Ttt Long Cours Mtev

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  • 2 études randomisées specifiques mtev idopathiques: Kearon, 2 ans vrs placebo aprs 3 mois de ttt etude arrete à 10 mois car mtev trop elevée placebo (27% par an) reduction de 95% mais augm saignement 3.8%/an: constat majeur 3 mois insuffisant Agnelli, après 3 mois de ttt, 9 mois vrs placebo 3% vs 8.3%, mais suivi2 ans bénéfice perdu recidive 16% dans les 2 groupes + analyses de sous groupes de 3 études pour la durée du tt 6 mois vrs 3 mois pas de conclusion mais tendance en faveur de la prolongation au delà de 3 mois jusqu’à 1 an reduction de 35% (p=0.07)
  • 2 études randomisées specifiques mtev idopathiques: Kearon, 2 ans vrs placebo aprs 3 mois de ttt etude arrete à 10 mois car mtev trop elevée placebo (27% par an) reduction de 95% mais augm saignement 3.8%/an: constat majeur 3 mois insuffisant Agnelli, après 3 mois de ttt, 9 mois vrs placebo 3% vs 8.3%, mais suivi 2 ans bénéfice perdu recidive 16% dans les 2 groupes + analyses de sous groupes de 3 études pour la durée du tt 6 mois vrs 3 mois pas de conclusion mais tendance en faveur de la prolongation au delà de 3 mois jusqu’à 1 an reduction de 35% (p=0.07)
  • Augmentation du risque hémorragqiue
  • 2 études randomisées specifiques mtev idopathiques: Kearon, 2 ans vrs placebo aprs 3 mois de ttt etude arrete à 10 mois car mtev trop elevée placebo (27% par an) reduction de 95% mais augm saignement 3.8%/an: constat majeur 3 mois insuffisant Agnelli, après 3 mois de ttt, 9 mois vrs placebo 3% vs 8.3%, mais suivi2 ans bénéfice perdu recidive 16% dans les 2 groupes + analyses de sous groupes de 3 études pour la durée du tt 6 mois vrs 3 mois pas de conclusion mais tendance en faveur de la prolongation au delà de 3 mois jusqu’à 1 an reduction de 35% (p=0.07)
  • Elate, risque mtev X 3.3 (1.9 vs 0.6) risque hemoragqiue idem 0.93 et 0.96, 2-3 vs 1.5 Prevent 1.5 vrs placebo 2.6 vs 7.2 Prevent montre monitoring faciliter nomogramme
  • Mortalité et récidive augmentés
  • Pas de différence Mais de quelles thrombophilies hérédiatires parlons nous?
  • OR pour def de 20 à 50
  • Ttt Long Cours Mtev

    1. 1. Christine Biron-Andréani Laboratoire d’hématologie – CRTH CHRU Montpellier 1947 _ 2010
    2. 2. <ul><li>ACCP Chest 2008 </li></ul><ul><li>RBP Afssaps 2009 </li></ul><ul><li>SOR 2008 </li></ul>
    3. 3. <ul><li>MTEV proximale : durée minimale 3 mois (grade A) </li></ul>Afssaps 2009 Facteurs Risque annuel récidive après arrêt Durée ttt recommandé Grade de recomm. MTEV avec f.déclenchant majeur transitoire MTEV avec f. risque majeur persistant MTEV idiopathique Chir,Immob > 3j, fracture M Inf 3 mois Cancer en cours de ttt, SAPL Faible (3%) Elevé (9%) Elevé (9%) 3 mois > 6 mois prolongé si f. persistant > 6 mois Grade A Accord prof. Grade B
    4. 4. <ul><li>Afssaps 2009 </li></ul><ul><ul><li>1 à 2 ans (accord professionnel) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bénéfice au delà en cours d’évaluation </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Étude PADIS-EP EP idiopathique 6 mois vs 24 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>MTEV idiopathique récidivante: durée non limitée (grade B) </li></ul></ul><ul><li>ACCP Guidelines 2008 </li></ul><ul><ul><li>Évaluation du bénéfice/risque du ttt au long cours </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Faible risque hémorragique (grade 1A) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 épisodes idiopathiques (grade 1A) </li></ul></ul></ul>Kearon, 1999 Agnelli, 2001 DURAC, 1995 DOTAVK, 2001 WODIT-PE, 2003
    5. 5. <ul><li>Afssaps 2009 </li></ul><ul><ul><li>1 (à 2) ans (accord professionnel) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bénéfice au delà en cours d’évaluation </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Étude PADIS-EP EP idiopathique 6 mois vs 24 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>MTEV idiopathique récidivante: durée non limitée (grade B) </li></ul></ul>Kearon, 1999 Agnelli, 2001 DURAC, 1995 DOTAVK, 2001 WODIT-PE, 2003
