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  • 1. ANGÉIO LOGIE couv 1_Couverture Angéiologie choisi 24/12/09 15:15 Page1 VOLUME 61 - N° 4 DÉCEMBRE 2009 – JANVIER 2010 ISSN 0003-3049 ISBN 978-2-7472-1639-5 CPPAP 0312 T 81812 LIVRE DES RÉSUMÉS JIFA – 8 ET 9 JANVIER 2010 « OUT WITH THE OLD? AND IN WITH THE NEW! » « NON AU PASSÉ ? OUI À L’AVENIR ! » 1re Rencontre nationale des groupes de travail Présidents Secrétaire générale du congrès : du congrès : Marza LUGLI et F. VIN Dr Michèle CAZAUBON Revue de Formation Médicale Continue Organe Officiel de la Société Française d’Angéiologie et de l’Union Internationale d’Angéiologie
  • 2. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 9
  • 3. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 10
  • 4. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 11
  • 5. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 12
  • 6. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page1 LIVRE DES RÉSUMÉS 62es JOURNÉES INTERNATIONALES FRANCOPHONES D’ANGÉIOLOGIE 8 et 9 janvier 2010 PARIS – PALAIS DES CONGRÈS PRÉSIDENTS : Marza LUGLI (Italie) et F. Vin (Paris) VICES PRÉSIDENTS : J.P. GOBIN (Lyon) et M. COGGIA (Paris) SECRÉTAIRE GÉNÉRALE : Michèle CAZAUBON (Paris) “OUT WITH THE OLD? AND IN WITH THE NEW!” « NON AU PASSE ? OUI A L‘AVENIR ! » Séances de validation des EPP : Confédération des Sociétés Savantes SFA SFP SFPIA SEP
  • 7. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page2 Sommaire LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES VASCULAIRES DES TRONCS SUPRA AORTIQUES................................................................................3 ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE ET ANGÉIOLOGIE ..............................................................................................................................................11 FLASH D’ACTUALITÉS ........................................................................................................................................................................................................15 LES AOMI CHEZ LE DIABÉTIQUE ....................................................................................................................................................................................17 COMMENT SCLÉROSER LES VARICES EN 2010 ? ......................................................................................................................................................22 DYSFONCTION ÉRECTILE (DE) EN 2010 ........................................................................................................................................................................26 TRAITEMENT AU LONG COURS ET MALADIE THROMBO EMBOLIQUE ................................................................................................................31 POUR UNE APPROCHE RAISONNÉE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFÉRIEURS ............................................................................................................................................................................................33 PLAIES ET CICATRISATION DES MEMBRES INFÉRIEURS / UNE PATHOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ? ........................................................38 ACTUALITÉS SUR LE LASER ENDOVEINEUX ET RADIOFRÉQUENCE......................................................................................................................42 ESTHÉTIQUE ET ANGÉIOLOGIE ........................................................................................................................................................................................46 SYMPOSIUM SIG VARIS COMPRESSION CLASSE 3 : EXPERTISES ET EXPERTS ................................................................................................47 PRISE EN CHARGE DU PATIENT VASCULAIRE PAR L’ANGÉIOLOGUE ..................................................................................................................51 COMMUNICATIONS LIBRES ET SYNTHÈSE DES GROUPES DE TRAVAIL..............................................................................................................52 ATELIER PRISE EN CHARGE DE L’ULCÈRE VEINEUX : COMPRESSION TRAITEMENT DE LA PLAIE ET QUOI D’AUTRE ? ........................55 PREMIÈRES RÉUNIONS DES GROUPES DE TRAVAIL AU PALAIS DU LUXEMBOURG ......................................................................................57 CONFÉRENCIERS 2010 ......................................................................................................................................................................................................66
  • 8. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page3 3 Vendredi 8 Janvier 2010 LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES VASCULAIRES DES TRONCS SUPRA AORTIQUES Mesure de l’épaisseur intima média : Quelles avancées ? Pierre-Jean TOUBOUL Hôpital Bichat INSERM U698 Paris Beaucoup d ‘encre aura coulé avant qu’une définition standardisée de la mesure de l’épaisseur intima média ne soit adoptée grâce à 2 conférences de consensus, la première Européenne : Consensus de Mannheim 2004-2006 et la seconde Nord américaine en 2008 par l’American Society of Echocardiography.* Comme son nom le dit l’épaisseur intima média concerne les 2 premières couches formant la paroi artérielle : l’intima, formée d’une couche de cellules endothéliales et la média, couche formée de cellules musculaires lisses, susceptibles de se multiplier sous l’effet de stimuli mécaniques. Cette mesure qui a longtemps été considérée comme une évaluation destinée à la recherche se développe en pratique courante d’une part grâce à sa normalisation d’autre part du fait de l’apparition d’outils de mesure auto- matique fiables et reproductibles intégrés dans les échographes. Les travaux menés par de nombreuses équipes à travers le monde ont largement démontré la valeur prédictive de ce marqueur sur le risque de survenue d’un accident vasculaire myocardique ou cérébral. L’épaisseur intima média est également associé de façon significative aux principaux facteurs de risque d’athé- rosclérose au premier rang desquels l’hypertension artérielle. Celle ci participe pour plus de 50% à l’augmentation de l’EIM et reste le facteur modifiable le plus important venant toutefois loin derrière l’âge. Elle contribue à l’évaluation du risque cardio-vasculaire indépendamment du score de Framingham en particulier chez des sujets jeunes. Les principales recommandations de la mesure de l’EIM dérivent de notions de physique des ultrasons et de don- nées anatomiques physiologiques et physiopathologiques. 1. Les ultrasons La résolution des sondes échographiques permet une précision exceptionnelle à condition d’utiliser des fré- quences supérieures à 7 Mhz tout en gardant une profondeur d’exploration raisonnable. La meilleure définition est obtenue lorsque le faisceau ultrasons est perpendiculaire à la structure examinée. C’est dans ces conditions que l’intensité du faisceau réfléchi est la plus élevée. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 9. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page4 4 LIVRE DES RÉSUMÉS 2. Considérations d’anatomie et de physiologie L’axe carotide extra crânien comprend une partie linéaire, la carotide commune, et une partie présentant des courbures la bifurcation carotide formée des premiers centimètres des artères carotides interne et externe. L’artère carotide commune est le plus souvent linéaire et présente une physiologie circulatoire caractérisée par des forces de cisaillement réparties de façon relativement homogène sur la circonférence du vaisseau. A l’inverse ces forces se distribuent différemment sur les segments artériels courbes ou lorsque se présentent des variations d’écoulement qu’ils soient physiologiques ou dus à la présence de lésions artérielles Fig 1). Dans ces conditions la paroi s’épaissit en regard d’un écoulement lent et s’affine lorsque la vitesse circulatoire augmente. Ces phénomènes de remodelage de la paroi artérielle en fonction des variations des forces de cisaillement ont été décrits par S Glagov il y a plus de 15 ans. On explique ainsi la variabilité inter individuelle de l’épaisseur de paroi selon l’angle formé par la bifurcation carotide et l’importance de l’impact des courbes artérielles dans cette même région sur l’épaisseur de paroi. Les conclusions du consensus de Mannheim initié en 2004 et repris en 2006 ont permis de préciser les défini- tions de l’épaisseur intima média et de la plaque carotide reconnaissant la nécessité de caractériser deux struc- tures différentes par leur histoire naturelle par leur histologie, par leur situation, et par le risque potentiel qu’elles identifient. La valeur de l’EIM prédit l’incidence des plaques carotides à 2 et 4 ans dans une population générale (Etude EVA). Définitions échographiques : A. L’épaisseur Intima média : Echostructure caractéristique des parois superficielle et profonde de l’artère carotide commune en coupe lon- gitudinale formant un liseré délimité du côté luminal par l’interface sang circulant – intima et de l’autre par l’in- terface média adventice (Fig 2) B. Plaque : Décrochage dans la lumière artérielle d’une échostructure d’épaisseur au moins égale à 0.5mm ou à 50% de l’EIM adjacent ou encore > 1.5mm lorsqu’elle est mesurée de l’interface endo-luminal à l’interface média-adven- tice. Fig 3 Tenant compte de ces élèments, le consensus recommande pour la mesure de l’épaisseur intima média : 1. Matériel et réglages : Echographe haute résolution muni d’une sonde linéaire de 7Mhz au moins. Fig. 1 : Distribution des forces de cisaillement au niveau de la bifurcation carotide (Filipovic Nenad) ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 10. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page5 JIFA 2010 5 Fig. 2 : Liseré paroi profonde de l’artère caro- tide commune Fig. 3 : Plaque carotide en écho-doppler couleur Profondeur d’exploration < ou = 40mm Harmonisation des gains proximaux et distaux diminution des échos intra luminaux sans effacement des lise- rés endo-luminaux. 2. Siège : L’artère carotide commune dans sa partie moyenne, 5 à 10mm au dessous de la bifurcation carotide, de préfé- rence sur la paroi distale, dans une région sans plaque. (Fig 4). 3. Mesure : Elle est réalisée sur un segment de 10mm, dans une région ou l’EIM est bien visible, Par détection semi-auto- matique des bords. Cette technique a l’avantage d’être reproductible car la valeur obtenue représente la moyenne de plus de 100 mesures élémentaires. 4. Signal RF ou vidéo : Bien que certaines équipes prétendent la supériorité de la mesure par analyse du signal radio fréquence, les études comparatives menées à ce jour n’ont pas montré de différence significative entre la mesure classique et plus simple à partir du signal vidéo et celle menée à partir du signal de radio fréquence. 5. Quand cette mesure présente elle un intérêt pour le patient ? : La présence de facteurs de risque d’athérosclérose s’accompagne d’une augmentation de l’épaisseur intima média dans la majorité des cas. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 11. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page6 6 LIVRE DES RÉSUMÉS Fig. 4 : Mesure de l’EIM consensus de Mannheim, d’après Touboul et col CerebroVascular Disease 2006 Cette mesure apporte une information pertinente chez des sujets chez qui le diagnostic d’hypertension artérielle est douteux car elle montre, lorsqu’elle est augmentée, l’atteinte d’un organe cible et permet de mieux évaluer le risque cardio vasculaire d’un individu. Toutefois il n’y a aucun intérêt à surveiller son évolution en dehors d’une étude épidémiologique ou interventionnelle. Chez les hypertendus l’étude ELSA récemment publiée a montré que les sujets avaient un risque d’autant plus élevé de présenter un événement cardio vasculaire que leur EIM était augmentée ou qu’il présentait des plaques carotides, ce indépendamment des facteurs de risque qu’ils présentaient et en particulier de leur niveau tension- nel. Par ailleurs certains travaux ont montré une amélioration du suivi et de la compliance au traitement des fac- teurs de risque lorsque les patients avaient eu une mesure de l’EIM. La mesure de l’épaisseur intima média, intégrateur chez un individu des contraintes mécaniques et biologiques subies par l’artère dans le temps, est un moyen simple d’évaluer le risque cardio vasculaire individuel. Ses indica- tions devraient s’élargir en prévention primaire car elle représente le premier stade visible de la maladie athéro- scléreuse. * traduction sur le site de la SFA www.angeiologie.fr Le rôle de l’écho-Doppler carotidien dans les grandes études de prévention cardiovasculaire : La plaque carotidienne M. DEPAIRON Service d’angiologie, CHUV, CH-1011 Lausanne Le consensus de Mannheim définit la plaque d’athérosclérose par un décrochement focalisé de la paroi dans la lumière d’au moins 50% par rapport à la valeur de l’IMT adjacente (ou de 0.5 mm), ou encore par un épaississe- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 12. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page7 JIFA 2010 7 ment local > 1.5 mm [1]. Cependant, comme le rapporte Bots [2], un cut-off de 1.1-1.2 mm a été utilisé dans la plupart des études pour définir la présence de plaques. En vue de mieux cerner la sévérité de l’athérosclérose (ATS), certains auteurs ont aussi utilisé une classification morphologique de la paroi artérielle. Ainsi, les mesures de l’IMT ont été classées en 4 catégories: absence d’ATS, épaississement de l’IMT, plaque non sténosante (<50%) et plaque largement sténosante [3,4]. D’autres ont utilisé un score comptabilisant l’épaisseur maximale de toutes les plaques des bifurcations carotidiennes [5] ou représen- tant la somme de toutes les plaques sur les différents segments de l’artère carotidienne [6,7]. D’autres encore ont tenté une approche qualitative de la plaque d’ATS dans l’espoir de distinguer les plaques vul- nérables. Ainsi, les propriétés échogéniques des plaques carotidiennes ont été différemment associées au risque cardiovasculaire et utilisées pour tenter d’identifier les patients à risque de développer un événement cérébrovas- culaires [8] ou coronarien [9]. Ces dernières années, une attention particulière a été apportée à la corrélation existant entre la maladie coro- narienne et l’extension de l’ATS périphérique au niveau des artères carotidiennes et fémorales ainsi que sur l’aorte. Plusieurs études prospectives ont analysé la valeur de ces plaques pour identifier les patients à haut risque cardio- vasculaire. Dans la majorité de ces études, la plaque a une valeur prédictive supérieure à celle de l’IMT pour la sur- venue d’événements cardiovasculaires. Références 1. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Desvarieux M, Ebrahim S, Fatar M, Hernandez Hernandez R, Kownator S, Prati P, Rundek T, Taylor A, Bornstein N, Csiba L, Vicaut E, Woo KS, Zannad F. Mannheim Intima-Media Thickness Consensus, on Behalf of the Advisory Board of the 3rd Watching the Risk Symposium 2004,13th European Stroke Conference, Mannheim, Germany, May 14, 2004. Cerebrovasc Dis 2004; 18: 346-49. 2. Bots ML, Egbertus DE. Intima media thickness as a surrogate marker for generalised atherosclerosis. Cardiovasc Drugs Ther. 2002; 16: 341-51. 3. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb 1991; 11: 1245-1249. 4. Belcaro G, Nicolaides AN, Laurora G, Cesarone MR, De Sanctis M, Incandela L, Barsotti A. Ultrasound mor- phology classification of the arterial wall and cardiovascular events in a 6-year follow-up study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996; 16 : 851-856. 5. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Kamada T. Ischemic stroke events and carotid atherosclerosis. Results of the Osaka follow-up study for ultrasonographic assessment of carotid atherosclerosis (the Osaca Study). Stroke 1995; 26: 1781-1786. 6. Hollander M, Hak AE, Koudstaal PJ, Bots ML, Grobee DE, Hofman A, Witteman JCM, Breteler MMB. Comparison between measures of atherosclerosis and risk of stroke. The Rotterdam Study. Stroke 2003; 34: 2367- 2373. 7. Van der Meer IM, Bots ML, Hofman A, Iglesias del Sol A, Van der Kuip DAM, Witteman JCM. Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction. The Rotterdam Study. Circulation 2004; 109: 1089-1094. 8. Liapis CD, Kasikis JD, Dimitroulis DA, Kostakis AG. The impact of the carotid plaque type on restenosis and future cardiovascular events: a 12-year prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 239–244. 9. Honda O, Sugiyama S, Kugiyama K, Koide S, Kojima S, Hirai N, Kariano H, Soejima H, Sakamoto T, Yoshimura M, Ogawa H. Echolucent carotid plaques predict future coronary events in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1177–1184. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 13. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page8 8 LIVRE DES RÉSUMÉS Qu’attend le chirurgien de l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques chez un patient symptomatique ? Guy-André PELOUZE Chirurgien thoracique & cardiovasculaire Chirurgien des hôpitaux Hôpital Saint Jean 66046 Perpignan France La chirurgie des lésions carotidiennes symptomatiques de la bifurcation est indiquée à condition que la sténose de la carotide interne soit significative et que le risque chirurgical soit acceptable. Quel est le sens de cette double assertion ? 1 – Les patients symptomatiques, sur le plan neurologique ou oculaire, sont exposés à un risque de récidive aggravant le pronostic fonctionnel et/ou vital. Ce risque de récidive décroît avec le temps et il est maximum pendant les quatre semaines qui suivent l’accident initial. Le traitement médical associant anti-agrégant et statine diminue ce risque mais ne l’annule pas. L’endartériecomie carotidienne a pour but de prévenir la réci- dive de l’accident neurologique ou oculaire, en enlevant la plaque source des embolies artério-artérielles et/ou de la diminution du débit sanguin. 2 – L’équipe multi-disciplinaire qui prend en charge le patient (neurologues, angiologues, anesthésistes, chirur- giens) doit avoir une morbi-mortalité de la chirurgie carotidienne en intention de traiter inférieure à 3% à un mois pour que le rapport bénéfice/risque soit favorable. Si cette morbimortalité est supérieure à 3% il faut restreindre les indications au sténoses les plus serrées et,au contraire, si elle est inférieure un certain nombre de patients au dessous du seuil de la frontière du bénéfice/risque (sténose à 50% en NASCET pour l’homme et 70% pour la femme) peuvent bénéficier de la chirurgie. Consultation chirurgicale, évaluation du rapport bénéfice/risque et place de l’écho-Doppler Le chirurgien qui voit en consultation un patient symptomatique porteur d’une lésion athéromateuse de la bifur- cation carotidienne se trouve en face d’un patient inquiet, parfois déficitaire, hospitalisé ou venant de quitter une institution de soins. Il est souvent accompagné de sa famille et les questions posées tournent autour de ce qui s’est réellement passé et du risque naturel de la maladie comme des traitements en particulier la chirurgie ou la dila- tation/stenting. Le patient a bénéficié de plusieurs examens. Pour ma part après l’examen clinique je consulte l’écho-Doppler en premier. Je prends connaissance du type d’appareil, du nom de l’opérateur des images et de leurs commentaires et enfin du compte- rendu. Il est indispensable de s’appuyer sur un faisceau d’argument avant de proposer une endartériectomie. L’écho-doppler des troncs supra-aortiques a une place essentielle car c’est un exa- men non-invasif, d’obtention rapide, peu onéreux et apportant des informations structurales et fonctionnelles de grande valeur sur les troncs supra-aortiques. Il est cependant opérateur dépendant mais il faut souligner qu’il n’est pas le seul dans la batterie des examens d’imagerie des artères à destinée cérébrale. Les techniques de recons- truction vasculaire à partir des imageries en coupe, comme le scanner, sont aussi opérateurs dépendants et four- nissent des images reconstruites par un logiciel guidé par le réalisateur de l’examen. 1 – L’écho-doppler donne d’emblée une vision quadripédiculaire de l’apport artériel au cerveau et à l’œil. Devant un patient symptomatique, il est essentiel de savoir si les quatre artères à destinée cérébrale sont per- méables et en amont si les TSA (TABC, carotide primitive gauche et artères sous-clavières proximales) sont exempts de lésions majeures. Ce n’est pas facile chez certains patients, et dans ce cas, il est important de mentionner ce qui n’a pas pu être imagé par les ultra-sons. Ce sera aux autres techniques d’imagerie de le faire. Certes les lésions proximales isolées des troncs supra-aortiques ou en tandem (TSA proximaux et bifur- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 14. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page9 JIFA 2010 9 cations carotidiennes et/ou ostias vertébraux) sont rares, mais il est essentiel de les reconnaître avant de proposer une endartériectomie carotidienne par exemple. C’est d’autant plus essentiel que les techniques endo-vasculaires ont rendu leur traitement beaucoup plus accessible et moins agressif. Corriger une sténose sous-clavière proximale, une lésion du TABC ou de la carotide primitive gauche proximale peut être fait par voie endo-vasculaire avec des résultats acceptables et au prix d’une morbimortalité très faible. Dans le cas où cet écho-doppler des troncs supra-aortiques ne met pas en évidence de lésions significatives, l’orientation étiologique est totalement modifiée et ce, rapidement, et à un moindre coût. Enfin, l’écho-doppler permet de préciser le sens de circulation du sang dans les artères ophtalmiques et ceci doit faire partie intégrante du compte rendu. 