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Enfermedad neoplasica gestacional mola

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  • No neoplasicas: derivados placentarios aberrantes
  • Fig. 1. Low-power ( 10 original magnification, hematoxylin- eosin stain) photomicrograph of complete hydatidiform mole demonstrates a markedly edematous villus with central cisternae formation (single arrow) . Sheets of trophoblastic cells (double arrows) occupy the periphery of the villus. (Courtesy of the Department of Pathology, Duke University Medical Center.) Soper. Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2006. Soper. Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2006.
  • Fig. 2. Low-power ( 10 original magnification, hematoxylin- eosin stain) photomicrograph of a partial mole: decidualized endometrium is in the upper field, with characteristic villi centrally. In contrast to complete moles, there is variable edema of the villi, scalloping at the edges, and trophoblast inclusions within villi (arrows) . Trophoblastic proliferation is usually less pronounced and focal, compared with complete moles.
  • Transcript

    • 1. ENFERMEDAD NEOPLASICA GESTACIONAL Samuel E. Gélvez Téllez Ginecología y obstetricia U de A Medellìn-Colombia
    • 2. <ul><li>Paciente de 27 años de edad </li></ul><ul><li>Natural y residente en Puerto Berrio </li></ul><ul><li>MCEA: </li></ul><ul><li>Multigestante con embarazo de 16 semanas por FUM quién consultó el 20 de agosto al hospital local por vómito abundante y malestar general, no refería sangrado. No premonitorios, ni otros síntomas. </li></ul>
    • 3. <ul><li>AGO: </li></ul><ul><li>M: 12 años ; C: 28/5 ; FUM: 30/04/07 </li></ul><ul><li>G 4 P2A1 </li></ul><ul><li>No planificaba </li></ul><ul><li>PIE positiva en Mayo , </li></ul><ul><li>Sin CPN previos </li></ul><ul><li>Sin ecografías previas. </li></ul><ul><li>O positivo </li></ul><ul><li>AP: Negativos </li></ul>
    • 4. Por altura uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, o rdenan ecografía gestacional que inform ó imágenes compatibles con embarazo molar ( no la trae) BHCG mayor de 500000 mu/ml IDX: embarazo molar El 21 de agosto realizan curetaje sin complicaciones . El 23 de Agosto d an de alta con instrucciones .
    • 5. <ul><li>E l 19/09/07 BHCG de control 134000 mu/ml </li></ul><ul><li>La paciente permanecía asintomática </li></ul><ul><li>E l 22 de septiembre inicio sangrado vaginal y tos, consultó y encuentran cifras tensiónales elevadas, por lo cual hospitaliza n para manejo de su cuadro. </li></ul><ul><li>Por anemia transfunden 2 unidades de glóbulos rojos. </li></ul>
    • 6. <ul><li>Nueva e cografía el 26 de septiembre: </li></ul><ul><li>se observan quistes hacia los ovarios mayor el del lado derecho de 2.2 x 1.9 cm. Útero aumentado de tamaño con líquido ecomixto en su interior. </li></ul>
    • 7. <ul><li>Por sangrado no controlable deciden remitir a tercer nível. </li></ul><ul><li>El 1/10/07 ingreso en el HUSVP </li></ul><ul><li>Encuentran a la paciente en r egulares condiciones generales, pálida, hidratada. TA: 133/82 FC: 98, afebril </li></ul><ul><li>CP: Normal. </li></ul><ul><li>Abdomen: blando, depresible, sin masas, útero aumentado de tamaño para 16 semanas. </li></ul><ul><li>TV: cervix permeable 1 dedo. </li></ul><ul><li>Útero 16 cm . </li></ul><ul><li>Se hospitalizó para estudio y manejo con los diagnósticos de </li></ul><ul><li>Neoplasia trofoblástica gestacional. </li></ul><ul><li>S. Anémico </li></ul>
