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  1. 1. 001-004 PRESENTATION+SOMMAIRE_livre des resumes 16/01/14 15:07 Page1 66e ANNIVERSAIRE DE LA SFA LE SUIVI DU PATIENT VASCULAIRE Livre des résumés Les déclarations de conflits d’intérêt figureront sur les diapositives présentées par les orateurs 31 janvier et 1er février 2014 Centre de Conférences Etoile Saint-Honoré, 21/25, rue Balzac, 75008 Paris Journées organisées par le CFEE Centre de Formation des Editions ESKA
  2. 2. 001-004 PRESENTATION+SOMMAIRE_livre des resumes 16/01/14 15:07 Page2 Index des orateurs ABADDI, MC., 76 ADNAOUI, M., 62 ADOH, M., 61, 64 ADOUBI, A., 61, 64 ALLAERT, FA., 29, 30, 48 ALUIGI, L., 22 AMMOURI, W., 62 ANASTASIE, B., 37, 29, 36 ANDRES, E., 83 ANGORAN, I., 64 ARFI, V., 29, 64 ARRIVÉ, L., 24 AYAT, S., 72 AZANCOT, B., 43 BARBAROSSA, R., 43 BATS, AS., 30 BÉNÉDIR, M., 72, 76 BENIGNI, JP., 52 BENNER, J-F., 43 BENOUI, Z., 72 BENSAID, C., 30 BENZENIN E., 30 BERRAH, A., 70, 72, 76 BIOULAC, B., 69 BLIN, E., 52 BOISSEAU, M.R., 6 BOKA, B., 61, 64 BOUAYED, M., 65 BOUBLIL, P., 43 BOUCELMA, M., 76 BOUDJELIDA, A., 70, 72, 76 BOUGHRAROU, N., 72, 76 BOUYOUCEF, SE., 72 BRUNETTO, J-P., 43 BUSSIERE, C., 83 CAMAGNA, M., 43 CAZAUBON, M., 6, 17, 29, 36 CHHUN, S., 58 COËL, M.C., 43 COMACLE, P., 43 CONARD, J., 31 CORNU-THENARD, A., 52 COTS, B., 83 COULIBALY, I., 61, 64 DAGHOR-ABBACI, K., 76 DANIEL, C., 29 DARIOLI, R., 59 DELORY, E., 43 DELRIEU, A., 11 DEPAIRON, M., 59 DEROCHE, P., 83 DESCHAMPS, G., 83 DJENOUHATE, K., 72, 76 DOSTÁLOVÁ, K., 33, 82 DOUAY-HAUSER, N., 30 DUCLOUX, P., 60 DUPUY, V., 43 ECHEGUT, P., 43 ECKHARDT, T., 33, 82 ELALAMY, I., 9, 20, 29, 32, 82 ESSAM N’LOO, A.S., 61, 64 FADEL, B., 43 FAFET, D., 43 FAUCHIER, L., 18 FIEVET-BAUDEN, E., 43 FOSTER, D.W., 43 FOURNIER, J., 52 GATTUSO, R., 23 GEROTZIAFAS, G., 9, 20, 32 GKALEA, V., 9, 20, 32 GOSSETTI, B., 23 GREINER, M., 57 GROGNET-LENNE, B., 43 GUEDJ, C., 43 GUILLEVIN, L., 16 HABOUCHI, A., 70, 76 HADDAD, T., 76 HAKEM, D., 70, 72, 76 HAMADÉNE, A., 72, 76 HAMZAOUI, N., 76 HARMOUCHE, H., 62 HARRITI, S., 76 IBRIR-KHATI, M., 76 IRACE, L., 23 JULIA, R. 60 KANE, A., 64 KHELIFA, N., 72 KOKODE, N. A., 56 KONIN, C., 61, 64 LAPAGLIA, M.-A., 83 LASSOUAOUI, S., 70, 72, 76 LAURENT, C., 43 LE PHUC, T., 43 LEAL MONEDERO, J., 50, 51 LEBARD, C., 36, 45, 46 LEBRAS, E., 30 LÉCURU, F., 30 LELOUCHE, D., 43 LESAGE, R., 43 LUHA, J., 33 MAAMAR, M., 62 MAHE OVÁ, L., 82 MAKRELOUF, M., 76 MANSOURI, B., 70, 72, 76 MARTINELLI, O., 23 MÉDAOUD, S., 76 MEDDOUR, R., 79, 81 MÉLET, P., 43 MERCIER, F., 66 MEYER, G., 57 MILLERET, R., 41 MORICOVÁ, Š., 33, 82 MOURARET-NASCEMBENI, M., 43 MOUTHON, L., 14, 15, 16 MOYOU MOGO, R., 64 N’GUETTA, R., 61, 64 NEDJAI, S., 83 NOS, C., 30 OTHMANE, A., 76 OUADAHI, N., 70, 76 PALACKA, P., 82 PAQUET, A., 43 PERRIN, M., PINTO, G., 43 PRUVOST-BITAR, V., 43 PUJADE-LAURAINE, B., 43 QUANTIN, C., 30 RATTANI, S., 43 RENAUD, F., 43 RÖHRLE, P., 43 SALAH, SS., 72, 76 SAMAMA, MM., 35 SCIALOM JC., 45 SEROR, J., 30 SKENADJE, P., 43 SLIMANI, N., 72, 76 ŠTVRTINOVÁ, V., 33 TAQUET, A., 12 TAQUET-LOUINEAU, E., 43 TAZI MEZALEK, Z., 62 TERRIER, B., 16 THÉBAUT, H., 43 THIEBAUT, L., 43 TONDELEIR, T., 43 TOUBOUL, PJ., 25 UHL, JF., 52, 55 VALLEZ, H., 43 VOYER, C., 11 VUYLSTEKE, M.E., 40 YAO, H., 61, 64 ZEITOUN, D., 43 ZEMMOUR, D., 70, 76 ZENATI, A., 76 ZUBICOA EZPELETA, S., 50, 51 ZUCCARELLI, F., 36
  3. 3. 001-004 PRESENTATION+SOMMAIRE_livre des resumes 16/01/14 15:07 Page3 Angéiologie REVUE INTERNATIONALE DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE Une revue des Editions ESKA Sommaire du n° 4/Vol. 65 — n° 1/Vol. 66 • Janvier 2014 sommaire JIFA 2014 — LIVRE DES RÉSUMÉS SÉANCE 1. LE MÉDECIN VASCULAIRE ET LE TABAGISME ..............................................................................................................................................6 INTRODUCTION, MICHEL RENÉ BOISSEAU ET MICHÈLE CAZAUBON ....................................................................................................................................................................................................6 PLACE DU TABAGISME DANS L’INTERROGATOIRE EN PHLÉBOLOGIE : ENQUÊTE DU GROUPE DE TRAVAIL SFA AUPRÈS DES MEDÉCINS VASCULAIRES LIBÉRAUX ET AUPRÈS DES MÉDECINS DU TRAVAIL, M. CAZAUBON, V. ARFI, E. PHAN CHAN THE ET FA. ALLAERT ......................................................................................................................................8 TABAC ET PILULE : UNE ASSOCIATION CLASSIQUE MAIS À RISQUE THROMBOTIQUE, I. ELALAMY, G. GEROTZIAFAS, V. GKALEA ................................................................................9 LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE : LA SOLUTION ?, AGNÈS DELRIEU ......................................................................................................................................................................................................11 ATELIER / SEVRAGE TABAGIQUE AU CABINET DE L’ANGÉIOLOGUE..........................................................................................................................11 SEVRAGE TABAGIQUE EN CENTRE DE RÉADAPTATION VASCULAIRE, C. VOYER ..............................................................................................................................................................................11 SEVRAGE TABAGIQUE ET ANGÉIOLOGIE, A. TAQUET ....................................................................................................................................................................................................................................12 SÉANCE 2. COMMENT RECONNAÎTRE UNE VASCULARITE ? ......................................................................................................................................14 COMMENT RECONNAÎTRE UNE VASCULARITE (DIAGNOSTIC CLINIQUE), LUC MOUTHON ........................................................................................................................................................14 VASCULARITES : EXPLORATIONS BIOLOGIQUES EN 2014, LUC MOUTHON ......................................................................................................................................................................................15 ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES AU COURS DES VASCULARITÉS, BENJAMIN TERRIER, LOÏC GUILLEVIN, LUC MOUTHON................................................................................................16 SYMPOSIUM BOEHRINGER INGELHEIM : ACTUALITÉS THÉRAPEUTIQUES EN THROMBOSE VEINEUSE ET ARTÉRIELLE ....................................17 POSITION DU PROBLÈME, M. CAZAUBON ......................................................................................................................................................................................................................................................17 L’ÉVALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ET DU RISQUE HÉMORRAGIQUE DANS LA FIBRILLATION ATRIALE, LAURENT FAUCHIER ......................................................18 LA GESTION DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX EN PRATIQUE CLINIQUE, I. ELALAMY, G. GEROTZIAFAS, V. GKALEA ..................................................................................20 SÉANCE 3. ACQUISITIONS RÉCENTES DANS LE DOMAINE DES EXPLORATIONS VASCULAIRES ............................................................................22 NEW TECHNOLOGIES, L. ALUIGI..........................................................................................................................................................................................................................................................................22 LES AMPLIFICATEURS DU SIGNAL ÉCHOGRAPHIQUE - THE CONTRAST ENHANCED ULTRASOUND, O. MARTINELLI, B. GOSSETTI, R. GATTUSO, L. IRACE..................................23 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU SYSTÈME LYMPHATIQUE, LIONEL ARRIVÉ ........................................................................................................................................................24 LECTURE DU PRÉSIDENT....................................................................................................................................................................................................25 