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Peritonite con necessità diPeritonite con necessità di
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Terapia perTerapia per
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Terapia anticandidaTerapia anticandida
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Multiresistenze e nuovi antibiotici nelle peritoniti chirurgiche

  1. 1. Multiresistenze eMultiresistenze e nuovi antibiotici nellenuovi antibiotici nelle peritoniti chirurgicheperitoniti chirurgiche Dr. Dino SgarabottoDr. Dino Sgarabotto Malattie infettive e TropicaliMalattie infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera di Padova
  2. 2. Peritoniti batterichePeritoniti batteriche secondariesecondarie  Dovute a perforazione di viscereDovute a perforazione di viscere addominaleaddominale  Gravità secondaria a:Gravità secondaria a:  Sede della perforazioneSede della perforazione  Causa della perforazione (presenza di sangue,Causa della perforazione (presenza di sangue, feci, corpi estranei, tessuto necrotico)feci, corpi estranei, tessuto necrotico)  Efficacia del sistema immuneEfficacia del sistema immune
  3. 3. Microrganismi responsabiliMicrorganismi responsabili  StomacoStomaco: (: (pochipochi)) Lattobacilli, Streptococchi,Lattobacilli, Streptococchi, CandidaCandida  Piccolo intestinoPiccolo intestino: (: (pochipochi)) Lattobacilli,Lattobacilli, Streptococchi, Enterococchi, ClostridiStreptococchi, Enterococchi, Clostridi  Grosso IntestinoGrosso Intestino : (: (moltimolti)) Escherichia coli,Escherichia coli, Enterococchi, Bacteriodes fragilis, CocchiEnterococchi, Bacteriodes fragilis, Cocchi Gram-positivi anaerobi e ClostridiGram-positivi anaerobi e Clostridi Dipende dalla sede della perforazione gastrointestinale
  4. 4. Peritonite ePeritonite e microrganismimicrorganismi  Escherichia coliEscherichia coli è responsabile del quadroè responsabile del quadro settico precoce e della morte per shock settico dasettico precoce e della morte per shock settico da Gram-negativiGram-negativi  Bacteriodes fragilisBacteriodes fragilis è responsabile dellaè responsabile della formazione tardiva degli ascessiformazione tardiva degli ascessi  Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Enterococchi multiresistenti, CandidaEnterococchi multiresistenti, Candida sonosono implicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati daimplicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati da tempo o immunodepressitempo o immunodepressi
  5. 5. PeritonitePeritonite sperimentalesperimentale
  6. 6. Peritonite sperimentalePeritonite sperimentale  4 gruppi di ratti4 gruppi di ratti ognuno costituito da 60 rattiognuno costituito da 60 ratti vengonovengono inoculati intraperitonealmenteinoculati intraperitonealmente concon materiale fecale a contenuto batterico ben notomateriale fecale a contenuto batterico ben noto  1 gruppo1 gruppo vieneviene trattato con gentamicinatrattato con gentamicina perper 10 giorni10 giorni  1 gruppo1 gruppo vieneviene trattato con clindamicinatrattato con clindamicina perper 10 giorni10 giorni  1 gruppo1 gruppo vieneviene trattato con l’associazionetrattato con l’associazione gentamicina/clindamicinagentamicina/clindamicina per 10 giorniper 10 giorni  1 gruppo1 gruppo didi controllo non viene trattatocontrollo non viene trattato Weinstein 1975
  7. 7. Risultati peritonite sperimentaleRisultati peritonite sperimentale GruppoGruppo terapeuticoterapeutico NumeroNumero rattiratti MortalitàMortalità (%)(%) AscessiAscessi ControlliControlli 6060 22/6022/60 (37%)(37%) 38/38 (100%)38/38 (100%) GentamicinaGentamicina 5757 2/572/57 (4%)(4%) 54/5554/55 (98%)(98%) ClindamicinaClindamicina 6060 21/6021/60 (35%)(35%) 2/392/39 (5%)(5%) Gentamicina/Gentamicina/ clindamicinaclindamicina 5858 5/585/58 (9%)(9%) 3/533/53 (6%)(6%) Weinstein 1975
