embolie pulmonaire

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embolie pulmonaire

  1. 1. Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre des Maladies Vasculaires Pulmonaires Hôpital Antoine Béclère - Université Paris Sud L’Embolie Pulmonaire en 2009 Prise en charge en ville?
  2. 2. Suspicion d’EP: Examens diagnostiques objectifs <ul><li>Importance de la probabilité clinique </li></ul><ul><li>Dosage plasmatique des D-dimères </li></ul><ul><li>Echographie-doppler veineux des membres inférieurs </li></ul><ul><li>Scintigraphie pulmonaire </li></ul><ul><li>Angioscanner spiralé </li></ul><ul><li>Angiographie pulmonaire </li></ul><ul><li>Place de l'échocardiographie </li></ul>
  3. 3. Embolie pulmonaire : Probabilité clinique <ul><li>Utilisation d’un score clinique </li></ul><ul><li>Evaluation empirique </li></ul><ul><li>Evaluation « semi-empirique » </li></ul><ul><li>Intérêt: oriente le choix de la stratégie diagnostique </li></ul>
  4. 4. * Wicki Arch Intern Med 2001 # Wells Thromb haemost 2000 0 - 1 2 - 6 ≥ 7 Probabilité clinique d’EP: faible moyenne forte 0 - 4 5 - 8 ≥ 9 Probabilité clinique d’EP: faible moyenne forte +1 Elévation coupole diaphragmatique +1 Cancer +1 Atélectasie +1 Hémoptysie +4 +3 +2 +1 PaO2: < 6,5 kPa 6,5 - 7,99 kPa 8 - 9,49 kPa 9,5 - 10,99 kPa +3 Diagnostic autre moins probable que l’EP +2 +1 PaCO 2 : < 4,8 kPa 4,8 - 5, 19 kPa +3 Signes de TVP + 1 +2 Age: 60 - 79 ans ≥ 80 ans +1,5 Chirurgie récente ou immobilisation +3 Chirurgie récente +1,5 Rythme cardiaque > 100/mn +1 Rythme cardiaque > 100/mn +2 ATCD de TVP / EP +2 ATCD de TVP / EP Points Score de Wells # Points Score de Genève*
  5. 5. Embolie pulmonaire : Probabilité clinique <ul><li>Haute probabilité: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Facteur de risque présent </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tableau clinique évocateur </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Absence d’autre diagnostic </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Faible probabilité: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Signes cliniques et anomalies des examens simples présents, mais pouvant être expliqués par un autre diagnostic </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Absence de facteur de risque </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Probabilité intermédiaire </li></ul>Hyers Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14
  6. 7. Diagnostic d ’une embolie pulmonaire non grave Suspicion d’EP Probabilité clinique Scintigraphie Angioscanner spiralé Echographie veineuse ? D-Dimères ? ?
  7. 8. <ul><li>Concentration < 500 µg/l : VPN 98 - 99% </li></ul><ul><li>Concentration > 500 µg/l : pas de diagnostic </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Rentabilité diagnostique : 20 à 30% </li></ul><ul><li>A. Perrier, Am. J Resp Crit Care Med 1997 . </li></ul>Diagnostic de l ’EP : D-dimères
  8. 9. D-dimères : peut-on arrêter les examens si D-dimères < 500 ng/ml ? Méthode Patients Prévalence Sensibilité VPN (n) MTE (%) % % Elisa 671 29 % 99.5 (97-100) 99 (96-100) Vidas 1311 23 % 99 (97-100) 99 (97-100) Lia-test 886 33 % 100 (98-100) 100 (97-100) SimpliRed 1216 (TVP) 25 % 94 (90-96)* 97 (95-98) * = D-dimères et écho MI Bounameaux et al Q J Med 1997
  9. 10. <ul><li>Quels patients ? </li></ul><ul><ul><li>patients externes : EP exclue dans 29% des cas. </li></ul></ul><ul><ul><li>patients hospitalisés, âgés : valeur normale rarement observée </li></ul></ul><ul><ul><li>suspicion d ’EP avec signes de gravité : non recommandé </li></ul></ul><ul><li>Quelles techniques ? </li></ul><ul><ul><li>Technique de référence Elisa </li></ul></ul><ul><ul><li>Techniques rapides : Liatest (Stago) ou Elisa rapide (Vidas) </li></ul></ul><ul><li>Peut-on arrêter les examens si D-dimères < 500 ng/ml ? </li></ul><ul><ul><li>OUI si la probabilité clinique n’est pas élevée </li></ul></ul>Suspicion d’EP : Dosage des D-dimères
  10. 11. <ul><li>La présence d’une TVP suffit à affirmer le diagnostic d’EP </li></ul><ul><li>En cas d ’EP confirmée: </li></ul><ul><ul><li>la phlébographie retrouve une TVP dans 80% des cas (Girard et al Chest 1999) </li></ul></ul><ul><ul><li>l’échographie retrouve une TVP dans 60% des cas </li></ul></ul><ul><ul><li>Chez les patients hospitalisés, la sensibilité de l’échographie est moindre </li></ul></ul><ul><li>En cas de suspicion d’EP, l’échographie veineuse retrouve une TVP dans 15 à 20% des cas </li></ul><ul><li>Intérêt de l ’association avec l ’angioscanner </li></ul>Diagnostic de l’EP : Echographie des MI