2 – Les sténoses retrouvées sur les troncs supra-aortiques doivent être évaluées non seulement pour elles- mêmes mais aussi en fonction du retentissement qu’elles produisent sur le plan hémodynamique. La métro- logie des sténoses est indispensable compte tenu des critères retenus dans les études cliniques randomisées évaluant l’endartériectomie carotidienne mais elles ne doivent pas être considérées comme les seuls para- mètres d’évaluation de la sténose. La vitesse du flux et en particuilier la vitesse maximale systolique, l’exis- tence d’un vol, son caractère intermittent ou permanent, le retentissement intracrânien au niveau des artères cérébrales à l’aide du doppler transcrânien sont aussi des éléments décisionnels qui doivent être consignés dans le dossier. S’agissant des vitesses du flux, il est important de préciser que l’endartériectomie carotidienne n’est indiquée que dans les sténoses où un flux persiste dans le chenal sténotique et qu’elle doit être évaluée avec circonspection dans ce que l’on appelle les pré-thromboses ou en anglais les near- occlusions. Dans ce cas il n’a pas été mis en évidence, notamment dans l’étude NASCET, d’amélioration des patients après chirurgie par endartériectomie carotidienne. Toutefois, cette attitude peut être tempérée si le patient présente une sténose controlatérale et/ou que l’endartériectomie est réalisée à visée hémodyna- mique (limb shaking). 3 – L’écho-doppler des troncs supra-aortiques permet d’évaluer la plaque athéromateuse. A la différence de l’ar- tériographie ou de l’IRM, l’écho-doppler visualise la paroi artérielle et en particulier les niveaux de réflexion des ultrasons au niveau de ses composants. La plaque athéromateuse peut être étudiée et caractérisée sui- vant qu’elle est calcifiée, fibreuse ou hypodense, c’est à dire remplie d’une bouillie athéromateuse quasi liquidienne. La définition physique des appareils actuels permet de faire une description de la plaque très fiable et donc d’ajouter au compte rendu de l’écho-doppler des troncs supra-aortiques des informations sur le potentiel emboligène. Discussion L’écho-doppler des troncs supra-aortiques combiné aux autres techniques d’imagerie permet d’améliorer la décision thérapeutique dans le cadre des limites définies par les essais cliniques (NASCET et ESCT). En particulier, il n’est pas inutile de rappeler que le seuil d’opérabilité qui est de 50% en diamètre selon NASCET n’est valable que chez l’homme et qu’il est de l’ordre de 70% chez la femme. L’autre limite des essais est représentée par les sté- noses pré-thrombotiques (near-occlusion). La décision d’endartériectomie dans ce cas doit être extrêmement documentée et en particulier s’appuyer sur des éléments hémodynamiques extra et intra-cérébraux que fournit le doppler. Il est aussi très important de rappeler que la vulnérabilité de la plaque athéromateuse ne peut être évaluée que par une imagerie ultrasonique, par une IRM à haute résolution ou par un scanner, mais que l’échographie est de loin l’examen le plus rapide, le moins onéreux et le moins invasif. Cette vulnérabilité et les caractéristiques d’une éventuelle ulcération ou d’une plaque molle sont des éléments essentiels pour prendre une décision utile au malade dans les cas limites où la sténose est de l’ordre de 50% chez l’homme et de 70% chez la femme. Conclusion L’écho-doppler des troncs supra-aortiques conserve un avantage important par rapport aux autres techniques d’imagerie des artères à destinée cérébrale car il apporte des renseignements complets à la fois hémodynamiques ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 15. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page10 10 LIVRE DES RÉSUMÉS et pariétaux. Le caractère opérateur dépendant de l’examen ne concerne que les cas où l’opérateur n’est pas expert. En France, grâce à une formation de haut niveau des angiologues, les echo-Dopplers des troncs supra-aortiques sont d’une très grande qualité. Toutefois il n’est pas raisonnable de poser une indication opératoire sans imagerie cérébrale car au moins chez le patient symptomatique la connaissance de l’état du cerveau et d’éventuelles patho- logies associées me semble essentielle à la qualité des soins. Explorations vasculaires pré-opératoires : recommandations et conclusions du groupe de travail C VAISLIC, O. AYCARD, P. ZANDI, MA. PARSIANI et B. VIARD But Formaliser l’exercice de l’angéiologie en milieu chirurgical. C’est une approche transversale réunissant angéio- logues, anesthésistes et chirurgiens vasculaires. Objectifs Mettre au point un seul document « pense-bête » composant le bilan angéiologique avant chirurgie : chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire artérielle et veineuse et chirurgie non vasculaire. Définir les références bibliographiques indispensables Méthode Analyse de tout ce qui pouvait exister et était publié par les autres sociétés savantes, et dresser la liste des pro- blèmes posés. Par exemple, avant chirurgie cardiaque il y a le bilan d’extension de la maladie athéromateuse, puis ce qui va concerner l’acte chirurgical (par exemple, état des mammaires, des axes iliaques, des veines périphériques) mais il convient aussi de préciser le type d’appareil utilisé (sonde, mode) et de rendre homogène la présentation des résul- tats. Le premier modèle de « liste type « émanant du Groupe de Travail (N°1) est disponible sur le site sfa. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 16. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page11 JIFA 2010 11 ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE ET ANGÉIOLOGIE Enquête céphalées et algies vasculaires de la face en angéiologie FA. ALLAERT, M. CAZAUBON et C. LUCAS pour la SFA Rappel sur les algies vasculaires de la face. Description Douleur sévère, de localisation strictement unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire, temporale ou touchant plusieurs de ces régions, durant de 15 à 180 minutes et survenant de une fois tous les deux jours à 8 fois par jour. Les crises sont associées à un ou plusieurs des symptômes suivants, tous homolatéraux : injection conjonctivale, larmoie- ment, congestion nasale, rhinorrhée, sudation du front et de la face, myosis, ptosis, œdème de la paupière. Une agitation ou une instabilité psychomotrice des patients est souvent observée durant les crises. Critères diagnostiques A. Au moins 5 crises répondant aux critères B, C et D B. Douleur sévère ou extrêmement sévère, unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale, durant de 15 à 180 minutes en l’absence de traitement1 C. Céphalée associée à au moins l’un des symptômes suivants du côté douloureux : 1. injection conjonctivale et/ou larmoiement 2. congestion nasale et/ou rhinorrhée 3. œdème de la paupière 4. sudation du front et de la face 5. myosis et/ou ptosis 6. instabilité psychomotrice ou agitation D. Fréquence des crises allant d’une tous les deux jours à 8 par jour2 E. Non imputée à une autre pathologie Rappel des questions de l’enquête SFA. Combien de patients céphalalgiques (toutes pathologies confondues) voyez-vous par an ? 1. je n’en vois pas 2. 1-5 3. 5-10 4. 10-20 5. plus de 20 Combien de patients migraineux voyez-vous par an ? 1. je n’en vois pas 2. 1-5 ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 17. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page12 12 LIVRE DES RÉSUMÉS 3. 5-10 4. 10-20 5. plus de 20 Si vous voyez des patients migraineux, est-ce qu’ils vous sont adressés pour un problème de diagnostic diffé- rentiel ? 1. Oui 2. Non Quelle(s) exploration(s) réalisez-vous vous-même dans la migraine sans aura 1. Aucun examen 2. Echodoppler cervical 3. Doppler trans crânien 4. Doppler des artères temporales 5. Autre(s) Quelle(s) exploration(s) réalisez-vous vous-même dans la migraine avec aura 1. Aucun examen 2. Echodoppler cervical 3. Doppler trans crânien 4. Doppler des artères temporales 5. Autre(s) Combien de patients ayant une algie vasculaire de la face voyez-vous par an ? 1. je n’en vois pas 2. 1-5 3. 5-10 4. 10-20 5. plus de 20 Si vous voyez des patients ayant une AVF, est-ce qu’ils vous sont adressés pour un problème de diagnostic dif- férentiel ? 1. Oui 2. Non Quelle(s) exploration(s) réalisez-vous vous-même dans l’AVF 1. Aucun examen 2. Echodoppler cervical 3. Doppler trans crânien 4. Doppler des artères temporales 5. Autre(s) Les résultats seront présentés lors de la séance. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 18. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page13 JIFA 2010 13 Quand évoquer une dissection artérielle carotidienne ou vertébrale extra-crânienne ? C. LUCAS Service de Neurologie et Pathologie Neurovasculaire. CHRU de LILLE. Devant une ischémie cérébrale Une dissection carotidienne ou vertébrale doit être recherchée par principe devant un accident ischémique tran- sitoire ou constitué du sujet jeune car elle représente la première cause identifiée d’ischémie cérébrale avant 45 ans dans les pays occidentaux. L’ischémie cérébrale a pour particularité de s’accompagner de douleurs dans 75% des cas; ces douleurs peuvent précéder d’un mois l’accident vasculaire. Elles sont généralement ipsilatérales à la dissection, vives et localisées soit en regard de l’axe carotidien ou vertébral soit au niveau de la tempe ou en occi- pito-nuqual. Parfois, elles revêtent un aspect de crises migraineuses rapprochées. L’association à un syndrome de Claude Bernard Horner ipsilatéral est évocatrice d’une dissection de carotide. Autres circonstances En revanche, les difficultés de prise en charge peuvent survenir quand la dissection carotidienne est révélée par un syndrome de Claude Bernard Horner isolé, douloureux ou non, ou une paralysie de nerfs crâniens isolée (forme pseudo-anévrysmale), sans ischémie cérébrale. Les nerfs crâniens les plus fréquemment concernés sont les XII°, XI°, X° et IX°. Dans la plupart des cas, leur atteinte régresse en 2 à 4 mois mais certaines sont définitives. Une autre présentation particulière de dissection de la carotide interne est l’acouphène pulsatile. Enfin, il faut garder à l’es- prit que certaines dissections sont totalement silencieuses et découvertes fortuitement lors du bilan fait pour une dissection d’un autre axe artériel. Cela suggère que certaines dissections d’évolution bénigne puissent rester asymptomatiques ou se limiter à quelques douleurs cervicales dont la bénignité et la banalité n’incite pas toujours les patients à en parler à leur médecin. Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de la face M. LANTERI-MINET (Nice) L’algie vasculaire de la face (AVF), affection qui est clairement définie dans la classification diagnostique de l’International Headache Society et dont la prévalence est estimée à 1‰ dans la population générale, est la plus sévère des céphalées primitives au point d’être qualifiée de « suicidal headache » par les anglo-saxons. L’intensité de la douleur qui la caractérise ainsi que les signes dysautonomiques qui s’associent à cette douleur sont suppor- tés par une activation trigémino-parasympathique au niveau céphalique. La répétition des crises avec une périodicité circadienne et circannuelle (au moins dans les formes épisodiques) est probablement supportée par l’activation d’un générateur hypothalamique, dont l’existence a été argumentée ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 19. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page14 14 LIVRE DES RÉSUMÉS par des données obtenues en tomographie en émission de positrons et en résonance magnétique en morphomé- trie basée sur le voxel. Ces avancées physiopathologiques ont permis de développer des traitements tant en ce qui concerne le traite- ment ponctuel de la crise qu’en ce qui concerne le traitement prophylactique. L’objectif de la communication sera de faire la synthèse des éléments permettant de reconnaître cette affection et de la traiter, en insistant sur le traitement ponctuel de l’accès douloureux qui peut-être considéré comme une authentique urgence algologique. Cette présentation s’appuiera notamment sur de récentes recommandations européennes. Manifestations neurologiques après sclérothérapie J.L. GILLET Bourgoin-Jallieu gilletjeanluc@aol.com Avec le développement de la sclérothérapie à la mousse (SM), les caractéristiques des effets secondaires et com- plications de la sclérothérapie se sont modifiées. Bien que des troubles neurologiques aient été rapportés avec la sclérothérapie liquide, l’injection de sclérosant sous forme de mousse a remis au premier plan des préoccupations le risque neurologique. Les manifestations neurologiques observées sont de deux sortes : 1. Accidents neurologiques : Alors que des millions de SM ont été réalisées, seulement 2 cas d’AVC, avec des séquelles minimes à 15 jours, et 2 cas d’AIT ont été rapportés. Le volume et/ou la qualité de la mousse injectée peuvent être discutés dans ces cas rapportés. Tous les patients avaient un foramen ovale perméable (FOP). Cependant, compte tenu de la haute prévalence du FOP dans la population adulte (30%), le risque neurologique après SM apparaît extrêmement faible. Les recommandations actuelles ne préconisent pas de rechercher un FOP avant une SM, mais de respecter un volume maximum de mousse injecté, d’injecter une mousse sclérosante de bonne qualité, et d’éviter les manœuvres de Valsalva après la procédure. 2. Des troubles visuels (TV) ont été rapportés après injection de sclérosant liquide mais ils semblent plus fré- quents après SM (1,4% d’après la littérature). Ils peuvent être accompagnés de céphalées, paresthésies ou troubles de la dénomination. Des indices cliniques indiquaient qu’ils correspondaient vraisemblablement à une aura migrai- neuse (AM) et non pas à un AIT. Nous avons validé cette hypothèse par un travail réalisé en collaboration avec des neurologues du CHU de Marseille. 20 patients présentant un trouble visuel après SM ont bénéficié d’une analyse sémiologique précise montrant que les TV présentaient tous des caractéristiques d’AM; une IRM précoce avec dif- fusion s’est avérée normale chez tous les patients explorés. Nous suggérons une hypothèse physiopathogénique reposant sur la libération d’endothéline. Comme tout traitement, la SM est associée à un certain nombre d’effets secondaires et de complications qu’il est important de connaître afin d’en réduire la fréquence par un bon usage de la méthode et un apprentissage rigoureux. Malgré un usage largement répandu de part le monde, aucun accident grave et notamment neurolo- gique, lié à l’injection du sclérosant sous forme de mousse, n’a été rapporté à ce jour. Ce Groupe de travail (N° 7) bénéficie d’un atelier pratique (salle A de 12 à 13 heures). ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 20. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page15 JIFA 2010 15 FLASH D’ACTUALITÉS Dabigatran (Pradaxa®) et Rivaroxaban (Xarelto®) Deux nouveaux anticoagulants oraux à action directe sur les Facteurs IIa et Xa respectivement Meyer Michel SAMAMA Hôtel Dieu – Service d’Hématologie Biologique – PARIS Après une autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe et au Canada dans la thromboprophylaxie de la chirurgie de la hanche et du genou, ces deux molécules poursuivent leur développement avec succès dans plusieurs indications. Trois nouvelles études de phase III concrétisent cette nouvelle avancée thérapeutique :  L’étude RE-LY : Dabigatran à deux posologies différentes versus warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire avec plus de 18 000 sujets inclus (NEJM 2009 361:1139-51) ;  L’étude RE-COVER : Dabigatran versus warfarine dans le traitement de la thrombose veineuse avec près de 2 600 sujets inclus (NEJM 2009 361:2342-52) ;  L’étude EINSTEIN EXTENSION PLUS : Rivaroxaban versus placebo dans la prévention secondaire de la TVP avec 1 200 sujets inclus (Présentation décembre 2009 Société Américaine d’Hématologie – ASH – Late brea- king abstract session). L’absence d’influence de l’alimentation, la non-nécessité d’une surveillance biologique de routine de la coagu- lation et une interaction rare avec d’autres médicaments font de ces nouveaux traitements une véritable avancée thérapeutique. Ainsi, depuis la première révolution avec l’apparition du traitement le plus souvent ambulatoire de la TVP, une deuxième révolution semble apparaître avec son traitement par voie orale avec le Rivaroxaban. Toutefois, dans le cas du Dabigatran, celui-ci relaie le traitement héparinique antivitamine K initial conventionnel. Il est intéressant de préciser que le maniement de ces deux nouveaux anticoagulants en cas de geste invasif ou de chirurgie urgente devrait être plus facile que dans le cas des patients sous AVK. Il faut noter cependant l’ab- sence d’antidote spécifique à ce jour pour ces deux nouveaux anticoagulants. Une meilleure prise en charge des patients et un confort amélioré pour le malade sont espérés, si les autorités de santé homologuent ces deux nouvelles indications que sont le traitement et la prévention secondaire des acci- dents thromboemboliques veineux, d’une part, et la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibril- lation auriculaire non valvulaire, d’autre part. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 21. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page16 16 LIVRE DES RÉSUMÉS Maladie thrombo-embolique veineuse et voyage aérien F. CHLEIR Hôpital Américain de Paris. Neuilly Le risque relatif global (quel que soit le temps de vol) de maladie thrombo-embolique lors d’un voyage aérien est multiplié par 2,8 chez un sujet sain par rapport au sujet sain ne voyageant pas. Le risque augmente de 26% toutes les deux heures de vols, il augmente également avec la répétition de vols successifs. L’obésité, la taille des passagers, la prise d’oestro-progestatifs, la chirurgie récente, un trouble de l’hémostase congénital ou acquis, un cancer évolutif augmentent le risque de manière significative. La démarche diagnostic n’est en rien spécifique : le dosage des d-dimères pour le risque faible et l’écho-dop- pler pour les risques plus élevés suffisent le plus souvent à confirmer ou à éliminer le diagnostic. Le traitement de la maladie thrombo-embolique ne diffère en rien de celui que l’on utilise chaque jour pour d’autres étiologies. La durée du traitement est plus difficile à préciser ainsi que la date possible de reprise de l’avion et devront être définis pour chaque cas. Un bilan étiologique (thrombophilie familiale ou recherche de cancer) sera fait en fonction des antécédents per- sonnels et familiaux. Il existe un consensus en ce qui concerne la prévention primaire chez les patients au risque faible ; celle-ci repose sur la contention, l’hydratation et la mobilisation associées au traitement préalable de l’in- suffisance veineuse superficielle. Il est plus difficile de préciser les mesures à prendre en prévention primaire chez les patients au risque élevé ou aux antécédents de maladie thrombo-embolique lors d’un voyage aérien, la place des héparines reste controversée dans cette indication et seules les mesures de prévention primaire sont admises par tous. * Groupe de travail de la SFA N°4 : Un document est remis aux congressites afin de valider le pro- jet d’information pour les voyageurs. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 22. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page17 JIFA 2010 17 LES AOMI chez le DIABÉTIQUE avec « l’association mieux comprendre et expliquer l’artérite diabétique » Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiques avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs M. CAZAUBON et F.A. ALLAERT Introduction L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une manifestation de la maladie athéro-throm- botique caractérisée par sa localisation aux artères des membres inférieurs. C’est un facteur de risque majeur d’am- putation des membres inférieurs mais aussi un excellent marqueur de la diffusion de l’athérosclérose aux autres territoires artériels (coronaire, vaisseaux du cou et artères rénales). En France, on estime que 800 000 personnes ont une artériopathie symptomatique mais ce chiffre passe à 2 millions pour l’AOMI asymptomatique. La prévalence serait de 10% dans la population de plus de 60 ans. Le diabète est l’un des facteurs de risque de maladie artérielle. Il est considéré actuellement comme un véri- table fléau épidémique avec en France, 2 millions et demi de diabétique et une prévalence augmentant de 5% tous les ans (chiffres de la CNAM entre 2000 et 2005). Dans les pays en voie de développement, la situation est – et sera- encore plus grave du fait d’une augmentation de l’espérance de vie des populations et de l’émergence de » l’obésité métabolique » caractérisée par un poids normal et une adiposité abdominale augmentée, chez les enfants et adolescents (Chan) (1). S’il existe beaucoup d’études concernant l’épidémiologie de l’ AOMI dans la population générale, on dispose de moins de données concernant les patients diabétiques. Objectifs  Préciser la prévalence du diabète chez les patients artéritiques et  Celle de l’AOMI chez les diabétiques.  Incidence de l’ AOMI chez les diabétiques  Revoir les méthodes de dépistage de l’AOMI chez le diabétique en particulier  Place des autres facteurs de risque dans l’AOMI du diabétique  Valeur pronostique de l’association AOMI et diabète sur l’aggravation de l’artériopathie et sur la survenue d’accidents cardio-vasculaires. Matériel et méthode Recherche dans la littérature anglo-saxonne et francophone d’études épidémiologiques concernant le diabète et l’AOMI. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 23. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page18 18 LIVRE DES RÉSUMÉS Reprise des résultats des Conférences de Consensus, en particulier celle de l’American Diabetes Association (2003) (2) sur l’épidémiologie de l’AOMI chez les diabétiques. Les mots clés étaient : diabète, AOMI, dépistage (diabete mellitus, peripheral arterial disease, screening). Résultats 1. Prévalence du diabète chez les patients avec AOMI L’étude de Framingham (3) montre que la prévalence du diabète est de 20% chez les patients avec artériopa- thie des membres inférieurs symptomatique (claudication intermittente+) versus 6% chez ceux qui n’ont pas de claudication (p<0,001). Le risque de sous-estimation apparaît clairement puisque seuls les patients symptoma- tiques étaient concernés. 