Neutropenia febbrile

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Neutropenia febbrile

  1. 1. Neutropenia Febbrile Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  2. 2. Un’immagine per riassumere…• Il “mare profondo” della neutropenia• La “nuvolaccia” dell’infezione• Il “ponte” dei fattori di crescita e degli antibiotici• Il “sole” della speranza che tutto passi presto
  3. 3. Neutropenia febbrile• Chi dovrebbe iniziare la terapia empirica?• Quando si dovrebbe iniziare la terapia empirica?• Qual è la terapia empirica iniziale appropriata?• Come modificare la terapia empirica iniziale?• Per quanto tempo continuare la terapia?
  4. 4. Neutropenia febbrile: chi dovrebbe iniziare la terapia antibiotica empirica?• Infezione batterica• Neutropenia: il singolo più importante fattore di rischio di infezione in un paziente oncologico• Il rischio di infezione aumenta di 10 volte quando i neutrofili sono < 500/mm3• - infezione occulta• - con neutropenia /mm hanno una batteriemia
  5. 5. Razionale per iniziare una terapia empirica• Rischio severo di sepsi batterica• Scarsa sensibilità dei test diagnostici• Ritardi nell’identificazione di possibili patogeni
  6. 6. Neutropenia febbrile: Quando si dovrebbe iniziare la terapia empirica?• Livelli di febbre e neutropenia: – Febbre singola misurazione ascellare di T 38,5 C o una T < 38,5 C per 1 ora – Neutropenia: conta neutrofili 500/mm o conta 1.000 con alta probabilità di scendere < 500/mm3
  7. 7. Valutazione per neutropenia febbrile• Anamnesi• Esame obiettivo accurato ed attento a minimi segni clinici (la neutropenia può ridurre i segni locali di flogosi• Valutazione del rischio• Esami laboratoristici e radiologici
  8. 8. Possibili sedi di infezione• Infezione respiratoria• Ascesso dentario• Ulcerazioni della mucosa orale• Piaghe da decubito• Sedi di inserzione di CVC o simili• Ragadi anali• Apparato Gastroenterico
  9. 9. Indagini preantibiotiche• Emocoltura da CVC e da sangue periferico• Rx torace• Esame urine e urocoltura• Coprocoltura e sangue occulto fecale• Colture da biopsie• Indagini virologiche
  10. 10. Considerazioni sulla terapia antibiotica empirica: Qual è la terapia empirica iniziale appropriata? • Antibiotici battericidi ad ampio spettro • Epidemiologia locale e pattern di sensibilità/resistenza agli antibiotici • Tossicità antibiotica: allergie e intolleranze • Fattori dell’ospite: severità della quadro iniziale • Pregresso uso di antibiotici in profilassi o in recenti terapie • Costi terapeutici • Facilità di somministrazione
  11. 11. Neutropenia febbrile Cause batteriche EORTC)• Cocchi Gram-positive 60-70%  30-40%• Bastoncelli Gram-negative 30-40%  60-70%
  12. 12. Cocchi Gram-positive• Staphylococcus spp: MSSA, MRSA, MRSE & others (haemolyticus• Streptococcus spp : viridans• Enterococcus faecalis/faecium• Corynebacterium spp
  13. 13. Bastoncelli Gram-negative• Escherichia coli• Klebsiella spp: ESBL & KPC• Pseudomonas aeruginosa: standard & MDR• Enterobacter spp: standard & AMP-C• Acinetobacter spp: standard and MDR• Citrobacter spp: ESBL• Stenotrophomonas maltophilia
  14. 14. Batteri Anaerobi• Bacteroides spp• Clostridium spp• Fusobacterium spp• Propionibacterium spp• Peptococcus spp• Veillonella spp• Peptostreptococcus spp
  15. 15. Antibioticoterapia empirica iniziale scelte raccomandate• Monoterapia• Doppia copertura senza vancomicina• Vancomicina associata a uno o due farmaci