    • 8. <ul><li>Se inició manejo con LEV y se ordenaron paraclínicos </li></ul><ul><li>Paraclìnicos: </li></ul><ul><li>AST,ALT, Bt,BD,TP,TPT , normal es </li></ul><ul><li>Creatinina: 0.7 mg/dl </li></ul><ul><li>RX de torax: normal </li></ul><ul><li>HB: 6.7, Hto : 19.9, Leucocitos: 7900, PLT. 228 </li></ul><ul><li>BHCG: 225000. </li></ul><ul><li>TSH : 0.51, T4: 0.83 </li></ul><ul><li>VDRL: N o reactivo </li></ul><ul><li>VIH: Negativo. </li></ul><ul><li>HsVHB negativo. </li></ul>
    • 9. <ul><li>Ecografia abdominal 2/10/07: utero aumentado de tamaño sin evidencia de lesiones, aumento de la ecogenicidad endometrial con engrosamiento importante, de aspecto heterogeneo, no hay masas. </li></ul><ul><li>Derrame pleural izquierdo. </li></ul>
    • 10. <ul><li>Por sangrado vaginal abundante realizan embolización de arterias uterinas con lo cual disminuyo el sangrado. </li></ul><ul><li>Se trasnfunde con dos unidades de GR, </li></ul>
    • 11. <ul><li>Se valora por gineoncolog í a, no enc uentran evidencia de metástasis pulmonares o vaginales, ni de otras localizaciones. </li></ul><ul><li>DX: NTG </li></ul><ul><li>Se ordenan examenes de extensión </li></ul><ul><li>TAC de torax: negativo para metastasis. </li></ul>
    • 12. <ul><li>Durante la hospitalización la paciente presentó una evolución torpida debido a una insuficienia renal secundaria a nefropatía por medio de contraste. </li></ul><ul><li>Creatinina: 2.30 ( 4/ 10/07) BUN 29 </li></ul><ul><li>Depuracion de creatinina: 22 </li></ul><ul><li>Se plantea la necesidad de QT, se comenta en staff (9/10/07) y se decide que debido a su falla renal en el momento no es candidata a QT, se debe llevar a CX. </li></ul>
    • 13. <ul><li>H isterectomía abdominal el 10/10/07: útero de 15 cm, sin perforación, útero y anexos normales . </li></ul><ul><li>Cavidad endometrial ocupada por masa de 5 cm, regular, no se evidencia invasión. </li></ul>
    • 14.  
    • 15.  
    • 16.  
    • 17. <ul><li>Evolución posquirùrca favorable, mejoría de sus parámetros renales, de las cifras de hemoglobina y de su estado hemodinámico. </li></ul><ul><li>BHCG de control: 80000 mu/ml </li></ul><ul><li>Se da de alta el 13/10/07 en buenas condiciones generales, </li></ul><ul><li>C ontrol en una semana con BHCG </li></ul><ul><li>signos de alarma. </li></ul>
    • 18. Enfermedad trofoblástica gestacional <ul><li>Rara Complicación del embarazo. C onsiste en un espectro de proliferación celular, con formación anormal del tejido placentario o trofobl á sto. </li></ul><ul><li>Desordenes relacionados con la fertilización. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 19. Enfermedad trofoblástica gestacional WHO 2003 <ul><li>Lesiones trofoblásticas benignas: </li></ul><ul><li>Reacción placentaria exagerada </li></ul><ul><li>Nódulo del sitio placentario </li></ul><ul><li>Lesiones no neoplásicas: </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme completa </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme parcial </li></ul><ul><li>Mola invasiva </li></ul><ul><li>Neoplasia trofoblástica gestacional. </li></ul>G estational trophoblasticdisease. Lyon: IARC press, 2003.