STÉNOSE CAROTIDE ET ULTRASONS. DOPPLER CONTINU ET ÉCHOGRAPHIE, PJ. TOUBOUL ........................................................................................................................................................25 SÉANCE 4. ÉCOLE DE LA THROMBOSE (PREMIÈRE PARTIE)..........................................................................................................................................29 SUR THROMBOSE ET CANCER, M. CAZAUBON, V. ARFI, C. DANIEL, B. ANASTASIE, I. ELALAMY ET FA. ALLAERT................................................................................................................29 THROMBOSE ET CANCER DU SEIN, F. LÉCURU, E. LEBRAS, AS. BATS, C. BENSAID, N. DOUAY-HAUSER, J. SEROR, C. NOS ............................................................................................30 PRÉVALENCE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE (MTEV) DANS LES HÔPITAUX DE FRANCE ET DES ÉTATS-UNIS, F.A ALLAERT, E. BENZENINE, C. QUANTIN ........................................................................................................................................................................................................................................................30 ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION ET THROMBOSE VEINEUSE : RECOMMANDATIONS RÉCENTES, J. CONARD ............................................................................................31 PARTICULARITÉS DE LA RÉACTIVITÉ PLAQUETTAIRE CHEZ LE DIABÉTIQUE, I. ELALAMY, G. GEROTZIAFAS, V. GKALEA ....................................................................................................32 YOUNG ADULTS AFTER THROMBOSIS REQUIRE OUR ATTENTION, K. DOSTALOVA, T. ECKHARDT, Š. MORICOVÁ, V. ŠTVRTINOVÁ, J. LUHA ..............................................................33 LECTURE / RISQUE HÉMORRAGIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX ................................................................................................35 RISQUE HÉMORRAGIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX : LES PATIENTS À RISQUE, MM. SAMAMA..........................................................................................................35 SÉANCE 5. GROUPE DE TRAVAIL SUR LE LASER ENDOVEINEUX..................................................................................................................................36 RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE SUR LE LASER ENDOVEINEUX (LASFA), M. CAZAUBON, B. ANASTASIE, F. ZUCCARELLI, C. LEBARD....................................................................................36 LEV ET ÉTUDE ÉCHOGRAPHIQUE DU MARQUAGE PRÉ-OPÉRATOIRE JUSQU’À UN SUIVI DE 6 MOIS – RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES, BRUNO ANASTASIE....................................................................................................................................................................................................................................................................................................37 ACQUISITIONS RÉCENTES DANS LE LEV ?, M.E. VUYLSTEKE ....................................................................................................................................................................................................................40 SÉANCE 6. SÉANCE DU PRÉSIDENT ..................................................................................................................................................................................41 COMMENT TRAITERONS-NOUS LES VARICES EN 2024 ?, R. MILLERET ..............................................................................................................................................................................................41
  4. 4. 001-004 PRESENTATION+SOMMAIRE_livre des resumes 16/01/14 15:07 Page4 4 LIVRE DES RÉSUMÉS LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES AVANT LA CHIRURGIE DES RÉCIDIVES VARIQUEUSES DU CREUX POPLITÉ, B. PUJADE-LAURAINE, R. LESAGE, D.W. FOSTER, V. PRUVOST-BITAR, M. MOURARET-NASCEMBENI, M.C. COËL, B. GROGNET-LENNE, P. THÉBAUT, H. MÉLET, P. COMACLE, T. TONDELEIR, V. DUPUY, P. RÖHRLE, A. PAQUET, P. BOUBLIL, P. ECHEGUT, B. FADEL, G. PINTO, E. FIEVET-BAUDEN, C. GUEDJ, D. ZEITOUN, S. RATTANI, M. CAMAGNA, E. DELORY, C. LAURENT, D. LELOUCHE, E. TAQUET-LOUINEAU, T. LE PHUC, R. BARBAROSSA, D. FAFET, F. RENAUD, J-P. BRUNETTO, L. THIEBAUT, H. VALLEZ, B. AZANCOT, J-F. BENNER, P. SKENADJE ..................................................................................................................................................................................................43 RAPPEL DES RECOMMANDATIONS SUR LE TRAITEMENT ENDOVEINEUX DES VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS, C. LEBARD ET JC. SCIALOM ....................................45 RÉFLEXIONS SUR LES RECOMMANDATIONS SUR LES INDICATIONS À L’ABLATION DE LA GRANDE VEINE SAPHÈNE PAR TT THERMIQUE ENDOVEINEUX, C. LEBARD ..................................................................................................................................................................................................................................................46 SÉANCE 7. LES VARICES PELVIENNES SOUS L’ÉGIDE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE PHLÉBOLOGIE ................................................................48 DONNES ÉPIDÉMIOLOGIQUES SUR L’ÉPIDÉMIOLOGIE DES VARICES PELVIENNES ET LEUR CORRÉLATION AVEC LA MALADIE VEINEUSE, F.A ALLAERT............................48 NUTCRACKER SYNDROME, J. LEAL-MONEDERO, S. ZUBICOA-EZPELETA ....................................................................................................................................................................................50 PRISE EN CHARGE DU SYNDROME DE CONGESTION PELVIENNE, M. PERRIN, J. LEAL-MONEDERO, S. ZUBICOA EZPELETA ................................................................................51 SÉANCE 8. 1001 FACETTES DE LA COMPRESSION ..................................................................................................................................................52 UNE COMPRESSION AGIT DAVANTAGE SUR LES VARICES QUE SUR LES VEINES PROFONDES : FAUX. POURQUOI ?, JP. BENIGNI, JF. UHL, A. CORNU-THENARD, J. FOURNIER, E. BLIN..................................................................................................................................................................................................52 MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE : LE PIED EN ACCUSATION, J.F UHL........................................................................................................................................................................................55 PRISE EN CHARGE DES ULCÈRES VASCULAIRES AU BÉNIN ENTRE DÉSESPOIR ET ABNEGATION, NADIN ANGE KOKODE ....................................................................................56 SÉANCE 9. ÉCOLE DE LA THROMBOSE (DEUXIÈME PARTIE) ..................................................................................................................................56 À QUEL MOMENT PROPOSER LA MISE EN PLACE D’UN STENT OU LA THROMBOLYSE DANS LES THROMBOSES VEINEUSES PROXIMALES ?, MILKA GREINER..................................................................................................................................................................................................................................................................................................57 PRISE EN CHARGE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE EN 2014, GUY MEYER ....................................................................................................................................................................................57 LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX : QUELLES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ?, STÉPHANIE CHHUN ..............................................................................................58 SÉANCE 10. LE SUIVI DU PATIENT