Polmonite nosocomiale  ruolo dell'infettivologo
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Polmonite nosocomiale  ruolo dell'infettivologo Polmonite nosocomiale ruolo dell'infettivologo Presentation Transcript

  • TERAPIA ANTINFETTIVA DELLA POLMONITE NOSOCOMIALE IL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  • Polmonite nosocomiale • Le polmoniti nosocomiali sono al 2 posto tra le infezioni nosocomiali e la più frequente infezione in terapia intensiva. (Bowton DL. Chest 1999; Kollef M. JAMA 1993; Richards MJ, CCM 1999) • La polmonite del paziente ventilato (ventilator-associated pneumonia, VAP) ha un’incidenza dell’8-28% ed è associata ad aumento della degenza, della mortalità e dei costi. (Warren DK, CCM 2003; Safdar N, CCM 2005; Fagon JY, Chest 1993) • La terapia empirica è indispensabile perchè la diagnosi eziologica è complessa e l’esito degli esami colturali tardivo; ma un trattamento inappropriato è un fattore indipendente di mortalità (Kollef MH, Chest 1999; Intensive Care Med 2001; Iregui M, Chest 2002; Soriano A, Clin Infect Dis 2000)
  • Criteri per la scelta della terapia antibiotica • Immediata (dopo esecuzione di esami microbiologici) • Basata su criteri clinici e anamnestici: – gravità – precedente uso di antibiotici – esordio della polmonite • early VAP (< 4 giorni): da batteri responsabili di polmonite extraospedaliera: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus meticillino-sensibili (MSSA) • late VAP (> 4 giorni) (o VAP in pz con fattori di rischio per patogeni multiresistenti): Pseudomonas aeruginosa, S. aureus meticillinoresistenti (MRSA), Acinetobacter spp. (Rello J, Chest 1993; Trouillet JL, Am J Respir Crit Care Med 1998)
  • Patogenesi della HAP Fattori inerenti all'ospite Patologie associate Fattori ambientali occasionali Interventi chirurgici Farmaci Dispositivi chiururgici Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori inerenti al patogeno Tossine pirogene Tossine citopatiche Distruzione ciliare Iperadesione alle mucose Colonizzazione batterica (orofaringea, gastrica, polmonare) Polmonite nosocomiale Aspirazione di secrezioni respiratorie
  • Diagnosi di VAP Sospetto clinico di VAP Infiltrato nuovo o persistente alla radiografia del torace + 2 criteri fra i seguenti: - Secrezioni purulente endotracheali - Temperatura elevata > 38°C - Aumento della necessità di FiO2 - Aumento (>11.000) o riduzione (< 3500) dei Globuli Bianchi Aspirato endotracheale Diagnosi di VAP Considerare l'esecuzione di una broncoscopia in caso di paziente immunodepresso
  • Torres A et al. Clin Infect Dis. 2010;51:S48-S53
  • Punti essenziali in cui l'infettivologo ha un ruolo • La monoterapia e la de-escalation therapy nella polmonite nosocomiale è possibile solo se l'eziologia è da cocchi Gram-positivi • La durata delle terapia può essere di una settimana solo se l'eziologia è da cocchi Gram positivi • Con Bacilli Gram negativi MDR, la terapia è di combinazione, la de-escalation si riduce alla sospensione della copertura antistafilo, e la durata di solito è di 2 settimane
  • Cocchi Gram positivi • Bisogna tenere presente la presenza di Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente e di MRSA (e non solo MSSA) di cui alcuni con MIC per Vanco > 1 • Penicilline e cefalosporine non sono più attive • Ruolo per levofloxacina e linezolid • Cefalosporine di 5° generazione: ceftarolina, di prossima introduzione clinica; promettente ma esperienze cliniche per ora limitate
  • Vancomicina o Linezolid? • Zephyr Study (2012): – "For the treatment of MRSA nosocomial pneumonia, clinical response was significantly higher with linezolid than with vancomycin, although 60-day mortality was similar” – Despite better clinical and microbiologic responses, mortality was not lower in linezolidtreated patients, which contrasts with previously published findings – Tolerability profiles of both agents appeared to be equivalent, although nephrotoxicity was more
  • Considerazioni aggiuntive (personali) • MRSA con MIC per Vanco > 1, e possibile fenomeno della tolleranza/effetto batteriostatico e non battericida per Vanco • Ceftaroline è attiva contro l'MRSA ma è registrato per ora solo per le CAP e non per HAP • Come tratteremo una HAP da MRSA con grave piastrinopenia e insufficienza renale?
