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Le polmoniti da ventilazione
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Le polmoniti da ventilazione

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  • 1. LE POLMONITI DA VENTILAZIONE Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  • 2. Polmonite nosocomiale• Può interessare fino oltre 25 % dei pazienti ricoverati in rianimazione (dipende dalla definizione)• Oltre il 70% delle polmoniti nosocomiali sono associate a ventilazione meccanica (Crit Care Med 1999; 27: 887-892)• Una VAP si definisce come un infiltrato all’Rx torace di insorgenza recente ed ingravescente con WBC > 10000 o < 5000/mm3 con febbre >38°C o < 36°C e secrezioni tracheobronchiali purulente: specificità 75% sensibilità 69%• Secrezioni purulente sono sempre presenti nei pazienti con ventilazione assistita prolungata: senza infiltrato se c’è febbre si tratta di tracheobronchite nosocomiale; la differenza è data da un Rx torace a letto la cui qualità spesso è scarsa!
  • 3. Diagnosi differenziale nella VAP• Atelettasia, Edema polmonare asimmetrico, Embolia polmonare,• Emorragia polmonare, Contusione polmonare,Polmonite da farmaci, ARDS asimmetrico• Rx torace con addensamento polmonare con broncogramma aereo (specificità 96%) (Chest 1992; 101:458-463)
  • 4. Diagnosi microbiologica• In < 10% delle VAP la diagnosi microbiologica può essere ottenuta da una emocoltura o da una toracentesi• Tuttavia un’emocoltura positiva in corso di VAP può avere un origine diversa dalla VAP (es. in un politraumatizzato grave)• Nel paziente intubato rapidamente le secrezioni bronchiali vengono colonizzate da batteri• Nella VAP c’è solo 40% di concordanza fra coltura dalle secrezione tracheali e quelle ottenibili da biopsie polmonari a cielo aperto (J Thoracic Cardiovasc Surg 1976; 71:64- 71): cioè può essere utile nella migliore delle ipotesi
  • 5. Incertezza microbiologica• Le difficoltà nell’ottenere una precisa eziologia microbiologica nelle VAP comporta una terapia empirica antibiotica che frequentemente può anche essere eccessiva• L’eccessivo uso di antibiotici oltre ad un danno sull’ecosistema può avere delle ricadute dirette sul singolo paziente: maggiore mortalità facendo antibiotici per una sospetta VAP rispetto a chi non li fa (Chest 1996; 110: 1025-1034)
  • 6. BAL, Mini-BAL, Protected telescopicsampling, Blind Bronchial sampling• Sono tentativi di avere una maggior concordanza fra l’esame microbiologico della biopsia polmonare e le secrezioni polmonari profonde; le tecniche non-broncoscopiche sono meno invasive; concordanza fra le tecniche 80%• Le cellule epiteliali devono essere <1% per poter escludere una colonizzazione orofaringea; il volume del BAL raccolto deve essere >10% di quello del liquido di lavaggio• Ci possono essere problemi ventilatori e pressori in queste procedure; dunque non si fanno campioni multipli
  • 7. Microbiologia quantitativa• A seconda del tipo di prelievo c’è un fattore di diluizione da 1/10 a 1/100 rispetto alla biopsia polmonare a cielo aperto• Differenti cut-off a seconda delle tecniche: positività significative per >104, >105, >106• L’operatore che esegue questo prelievo deve essere esperto, il trasporto e messa in coltura in Microbiologia non deve subire ritardi• Terapia antibiotica in atto può falsare i risultati (Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1316-1320)
  • 8. Falsi positivi e falsi negativi• Falsi positivi quantitativi possono essere dati da una bronchiolite o da un’estesa colonizzazione batterica delle vie aeree• Falsi negativi di solito sono correlati ad un trattamento antibiotico in atto o pregresso• Il dato quantitativo CFU/ml permette una diagnosi microbiologica di alta probabilità o bassa probabilità invece un semplice positivo o negativo• Accuratezza diagnostica 60-90%
  • 9. Terapia empiricae mirata dellaVAP
  • 10. Principi di terapia• Si basa sulla conoscenza dei patogeni diffusi nelle terapie intensive• Terapia empirica precoce• De-escalation therapy o sospensione degli antibiotici sulla base dei dati microbiologici (non quantitativi o quantitativi): falsi negativi da terapia antibiotica in atto. Più è forte il dato microbiologico più sicuro è la scelta di de-escalation o sospensione• Se la terapia empirica delle prime 48 ore è inadeguata, c’è un aumento di mortalità da VAP anche se la terapia viene successivamente corretta dai risultati microbiologici (Chest 1997; 111: 676-685)