    • 20. Taiwan: 1/125 USA: 1/1500 nacidos vivos. 1/600 abortos Colombia: 1/300 embarazos (Instituto Materno Infantil; 1960-1996) Coexistencia de un embarazo molar con un feto normal es de 1/20000-1/100000 Incidencia: CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 21. Factores de riesgo: <ul><li>> 40 años (incremento en 10 veces el riesgo) </li></ul><ul><li>Antecedente de embarazo molar (1%) </li></ul><ul><li>Historia de aborto o infertilidad. </li></ul><ul><li>Dieta pobre en grasa animal, caroteno y vitamina A </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 22. Patogénesis <ul><li>p53 c-fms, </li></ul><ul><li>c-myc, </li></ul><ul><li>c-erbB2, </li></ul><ul><li>bcl-2, </li></ul><ul><li>p21, </li></ul><ul><li>Rb y mdM2. </li></ul><ul><li>EGFR </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 23. MOLA COMPLETA <ul><li>Fertilización de un óvulo </li></ul><ul><li>vac ío anuclear por un </li></ul><ul><li>espermatozoide haploide. </li></ul><ul><li>Cariotipo 46 xx </li></ul><ul><li>13% cariotipo 46 xy (ovulo vacio por dos espermatozoides) </li></ul><ul><li>No hay tejido fetal ni embrionario identificables. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 24. <ul><li>Edema de las vellosidades coriales. </li></ul><ul><li>Hiperplasia trofobl á stica difusa. </li></ul><ul><li>Atipia difusa del sitio de implantación trofoblástico. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 25. <ul><li>Edad media al diagnóstico actualmente para las molas completas es de 8.5 semanas de edad gestacional vs 17 semanas. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 26. MOLA PARCIAL <ul><li>Fertilización de un óvulo </li></ul><ul><li>normal por dos </li></ul><ul><li>espermatozoides. </li></ul><ul><li>Cariotipo triploide. 69 XXX, 69 XXY </li></ul><ul><li>Identificación de partes fetales y embrionarias. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 27. <ul><li>Vellosidades coriónicas de varios tamaños con edema </li></ul><ul><li>hiperplasia trofoblástica focal y atipia leve . </li></ul>
    • 28. Mola completa <ul><li>Cuadro clínico: </li></ul><ul><li>30-46% BHCG > 100.000 mUI/ml preevacuación. </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal, 89-97% </li></ul><ul><li>5% anemia vs 54% históricamente. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 29. <ul><li>Quistes tecalute í nicos mayores de 5 cm en el 46% </li></ul><ul><li>Se encuentran exclusivamente en pacientes con elevación marcada de la BHCG, </li></ul><ul><li>Hiperestimulación de los ovarios por la BHCG </li></ul><ul><li>Resuelven en 8 semanas. </li></ul><ul><li>Roptura o torsión en el 1-2% </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 30. <ul><li>Aumento del tamaño uterino 28% vs 38-51% </li></ul><ul><li>Hiperémesis gravídica 8% vs 26-29%(altos niveles de estrógenos circulantes). </li></ul><ul><li>Preeclampsia 1.4% vs 12-27% históricamente. </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo 0 de 97 pacientes vs 7% </li></ul><ul><li>Tormenta tiroidea en el momento de la inducción anestésica. </li></ul><ul><li>Insuficiencia pulmonar, evento raro </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 31. MOLA PARCIAL <ul><li>Signos y síntomas de una amenaza de aborto. </li></ul><ul><li>La presentación clásica de la mola completa es rara en el embarazo molar parcial . </li></ul><ul><li>BHCG > 100.000 mUI/ml 6.6% </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 32. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 Características de la mola completa vs parcial
    • 33. DIAGNOSTICO <ul><li>HCG: </li></ul><ul><li>Refleja el volumen trofoblástico. </li></ul><ul><li>EM parcial: sobre los rangos normales. </li></ul><ul><li>Falsos positivos (HCG fantasma) debido a anticuerpos heter ó filos presentes en el suero. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 34. Ecografía <ul><li>Quistes focales en la placenta . </li></ul><ul><li>panal de abejas </li></ul><ul><li>Relación del saco </li></ul><ul><li>Gestacional </li></ul><ul><li>transverso/AP </li></ul><ul><li>Mayor de 1.5 </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 Ecografía + BHCG VPP del 87-95%
