Troubles trophiques_bourree
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 Troubles trophiques_bourree Troubles trophiques_bourree Document Transcript

  • ANGÉIOLOGIE ET DERMATOLOGIE Troubles trophiques des membres inférieurs chez les patients de race noire Trophic lesions of the lower limbs in black patients Patrice BOURÉE1, Jacqueline LE GOASTER2 1 Service des Maladies Parasitaires et Tropicales, Hôpital Bicêtre, Univ Paris XI 2 Dermatologue, 2 rue Jean Richepin, 75116 Paris Résumé Summary En pathologie tropicale, les membres inférieurs des sujets de race noire sont l’objet de troubles trophiques diverses. Tout d’abord, il faut remarquer de nombreuses cicatrices dues à des microtraumatismes dans l’enfance. Puis des atteintes plus rares, mais plus graves, sont provoquées par les mycétomes avec destruction des tissus mous et des os, nécessitant au maximum une amputation. Par ailleurs, les filarioses, fréquentes en zone trropicale, provoquent des troubles parfois importants. La filaire de Médine (Dracunculus medinensis) se manifeste par une phlyctène d’apparition spontanée suivie d’une sortie d’une filaire évoquant un spaghetti, dont le traitement reste la « méthode indigène », c’est-à-dire l’extraction douce par enroulement sur un bâtonnet. La filaire Loa loa, en Afrique centrale, provoque du prurit et des oedèmes fugaces et migrateurs, de la face et des membres supérieurs mais assez rarement au niveau des membres inférieurs mais toutefois possibles en cas de complication cardiaque. L’onchocercose, transmise par un moucheron, provoque des nodules durs et mobiles (agrégats de filaires adultes d’Onchocerca volvulus), un prurit féroce entraînant une dépigmentation cutanées des zones prétibiales en « peau de léopard », mais le risque majeur est une destruction de la rétine avec une cécité définitive. Enfin, les atteintes les plus impressionnantes des membres inférieurs sont dues aux filaires lymphatiques (Wuchereria bancrofti), transmises par la piqûre de moustiques, qui se manifestent par des lymphangites rétrogrades, une chylurie, des adénopathies et surtout un éléphantiasis. Le diagnostic nécessite une recherche des microfilaires sanguines à minuit. Le traitement médical de ces filaires s’effectue par une prise unique d’ivermectine, mais l’éléphantiasis nécessite des bandages serrés puis éventuellement une intervention chirurgicale. The legs of black people living in tropical countries are often the seat of cutaneous lesions : from multiple scars due to minor trauma in childhood to less common but more serious lesions. Mycetomas with involvement of the skin, the muscles and the bone may lead to amputations. An erythema nodosum leprosum is sometimes a reaction to the treatment of leprosy. Filariasis may cause skin lesions. Dracontiasis, or Guinea worm, (Dracunculus medinensis) produces a vesicle on the skin in which the spaghetti-like worm gradually appears – it is then extracted by the “indigenous method” which consists in twirling it slowly and progressively daily around a small stick until it is removed. In central Africa a Loa Loa infection causes pruritus and transitory migratory areas of oedema mostly on the face and arms but more rarely on the legs when it is associated with cardiac complications. Onchocerciasis, is transmitted through the bite of black-flies (Simulium). It produces subcutaneous nodules (which contain a dense mass of connective tissue with encapsulated adults worms) and a severe pruritic skin rash resulting in a lichenification of the skin and a depigmentation of the skin in the pretibial region; but the major risk is the eye lesions (retinitis and choroiditis) which lead to permanent blindness. Finally, the most spectacular lesions of the legs are due to lymphatic filariasis (Wuchereria bancrofti), transmitted through mosquito bites, which provoke a lymphadenitis with lymphangitis, a chyluria and, particularly, an elephantiasis. The diagnosis is confirmed when the microfilariae are found in the blood drawn at night. Ivermectin is an effective treatment of the filariasis, but the elephantiasis requires prolonged firm bandaging and, often, surgical excision. ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 1