  11. 12. Etude Diag EP n (%EP) % TVP sens spécif (écho) % % Killevich angio 51 (31%) 14% 44% 100% Smith scinti ± angio 285 (33%) 22% 67% 96% Beecham scinti ± angio 223 (37%) 19% 51% 100% Turkstra angio 357 (42%) 12% 29% 97% Perrier stratégie diag 308 (35%) 21% 61% 98% Suspicion d ’EP : Performance de l’échographie
  12. 13. <ul><li>La présence d’une TVP suffit-elle à affirmer le diagnostic d’EP ? </li></ul>Diagnostic de l’EP : Echographie des MI
  13. 14. Evaluation de la probabilité clinique d ’EP Forte Faible ou moyenne D-dimères ≤ 500 ng/ml Pas de traitement ≥ 500 ng/ml Echographie veineuse Pas de TVP TVP Traitement Normale Pas de trait Non diagnostique Probabilité clinique PC Faible Pas de traitement PC Moyenne Angiographie Forte proba Traitement Scintigraphie Angioscanner Normal Pas de trait Non diagnostique: Angiographie? Scintigraphie? Positif Traitement
  14. 15. Evaluation de la probabilité clinique d ’EP Forte Echographie veineuse TVP Traitement Positif: Traitement non diagnostique: Angiographie? Scintigraphie? Faible ou moyenne Pas de TVP Scintigraphie Angioscanner Normale Pas de trait Non diagnostique: Angioscanner Angiographie Forte proba Traitement Normal Pas de trait
  15. 16. Diagnostic d’une EP non grave <ul><li>EP confirmée </li></ul><ul><li>Écho veineuse + </li></ul><ul><li>ou scintigraphie haute proba </li></ul><ul><li>ou angioscanner + </li></ul><ul><li>ou angiographie + </li></ul><ul><li>EP éliminée </li></ul><ul><li>D-Dimères normales </li></ul><ul><li>ou scintigraphie normale </li></ul><ul><li>ou écho MI nl + angioscanner nl et PC non forte </li></ul><ul><li>ou angiographie normale </li></ul>
  16. 17. Embolie pulmonaire : Evaluation clinique de la gravité <ul><li>Présence de signes de gravité ? </li></ul><ul><ul><li>Syncope, lipothymie, somnolence </li></ul></ul><ul><ul><li>Signes d ’IVD: tachycardie, TJ, RHJ </li></ul></ul><ul><ul><li>Collapsus, hypotension </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG: ondes T négatives V1-V3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Troponine </li></ul></ul><ul><li>Echocardiographie: </li></ul><ul><ul><li>dilatation des cavités cardiaques droites </li></ul></ul><ul><ul><li>difficultés pendant la grossesse </li></ul></ul><ul><li>Urgence diagnostique </li></ul><ul><li>Décision thérapeutique </li></ul>
  17. 18. Diagnostic d ’une embolie pulmonaire non grave Suspicion d’EP Probabilité clinique Forte Intermédiaire Faible D-Dimères Scintigraphie Echographie veineuse Angioscanner spiralé
  18. 19. <ul><li>HBPM ou HNF (grade 1 A) </li></ul><ul><li>Anticoagulant oral (AVK) : chevauchement avec l’héparine au moins 5 jours (grade 1 A) avec INR cible de 2,5 </li></ul><ul><li>L’utilisation des HBPM plutôt que de l’HNF est recommandée (grade 1A) </li></ul><ul><li>Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 </li></ul>Maladie thromboembolique veineuse Traitement anticoagulant initial
  19. 20. Traitement de la MTEV non grave <ul><li>Acquis: </li></ul><ul><ul><li>Héparine </li></ul></ul><ul><ul><li>Relais AVK. 2 < INR < 3 </li></ul></ul><ul><li>Questions: </li></ul><ul><ul><li>HNF ou HBPM? </li></ul></ul><ul><ul><li>Place du traitement à domicile </li></ul></ul><ul><ul><li>Durée du traitement </li></ul></ul><ul><ul><li>Nouveaux traitements </li></ul></ul>
  20. 21. Traitement curatif des TVP à domicile par HBPM Enoxaparine HNF Fraxiparine HNF n=247 n=253 n=202 n=198 Récidives 5,3% 6,7% 6,9% 8,6% Hémorragies 2,0% 1,2% 0,5% 2,0% Mortalité 4,5% 6,9% 6,9% 8,1% Patients exclus 67% 31% Réduction 40% 67% durée d’hospi Levine N Engl J Med 1996 Koopman N Engl J Med 1996
  21. 22. Traitement à domicile des TVP : quels patients? <ul><li>TVP confirmée, sans signes cliniques d ’embolie pulmonaire </li></ul><ul><li>Thrombose cave exclue </li></ul><ul><li>Faible risque hémorragique </li></ul><ul><li>Conditions adaptées à l’administration et à la surveillance du traitement anticoagulant à domicile </li></ul><ul><li>Insuffisance cardiaque ? respiratoire ? </li></ul><ul><li>Respect des contre-indications aux HBPM : </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Clearance de la créatinine < 30ml/mn </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Thrombopénie à l’héparine </li></ul></ul></ul></ul></ul>Education