DIABÉTIQUE........................................................................................................................................................59 LE DIABÈTE : UN FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE INCONTOURNABLE ?, ROGER DARIOLI..............................................................................................................................59 DÉPISTAGE DE L’ATHÉROSCLÉROSE INFRACLINIQUE CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE, M. DEPAIRON, R. DARIOLI ......................................................................................................59 LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES DANS L’ARTÉRITE DISTALE DU PATIENT DIABÉTIQUE, P. JULIA, R. DUCLOUX ............................................................................................................60 ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI) DU DIABÉTIQUE : ASPECTS ULTRASONIQUES ET FACTEURS DETERMINANTS, C. KONIN, A.S. ESSAM NLOO, A. ADOUBI, I. COULIBALY, R. N’GUETTA, B. BOKA, H. YAO, M. ADOH ....................................................................................................................................61 SÉANCE 11. RÉUNION ANNUELLE DU RÉSEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ....................................................................................................62 QUELLES THROMBOSES VEINEUSES DOIVENT ÉVOQUER LA MALADIE DE BEHÇET ?, Z. TAZI MEZALEK, W. AMMOURI, H. HARMOUCHE, M. MAAMAR, M. ADNAOUI ..........................................................................................................................................................................................................................................................................62 MISE EN PLACE D’UNE CAMPAGNE DE DÉPISTAGE DES AAA DANS LES PAYS D’AFRIQUE SUB SAHARIENNE, V. ARFI, A. KANE, R. MOYOU MOGO ................................64 MESURE ET INTERPRÉTATION DE L’INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE (IPS) DANS UNE POPULATION DE DIABÉTIQUES ASYMPTOMATIQUES AU PLAN VASCULAIRE, C. KONIN, A.S. ESSAM N’LOO, A. ADOUBI, I. COULIBALY, R. N’GUETTA, B. BOKA, H. YAO, I. ANGORAN, M. ADOH ......................................................64 NOTRE EXPÉRIENCE DU TRAITEMENT DES AAA PAR STENTS MULTICOUCHES, M. BOUAYED ............................................................................................................................................65 SÉANCE 12. AVANCÉES THÉRAPEUTIQUES ..............................................................................................................................................................66 TRAITEMENT AMBULATOIRE DES LÉSIONS DU PIED DIABÉTIQUE EN 2014, FRÉDÉRIC MERCIER ....................................................................................................................................66 RAPPEL THÉORIQUE SUR LA PLASMATHÉRAPIE ET APPLICATIONS PRATIQUES, B. BIOULAC..............................................................................................................................................69 COMMUNICATIONS ORALES OU AFFICHÉES............................................................................................................................................................70 DES COLIQUES NÉPHRÉTIQUES BIEN SINGULIÈRES REVELANT UN ANGIOBEHÇET, S. LASSOUAOUI, D. HAKEM, N. OUADAHI, A. BOUDJELIDA, D. ZEMMOUR, A. HABOUCHI, B. MANSOURI, A. BERRAH ................................................................................................................................................................................70 INFARCTUS DU MYOCARDE ET LUPUS ÉRYTHÉMATEUX SYSTÉMIQUE : EXPRESSION D’UNE ATHÉROSCLÉROSE ACCÉLÉRÉE !, N. SLIMANI, D. HAKEM, Z BENOUI, A. HAMADÉNE, A. BOUDJELIDA, S. LASSOUAOUI, N. KHELIFA, N. BOUGHRAROU, S. AYAT, A BERRAH, SE. BOUYOUCEF, B. MANSOURI, SS. SALAH, M. BÉNÉDIR, K. DJENOUHATE ..............................................................................................................................................................................72 THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES AU COURS DU LUPUS ÉRYTHÉMATEUX SYSTÉMIQUE, D. HAKEM, A. HAMADENE, S. MÉDAOUD, D. ZEMMOUR, N. HAMZAOUI, M. IBRIR-KHATI, K. DAGHOR-ABBACI, S. LASSOUAOUI, M. BOUCELMA, A. BOUDJELIDA, N. SLIMANI, T. HADDAD, N. OUADAHI, A. HABOUCHI, N. BOUGHRAROU, B. MANSOURI, SS. SALAH, M. BÉNIDIR, K. DJENOUHATE, MC. ABADDI, S. HARRITI, A. OTHMANE, M. MAKRELOUF, A. ZENATI, A. BERRAH ..........76 UNE CAUSE RARE D’INSUFFISANCE VEINEUSE DES MEMBRES INFÉRIEURS : SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY (À PROPOS D’UN CAS), RABIAA MEDDOUR......79 HTA MALIGNE RÉVÉLANT UNE SARCOÏDOSE RÉNALE, RABIAA MEDDOUR................................................................................................................................................................................81 ARMAND TROUSSEAU – EPONYMUM LIVED FIRSTHAND, K. DOSTÁLOVÁ, T. ECKHARDT, P. PALACKA, Š. MORICOVÁ, L. MAHEľOVÁ, I. ELALAMY ....................................82 APIXABAN DANS LA THROMBOPROPHYLAXIE POST PTH/PTG DANS LA VRAIE VIE : FOCUS SUR LES PERTES SANGUINES, BENOIT COTS, MICHEL-ANGE LAPAGLIA, PHILIPPE DEROCHE, CHRISTOPHE BUSSIERE, GÉRARD DESCHAMPS, SAMIR NEDJAI ET EMMANUEL ANDRES ....................................................83 ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  5. 5. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page5 PARIS centre de conférences joUrnEEs intErnationaLEs Et FrancoPhonEs angEioLogiE Etoile saint-honoré - 21/25, rue Balzac 2014 - 75008 Paris jiFa 2014 66e annivErsairE dE La sFa LE sUivi dU PatiEnt vascULairE 31 janviEr & 1 FévriEr 2014 er PrésidEnts dU congrès : dr Pj. toUBoUL (Paris), dr r. miLLErEt (montpellier) et Pr o. maLEti (italie) PrésidEnt dE La sFa : Pr i. ELaLamY (Paris) sEcrétairE généraLE dU congrès : dr m. caZaUBon (Paris) comité d’organisation : Président : I. ELALAMY (Paris) FA. ALLAERT (Dijon), C. ALLEGRA (Italie), B. ANASTASIE (Evry), PL. ANTIGNANI (Italie), V. ARFI (Dieppe), JP. BENIGNI (Vincennes), P. BLANCHEMAISON (Paris), MR. BOISSEAU (Bordeaux), M. BOUAYED (Algérie), B. BURCHERI (Schiltigheim), M. CAZAUBON (Paris), JL. CHARDONNEAU (Nantes), J. CONARD (Paris), C. DANIEL (Rueil), M. DEPAIRON (Suisse), M. FITOUSSI (Paris), D. FOSTER (Neuilly), C. GARDON-MOLLARD (Chamallières), JL. GILLET (Bourgoin), C. KONIN (Côte d’ Ivoire), C. LEBARD (Paris), M. LUGLI (Italie), F. MERCIER (Neuilly), M. MEYRIGNAC (Paris), J. MONEDERO (Espagne), JM. MOUTHON (Châtillon) (Sec Gl Adjoint), R. MOYOU-MOGO (Cergy), M. PERRIN (Lyon), E. PHAN CHAN THE (Paris), J. ROCHETTE (Amiens), L. SACCOMANO (Mouans), MM. SAMAMA (Paris), JC. SCIALOM (Paris), Z. TAZI (Maroc), B. TRIBOUT (Suisse), F. VIN (Neuilly), F. ZUCCARELLI (Paris) La sociétE FrançaisE d’angéioLogiE (Pr i. ELaLamY) a LE PLaisir d’invitEr : Association de chirurgie vasculaire d’Oran (Pr M. BOUAYED) Réseau Francophone des Sciences Vasculaires (Dr R. MOYOU-MOGO) Société Européenne de Phlébectomie (Dr JC. SCIALOM) Société Italienne de Diagnostic Vasculaire SIDV (Pr PL. ANTIGNANI) Société Marocaine des Maladies Vasculaires (Pr Z. TAZI) Société Ivoirienne de Cardiologie (Pr C. KONIN) organisé Par LEs éditions Eska, éditEUr dE La rEvUE « angéioLogiE » des Journées du Centre de Formation des editions esKA, éditeur de la revue Angéiologie inscription CFee adressée aux editions esKA-CongrÈs serge KeBABtCHieFF – Flora deniAu 12, rue du Quatre-septembre, 75002 paris - tél. : 01 42 86 55 69 - Fax : 01 42 60 45 35 - e-mail : congres@eska.fr - site : Agréé pAr le Conseil régionAl de FormAtion médiCAle Continue - CFee : n° 11753436775