  • 2 ANGÉIOLOGIE ET DERMATOLOGIE Introduction En pathologie tropicale, les membres inférieurs des sujets de race noire sont l’objet de troubles trophiques diverses. Les simples cicatrices sont très fréquentes. Des mycoses graves peuvent détruire les tissus. Un érythème noueux peut révéler une lèpre. Différents filarioses des jambes provoquent de troubles trophiques parfois importants. Les mycétomes Tout d’abord, il faut remarquer de nombreuses cicatrices sur la région prétibiale, dues à des microtraumatismes dans l’enfance (égratignures diverses, traces de bagarres, séquelles de foot). Ces cicatrices laissent souvent des traces hyperpigmentées, voire des chéloïdes. Plus rares, mais plus graves sont les atteintes des jambes, en Afrique ou en Asie, par des champignons (Madurella mycetomatis, leptosphaeria) ou des bactéries (Nocardia, Streptomyces) responsables des mycétomes qui détruisent les tissus sous-cutanés et les os (fig. 1). Le pied est boursouflé et percé de nombreux pertuis en « pomme d’arrosoir », (fig. 2) d’où sortent des grains de couleurs différentes (noirs, blancs, jaunes) qui sont des amas de champignons qui sont mis en culture pour permettre leur indentification [1] Les chromomycoses, dues à des champignons tropicaux (Cladiosporium, Fonsecaea)) transmis par les piqûres d’épineux, apparaissent sous forme de lésions végétantes et verruqueuses. Le traitement médical est difficile et parfois insuffisant, nécessitant le recours à l’amputation [2]. L’érythème noueux Encore assez fréquent en zone tropicale, un érythème noueux peut, dans un contexte particulier, révéler peut certaines affections : une yersiniose (diarrhée ou lymphadénite mésentérique), une sarcoïdose (polyarthrites fébriles, adénopathies médiastinales, intradermo réaction à la tuberculine négative), une primo-infection tuberculeuse (BK au tubage), infections streptococciques (angine, granulome dentaire) [3] mais aussi une lèpre (réaction au traitement, poussée évolutive), [4, 5] une trypanosomose africaine adénopathies cervicales, troubles neurologiques), ou encore une intoxication médicamenteuse (sulfamides, β-lactamines, salicylés). Les recherches étiologiques de ces affections sont nécessaires, même si elles n’aboutissent pas toujours au diagnostic précis, pour affirmer le diagnostic et mettre en route le traitement spécifique. Les filarioses Figure 1 : Mycétome du pied. Figure 2 : Destruction osseuse due aux mycétomes. ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 Les filarioses sont des affections fréquentes en zone tropicale et ont très souvent des manifestations cutanées. La filariose de Loa loa, localisée en Afrique centrale, est transmise par la piqûre d’un taon. Cette filaire provoque un prurit généralisé mais surtout un oedème fugace et migrateur (visage et membre supérieur) et le passage du ver adulte (environ 5 cm) sous la conjonctive : impressionnant mais ne touche pas la vision. La recherche des microfilaires sanguicoles doit se faire vers midi, correspondant aux heures les plus chaudes du nycthémère et à l’activité maximum des taons [6]. L’onchocercose, en Afrique et en Amérique du sud, est transmise par la piqûre d’un moucheron (simulie). La filaire adulte se pelotonne sous la peau en formant des nodules durs et mobiles. Les microfilaires d’Onchocerca volvulus traversent la rétine et viennent nager dans l’humeur aqueuse en provoquant une cécité définitive. Le prurit est féroce et généralisé (fig. 3), à tel point que la peau est dépigmentée en région prétibiale (peau de léopard) (fig. 4) et lichenifiée en région lombaire (peau de crocodile) [7]. La recherche des microfilaires s’effectue par biopsie cutanée exsangue [8].