  22. 23. Traitement à domicile d’une EP? Rationel <ul><li>En cas de TVP sans signe clinique d’EP: il existe dans 30% des cas une EP “asymptomatique” </li></ul><ul><li>TVP et EP : même maladie </li></ul>
  23. 24. Stratification des EP selon la gravité <ul><li>Pas de signe clinique ou hémodynamique de mauvaise tolérance </li></ul><ul><li>Obstruction vasculaire < 50% </li></ul><ul><li>Mortalité < 5% </li></ul><ul><li>Présence de signes cliniques de mauvaise tolérance mais sans choc ni collapsus </li></ul><ul><li>Echographie cardiaque : surcharge du VD </li></ul><ul><li>Obstruction vasculaire > 50% </li></ul><ul><li>Mortalité : 5 - 8% </li></ul><ul><li>Présence de signes de choc ou collapsus </li></ul><ul><li>Obstruction vasculaire > 50% </li></ul><ul><li>Mortalité > 20% </li></ul>Grade 1 Grade 2 Grade 3
  24. 25. Traitement à domicile d’une EP? Contre <ul><li>EP ou TVP: même risque de récidive </li></ul><ul><li>Aprés une EP, 60% des récidives sont des EP </li></ul><ul><li>Après une TVP, seulement 20% des récidives sont des EP </li></ul><ul><li>Kearon Circulation 2004; 110S: I10-I18 </li></ul><ul><li>Risque de mortalité en cas de récidive: 1,5% si EP initiale vs 0,4% si TVP initiale </li></ul><ul><li>Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 </li></ul><ul><li>Mortalité: 5 à 8% dès le “grade 2” </li></ul>
  25. 26. Traitement à domicile d’une EP? Données de la littérature <ul><li>MJ Kovacs Thromb Haemost 2000; 83:209-11 </li></ul><ul><li>Cohorte prospective de 158 patients ayant EP </li></ul><ul><ul><li>81 traités à domicile et 27 hospitalisés 2.5j </li></ul></ul><ul><ul><li>Taux de récidive de MTEV de 6/108 </li></ul></ul>
  26. 27. Etude Matisse : traitement ambulatoire 0 % 15 % HNF Fondaparinux Matisse EP Traitement à domicile 33 % Double placebo Matisse TVP Traitement à domicile
  27. 28. Traitement à domicile d’une EP? Données de la littérature <ul><li>S Siragusa Annals of oncology 2005 </li></ul><ul><li>207 patients porteurs d’un cancer et TVP et/ou EP </li></ul><ul><ul><li>61,3% traités à domicile </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluation à 6 mois </li></ul></ul>33% 1.5% 5.6% Traitement à l’hôpital 26% 2.0% 8.7% Traitement à domicile Décès Hémorragie majeure Récidive
  28. 29. Traitement à domicile d’une EP? Conclusion <ul><li>Sélection des patients </li></ul><ul><li>Surveillance </li></ul><ul><li>Accord du patient </li></ul><ul><li>Pas de terrain à risque </li></ul><ul><ul><li>Sujet âgé: se méfier de l’insuffisance rénale </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémorragie </li></ul></ul><ul><ul><li>Réserve cardio-respiratoire </li></ul></ul><ul><li>Score de risque? J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52 </li></ul>
  29. 30. Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52 <ul><li>296 patients consécutifs présentant EP </li></ul><ul><li>Evaluation des FDR pour: décès, hémorragie majeure et récidive MTEV </li></ul><ul><li>Facteurs prédictifs </li></ul><ul><li>Risque d’événement selon le score </li></ul>
  30. 31. Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52 <ul><li>FDR Point/score </li></ul><ul><li>Cancer +2 </li></ul><ul><li>Insuf cardiaque +1 </li></ul><ul><li>ATCD de MTEV +1 </li></ul><ul><li>TAS < 100mmHg +2 </li></ul><ul><li>PaO2 < 8kPa +1 </li></ul><ul><li>Présence de TVP +1 </li></ul>
  31. 32. Score de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52 <ul><li>Score (n) Risque d’événement( % (n) ) </li></ul><ul><li>0 (52) 0 (0) </li></ul><ul><li>1 (79) 2.5 (2) </li></ul><ul><li>2 (49) 4.1 (2) </li></ul><ul><li>3 (56) 17.8 (10) </li></ul><ul><li>4 (22) 27.3 (6) </li></ul><ul><li>5 (7) 57.1 (4) </li></ul><ul><li>6 (3) 100 (3) </li></ul>
  32. 33. Durée du traitement anticoagulant <ul><ul><ul><li>Episode de thrombose: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Idiopathique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Provoquée </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Récidivante </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terrain: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Facteur de risque persistant, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Facteur de risque temporaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Thrombophilie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque hémorragique: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3%/an d’hémorragie grave sous AVK </li></ul></ul></ul>Risque de récidive: 10%/an si idiopathique 3%/an si “provoqué