    • 35. Inmunohistoqu í mica . <ul><li>CDKN1C </li></ul><ul><li>PHLDA2 Presente en molas parciales y ausente en las molas completas. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 36. Tratamiento <ul><li>Histerectomía, para pacientes con paridad satisfecha. </li></ul><ul><li>Elimina el riesgo de enfermedad invasora </li></ul><ul><li>No previene las metástasis. </li></ul><ul><li>Quistes tecalute í nicos, pueden ser drenados al tiempo de la cirugía. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
    • 37. <ul><li>Preservar la fertilidad. </li></ul><ul><li>Curetaje por succión. </li></ul><ul><li>Curetaje con cureta cortante </li></ul><ul><li>Oxitocina ( tamaño uterino > 14 semanas) </li></ul><ul><li>Masaje uterino </li></ul><ul><li>Inmunoglobulina anti D, para paciente RH negativos no sensibilizadas. </li></ul>
    • 38. La histerotomia y la inducción con oxitocina o prostanglandinas no se recomienda debido a que aumentan el sangrado y el riesgo de malignidad. Oxitocina IV después de dilatar el cervix
    • 39. <ul><li>BHCG semanal hasta obtener 3 valores normales consecutivos. </li></ul><ul><li>BHCG mensual por 6 meses. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 UNA MESETA O AUMENTO DE LOS TITULOS INDICAN NTG
    • 40. ANTICONCEPCION <ul><li>Elimina la confusión potencial que emerge en la interpretación de un aumento en la BHCG. </li></ul><ul><li>Durante el seguimiento con BHCG: </li></ul><ul><li>Contracepción hormonal </li></ul><ul><li>Métodos de barrera. </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
    • 41. NTG <ul><li>NTG </li></ul><ul><li>18-28% mola completa </li></ul><ul><li>2-4% mola parcial </li></ul><ul><li>Factores predictores de NTG </li></ul><ul><li>1. HCG > 100.000 mUI/ml </li></ul><ul><li>Quistes tecaluteinicos > 6 cm </li></ul><ul><li>Aumento del tamaño uterino . </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
    • 42. <ul><li>Complicaciones medicas: </li></ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul><ul><li>Tormenta tiroidea </li></ul><ul><li>hemoptisis </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
    • 43. <ul><li>En las molas parciales no se ha identificado ningún factor que aumente el riesgo de NTG. </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
    • 44. NTG criterios <ul><li>Nível de HCG en meseta mas o menos el 10% del reporte basal, en tres semanas de observación (días 1,7,14,21). </li></ul><ul><li>Nível e HCG que aumenta sobre el reporte basal en 2 semanas de observación ( días 1,7,14). </li></ul><ul><li>HCG detectable o persistente mas de 6 meses después de la evacuación molar. </li></ul>Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification. Int J Gynaecol Obstet 2003;83:175–7.
    • 45. Mola invasora <ul><li>Edema de las vellosidades coriales con proliferación trofoblática, que invade directamente el miometrio. </li></ul><ul><li>Raramente dan metastasis. </li></ul><ul><li>Autolimitadas </li></ul><ul><li>QT para prevenir la morbimortalidad: </li></ul><ul><li>Perforación uterina </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>infección </li></ul>
    • 46. Coriocarcinoma <ul><li>Neoplasia epitelial pura </li></ul><ul><li>Elementos de synci-citotrofoblasto sin vellosidades coriales. </li></ul><ul><li>Metastasis sistémicas </li></ul>
    • 47. Coriocarcinoma: 1/20000-40000 embarazos 50% posterior a embarazos a término 25% posterior a embarazos molares 25% posterior a otros eventos obstétricos Secuelas malignas en los primeros 6 meses
    • 48. Tumor del sitio placentario <ul><li>El mas raro de los tumores gestacionales </li></ul><ul><li>Ausencia de vellosidades </li></ul><ul><li>Con proliferación de células del trofoblasto intermedio en el sitio de inserción de la placenta </li></ul><ul><li>Expresan lactógeno placentario </li></ul><ul><li>No son quimiosensibles </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul>
    • 49. Cuadro clínico <ul><li>Sangrado anormal despues de cualquier embarazo. </li></ul><ul><li>Síntomas neurológicos </li></ul><ul><li>Síntomas pulmonares </li></ul>
    • 50. SITIOS DE METASTASIS
    • 51. Los sitios de alto riesgo de metástasis raramente ocurren sin síntomas o metástasis pulmonares. 40% pacientes con NTG con RX negativos tenian TAC de torax positivo para metástasis.