2. Prévalence de l’AOMI chez les diabétiques Dans l’étude pilote de JJBelch et al. (4) la prévalence de l’AOMI chez les diabétiques de plus de 40 ans est de 20%, et dans celle de Hirsch et Criqui (5) elle atteint même 29% chez les plus de 50 ans. Ces études sont basées sur la mesure de l’IPS. L’étude de Malmö (6) est une étude de cohorte conduite sur 14 ans ; elle a pour cible les sujets âgés (hommes > 68 ans) : la prévalence de l’AOMI – en se basant sur la mesure de l’IPS- est de 29% chez les diabétiques versus 12% chez les non diabétiques (p<0,003). Une étude plus ancienne mais elle aussi basée sur la mesure de l’IPS (7) sur une population de 97 000 sujets britanniques, retrouve une prévalence de 23,5% d’AOMI chez les diabétiques de type 2 et 8,7% chez ceux de type 1 : différence non significative après ajustement pour l’âge avec p=0,18). Une prévalence de 20,9% d’IPS bas est aussi retrouvée dans l’étude de Hoorn chez les diabétiques nécessitant plusieurs traitements hypoglycémiants versus 7% chez les sujets avec tolérance normale au glucose (8). Un autre fait épidémiologique à noter est le mode de présentation de l’AOMI chez les diabétiques avec la fré- quence des gangrènes et des ischémies distales comme premières manifestations de l’artérite. 3. Incidence de l’AOMI chez les diabétiques Quatre études sont à retenir : Dans l’étude de Framingham, sur un suivi de 20 ans, l’incidence de l’ AOMI est 3,8 fois plus élevée chez le dia- bétique de sexe masculin que chez le non diabétique et 6 fois plus élevée chez la femme.(9) Dans la Whiteall study (10) pendant les cinq années de suivi, l’incidence de l’AOMI est 2,2 fois supérieure chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques. Dans l’étude Finlandaise d’Uusitupa (11) on retrouve une incidence 2,5 fois plus élevée chez les hommes diabé- tiques et 5,2 fois chez les femmes diabétiques par rapport aux non diabétiques. Le suivi était aussi de 5 ans. Enfin dans la Fremantle Diabetes Study (12) étude prospective australienne conduite sur 120 000 sujets suivis 4 ans, l’incidence de l’artériopathie est de 3,7 patients par an. 4. Dépistage de l’AOMI chez le diabétique Compte tenu du manque de valeur prédictive des symptômes et de la palpation des pouls distaux chez le dia- bétique, la mesure de l’indice de pression systolique (IPS) sur les artères tibiales antérieures et tibiales postérieures apparaît comme la méthode la plus sensible de dépistage de l’ AOMI chez le diabétique. Il est souvent argué que le diabète s’accompagne d’une calcification des artères distales médiacalcose) rendant les artères incompressibles avec un IPS très augmenté. En fait il ressort des Conférences de Consensus que la valeur de la sensiblité de la mesure reste correcte et ne va pas à l’encontre de la valeur prédictive positive de la prise des pressions sur les artères de jambes comparée à la pression humérale. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 24. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page19 JIFA 2010 19 L’existence d’une IPS> 1,4 est aussi un élément en faveur d’un diabète et majore le pronoscic de décès d’origine cardiaque (12). 5. Facteurs de risque de l’artériopathie chez le diabétique La plupart des études - dont celle de Criqui et al (13) - confirment que le diabète et le tabac sont les facteurs de risque majeurs pour l’atteinte artérielle des membres inférieurs devançant l’âge, l’hypertension et les dyslipidé- mies. De plus, il existe des facteurs de risque favorisant l’apparition d’une AOMI chez le diabétique : l’âge, la durée du diabète (14) et la présence d’une neuropathie périphérique sont incriminés. Les Afro-américains, les Hispaniques diabétiques ont aussi une plus grande prévalence d’AOMI que les Blancs non Hispaniques (13). Dans l’étude de nos collègues d’Outre-Manche (7) d’autres facteurs de risque sont avancés : les antécédents de maladie vasculaire coronarienne ou cérébrale et l’indice de masse corporelle (IMC). Dans l’ UKPDS 59, (15) chaque augmentation de l’hémoglobine glyquée (HbA1) de 1% majore le risque d’ AOMI de 28%. 6. Valeur pronostique de l’association AOMI et diabète sur l’aggravation de l’artériopathie et sur la sur- venue d’accidents cardio-vasculaires La fréquence des amputations est connue chez le diabétique : 8/1000 patients par an avec une prévalence de 3% dans une étude de population (american diabetes association) (16) En France, selon les chiffres de 2007 de l’Institut de Veille Sanitaire (site www.sante.gouv.fr) 15 000 amputa- tions par an sont liées au diabète avec une incidence de 184 / 100 000 diabétiques versus 13/100 000 chez le non diabétique, soit un chiffre 14 fois supérieur (chiffres standardisés pour l’âge). Dans la tranche d’âge des diabétiques de 65 à 74 ans, le taux d’amputation est même 24 fois supérieur à celui des non diabétiques (16) La majoration du risque cardiovasculaire et en particulier de décès d’origine coronarienne est établie chez les diabétiques, mais peu d’études ciblent cette aggravation du risque chez le diabétique artéritique. Dans l’étude de Framingham, la non palpation des pouls distaux chez les femmes diabétiques d’accompagne d’un risque de maladie coronarienne multiplié par deux (p<0,05) et d’accident vasculaire cérébral (p<0,01). Le risque coronarien et d’insuffisance cardiaque est x2 chez les hommes diabétiques (17) Dans l’étude de Malmö(6) l’incidence d’accidents cardiaques sur 14 ans de suivi =  22,9 /1000 personnes par an chez les sujets sans diabète ni artériopathie.  28,4/1000 chez les diabétiques avec IPS normale (p=0,469)  102 / 1000 (p <0,001) chez le diabétique avec IPS diminué. Dans la Fremantle Diabetes Study, un IPS < 0,9 est associé à une augmentation du risque cardiaque de 67% (soit RR = 2,59 (95% ; IC:2,38-2,80). En conclusion. Toutes les études concordent pour affirmer la fréquence de l’association diabète et artériopathie des membres inférieurs. Elles confirment aussi la valeur pronostique péjorative de cette association avec le risque majeur de décès d’origine cardio vasculaire et coronarien en particulier. Les perspectives épidémiologiques actuelles laissent présager de la diffusion de ce fléau dans les pays en voie de développement. Une politique mon- diale stricte de dépistage de l’artériopathie s’impose et l’angéiologue doit jouer un grand rôle. La mesure de l’IPS est encore une fois la méthode la plus fiable pour participer à ces campagnes de dépistage. Bibliographie 1. Chan J, Malik V, et al. Diabetes in Asia. Epidemiology, risk factors and pathophysiology. Jama 2009; 301(20):2129-2140. 2. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26(12):3333-41 ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 25. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page20 20 LIVRE DES RÉSUMÉS 3. Murabito JM et al. Intermittent claudication. A risk profile from the Framingham Study Circulation 1997;1(96):44-9 4. Elhass TA, Belch JJF et al. Pilot study of prevalence of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a hospital clinic. Practival Diabetes Int 1999, 16:163-166 5. Hirsch AT, Criqui MH et al. Peripheral arterial detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001,286:1317-1324 6. Ogren M et al. Prevalence and prognostic significance of asymptomatic peripheral arterial disease in 68- year old men with diabetes. Results from the population study « men born in 1914 » from Malmö, Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(2):182-9 7. Walters DP, Gatting W, Mullee MA, Hill RD. The prevalence, detection, and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in a English community. Diabet Med 1992;9(8):710-5 8. Becks PJ et al. The Hoorn Study. Diabetologica 1995;38:86-96 9. Kannel WB et al. diabetes and glucose tolerance as risk factor for cardiovascular disease: the Framingham study. Diabetes care 1979;2:120-126 10. Fuller JH et al. Mortality from coronary heart disease and stroke in relation to degree of glycemia: the Whiteall study. Br med J.1983;287:867-870 11. Uusitupa M et al. 5-year incidence of atherosclerotic vascular disease in relation to general risk factors, insulin levels, and abnormalities in lipoprotein composition in non-insulin -dependent diabetic and nondiabetic subjects. Circulation 1990;82:27-36 12. Normal P, Davis W et al. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in Type 2 Diabetes. The Fremantle Diabetes Study Diabetes care 29(3):575-580 13. Criqui MH. Peripheral arterial disease-epidemiological aspects. Vasc med 2001;6(3 suppl):3-7 14. Jude EB et al. Peripheral arterial disease in diabetic and non diabetic patients. Diabetes care 2001;24:1433-1443 15. Adler A. et al. UKPDS 59. Diabetes care 2002;25:894-899 16. Diabetes-related amputation of lower extremities in the Medicare population-Minnesota 1993-1995, 1998;47:649-652 17. Abbott RD et al. Epidemiology of some peripheral arterial findings in diabetic men and women : expe- riences from the Framingham Study Am J Med 1990;88:376-81 Explorations Fonctionnelles vasculaires dans l’Artériopathie diabétique P. ABRAHAM (Angers) La recherche d’éventuelles complications, symptomatiques ou non, en particulier cardio-vasculaires doit être effectuée de manière systématique et est essentielle dans le suivi des malades diabétiques (HAS / Service des affec- tions de longue durée et accords conventionnels/Juillet 2007). Au-delà des techniques ultrasonores et de la mesure des index de pression systolique de cheville dont les avan- tages et limites seront rappelées, l’évaluation fonctionnelle vasculaire s’est largement diversifiée et de nombreux outils nouveaux permettent d’approcher des problématiques cliniques ou de recherches originales en particulier chez le diabétique. Ces outils bien que de pratique plus limités, voire expérimentaux pour certains, doivent être connus des cliniciens. Parmi ses techniques on peut citer: la détection de la micro-albuminurie, la mesure de la pression d’orteil, l’uti- lisation du Laser-Doppler couplé à différentes techniques de stimulation (microdialyse, hyperhémie post-isché- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 26. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page21 JIFA 2010 21 mique, iontophorèse, etc.), la capillaroscopie, la mesure de pression transcutanée en oxygène au repos ou à l’ef- fort, la spectroscopie dans le proche infrarouge, la scintigraphie. La présentation aura pour but de présenter les principes de base, avantages et limites de chaque technique et proposer les contextes cliniques au cours desquels ces techniques peuvent être proposées. Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie critique du diabétique Marzia LUGli et Oscar MALETI L’ischémie critique chez les diabétiques est une condition clinique complexe qui regroupe une série de cadres très différents, soit par leur gravité, soit par leur pronostic. Par ischémie critique, on entend cet état capable de menacer à court terme la vitalité d’un membre, dans sa totalité ou en partie. Le diabète est sans doute le facteur de risque majeur pour l’ischémie critique. L’athérosclérose chez le diabétique est notamment plus sévère et l’artériopathie est fréquemment localisée aux artères distales. De plus la calcification des artères est capable de rendre très difficiles les traitements de revascularisation. L’altération de l’état général, fréquente chez les patients diabétiques, est sans doute un élément ultérieur de complication. La pathologie ischémique cardiaque, l’hypertension et l’insuffisance rénale doivent être prises en compte, tandis qu’un choix thérapeutique correct sur le plan vasculaire est souvent limité par la condition clinique générale du patient. De plus, l’extension des gestes chirurgicaux à des patients âgés est un élément ultérieur de complications. Sur le plan clinique, selon la description de Fontaine, il s’agit de patients au stade 3 (douleurs au repos) ou 4 (lésions des tissus). La présence d’infection, qui souvent intéresse le pied du diabétique, est presque toujours l’élé- ment qui détermine les critères d’ischémie critique et d’urgence de traitement, avec le but d’éviter l’amputation. Le choix entre traitement chirurgical a ciel ouvert ou endovasculaire est parfois bien défini mais dans d’autres cas les deux méthodes peuvent être appliquées. L’analyse de la littérature montre que la diatribe entre chirurgie à ciel ouvert et chirurgie endovasculaire est principalement basée sur le nombre de résultats positifs que chaque méthode présente comme supérieurs à l’autre. En effet, une évaluation soigneuse des résultats montre en réalité qu’ils sont très similaires, surtout sur le court terme, mais l’application combinée des techniques -selon le cadre clinique et anatomique de chaque patient – peut aboutir des résultats très satisfaisants. L’application mixte peut être réalisée:  dans différent territoires, en un ou deux temps  dans le même territoire en plusieurs temps  dans le même territoire, pendant le geste chirurgical L’application mixte demande la connaissance des toutes les possibilités techniques et une équipe capable d’une geste chirurgical du sauvetage du membre et endoluminal très précis, ou une collaboration entre différentes équipes très expérimentées. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 27. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page22 22 LIVRE DES RÉSUMÉS COMMENT SCLÉROSER LES VARICES EN 2010 ? Entraînement à la sclérothérapie échoguidée et à l’échoguidage Dr. Mario SICA 5, rue de Crussol 75011 Paris La sclérothérapie échoguidée nécessite de s’entraîner pour traiter les patients avec sécurité et précision tout en respectant leur confort. L’injection échoguidée est un geste qui demande une bonne coordination des mouvements car avec une main il faut tenir la sonde et avec l’autre main, il faut cathétériser la veine à traiter Il faut faire de nombreuses injections avant d’acquérir une bonne pratique et sécurité du geste. Afin d’éviter des accidents en particulier pendant la période d’apprentissage, il faut, tout d’abord, suivre une for- mation spécifique en phlébologie et en sclérothérapie et ensuite mettre en pratique. Le recours à l’entraînement sur simulateur constitue la manière la plus efficace d’acquérir les bons gestes. De nouveaux modèles de simulateurs, de plus en plus abordables, arrivent sur le marché. Ils permettront aux étudiants et ou aux spécialistes qui souhaitent se former ou se perfectionner à l’échoguidage de le faire dans des conditions très proches de la réalité. Comment scléroser les varices en 2010 : Technique de Ponction injection directe Bruno BURCHERI La sclérothérapie connaît un essor considérable depuis la fin des années 1990 grâce à l’aide incontournable de l’échographie et l’invention de la mousse sclérosante. La sclérothérapie par ponction directe est l’application la plus fidèle et la plus simple de l’échosclérothérapie décrite comme la technique de référence et validée depuis 2004 dans le rapport de l’ANAES et dans les différents consensus européens. La sclérothérapie est la technique d’occlusion veineuse de référence. Les agents sclérosants sont des saponi- fiants qui désorganisent les phospholipides et altèrent l’endothélium veineux. Le Sclérus est la thrombose locali- sée organisée et adhérente à la zone altérée par l’agent sclérosant qui aboutit à ce qu’on appelle le durcissement de la veine (Sclérus). La rétraction fibreuse de la veine entraîne une forte diminution de son calibre et donc de l’hyperpression vei- neuse et explique par voie de conséquences les bénéfices thérapeutiques à plus ou moins long terme. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 28. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page23 JIFA 2010 23 La technique de ponction directe est la technique qui utilise une aiguille montée directement sur une seringue contenant une solution ou une mousse sclérosante puis après repérage échographique de la veine, la ponction et l’injection de cette veine continuellement sous contrôle échographique en mode B. Nous rappellerons les quatre étapes validées par nos autorités de santé et les moyens simples de mise en œuvre de cette technique en cabinet de ville. Nous spécifierons les données acquises et relatées dans le dernier rapport de 2004 de l’ANAES concernant les indications et la technique de l’échosclérothérapie à la mousse en les confrontant aux autres données des consen- sus européens et aux données de la littérature récente. Les études internationales nous rapportent des résultats excellents quant à l’efficacité, la sécurité et la grande acceptabilité des patients traités en cabinet de ville. Ces données ne peuvent qu’encourager les médecins vasculaires à se former à la phlébologie interventionnelle pour améliorer leur pratique quotidienne et le service rendu à leurs patients et, grâce à une pratique consensuelle validée, participer à l’écriture des lettres de noblesse de l’échosclérothérapie. Sclérothérapie : ma méthode F. FERRARA Studio Flebologico Ferrara Acerra – Napoli Objectif L’objectif a été d’évaluer l’efficacité d’une nouvelle stratégie de sclérothérapie, de la GVS et de la PVS, pratiquée avec suppression compressive du reflux long, en protégeant, de cette façon, les varices sclérosées de la surcharge hémodynamique. Matériaux et méthodes 180 troncs de grande veine saphène, de diamètre variable entre 5 et 18 mm, ont été sclérosées de la méthode suivante. 1re Sèance : sclérothérapie du tronc et de la terminaison (T) de la GVS I. Patient debout, écho-marquage du tronc saphénien et des varices visibles II. Une compression, réalisée par un dispositif particulier, qui s’appelle Safeguard TM (Datascope), est appli- quée au niveau de la jonction saphèno-fémorale S-F). Il s’agit d’un pansement collant, muni d’une vési- cule gonflable (à l’aide d’une seringue), habituellement utilisé pour le contrôle de l’hémostase après des procédures vasculaires invasives. On peut gonfler la vésicule (écho-transparente) par du gel, jusqu’à l’in- terruption du reflux de la jonction S-F, en vérifiant, par écho-Doppler, les effets compressifs de son expan- sion sur la TGVS III. Dégonflage du Safeguard et sclérose du tronc saphénien jusqu’ à sa terminaison, avec solution iodée 4- 6% (la mousse, sous écho-guide, peut être aussi bien employée). IV. Gonflage du Safeguard, par air (même volume de la quantité de gel nécessaire à l’interruption du reflux) V. Tampons, d’ouate (à noyau dur) de 4 cm d’épaisseur, gardés par pansement collant et appliqués en regard de la veine saphène à la cuisse + Bandage (à allongement court de 35% c.a., amovible) 2e Séance (le lendemain*) : sclérothérapie des varices sous-jacentes et de jambe I. On ne sclérose que les varices écrasées par le gonflage du Safeguard, et marquées pendant l’épreuve d’in- terruption du reflux long (point II de la 1ère séance) II. Bandage + tampons de gaze (1,5 cm d’épaisseur) appliqués en regard des varices sclérosées ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 29. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page24 24 LIVRE DES RÉSUMÉS 3e Séance (au 3 ème jour*) : contrôle clinique et écho-Doppler du reflux I. Toutes les compressions excentriques sont enlevées (Safeguard compris, si le reflux long est disparu) II. Bandage à allongement court de 35%, amovible 4e Séance (après 18 jours*): sclérothérapie des varices au dehors du territoire du reflux saphénien I. Rechercher l’origine des reflux (veines perforantes) II. Safeguard appliqué au niveau de la veine perforante pour vérifier l’interruption de son reflux (même pro- cédure décrite par les points II-III-IV de la 1ère séance) III. Sclérothérapie des varices sous-jacentes au reflux bref IV. Bandage amovible à allongement court (du pied jusque à la veine perforante) + tampons de gaze (1,5 cm d’épaisseur) appliqués en regard des varices sclérosées 5e Séance (après 21 jours*) : contrôle clinique et écho-Doppler du reflux bref I. Toutes les compressions, concentriques et excentriques, sont enlevées (Safeguard compris, si le reflux bref est disparu) II. Un bas de compression de classe II ou III est porté ensuite pendant 30 jours Résultats Les contrôles cliniques et écho-Doppler, ont été pratiqués au bout de 6-8-12 mois. Les échecs ont été de 18 (10%), selon l’échoDoppler, et 10 (5,5%) selon la clinique. Discussion Cette méthode a réduit significativement l’incidence de récidives après sclérothérapie de la GVS (23% au niveau échoDoppler, et 12% au niveau clinique, dans mon expérience). L’application du Safeguard protège :  les veines sous-jacentes de la surcharge hémodynamique (reflux long), elles peuvent alors être sclérosées étant bien comprimées par le bandage  la veine fémorale de la progression du thrombus à travers la jonction S-F Conclusion Cette nouvelle stratégie améliore l’efficacité et la sûreté de la sclérothérapie des troncs saphéniens A Physical Model for the sclerosing foam F. PASSARIELLO Centro Diagnostico Aquarius, Napoli, Italia email afunzionale@tiscalinet.it Introduction Foam physics is a well known topic of soft matter physics, but its application to sclerosing foam has still some obscure areas. A better comprehension of physical phenomena could be useful in order to enhance applied medical knowledge, facing the inconstant collateral effects reported in foam therapy of venous diseases. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 30. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page25 JIFA 2010 25 Aim To evaluate several bubble parameters, considered useful to design a physical model. Material and Methods In vitro experiments performed with Polidocanol (POL) and Sodium-Tetradecyl-Solphate (STS). An optical microscope, a Burker chamber, a digitising camera with/without polarised light to collect measures. Images digitised and saved in common graphic format files. Ad hoc tailored C++ language programs to perform measures and to analyse gathered data. Foam measures:  Counting bubbles and measuring their size and variability  Following the time evolution of foam and drainage  Adherence to the walls of the container and its evolution  Trend to release isolated bubbles, when foam is injected into a moving liquid (water, physiologic sodium chloride) Preliminary results Foam structure in a free environment follows the general rules of the Weaire-Phelan model. In a completely drained liquid phase, foam constrained between two glasses shows a geometrical regularity. Visualisation variability instead depends on the observational method. Preliminary results show that in the evolution of drainage STS and POL foams follow the same pattern, measu- red by means of the fractal dimension, the arrival point being a well known mathematical model. Modelling Gathered data allow the formulation of a geometrical model of spatial bubble organisation in a constrained liquid phase. Starting from initial phases, foam organisation changes towards an advanced drainage, shifting gradually bet- ween two models and decreasing in fractal dimension. The evolution seems to be delayed in systems with diffe- rent gas composition (air, CO2, O2). As STS and POL seem to share the same dimensional evolution, there is a reasonable expectation that a set of common variables can be responsible for changes in dynamic phenomena of foam. