Hipertensión arterial en el anciano.mony

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Hipertension Arterial e Hipotension Ortostática en el Anciano

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  • 1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO IntroducciónEl anciano representa el segmento más rápidamente creciente de nuestraPoblaciónHipertensión [presión arterial (PA) >140/90 mmHg] incrementa 3 a 4 vecesEl riesgo de enfermedad cardiovascular en el individuo de mayor edad enComparación a personas más jóvenesRecomendaciones recientes hacen énfasis que la presión sistólica debeSer el blanco/objetivo primario para el diagnóstico y tratamiento de laHipertensión en el ancianoDesafortunadamente, solo un 20% aproximadamente de los ancianos conHipertensión tienen su PA controlada a < 140/90 mmHg
  • 2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO Edad y patrones de presión arterial•Hipertensión sistólica aislada (sistólica >140 mmHg y diastólica <90 mmHg representa la forma más común de hipertensión en el anciano. Su prevalencia se incrementa con la edad; 2/3 de las personas >60 años y ¾ de >75 años tienen hipertensión sistólica•Aunque tanto un incremento en la presión diastólica y presión sistólica están directamente asociado con riesgo cardiovascular en poblaciones más jóvenes, en aquellos >60 años un incremento de presión sistólica con disminución de presión diastólica incrementa el riesgo•De tal manera que la presión del pulso (presión sistólica-presión diastólica) es un mayor predictor de riesgo cardiovascular en el anciano
  • 3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO Fisiopatología•Cambios relacionados a rigidez aórtica por la edad explican el desarrollo frecuente de hipertensión sistólica•Mientras que la elevación de la presión diastólica esta relacionada a la constricción de arteriolas más pequeñas, la elevación de la presión sistólica está causada por pérdida de la distensibilidad de arterias más grandes, especialmente la aorta•La presión sistólica elevada incrementa el trabajo del ventrículo izquierdo y el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda
  • 4. HIPERTENSION EN EL ANCIANOEl incremento de riesgo cardiovascular con el aumento de la presión arterial se observaen todos los grupos de edad, sin embargo, la fuerza de la asociación declina a edadesmás avanzadas.Si se compara con personas de presión normal, el riesgo de muerte por “apoplejía” seaumenta por un factor de 16 en aquellas personas entre 50 y 59 años con presiónsistólica mayor a 180 mmHg, pero tan solo por un factor de 3 entre las personas entre80 y 89 años de edad. Sin embargo, por la existencia de comorbilidades, el incrementoen el riesgo absoluto es mayor en los más ancianos por el mayor riesgo basal. J.B. Kostis. Treating Hypertension in the Very Old. N Engl J Med. 2008;358:1958-1960. May, 1, 2008
  • 5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO Evaluación clínica•La presión arterial es más variable en el anciano•Se debe sospechar “pseudohipertensión” cuando la medicación causa síntomas hipotensivos en presencia de “presión normal”, o en aquellos con PA persistente- mente elevada sin evidencia de afección de órgano blanco•La presión debe ser medida en posición supina y de pie porque el anciano tiene mayor predisposición a hipotensión postural, particularmente después de ingesta de alimentos•Muy pocos pacientes ancianos tienen alguna forma reversible (hipertensión secundaria) de hipertensión
  • 6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO Indicaciones para evaluar hipertensión secundaria•Hipertensión estadio 3 de reciente inicio•Hipokalemia no provocada o refractaria mientras están bajo tratamiento con tiazidas, IECA, o antagonistas de receptor de AT1•Hipertensión refractaria a esquema de 3 fármacos, uno de ellos tiazida•Síntomas sugestivos de feocromocitoma•Incremento gradual de creatinina aun cuando recibe terapia anti- hipertensiva apropiada•Hallazgos clínicos o laboratoriales sugestivos de alguna forma reversiblede hipertensión
  • 7.  La restricción moderada de Na (reduce ~5 mmHg-sistólica y ~3 mmHg diastólica) La reducción de peso reduce presión arterial (1 mmHg por Kg de peso) Hay mejor respuesta de los fármacos cuando se asocian a restricción de Na en la dieta La actividad física moderadamente intensa (caminar rápido ) Suspender tabaquismo y moderación en el consumo de alcohol
  • 8. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO Tratamiento•El objetivo mínimo es disminuir la PA a <140/90 mmHg•En pacientes con DM, insuficiencia renal, o disfunción sistólica de ventrículoizquierdo el objetivo es una presión <130/80 mmHgEl objetivo es reducir eventos cardiovasculares.Fármacos como terapia inicial: Diuréticos Calcio antagonistas Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Bloqueadores de receptores de angiotensinaLa evidencia con B-bloqueadores como monoterapia en ancianos es menossólidaNo debe usarse alfa-bloqueadores como monoterapia