  33. 34. Durée du traitement: position du problème <ul><li>Risque de saignement sous AVK </li></ul><ul><ul><li>Hémorragie majeure : 0,9%/an (dans les études) </li></ul></ul><ul><li>Risque de récidive (Douketis 1998, Murin 2002, Kniffin 1994) </li></ul><ul><ul><li>Durée du traitement initial </li></ul></ul><ul><ul><li>Caractère idiopathique ou provoqué </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteur de risque permanent (cancer) ou transitoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Caractère récidivant </li></ul></ul><ul><ul><li>Place de la thrombophilie </li></ul></ul><ul><ul><li>Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel? </li></ul></ul><ul><li>Risque de mortalité: </li></ul><ul><ul><li>Type d’événement: EP récidive sous forme d’une EP dans 80% des cas (mortalité de 15%) et TVP sous la forme d’une TVP (80% des cas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Terrain </li></ul></ul>
  34. 35. Thrombose idiopathique: définition <ul><li>Pour le clinicien: </li></ul><ul><li>« absence de facteurs favorisant transitoires ou permanents » qu’il y ait une thrombophilie biologique ou non </li></ul><ul><li>Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61 </li></ul>
  35. 36. Réduction de la durée de traitement 4 - 6 semaines versus 3 - 6 mois Chez l ’ensemble patients Différence identique que la MVTE soit provoquée ou non
  36. 37. Récidive de MTEV après 1 er épisode S Schulman et coll N Engl J Med 1995; 332: 1661-5 n = 887
  37. 38. Allongement de la durée de traitement 3 mois versus 6 à 12 mois : impact à long terme? Pas d ’impact sur le risque ultérieur
  38. 39. Récidive de MTEV après 1 er épisode idiopathique G Agnelli N Engl J Med 2001; 345: 165-9 3 mois vs 12 mois n=267
  39. 40. Récidive de MTEV après 1 er épisode idiopathique Santamaria MG Thromb Res 2005; 116: 301-6 <ul><li>Risque de récidive selon l’existence d’une thrombophilie ou non </li></ul><ul><li>G Agnelli N Engl J Med 2001; 345: 165-9 </li></ul><ul><li>Recherche d’AT, PC, PS, mutation du FVL et du FII, hyperhomocystéïnémie et APL. </li></ul><ul><li>Réalisé chez 195 patients: existence d’une thrombophilie chez 57 patients </li></ul><ul><li>Taux de récidive: </li></ul><ul><ul><li>29/138 (21%) sans thrombophilie </li></ul></ul><ul><ul><li>20/57 ayant une thrombophilie (35,1%) HR=1,78 (1,002-3,140), p=0,046 </li></ul></ul><ul><ul><li>Essentiellemnt chez les patients traités seulement 3 mois. HR=3,21 (1,3-7,6), p=0,008 </li></ul></ul>
  40. 41. Cumulative incidence of recurrent thromboembolism in all treatment groups. Pinède L et coll Circulation . 2001;103:2453-2460 Récidive de MTEV après 1 er épisode (n= 269) (n= 270) (n= 92) (n= 105)
  41. 42. RISQUE DE RÉCIDIVE THROMBO-EMBOLIQUE
  42. 43. Durée du traitement: position du problème Evaluation du Risque de récidive <ul><ul><li>Existence d’études randomisées </li></ul></ul><ul><ul><li>Caractère idiopathique ou provoqué </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteur de risque permanent ou transitoire </li></ul></ul><ul><li>Absence d’études randomisées: études de sous-groupes/ cohorte </li></ul><ul><ul><li>Place de la thrombophilie </li></ul></ul><ul><ul><li>Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel? </li></ul></ul>
  43. 44. Facteurs de risque de récidive: Paramètres déterminants - Grade A <ul><li>Facteurs de Risque Risque relatif </li></ul><ul><li>FDR transitoires 0,5 </li></ul><ul><li>FDR persistants 2 </li></ul><ul><li>MTEV idiopathique 2 </li></ul><ul><li>Cancer 3 </li></ul><ul><li>Anticorps antiphospholipides 2-4 </li></ul>Couturaud, Kearon 2003 Circulation 2004
  44. 45. PARAMÈTRE DÉTERMINANT (Grade A) <ul><li>RÉVERSIBILITÉ DU FACTEUR DE RISQUE </li></ul>* étude prospective de cohorte ; les autres études sont toutes randomisées contrôlées. ** Les pourcentages sont pondérés sur les effectifs respectifs des études Couturaud 2005 8,0 7,9 2,7 5,1 7,3 1,7 2,7 6,9% 14,2% 9,0% 12,1% 11,1% 8,9% 7,8% 9,3% 0,9% 1,9% 3,4% 2,4% 1,5% 5,2% 2,9% 2,9% 712 398 898 250 187 720 570 B.T.S. Levine Schulman Prandoni* Pini Pinède Baglin* Total** Absence de risque réversible Risque réversible Risque relatif Incidence annuelle de récidive thrombo-embolique Effectifs Etudes
  45. 46. <ul><li>INTENSITÉ de TRAITEMENT PROLONGÉ </li></ul><ul><li>MVTE IDIOPATHIQUE </li></ul>* : étude sur le syndrome des antiphospholipides OBJECTIF INR = 2,5 [2 - 3 ] Grade A p < 0,001 P = 0,03 P = NS