  6. 6. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page6 6 LIVRE DES RÉSUMÉS JOURNÉE DU VENDREDI 31 JANVIER 2014 Séance 1. LE MÉDECIN VASCULAIRE ET LE TABAGISME SOUS L’ÉGIDE DU GROUPE DE RECHERCHE DE LA SFA Président : MR. BOISSEAU - Modérateurs : F. CHLEIR et M. FITOUSSI • Place du tabagisme dans l’interrogatoire en phlébologie et en médecine du travail : Enquête SFA ...........................................................................M. CAZAUBON, V. ARFI, FA. ALLAERT et E. PHAN CHAN THE • Pilule et tabac....................................................................................................................................................................I. ELALAMY • La cigarette électronique : La Solution ? ...................................................................................................................A. DELRIEU Contexte : Malgré la politique anti-tabac menée en France et reposant essentiellement sur des hausses de prix successifs, la consommation du tabac est à la hausse, notamment chez les femmes. Selon les chiffres récents de l’INPES. Chez les 15-75 ans, la part de fumeur quotidien a augmenté de 2 points entre 2005 et 2010, passant de 27,3% à 29%. 37,4% de fumeur chez les hommes et 30,2% chez les femmes, en hausse ; Chez les hommes la hausse concerne les 26-34 ans alors que chez les femmes, elle est particulièrement forte chez les 45-64 ans : + 7 points. Sans nous interroger sur les causes du manque de rigueur des décideurs politiques vis-à-vis du tabac, nous avons voulu préciser le rôle de notre société savante dans ce problème de santé publique majeur. Nos collègues cardiologues et pneumologues sont largement impliqués dans les campagnes de sevrage tabagique, mais on connaît moins les effets de la cigarette sur la veine, son contenu (l’hémostase en particulier) et son contenant (la paroi veineuse). Nous souhaitons informer les fumeurs, actifs, repentis ou futurs sur les effets – néfastes – du tabac sur leur circulation artérielle et veineuse et les possibilités du sevrage tabagique. LE MÉDECIN VASCULAIRE ET LE TABAGISME Introduction Michel René BOISSEAU* et Michèle CAZAUBON** *Pharmacologie, Université de Bordeaux 2 **Présidente de la Société Française d’Angéiologie Agnés Buzyn, Présidente de l’Institut National du cancer, nous rappelle que « le tabac est responsable de 30% de la mortalité par cancer et il est impliqué dans 17 localisations cancéreuses » (Le Monde du 16/12/2013), c’est dire qu’aujourd’hui on arrive à évaluer l’impact du tabac sur la santé à des niveaux sidérants, quasi insupportables ! En parallèle l’impact du tabac sur les vaisseaux artériels est du même ordre, pour peu que des facteurs génétiques s’y associent, soit l’histoire familiale d’artériopathie, principalement. Par rapport à ces faits récents, si l’on ouvre sa mémoire sur la France entre 1970 et 1980 c’est avec étonnement que l’on se souvient aujourd’hui de l’état des lieux en matière de tabac : placer une cigarette sur l’oreille en attendant que celle à la bouche soit consommée, fumer partout y compris dans les trains et les avions, particulièrement ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  7. 7. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page7 JIFA 2014 empestés parla pipe ou le cigare, répandre sans arrêt des nuages de fumée autant dans la réalité des espaces publics que sur les écrans de cinémas et de TV, être soumis à la publicité en faveur de la « belle Gitane » sur les murs des villes… Cela apparaît incroyable… Et pourtant la lutte anti tabac existait… depuis 1868 ! Une ligue en 1939, un comité national contre le tabac en 1968, le droit des non fumeurs en 1973, les premières consultations anti tabac autour de la même année, comme celle du Pr Gilbert Lagrue, néphrologie et hypertension, à l’hôpital Henri Mondor, un grand initiateur en la matière… et enfin la loi Veil en 1976, avec quelques indications précises de lutte. Mais rien ne semblait vouloir agir et l’éventail de l’épouvante continuait, de l’hilarité des étudiants dans les amphis quand un professeur demandait d’éteindre la cigarette, jusqu’aux restaurants enfumés, sauf qu’il y eut à moment donné une« zone non-fumeur «… près des toilettes, dans un coin moche! Seules les femmes fumaient moins… à cette époque ! Les observations médicales se multipliaient : effet du tabac sur la tuberculose, les cancers bucco pharyngés et de la langue, avec l’alliance de l’alcool qui en parallèle florissait, en particulier avec le fameux litre de vin journalier du français moyen… Le lien au cancer du poumon était parfaitement établi… Dès lors on peut se poser la question : pourqum ce refus, ce déni de dangerosité du tabac ? On peut faire deux réflexions. La première est de constater, à partir d’un tel exemple épidémiologique, l’existence d’un temps de latence extrêmement long avant d’observer une réaction d’une population générale vis-à-vis de l’addiction. Il faut des années durant lesquelles fonctionnent des processus d’aveuglement difficiles à discerner. Certaines personnes, néanmoins, osent proclamer un désir de liberté, mais elles sont peu nombreuses; en fait les ressorts de l’addiction au tabac sont relativement profonds liés, en plus de la stimulation cérébrale, au comportement, à la représentation de soi, au lien social anxiogène. Les cinéastes de ces « années de fumée» ont bien fait leur travail et la peinture qu’ils font de leurs personnages fumeurs est intéressante, jamais anodine. La second réflexion se formule aisément: pourrait-on faire autrement c’est-à-dire agir précocement, tuer dans l’œuf le serpent de l’addiction? Disant cela c’est penser à la drogue ou plutôt aux drogues, à l’alcoolisme effectivement. La publicité des alcools est interdite : l’est-elle vraiment? Est-ce utile d’ouvrir, à grand frais, des instituts universitaires d’œnologie? Va-t-on accepter encore longtemps l’énonne débauche publicitaire pour les vins dits de marque ? Pour en revenir à l’histoire de la lutte contre le tabac, les années 1990-2000 sont celles des bonnes mesures: la loi Evin en 1991 lance l’offensive, complétée par le décret Bertrand en 2006: plus de publicité, plus de fumeurs dans les lieux publics, les restaurants, les bars et les hôtels, etc. A la même époque apparaissent la fondation Gilbert Lagrue, l’Alliance contre le tabac de Maurice Tubiana et l’OFT, l’office français du tabagisme. La Société française de Tobacologie de Lagrue et Mollimard est fondée en 1983 et développe depuis une grande activité avec des congrès annuels. En 2000 une fédération regroupe les associations, les prix des cigarettes augmentent, on lutte contre le tabagisme passif. En a-t-on fini ? Bien sûr que non: en 2010 les fumeurs continuaient à baisser depuis 20 ans, mais en 2013 ils remontent en partie, particulièrement chez les femmes et les jeunes et le marché noir ou la vente aux frontières assurent 20% des ventes. Bref il faut étudier l’histoire et ses documents et en tirer les leçons. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 7
  8. 8. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page8 8 LIVRE DES RÉSUMÉS PLACE DU TABAGISME DANS L’INTERROGATOIRE EN PHLÉBOLOGIE : ENQUÊTE DU GROUPE DE TRAVAIL SFA AUPRÈS DES MEDÉCINS VASCULAIRES LIBÉRAUX ET AUPRÈS DES MÉDECINS DU TRAVAIL M. CAZAUBON, V. ARFI, E. PHAN CHAN THE et FA. ALLAERT Introduction Malgré la politique anti-tabac menée en France et reposant essentiellement sur des hausses de prix successifs, la consommation du tabac est à la hausse, notamment chez les femmes. Ainsi, au sein de la SFA nous avons donc formé un Groupe de Travail dédié au tabagisme. Dans le cadre des JIFA 2014, nous avons réalisé une étude d’observation sur « femmes, tabac et maladies veineuses » en médecine vasculaire et en médecine du travail. Les questionnaires médecins ont été réalisés par nos experts (MC, EPVT, FA.A et Ismail ELALAMY). Objectifs 1. Définir les modalités de la prise en charge du tabagique et de l’aide au sevrage éventuellement proposé par le médecin vasculaire. 2. Apprécier la place du tabagisme dans l’interrogatoire des femmes dans le cadre de la médecine du travail et renseigner sur leurs habitudes vis-à-vis de la cigarette, du cigare, de la cigarette électronique et aussi du cannabis. 