  8. 8. Risultati (nei ratti)Risultati (nei ratti) peritonite sperimentaleperitonite sperimentale  Escherichia coli e Proteus mirabilisEscherichia coli e Proteus mirabilis sono i germisono i germi aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelleaerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in corso di peritonitebatteriemie in corso di peritonite  Bacteroides fragilis e Fusobacterium variumBacteroides fragilis e Fusobacterium varium sonosono gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessigli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinaliintestinali  Enterococco faecalisEnterococco faecalis non ha un ruolo ben definito,non ha un ruolo ben definito, ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi inma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione con batteri anaerobiassociazione con batteri anaerobi  Nessuna informazione sullaNessuna informazione sulla CandidaCandida come del resto cicome del resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorniaspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni Weinstein 1975
  9. 9. CID 2003, 37: 997-1005
  10. 10. Monoterapia antibioticaMonoterapia antibiotica  Beta-lattamasi/inibitore delle beta-Beta-lattamasi/inibitore delle beta- lattamasilattamasi (ampicillina/sulbactam;(ampicillina/sulbactam; piperacillina/ tazobactam)piperacillina/ tazobactam)  CarbapenemiciCarbapenemici (imipenem/cilastina;(imipenem/cilastina; meropenem; etarnepem)meropenem; etarnepem)
  11. 11. Terapia antibioticaTerapia antibiotica  Antibiotici contro batteri aerobi e anaerobiAntibiotici contro batteri aerobi e anaerobi  Contro batteri aerobiContro batteri aerobi : (aminoglicosidi): (aminoglicosidi) cefalosporine di 3° generazione, monobattamici,cefalosporine di 3° generazione, monobattamici, fluorochinolonifluorochinoloni  Contro batteri anaerobiContro batteri anaerobi : metronidazolo: metronidazolo  Dunque questi due gruppi di antibioticiDunque questi due gruppi di antibiotici dovrebbero essere sempre associati fradovrebbero essere sempre associati fra loroloro
  12. 12. Esempi di terapiaEsempi di terapia adeguataadeguata della peritonite battericadella peritonite batterica  Unasyn (ampicillina/sulbactam)Unasyn (ampicillina/sulbactam)  Ceftriaxone o Cefotaxime o CeftazidimeCeftriaxone o Cefotaxime o Ceftazidime e metronidazoloe metronidazolo  Tazocin (piperacillina/tazobactam)Tazocin (piperacillina/tazobactam)  Tienam (imipenem) o MerremTienam (imipenem) o Merrem (meropenem) o Invanz (etarnepem)(meropenem) o Invanz (etarnepem)  Unasyn (ampicillina/sulbactam) eUnasyn (ampicillina/sulbactam) e gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina)gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina)  Metronidazolo (Deflamon) e GentamicinaMetronidazolo (Deflamon) e Gentamicina o Ciproxino Ciproxin
  13. 13.  Deflamon in monoterapiaDeflamon in monoterapia  Dosaggi inadeguati (di solito troppoDosaggi inadeguati (di solito troppo bassi: terapia inefficace)bassi: terapia inefficace)  Dosaggi inadeguati per insufficienzaDosaggi inadeguati per insufficienza renale (di solito troppo alti: terapiarenale (di solito troppo alti: terapia tossica)tossica) Esempi di terapiaEsempi di terapia inadeguatainadeguata della peritonite battericadella peritonite batterica
  14. 14. Durata della terapia antibioticaDurata della terapia antibiotica  La terapia antibiotica dovrebbe continuare finoLa terapia antibiotica dovrebbe continuare fino alla risoluzione dei segni clinici di infezionealla risoluzione dei segni clinici di infezione compresa la normalizzazione della temperatura,compresa la normalizzazione della temperatura, dei Globuli bianchi ed il ritorno della normaledei Globuli bianchi ed il ritorno della normale canalizzazione intestinale.canalizzazione intestinale.  Il rischio di fallimento terapeutico è basso perIl rischio di fallimento terapeutico è basso per pazienti che non hanno segni clinici di infezionepazienti che non hanno segni clinici di infezione al momento dell’interruzione della terapiaal momento dell’interruzione della terapia Ann Surg 1982; 195:19–24