  46. 47. Ridker et al, NEJM 2003;348:15 Traiter combien de temps ? 508 patients, TVP/EP idiopathique traitée (INR 2-3) 3 à 12 mois (méd 6.5 mois) puis Randomisation (double aveugle) - placebo 253 patients - warfarin INR 2-2.5 255 patients Suivi moyen 2.1 ans (0.5-4.3) Critère principal: incidence récidive MTE
  47. 48. PARAMÈTRE DÉTERMINANT: Anticorps antiphospholipides <ul><li>2 études (Kearon,1999;Schulman,1999) </li></ul><ul><ul><ul><li>- OR ≥ 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- et ce de façon indépendante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- mortalité accrue </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- bénéfice d ’un traitement anticoagulant prolongé </li></ul></ul></ul><ul><li>« Anticorps antiphospholipides considérés comme FDR récidive » </li></ul>
  48. 49. Facteurs de risque de récidive: Paramètres modulateurs - Grade B ou C <ul><li>Facteurs de Risque Risque relatif </li></ul><ul><li>Déficit prot C, S, AT 1,4 </li></ul><ul><li>FVL hétérozygote 1,2 </li></ul><ul><li>FVL homozygote 2 </li></ul><ul><li>mutation G20210A (FII) hétérozygote 1-2 </li></ul><ul><li>FVL + mutation G20210A (FII) hétérozygote 2,5 </li></ul><ul><li>Taux de facteur VIII > 200UI/dl 6 </li></ul><ul><li>Hypermocystéinémie modérée 2,7 </li></ul>Couturaud, Kearon, 2003 Circulation 2004
  49. 50. PARAMÈTRES MODULATEURS: THROMBOPHILIE HÉRÉDITAIRE (1) <ul><li>Facteur V Leiden et Mutation G20210A du gène de la prothrombine </li></ul><ul><ul><li>Hétérozygote et isolée : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>OR = 2 dans trois études (Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>OR ≈ 1 dans trois études (Kearon, 1999, Eichinger, 1997, Lindmarker, 1999) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hétérozygotes associées </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>OR = 2 - 5 dans trois études (Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Homozygote </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>OR = 4 dans une étude (Lindmarker,1999) </li></ul></ul></ul><ul><li>« FVL et G20210A incertains » </li></ul>
  50. 51. PARAMÈTRES MODULATEURS: THROMBOPHILIE HÉRÉDITAIRE (2) <ul><li>Déficits en protéine C, S et antithrombine </li></ul><ul><ul><li>Cohorte prospective (Prandoni 1996) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- OR = 1,4 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- durée de traitement anticoagulant non identique pour tous. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cohorte rétrospective (Van den Belt, 1997) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- risque de récidive : 10% à un an et 23% à cinq ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Toutefois, OR = 20 à 50 pour un premier épisode de MVTE </li></ul></ul><ul><li>« Déficits protéine C, S, AT considérés comme FDR récidive » </li></ul>
  51. 52. PARAMÈTRES MODULATEURS: THROMBOPHILIE HÉRÉDITAIRE (3) <ul><li>Augmentation facteur VIII </li></ul><ul><ul><ul><li>2 études (Kyrle, 2000; Kraaijenhagen, 2000) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- OR = 6 lorsque FVIII > 200 UI </li></ul></ul></ul><ul><li>« Facteur VIII considéré comme FDR récidive » </li></ul>
  52. 53. PARAMÈTRES MODULATEURS: THROMBOPHILIE ACQUISE (1) <ul><li>Hyperhomocystéinémie </li></ul><ul><ul><ul><li>1 étude (Eichinger, 1998) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- OR = 2,7 (MVTE idiopathique) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-  Risque après vitaminothérapie ? (Willems,2000) </li></ul></ul></ul><ul><li>« hyperhomocystéinémie considérée comme FDR récidive » </li></ul>
  53. 54. Durée du traitement et Récidives MTEV Etude n Contexte Durée Suivi Récidives Schulman 887 1 er épisode 6 sem vs 6 m 2 ans 18.1 vs 9.5% 1995 Kearon 162 1 er épi idiop 3 m vs 2 ans 10 mois 27.4 vs 1.3% 1999 Schulman 227 Récidive 6 m vs indéfini 4 ans 20.7 vs 2.6% 1997 Agnelli 267 Idiopathique 3 m vs 12 mois 3 ans 1an: 8 vs 0.7% 2001 3ans: 15.8 vs 15.7
  54. 55. Risque de récidive et thrombophilie Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61 Leiden Thrombophilia Study : LETS <ul><li>Etude prospective de cohorte: </li></ul><ul><ul><li>1er épisode de TVP (n=355) de 1988 à 1992 </li></ul></ul><ul><ul><li>Exclusion: > 70 ans, cancer </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi: 7,3 ans après un traitement de 3 mois en général (3477 patients-années) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilan exhaustif: AT, PC, PS, V, II, VIII, IX, Fg, Homocystéine </li></ul></ul><ul><li>Risque de récidive annuel: 2,6 % / an </li></ul>
