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  • 1. Caso clínico de cáncer gástrico Daniel Rivas Sánchez Servicio de Oncología Radioterápica VI Curso de Residentes de la SAC
  • 2. Caso clínico (I) • Varón de 37 años • No AMC • Exfumador desde hace 8 años • No bebedor • IQ: nódulos laríngeos, hernia discal • Antecedentes familiares: – Padre y abuela paterna fallecidos por ca. de hígado – Tío y sobrino paternos fallecidos por ca. cerebral – Tío materno con ca. de pulmón
  • 3. Caso clínico (II) • Enfermedad actual: – 1º síntoma: molestias epigástricas, pirosis retroesternal y reflujo gastroesofágico de 1 año de evolución, que mejora con las comidas y con protectores gástricos. – Acude a su médico de atención primaria que lo deriva a su especialista de aparato digestivo que comienza el estudio.
  • 4. Caso clínico (III) • Hemograma, BQ y coagulación normales. • Endoscopia: úlcera de 10-15 mm cubierta de fibrina, a nivel pilórico. • Biopsia: adenocarcinoma infiltrante.
  • 5. Caso clínico (IV) • Se deriva a Cirugía General. • Se realiza preoperatorio. • Hemograma, BQ coagulación, Rx tórax y PFR dentro de la normalidad.
  • 6. Caso clínico (V) • Cirugía (30X/02): gastrectomía total oncológica (D2) + yeyunostomía de alimentación a lo Witzel + colecistectomía.
  • 7. Caso clínico (VI) • Descripción de la cirugía: Laparotomía media supraumbilical. Se palpa tumoración dura de 2 cm de diámetro a nivel de antro gástrico que no afecta a la serosa. No se observan metástasis hepáticas ni implantes peritoneales.
  • 8. Caso clínico (VII) • Anatomía Patológica: Adenocarcinoma gástrico con células en anillo de sello, que infiltra muscular. 23 ganglios con metástasis en 2 de ellos, sin rebasamiento capsular.
  • 9. TNM • • • • • • • • T1: Mucosa o submucosa. T2: Muscular o subserosa. T3: Serosa. T4: Estructuras adyacentes. N1: 1-6 ganglios. N2: 7-15 ganglios. Se necesita un mínimo de 15 ganglios N3: > 15 ganglios. M1: Metástasis a distancia.
  • 10. Estadios • • • • • • • Estadio 0: Tis N0 M0 Estadio IA: T1 N0 M0 Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0 Estadio IIIB: T3 N2 M0 Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 / cualquier T cualquier N M1
  • 11. Caso clínico (VIII) T2 porque afecta a la muscular N1 porque afecta a dos ganglios M0 porque no existen mts a distancia
  • 12. Caso clínico (IX) • A principios de octubre de 2002 pasa por Comité Oncológico y...
  • 13. Caso clínico (X) • Se decide continuar tratamiento con radioquimioterapia adyuvante.
  • 14. Caso clínico (XI) Esquema de MacDonald: (estadios I-III) • Ciclo 1: (5-FU + ácido folínico) * 5 días • Ciclo 2: (5-FU + ácido folínico) * 4 días e inicio de la Radioterapia • Ciclo 3: Igual que el ciclo 2 pero * 3 días • Ciclos 4 y 5: Igual que el ciclo 1. El ciclo 4 se inicia 1 mes despues de finalizada la radioterapia.
  • 15. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. • • • • • Ensayo aleatorizado y estratificado por T y N. 556 pacientes (2/3 eran T3-4 y 85% con N+). Cirugía sola (275). Cirugía + QTRT (281). Mediana de supervivencia: – 27 meses para la cirugía sola. – 36 meses para la cirugía + QTRT. – P = 0.005 N Engl J Med, Vol 345, N 10, September 6,2001
  • 16. Caso clínico (XII) • El 22/XI/02 es valorado por Oncología Médica. • Inicia la QT el 16/XII/02 (5-FU + Isovorín). • El 10/XII/02 acude a primera consulta de Oncología Radioterápica. • El 16/XII/02 se realiza inmovilización con colchón de vacío personalizado.
  • 17. Caso clínico (XIII)
  • 18. Caso clínico (XIV) • Se planificaron dos campos AP-PA (60%/40%). • Dosis: 45 Gy a 180 cGy/sesión/día. • Desde el 15/I/03 hasta el 18/II/03 sin interrupciones • Tolerancia: – Nauseas, pérdida de apetito, dolor abdominal y retortijones, acompañado de diarrea ocasional, epitelitis grado I en la espalda.
  • 19. Caso clínico (XV) • A los 4 meses postradioterapia el paciente estaba realizando una vida normal, había vuelto a su trabajo y sólo refería sensación de plenitud tras las comidas que desaparecían a los 15-20 minutos. • Última revisión el 21/X/03: se encontraba asintomático. Rx tórax, TAC abdominopélvico, analítica de rutina y marcadores tumorales dentro de la normalidad.
  • 20. Tratamiento (I) Cáncer gástrico precoz (Tis N0 M0 / T1 N0 M0) • Limitado a la mucosa • Gastrectomía + linfadenectomía • Supervivencia a 5 años >90%
  • 21. Tratamiento (II) Enfermedad localizada ( T1-2 N0 M0) • Cirugía única modalidad potencialmente curativa – no mts a distancia – extirpación en bloque de todo lo afecto – buena disección ganglionar • Tratamiento adyuvante: – QT: por sí sola no parece aportar beneficios – QTRT: esquema de MacDonald • En definitiva: cirugía seguida de QTRT si márgenes afectos microscópicamente
  • 22. Tratamiento (III) Cáncer gástrico avanzado resecable (T3-4 N+) • Cirugía y luego QT y/o RT • Márgenes afectos macroscópicamente : reintervención • Tratamiento adyuvante: – QT intraperitoneal (experimental) – QTRT – Tto neoadyuvante (en estudio) • En definitiva: cirugía + QTRT
  • 23. Tratamiento (IV) Paliativo: • Enfermedad diseminada : QT • Cirugía paliativa • RT paliativa (hemorragias, dolor) Unión gastroesofágica: • QTRT (45 Gy + 5-FU / leucovorín) – respuesta parcial: cirugía – respuesta completa: dar hasta 60 Gy + QT • Precoces: cirugía

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