    6. 6. <ul><li>ACCP 2008 </li></ul><ul><ul><li>Comparaison ttt indéfini vs ttt intermédiaire (3-6 mois) </li></ul></ul><ul><ul><li>Analyse de l’efficacité </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réduction de 90% AVK conventionnel </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réduction 64% AVK INR 1.5-2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Analyse du risque hémorragique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>3%/an ( 6 1ers mois, DURAC2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1.1% patient-année vs 0.6% (RR 1.8; 95% 0.72-4.51) </li></ul></ul></ul>DURAC 2, LAFIT, PREVENT, PROLONG
    7. 7. <ul><li>ACCP Guidelines 2008 </li></ul><ul><ul><li>Traitement initial de 3 mois (1A) </li></ul></ul><ul><ul><li>Après 3 mois de ttt, évaluation systématique du bénéfice/risque du ttt au long cours (1C) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si 1er MTEV idiopathique proximale et faible risque hémorragique, long court recommandé (grade 1A) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 épisodes idiopathiques, long court recommandé (grade 1A) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si 1er MTEV distale, suggestion 3 mois suffisant (grade 2B) </li></ul></ul></ul>
    8. 8. <ul><li>INR 1.5-2 </li></ul>ELATE,2003 PREVENT, 2003 ACCP, 2008 PAPRE, 2003 WAPS, 2005 <ul><li>INR 3-4 </li></ul>
    9. 9. <ul><li>MTEV proximale : durée minimale 3 mois (grade A) </li></ul>Afssaps 2009 Facteurs Risque annuel récidive après arrêt Durée ttt recommandé Grade de recomm. MTEV avec f.déclenchant majeur transitoire MTEV avec f. risque majeur persistant MTEV idiopathique Chir,Immob > 3j, fracture M Inf 3 mois Cancer en cours de ttt, SAPL Faible (3%) Elevé (9%) Elevé (9%) 3 mois > 6 mois prolongé si f. persistant > 6 mois Grade A Accord prof. Grade B
    10. 10. <ul><li>MTEV </li></ul><ul><ul><li>2ième cause de mortalité chez les patients avec cancer </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>MTEV + thromboses artérielles = 9% des décès </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cancer diagnostiqué au moment ou dans l’année d’un épisode de MTEV = mortalité à 1 an  (X3) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>4-20% des patients </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque X 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>TVP et EP </li></ul></ul><ul><ul><li>MTEV idiopathique  recherche cancer </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poumon (15%), prostate, pancreas, colon, sein (4.3%) </li></ul></ul></ul><ul><li>Risque hémorragique X2 </li></ul>Khorana AA et al, JTH 2007 Sorensen HT et al, N Engl J Med 2005 Prandoni P et al, Blood 2002
    11. 11. <ul><li>Durée optimale non codifiée </li></ul><ul><li>Evaluation HBPM avec relais précoce AVK </li></ul><ul><ul><li>Pas de données spécifiques </li></ul></ul><ul><ul><li>6 à 16.9% de récidives (HBPM+AVK) </li></ul></ul><ul><ul><li>2.9 à 16% de saignement </li></ul></ul><ul><li>Efficacité HBPM curative 3 à 6 mois </li></ul><ul><ul><li>4 essais randomisés HBPM+AVK vs HBPM seule </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bénéfice (n=2) Lee 2003, Hull 2006 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de différence Meyer 2002, Deitcher 2006 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Méta-analyse Ferretti 2006, Hull 2006 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>MTEV : En faveur des HBPM seules : RR 0.5 (0.35-0.72) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Saignement: pas de différence : RR 0.8 (0.61-1.05) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>2 études prospectives sur acceptabilité des HBPM au long cours (Noble 2005, 2006) + CLOT (Dranitsaris, 2006) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impact positif </li></ul></ul></ul>
    12. 12. <ul><li>Les HBPM seules au long cours (3 à 6 mois) chez les patients cancéreux avec MTEV diminuent de 50% du taux de récidive sans augmentation du risque hémorragique (niveau de preuve A) </li></ul>SOR 2008 Au delà, absence de données de la littérature, traitement maintenu maladie cancéreuse en progression ou en cours de traitement (experts).