  55. 56. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Patient Characteristics*
  56. 57. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Cumulative Incidence of Recurrent Thrombotic Events
  57. 58. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Recurrence Rates by Sex and Type of First Thrombotic Event
  58. 59. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Recurrence Rates for Prothrombotic Laboratory Abnormalities in 474 Patients
  59. 60. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Incidence Rate of Recurrent Thrombotic Event
  60. 61. Risque de récidive et thrombophilie Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61 Leiden Thrombophilia Study : LETS <ul><li>Prothrombotic abnormalities do not appear to play an important role in the risk of recurrent thromboembolic event. </li></ul><ul><li>Testing for prothrombotic defects has little consequence with respect to prophylactic strategies. </li></ul><ul><li>Clinicals factors are probably more important than laboratory abnormalities in determining the duration of anticoagulation therapy </li></ul>
  61. 62. p<0,01 Sans facteur déclenchant FdR non chirurgical Post-chirurgie Le facteur V Leiden Déception pour la récidive : la clinique prime Baglin, Lancet 2003 ; 362 : 523 p=0,19
  62. 63. PARAMÈTRES MODULATEURS: MVTE RÉSIDUELLE (Grade C) <ul><li>Thombus résiduel </li></ul><ul><li>- Données contradictoires </li></ul><ul><li>- Résorption du thrombus : phénomène lent, souvent incomplet </li></ul><ul><li>50% patients conserve une compression incomplète (échodoppler) après diagnostic et traitement (Piovella 2002, Prandoni 1993) </li></ul><ul><li>- Dans deux études prospectives de cohorte : OR = 2 (Piovella 2000, Prandoni, 2002) </li></ul><ul><li>- Dans 3 études randomisées contrôlées : OR = 1 (Schulman, 1995, Kearon, 1999, Levine 1995) </li></ul><ul><li>- Schulman(1995) : récidive homolatérale dans les 6 premiers mois </li></ul><ul><li> récidive controlatérale 65% des cas au-delà </li></ul><ul><li>Confirmation dans d’autres études (LETS…) </li></ul>
  63. 64. Le facteur V Leiden Déception pour la récidive : des marqueurs simples priment Palareti, Thromb Haemost 2002 ; 87 : 7 DD élevés chez les patients avec thrombophilie HR 8,3 (2,7-17,4), p<0,0001 Thrombophilie : HR 1,8 (1,0-3,7), p 0,04 Palareti, Circulation 2003 ; 108 : 303
  64. 65. PARAMÈTRES MODULATEURS: D-Dimères et thrombus résiduel B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74 <ul><li>Etude prospective de cohorte: 400 patients ayant 1er épisode idiopathique de TVP </li></ul><ul><li>Suivi : 2 ans </li></ul><ul><li>Recherche de thrombus résiduel à l’arrêt des AVK: </li></ul><ul><li>Thrombus résiduel chez 48,6% </li></ul><ul><li>Dosage des D-Dimères à J 30 ±10 après l’arrêt (Vidas) </li></ul><ul><li>DD > 500 chez 56,4% </li></ul>
  65. 66. PARAMÈTRES MODULATEURS: D-Dimères et thrombus résiduel B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74 Risque de récidive DD >500 et Thrombus résiduel: 25,9%* DD >500 sans Thrombus résiduel: 22,9%** DD >500 et Thrombus résiduel: 10,4% DD < 500 sans Thrombus résiduel: 5,7% *: p=0,002 et **: p= 0,005 (par rapport au groupe DD<500 sans thrombus résiduel)
  66. 67. RISQUE HÉMORRAGIQUE <ul><li>Incidence annuelle d ’un saignement grave induit par AVK </li></ul><ul><li>- 3%/an (pour INR [2 - 3]) mortel dans 10 à 20% des cas </li></ul><ul><li>Influence majeure de facteurs: </li></ul><ul><li>- Âge > 65 ans </li></ul><ul><li>- Antécédent d ’hémorragie digestive </li></ul><ul><li>- AVC </li></ul><ul><li>- Alcoolisme chronique </li></ul><ul><li>- Diabète </li></ul><ul><li>- Prise concomitante d ’antiagrégants </li></ul><ul><li>- AVK mal équilibré </li></ul><ul><li>- polymorphismes sur le cytochrome P450 </li></ul>(Schulman, 1995, Kearon, 1999, Palareti, 1996, Landefeld 1993) Beyth, 1998, Palareti, 1996, Landefeld, 1993, Kuijer 1999, White 1999, Margaglione 2000 De 3% à 50% par an si plusieurs facteurs