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 31. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page26 26 LIVRE DES RÉSUMÉS DYSFONCTION ERECTILE (DE) EN 2010 SÉANCE COMMUNE AVEC LA SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE MÉDECINE SEXUELLE (SFMS) Présidents : P. BOUILLY et J. BUVAT Testostérone et santé métabolique et cardiovasculair de l’homme : Quelles preuves en 2010 ? Jacques BUVAT CETPARP, Lille Ces dernières années l’association entre déficit en testostérone (DT) et résistance à l’insuline, diabète de type 2 et syndrome métabolique est devenue flagrante. Des études prospectives ont particulièrement démontré qu’un taux faible de testostérone (T) prédisait le développement ultérieur d’un diabète ou d’un syndrome métabolique. De même diabète de type 2 et syndrome métabolique prédisent le développement d’un DT. Les études transversales suggèrent par ailleurs que tant le DT que le diabète de type 2 et le syndrome métabolique sont associés à une alté- ration de la fonction érectile, avec diminution du flux sanguin pénien. Par ailleurs quatre études avec groupe témoin récentes suggèrent que le traitement par la testostérone peut améliorer de façon significative équilibre gly- cémique et résistance à l’insuline. On a longtemps pensé que la T était nocive pour le cœur. Ceci n’est pas confirmé par les études épidémiolo- giques qui ont cherché à corréler taux de T circulante et maladie cardiovasculaire (MCV). Aucune étude transver- sale n’a trouvé de corrélation positive entre ces deux paramètres. Au contraire, la moitié des études consacrées aux hommes coronariens a trouvé chez eux des taux de T significativement abaissés. D’autres études ont trouvé des corrélations inverses entre T et diverses autres localisations de l’athérome. De plus, la T semble exercer des effets bénéfiques sur la plupart des facteurs de risques cardiovasculaires classiques. Ces données ont soulevé l’hypothèse que c’est en fait le déficit en T qui serait nocif pour le cœur. Cette hypo- thèse est étayée par plusieurs études interventionnelles avec groupe témoin qui rapportent des effets bénéfiques pour le système cardiovasculaire de l’administration de T. Le fait que la suppression androgénique utilisée pour traiter le cancer de la prostate évolué entraîne rapidement non seulement des troubles sévères du métabolisme glucidique, mais aussi, au moins dans certaines études, une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire (CV), est un argument supplémentaire. Cependant, parmi dix huit études de cohorte qui ont examiné de façon prospective les relations entre taux cir- culant de T et morbidité ou mortalité CV, après ajustement pour les facteurs confondants, trois seulement ont trouvé des corrélations entre DT et incidence des décès d’origine CV, et deux autres avec l’incidence de l’insuffi- sance cérébro vasculaire. Les douze autres n’ont trouvé aucune corrélation entre taux de T en base et développe- ment ultérieur d’une pathologie CV. En conclusion, de nombreuses données suggèrent un impact nocif du DT sur la santé CV de l’homme. Cependant les études longitudinales ne le confirment pas. Les recherches fondamentale et clinique ont montré que les andro- gènes exerçaient simultanément des effets promoteurs et inhibiteurs des processus athérogènes et inflammatoires au niveau de la paroi artérielle. Il se peut que la résultante de cette myriade d’effets pro et anti athérogènes soit ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 32. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page27 JIFA 2010 27 un effet nocif, qui pourrait réduire ou même supprimer le bénéfice vasculaire résultant de l’amélioration des autres facteurs de risque vasculaire. D’autres études prospectives sont nécessaires pour trancher en faveur d’un effet bénéfique, ou simplement neutre, de la testostérone sur la santé vasculaire de l’homme. L’hypothèse d’un effet globalement nocif semble pouvoir d’ores et déjà être écarté. Les résultats actuels des études randomisées, en double insu contre placebo, de traitement par la T d’hommes de plus de 45 ans, ne mon- trent pas, en tout cas, d’augmentation importante des effets indésirables CV ; à l’exception d’une augmentation significative de la polyglobulie, qui si elle était négligée, pourrait augmenter le risque de thrombose. Référence Buvat J, Maggi M, Gooren L, Guay AT, Kaufman J, Morgentaler A, Schulman C, Tan HM, Torres LO, Yassin A, Zitzmann M. Endocrine Aspects of Male Sexual Dysfunctions : 30 recommandations. Journal of Sexual Medicine 2010, in press. Quand, pourquoi et comment optimiser la réalisation d’un pharmaco-échodoppler pénien ? revue bibliographique Dr Ch. BONNIN* – Dr P. BOUILLY** * Médecin vasculaire – NICE – 06 ** Médecin vasculaire- sexologue- CERGY-PONTOISE – 95 Le Pharmaco Echo-Doppler Pénien (PEDP) est en 2010 l’un des éléments-clefs du bilan d’une dysfonction érec- tile (D.E). Il est devenu l’examen de première intention lorsque la nature vasculo-tissulaire d’une D.E est suspec- tée, notamment lorsque le patient a plus de 45 ans surtout en présence d’un ou de plusieurs des principaux fac- teurs de risque cardio-vasculaires (FRCV). L’utilité du PEDP est acquise depuis une quinzaine d’années pour diagnostiquer une insuffisance artérielle chez les patients qui présentent une D.E, à la suite d’études ayant corrélé les lésions angiographiques hypogastriques, pudendales internes et caverneuses avec le principal paramètre utilisé au cours du PEPD, le Pic Systolique de Vitesse (PSV). Il est aujourd’hui admis qu’un PSV supérieur à 35 cm/s au niveau des 2 artères caverneuses traduit une vascu- larisation artérielle satisfaisante tandis qu’un PSV inférieur à 25 cm/s traduit une insuffisance significative d’ap- port artériel pénien. Les valeurs intermédiaires (25 à 35 cm/s) ne sont pas spécifiques, et il est alors possible d’uti- liser le Temps de Montée Systolique (TMS), qui est très spécifique d’insuffisance artérielle lorsqu’il est > 110ms. Il faut rappeler les conditions d’enregistrement des flux dans les artères caverneuses, qui doivent être respec- tées afin de réduire les risques d’erreurs de mesure, aidées en cela par la cartographie Doppler-couleur : enregis- trement des flux en coupe sagittale, au niveau du tiers proximal de la verge, sur une artère caverneuse principale, avec une correction d’angle optimale (≤ 60°). L’enregistrement optimum est réalisé à partir de la 5e mn et jusqu’à 20-25 mn après la stimulation pharmaco- logique. Bien qu’il n’existe aucun consensus sur la molécule et son dosage lors de l’injection intra-caverneuse (IIC), la prostaglandine E1 (PgE1) est actuellement la plus utilisée à la dose de 5 à 10µg, réalisant un bon compromis entre la réponse hémodynamique et l’incidence d’érection prolongée induite (0.1%). Dans les dysfonctions veino-occlusives, le PEPD suggère le diagnostic et permet de sélectionner les patients sus- ceptibles de bénéficier éventuellement d’une cavernosométrie-cavernosographie. En l’absence d’insuffisance arté- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 33. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page28 28 LIVRE DES RÉSUMÉS rielle, la dysfonction veino-occlusive (DVO) est définie par une vitesse en fin de diastole (EDV) > 5 cm/s et un Indice de Résistance (IR) < 0.85. Il existe une variabilité bien connue de la réponse clinique à l’IIC, une réponse non optimale pouvant conduire à une interprétation erronée de fuite caverno-veineuse expliquée par l’anxiété du patient et liée à l’augmentation du tonus adrénergique. Mais il peut également exister une variabilité de la réponse hémodynamique dans les DVO et les insuffisances mixtes (associant dans ce cas un PSV < 35cm/s, une EDV > 5cm/s et un IR < 0.85). Pour obte- nir une réponse maximale, certains auteurs utilisent l’autostimulation et/ou la stimulation visuelle, ou encore des dispositifs vibro-tactiles, voire dans un deuxième temps, une nouvelle IIC utilisant soit la même molécule, soit une association de plusieurs molécules. De nombreuses publications ont récemment associées la D.E avec des anomalies coronarographiques infra-cli- niques, avec la coronaropathie et son caractère chronique (vs syndrome coronaire aigu) et pluri-tronculaire (vs mono-tronculaire). En présence d’un ou plusieurs des principaux FRCV, la D.E serait également un facteur prédictif indépendant d’évènements cardio-vasculaires principalement coronariens, qu’elle précéderait souvent d’environ 2 à 3 années. La sévérité de la D.E est associée avec la présence d’une pathologie cardio-vasculaire traitée. La dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires, notamment la coronaropathie, sont liées par l’existence des facteurs de risque cardiovasculaire, par leurs mécanismes physiopathologiques (lésions athéroscléreuses, dysfonction endothéliale) et par les effets de la pharmacothérapie (diurétiques non thia- zidiques, bêta-bloquants non cardiosélectifs, fibrates). De nombreuses études ont montré que les principaux facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, HTA, dyslipi- démie, tabagisme, également syndrome métabolique) ont une prévalence significativement plus élevée en présence d’une D.E. Si le PEDP est utile dans le diagnostic étiologique de la D.E, il peut également avoir un rôle dans le dépistage des maladies cardiovasculaires. Kawanashi a effet démontré que 3,7% des patients explorés par épreuve d’effort +/- scintigraphie et/ou coronarographie et qui ont un PSV > 35 cm/s après injection de 20µg de prostaglandine E1, présentent une pathologie coronaire silencieuse, contre 42% d’entre eux quand le PSV est < 35 cm/s (1). Le lien étiologique initial entre la D.E et les maladies cardiovasculaires est la dysfonction endothéliale, consi- dérée comme l’équivalent d’une altération fonctionnelle précoce qui précède le changement structurel de la paroi vasculaire (plaque, sténose). Il est actuellement établi que la D.E est un marqueur de la maladie endothéliale. La dysfonction endothéliale résulte en une réduction de la biodisponibilité du NO. Il existe notamment un lien entre dysfonction érectile, dys- fonction endothéliale coronaire et la diméthylarginine asymétrique (ADMA), inhibiteur compétitif endogène de la NO synthase, dont l’élévation du taux plasmatique est corrélée avec la dysfonction endothéliale. La D.E a égale- ment été associée avec l’élévation de marqueurs biologiques de la dysfonction endothéliale (CRP, endothéline 1, molécules d’adhésion cellulaire).Il est donc suggéré qu’elle soit un symptôme sentinelle de la pathologie cardio- vasculaire. Le futur du PEDP sera peut-être la détection encore plus précoce de la maladie cardio-vasculaire, au stade de la dysfonction endothéliale, avant l’apparition des plaques athéroscléreuses, notamment au travers du PNORT et de la mesure de l’épaisseur intima-média caverneuse, afin de dépister les patients à haut risque cardiovasculaire. Le PNORT (Penile Nitric Oxide Release Test) évalue la réserve en NO des corps caverneux et donc la dysfonction endothéliale par l’étude de la vasodilatation post-occlusive des artères caverneuses. Virag a montré qu’un pourcentage d’augmentation du diamètre des artères caverneuses Inférieur à 35% identifiait une D.E organique avec une sensibilité et une spécificité de 100 et 92%, et a pro- posé le PNORT comme test diagnostique (2). Dans une autre étude récente, Caretta montre que l’augmentation de l’épaisseur intima-média caverneuse est corrélée avec le temps de montée systolique (TMS), une EIM carotidienne et fémorale augmentée et la présence de plaques athéroscléreuses carotidiennes et fémorales, tandis que la PSV est inversement corrélé avec la présence de plaques athéroscléreuses caverneuses(3). Ces travaux nécessitent cependant d’être confirmés afin d’établir les futures indications du PEDP. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 34. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page29 JIFA 2010 29 Références 1-Kawanishi Y, Lee KS, Kimura K, et al. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. Int J Impot Res 2001; 13:100-3. 2-Virag R. Vasodilatation post-occlusive des artères caverneuses. Un test potentiel de la réserve en NO du pénis. JMV, 2002, 27(4) : 214-217. 3-Caretta N, Palego P, Schipilliti M, et al. Cavernous Artery Intima-Media Thickness: A New Parameter in the Diagnosis of Vascular Erectile Dysfunction. J Sex Med 2009; 6:1117–1126. La maladie de La Peyronie en 2010. Quel futur ? Dr Marc GALIANO Paris Vers 1550, Falloppio, anatomiste italien, décrit pour la première fois des déformations acquises de la verge. Deux cents ans plus tard, monsieur de La Peyronie donne son nom à cette pathologie qu’il décrit comme « des tumeurs dures du corps caverneux qui ressemblent à des espèces de nœuds ou de ganglions ». Il précise que « lorsque cela arrive, la verge n’est point droite dans l’érection, elle est au contraire pleine de bosses qui la courbent et la défi- gurent ». En 1947, Losley est le premier à décrire une technique d’ablation de plaque de l’albuginée. Il faut attendre 1966 pour que Nesbit décrive sa technique de redressement de la verge par plicature de l’albuginée. En 1973, Horton publie les premières excisions-greffes dans la maladie de Lapeyronie. Cette pathologie, qui touche 2% de la popu- lation, n’a que très peu inspiré les chercheurs jusqu’à ces dernières années. Aujourd’hui, nous considérons que le mécanisme principal de l’apparition d’une maladie de La Peyronie est lié à des microtraumatismes répétés de l’albuginée lors des rapports sexuels. La maladie de La Peyronie est due à une fibrose localisée de la tunique albuginée. Elle évolue en deux phases. Elle débute par une phase inflammatoire aigue, le plus souvent douloureuse, caractérisée par l’apparition ou non d’un nodule de la verge. Suit ensuite la phase chronique séquellaire caractérisée par une déformation de la verge en érection. Le diagnostic est essentiellement clinique et fait appel à l’échographie pour localiser avec précision la plaque, la mesurer, noter la présence ou non de calcification et évaluer la fonction artério-veineuse de la verge. En fonction de la phase d’évolution de la maladie, des traitements adaptés pourront être proposés : A la phase inflammatoire :  Les antioxydants per os comme la vitamine E et la superoxyde dismutase.  Les traitements locaux comme les injections de corticoïdes, vérapamil, interféron.  La lithotritie extracorporelle.  Les traitements par voie générale : le POTABA« ou la colchicine. A la phase chronique, la douleur disparaît mais l’angulation et la déformation persistent. En cas de gêne à l’in- tromission ou en cas d’impossibilité à avoir un rapport sexuel, seule la chirurgie peut améliorer la situation. En fonction de la taille de la plaque, de sa situation et de la présence ou non d’une dysfonction érectile asso- ciée, la stratégie chirurgicale sera différente :  Pour une verge courte, peu élastique, associée à une courbure > 60° et une plaque proximale, un traitement de la concavité s’impose. C’est un traitement chirurgical complexe qui nécessite le retrait de la plaque avec la mise en place d’un greffon. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 35. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page30 30 LIVRE DES RÉSUMÉS  Pour une verge longue, souple, associée à une courbure < 60° et une plaque distale, un traitement de la convexité est possible. En général, la plaque est laissée en place et plusieurs techniques permettent de contrarier la courbure en exerçant une force opposée à l’aide de fils de suture.  En cas de dysfonction érectile importante, un implant pénien est associé au traitement de la plaque. Les pistes du futur Concernant les mécanismes physio-pathologiques Moreno (1) et Karavitakis (2) ont évoqué qu’un déficit en testostérone ou en DHEA altéreraient la production du collagène de l’albuginée qui conduirait à la fibrose et à l’aggravation de la maladie. Concernant l’exploration Au début de la maladie, il peut être difficile cliniquement et échographiquement d’identifier et de localiser la plaque. Dans cette situation le traitement local est impossible. L’élastographie est une technique employée en rou- tine pour diagnostiquer et quantifier la fibrose hépatique par voie transcutanée. Une étude (3) semblerait prouver un intérêt dans l’utilisation de cette technique. L’elastographie serait capable de détecter des plaques non visibles en échographie. Concernant le traitement médical : Les collagénases recombinantes en injection dans la plaque : une étude(4) prospective de 25 patients ayant reçu en intra-plaque 10.000 unités de collagénases de clostridium 1 injection/s pendant 3 semaines puis le même trai- tement à 3 mois. Le suivi réalisé à 3, 6, et 9 mois montre une diminution significative de la taille de la plaque et de l’angulation. Les effets secondaires ont concerné 72% des patients avec douleur, œdème et ecchymose de la verge. Se pose la question des anticorps anti collagénases bactériens et donc de l’efficacité de ce type de traitement. Aujourd’hui un laboratoire teste en phase 3 une collagénase recombinante humaine pour éviter cet écueil. Concernant le traitement chirurgical Traitement laser de la plaque et autogreffe cellulaire. Il s’agit de résultats préliminaires d’une étude prospective originale qui permet de réséquer la plaque sans ouvrir les corps caverneux grâce à une vaporisation laser n’excé- dant pas 15 watts avec une diode de 980nm (Biolitec®), suivie de l’exérèse microchirurgicale des parties nécrosées. La zone ainsi nettoyée est recouverte d’un patch autologue préparé à l’aide du sang du patient centrifugé à deux reprises pour obtenir un gel de sérum enrichi en plaquettes (PRP-Regenlab®). Nous avons réalisé à ce jour 5 interventions avec un suivi maximum de 9 mois. A ce jour, les résultats sont très satisfaisants. Références 1. Moreno J Sex Med. 2009 Jun;6(6):1729-35. 2. Karavitakis ESSM 2009 PO-07-015 p455. 3. Lahme J Urol PO 783 AUA 2009. 3. Jordan J Sex Med 2008; 5:180-187. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 36. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page31 JIFA 2010 31 TRAITEMENT AU LONG COURS ET MALADIE THROMBO EMBOLIQUE Traitement au long cours de la maladie thromboembolique veineuse : pour quels patients? Christine BIRON-ANDRÉANI Laboratoire d’hématologie, Hôpital Saint-Eloi, Montpellier Au décours de la phase initiale de traitement d’un épisode thromboembolique veineux, le traitement anticoa- gulant doit être maintenu tant que les bénéfices de ce traitement demeurent supérieurs aux risques, notamment au risque hémorragique. Une durée minimale de 3 mois doit être prescrite au décours d’une TVP proximale ou d’une EP selon les recommandations de l’Afassps publiées en novembre 2009 (www.afssaps.fr). Au delà, la durée opti- male doit être discutée en fonction des caractéristiques de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et du patient. Trois éléments peuvent être discutés :  le caractère idiopathique: au décours d’un événement idiopathique, un traitement de 3 mois est clairement insuffisant (niveau preuve 1), la durée minimale devrait être de 6 mois (niveau preuve 2), selon les recom- mandations françaises. En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque du traitement d’une durée non limitée semble favorable (grade B). Les experts américains (ACCP guidelines, CHEST 2008) recommandent une évaluation du bénéfice/risque du traitement anticoagulant au long cours chez ces patients (grade 1C). Cette stratégie est privilégiée chez les patients à faible risque hémorragique (grade 1A) et chez les patients ayant eu 2 épisodes idiopathiques (grade 1A).  la thrombophilie: certaines thrombophilies semblent constituer des facteurs de risque indépendants. Le syn- drome des antiphospholipides doit être considéré comme un facteur de risque majeur persistant (niveau preuve 2). Parmi les autres, pourront être pris en compte, les déficits en antithrombine, les mutations homo- zygotes FV Leiden ou FII20210A ou les anomalies combinées.  le cancer: le consensus nord-américain recommande le maintien du traitement anticoagulant par AVK ou HBPM tant que le cancer est actif. Les recommandations SOR (Standards, Options et recommandations) parues en février 2008 pour le traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer proposent le main- tien du traitement au-delà de 6 mois si le cancer est présent ou traité. Les dernières recommandations quelles soient françaises ou nord-américaines intègrent la préférence du patient, notamment en l’absence de consensus. Enfin, dans tous les cas, le bénéfice/risque du traitement doit être ré-évalué régulièrement. Les nouvelles molé- cules antithrombotiques orales avec des marges thérapeutiques plus larges modifieront peut-être les indications. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 37. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page32 32 LIVRE DES RÉSUMÉS Dabigatran (Pradaxa®) et Rivaroxaban (Xarelto®) Retentissement sur les tests de coagulation Meyer Michel SAMAMA – Léna LE FLEM – Céline GUINET Laboratoire BIOMNIS – Recherche et Développement – IVRY-SUR-SEINE Dabigatran et Rivaroxaban sont disponibles en Europe et au Canada depuis quelques mois, mais avec l’indica- tion thromboprophylaxie postopératoire dans la prothèse totale de hanche ou de genou. Une surveillance régulière des examens de la coagulation n’est pas nécessaire. Néanmoins, ces deux médica- ments ont un retentissement sur les tests de coagulation usuels : taux de prothrombine, temps de céphaline avec activateur et autres, qui peut surprendre le biologiste et le clinicien lorsque ces examens sont effectués à titre sys- tématique ou dans différents contextes cliniques. Nous avons étudié l’influence de doses croissantes de chacun des deux médicaments, additionnées à un pool de plasmas normaux. Les résultats de nos études et les études pharmacologiques démontrent que les modifications les plus importantes ont lieu, comme attendu, 2 à 3 heures après la prise du médicament. Les allongements des temps de Quick et du temps de céphaline avec activateur sont en général modérés. Toutefois, ils varient avec le réactif utilisé. Bien plus, l’INR n’est pas applicable et ne corrige pas l’hétérogénéité des résultats. La connaissance du délai prise médicamenteuse et prélèvement sanguin est indispensable pour une analyse appropriée des résultats. La proposition actuelle est de convertir les temps de coagulation mesurés en concentrations plasmatiques du médicament à l’aide de plasmas calibrés en Dabigatran ou en Rivaroxaban. L’étude des différents facteurs de la coagulation montre également un taux abaissé, qui est corrigé en aug- mentant la dilution du plasma étudié, témoin de la présence d’un inhibiteur plutôt que d’un déficit en facteur de la coagulation. De même, les dosages respectifs de l’activité anti-facteur Xa pour le Rivaroxaban et celle de l’anti-facteur IIa pour le Dabigatran nécessitent une conversion des résultats non pas en unités d’héparine, mais en concentrations plasmatiques. La recherche d’un anticoagulant circulant de type lupus peut être faussement positive. Ces examens de la coagulation correctement interprétés peuvent s’avérer utiles pour vérifier la compliance du sujet, l’interférence éventuelle d’une comédication ou en cas de survenue d’un accident hémorragique ou d’un échec thérapeutique. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 38. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page33 JIFA 2010 33 SAMEDI 9 JANVIER 2010 POUR UNE APPROCHE RAISONNÉE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFÉRIEURS À partir d’un cas clinique les experts présenteront leurs options thérapeutiques en particulier après thrombose profonde proximale chez les jeunes patients Quelles investigations avant chirurgie veineuse profonde ? Marzia LUGLI, MD Le traitement endoluminal des sténoses-occlusions ilio-caves et le traitement chirurgical des reflux veineux profonds représentent une importante opportunité dans le traitement de l’insuffisance veineuse chronique. La chirurgie restauratrice des syndromes de reflux s’adresse à deux conditions principales :  valves présentes mais avec dysfonctionnement (insuffisance veineuse profonde primitive)  valves absentes (agénesie valvulaire) ou valves détruites (syndrome post- thrombotique) dans l’insuffisance profonde secondaire. La valvuloplastie selon Kistner et ses modifications ultérieures, avec ou sans phlébotomie, constitue la technique chirurgicale de référence. Dans l’insuffisance veineuse secondaire ou dans l’agénesie valvulaire d’autres techniques sont applicables: transposition, transplantation et construction d’une néovalve représentent la majorité des inter- ventions. Les syndromes obstructifs peuvent être traités par technique endovasculaire ou par endophlébectomie, selon les cas. Il est très important d’avoir un diagnostic précis afin de poser la bonne indication et de disposer des éléments utiles sur le plan technique. Malheureusement, dans l’insuffisance veineuse profonde post-thrombotique, les inves- tigations ne permettent pas d’identifier avec précision le rôle respectif de l’obstruction et du reflux. La phlébogra- phie tend à sous-estimer les lésions. L’écho-doppler joue un rôle fondamental et l’application B-flow fournit des informations supérieures aux techniques couleur ou angio-echo, mais pas encore bien codifiée. De même, le rôle de l’IVUS (échographie endovasculaire) n’est pas encore exactement défini et d’application limitée. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 39. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page34 34 LIVRE DES RÉSUMÉS Les méthodes plétysmographiques sont fortement conseillées avant chirurgie profonde, car elles fournissent des renseignements hémodynamique qui permettent d’évaluer les résultats dans le suivi, mais elles n’apportent pas de paramètres discriminants entre les différentes tableaux cliniques. En conclusion, l’augmentation d’intérêt pour la chirurgie veineuse profonde demande des recherches tendant à une meilleure connaissance de la physiologie du système veineux profond corrélées à des investigations hémody- namiques plus concluantes. Le traitement de l’obstruction chronique fémoro-iliaque O. HARTUNG Olivier Hartung, Service de Chirurgie Vasculaire, CHU Nord, Chemin des Bourrelly, 13915 Marseille Cedex 20, France. Tel.: +33 4 91 96 87 04 Fax.: +33 4 91 96 83 70 E-mail: olivier.hartung@ap-hm.fr Introduction Les lésions obstructives fémoro-iliaques représentent un défit thérapeutique. Le traitement chirurgical long- temps employé a donné des résultats discutables mais l’émergence des techniques endovasculaires a transformé la prise en charge des patients. Matériel et méthodes De Novembre 1995 à Aout 2008, 95 patients ont été admis pour traitement endovasculaire de lésions obstruc- tives fémoro-iliaques. 36 (28 femmes, âge médian 50 ans) ont été traités pour des lésions chroniques post-throm- botiques invalidantes. Le délai médian depuis la survenue de la thrombose veineuse profonde était de 48 mois (3- 458). Selon la classification CEAP, ils se répartissaient en 27 C3, 4 C4, 1 C5 et 4 C6; de plus 26 souffraient d’une claudication veineuse et 5 de syndrome de congestion pelvienne. 27 patients avaient une occlusion complète d’au moins un segment veineux ; la veine fémorale commune et la veine cave inférieure étaient respectivement affec- tées dans 21 et 2 cas. Dans tous les cas, l’intervention a été réalisée en salle d’opération par voie endovasculaire et mise en place de stents auto-expansibles métalliques. Résultats Le taux de succès technique a été de 91.6% du fait de 3 échecs de recanalisation. Aucune embolie pulmonaire, ni décès péri-opératoire n’est à déplorer. La durée médiane de séjour était de 2 jours. Le suivi moyen est de 23 mois (1-112). Les taux de perméabilité primaire et secondaire en intention de traiter étaient de respectivement 89%, 89% et 93% à un an et 80%, 80% et 89% à 5 ans. Le score d’invalidité médian au terme du suivi était de 1. Conclusion Le traitement endovasculaire des lésions occlusives ilio-cave est sûr et efficace et permet d’obtenir une bonne perméabilité à long terme. De plus, en cas d’échec, cette technique ne limite pas les possibilités de reconstruction chirurgicale ultérieure. De ce fait le stenting est actuellement reconnu comme étant la technique de choix pour le traitement des lésions obstructives fémoro-iliaques. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 40. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page35 JIFA 2010 35 L’indication du traitement du reflux veineux profond : Doit il être limité aux ulcères rebelles ? Oscar MALETI On admet généralement que la chirurgie veineuse profonde pour reflux doit être réservée aux ulcères récidi- vants ou rebelles.1 Réserver la chirurgie veineuse profonde à ces indications repose sur 2 deux concepts :  le premier est le concept de la médecine basée sur les preuves, car nous ne disposons que d’études obser- vationnelles incluant un nombre limité de patients pour juger les résultats de cette chirurgie, mais les nou- velles recommandations leur accordent une valeur.2  le second non fondé à savoir que cette chirurgie peut engendrer des complications. En fait, les études obser- vationnelles montrent que le nombre de complications rapporté dans chaque série est négligeable. La chirurgie veineuse profonde pourrait ainsi être indiquée dans le stade C 4 b de patients jeunes et qui ne présentent pas de contre-indication. Cette chirurgie peut permettre d’éviter l’aggravation des troubles trophiques souvent irréversibles auxquelles conduit inexorablement le reflux veineux profond à long terme améliorant ainsi la symptomatologie et la qualité de vie. Références 1. Maleti O, Lugli M, Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009. 2 Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines. Report from the american college of chest physi- cians task force. Chest 2006;129:174-81. Le rationnel du traitement de l’insuffisance veineuse profonde mérite d’être reconsidéré M. PERRIN (Lyon) Rappel L’insuffisance veineuse profonde (IVP) procède de 3 étiologies : le syndrome post- thrombotique(Es), qui est l’étiologie la plus fréquente, mais il apparaît que l’étiologie primitive (Ep) est loin d’être rare, alors que la congé- nitale (Ec) est exceptionnelle. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 41. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page36 36 LIVRE DES RÉSUMÉS Au plan physiopathologique, deux mécanismes sont en cause : l’obstruction (Po) et le reflux(Pr), ces deux ano- malies étant fréquemment associées (Po,r). Les investigations permettent actuellement d’identifier aisément l’étio- logie et le (s) anomalie (s) physiopathologique (s). Inversement la quantification de ces dernières, si elle est rela- tivement bien établie pour les reflux (reflux segmentaire versus reflux axial), reste plus difficile pour l’obstruction, la phlébographie étant peu fiable et le degré de sténose critique non-établi. Pratique actuelle Cette avancée dans la connaissance a-t’-elle modifié l’attitude thérapeutique ? La réponse est négative et notre propos est d’en analyser les raisons. Si les investigations ultrasoniques ont littéralement bouleversé notre approche en phlébologie, l’écho doppler veineux standard (EDVS) présente un certain nombre de lacunes :  II explore difficilement les axes veineux ilio-cave.  Il ne permet pas de quantifier la sévérité globale de la maladie veineuse chronique. Or, en présence d’une IVP, y compris dans les classes les plus élevées de l’insuffisance veineuse chronique (IVC), l’EDVS demeure la seule investigation pratiquée car il paraît suffisant dans la mesure où, le diagnostic étiologique établi, le traitement prescrit est univoque : la compression. Certes ce traitement a largement fait ces preuves dans l’IVP, mais il comporte des contraintes qui nuisent beau- coup à son observance.1 Les autres motifs en cause dans l’attitude thérapeutique conservatrice sont :  Tout d’abord le fait que même dans ses formes les plus sévères l’IVP ne comporte pas de risque létal et excep- tionnellement celui d’une amputation.  La non-connaissance par les médecins vasculaires des possibilités opératoires dans l’IVP.  Le peu d’enthousiasme des chirurgiens vasculaires pour les pratiquer, d’autant qu’elles ne sont pas ensei- gnées dans leur cursus de formation. Or la plupart de ces techniques nécessitent une période d’apprentis- sage, en particulier les techniques visant à corriger le reflux veineux profond. Recommandations Le rationnel du traitement de l’IVP mérite d’être reconsidéré tant au plan diagnostique que thérapeutique. Recommandations au plan diagnostic Dès lors que l’IVC n’est pas contrôlée par le traitement compressif, il convient de déterminer avec précision l’étiologie de l’IVP. L’EDS permet pratiquement toujours de le faire, mais cet examen doit être complété par une pléthysmographie à air (APG) qui fournit trois paramètres: l’index de remplissage veineux, la fraction d’éjection et le volume résiduel. Reflux veineux profond. Ces 2 investigations (EDS et APG) permettent à la fois de l’identifier et de le quantifier. Inversement lorsqu’un traitement opératoire de ce reflux veineux profond est envisagé il convient de compléter ces examens par une phlébographie ascendante et descendante qui permettront de déterminer le procédé opératoire possible (localisation et type) Obstruction veineuse profonde. Elle est beaucoup plus difficile à identifier, à quantifier de même que sa res- ponsabilité au plan physiopathologique dans la survenue d’une IVC. La phlébographie même sous plusieurs inci- dences ne permet pas de mesurer la sévérité de la sténose et le développement d’un réseau collatéral de suppléance n’apporte pas d’information sur son efficacité. La mesure dynamique des pressions fémorales mais surtout l’ultra- sonographie endovasculaire (IVUS en anglais)2 mettent en évidence de façon beaucoup plus fiable le degré de l’obs- truction à l’étage ilio-cave, mais pas sous inguinal. Or les possibilités de traiter opératoirement l’obstruction se cantonnent à l’étage ilio-cave. L’élément nouveau dans les syndromes obstructifs iliaques réside dans la fréquence avec laquelle une étiologie primitive est identifiée.3 Association d’un reflux et d’une obstruction veineuse profonde. Dans cette situation qui n’est pas exceptionnelle, il reste difficile d’identifier le mécanisme physiopathologique prédominant et surtout sa responsabilité par les investigations. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 42. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page37 JIFA 2010 37 Recommandations au plan thérapeutique Traitement opératoire du reflux veineux profond. Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour corriger le reflux veineux profond en sachant qu’elles ne sont pas interchangeables. Nous nous limiterons à les énumérer : valvuloplastie, transposition, transplantation d’un segment veineux valvulé, néovalve. Leurs résultats ont fait l’ob- jet d’une mise au point récente en langue française.4 Dans l’étiologie primitive, les bons résultats cliniques et hémodynamiques se chiffrent à 70% au-delà de 5 ans. Dans l’étiologie secondaire, les transferts valvulaires fournissent de moins bons résultats, mais la construction d’une néovalve est créditée de résultats bien supérieurs 5. Au plan des indications, la chirurgie valvulaire des veines profondes doit être envisagée chez les patients C4b, C6 en cas d’échec du traitement conservateur après traitement opératoire de l’insuffisance veineuse superficielle et des perforantes si celles-ci sont associées et en l’absence de pompe musculaire du mollet inefficace (articula- tion tibio-tarsienne bloquée après rééducation, atrophie irréductible du triceps sural). Recommandation grade 1 A dans l’étiologie primitive, B dans l’étiologie secondaire en cas d’échec des autres traitements chez les malades C4b et C6 Traitement opératoire de l’obstruction veineuse profonde. Seule l’obstruction veineuse ilio-cave entre dans les possibilités du traitement opératoire. Au plan technique, la dilatation par ballonnet, précédée par une recanalisation en cas d’oblitération suivie de la mise en place de stent (s) a complètement supplanté les pontages comme traitement de première intention. Cette technique a fourni des résultats très satisfaisant au plan clinique avec des taux de perméabilité secon- daire de 100% dans l’étiologie primaire et de 74% dans l’étiologie secondaire au-delà de 5 ans. 6 Cependant dans l’ulcère (C6) 35% des malades n’ont pas cicatrisé peut être parce que le reflux associé n’a pas été traité, mais lorsque l’ulcère a cicatrisé, il a exceptionnellement récidivé. Au plan des indications opératoires outre les malades C3-C6, certaines équipes recommandent de traiter les malades symptomatiques dès lors que la sténose dépasse 50%, mais cette indication est plus discutable Recommandation grade 1 A dans l’étiologie primitive et secondaire en cas d’échec des autres traitements chez les malades, C3 (œdème sévère) C4 b, C6 Traitement opératoire en cas d’association d’une obstruction et d’un reflux veineux profond. Il existe un consensus pour traiter d’abord l’obstruction. Conclusion L’analyse de la littérature permet de recommander une attitude moins conservatrice dans le traitement de l’IVP en présence d’une IVC. Références 1. Raju S, Hollis K, Neglen P. Use of compression stockings in chronic venous disease: patient compliance 2. Neglen P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J Vasc Surg 2002;35:694-700 3. Raju S. Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: A per- missive role in pathogenicity. J. Vasc. Surg.2006; 44 136-44 4. Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009 5. Lugli M, Guerzoni S, Garofalo M, Smedile G, Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompe- tence. J Vasc Surg 2009; 49:156-62. 6. Neglen P. Chronic deep venous obstruction: definition, prevalence, diagnosis, management. Phlebology 2008;23:149–157 ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 43. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page38 38 LIVRE DES RÉSUMÉS PLAIES ET CICATRISATION DES MEMBRES INFÉRIEURS / UNE PATHOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ? Devant une plaie des membres inférieurs, quels diagnostics évoquer ? M. DEPAIRON Service d’angiologie, CHUV, CH – 1011 Lausanne Par définition, toute plaie située à la partie déclive des membres inférieurs et évoluant depuis plus d’un mois sans tendance à la cicatrisation spontanée est appelée ulcère. La localisation habituelle des ulcères au membre inférieur s’explique en partie par les conditions circulatoires locales: la peau de la jambe est la moins vascularisée de toute la surface corporelle et subit la pression hydrosta- tique freinant le retour veineux, ce qui facilite une stase sanguine génératrice de stase globulaire et éventuelle- ment de thrombose. Cependant, la lenteur de guérison d’un ulcère ne s’explique pas seulement par sa taille et sa profondeur mais également par l’existence d’une pathologie sous-jacente qui doit amener à un traitement spécifique pour induire la guérison de la plaie. La prévalence de l’ulcère des membres inférieurs, toutes causes confondues, est de 1% dans la population géné- rale. Elle est de 3 à 5% dans la population des plus de 65 ans. Sur le plan étiologique, les causes vasculaires sont les plus fréquentes et de l’ordre de 80%. Parmi celles-ci, une maladie veineuse sous-jacente se retrouve dans 70% des cas. Dans 20% des cas environ, elle est associée à une artériopathie des membres inférieurs. La maladie artérielle seule est à l’origine d’une ulcération dans environ 20% des cas. Les 10% restants représentent des causes plus rares d’ulcérations. Il s’agit de causes infectieuses, héma- tologiques, tumorales, métaboliques, neurologiques, chromosomiques, iatrogènes ou traumatiques, sans oublier le classique pyoderma gangrenosum. L’approche diagnostique comportera une anamnèse soigneuse détaillant les antécédents du patient, la présence d’éventuelles comorbidités, de facteurs de risque cardiovasculaire, d’une artériopathie ou d’une maladie veineuse des membres inférieurs et la prise de médicaments. Un examen clinique attentif prendra en compte les conditions circulatoires générales du patient complété par une auscultation des artères des membres et du cou, la palpation des pouls périphériques, la recherche de varices. Sur un plan plus local, il conviendra d’analyser l’aspect de la peau péri-ulcéreuse à la recherche d’une modifi- cation de la pilosité, de la température ou de la couleur cutanée, ou encore de la présence de signes d’insuffisance veineuse. Enfin, l’analyse de l’ulcère tiendra compte du caractère uni- ou bilatéral des ulcérations, de leur nombre, unique ou multiple, et de leur localisation, en sus et retro-malléolaire interne ou encore externe, sur la crête tibiale ou au niveau de l’orteil. Le fond de l’ulcère sera aussi soigneusement examiné afin d’en déterminer le stade de cicatrisation: bourgeon- nant, atone, fibrineux, nécrotique, purulent…de même que le bord: souple, dur, surélevé, violacé… Ainsi, l’ulcère des membres inférieurs représente une pathologie complexe et fréquente à l’origine de nom- breuses souffrances physiques et morales dont la prise en charge nécessite une bonne connaissance de ses mul- tiples étiologies. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 44. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page39 JIFA 2010 39 La santé des jambes chez la personne âgée Nadine ZELLWEGER Infirmière stomathérapeute, soins à domicile et hôpitaux, Suisse La personne âgée est confrontée à la dégénérescence de tous ses systèmes. Notre organe peau n’échappe pas aux outrages du temps. Quels sont les causes de ce phénomène et quels en sont les effets réels ?  Régression du renouvellement cellulaire à partir de trente ans  Parois cellulaires plus épaisses  Perfusion des boucles capillaires diminuée  Assèchement du ciment intercellulaire  Détachement des cellules mortes désolidarisées  Affinement de l’épiderme  Perte de tonus et d’élasticité  Défenses immunitaires diminuées Le regard que nous souhaitons que l’autre pose sur nous détermine nos attitudes. La cosmétologie nous promet des réparations spectaculaires. Quelles sont les voies de pénétration des molé- cules, l’effet décrit se situe t’il effectivement au niveau du derme ou reste t’il au niveau de la couche cornée de l’épiderme ? Cela dépendra principalement de la grosseur des molécules et de leurs affinités eau ou graisse. Cette présentation nous permet de nous responsabiliser, comme nos clients sur la qualité de notre peau et de garder un regard critique sur les produits utilisés. Connaissances de base de la compression/contention pour bien traiter un ulcère de jambe Jean-Patrick BENIGNI Service de Pathologie Cardio-Vasculaire, HIA Bégin, 69 av. de Paris, F94163 St Mandé benigni.jp@orange.fr « Bande-toi et marche » Ambroise Paré On a parfois le sentiment que depuis le XVIe siècle, la connaissance dans ce domaine n’a guère profité aux méde- cins. Pathologie orpheline ou délaissée, l’ulcère veineux ou à prédominance veineuse et les troubles trophiques vei- neux sont encore souvent mal pris en charge. Et pourtant…. Utilité de la compression dans le traitement de l’ulcère veineux La compression est associée à une accélération de la cicatrisation de l’ulcère veineux de jambe de manière sta- tistiquement significative dans plusieurs essais cliniques contrôlés (Cochrane Review) La compression/contention est le traitement de bas des patients présentant un ulcère veineux de jambe (Grade 1A). C’est le meilleur niveau de preuves possible pour traiter une maladie. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 45. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page40 40 LIVRE DES RÉSUMÉS Des connaissances de base pour comprendre la compression/ contention par bande De la bande au bandage — De la bande  Une bande et un bandage ont des propriétés différentes. La bande va présenter des propriétés physiques (allongement, élasticité, qualité de ses constituants) qu’on ne retrouvera pas obligatoirement une fois la bande posée sur le membre. La bande posée devient alors un bandage avec des propriétés différentes.  L’élasticité d’une bande correspond à sa capacité à revenir à sa forme initiale après avoir été étirée.  Allongement • Si l’allongement d’une bande est < 10%, on parlera alors de contention. Le bandage obtenu contiendra le membre • Si l’allongement est > 10% et < 100%, la bande est dite à allongement court. Le bandage exercera alors une compression sur le membre. • Si l’allongement est > 100%, la bande est dite à allongement moyen ou long.  Le matériel utilisé va varier suivant les bandes • Le plus souvent, la bande est en textile • On peut la coller (Tensoplaste…) • Elle peut être cohésive (Coban…) • Elle peut être enduite de zinc (Botte de Unna, Varolast, Varicex) — Au bandage  Un bandage [bande(s) appliquée(e) sur un membre] est dit multicouche s ‘il est constitué de plusieurs bandes. C’est en fait un abus de langage. Un bandage est toujours multicouche de part le recouvrement de la bande. On devrait parler de bandage monobande ou multibande  La pression théorique délivrée par une compression/ contention est fonction de la loi de Laplace P=T R P : la pression délivrée sur la peau, T : la tension exercée lors de l’étirement de la bande, R : le rayon de courbure du membre. Ainsi, plus le rayon de courbure est grand, plus la pression est faible. Plus le rayon de courbure est petit, plus la pression est élevée à tension constante du bandage.  La pression entre la peau et le bandage est appelée pression d’interface. On peut la mesurer en un point nor- malisé : le point B1.  Il va ainsi exister sous le bandage, une pression de repos lors de la relaxation musculaire et lors de la contraction musculaire, une pression de travail. Plus la différence entre la pression de travail et la pression de repos est importante, plus l’effet de massage du bandage sur la peau et le tissu sous cutané sont importants. Si la différence entre les 2 pressions enregistrées est supérieure à 10 mm Hg, on dit que le bandage est rigide. Si la différence est inférieure à 10 mm Hg, on dit que le bandage est non rigide. Une conséquence pratique : Chez le patient valide présentant un ulcère, il vaut mieux utiliser un bandage rigide avec une pression de repos relativement faible et une pression de travail élevée. Chez le patient ne marchant pas, non valide (au fauteuil), on sera contraint d’utiliser un bandage moins rigide ou non rigide avec une pression de repos plus élevée. Ce bandage devra dans ce cas être impérativement retiré la nuit. La loi de Laplace en cas de bandage multicouche monobande ou multibande La pression délivrée par le ou les bandes va être fonction de : ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 46. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page41 JIFA 2010 41 P= 4630 x N x T Pe x L P : pression N : nombre de couches au point de mesure T : tension de la bande ou des bandes Pe : circonférence du membre L : largeur de la ou des bandes Ainsi suivant le nombre de couches au point de mesure et la tension exercée sur la ou les bandes, la pression va varier. On comprend ainsi qu’avec une bande à allongement >100% en multipliant le nombre de couches et en exer- çant une tension peu importante, on va obtenir un bandage rigide équivalent à la rigidité d’un bandage utilisant une bande à allongement <100%. Cette remarque est vraie pour la bande Biflex 16 et pour le multicouche multibande Profore. Ainsi Profore qui utilise des bandes à allongement > 100%, va permettre d’obtenir un bandage rigide dont la pression de repos est aux environs de 30-40 mmHg et une pression de travail élevée. L’avantage de Profore, c’est sa facilité de pose par rapport à la pose d’une bande à allongement < 100%. Place des capitonnages compressifs : Afin d’augmenter la pression locale (par exemple, la face interne de la cheville ou les portions plates de la jambe) selon la loi de Laplace, des capitonnages compressifs confectionnés dans différentes matières peuvent être réalisés. L’effet physique de ce procédé est bien démontré mais son bénéfice clinique n’a pas été évalué. Quelques notions pour comprendre la compression par bas L’efficacité des bas de compression est fonction de la pression d’interface. La pression d’interface obtenue n’est pas opérateur-dépendant contrairement aux bandages. La pression d’interface mesurée reste toujours dans les limites in vitro indiquées par le fabricant. L’allongement théorique d’un bas est > 140%. Les bas de compression avec une pression > 40 mmHg sont difficiles voire impossible à enfiler. La superposition des bas peut être alors utilisée pour surmonter ce problème. Mais il faut savoir que la pression d’interface est environ 10% inférieure à la somme des pressions d’interface de chaque bas pris séparément. Si la rigidité des bas augmente avec la pression, la rigidité de bas superposés est environ 15% inférieure à la somme des rigidités de chaque bas pris séparément. Conséquences cliniques de ces aspects théoriques Quelles pressions faut-il exercer ? D’après les données de la littérature (Cochrane Review), les dispositifs supposés procurer de hautes pressions sont plus efficaces que ceux donnant de faibles pressions. Amsler et coll. dans une méta-analyse récente compa- rent des superpositions de chaussettes à des bandages. A pressions comparables, la cicatrisation d’ulcères veineux serait plus rapide sous chaussettes de compression que sous bandage à la condition de retirer la surchaussette la nuit. La sédation de la douleur serait également plus rapide sous chaussettes et le travail infirmier facilité avec la superposition des chaussettes… Compression de l’ulcère veineux cicatrisé Deux essais cliniques randomisés (Cochrane review) montrent que le taux de récidive est plus bas chez les patients porteurs d’une chaussette avec une haute pression à la cheville que les patients ne portant pas de com- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 47. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page42 42 LIVRE DES RÉSUMÉS pression. Le fait de ne pas porter de compression est associé à une récidive dans les deux études. Les patients doi- vent se voir offrir la pression la plus élevée possible qu’ils puissent supporter d’un point de vue de leur état géné- ral et de leur capacité à mettre la chaussette. Conclusions La compression est reconnue comme « un gold standard » dans la prise en charge de l’ulcère veineux. Elle doit être recommandée comme traitement de base. Un haut niveau de pression est nécessaire en l’absence de contre- indication artérielle (IPS < 0.6). Son port est également fortement recommandé pour prévenir la récidive des ulcères cicatrisés et l’apparition de nouveaux ulcères. ACTUALITÉS SUR LE LASER ENDOVEINEUX ET RADIOFRÉQUENCE La crossectomie chirurgicale de la Grande Veine Saphène est elle nécessaire ? Étude échograhique de la jonction saphéno-fémorale 3 ans après procédure endoveineuse par Laser de 40 Grandes Veines Saphènes incontinentes F. VIN*, P. LEMASLE, F.A. ALLAERT *Clinique de la veine Hôpital Américain de Paris Objectif L’objectif de cette étude est de montrer que la présence d’un moignon laissé en place au niveau de la jonction saphéno-fémorale n’induit pas de récidive inguinale comme elle peut être constatée dans un certain nombre de cas après crossectomie chirurgicale. Matériel et méthode Parmi 420 procédures endoveineuses par Laser d’une longueur d’onde de 940 nm réalisées depuis janvier 2002 chez des patients présentant une incontinence de la Grande Veine Saphène (GVS) d’un calibre supérieur à 7 mm, 40 patients ayant un suivi de 3ans ont été randomisés par tirage au sort et reconvoqués pour un examen clinique et une exploration écho-doppler. L’étude échographique a porté sur le tronc de la GVS en évaluant : l’occlusion au 1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inférieur de cuisse, l’existence d’une incontinence ou d’une occlusion de la Saphène ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 48. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page43 JIFA 2010 43 Accessoire Antérieure de cuisse, la présence ou non d’un réseau veineux dystrophique de la lame lympho-gan- glionnaire continent ou incontinent. La longueur et le calibre du moignon ont été mesurés ainsi que les collaté- rales de la jonction saphéno-fémorale. Résultats Chez l’ensemble des 40 patients, la GVS était occluse, visualisée sous l’aspect d’une zone hyper-échogène située dans le compartiment saphénien. Le moignon saphénien était d’une longueur variable toujours inférieure à 30 mm et d’un calibre inférieur à 10 mm sans reflux. Aucune récidive inguinale par l’intermédiaire de collatérales incon- tinentes de la jonction ou du réseau veineux dystrophique lympho-ganglionnaire incontinent n’a été constatée. L’étude au codage couleur de la jonction a montré un phénomène aspiratif de type effet Venturi des différentes branches collatérales de la jonction restée perméable vers la veine fémorale commune. Conclusion La jonction saphéno-fémorale semble jouer un rôle hémodynamique important encore mal connu. Contrairement au concept accepté par tous la crossectomie ne semble pas nécessaire et la présence d’un moignon court laissé en place n’induirait pas plus de récidives que la ligature de la jonction au ras de la veine fémorale com- mune. Laser endoveineux : progrès apportés par le TIR Radial G. COHEN SOLAL (Evry – France) Introduction Afin d’optimiser l’efficacité et la tolérance du Laser endoveineux deux nouveautés majeures sont apparues dans les lasers endoveineux de dernières générations : 1) Nouvelle longueur d’onde pour une action optimale sur la paroi veineuse(1470 nM et 1510 nM) et 2) Une nouvelle fibre à tir radial. Principes du Tir Radial 1) Optimisation de l’efficacité : L’extrêmité de la fibre est encapsulée dans un cylindre de verre et la surface de tir est circonférentielle permettant un tir sur tout le pourtour de la veine donc sur une plus grande surface à chaque tir. L’énergie délivrée est donc mieux répartie pour une meilleure efficacité. 2) Amélioration de la tolérance : Les spots ainsi que les perforations lors de la progression de la fibre à tir axial sont à l’origine d’hématomes, de réactions inflammatoires et de douleurs, ce qui obère les résultats cliniques à court terme. La forme arrondie de l’extrêmité ainsi que l’absence de spots et de perforations transforment la tolérance en post-opératoire. Les Résultats L’efficacité est comparable voire meilleure que le tir axial mais il faut aussi intégrer l’amélioration due à la nou- velle longueur d’onde. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 49. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page44 44 LIVRE DES RÉSUMÉS La procédure est réellement simplifiée car on met en place la fibre nue qui est plus facile à manier ; il faut néan- moins tenir compte du décalage entre la surface active et le spot lumineux (importance de l’écho) ainsi que de la longueur de l’introducteur. La tolérance appréciée sur les procédures récentes est excellente : quasiment pas de réaction inflammatoire, peu de douleurs, peu d’hématomes. Efficacité et tolérance sont donc quasiment identiques à celles de la radio fréquence avec certains avantages au laser : meilleure maniabilité et fibre plus fine permettant de traiter les petites saphènes et spot lumineux (mais les derniers RF vont l’intégrer) La Procédure RF est plus rapide mais le coût est plus élevé. Une étude multicentrique internationale sous la direction du Pr Maletti à laquelle nous participons (ElVes radial Study) permettra d’apprécier de façon qualitative et quantitative les premiers résultats. Laser 980 : Standardisation de diamètre de la veine avant laser Marzia LUGLI, MD Le traitement laser des varices de la grande et de la petite saphènes est de plus en plus diffusé. Si on rapporte le traitement laser à l’autre technique endoluminale aussi bien connue, la radiofréquence, l’élément le plus évident est l’insuffisante standardisation de la méthode laser. Sans tenir en compte la longueur d’onde du laser, qui peut varier entre 808 nm et 1470 nm, les paramètres sont très différents selon qu’il s’agit de :  quantité d’énergie délivrée ;  vélocité de tir ;  modalité de tir ;  puissance du laser. De plus, le diamètre de la veine à traiter est une variable continue aussi chez le même patient. Le concept que la pénétration de l’énergie laser dans la paroi veineuse doit être suffisante pour être efficace, sans être excessive, afin d’éviter les effets indésirables, a conduit à la création d’un modèle expérimental mathé- matique. La puissance et la quantité d’énergie nécessaires pour endommager de façon efficace la paroi à différentes dia- mètres (2 mm a 15 mm) ont été déterminées in vitro par laser diode 980 nm. L’algorithme obtenu a été enregistré sur l’ordinateur du laser et combiné avec un écran « touch screen ». Pendant la procédure il est donc possible choisir le niveau correct d’énergie à délivrer, en fonction du diamètre de la veine. La meilleure calibration de l’énergie délivrée a permis de réduire les échecs et les complications après procé- dure, cependant, la standardisation de la méthode est encore imprécise. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 50. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page45 JIFA 2010 45 CELON: Une nouvelle technique de radio fréquence pour la destruction thermique de la grande veine saphène : étude prospective multicentre de 60 cas : résultats préliminaires G. COHEN-SOLAL, D. CRETON, J.P. GOBIN, J.C SCIALOM, J.F UHL (Etude sous l’égide de la Société Française de Phlébologie) Objectif Evaluer l’efficacité de la radiofréquence bipolaire par induction (RFITT) pour le traitement des varices de la veine grande saphène (VGS) Matériel and méthodes 3 chirurgiens et 3 angiologues ont inclus 60 membres inférieurs chez 53 patients d’octobre 2009 à juin 2009. Les critères d’inclusion ont été les varices avec reflux du tronc de la VGS. Ont été exclus les varices de cuisse, les antécédents de thrombose superficielle ou profonde et les traitement antérieurs. L’anesthésie locale a été seule utilisée, en ambulatoire. Des phlébectomies distales complémentaires ont été réa- lisées chez la plupart des patients. L’équipement utilisé a été l’unité CelonLab PRECISION, et une sonde bipolaire CelonroCurve 1200-S1 sous écho- guidage. Les résultats cliniques (douleur, ecchymose, et délai de retour à une activité normale) ainsi que le taux d’occlusion saphène ont été évalués à 1 mois, 3 mois et 1 an. Résultats Complications post-procédure : 3 patients ont eu une douleur modérée (< 3/10) pendant une semaine (5%). 3 ont présenté une pigmentation ou une induration (5%) sur la trajet de la VGS, qui a disparu spontanément après 4 à 6 semaines. Avec un recul moyen de 9 mois, 55/60 VGS sont totalement oblitérées (92%), et 5 patients pré- sentent une recanalisation partielle sans reflux significatif. Conclusion Cette première expérience avec la technique Celon montre une bonne efficacité clinique avec très peu de réac- tions inflammatoires et de complications. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 51. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page46 46 LIVRE DES RÉSUMÉS ESTHÉTIQUE ET ANGÉIOLOGIE : AVEC LA SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE PHLÉBECTOMIE Intérêt de l’échographie dans les lipodystrophies Elena RIGHI, MD La lipodystrophie bien qu’étant une pathologie connue et traitée par différentes techniques demeure toutefois une entité mal décrite. En effet, la littérature sur le sujet est peu contributive. Cette pathologie est aussi décrite sous d’autres dénominations : cellulite, adiposité localisée, lipœdème, « pan- nicolopathie » qui toutefois reflètent des situations cliniques variées et de gravité différente. Si la distinction entre des formes de physiopathologie variée peut se faire aisément, il est plus difficile de réa- liser une évaluation de la gravité sur des seuls critères cliniques L’échographie en mode B représente un moyen diagnostic capital permettant de différencier les différentes causes ainsi que de rechercher une pathologie associée qu’elle soit veineuse, lymphatique, éléments qui consti- tuent un facteur concomitant déterminant. Il permet surtout de réaliser une évaluation de la gravité de la lipody- strophie. L’identification de stades de gravité par des critères cliniques et échographique permet de proposer un traite- ment adapté aussi bien à des fins esthétiques que fonctionnelles. En cas de traitement lipolithique par laser, l’utilisation de l’échographie B permet de guider l’anesthésie locale (anesthésie écho guidée) afin d’identifier la localisation exacte des lésions et de diminuer les doses d’anesthésique utilisées. Cela permet aussi de réduire de façon significative le taux de complications. Le contrôle postopératoire permet aussi d’avoir une preuve objective de la modification des tissus traités par rapport à l’état préopératoire. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 52. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page47 JIFA 2010 47 SYMPOSIUM SIG VARIS COMPRESSION CLASSE 3 : EXPERTISES ET EXPERTS La compression médicale classe 3 (20-36 mmHg) en France : Indications thérapeutiques, pratiques médicales, observance J.J. GUEX (Nice) Introduction La compression par bas médicaux de classe 3 est définie en France par une pression comprise entre 20 et 36 mmHg. Du fait de cette large fourchette – presque du simple au double – des bas et bandes de caractéristiques techniques extrêmement différentes sont prescrits pour des indications relativement similaires. La décision de prescrire une compression de classe 3 et l’éventuel choix d’une marque et d’un modèle sont de la responsabilité du médecin. Dispose-t-il de toutes les données permettant un choix pertinent ? Les recommandations profession- nelles et/ou institutionnelles disponibles sont-elles adaptées (claires, précises, validées, applicables…) et sont-elles suivies ? Comme nous le reverrons plus loin, la classe 3 de compression est essentiellement recommandée dans les formes sévères de Maladie Veineuse Chronique (MVC), et dans des situations aigues. Matériel et méthodes Les résultats d’une enquête menée en 2007 auprès d’un échantillon de 71 médecins phlébologues-angéiologues et 188 patients seront présentés. L’enquête a permis d’analyser les comportements et les choix des praticiens, ainsi que l’effet du traitement et le ressenti des patients. La position des médecins 100% des médecins interrogés prescrivent de la classe 3 (20 à 36 mm Hg) à leurs patients. Ils prescrivent approximativement 10 paires par mois, cela varie de 1 à 40 paires/mois. Ce sont en majorité des femmes (62% selon les médecins interrogés) qui portent de la classe 3. La prédomi- nance féminine semble logique, eu égard au plus grand nombre de femmes en traitement. Il existe une complémentarité des bas de classe 3 avec les bandes et les bas de classe 2 :  avec les bandes dans les indications post-thérapeutiques, particulièrement en chirurgie,  avec les bas classe 2 (15-20 mmHg) après traitements endo-veineux et sclérothérapie. Dans le traitement des oedèmes, les praticiens prescrivent de manière logique, à savoir bandes au stade aigu, puis bas, après réduction de l’œdème ou des autres problèmes aigus. Cette attitude thérapeutique est une recom- mandation classique. Pour le syndrome post thrombotique (SPT), qui est une affection chronique, le bas classe 3 est utilisé dans 80% des cas. Dans le SPT on sait que le bas classe 3 porté après l’épisode initial de thrombose réduit le risque de déve- loppement d’une insuffisance veineuse profonde. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 53. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page48 48 LIVRE DES RÉSUMÉS Les prescriptions Classe 3 sont également tout à fait appropriées aux troubles trophiques et au traitement des ulcères. On note que les bandes sont préférées aux bas lorsqu’il y a pansement ou problème aigu (facilité, confort, réglage, etc.) dans ces indications il y a partage 50/50 bas Vs Bandes. Commentaires :  Tous les médecins expliquent l’intérêt du traitement à leurs malades et font un effort important pour moti- ver leurs patients, allant même jusqu’à faire le travail qui pourrait normalement être celui du pharmacien ou de l’orthopédiste (explications, présentations, démonstrations, enfilage) dans plus de la moitié des cas. Le succès du traitement dépend de l’argumentation du médecin, même si le bénéfice ressenti par le patient lui paraît faible a priori : il ne doit pas y avoir de concession à la facilité.  Un des écueils majeurs de l’observance est la difficulté d’enfilage des bas de classe 3. Un peu plus de 70% des médecins rencontrent des difficultés dans l’observance du traitement. La position des patients Descriptif patient : 62,2% de femmes (117), 37,8% d’hommes (71) 84.2% des patients sont âgés de plus de 46 ans La classification CEAP de ces patients montre une bonne adéquation entre les indications thérapeutiques et le niveau de pression. 78% des patients avaient un bon niveau d’observance, 20% avaient partiellement suivi le trai- tement. Ce traitement a été prolongé pour 94% d’entre eux. Commentaires : Les bas médicaux de 20 à 36 mmHg sont adaptés pour le traitement des patients atteints de troubles C2 à C6 et souffrant de pathologies telles que TVP et lymphoedème. L’observance peut être améliorée par la capacité des médecins à convaincre les patients, par l’amélioration des BMC et de leur facilité d’enfilage. Comment améliorer l’observance de la thérapie par compression (20-36 mmHg) ? Analyse des interactions patient-produit pendant l’enfilage et le désenfilage des Bas Médicaux de Compression (BMC) D. RASTEL (Grenoble) Introduction L’observance du traitement compressif par Bas Médicaux de Compression (BMC) peut être divisée en plusieurs phases d’inégale importance: l’acceptation du traitement, la pose et la dépose du BMC. Les travaux sur l’amélio- ration de l’observance sont plutôt rares et portent principalement sur l’ulcère veineux. Les recommandations pour prévenir le syndrome post thrombotique lors de thromboses veineuses proximales imposent un traitement com- pressif de classe 3 sur au moins 2 ans. L’amélioration de l’observance prend donc sur ce sujet un intérêt particu- lier. De nouvelles voies de recherches concernant l’interface patient-BMC sont proposées. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 54. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page49 JIFA 2010 49 Méthodes 1) Phase observationnelle en cabinet médical avec recueil de données concernant le gestuel des divers typolo- gies de patient (agilité, mobilité articulaire, etc…) et de leur morphologie. 2) Expérimentations en laboratoire bio-mécanique avec analyse des paramètres influents dans la difficulté du processus d’enfilage des BMC ainsi que l’analyse électromyographique des principaux groupes musculaires actifs pendant la pose-dépose de la compression. Résultats Les mensurations des pieds montrent que la largeur de la base des orteils et celle du cou de pied constituent les paramètres morphologiques clefs. Les difficultés d’enfilage sont essentiellement liées au frottement de la face interne du BMC contre la peau du pied aux zones mentionnées ci-dessus. En considérant le profil gestuel de type « patient assis, utilisation des deux mains et sans appui », l’analyse des données électromyographiques montrent que les muscles de la colonne du pouce jouent un rôle essentiel lors de l’enfilage alors que les muscles des épaules sont sollicités lors du désenfilage. Conlusion Cette campagne d’investigation préliminaire souligne la complexité du problème tout en mettant en évidence la richesse des voies de recherche pour optimiser l’observance du traitement par compression. Si la tribologie BMC- Peau concerne plus particulièrement la conception des BMC, l’amélioration dans le domaine de la bio-mécanique du gestuel de l’enfilage et du désenfilage constitue une piste intéressante à explorer dans le cadre de l’éducation des patients pour un bénéfice patient approprié. Paramètres clés pour l’enfilage des bas médicaux : Taux d’hydratation, coefficient de frottement, et la texture des BMC (bas médicaux de compression) PH. HUMBERT CERT Besançon Introduction La peau, organe le plus large et le plus externe du corps humain assure de multiples fonctions de défense et de régulation. Le contact physique et le frottement entre la peau et la texture des BMC jouent deux rôles importants dans la perception des consommateurs : d’une part, la notion de confort tactile et d’autre part sur les conséquences à moyen terme telles l’abrasion, l’irritation, le frottement, les ampoules. Pour les BMC, la notion de frottement constitue le facteur clé de l’enfilage. Le coefficient de frottement de la peau est un problème extrêmement com- plexe. Ceci prend en compte l’hydratation de la peau, l’élasticité de la peau les micro-reliefs et la mouillabilité. L’objectif de cette étude est de mesurer le coefficient de frottement (h) entre la peau et 5 textures de BMC. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 55. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page50 50 LIVRE DES RÉSUMÉS Méthodes et matériel 15 volontaires sains, âgés de 60 ans et plus, sont inclus. Après le frottement des BMC sur la peau, on analyse le coefficient de frottement (h), l’indice d’hydratation (HI), la perte sensible en eau, le micro -relief, l’élasticité, la mouillabilité de cette même région de la peau. Résultats et discussion La peau du dos du pied est relativement bien hydratée avec une faible perte sensible en eau. La position ten- due du pied pendant la mesure donne un aspect lisse et une grande élasticité. La valeur de l’angle de contact (caractéristique de la mouillabilité) indique que l’endroit est hydrophobe et le coefficient de frottement (avec une boule métallique) est très élevé. Ce coefficient de frottement (h) décroît significativement dans 4 des 5 textures. Conclusion Le frottement textile/peau est très complexe et joue un rôle d’interfaçage entre la construction du textile (par exemple, maillage, surface du tricot, relief et finition) et la peau. D’autres études plus détaillées sont nécessaires dans le futur pour élucider les facteurs de la friction textile/peau. Ceci permettra de comprendre la tribologie du contact de la peau avec le textile. Cette présente étude montre l’influence de la matière textile quant aux aspects hydrophiles et hydrophobes. Amélioration de l’observance de la thérapie par Compression classe 3 (20-36 mmHg) Résultats de tests sur Bas médicaux de compression >30mmHg E. Le FLOCH (Paris) Une large part de notre activité médicale quotidienne est consacrée au suivi de patients présentant une throm- bose veineuse profonde, un syndrome post-thrombotique, une insuffisance veineuse évoluée ou un lymphoedème, autant d’indications thérapeutiques nécessitant le port de la compression classe 3. En majorité, ce sont des patientes et parmi elles, des femmes enceintes sont également concernées. Nous avons vu qu’il existe des réticences à l’utilisation de BMC classe 3. Médecins, pharmaciens et patients ont tous une part de responsabilité qu’ils expliquent par des difficultés d’en- filage ou des problèmes d’acceptation du produit. L’observation attentive des gestes d’enfilage et désenfilage d’un bas de classe 3 conçu pour apporter une amé- lioration significative sur ce plan a permis de valider les innovations techniques apportées et le suivi de ces patients sur plusieurs mois a confirmé les choix effectués pour optimiser le confort au porter. Les résultats de ces tests patients réalisés tout au long du développement produit seront présentés. Un programme éducatif sur l’enfilage de ce bas mené sur un large échantillon de patients a conforté cette amé- lioration et permet d’expliquer comment le BMC EXPERT apporte une solution à l’amélioration de l’observance du traitement par compression médicale classe 3. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 56. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page51 JIFA 2010 51 PRISE EN CHARGE DU PATIENT VASCULAIRE PAR L’ANGÉIOLOGUE AVEC LE RÉSEAU FRANCOPHONE DES SCIENCES VASCULAIRES Place du doppler transcranien (DTC) dans la drépanocytose Stéphane BALANDRA Radiologue. Centre de référence des Syndromes Drépanocytaires Majeurs. Centre hospitalier intercommunal Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex et Hôpital Robert Debré, Paris 19e – suzanne.verlhac@chicreteil.fr Les complications neurovasculaires chez le drépanocytaire sont fréquentes et précoces et grèvent lourdement le devenir de ces enfants soit par des accidents cliniques aigus et bruyants (AVC le plus souvent ischémique) soit, plus discrètement, par des troubles cognitifs ou des troubles de l’apprentissage. L’imagerie médicale joue un rôle central dans le dépistage de ces complications neurologiques et parmi l’éventail des techniques d’imagerie, l’écho- doppler transcrânien représente une étape primordiale pour le diagnostic et surtout la prévention des sténoses des artères du polygone de Willis. Le doppler transcrânien, qui fait l’objet de recommandations de la part de l’HAS en France et de la part du NIH aux Etats Unis permet en recherchant une accélération des vitesses circulatoires au sein d’une ou plusieurs artères de la base du crâne, de déterminer le risque d’AVC chez l’enfant asymptomatique. Après un rappel succinct de la physiopathologie des lésions, nous décrirons notre technique d’examen en insistant sur certains points spécifiques et détaillerons les résultats normaux et pathologiques ainsi que la place du doppler transcrânien dans la surveillance annuelle de ces enfants. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 57. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page52 52 LIVRE DES RÉSUMÉS COMMUNICATIONS LIBRES ET SYNTHÈSE DES GROUPES DE TRAVAIL Place de l’écho Doppler couleur dans le diagnostic de la compression canalaire pudendale M. MOLLO*, E. BAUTRANT*, A.-K. ROSSI-SEIGNERT**, S. COLLET*, R. BOYER* et D. THIERS-BAUTRANT* *Département de réhabilitation pelvi-périneale, Centre Médical « L’Avancée », 25 avenue Victor Hugo, 13100 Aix-en-Provence **Département de médecine physique et de réadaptation, CHR du Pays d’Aix, avenue des Tamaris, 13616 Aix-en-Provence Cedex 1 Objectif de l’étude Le but de notre étude est d’actualiser et réévaluer des résultats, après l’étude prospective incluant 96 patients et portant sur la capacité de détection de l’écho Doppler couleur (EDC), dans l’aide au diagnostic de la neuropa- thie pudendale (NP) par compression canalaire (CC) [1]. Notre hypothèse de travail est de valider un nouveau cri- tère vasculaire, capable de confirmer ou non la CC. Ce critère est comparé aux critères neurologiques (CN), basés sur le score diagnostique (SD) et l’électroneuromyographie (ENMG) et, pour un sous-groupe de patients opérés, aux résultats de la chirurgie. Si l’exploration EDC peut montrer des signes de CC vasculaire, alors ces résultats sont en faveur d’une NP par CC. Rappel physiopathologique La NP est localisée dans les territoires des trois branches terminales du nerf pudendal (rectale inférieure, péri- néale, dorsale de la verge ou du clitoris) [2-5] et peut être associée à des dysfonctions urinaires, rectales ou sexuelles [6]. Toutefois, le gros problème diagnostique réside dans la grande variabilité des symptômes [3, 7]. Parmi les différentes causes de NP, la CC, appelée aussi syndrome du canal d’Alcock [8, 9], représente un des problèmes majeurs, qu’il est important d’identifier car il s’agit de la seule cause curable chirurgicalement [10]. Cependant, il n’existe actuellement aucun gold standard, capable de confirmer le diagnostic de CC avec certitude [7, 8]. L’ENMG peut mettre en évidence la NP et évaluer son degré de sévérité, mais en aucun cas, elle ne peut localiser le site exact de la lésion neurologique [10]. Plus récemment, un SD a été validé, le score d’Aix, basé sur la combinaison de critères majeurs et mineurs, et permettant une confirmation diagnostique plus pertinente de la NP [6, 11]. Méthodologie Il s’agit d’une étude prospective sur une série consécutive de 530 patients ambulatoires non sélectionnés, inclus du 15/03/07 au 07/10/08. Un seul critère d’inclusion est nécessaire : la présence d’une douleur périnéale ou pelvi- périnéale. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 58. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page53 JIFA 2010 53 Tous les patients sont évalués par EDC et CN. Tous les examens EDC sont effectués par le même opérateur, qui n’a pas connaissance des résultats des CN. Et, de même, les CN sont déterminés par un praticien qui n’a pas connaissance des résultats d’EDC. Les explorations EDC incomplètes n’ont été ni répétées, ni sorties de l’analyse. Les critères vasculaires étaient représentés par le Pudendal Artery Ratio (PAR), décrit par Mollo, Bautrant et al [1], qui est le ratio entre les pics systoliques de vélocité (PSV) de l’artère pudendale interne, mesurés en amont et en aval du canal pudendal. La valeur seuil que nous avons proposée pour indiquer une sténose fonctionnelle est un PAR>1.3. Les valeurs diagnostiques de l’EDC sont données par la sensibilité (Se) et la spécificité (Sp). Les explora- tions EDC sont réalisées en décubitus dorsal, tout d’abord par voie transcutanée abdominale, puis par voie endo- cavitaire (endovaginale pour les femmes et endorectale pour les hommes) avec, pour repères anatomiques, l’épine ischiatique (donnant à l’échographie une zone sombre, hypo-échogène) et le ligament sacro-épineux (donnant une zone claire, hyper-échogène) [12]. Les résultats de l’EDC ont été comparés aux résultats des CN d’une part, et des constations opératoires, d’après l’Intra Operative Score (IOS) d’autre part. Rappel des résultats de notre étude Princeps [1] Notre étude princeps portait sur une série de 96 patients, 24 hommes et 72 femmes, d’âge moyen 47.9+4.9 ans. Sur ces 96 patients, 8 avaient déjà été opérés pour cette indication et pour 5 sujets, les CN n’ont pu établir le dia- gnostic. L’étude comparative a donc porté sur 83 patients. Sur ces 166 artères explorées par EDC, issues de nos 83 patients, nous avons pu obtenir une très bonne faisabilité de 98% pour une exploration complète par EDC (ce résultat incluant les 2 étiquetés « occlusion »). Nous avons démontré une très bonne Se de 89.6%, mais avons mis en évidence une moins bonne Sp de 67.4%. Quant aux valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN), nous avons obtenu respectivement, 65% et 90.4%. Parmi ces 83 patients, 23 avaient été opérés (soit 34 nerfs), puisque la première étape thérapeutique n’avait pas été suffisante pour apporter une amélioration clinique [2, 3, 6, 8, 13, 14]. Pour eux, nous avions proposé une décompression chirurgicale avec la procédure trans-ischio-rectale (TIR) de Bautrant, validée par plusieurs séries [6, 7, 11, 14, 15, 16, 17]. Dans ce sous-groupe de 23 patients, nous avions pu évaluer l’IOS [6, 7], pour confirmer avec certitude le diagnostic de CC et déterminer le degré de sévérité de cette compression, avec un score coté de 0 à 4 et > 2 pour signifier une compression. Dans ce sous-groupe de 23 patients opérés (soit 34 artères) explorés par EDC, nous avons retrouvé des résultats superposables aux précédents, même si nous disposions d’un plus petit nombre de cas, avec une Se de 90.3% et une Sp de 67.0%. A propos des valeurs moyennes de PAR, parmi les 83 patients explorés par EDC, nous avions observé une aug- mentation très significative du PAR chez les patients porteurs d’une CC, comparés aux patients indemnes de com- pression, avec un p<0.001 (1.85+0.78 versus 0.98+0.38, test t de Student) et, de la même façon, une augmenta- tion significative du temps d’ascension systolique (TAS), avec un p<0.01 (67.53+6.67ms vs 59.36+4.7ms). Parmi les 23 patients opérés, nous avions encore observé une augmentation significative du PAR, avec un p<0.05 (1.96+0.22 versus 1.13+0.74), alors que le TAS n’a pas fluctué significativement, à cause d’un manque de puissance statis- tique, liée à une forte dispersion des valeurs normales (67.43+5.03ms vs 48+23.54ms; p NS). Actualisation des données Sur les données les plus récentes de notre série consécutive réactualisée à 530 patients, l’exploration a pu être complète (faisabilité) pour 99.6% des cas. Sur ces 530 patients, 281 ont été écartés du diagnostic de NP par CC. Parmi les 249 patients pour lesquels le diagnostic a été retenu, l’indication chirurgicale par décompression cana- laire a été, à ce jour, indiquée pour 100 d’entre eux, puisque le traitement médical était insuffisamment efficace. La technique chirurgicale a utilisé la procédure TIR. Sur ces 100 patients, 37 étaient porteurs d’une compression bilatérale et 63, d’une compression unilatérale, soit 137 nerfs au total. Parmi ces 137 nerfs opérés, dans 120 cas, l’EDC a montré des signes de CC et dans 17 cas, le flux a été dia- gnostiqué normal. Or, en per-opératoire, le score IOS a été évalué < 2 dans 10 cas, donc 10 nerfs opérés à tort, alors que parmi ces 10 cas, 6 résultats ont été retrouvés normaux à l’EDC. Ce qui a conduit à une Se de 91.3% et une Sp de 65.2% sur cette série de 137 nerfs opérés. Ces résultats confirment de façon spectaculaire les précédents publiés dans notre étude princeps. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 59. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page54 54 LIVRE DES RÉSUMÉS Conclusions L’exploration vasculaire EDC est une technique non invasive et peu douloureuse, qui a pu démontrer à travers ces travaux une haute valeur diagnostique dans la CC : 1) Grâce à une très bonne Se et une très bonne VPN, nous pouvons conclure qu’un flux EDC normal exclut très probablement une CC 2) Et nous pouvons aussi dire qu’une compression vasculaire indique une CC neurologique dans deux tiers des cas. Nous avons déterminé un nouveau critère diagnostique pour l’EDC, le PAR, ratio des PSV de l’artère pudendale, mesurés en amont et en aval du canal pudendal, avec une valeur seuil établie à 1.3. Mots-clés Névralgie pudendale; compression canalaire du nerf pudendal; syndrome du canal d’Alcock; écho-Doppler; artère pudendale interne; décompression chirurgicale; pudendal artery ratio. Statut de conflit d’intérêt Tous les signataires déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt. Liste des références [1] Mollo M, Bautrant E, Rossi-Seignert A-K et al. Evaluation of Diagnostic Accuracy of Colour Duplex Scanning, compared to Electromyography, Diagnostic Score and Surgical outcomes, in Pudendal Neuralgia by Entrapment : A prospective study on 96 patients. Pain 2009; 142: 159-163 [2] Bautrant E, De Bisschop E, Pomel C et al. Comprendre et traiter les douleurs pelvi-périnéales chroniques : le modèle de la névralgie pudendale. Pelvimag oct 2006; 55: 8–11. [3] Prendergast S, Weiss J. Screening for musculoskeletal causes of pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 2003 Dec; 46(4): 773–82. [4] Shelton AA, Welton ML. The pelvic floor in health and disease. West J Med 1997 Aug; 167: 90–98. [5] Turner MLC, Marinoff SC. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1233–6. [6] Bautrant E, De Bisschop E, Vaini-Elies V et al. La prise en charge moderne des névralgies pudendales. À par- tir d’une série de 212 patientes et 104 interventions de décompression. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Masson, Paris) 2003; 32: 705–712. [7] Bautrant E, Gardou G, Mollo M et al. How to indicate a surgical decompression for pudendal pain. 5th Annual Meeting of Mediterranean Society of Pelvic Floor Disorders, Cairo 2007; 27–29. [8] Amarenco G, Kerdraon J. Syndrome du canal d’Alcock et névralgies périnéales. Lyon Chir 1993; 89: 179–82. [9] Bautrant E. Pudendal nerve decompression : The trans-ischio-rectal approach. 31st Annual Meeting of The International Urogynecological Association, Athens 2006 Sept; 31. [10] Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of electroneuromyographic studies in the dia- gnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome. Neurophysiologie clinique/Clinical Neurophysiology 2007; 37: 223–228. [11] Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and Transposition of the Pudendal Nerve in Pudendal Neuralgia: A Randomized Controlled Trial and Long-Term Evaluation. European Urology 2005; 47: 403–408. [12] Kovacs P, Gruber H. Study of pudendal nerve location with ultrasound. International Urogynecological Association (IUGA 2006), Athens, 31st annual meeting. [13] Baude C. Prise en charge thérapeutique de la douleur pelvienne chronique. Une approche multidisciplinaire. Gynécologie Pratique avril 2004; n° 164. [14] Bautrant E, Prendergast S, De Bisschop E et al. A new algorithm for the management of pudendal nerve entrapment: the role of physical therapy, electrophysiological testing and surgical decompression. International Pelvic Pain Society. 13th Annual Meeting, Atlanta 2005 Oct; 261–270. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 60. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page55 JIFA 2010 55 [15] Beco J, Climov D, Bex M. Pudendal nerve decompression in perineology : a case series. BMC surgery 2004; 4: 15. [16] Nieves A. Laparoscopic release of pudendal nerve entrapment for the treatment of pudendal neuralgia. International Pelvic Pain Society. 13th Annual Meeting, Atlanta 2005 Oct; 248–253. [17] Shafik A. Pudendal canal syndrome as a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve decom- pression. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biology 1998; 80: 215–220. ATELIER PRISE EN CHARGE DE L’ULCÈRE VEINEUX : COMPRESSION TRAITEMENT DE LA PLAIE ET QUOI D’AUTRE ? Soins de jambes et peau péri lésionnelle Nadine ZELLWEGER Infirmière stomathérapeute, soins à domicile et hôpitaux, Suisse Dans notre pratique, nous sommes régulièrement en présence de peaux sèches. La peau est confrontée à quantité de facteurs desséchants: lavages, froid, vent, chauffage, pollution… Quels sont les facteurs permettant une bonne santé de la peau ? L’élasticité de l’épiderme est garantie par la qualité de la microcirculation du derme et par le film hydrolipidique recouvrant la peau. Lorsque l’un de ces facteurs est perturbé, une sécheresse de la couche cornée s’installe. Comment à la foi réhydrater la peau et la recouvrir d’un substitut de film hydrolipidique ? Il faut être attentif à ne pas abîmer la peau lors de son lavage. L’utilisation d’un support doux (compresse, papier, lavette…) et de produits au Ph neutre et évitant les parfums et colorants (eau et savon ou tensioactifs) pour le lavage. Il est important de toujours sécher la peau en la tamponnant pour éviter les écorchures, et de sécher pour éviter l’évaporation de l’eau du soin qui entraînerait l’eau de la peau et la dessècherait plus encore au lieu d’être un apport. La couverture rapide après humectation par une crème plus ou moins grasse garantira une bonne rete- nue de l’eau et donc son élasticité. Nous nous intéresserons aussi à comprendre la différence entre lait, crème, crème grasse, pommade, corps gras et leurs champs d’application. Dans le choix des produits, il faut toujours tenir compte des allergies de la personne, d’éviter les colorant, les parfums et les conservateurs et si possible de limiter le nombre de produits utilisés. Le lieu où le produit sera appli- qué détermine aussi sa qualité ainsi que le moment : pas de crème ou crème non grasse sous des bas, crème plus grasse pour la nuit ou pour l’hiver, moins grasse pour le jour ou l’été… Chacun, par son hygiène de vie a une influence sur la qualité de sa peau. En pourtour de plaie, la problématique est pareille, parfois péjorée par l’exsudat plus ou moins agressif pour la peau, si l’application d’une crème grasse n’est pas suffisante, l’utilisation d’un film protecteur peut être nécessaire. Les principes peuvent sembler simple, mais une pratique réfléchie est une bonne pratique. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 61. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page56 56 LIVRE DES RÉSUMÉS Hypersensibilité et résistance aux AVK. Place de la pharmacogénétique J. CONARD Service d’Hématologie Biologique, Hôtel-Dieu, Paris Les antivitamines K (AVK) sont des anticoagulants efficaces mais ils nécessitent une surveillance biologique régulière de l’INR afin de vérifier leur action antithrombotique et de minimiser la survenue des accidents hémor- ragiques. Il existe de grandes variations interindividuelles concernant la posologie capable de maintenir l’INR dans la zone thérapeutique recherchée. Ces différences peuvent avoir différentes causes (âge, origine ethnique par exemple) ou provenir du régime alimentaire du patient ou des médicaments administrés simultanément. Chez cer- tains patients, la dose nécessaire pour atteindre la zone thérapeutique est difficile à obtenir en raison d’une résis- tance ou d’une hypersensibilité aux AVK. La vérification de la compliance du patient et de la dose réellement prise est la première étape. Il est ensuite nécessaire de rechercher une éventuelle interférence médicamenteuse, un apport inhabituel (excessif ou très bas) de vitamine K par l’alimentation ou parfois par des compléments alimen- taires. La résistance aux AVK est le plus souvent relative et peut être dépassée soit par l’augmentation de la dose, soit par le changement d’AVK car les patients résistants au Sintrom ou au Préviscan, n’ayant pas de modification de l’INR avec des doses supérieures à 2 ou 3 comprimés par jour, sont généralement moins résistants à la Coumadine. Lorsqu’une dose de Coumadine de 30 mg par jour ne permet pas d’obtenir un INR dans la zone thérapeutique, une résistance génétique peut être suspectée et la recherche des polymorphismes envisagée : VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex subunit-1), enzyme cible inhibée par les AVK, CYP2C9 : impliquée dans le métabolisme hépatique des AVK. Ces 2 polymorphismes expliquent environ 50% de la variabilité de réponse aux AVK. Dans les cas de résistance sévère, extrêmement rares, un INR dans la zone thérapeutique ne peut pas être obtenu même avec des doses de 45mg et le traitement anticoagulant au long cours est l’administration d’HBPM. Une hypersensibilité aux AVK peut se manifester par un surdosage ou un accident hémorragique chez un patient prenant des doses très faibles d’AVK (de l’ordre de 1mg de Sintrom, ou inférieures à 2mg par jour de Coumadine). S’il n’existe pas de cause évidente : erreur de dose, prise de médicaments potentialisant l’effet des AVK, la recherche des polymorphismes peut permettre d’expliquer cette hypersensibilité. En conclusion, la pharmacogénétique permet d’expliquer des cas de résistance ou d’hypersensibilité aux AVK. Dans l’état actuel de nos connaissances, la recherche des polymorphismes ne doit pas être systématique chez tout patient débutant un traitement par AVK mais réservée aux patients réellement résistants ou hypersensibles aux AVK, chez lesquels la délivrance d’un certificat permet une meilleure conduite des traitements et la prévention d’accidents hémorragiques. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 62. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page57 JIFA 2010 57 PREMIÈRES RÉUNIONS DES GROUPES DE TRAVAIL AU PALAIS DU LUXEMBOURG Voici les résumés de ces premiers groupes de travail ; leur objectif est de mieux traiter nos patients et aussi de répondre à l’attente de nos collègues non spécialistes en médecine ou chirurgie vasculaire mais qui sont très demandeurs de nos » conduites à tenir » dans ce domaine particulier des affections de la circulation artérielle, vei- neuse et lymphatique. Réunions pluridisciplinaires et transversales, comme nous les privilégions depuis toujours à la SFA. Ces groupes de travail vont surement - et doivent - évoluer dans le temps. Certains susciteront de plus en plus de participants, d’autres peut être moins parce qu’il existe déjà des recommandations complètes et faisant auto- rité pour notre pratique quotidienne. Nous reverrons ensemble cette évolutivité au fils des semaines. Nous sommes là pour avancer ensemble en toute amitié et efficacité. La seconde réunion a eu lieu le vendredi 11 décembre 2009. La troisième réunion se tiendra lors des JIFA et une séance spéciale résumera nos acquits et nos projets. Groupe I : Explorations fonctionnelles vasculaires I.I. Bilan angéiologique en milieu chirurgical : préparation des recommandations CLAUDE VAISLIC, O.AYCARD, P.ZANDI, MA. PARSIANI ET B. VIARD PARLY II But Formaliser l’exercice de l’angéiologie en milieu chirurgical. C’est une approche transversale réunissant angéio- logues, anesthésistes et chirurgiens vasculaires. Objectif Mettre au point un seul document « pense-bête » composant le bilan angéiologique avant chirurgie : chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire artérielle et veineuse et chirurgie non vasculaire. Définir les références bibliographiques indispensables Méthode Analyse de tout ce qui pouvait exister et était publié par les autres sociétés savantes, et dresser la liste des pro- blèmes posés. Exemples ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 63. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page58 58 LIVRE DES RÉSUMÉS Ainsi, avant chirurgie carotidienne (expert = B.VIARD) Description en mode B, en mode couleur, en mode pulsé. Rechercher une sténose athéromateuse, radique, dissection, anévrysme, Vérifier le polygone de Willis Echo-doppler de l’aorte abdominale et des artères des membres inférieurs. Faisabilité d’un acte endovasculaire : une circulaire récente (septembre) : pas de dilatation sauf si cou hostile (patient déjà opéré) ou artérite radique. Par exemple, il faudra vérifier si l’accès vasculaire par les artères sous-clavières est possible. Résultats Les premiers documents seront présentés le 11 décembre et selon les critiques des experts présents, modifiés ou avalisés avant présentation lors de la séance des JIFA consacrée aux explorations vasculaires Au total, le but est la mise à disposition d’un tableau avec X points à vérifier afin de rien oublier et d’aider au mieux le chirurgien pour la réalisation de son acte thérapeutique. I.II. Explorations de l’Épaisseur Intima Media (EIM) P.J. TOUBOUL (Paris) Objectifs  Préciser les acquisitions récentes pour la mesure de l’EIM  Donner des abaques applicables au quotidien pour la mesure de l’EIM Méthode La Conférence de consensus de Mannheim et celle des sociétés nord américaines d’échographie (résumé paru sur le site de la SFA) permettent de donner des valeurs précises (en quintile) de l’EIM en fonction de l’âge et du sexe. Etudes à prévoir  Registres avec observatoires à l’échelon national (voire européen) avec des études prospectives réalisées sur la population générale.  Récupération de l’information (logiciel présenté) Résultats JIFA 2010. Avec présentation du consensus sur la mesure de l’EIMc ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 64. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page59 JIFA 2010 59 I.III. Présentation de l’Etude FINALE et mesure du volume de plaque avec échographie 2D Pr. Ph. ARBEILLE (Tours) et M.CAZAUBON (Paris) (diaporama de présentation visible sur le site www.angeiologie.fr) Rappel Le degré de la sténose carotidienne mesuré par échographie Doppler ou angiographie est un marqueur utile mais insuffisant pour déterminer le risque d’accident vasculaire cérébral à un an ou deux ans. Certains accidents vas- culaires surviennent chez des patients qui ne présentaient en écho doppler que des plaques « modérées « non sté- nosantes. La mesure des diamètres ou des surfaces résiduels, l’échogénéité des plaques … renseignent insuffisamment sur le risque vasculaire. D’où l’idée de mesurer le volume de plaque qui correspond réellement à la « quantité « de matériel athéromateux présent dans la paroi, et de mesurer son évolutivité sur un suivi de plusieurs années afin d’améliorer la valeur prédictive de ce paramètre sur le risque ischémique. Méthode La mesure des volumes est réalisable en échographie 2 D et une étude pourrait être envisagée dans plusieurs centres (nationaux et ? européens). En effet d’une part, peu de centres disposent à l’heure actuelle d’une imagerie 3D et d’autre part, un calcul relativement simple permet de définir l’index de volume de plaque avec nos appareils d’écho 2D. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 65. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page60 60 LIVRE DES RÉSUMÉS Mesure de l’Index de volume de plaque (PVI) par la seule mesure des rapports des diamètres et des surfaces (schéma d’ARBEILLE et col.) Reste à définir  Le nombre de centre participants à l’étude  Le nombre de patients nécessaire pour cet objectif principal  La durée du suivi : au minimum 2 ans, mieux 3 ans  Les critères d’inclusion : pour le GT, l’idéal serait d’inclure des patients à risque cardiovasculaire (estimé selon la méthode de Framingham ou autre ?) identique, pas trop faible ni trop élevé… Voire l’inclusion de patients avec une sténose carotide ≤ 50% Résultats On propose une nouvelle mise au point lors des GT du 11 décembre et lors des JIFA Groupe IV : Traitement de la maladie thrombo embolique IV.I. Recommandations actuelles et problèmes irrésolus des vols aériens F. CHLEIR (Neuilly) Objectifs Etablir une fiche qui aidera pour l’évaluation et la stratification du risque de maladie throm bo embolique chez un patient candidat à un vol aérien Définir le risque lié au vol : durée du voyage (3,4,6 heures ou plus ?nombre de voyages / an ou / mois… Définir une stratégie thérapeutique validée (prévention de la maladie thrombo embolique, traitement, durée etc). Elle peut être validée par des études de haut niveau de preuve (A) ou en leur absence par des opinions d’ex- perts. Méthode Revue de la littérature concernant en particulier thrombophilie et vols aériens. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 66. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page61 JIFA 2010 61 Résultats La prochaine réunion du GT dressera un tableau de différentes circonstances cliniques justifiant une prévention particulière avant un vol aérien. IV.II Cas particulier vis-à-vis de la recherche d’une anomalie de la coagulation I. ELALAMY (Paris) Objectifs Il existe déjà des recommandations dans pas mal de contexte clinique mais il est bien de dresser leur liste afin de disposer d’un tableau complet permettant d’adopter la meilleure conduite dans toutes les circonstances en optant pour l’éthiquement acceptable. Méthode Reprendre les données de la littérature, les résultats des conférences de Consensus et les recommandations actuelles lorsqu’elles existent. Résultats Dresser un tableau de synthèse destiné aux angio-phlébologues et autres spécialistes mais aussi à l’information des patients. Les premiers documents seront présentés le 11 décembre et lors des JIFA. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 67. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page62 62 LIVRE DES RÉSUMÉS Groupe VI : Maladie veineuse chronique mvc VI.I. Particularités de la MVC chez la femme jeune F. ZUCARRELLI (Paris) I. JOSKAS (Paris) C. DANIEL (Rueil) C. LEBARD (Paris) Objectifs Envisager des études pluridisciplinaires entre angio, phlébo et gynécologues afin de faire le point sur les recom- mandations thérapeutique dans ce cadre particulier( s’il n’y en a pas, prévoir des avis d’experts). Premier point S’entendre sur le terme « jeune « s’agit-il des femmes de < 30 ans ou < 40 ans ou femme en âge de procréer n’ayant jamais eu d’enfant ? Le GT décide de limiter les thèmes de recherche à venir sur les femmes jeunes (< 30 ans) n’ayant jamais eu d’en- fant et sur celle suivie lors de leur première grossesse avec une étude épidémiologique à mener chez les jeunes femmes en tout début de première grossesse, à un stade où la grossesse n’a pas encore eu d’effet sur l’état vei- neux antérieur. Cette étude pourra être complétée par une autre évaluant l’effet de la première grossesse sur la maladie vei- neuse en faisant comme l’a suggéré F. Zuccarelli un ED environ 1 mois après le retour de couches. On propose pour le 11 décembre d’avoir l’assistance de collègues gynécologue-obstétriciens et aussi de refaire une revue de la littérature sur ce thème. En ce qui concerne l’approche thérapeutique et les recommandations, le GT propose :  FEMME JEUNE NULLIPARE • Interférence liées à l’esthétique, demande de la patiente, désir de grossesse • Privilégier la sclérothérapie et les ttts endoveineux?  ≠ FEMME « MOINS JEUNE » SANS ATCD DE GROSSESSE... ?  PENDANT LA GROSSESSE • Consensus? : éviter tout geste « agressif » • Quels cas nécessiteraient un acte interventionnel lequel, quelles complications possibles de ces tech- niques lors de la grossesse? • Quelles sont les complications spontanées décrites des varices lors de la grossesse • Remarques: - 5° mois, 10% des femmes enceintes, peu de complications - Disparition spontanée ? Partielle... 1 mois après l’accouchement • Sclérothérapie? Liquide ou Mousse? - Mentions du VIDAL: . Sclérémo: « ne pas administrer pendant la grossesse » . Trombovar et Aetoxisclérol: « dans le cas où l’indication relève d’un ttt par Tr 1% ou 3% ; Lauromacrogol 400, celui-ci ne sera initié qu’après la grossesse » • Remarques : - Tenir compte des ATCD de TV/EP, Thrombophilie ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 68. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page63 JIFA 2010 63 - Consensus professionnel pour ttt symptomatique et préventif . Compression classe 2 . Phlébotropes, quand (symptomatologie)  AUTRES GROSSESSES - La MVC ≠ avec le nombre de grossesses - Remarques: après une 1° grossesse, étude de Pittaluga, 2008 . Semble plaider pour un geste ciblé avec conservation des saphènes . Si phlébectomies isolées: en cas de 2° grossesse, moins de symptomatologie, moins de réci- dives, moins de complications lymphatiques  APRES LA (LES) GROSSESSE(S) - Régression partielle après l’accouchement Æ attendre la reprise de cycles réguliers - Les varices et récidives post grossesse ont des particularités Varices périnéo vulvaires, hémorroï- daires, fessières, communications avec les veines pelviennes, pariétales et viscérales, varices ova- riennes  APRES LA (LES) GROSSESSE(S) - TRAITER OU NON LES « points de fuite »: perforantes labiale, perf du canal inguinal, varices ova- riennes... . Si elles sont refluantes? Quantification? S’il existe une symptomatologie ? : « syndrome de congestion pelvienne »? . Quelles indications: Chir, embolisation (v. ovarique, collat. hypog...) Sclérosants, Coïls? CONCLUSIONS  REPONDRE A CES QUESTIONS = par l’analyse des publications pertinentes  ELABORER - DES CONSENSUS PROFESSIONNELS - LES VOIES pour l’élaboration de nouvelles études permettant de valider nos attitudes thérapeu- tiques suivant l’âge de nos patientes VI.II. Compression médicale : femme jeune versus femme âgée : même combat ? JP. BENIGNI (St Mandé) I. KOSKAS, F. ZUCARRELLI, C. LEBARD et C. DANIEL Rappel En ce qui concerne la prescription de la compression médicale il existe des règles basées sur les rapports des conférences de consensus (tableau I). Si l’on regarde les modalités de prescription actuels, ils sont loin de répondre à ces règles. Conclusions actuelles 1/ pas de réponse nette à la question compression femme jeune versus âgée 2/ proposition d’études sur :  Inadéquation actuelle entre la prescription et les recommandations (ou données des conférences de consensus)  Améliorer l’efficacité, la tolérance, la compliance.  Education des patients ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 69. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page64 64 LIVRE DES RÉSUMÉS Tableau I  Rôle essentiel du médecin spécialiste et du pharmacien dans la bonne prescription ou délivrance en fonction de la clinique (C de CEAP)  Rôle des industriels ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 70. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page65 JIFA 2010 65 Groupe 10 : Esthétique et angéiologie Etat de l’art J.C. SCIALOM (Paris) Objectifs Donner les grandes lignes afin de formaliser des conseils aux collègues et patients. Méthodes Il appartient à nos sociétés savantes (SFA, SFP et Société Européenne de Phlébectomie) de dresser un inventaire de tout ce qui est actuellement réalisable avec les avantages bénéfice / risque et aussi en tenant compte des impé- ratifs financiers remboursement). La SFA propose à la SEP de mettre cette liste à jour, non seulement avec les données con cernant la France mais concernant aussi l’Europe. En conclusion Le bilan de cette première rencontre des groupes de travail dans le cadre prestigieux du Palais du Luxembourg a été un succès avec beaucoup de projets en préparation. Merci à tous ! ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 71. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page66 66 LIVRE DES RÉSUMÉS Conférenciers 2010 0388625145 P. ABRAHAM bruno.burcheri@wanadoo.fr CHU ANGERS Laboratoires d’exploration vasculaire M CAZAUBON 4 rue Larrey 17 rue Mesnil 49933 ANGERS cedex 09 Paris 75116 0147271063 E mail : Piabraham@chu-angers.fr micazang@noos.fr Tel 0241353689 fax 0241355042 A CELERIER Pr Philippe ARBEILLE andre.celerier@sfr.fr arbeille@med.univ-tours.fr Vincent CREBASSA FA ALLAERT vcrebassa@club-internet.fr Tél= 0380293431 Clinique du Millenaire Medecine vasculaire du Millenaire fax= 0380293973 220 Bd. Penelope allaert@cenbiotech.com 34000 Montpellier 04 99 53 62 20 O BOESFLUG 06 46 39 47 23 Hôpital Américain 63 Bd Victor Hugo M.DEPAIRON Neuilly 92200 michele.depairon@chuv.hospvd.ch 0680919318 DESVAUX PIERRE Christophe BONNIN 06 07 15 71 13 06 11 35 38 89 desvaux@noos.fr ch.bonnin@wanadoo.fr Francesco FERRARA Docteur Jacques BUVAT Via A. Kuliscioff 25 Président SFMS 80011Acerra Napoli Italie centre ETPARP o frferr@tiscali.it 3 rue Carolus 0039081 52007231 59000 Lille fax 0039081 885 9887 33320935070 fax 33320939846 Jean HEBRANT email : jacques@buvat.org 390 Chaussée de la jambe. B 5100 Belgique Patrick BOUILLY 0032475940319 01 30 75 21 21 Portable : 06 16 07 43 94 GALIANO Cabinet médical Cheverny Santé 06 76 83 09 62 16 Avenue de la Poste Cergy marcgaliano@free.fr 95000 pbouilly@wanadoo.fr HUGUENTOBLER JEAN PIERRE 115 117 rue de la Faisanderie Bruno BURCHERI paris 75016 4 square du Château 0145033828 67300 Schiltigheim ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 72. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page67 JIFA 2010 67 HARTUNG OLIVIER Jean Marie MOUTHON 36 bis rue des Pierrelais HUMBERT PHILIPPE 92320 Chatillon 0147469787 Hopital St Jacques jeanmarie@mouthon.com 25030 besançon 0381219176 Guy André PELOUZE Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire Michel de Lorgeril Centre Hospitalier Saint Jean PRETA-TIMC-IMAG 20 Avenue du Languedoc Equipe coeur et nutrition 66000 PERPIGNAN CNRS UMR 5525-UJF-INP guy-andre.pelouze@ch-perpignan.fr Faculté de médecine Domaine de la Merci, Université de Grenoble RABE EBERHARD 38706 La Tronche cedex UNIVERSITE SIGMUND FREUD Tel: 04 76 63 74 71 ou 04 76 63 71 52 STRASSE 25 Fax: 04 76 63 71 52 D 53105 BONN email: michel.delorgeril@ujf-grenoble.fr 00492282876630 Michel LANTERI MINET ROCHETTE JACQUES Chef de Service UNIVERSITE D AMIENS Département d'Evaluation et Traitement de la Douleur 0322827949 Médecine Palliative CHU de Nice Baruk TOLEDANO Hôpital Pasteur 68 rue Danielle Casanova 30, avenue de la Voie Romaine 93300 Aubervilliers BP 1069 btoledano@wanadoo.fr 06002 Nice cedex 1 Tél. 04 92 03 79 46 PJ.TOUBOUL Fax. : 04 92 03 84 69 pjtw@noos.fr E-mail : lanteri-minet.m@chu-nice.fr Claude VAISLIC JP. LAISSY Clinique de Parly II Hôpital Bichat service Radiologie 21 rue Moxouri Paris 75018 78150 Le Chesnay jean-pierre.laissy@bch.ap-hop-paris.fr claude.vaislic@wanadoo.fr Eric LEFEBVRE Hubert YVORRA eric.lefebvre24@wanadoo.fr 4 quai Kellermann 67000 Strasbourg LIBIOT JEROME 03 88 22 11 01 5 RUE RIGAUD hubert.yvorra@wanadoo.fr NEUILLY SUR SEINE 92200 Mme Nadine Zellweger Christian LUCAS Entremonts 11 CHR Lille 1400 Yverdon-les-Bains Service de neurologie et pathologie neuro-vasculaire. Tél 00 41 24 424 40 55 Hôpital Roger SALENGRO tél. portable 00 41 79 689 42 50 59037 Lille Cedex Tél : 0320446814 fax= 0320446028 E mail = c.lucas@chru-lille.fr ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  • 73. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page68 REVUE INTERNATIONALE Angéiologie DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE Angéiologie O RGANE O FFICIEL DE LA S OCIÉTÉ F RANÇAISE D ’A NGÉIOLOGIE (F ONDÉE EN 1947) PUBLIC : Médecins angéiologues - Cardiologues (sélection) Radiologues vasculaires - Neurologues vasculaires - Phlébologues Chirurgiens vasculaires - Généralistes à compétence FORMAT : 210 x 270 mm PÉRIODICITÉ : revue trimestrielle Bulletin d’abonnement à retourner aux Éditions ESKA — 12, rue du Quatre-Septembre, 75002 PARIS Tél. 01 42 86 55 73 - Fax : 01 42 60 45 35 - NOM .................................................................................................................................................................... Prénom .................................................................................................................................................................. Adresse .................................................................................................................................................................. (si possible personnelle) Code postal .............................. Localité ...................................................... Pays .............................................. Angéiologie I Autres (*) I .................................................................................................................................................. Activité hospitalière OUI I (*) .............................................................................................................................................. NON I (*) Préciser ABONNEMENT : 1 AN (Tome 62 – 2010) FRANCE Individuel ................ 106 € ETRANGER Individuel .................. 129 € Institutions .................. 134 € Institution .................... 153 € Etudiants .................... 67 € Etudiants...................... 77 € Veuillez joindre votre règlement à l’ordre des Éditions ESKA Le Signature :