1. Arbre décisionnel face à un œdème
des membres inférieurs
M. Arrault-Chaya
Unité de Lymphologie,
Centre national de référence de maladies vasculaires rares,
Hôpital Cognacq-Jay, Paris
2. Œdèmes des membres inférieurs
Définition - Physiopathologie
Augmentation de volume du secteur interstitiel
volume des membres inférieurs (MI)
Volume interstitiel : 20-30% de l’eau totale
3. Œdèmes des membres inférieurs
Physiopathologie
Régulation, équilibre +++
1. Entre le transfert issu du
capillaire (pression de
filtration)
Lymphatique
Capillaire
2. Et le drainage par retour
vasculaire et lymphatique
Pression de filtration
(gradient 3-5 mmHg)
Pression hydraulique
Pression oncotique
P. Carpentier
Interstitium
Coefficient de filtration
4. Œdèmes des membres inférieurs
Physiopathologie
Physiopathologie
1. ultrafiltration
2. résorption veineuse ou lymphatique
Œdème
1. Augmentation du transfert liquidien vers le secteur
interstitiel
2. Séquestration dans ce secteur
5. Mécanisme des œdèmes
1. Augmentation de la pression filtration : gradient
hydraulique accru, diminution du différentiel de la
pression oncotique
2. Perméabilité capillaire accrue
3. Si gradient filtration > 15 mmHg, débit lymphatique
insuffisant œdème
7. Œdème des membres inférieurs
Orientation diagnostic
Un symptôme multitude de cause
Cause fréquente de consultation
Cause locale ou générale
Démarche diagnostique orientée par
Interrogatoire
Mode d’apparition (brutal ou chronique)
Antécédents
Examen clinique
Caractéristiques de l’œdème (généralisé ou localisé, uni ou bilatéral)
Signes associés (insuffisance cardiaque…)
+/- examens complémentaires
8. OMI de cause générale
Enquête initiale
OMI
Bilatéraux et symétriques
Blancs
Mous
Prenant le godet
Interrogatoire et examen clinique
Prise de médicament (inhibiteur calcique)
ATCD médicaux (cardiaques, digestifs, rénaux, endocriniens…)
MDV (notion éthylisme …)
Signes d’accompagnement cardio-pulmonaire (signe IVG et IVD),
digestifs (cirrhose, diarrhée chronique…)
Grossesse
Examens complémentaires
+/- consultation spécialisée (cardio, gastro )
9. OMI de cause générale
Enquête initiale
Bilan biologique
NFS, plaquettes
CRP
EPP (dosage albumine, bloc béta-gamma ?)
Créatininémie
BHC : ASAT, ALAT, gamma-GT, PAL, bilirubine conjuguée
TSH
Ionogramme sanguin
Bilan urinaire
BU (bandelette urinaire), recherche d’une protéinurie
+/- Protéinurie des 24h
+/- Iconographie (RT/ECG/Echo cœur/ Echo abdominale)
11. OMI de cause générale
Etiologie Anamnèse Examen clinique Examens
complémentaires
Rénales
ATCD néphropathie OMI • BU : protéinurie +/-
HTA hématurie
SD néphrotique
Néphropathies glomérulaires • Dosage protéinurie 24h
•Protéinurie > 3g/l
aigues • Créatininémie
•Hypoprotidémie < 60g/l
•Hypoalbuminémie <30g/l •Protéinurie 1-3 g/l
•+/-hématurie •Hématurie Insuffisance rénale
•+/- Insuffisance rénale •Insuffisance rénale sévère
Hypo-albuminémie
Perte urinaire Cf SD néphrotique OMI SD néphrotique
Perte digestive ATCD gastro OMI Hypoalbuminémie < 20g/l
Diarrhée chronique Clairance de l’alpha-1
antitrypsine
Par carence Cf cirrhose
Carence apport Malnutrition Hypoalbuminémie (25g/l)
12. OMI de cause générale
Etiologie Anamnèse Examen clinique Examens
complémentaires
Endocriniennes
Hypothyroïdie ATCD dysthyroidie OMI pré-tibial
prolongée Myxœdème TSH
Œdème Prémenstruelle OMI modérés
prémenstruelle Polyurie fin ou
idiopathique début de cycle
Œdème de la Fin de grossesse SI HTA : toxémie
grossesse gravidique
Médicamenteux
Œdème cyclique idiopathique (Dg élimination )
•+/- précédé d’œdème prémenstruelle
•Sensation d’être gonflée en fin de Poids
journée et « à l’étroit dans sa peau » Oligurie
•Favorisée par orthostatisme, chaleur et Effet rebond à l’arrêt des
oestrogènes diurétiques
14. OMI d’origine localisée
OMI
Uni ou bilatéraux
+/- douloureux
+/- aspect cutané inflammatoire
Interrogatoire et examen clinique
Circonstance de survenue (brutale ou chronique)
Signes cutanés associés (IVC, lymphœdème)
Poids
Examens complémentaires
Echo ou TDM ou IRM abdomino-pelvien ou TEP-scan
Echo-doppler veineux MI
Lymphoscintigraphie MI
Scintigraphie osseuse
15. OMI d’origine localisée
Etiologie
Survenue brutale
Thrombose veineuse profonde à évoquer en premier
Recherche d’un syndrome compressif
OMI
Plutôt unilatéral
Bilatéral possible
Douleurs
Examens complémentaires
Echo-doppler veineux MI
Echo ou TDM ou IRM abdomino-pelvien ou TEP-scan