3. Comparer les résultats issus des patientes vues en médecine vasculaire et dans le cadre de la médecine du travail 4. Préciser l’opinion des femmes sur le rôle du tabagisme dans les maladies veineuses et sur d’autres facteurs de risque « environnementaux « comme le stress en particulier. Méthodologie Un questionnaire a été adressé aux médecins vasculaires de la SFA au cours du mois de juin. 44 ont répondu. Un autre questionnaire était proposé aux femmes reçues en médecine du travail dans 12 centres. La période d’inclusion allait du 31 juin au 15 septembre 2013. Le seul critère d’exclusion était représenté par les difficultés de comprendre correctement la langue française. Ce questionnaire était composé de questions en rapport avec l’existence éventuelle d’une maladie veineuse, leurs habitudes vis-à-vis du tabagisme (cigarette ou autre). Résultats 1/ Questionnaire médecin vasculaire Tous les médecins – sauf un – interrogent leurs patientes sur leur habitude tabagique, y compris le nombre de cigarette par jour (sauf 2) et depuis combien de temps (sauf 3).Dans le contexte de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), 76,7% conseillent d’arrêter de fumer, 42% dirigent la patiente vers un tabacologue, et seulement 4,6% prescrivent directement un substitut nicotinique. En ce qui concerne le stress, 37% le considèrent comme un facteur de risque de la MTEV. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  9. 9. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page9 JIFA 2014 2/ Questionnaire auprès des femmes en médecine du travail Trois cent trois patientes ont été incluses. Soixante-dix pour cent avaient plus de 30 ans. 75,4% avaient fumé une cigarette au moins une fois dans leur vie et à la date de la visite, 32,2% étaient fumeuses. Il n’y a pas de différence significative entre les différentes tranches d’âge et la consommation de tabac ou d’autres substances inhalées. En ce qui concerne la cigarette électronique, 20 l’ont essayée (sur 300) et seulement 5 tous les jours, avec des doses de nicotine faible (8 mg/ml) ou moyenne (20 mg/ml) pour la plupart d’entre elles. Il n’y a pas de différence significative en fonction de l’âge des femmes interrogées et le recours à la cigarette électronique, mais l’échantillon est trop faible (n=20) pour envisager un lien entre l’âge et le taux de nicotine de la cigarette électronique choisie. Le tabagisme est incriminé comme facteur de risque de MTEV par 81,5% des femmes. Parmi les autres facteurs on retrouve : l’obésité : 80% des réponses, le stress (60%), la pilule oestro-progestative (28,6%), le cholestérol (14,3%) et l’hérédité (10,7%). Conclusion Que le tabac soit un facteur de risque de MTEV confirmé, ou non confirmé ou en attente de confirmation, il est néfaste pour le système cardio-vasculaire. La visite de la femme en phlébologie ou dans le cadre de la médecine du travail est un excellent prétexte pour initier un sevrage tabagique. La cigarette électronique va peut-être favoriser ce sevrage mais nous avons surement besoin de résultats à long terme pour en juger. Le recours au tabacologue est certainement à envisager quand le simple conseil « ne fumez plus « est insuffisant. Le stress – par ailleurs certainement lié à la consommation de cigarettes – doit aussi être pris en compte et des études ultérieures confirmeront ou non son rôle de facteur favorisant la MTEV. Quant à l’information des femmes jeunes sur les maladies veineuses, cette étude montre que nous avons un grand rôle à y jouer. Longue vie aux collaborations médecins vasculaires- médecins du travail et hémostasiens, tabacologues et psychothérapeutes ! Ont participé à la rédaction du questionnaire femmes au travail et à sa diffusion : Dr Emile PHAN VAN THE, Dr Anne STOLTZ, Dr Anne LANG, Dr Michèle CAZAUBON A participé à sa diffusion via le site internet : Dr Paul DEPEZEVILLE (Site ISTNF) Ont répondu et accepté que leurs noms soient publiés : Les Dr MO.BLESCH (Alpha Santé, Mont St Martin), Sylvie. GOGEON (La Rochelle), Didier GAUTRAND (Amétra, Antibes). Remerciements au Pr Bertrand DAUTZENBERG pour ses conseils concernant la partie « cigarette électronique ou e-cigarette » des questionnaires. TABAC ET PILULE : UNE ASSOCIATION CLASSIQUE MAIS À RISQUE THROMBOTIQUE I. ELALAMY, G. GEROTZIAFAS, V. GKALEA Service d’Hématologie Biologique. Hôpital Tenon (HUEP) UPMC Paris En France, en 2012, les maladies cardio-vasculaires sont devenues la première cause de mortalité féminine : 12% des décès chez les femmes de moins de 50 ans contre 4% en 1995. Près de 40% des femmes qui prennent une contraception orale fument alors qu’aux USA, seulement 25% des femmes âgées de 35 à 45 ans qui prennent la pilule fument (1). Lorsqu’elles sont informées des risques liés à cette association « pilule et tabac », les femmes choisissent souvent d’arrêter la pilule (1). ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 9
  10. 10. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page10 10 LIVRE DES RÉSUMÉS La contraception oestroprogestative majore à la fois le risque thrombotique veineux et artériel. Cette association a de multiples conséquences avec un effet athérogène, une majoration de la réactivité plaquettaire, un effet pro-inflammatoire avec une augmentation du fibrinogène ou une hyperleucocytose et responsable d’une hypofibrinolyse (1). L’étude MEGA a ainsi montré que les femmes fumeuses qui prenaient la pilule avaient un risque de thrombose 9 fois plus élevé et 20 fois plus élevé d’accident cardiovasculaire que les femmes non fumeuses ne prenant pas la pilule (2). Le risque d’accident vasculaire cérébral est significativement accru chez les femmes qui fument et qui prennent une contraception oestroprogestative (OR 7,20) comparativement aux femmes qui ne fument pas (3,4). Cet effet prothrombotique est synergique car le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 11 en cas de tabagisme isolé et par 87 en cas d’association tabac (10 cigarettes par jour) plus pilule (3,4). L’association au tabac n’est donc pas anodine chez certains profils de patientes : âgée de plus de 35 ans, sédentaire, en surpoids et/ou ayant une comorbidité cardiovasculaire. Le risque absolu de mort par maladie cardio-vasculaire chez les fumeuses qui ont entre 15 et 34 ans est de 3,3 pour 100 000 et il passe à 29,4 pour 100 000 chez les fumeuses qui ont entre 35 et 44 ans (5). L’intensité du tabagisme est aussi à considérer puisque pour la survenue d’un premier infarctus du myocarde non fatal chez les femmes de moins de 45 ans prenant une contraception orale, l’OR passe de 1,0 chez les femmes qui ne fument pas à 2,5 chez les femmes fumant plus de 25 cigarettes par jour (5,6). Le risque relatif de décès est multiplié par 5 chez les utilisatrices de contraception oestroprogestative âgées de plus de 30 ans et par 8 chez les plus de 40 ans qui fument par rapport aux non fumeuses (1,6). Le tabagisme modifie le métabolisme de l’éthinylestradiol avec une augmentation de la fréquence des saignements chez les femmes consommant plus de 15 cigarettes par jour (7,8). Cela constitue un facteur de mauvaise observance et donc réduit l’efficacité de la contraception orale. Par ailleurs, cette association favorise le cancer du col de l’utérus lié au virus HPV (Human Papilloma Virus): les œstrogènes favorisant la persistance de l’HPV et le tabac réduisant l’immunité cellulaire et humorale (9). La perte de chances apparaît sur les deux tableaux : vasculaire et tumoral ! Il semble donc que la contraception oestroprogestative n’est pas recommandée chez les femmes de plus de 35 ans fumant plus de 15 cigarettes par jour ou ayant des facteurs de risque thrombotique. L’idéal est de proposer la contraception la mieux adaptée et qui sera bien adoptée par un « profiling avisé » (10). Références 1. 2. 3. 4. 5. Jamin-Paris C, Tabac et contraception, in Serfaty D, Contraception, coll abrégés de médecine, 4e édition, Masson, 2011 Pomp E, Rosendaal FR, Doggen JM. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use - American journal of Hematology, 2007 C Westhoff, K Jones, C Robilotto, S Heartwell, S Edwards, M Zieman, L Cushman. Smoking and oral contraceptive continuation - Contraception, 2009 - ncbi.nlm.nih.gov World Health Organization. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1997; 349: 1202-9. Rosenberg L, Palmer JR, Rao RS et al. Low-dose oral contraceptive use and the risk of myocardial infarction. Arch Intern Med. 2001; 161:1065-70. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  11. 11. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page11 JIFA 2014 LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE : LA SOLUTION ? Agnès DELRIEU Médecin tabacologue l’OFT (Paris) Membre du groupe d’experts ayant contribué au « rapport e-cigarette » remis à la Ministre de la santé en mai 2013 L’industrie du tabac a tenté pendant des années de nous faire croire que le tabagisme n’était pas dangereux pour la santé tout en cherchant une « cigarette » moins dangereuse ! ? Depuis 2006 est apparu en Chine grâce au brevet d’un pharmacien, Mr Hon Lik, et non pas grâce à l’industrie du tabac, un nouveau mode d’inhalation de la nicotine : la cigarette électronique. Encore très controversée, avec des études qui sortent très régulièrement, des pays qui l’interdisent encore ou bien d’autres qui autorisent son utilisation dans les lieux publics, les partisans du tout pharmaceutique comme la Grande-Bretagne, ou ceux qui voudraient la voir tomber dans le giron de l’industrie du tabac, il est difficile pour les médecins d’avoir un avis tranché s’appuyant sur des études scientifiques rigoureuses. Nous allons à travers cette présentation faire le point sur ce nouveau phénomène de mode. 1. Son fonctionnement 2. Son éventuelle toxicité 3. Ses effets connus sur la santé et en particulier sur l’appareil cardio-vasculaire 4. Son rôle éventuel dans le sevrage Nous essaierons de dégager des conduites à tenir pour les praticiens qui vont se trouver de plus en plus confrontés à des questions sur ce phénomène qui ne laisse personne indifférent. Nous appuierons notre présentation sur le rapport sur la e-cigarette remis par l’OFT (Office Français de prévention du Tabagisme) à la ministre de la santé en mai 2013, mais aussi sur les études scientifiques les plus récentes parues sur le sujet. ATELIER / SEVRAGE TABAGIQUE AU CABINET DE L’ANGÉIOLOGUE Responsable : R. MOYOU-MOGO • Le sevrage tabagique dans un centre de rééducation cardiovasculaire...............................................................C. VOYER • L’expérience des médecins angéiologues dans le sevrage tabagique .................................................................A. TAQUET SEVRAGE TABAGIQUE EN CENTRE DE RÉADAPTATION VASCULAIRE C. VOYER (Bois-Gibert) La réadaptation vasculaire (RCV), spécifique et pluridisciplinaire, associe un réentraînement ciblé sur la marche et la gestion de la claudication, une optimisation thérapeutique adaptée et une éducation thérapeutique (ETP) qui doit donner au patient les moyens d’améliorer son pronostic par des comportements adaptés. Après un évènement aigu ou la pose du diagnostic, un nombre important de patient va prendre la décision d’arrêter de fumer. C’est le début d’un long parcours, qui reste difficile et souvent non définitif. Le sevrage tabac est une priorité de l’ETP, et les patients bénéficient d’un accompagnement basé sur le principe de l’entretien motivaANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 11
  12. 12. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page12 12 LIVRE DES RÉSUMÉS tionnel pour les aider à explorer et résoudre leur ambivalence, avec le soutien de la psychologue et de la diététicienne. Il n’y a pas de contre- indications aux substituts nicotiniques qui doivent être souvent utilisés dans cette population souvent fortement dépendante. Pendant la RCV, les progrès sur la marche leur démontrent que des changements sont possibles et les patients vont faire un important travail global sur la confiance en soi et capacité à y arriver, influençant à son tour les changements concernant le tabagisme. L’amélioration des troubles de l’humeur, de la qualité de vie, est d’autant plus marquée que l’implication des patients dans une activité physique régulière est forte. De plus, l’activité physique elle-même est efficace pour réduire les symptômes de manque, et rendra positive l’arrêt en valorisant le bien-être physique et ses retentissements : redécouvrir le plaisir de la fatigue physique, retrouver de l’énergie, du souffle, un meilleur sommeil, et un stress mieux géré. En conclusion, l’AOMI est une maladie chronique, dont la prise en charge nécessite un travail au long cours, où l’alliance thérapeutique initiale et la confiance sont indispensables pour aider nos patients. Un séjour en réadaptation offre des conditions précieuses pour initier ou consolider un sevrage tabac, alliant travail de maturation et confiance en soi, afin de faire découvrir aux patients qu’il est possible de réapprendre à marcher et d’arrêter de fumer, ces derniers étant intimement liés. SEVRAGE TABAGIQUE ET ANGÉIOLOGIE A. TAQUET (Paris) Aborder le sujet du tabac avec un angiologue est souvent pour le patient tabagique une chance de pouvoir réussir à trouver le chemin du sevrage. En effet le sevrage tabagique est parfois formulé en trois étapes : Motivation Maturation Action De 1995 à 2007 : 8547 patients inclus dans les études observationnelles EUROASPIRE I, II et III dans 8 pays européens (dont le France) : Ainsi, le taux de patients fumeurs est resté stable avec toujours un patient sur 5 qui fume activement indiquant l’inefficacité des différentes mesures mises en place pour réduire l’incidence du tabagisme. L’arrêt du tabac leur était imposé. Ni leur drame personnel, ni le contact avec le personnel médical rencontré ne leur a permis de changer leur habitude. La place du médecin vasculaire En dehors de toute urgence, et au cours d’un examen écho doppler le diagnostic d’athérome est plus « doux ». Les patients ne sont pas encore conscients du pronostic, bien que cela les préoccupe et puisse être source d’angoisse. C’est au clinicien de savoir désamorcer cette angoisse en lui faisant prendre connaissance, donc conscience que la pathologie athéromateuse est liée au tabagisme mais aussi à d’autres facteurs. Comme pour d’autres pathologies chroniques la solution n’est plus uniquement entre les mains du médecin, mais bien dans celle du patient au quotidien. Concernant le tabagisme, on pourrait considérer que le patient - qui a bien entendu et lu les informations d’horreurs diffusées à ce sujet - est au courant des risques qu’il prend et on pourrait le laisser décider sans insister. Or on remarque souvent qu’ils ou elles n’ont pas vraiment pris conscience de la réalité du problème, comme si cela n’allait pas les toucher. C’est une sorte de fausse inconscience, une sorte de fuite de leur réalité car les raisons de leur addiction est bien plus importante, bien plus profonde. Le tabac et toutes ses conséquences leurs passent audessus. Chaque tentative pour les aider, même si elle n’aboutit pas, contribue toujours à se rapprocher de la décision. Notre rôle est donc de les amener à mûrir la décision d’arrêter de fumer. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  13. 13. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page13 JIFA 2014 Les médecins vasculaires ont leurs outils 1°) Leur connaissance : La physiopathologie de l’athérome, en leur expliquant que c’est une maladie bénigne mais qui peut tuer à petit feu si on la laisse silencieusement s’installer. A contrario, l’arrêt de l’évolution de la maladie peut survenir si le patient s’en donne les moyens et une « cicatrisation » des lésions est possible lorsque tous les facteurs favorisants ont été régularisés. 2°) L’imagerie : Mesurer les épaisseurs de parois, l’athérome, l’épaisseur intima média carotidienne en particulier (EIM). 3°) L’hémodynamique : En utilisant le visuel des différents flux composant notre circulation et démontrer l’intérêt indispensable d’être nos propres acteurs du maintien de l’équilibre de l’ensemble du circuit, pour le bien-être de tous nos organes cibles (cœur, cerveau, rein, peau…) Mesurer la pression artérielle PA), l’Indice de pression systolique (IPS) Cheville/ bras. Mesurer la rigidité artérielle : vitesse de l’onde de pouls (VOP) Montrer que notre circulation n’est pas entièrement automatique, savoir expliquer ses besoins fondamentaux. Le patient est souvent intéressé par l’imagerie et l’hémodynamique qui lui permettent de découvrir son corps. A partir de ce qu’il a vu et compris il demande les solutions. Les solutions d’amélioration Il comprend que cette circulation a besoin de « réglages » pour rester en bon équilibre et qu’il peut devenir acteur de sa propre santé ; le médecin lui montre en « live » les bons mouvements de jambes, chevilles et de la respiration. Un premier objectif d’amélioration à partir d’un de leur symptôme ou pathologie est défini. Un Suivi Rendez-vous à 1 mois pour remesurer (PA, IPS, VOP) et reparler de l’objectif. En conclusion Le médecin vasculaire est « l’agent de la circulation », capable d’aiguiller le fumeur dans une direction plus positive. Par sa connaissance, ses outils, il explique au patient les besoins fondamentaux de son circuit vital qu’il peut améliorer en quelques semaines. Le patient comprend qu’il peut agir sur son corps, cela lui donne plus de force et d’espoir pour arrêter de fumer. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 13