  • Bastoncelli Gram negativi • Pseudomonas aeruginosa MDR, Acinetobacter baumanni MDR, Klebsiella pneumoniae ESBL o KPC, Escherichia coli ESBL, Enterobacter cloacae AMP-C, Stenotrophomonas malttophilia sensibile o resistente al cotrimoxazolo • Ceftazidime e meropenem a dosi doppie rispetto allo standard, associazione con Colistina (dosaggi aggiornati 2013), talora utilizzo della rifampicina, utilizzo del cefepime (ampc), alternative al cotrimoxazolo (cefta, tigeciclina e levofloxacina) • Nei pazienti colonizzati noti, l'eziologia è di solito la stessa
  • Pseudomonas aeruginosa MDR • Verificare se la resistenza a Ceftazidime è >16 o >64: nel primo caso è possibile superare la resistenza raddoppiando le dosi e utilizzando l'infusione continua ogni 12 ore • Sarebbe utile avere la stessa informazione per il Meropenem (per ora non viene definita se la MIC > 16 o > 64) • Utilità dell'associazione con Rifampicina 10 mg/Kg/die divisa in 2 o 3 somministrazioni, se si usa la Colimicina
  • Come si usa la Colimicina • Dose di carico: 3,5 x (peso corporeo x 2) x 30.000 UI • Dose di mantenimento: 3,5 x (Clearance della creatinina x 1,5 + 30) x 30.000 UI da suddividere in 2 o 3 somministrazioni • Le membrane dialitiche portano via la Colistina dal circolo ematico per in Emodialisi e in CVVH le dosi sono alte e non basse
  • Escherichia e Klebsiella ESBL + • Fare attenzione alla sensibilità del Meropenem (che vogliamo usare) ma anche a quella dell’Ertapenem • Se resistente a Ertapenem (spesso nella Klebsiella che in realtà non è ESBL+ ma è una KPC), significa che la resistenza ai carbanemici può emergere dopo la somministrazione di poche dosi di Meropenem • In quel caso il Meropenem va protetto con l'associazione con Colimicina o un'aminoglicoside
  • Klebsiella pneumoniae KPC+ • Si utilizza l'associazione di Meropenem (dosaggio raddoppiato), Tigeciclina, Colimicina (dosi del Sanford 2013) • Per l'Acinetobacter MDR, si utilizza la stessa associazione • Se resistente alla Colimicina si usa lo stesso, ma si raddoppia la dose di Tigeciclina
  • Enterobacter cloacae AMP-C + • Le resistenze assomigliano a quelle dell'ESBL, ma la sensibilità alle Cefalo di 4° generazione (Cefepime) è conservata • Fenotipicamente sospettabile se Resistente alle Cefalo di 3° e Sensibile alle Cefalo di 4° • Va confermata con test genotipici • Ora che dobbiamo limitare l'uso dei carbapenemici, sarebbe importante riconoscerla ogni volta che è possibile • La resistenza AMP-C non è limitata all'Enterobacter
  • Stenotrophomonas maltophilia • Quasi sempre sensibile al cotrimoxazolo ad alto dosaggio (come per Pneumocystis) • Nei soggetti allergici, si procede a desensibilizzazione in 4-6 ore partendo da 1 milionesimo della dose che si vuol somministrare • Di solito (ma va verificato in vitro) è sensibile anche a Ceftazidime, Levofloxacina e Tigeciclina
  • Importanza della microbiologia • Le informazioni microbiologiche sono di fondamentale importanza • Ma isolamento e antibiogramma sono disponibili dopo 48-72 ore • Se questi tempi potessero essere abbreviati a 24 ore, la correzione della terapia empirica sarebbe quasi immediata e verrebbe facilitato il compito dei clinici
  • Conclusioni • La terapia antibiotica della HAP è molto complessa sia nella fase empirica che in quella mirata • Il Gap fra terapia empirica e mirata va ridotto se vogliamo avere risultati migliori • Se non avremo nuovi antibiotici contro i Bastoncelli Gram negativi MDR, sarà difficile migliorare la mortalità delle HAP
  • Bibliografia essenziale • Sanford Antibiotic Therapy 2013 • ATS and IDSA Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 • Torres A et al.: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia CID 2010; 51: S48-S53 • Wunderink RA et al.: Linezolid in MethicillinResistantStaphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. CID 2012; 54: 621-629
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