  • 11. Rischio di patogeni MDR• Degenza in ospedale > 5 giorni, trattamenti antibiotici nei 90 giorni precedenti• diffusione di patogeni MDR in ospedale/rianimazione, immunodeficienza, t erapia immunosoppressiva• dialisi, degenza in casa di riposo, terapia infusiva domiciliare, familiare di un portatore di MDR
  • 12. Patogeni non-MDR• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA, bacilli Gram negativi di origine intestinale sensinibili agli antibiotici• Ceftriaxone/cefotaxime, chinolonici (levofloxacina, moxifloxacina e ciprofloxacina) ampicillina/sulbactam, ertapenem
  • 13. Patogeni MDR• MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Acinetobacter, Enterobact er, Serratia, Burkholderia, Stenotrophomonas• Triplice terapia empirica con alta probabilità di efficacia: – Vancomicina o linezolid + – cefalosporina antipseudomonas (ceftazidime o cefepime) o carbapenemico antipseudomonas (imipenem o meropenem) o piperacillina/tazobactam + – chinolonico antipseudomonas (levofloxacina o cicprofloxacina) o aminoglicoside (amikacina o tobramicina o gentamicina)
  • 14. De-escalation• L’identificazione del patogeno può permettere di ridurre la terapia da una triplice a una duplice o a una monoterapia• Una MIC <1 per il Linezolid o <0,25 per la Ciprofloxacina possono permettere una monoterapia in sicurezza
  • 15. Durata della terapia antibiotica• 7-8 giorni di solito sono sufficienti e non 15-21 come si faceva in passato: lo sforzo è tutto rivolto a identificare i pazienti che si possono curare con un breve ciclo di antibiotici• Fanno eccezione questi MDR: Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Stenotr ophomonas che richiedono un trattamento più prolungato• Fanno eccezione anche i pazienti che non rispondono bene alla cura• Procalcitonina
  • 16. Candida nelle colture bronchiali• Reperto comune nei pazienti intubati in ventilazione meccanica• La sua presenza indica un rischio aumentato di VAP che di solito sarà da Pseudomonas aeruginosa (Chest 2006; 129: 110-117)• Indica una categoria di pazienti a più alta morbilità e mortalità• Non è indicato il trattametno antifungino di routine in questi casi
  • 17. Prevenzione dellaVAP
  • 18. Prevenire è meglio che curare• Ridurre le VAP tardive (late onset VAP > 48 ore dopo il ricovero) è difficile• Ridurre le VAP precoci è possibile: – Ventilazione meccanica non invasiva – Intubazione orale invece che nasale (sinusite e VAP con lo stesso patogeno) – Adeguata pressione del tubo cuffiato (fra 20 e 30 mm Hg), evitare sovradistensione gastrica, regolari aspirazioni tracheali, lavaggio delle mani degli operatori sanitari – Uso giudizioso dei sedativi – evitare la posizione supina specialmente quando si fa alimentazione enterale – Sostituzione dei circuiti del ventilatore quando necessario
  • 19. Prevenzione: dibattito aperto• Decontaminazione intestinale selettiva riduce nelle rianimazioni chirurgiche riduce le VAP ma aumenta i patogeni resistenti• Evitare gli inibitori di pompa protonica riduce le VAP ma aumenta il rischio di sanguinamento enterico; sucralfato va meglio per la VAP ma peggio per il rischio di gastrite erosiva• Nutrizione enterale: meno VAP se postpilorica ma soprattutto se la si ritarda di 5 giorni
  • 20. Prevenzione contro gli MDR• Rotazione degli antibiotici è ancora controversa e non ancora raccomandata: impatto sulla mortalità ma non sull’incidenza di VAP, riduce la resistenza dei Gram-negativi, ma non sappiamo alcunchè sugli effetti sui Gram positivi, frequenza di rotazione ogni mese o ogni 3 mesi, solo modesta riduzione dell’antibiotico resistenza• Corretto uso delle informazioni microbiologiche che permettono di ottimizzare l’efficacia degli antibiotici (es. MIC, diffusibilità, batteriocida/ batteriostatico, tempo-dipendenti e concentrazione-dipendenti)
  • 21. Conclusioni• La VAP richiede un approccio multidisciplinare• Nella prevenzione è fondamentale è fondamentale il contributo infermieristico• L’obbiettivo di una terapia mirata della VAP è possibile solo con una diagnostica sofisticata ma solo così si può ridurre l’uso di una triplice terapia antibiotica empirica• Meno MDR in ospedale significa meno VAP, ma meno VAP ridurrà gli MDR in
  • 22. GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.netBibilografia generale:Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416Clin Microbiol Rev 2006; 19: 637-657CID 2012; 54: 621-629

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