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Diabetes gestacional
 

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DIABETES GESTACIONAL, EPIDEMIOLOGIA, DIAGNOSTICO,TRATAMIENTO, RIESGOS,GLIBURIDE,INSULINA,BOMBA DE INSULINA

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  • Estimula la neogluconeogenosis hepática, a través del glucogeno que es el precursor de la glucosa, esta formación de la glucosa es mayor cuando hay mayor sustrato del esteroide, mayor trascripción de las enzimas y por tanto hay mayor formación de glucosa. Estos dos mecanismos son importantes para la explicación de la aparición de hiperglicemia . -Disminuye la utilización tisular de glucosa y con esto aumenta la desintegración de proteínas y se activa la lipólisis. Todo esto conduce al incremento de la glicemia y de la insulina que se comporta como diabetes y además precipita hiperglicemia en aquellos predispuestos.

Diabetes gestacional Diabetes gestacional Presentation Transcript

  • DIABETES GESTACIONAL Samuel Gélvez Téllez Ginecología y Obstetricia U de A
    • 2-3% de los embarazos.
    • 90% Diabetes Gestacional
    • USA: 135000 a 200000.
    • 9 – 12% DM2.
    JAMA 1999. 282: 1519-22 Diabetes Gestacional
    • Prevalencia en Medellín 1999-2000
    • 2.03% (n=1726)
    Rev Colomb Obstet Ginecol Vol 53 No.1 2002
  • DIABETES GESTACIONAL Independientemente: 2. De la persistencia de diabetes posparto. No excluye la intolerancia a la glucosa no reconocida antes del embarazo. Intolerancia a los carbohidratos de diferentes grados de severidad con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Diabetes Care 1998; 21(supple2)B161-7 1. Del uso de insulina
  • FACTORES DE RIESGO Obesidad Etnicidad: Negras. Asiáticas, Hispanas, Historia familiar diabetes gestacional en embarazo previo. RN anterior con peso mayor de 4000 g. Mortinato. Edad mayor de 25 años.
  • RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO MACROSOMIA : 14-30% vs 6.3% Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
  •  
  •  
  • Trauma
  • S.D.R.
    • <38.5 semanas.
    • Retraso en la maduración bioquímica (surfactante), como resultado del antagonismo de la insulina sobre los glucocorticoides.
    • Insulina inhibe la estimulación del cortisol sobre la síntesis de lecitina .
    Fetal Lung development in the diabetic pregnancy. Pediatr Res; 1985; 19.253-67
  • RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS
    • MORTINATOS
    • METABOLICOS: (HIPOGLUCEMIA E HIPOCALCEMIA,).
    • HEMATOLOGICOS: BILIRRUBINEMIA Y POLICITEMIA.
    8 - 10 Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
  • En la madre
    • Aumenta el índice de cesáreas, 34 vs 12%
    • Inducción del T de P 38.6% vs 10,8%
    • Traumatismos del canal del parto.
    • Atonia uterina
    Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
  • PRIMER TRIMESTRE SENSIBILIDAD A LA INSULINA SEGUNDO TRIMESTRE RESISTENCIA A LA INSULINA SENSIBILIDAD A SU ACCIÓN
    • Lactógeno placentario.
    • Pectina.
    • Progesterona
    • Cortisol.
    • adinopectina
  • DIABETES GESTACIONAL INTERVENCIONES POSPARTO DIABETES M. TIPO 2 Tamizaje Obstet Gynecol 2003;102, 857-68 50-80% MACROSOMIA. MUERTE FETAL
  • Tamizaje
    • Entre las 24-28 semanas de gestación.
    • 50 gramos de glucosa.
    • Corte de 140 mg/dl
    • detecta 80-90% de DG
    • PTOG en 15%.
    • Corte de 130 mg/dl
    • sensibilidad +- 100%
    • PTOG en 25%
    American College of Obstetrician and Gynecologist. 2001
    • Diabetes Gestacional
    >97 Punto de corte > 200 mg/dl American College of Obstetrician and Gynecologist. 2001 En ayunas: > 95 confirma el DX
  • Tamización temprana
    • Alto riesgo para Diabetes Gestacional:
    • Diabetes gestacional en embarazo previo.
    • Historia familiar de DM2.
    • Obesidad.
    • Si la tamización es negativa repetir a las 24-28 s .
    Diabetes Care 1998; 21(supple2)B161-7
  •  
    • ESTUDIO RETROSPECTIVO
    • 14565. Universidad de California.
    • RESULTADO PRIMARIO: DX DE DG (PTOG 100g)
    • TEST CON 50 g. DESDE 130 A 150 mg.