  67. 68. Risque hémorragique et AVK <ul><li>Effets iatrogènes des anticoagulants: 17000 hospitalisations /an en France </li></ul><ul><li>Incidence annuelle des hémorragies sous AVK: </li></ul><ul><ul><li>Publications: 7 à 15% / an, hémorragies majeures: 1 à 3% / an </li></ul></ul><ul><ul><li>hémorragies fatales: 0,5% / an </li></ul></ul><ul><ul><li>Probablemant plus élevée en dehors de ces protocoles </li></ul></ul><ul><li>Facteurs impliqués: </li></ul><ul><ul><li>Patient: âge, antécédents médicaux favorisant </li></ul></ul><ul><ul><li>Durée du traitement </li></ul></ul><ul><ul><li>Intensité ? et variabilité de l’anticoagulation </li></ul></ul><ul><ul><li>Non-observance du traitement </li></ul></ul><ul><ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul></ul>
  68. 69. Long-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Patient categories Drug Duration (months) Comments First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal and calf vein thrombosis First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2A First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2C First episode of DVT or PE with documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1C+ after 12 months may be considered Grade 2C
  69. 70. Conclusions: éléments de la décision face à un patient <ul><li>Récidive </li></ul><ul><li>Facteur de risque temporaire </li></ul><ul><li>Facteur de risque permanent </li></ul><ul><li>Idiopathique: risque de récidive de 7%/an </li></ul><ul><ul><li>Thrombophilie: pas certainement discriminant </li></ul></ul><ul><ul><li>Thrombus résiduel: non discriminant </li></ul></ul><ul><ul><li>D-Dimères augmentés: à confirmer dans une étude randomisée </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque de récidive fatal supérieur si EP initial </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluation du risque hémorragique </li></ul></ul><ul><li>Type de l’événement initial </li></ul>
  70. 71. Conclusions: faut-il faire un bilan de thrombophilie? <ul><li>Pas d’arguments pour rechercher chez tous les patients une thrombophilie </li></ul><ul><li>Faut-il faire APL? AT ?(histoire familiale, âge jeune) </li></ul><ul><li>Les patients sont inquiets du risque de récidive, mais il faut leur expliquer le risque d’hémorragie </li></ul><ul><li>Choix du patient </li></ul>
  71. 72. Conclusions: faut-il faire d’autres bilans? <ul><li>Cancer? </li></ul><ul><ul><li>Examen clinique++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas d’intérêt démontré d’un screening systématique en terme d’amélioration du pronostic </li></ul></ul><ul><li>A l’arrêt des anticoagulants: </li></ul><ul><ul><li>Signes cliniques évoquant des séquelles d’EP? </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen pulmonaire ± échographie cardiaque </li></ul></ul><ul><ul><li>Echo-doppler veineux « de référence » à l’arrêt </li></ul></ul>
  72. 73. Conclusions: Prise en charge en ville <ul><li>Premières étapes du diagnostic. Recherche de signes de gravité ± score de gravité </li></ul><ul><li>Certains patients traités à domicile ou après une courte hospitalisation. Importance de la surveillance </li></ul><ul><li>Bilan souvent limité </li></ul><ul><li>Décision de la durée du traitement / Bilan de fin de traitement / Surveillance </li></ul>
  73. 74. Long-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Patient categories Drug Duration (months) Comments First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal and calf vein thrombosis First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2A First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2C First episode of DVT or PE with documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1C+ after 12 months may be considered Grade 2C
  74. 75. <ul><li>La durée optimale de traitement est un compromis </li></ul><ul><li>Maintien du traitement anticoagulant tant que : </li></ul><ul><li>- le « poids » du risque de récidive thrombo-embolique veineux </li></ul><ul><li>- demeure supérieur au « poids » du risque d ’hémorragie grave </li></ul>
  75. 76. Long-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Patient categories Drug Duration (months) Comments First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal and calf vein thrombosis First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy after 6-12 months may be considered First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy after 6-12 months may be considered First episode of DVT or PE with documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy after 12 months may be considered
  76. 77. durée optimale du traitement et intensité optimale du traitement ? <ul><li>durée de traitement de plus en plus prolongée : </li></ul> risque hémorragique ???