  15. 15. Utile la profilassi con fluconazolo PeritonitePeritonite nell’immunodepressonell’immunodepresso  chemio e radio pre-operatoria, diabetechemio e radio pre-operatoria, diabete mellito scompensato, trapianto, terapiamellito scompensato, trapianto, terapia steroidea o immunosoppressiva persteroidea o immunosoppressiva per malattia autoimmune, artrite reumatoide omalattia autoimmune, artrite reumatoide o asma bronchiale grave, AIDSasma bronchiale grave, AIDS
  16. 16. Peritonite con necessità diPeritonite con necessità di reintervento laparotomicoreintervento laparotomico  Fondamentale la defunzionalizzazione dell’ansaFondamentale la defunzionalizzazione dell’ansa intestinale a monte (colonstomia o ileostomia ointestinale a monte (colonstomia o ileostomia o esofagostomia cervicale transitoria)esofagostomia cervicale transitoria)  Drenaggi peritonealiDrenaggi peritoneali  In alcuni casi:In alcuni casi: laparostomialaparostomia, cioè pulizia, cioè pulizia “manuale” quasi quotidiana o“manuale” quasi quotidiana o Vac TherapyVac Therapy oo InstillVac TherapyInstillVac Therapy  Ruolo della TAC addomeRuolo della TAC addome  Terapia antibiotica comprensiva degli isolati cheTerapia antibiotica comprensiva degli isolati che si ottengono dai drenaggi “attivi”si ottengono dai drenaggi “attivi”
  17. 17. Enterococchi e Candida sono caratteristici di peritoniti nell’immunodepresso e in quadri che non si risolvono rapidamente Trattamenti controversiTrattamenti controversi  Terapia antibiotica anti-enterococcicaTerapia antibiotica anti-enterococcica  Terapia antifungina anti-candidaTerapia antifungina anti-candida Terapia necessaria nel caso in cui Enterococchi e Candida vengano isolati abbondantemente dallo spazio peritoneale
  18. 18. Terapia perTerapia per EnterococcusEnterococcus faecalis o faeciumfaecalis o faecium  Ampicillina/gentamicinaAmpicillina/gentamicina  Teicoplanina/vancomicina e gentamicinaTeicoplanina/vancomicina e gentamicina  Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid)Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid)  Tigeciclina (Tygacil)Tigeciclina (Tygacil)  Daptomicina (Cubicin)Daptomicina (Cubicin) Mirata sull’antibiogramma Copertura antibiotica routinaria contro Enterococcus non è necessaria per i pazienti con infezioni intra- addominali acquisite in comunità (A-1). La terapia anti-enterococco va data quando si tratta di reintervento. Ann Surg 2000; 232:254–62 Eur J Surg 1999; 165:875–84
  19. 19. Terapia anticandidaTerapia anticandida  FluconazoloFluconazolo  (Amphotericina B desossicolato Fungizone)(Amphotericina B desossicolato Fungizone)  Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet oAmphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o Ambisome)Ambisome)  Voriconazolo (V-Fend) e PosaconazoloVoriconazolo (V-Fend) e Posaconazolo  Cancidas (caspofungina), anidulafungina e micafunginaCancidas (caspofungina), anidulafungina e micafungina Va possibilmente chiarito se si tratta di Candida albicans o non albicans: glabrata, kruzei Candida albicans e altri funghi sono isolati dal ∼20% dei pazienti con perforazioni acute , ma il trattamento antifungino non è necessario a meno che non si tratti di trapianto, Aids, neoplasia chemio o radiotrattata, reinterventi chirurgici addominali o malattia infiammatoria cronica intestinale. Surgery 1986; 100:758–64; Lancet 1989; 2:1437–40
  20. 20. Patogeni multiresistenti MDR ePatogeni multiresistenti MDR e nuovi antibioticinuovi antibiotici  Escherichia coli ESBLEscherichia coli ESBL (resistente alle penicilline(resistente alle penicilline e alle cefalosporine ma sensibile aie alle cefalosporine ma sensibile ai carbapenemicicarbapenemici))  Pseudomonas aeruginosa MDRPseudomonas aeruginosa MDR (sensibile(sensibile solo allasolo alla Polimixina B o ColimicinaPolimixina B o Colimicina; sinergismo per; sinergismo per piperacillina/amikacina)piperacillina/amikacina)  Acynetobacter baumanni MDRAcynetobacter baumanni MDR (sensibile al(sensibile al Sulbactam, carbapenemici,Sulbactam, carbapenemici, tygeciclinatygeciclina,, colimicinacolimicina))  Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +:Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +: sensibile solo asensibile solo a colimicinacolimicina

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