  14. 14. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page14 14 LIVRE DES RÉSUMÉS Séance 2. COMMENT RECONNAÎTRE UNE VASCULARITE ? Président : JM. MOUTHON - Modérateur : B. TRIBOUT • Comment reconnaître une vascularite (diagnostic clinique)............................................................................L. MOUTHON • Les explorations biologiques en 2014 .....................................................................................................................L. MOUTHON • Attitudes thérapeutiques.................................................................................................................................................B. TERRIER • Diagnostics différentiels en médecine vasculaire....................................................................................................B. TRIBOUT COMMENT RECONNAÎTRE UNE VASCULARITE (DIAGNOSTIC CLINIQUE) Luc MOUTHON Service de Médecine Interne, Centre de Référence pour les Maladies Autoimmunes et Systémiques Rares, Hôpital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris Les vascularites systémiques primitives se caractérisent par l’existence d’une inflammation de la paroi vasculaire. Elles sont communément classées selon le calibre des vaisseaux touchés : on distingue ainsi (a) les vascularites intéressant les vaisseaux de gros calibre (maladie de Horton (artérite à cellules géantes), maladie de Takayasu) ; (b) les vascularites touchant les vaisseaux de moyen calibre (périartérite noueuse classique et maladie de Kawasaki) ; (c) les vascularites intéressant préférentiellement les vaisseaux de petit calibre (petites artères, artérioles, capillaires et veinules). Dans ce dernier groupe, on distingue les vascularites leucocytoclasiques, les vascularites à IgA (anciennement purpura rhumatoïde), les vascularites associées aux cryoglobulinémies et les vascularites associées aux anticorps (Ac) anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles (ANCA). Les symptômes cliniques en rapport avec une vascularite sont très hétérogènes : dans le cas de l’artérite à cellules géantes, les symptômes prédominent au niveau du territoire de l’artère carotide externe, associant céphalées, hyperesthésie du cuir chevelu et claudication intermittente de la machoire, en association ou non à des douleurs articulaires inflammatoires des ceintures. Peuvent s’y associer des signes visuels qui font la gravité de la maladie ; dans le cas de la maladie de Takayasu, il s’agit d’un syndrome fébrile accompagné d’un syndrome inflammatoire inexpliqué pendant une période de plusieurs mois ou années avant que ne survienne la dispatition d’un ou plusieurs pouls et que ne soient identifiés des souffles vasculaires ; dans le cas des vascularites intéressant les vaisseaux de petit et/ou moyen calibre, il s’agit d’une altération de l’état général fébrile avec arthralgies et myalgies. Ce n’est que lorsqu’apparaitra un signe clinique supplémentaire que le diagnostic sera facilité : purpura vasculaire, atteinte d’un tronc nerveux, le plus souvent un sciatique poplité externe dans le cadre d’une multinévrite, orchite dans le cadre d’une périartérite noueuse, syndrome pneumo-rénal dans le cadre d’une polyangéite microscopique, sinusite chronique ou nodule pulmonaire dans le cadre d’une granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)… enfin certaines vascularites s’accompagnent de signes cliniques particuliers : aphtes buccaux et génitaux dans la maladie de Behcet, asthme dans la granulomatose avec éosinophilie et polyangéite (EGPA, anciennement syndrome de Churg et Strauss). Enfin, les critères diagnostiques (de classification) des différents types de vascularites seront passés en revue. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4
  15. 15. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page15 JIFA 2014 VASCULARITES : EXPLORATIONS BIOLOGIQUES EN 2014 Luc MOUTHON Les vascularites systémiques constituent un groupe hétérogène de pathologies inflammatoires des vaisseaux. Dans tous les cas les examens biologiques ne dispenseront pas de faire la preuve d’une vascularite par un examen biopsique ou une imagerie vasculaire. Ces examens biologiques peuvent présenter un intérêt diagnostique et/ou pronostique. Il peuvent comme dans le cas de la créatininémie, de l’étude du sédiment urinaire apporter des éléments pronostiques. Au cours des vascularites intéressant les gros troncs vasculaires, comme l’artérite à cellules géantes ou la maladie de Takayasu, le seul marqueur biologique d’activité valide est la C-réactive protéine qui ne permet cependant pas de faire la part des choses entre une infection et une poussée évolutive de la maladie. AU cours des vascularites intéressant les vaisseaux de moyen calibre, en dehors de la CRP in n’y a pas de biomarqueur de la maladie de Kawasaki. En revanche, la périartérite noueuse peut compliquer une infection par le virus de l’hépatite B et il est important dans le contexte d’une vascularite nécrosante intéressant les vaisseaux de moyen calibre, de rechercher une infection active par le virus de l’hépatite B en réalisant un antigène HBs et une recherche d’anticorps anti-HBc. Au cours des vascularites intéressant les vaisseaux de petit calibre, de nombreuses explorations biologiques peuvent être utiles : la recherche d’anticorps anti-cytoplasme de polynucléaire neutrophile (ANCA) en immunofluorescence indirecte et en ELISA en recherchant une spécificité anti-protéinase 3 (PR3) ou anti-myéloperoxydase (MPO), dans le cadre des vascularites ANCA positives la recherche d’un anticorps qui précipite au froid, une cryoglobulinémie le dosage des protéines du complément, avec fréquemment dans le cadre d’une vascularite de cryoglobulinémie une baisse isolée du composant C4 du complément ou une consommation par la voie classique avec une diminution du CH50 et du C4 une sérologie de l’hépatite C dans le contexte d’une vascularite de cryoglobuline un dosage pondéral des IgA, qui sont souvent augmentées dans le cadre d’une vascularite à IgA (autrefois appelé purpura rhumatoïde) une recherche d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire (GBM), autoanticorps présents dans la vascularite avec anti-GBM (autrefois appelée Goodpasture). De plus, des vascularites peuvent être observées au cours de l’infection VIH, intéressant les vaisseaux de tous calibres, certaines autres infections virales peuvent se compliquer de vascularite (parvovirus B19, cytomégalovirus) et un lupus systémique ou un syndrome de Sjögren peuvent se compliquer de vascularite et il faudra rechercher des Ac anti-nucléaires, anti-ADN natif double brin et anti-ECT. Enfin, il faudra dans le cadre d’une maladie de Behcet, rechercher l’antigène HLA B51. Nous abonderons au cours de l’exposé la hiérarchisation des examens biologiques à visée diagnostique et leur intérêt dans le suivi évolutif des patients, en particulier au cours des vascularites ANCA positives et des vascularites de cryoglobulinémie. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 15