  • ANGÉIOLOGIE ET DERMATOLOGIE Figure 3 : Prurit dû à l’onchocercose. Figure 4 : Dépigmentation prétibiale de l’onchocercose. Les filarioses lymphatiques, présentes dans toutes les zones tropicales, sont transmises par la, piqûre d’un moustique (Culex). Les filaires adultes sont localisées dans les voies lymphatiques et les microfilaires dans le sang. Il existe plusieurs espèces de filaires lymphatiques : Wuchereria bancrofti (périodicité nocturne), Brugia malayi (subpériodique) et W. b. pacifica (apériodique). Elles se manifestent par une lymphangite rétrograde et des Figure 5 : Eléphantiasis des jambes des filarioses lymphatiques. Figure 6 : Eléphantiasis « historique ». adénopathies, et au bout de plusieurs années, une chylurie et un éléphantiasis des membres (fig. 5) et du scrotum [9] (fig. 6). Le diagnostic est confirmé par la recherche des microfilaires dans le sang vers minuit, correspondant aux heures les plus fraîches du nycthémère et à l’activité maximum des moustiques. Les campagnes de traitement de masse ont fait reculer l’incidence de la filariose et permettent d’envisager une éradication [10]. ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 3
  • 4 ANGÉIOLOGIE ET DERMATOLOGIE Figure 7 : Phlyctène due à la filaire de Médine. Figure 8 : Extraction de la filaire de Médine. La filariose de Médine, ou Dracunculus medinensis, mesurant de 50 à 100 cm, est située en Afrique subsaharienne. L’homme s’infeste par ingestion de crustacés microscopiques (cyclops) contenant les microfilaires. Celles-ci vont traverser la paroi gastrique et gagner, en plusieurs mois, les tissus sous-cutanés où elles deviennent adultes [11]. Elles forment alors une phlyctène (fig. 7) puis sortent au contact de l’eau douce où elles émettent des millions de microfilaires. Le diagnostic est facile dès l’inspection. Outre la vaccination antitétanique, le traitement reste encore l’extraction douce à la main en l’enroulant sur un bâtonnet («méthode indigène ») (fig. 8). Le risque étant une infection cutanée et en particulier le tétanos, la vaccination contre le tétanos est systématique dans cette indication. Le traitement des filarioses, autrefois basé sur la diéthylcarbamazine, efficace mais souvent mal toléré, est à l’heure actuelle, simplifié par la prise unique d’ivermectine [12]. La chirurgie est parfois nécessaire pour l’ablation des nodules onchocerquiens ou la cure d’éléphantiasis. Dans le cas des éléphantiasis des jambes, les bandages apportent un soulagement indéniable. Le repos et le régime remplaçant les graisses par des triglycérides à chaîne moyenne seraient bénéfiques mais difficiles à appliquer aux patients en zone rurale. dues aux filarioses qu’il est important de diagnostiquer, d’autant plus que le traitement actuel est rapide, efficace et bien toléré. Conclusion Devant des lésions cutanées chez un sujet de race noire, outre des oédèmes fistulisés dus aux mycétomes, les principales causes des troubles cutanés des jambes sont ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 Bibliographie 1. Develoux M, Dieng MT, Kane H et al. Prise en charge des mycétomes en Afrique de l’Ouest. Bull Soc Pathol Exot 2003, 96 :376-82. 2. Welsh O, Vera-Cabrera I, Salinas-Carmora MC. Mycetoma. Dermatol Clin 2007; 25:195-202. 3. Requena L, Yus ES. Erythema nodosum. Dermatol Clin. 2008;26:425-38. 4. Worobec SM. Treatment of leprosy/Hansen’s disease in the early 21st century. Dermatol Ther. 2009 ;22:518-37. 5. Bourée P, Bisaro F, Lançon A, Djibo N. Un érythème noueux tropical. Rev Fr Lab 2009 ; 39 : 61-65. 6. Boussinesq M. .Loiasis. Ann Trop Med Parasitol. 2006; 100 :715-31. 7. Stingl P. Onchocerciasis: developments in diagnosis, treatment and control. Int J Dermatol. 2009;48:393-6. 8. Bourée P, Issoire C. L’onchocercose. Rev Eur Dermatol 1991 ; 3 : 387-93. 9. Pfarr KM, Debrah AY, Specht S, Hoerauf A. Filariasis and lymphoedema. Parasite Immunol. 2009 ;31:664-72. 10. Bockarie MJ, Deb RM. Elimination of lymphatic filariasis : do we have the drugs to complete the job? Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 617-20. 11. Ruiz-Tiben E, Hopkins DR. Dracunculiasis (Guinea worm disease) eradication Adv Parasitol. 2006;61:275-309. 12. Datry A, Thellier M, Alfa-Cissé O, Danis M, Caumes E. Ivermectine, un antiparasitaire à large spectre. Presse Med. 2002 6;31:607-11.