    13. 13. <ul><li>MTEV proximale : durée minimale 3 mois (grade A) </li></ul>Afssaps 2009 Facteurs Risque annuel récidive après arrêt Durée ttt recommandé Grade de recomm. MTEV avec f.déclenchant majeur transitoire MTEV avec f. risque majeur persistant MTEV idiopathique Chir,Immob > 3j, fracture M Inf 3 mois Cancer en cours de ttt, SAPL Faible (3%) Elevé (9%) Elevé (9%) 3 mois > 6 mois prolongé si f. persistant > 6 mois Grade A Accord prof. Grade B
    14. 14. Schulman, Am J Med, 1998 <ul><ul><li>n=1124 dont 897 premier épisode MTEV, SAPL I </li></ul></ul><ul><ul><li>n=412, AVK 6 mois, suivi 4 ans </li></ul></ul>29% 14% p =0.0013 RR 2.1 (1.3-3.3) <ul><ul><li>taux récidive : </li></ul></ul><ul><ul><li>0.10/patient-an ACL+ vs 0.04 ACL- </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque majoré 6 1ers mois après arrêt AVK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque augmente avec le titre </li></ul></ul></ul>15% 6% p =0.01 <ul><ul><li>Mortalité à 4 ans: EP et IDM </li></ul></ul>
    15. 15. Baglin Lancet 2003 Christiansen JAMA 2005 Thrombophilies héréditaires et récidive HR:1.50 (0.82-2.77) HR:1.4 (0.9-2.2)
    16. 16. Pas d’effet des facteurs biologiques sur la récidive Seulement 25 déficitaires en AT, PC, PS Thrombophilies et récidive LETS Christiansen JAMA 2005
    17. 17. Lifjering et al. Blood 2009 Age de 1ere TV : 29 ans vs 40 ans p<0.001 Thrombophilies et 1er évènement Def.0 FV Leiden PT20210A Def.AT Def.PS Def.PC
    18. 18. Lifjering et al. Blood 2009 Thrombophilies et récidive
    19. 19. <ul><li>FV Leiden, FII20210A hétérozygote </li></ul><ul><ul><li>Données contradictoires, faible impact sur le risque de récidive </li></ul></ul><ul><ul><li>FVL RR 0.5-1.4; FII20210A RR 0.7-2.2 </li></ul></ul><ul><li>FV Leiden, FII20210A homozygotes ou double hétérozygotes </li></ul><ul><ul><li>Augmentation du risque de récidive RR </li></ul></ul><ul><li>Déficits en inhibiteurs </li></ul><ul><ul><li>Risque 1er événement : OR 20 à 50 </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque récidive: RR 2-3 sous-estimé </li></ul></ul><ul><li>FVIII </li></ul><ul><ul><li>Faible impact? </li></ul></ul><ul><li>Hyperhomocystéinémie </li></ul><ul><ul><li>RR 0.9-2.2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas d’effet de la correction vitaminique sur le risque de récidive </li></ul></ul>Pas d’étude randomisée comparant les durées de ttt Christiansen SC, JAMA 2005
    20. 20. <ul><li>Atcds familiaux </li></ul><ul><li>Filtre cave </li></ul><ul><li>TV résiduelle </li></ul><ul><li>D-dimères </li></ul>
    21. 21. <ul><li>« Anticoagulant therapy for VTE should be continued for the following: </li></ul><ul><ul><li>(1) until benefits no longer clearly outweight risks, </li></ul></ul><ul><ul><li>or (2) it is patient preference to stop treatment even if continuing treatment is expected to be of net benefit  » </li></ul></ul>ACCP, 2008, 484S
    22. 22. <ul><li>Indications au long cours </li></ul><ul><ul><li>Caractéristiques de la MTEV </li></ul></ul><ul><ul><li>Cancer </li></ul></ul><ul><ul><li>Thrombophilie/SAPL et thrombophilies combinées </li></ul></ul><ul><li>Avis du patient </li></ul><ul><li>Evaluation régulière du bénéfice risque-risque </li></ul><ul><li>Nouveaux anticoagulants oraux </li></ul>

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