  16. 16. • Pazienti neutropenici febbrili a basso rischio furono ospedalizzati e assegnati a ricevere un trattamento orale (amoxicillina-clavulanato più ciprofloxacina) o ceftazidime ev. L’efficacia fu del 71% per la terapia orale e 67% per quello ev Freifeld A et al. N Engl J Med.1999;341:305-311• In un altro studio simile con pazienti neutropenici febbrili a basso rischio, la terapia si dimostrò efficace nell’86% di quelli trattati con terapia orale (ciprofloxacina + amoxicillina-clavulanato) e 84% di quelli per via ev. (ceftriaxone + amikacina) Kern WV et al. N Engl J Med.1999;341:312-318
  17. 17. Antibiotici per via orale e trattamento domiciliare• Studi attuali indicano che questo approccio è efficace e sicuro nei pazienti a basso rischio
  18. 18. Neutropenia Febbrile a basso rischio• Conta neutrofili /mm• Rx torace normale• Durata della neutropenia giorni• Risoluzione della neutropenia giorni• Stato generale non compromesso• Nessuna complicanza da comorbilità• Neoplasia in remissione
  19. 19. Monoterapia empirica ev.• Ceph : ceftazidime• Ceph : cefepime• Carbapenemici : imipenem , meropenem• Piperacillina/tazobactam IDSA guidelines-2010
  20. 20. Vantaggi della terapia di associazione• Aumentata potenza battericida• Potenziali effetti sinergici• Spettro antibatterico più ampio• Si limita il rischio di emergenza di resistenze durante la terapia
  21. 21. Svantaggi della terapia di associazione• Tossicità farmacologiche• Interazione farmacologiche• Potenziale aumento dei costi
  22. 22. Terapie di associazione• Aminoglicoside + Piperacillina/tazobactam• Aminoglicoside + Ceftazidime o Cefepime• Aminoglicoside + Carbapenemico
  23. 23. Quando usare la Vancomicina empiricamente?• Paziente con colonizzazione nota da MRSA (es.: tampone nasale)• Sospetto clinico di batteriemia a partenza da CVC• In presenza di ipotensione e/o scompenso cardiaco• Positività iniziale delle emocolture per cocchi Gram+
  24. 24. Considerazioni per modificare la terapia antibiotica iniziale• Persistenza della febbre• Deterioramento clinico• Risultati delle colture• Effetti collaterali e intolleranze agli antibiotici
  25. 25. Esempi di modifiche necessarie• Introduzione di vancomicina o linezolid per accerttamento di cellulite o polmonite• Aggiunta dell’aminoglicoside e sostituzione della cefalo con carbapenico in presenza di polmonite o batteriemia da Gram –• Aggiunta di metronidazolo per sintomatologia addominale o sospetta infezione da Clostridium diff.
  26. 26. Cause di febbre persistente• Infezione non batterica• Batteri MDR• Risposta lenta agli antibiotici• Infezione fungina disseminata• Livelli farmacologici ematici o tissutali inadeguati• Febbre da farmaci
  27. 27. Febbre persistente per giorni: cosa fare?• Continuare la terapia iniziale e fare indagini radiologiche e colturali• Cambio degli antibiotici o aggiunta di un altro antibiotico• Aggiungere un antifungino (Ampho B)
  28. 28. Durata della terapia antibiotica Quando sospenderla?• Nessuna infezione identificata dopo 3 giorni di trattamento• Neutrofili per giorni consecutivi• Sfebbramento ore• Clinicamente bene
  29. 29. 10 novel antibacterial drugs by 2020
  30. 30. Indici di flogosi: VES, Proteina CReattiva/PCR e Procalcitonina/PCT VES PCR PCT Tempo Inizio malattia fine malattia
  31. 31. Conclusioni• La neutropenia febbrile determina una significativa morbilità e mortalità• La scelta della terapia empirica iniziale dipende dalle manifestazioni cliniche e dall’epidemiologia locale• Monoterapia è efficace quanto la terapia di associazione• Possono essere necessarie delle modifiche del trattamento sulla base di rivalutazione successive alla luce della risposta clinica e degli esami via via disponibili• Durata della terapia antibiotica dipende dal recupero della neutropenia
  32. 32. Grazie perl’attenzione!!

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