    • Blancas: 5352 (38.1%)
    • Afroamericanos 2116 (15%)
    • Hispanos 1789 (12.7%)
    • Asiáticos 4801 (34.2%)
  •  
  •  
  • American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4
  • American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4
    • LOS UMBRALES SERIAN:
    • AFROAMERICANOS 133 mg/dl
    • BLANCOS 140 mg/dl.
    • LATINOS 143 mg/dl.
    • ASIATICOS: 147
    American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4 TASA DE FALSOS POSITIVOS DEL 10 % CON EL TEST DE 50 g DE GLUCOSA:
    • Prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos
  • 3 al 5%
  • Que pasa con un valor alterado?
    • Resistencia a la insulina DG.
    • Macrosómicos.
    • Tratar como si tuvieran DG.
    • Repetir a las 4 semanas.
    American Journal Obstetrics and Ginecology 2006, 193, 1040-4
  • American Journal Obstetrics and Ginecology 2006,1994: 16-19
  • Tratamiento
  •  
    • Dextrometer en:
    • Ayunas
    • Una o dos horas posprandial.
    • 4 determinaciones en el día
    Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843
  • Dieta Terapia farmacológica Ejercicio Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91
  • OBJETIVO HIPOGLUCEMIA Y CETOSIS RESULTADO PERINATAL Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91
  • OBJETIVOS GLUCOSA EN AYUNAS < 95. GLUCOSA 1 h POSPRANDIAL <140. GLUCOSA 2 h POSPRANDIAL < 120 GLICEMIA 3 am > 60 HbA1C < 6% Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91
  • Grande para EG. MACROSOMICOS GLUCOSA MEDIA 90 A 100 mg/dl. POSPRANDIAL: 110 A 120 mg/dl Diabetes Educator. 2000;26:667-72
  •  
  • DIETA
  • DIETA 3 Comidas Y 3 meriendas 40-50% DE CARBOHIDRATOS COMPLEJOS 20% PROTEINAS 30-40% GRASAS NO SATURADAS Diabetes Care 2000:B161-7
    • IMC 20-25: 30 kcal/ K..
    • IMC 25-34: 25 Kcal/K.
    • IMC > 34: 20 Kcal/K o menos
    Diabetes Care 2000:B161-7
    • Prohibido dietas con restricción calórica
    • Relación cetonas séricas maternas elevadas y retraso del desarrollo psicomotor y disminución del IQ
    Rizzo T, Metzger BE, Burns K. Correlations between antepartum maternal metabolism and child intelligence. N. Engl. J. Med. 325, 911-916 (1991). Rizzo TA, Dooley SL, Metzger BE, Cho NH, Ogata ES, Silverman BL. Prenatal and perinatal influences on long-term psychomotor development in offspring of diabetic mothers. Am. J. Obstet. Gynecol. 173(6), 1753-1758 (1995).
    • 10-20% En el desayuno.
    • 20-30% En el almuerzo.
    • 30-40% en la cena.
    • 10% con cada merienda
    • Principalmente al acostarse para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna.
    DISTRIBUCIÓN DE CALORIAS: DIABETES GESTACIONAL Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843
  •  
  • EJERCICIO
    • 3 a 4 veces por semana.
    • 20-30 minutos por sesión .
    • Disminuye la resistencia a la insulina
    • Disminuye las necesidades de insulina
    • Consumo de glucosa 2-3 mg/K/minuto
    Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843
  • TERAPIA FARMACOLOGICA FALLA LA DIETA. GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl 2 h > 120 mg/ dl 30 – 40% DMG Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • REQUERIMIENTOS DE INSULINA
    • INSULINA BASAL:
    • NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno.
    • INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:
    • LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.
    • REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas
    Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
    • PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k
    • SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.
    • TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/k
    DOSIS Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • Insulinoterapia intensificada 2/3 am 1/3 pm NPH 2/3 REGULAR 1/3 REGULAR ½, cena NPH ½, al acostarse 3 a 10 DIAS 10 a 20% Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006 Desayuno Almuerzo
  • Insulinoterapia intensificada
  •  
    • Faltan datos sobre los análogos de insulina en el embarazo.
    • Solo 282 embarazadas tratadas con insulina LISPRO (principalmente DM1).
    • Solo 15 tratadas con insulina aspartato se reportan el la literatura.
    Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  •  
  • BOMBA DE INSULINA
  • INFUSIÓN DE INSULINA SUBCUTANEA CONTINUA INSULINA DE CORTA ACCION: REGULAR O LISPRO: 50-60% de la dosis total diaria es administrada a una tasa basal continua. Bolos antes de las comidas 40-50% BOMBA DE INSULINA
  •  
    • Ventajas:
    • Estilo de vida mas flexible.