  • 9. EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MODIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD VASCULARFactor de riesgo Objetivo IntervenciónPresión Arterial PA <140/90 mmHg Control de peso, ejercicio, PA <130/80 mmHg en DM moderación en el consumo de alcohol, o nefropatía crónica reducción de sodio, FármacosTabaquismo Suspender tabaquismo, evitar Programas de suspensión de tabaquismo, ambiente donde se fume reemplazo con nicotina, bupropión, vereniclinaManejo de lípidos C-LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl Dieta baja en grasas saturadas, en EAC de alto riesgo) control de peso, ejercicio, estatinas, C-no HDL <130 mg/dl niacina, fibratosDiabetes Mellitus HbA1c <7% Dieta, control de peso, hipoglucemiantes, InsulinaActividad física 30 minutos 7 días/sem. Caminar, bicicleta, natación, jardinería, mínimo 5 días/sem. trabajo del hogarManejo de peso IMC 18.5-24.9 kg/m2 Ejercicio, ingesta calórica adecuada, Circunferencia abdominal: programas específicos, rimonabant < 40 pulg. (101 cm) Hombres < 35 pulg. (88.9 cm) mujeres J Am Coll Cardiol 2007:49;126-170
  • 10. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO Conclusiones•La hipertensión afecta hasta el 75% de los individuos >60 años, el segmento de lapoblación que está creciendo rápidamente•El riesgo cardiovascular está relacionado a la presión arterial es el mayor blancoterapéutico para mejorar pronóstico en el anciano•La terapia antihipertensiva en el anciano debe incluir modificación en el estilo de vida, especialmente pérdida de peso y restricción de sodio, lo cual puede disminuir la necesidad de fármacos antihipertensivos•Si se utilizan dosis iníciales bajas, debe prestarse atención a la adecuadatitulación a menudo se requiere terapia combinada para control óptimo de presión.El fármaco que se elige inicialmente casi nunca será el fármaco final
  • 11. Es una disminución con el cambio de posición de la presión arterial sistólica mayor de 20 mm Hg o una disminución de la presión arterial diastólica mayor de 10 mm HgUna disminución con el cambiode posición de la presión arterialsistólica mayor de 20 mm Hg ouna disminución de la presiónarterial diastólica mayor de 10mm Hg
  • 12. la causa más frecuente identificada de síncope también fue lavasovagal (21.2%), seguido por síncope cardiaco (9.5%), síncopeortostático (9.4%) y síncope inducido por drogas (6.8%). Sinembargo, si se suman estas dos últimas etiologías, ortostátismo ydrogas (16.2%), se observa que la intolerancia ortostática ocupa elsegundo lugar dado que la mayoría de los medicamentos queproducen síncope la desarrollan por hipotensión arterial.
  • 13. El mantenimiento de la presión arterial durante el ortostátismoprolongado depende de los barorreceptores carotideos y demecanismos neurohormonales. El objetivo de la terapia debeser la reducción de los síntomas que indican hipoperfusióncerebral (confusión, pre síncope, síncope, etc.). Esto se logracon pequeñas elevaciones de la presión arterial sistólica (10-15mm Hg).
  • 14. no deben evitar tienen que evitar altas permanecer cambios de pie por temperaturas como las queposturales períodos hay en baños turcos súbitos prolongados o saunas no pueden realizar Evitar uso de ejercicios alcohol o fuertes ni drogas con consumir propiedades comidas vasodepresoras abundantes
  • 15. Medidas no farmacológicasa. Expansión crónica del volumen intravascularcon una dieta en sal más alta que la normal eingestión de 2 a 2.5 litros de líquidos por día(nivel de evidencia B).b. Elevación de la cabecera de la cama o bloquesque permitan una exposición gravitacionaldurante el sueño.c. Medias de soporte elástico.d. Dieta fraccionada frecuente con un contenidoreducido de carbohidratos.e. Ejercicios para fortalecer piernas y músculosabdominales. Se recomienda sobre todo lanatación.
  • 16. Medidas farmacológicas La fludrocortisona debe utilizarse a dosis de 0.1- 0.2 mg/día. La dosis total no debe exceder 1.0 mg/día. Puede producir hipokalemia, hipomagnesemia, edema periférico, aumento de peso o falla cardiaca.El midodrine se usa en dosis de 2.5 – 10 mgcada 2 a 4 horas. La dosis máxima diaria esde 40 mg. Puede producir nausea ehipertensión supina o nocturna. La desmopresina es útil en pacientes con poliuria nocturna. El octreótrido está indicado en pacientes con hipotensión post-prandial, y la eritropoyetina en pacientes con anemia o refractarios (11, 12, 13).
  • 17. El síncope por hipotensión Ortostática debeser tratado en todos los pacientes. En lamayoría de los casos el tratamiento consistesólo en la modificación del esquema dedrogas requeridas para tratar condicionesconcomitantes