    • 52.  
    • 53. Tratamiento <ul><li>No necesita confirmación histológica para iniciar QT </li></ul>
    • 54. Sístema pronóstico < 7 NTG de bajo riesgo >= 7 NTG de alto riesgo
    • 55. Tratamiento <ul><li>Bajo riesgo de metástasis: </li></ul><ul><li>QT con agente único: </li></ul><ul><li>Metotrexate, tasas de respuesta del 60-97.5% </li></ul><ul><li>Dactinomicina </li></ul><ul><li>92% </li></ul>Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007
    • 56.  
    • 57. Alto riesgo de metastasis <ul><li>MAC </li></ul><ul><li>Metrotrexate,dactinomicina y ciclofosfamida o clorambucilo </li></ul><ul><li>60% </li></ul><ul><li>CHAMOCA </li></ul><ul><li>ciclofosfamida, hidroxiurea, dactinomicina,metotrexate con acido folinico, vincristina y doxorubicina. </li></ul><ul><li>76% de remisión completa. </li></ul>Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007
    • 58. <ul><li>CHAMOMA </li></ul><ul><li>Ciclofosfamida, hidroxiurea,dactinomicina,melfalan,vincristina,metotrexate y doxorubicina. </li></ul><ul><li>82% de remisión completa </li></ul><ul><li>EMA/CO </li></ul><ul><li>Etopoxido, metotrexate y dactinomicina alternando con ciclofosfamida y vincristina </li></ul><ul><li>80% de remisión completa </li></ul>Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007
    • 59. CIRUGIA <ul><li>Histerectomia para la enfermedad uterina refractaria a la QT. </li></ul><ul><li>Metastatectomia para depósitos solitarios en pulmón, cerebro e hígado quimioresistentes. </li></ul>International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003
    • 60. Radioterapia <ul><li>Metástasis del SNC. </li></ul><ul><li>Metástasis hepáticas </li></ul><ul><li>paliativo </li></ul>International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003
    • 61. Vigilancia después del tratamiento de la NTG <ul><li>HCG c/ 2 semanas por tres meses. </li></ul><ul><li>HCG c/ mes por 12 meses. </li></ul><ul><li>HCG c/ 6-12 meses </li></ul>
    • 62. <ul><li>Retrasar el embarazo 12 meses después del tratamiento de la NTG de BR </li></ul><ul><li>Retrasar el embarazo 24 meses después del tratamiento de la NTG de AR </li></ul><ul><li>En el próximo embarazo realizar ecografía temprana. </li></ul><ul><li>HCG a las 6 semanas posparto </li></ul>
    • 63. <ul><li>El diagnóstico mas temprano del embarazo molar, ha cambiado la presentación, clínica, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. </li></ul><ul><li>Con el amplio uso de la ecografía del primer trimestre, la presentación dramática de la enfermedad molar es ahora infrecuente en los paises desarrollados, no así en nuestro medio </li></ul>
    • 64. <ul><li>Con los sístemas de diagnósticos actualmente disponibles y las modalidades de tratamiento, el pronóstico de la ETG no debería ser de otra forma que excelente. </li></ul>
    • 65. GRACIAS

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