    • Disminuye la hipoglucemia severa.
    • Mejora la hiperglicemia de la mañana
    • Desventajas:
    • Costos
    • Daño de la bateria.
    • Infección.
  • A tener en cuenta
    • Estimula la neogluconeogenosis hepática
    • Ajustar las dosis de insulina después de iniciado la maduración pulmonar con esteroides.
    • Efecto hiperglicemiante, por al menos 5 días
    Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica . Vmen 81. Pag 835. 2002
  • Hipoglicemiantes orales
  • HIPOGLICEMIANTES ORALES
    • Gliburide (Glibenclamida):
    • Aumenta la secreción de insulina.
    • Mejora la sensibilidad tisular periférica a la insulina
    • Disminuye la producción hepática de glucosa.
    • No cruza la placenta.
    • No produce hipoglucemia neonatal ni anomalias fetales
    B Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91
  • Inicio de acción a las 4 horas Duración de acción de 10 horas Dosis: Inicial: 2.5 mg cada 12 horas Máximo: 10 mg cada 12 horas Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91
  •  
  •  
  •  
    • Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.
    • No hubo diferencias en complicaciones metabólica, congénitas o muerte perinatal.
    • Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
    • 16-19% no alcanzan el control glicémico
    • Cambio a insulina
    • Ann Pharmacother.  2007;41(7):1174-1180.
    • Gabbe and Graves.
    • “ una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta”
    Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
    • Hasta la fecha 1261 pacientes con diabetes gestacional tratadas con gliburide han sido reportada en la literatura.
    • En 14 estudios con gliburide.
    • En ninguno de los estudios se hizo cegamiento.
    Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91
    • ADA y la ACOG no han aprobado el uso de gliburide en el embarazo
    • 13% de los obstetras en USA lo usan como tratamiento de primera línea en las pacientes con DMG
    Gabbe SG, Gregory RP, Power ML, Williams SB, Schulkin J. Management of diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2004;103:1229-34.
  • Que falta ??
  • PARTO Antes de las 39 semanas: Amniocentesis para evaluar madurez pulmonar??? Buen control FPP NST o PB 2 veces por semana. Cesárea: > 4500 g Obstet Gynecol.2003, 102:857-68
  • Manejo intraparto
    • DMG controlada con dieta
    • No requieren insulina
    • Determinación de la glucosa al ingreso
    Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 1095-1099 (2006).
  • DMG controlada con insulina
    • Determinación de la glicemia cada hora
    • Glicemia entre 80-100 mg/dl
    • Glicemia > 120 mg/dl: 2-4 U de Insulina IV
    • Glicemia < 100 mg/dl: infusión de DAD
    • 48% no requieren insulina
    Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 1095-1099 (2006).
  • DG controladas con insulina, en trabajo de parto o que ingresan para inducción
    • Infusión de glucosa entre 5 y 10 gramos hora en DAD al 5 o 10%.
    • 500 cc de ss + 50 unidades de insulina regular. A 7 cc/hora (0.7 unidades hora)
    • Medir la glucemia cada hora y ajustar según protocolo
    Obstet Gynecol.2003, 102:857-68
  • Glicemia mg/dl Infusión de insulina cc / hora Otras medidas <80 Retirar goteo por 30 minutos, luego reiniciar la infusión con 5 cc/ h menor al valor previo 50 cc de DAD IV 81-120 Igual goteo objetivo 121-150 Aumentar 5 cc/h 151-200 Aumentar 10 cc/ h 201-250 Aumentar 15 cc/ h >250 Aumentar 20 cc / h Control hidroelectroltico
    • 15% posparto: intolerancia a la glucosa o DM2
    • PTOG con 75 gramos a las sexta semana posparto
    Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • Conclusiones
    • Aunque no es universalmente aceptado, la introducción de análogos de insulina (Lispro B), hipoglucemiantes orales (Gliburide) y el uso de la terapia intensificada ha mejorado el tratamiento de la diabetes en el embarazo.
    • Gliburide es costo efectivo, mejor aceptado por el paciente, no cruza la barrera placentaria y con resultados perinatales comparables a los de la insulina.
  • Conclusiones
    • Gliburide constituye una excelente alternativa en los pacientes que requieren terapia farmacológica cuando han fallado otras medidas.
    • Recordar que las pacientes con un valor alterado en la prueba de tamización, tienen riesgo aumentado de complicaciones feto-neonatales
    • Motivación del paciente y del equipo de salud .
  • GRACIAS