  77. 78. phase « tardive » et TVP-EP idiopathiques : intensité optimale ? après 3 mois de ttt pour une TVP proximale idiopathique Kearon et al  LAFITE N Engl J Med 1999; 340:901-7 50 40 20 10 0 0 6 12 18 24 placebo INR 2 - 3 30 n = 162 risque cumulé de récidives mois de suivi mais risque hémorragique  de 1.4 % à 11.5 % : HR = 7.1 [ 0.9 - 58 ] p<0.001 27.4 % 1.3 % INR 1,5 à 2 ?
  78. 79. placebo INR 1.5 - 2 Années de suivi n = 508 Etude PREVENT . N Engl J Med 2003; 348 :1425-34. risque cumulé de récidives thromboemboliques HM : AVK = 0,9 %/an - placebo = 0,4 %/an p=0,25 0 1 2 3 4 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 p<0.001 7.2 % / an 2.6 % / an
  79. 80. INR 1.5 - 2 Années de suivi INR 2 - 3 Etude ELATE N Engl J Med 2003; 349 :631-9. n = 738 risque cumulé de récidives thromboemboliques HM : INR 2-3 = 0,9 %/an – INR 1.5-2 = 1,1 %/an p=0,76 10% 8% 6% 4% 2% 0 0 1 2 3 4 p = 0.03 1.9 % / an 0.7 % / an
  80. 81. Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 1996;125:1-7 The cumulative incidence of recurrent venous thromboembolism in patients with a first episode of symptomatic deep venous thrombosis
  81. 82. Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 1996;125:1-7 Survival in patients with a first episode of symptomatic deep venous thrombosis
  82. 83. Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 1996;125:1-7 Demographic and Clinical Characteristics of the 355 Study Patients
  83. 85. Table 2. Thrombosis risk in acquired risk situations—the Leiden Thrombophilia Study. Risk Factor Patients n (%) Controls n (%) OR CI95 ---------------------------- ( n = 474) ------------ ( n = 474) --------------------------------------------------------------------- Surgery 85 (18) 17 (3.6) 5.9 3.4–10.1 Hospitalization 59 (12) 6 (1.3) 11.1 4.7–25.9 Bed rest (at home) 17 (3.6) 2 (0.4) 8.9 2.0–38.2 Pregnancy 8 (5.0) 2 (1.3) 4.2 0.9–19.9 Puerperium 13 (8.2) 1 (0.6) 14.1 1.8–109 Oral contraceptives 109 (70) 65 (38) 3.8 2.4–6.0 ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ Time window for surgery, hospitalization (without surgery) and bed rest (not in the hospital, > 13 days) was 1 year preceding the index date (i.e., date of thrombosis diagnosis in patients, similar date in controls), for puerperium it was delivery 30 days or less prior to the index date, and for pregnancy and oral contraceptives it was at the index date. Data on pregnancy, puerperium and oral contraceptive use refer to women in reproductive age.
  84. 86. Copyright ©2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Cushman, M. Hematology 2005;2005:452-457 Figure 1. Relative risk of future venous thrombosis based on quintiles of D-dimer concentration: the LITE study
  85. 87. Table 1. Comparison of relative risks of venous thrombosis in a retrospective (LETS) and prospective (LITE) study. Risk Factor LETS LITE ------------------------------------------------------------------------ Factor V Leiden 8.1 3.7 Factor V Leiden homozygote 80 24 Prothrombin 20210A 2.8 1.9 Protein C deficiency 3.1 3.4 Elevated factor V 1.3 1.2 Antithrombin deficiency 5.0 Not done Elevated factor VIII 4.8 2.6 Elevated factor VII 0.8 2.4 Elevated factor IX 2.8 Not done Elevated factor XI 2.2 Not done Elevated fibrinogen 4.0 0.9 Elevated TAFI 1.7 1.6 Elevated D-dimer 2.5 3.1 Elevated homocysteine 2.5 1.5 ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ Abbreviations: LETS, Leiden Thrombophilia Study; LITE, Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology; TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

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