  16. 16. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page16 16 LIVRE DES RÉSUMÉS ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES AU COURS DES VASCULARITÉS Benjamin TERRIER, Loïc GUILLEVIN, Luc MOUTHON Service de Médecine Interne, Centre de Référence pour les Maladies Autoimmunes et Systémiques Rares, Hôpital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris La prise en charge thérapeutique des vascularites systémiques a évolué au cours des dernières décennies grâce à la meilleure classification des vascularites et à une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques, à de nombreux essais thérapeutiques et au développement de nouvelles molécules ciblant spécifiquement certaines cellules ou cytokines. Parmi les molécules fréquemment prescrites, on retrouve certaines molécules anti-inflammatoires comme la colchicine et la disulone, les corticostéroïdes utilisés pour contrôler l’inflammation vasculaire aigue, et les immunosuppresseurs ou les biothérapies utilisés pour contrôler les perturbations du système immunitaire. La manipulation du système immunitaire pour traiter les vascularites et obtenir leur rémission est un concept ayant émergé il y a une vingtaine d’années avec l’utilisation initialement des échanges plasmatiques et des immunoglobulines intra-veineuses destinés à épurer le sérum d’agents circulants pathogènes (auto-anticorps et/ou cytokines) d’une part ou à neutraliser les auto-anticorps pathogènes d’autre part. Plus récemment, l’utilisation des biothérapies ciblant les lymphocytes B ou les cytokines pro-inflammatoires s’est imposée comme une stratégie thérapeutique alternative chez les patients avec des maladies réfractaires aux traitements conventionnels ou en rechute, et bientôt peut être en première ligne chez certains patients pour obtenir des taux de rémission plus élevés et/ou un effet d’épargne cortisonique. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS EN MÉDECINE VASCULAIRE B. TRIBOUT ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  17. 17. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page17 JIFA 2014 SYMPOSIUM BOEHRINGER INGELHEIM : ACTUALITÉS THÉRAPEUTIQUES EN THROMBOSE VEINEUSE ET ARTÉRIELLE Modérateurs : I. ELALAMY et M. CAZAUBON • Position du problème.................................................................................................................................................M. CAZAUBON • Evaluation du risque thromboembolique et hémorragique dans la fibrillation atriale .............................L. FAUCHIER • Les nouveaux anticoagulants dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse et la gestion des complications ..............................................................................................................................................PM. ROY • Gestion pratique des nouveaux anticoagulants oraux ..........................................................................................I. ELALAMY POSITION DU PROBLÈME M. CAZAUBON 1/ La Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs : 1/1000 50 ans 1/100 70 ans 34% de thromboses surales (Labropoulos) Tue sida + cancer du sein + Accidents de la circulation Les risques de la maladie thrombo embolique veineuse : Extension (veines et embolie pulmonaire), Récidives, Maladie post thrombotique. Comment les éviter : Meilleur traitement à la phase initiale ? Surveillance au long cours ? 2/ Association thrombose artérielle et veineuse : la prévalence est mal connue de même que la prise en charge, avec l’importance de connaître en particulier le bénéfice/risque. Par exemple si un patient coronarien sous traitement anti-agrégant plaquettaire présente une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. La SFA propose un registre sur ce thème. 3/ Prévalence de la Fibrillation Atriale : 1% avant 60 ans, 8% chez les 80 ans Les risques de la FA : Fréquence de survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique : X 10 / sans AC/FA et mortalit éx 2. Dépistage : Le médecin vasculaire a un rôle dans le dépistage et la prise en charge d’un patient suspect de FA. Par exemple, lors de l’exploration par écho-Doppler on doit indiquer si le rythme cardiaque est régulier, si il est irrégulier et méconnu, adresser le patient au cardiologue. Implication dans le diagnostic étiologique des AVC/AIT Estimation du risque thrombo-embolique du patient score CHAD2VASc) Décision d’association thérapeutique : anticoagulant + antiagrégant + statine… Vérification de l’information du patient : Carnet de surveillance du traitement anticoagulant ou au moins fiche précisant le traitement en cours. En conclusion, Les maladies thrombotiques artérielles et veineuses = concernent le médecin vasculaire au sein du réseau cardiologue / neurologue / hémostasiens ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 17
  18. 18. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page18 18 LIVRE DES RÉSUMÉS Nécessité de trouver le meilleur traitement avec la notion du bénéfice/risque Place ++ pour le traitement idéal avec risque nul. L’ÉVALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ET DU RISQUE HÉMORRAGIQUE DANS LA FIBRILLATION ATRIALE Laurent FAUCHIER Centre Hospitalier Universitaire Trousseau, Tours La valeur du traitement anti-coagulant pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux en cas de fibrillation atriale (FA) est bien reconnue. De plus, de nouveaux anti-coagulants oraux qui n’ont pas les limites des antivitamines K sont maintenant disponibles. Le risque thrombotique à long terme doit être évalué afin de déterminer si un traitement anticoagulant au long cours (AVK ou NACO) doit être envisagé. Le score de CHADS2 intègre les principaux facteurs de risque d’AVC mais aboutit dans la pratique à une prescription trop peu fréquente d’anticoagulant au détriment de l’efficacité antithrombotique, alors que le risque d’AVC n’est pas si faible pour les patients considérés à bas risque. Le score CHA2DS2-VASc intègre, en plus des items du score CHADS2, 3 autres facteurs de risque thrombo embolique (une maladie athéromateuse quelle qu’en soit la localisation, l’âge entre 65 et 75 ans et le sexe féminin) et permet de mieux identifier les patients à bas risque devant recevoir un traitement anticoagulant (tableau 1). Tableau 1. Score CHA2DS2-VASc pour l’évaluation du risque thromboembolique Lettre C H A2 D S V A Sc Caractéristique clinique Insuffisance cardiaque/dysfonction VG (Congestive heart failure) Hypertension Age ≥ 75ans Diabète AVC/AIT/ événement thromboembolique (Stroke) Maladie Vasculaire [IDM, artérite, plaque aortique] Age entre 65 et 74 ans Sexe féminin (Sex category) Points 1 1 2 1 2 1 1 1 Maximum 9 points La fonction de ce nouveau score est d’identifier les quelques patients qui sont vraiment à très bas risque et non pas de hiérarchiser la gravité pour les risques élevés. L’évaluation du risque thrombo-embolique avec le score CHA(2) DS(2)-VASc permet donc l’identification de patients à très bas risque (score = 0) qui peuvent ne recevoir aucun traitement anti-thrombotique, alors que tous les autres (ceux avec un CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 1 avec un risque d’évènement thrombo-embolique supérieur à 1% par an) ont une indication d’anticoagulation orale. Tous les patients avec un facteur de risque (ou plus) devraient donc recevoir un traitement anticoagulant, hormis le cas particulier des femmes sans autre facteur de risque. Le risque thrombotique doit être traité de façon équivalente dans le flutter atrial et la FA, que l’arythmie soit paroxystique persistante ou permanente. On peut remarquer que d’autres paramètres, séduisants d’un point de vue physiopathologique, n’apparaissent pas dans ces scores de risque, comme, par exemple les critères de morphologie échographique ou fonctionnels de l’oreillette. Les scores de risque présentés dans les recommandations sont néanmoins les seuls validés sur des populations suffisamment grandes et ont l’avantage d’être largement utilisables en clinique, même par des non cardiologues, en utilisant surtout des éléments d’anamnèse, sans examens complémentaires, ce qui en fait la valeur si l’on souhaite les appliquer largement à la population. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  19. 19. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page19 JIFA 2014 Alors que l’évaluation du risque thromboembolique a été bien améliorée depuis quelques années, l’évaluation du risque hémorragique et les décisions thérapeutiques qui en découlent étaient nettement moins bien codifiées jusqu’ici. Les précédents scores de risque hémorragique n’avaient le plus souvent pas été établis sur des patients avec FA (qui ont les particularités d’être plus âgés et de recevoir le traitement antithrombotique sur une très longue durée) et le score HEMORR2HAGES, propre à la FA est quasiment inutilisable au quotidien. Afin de déterminer le risque hémorragique, on propose d’utiliser le score de risque hémorragique, HAS-BLED spécifiquement conçu à partir d’une population européenne de patients avec FA (tableau 2). Un niveau élevé de risque hémorragique (à partir de 3 points) ne contrindique pas l’anticoagulation mais implique d’être prudent : surveiller le patient régulièrement même une fois stabilisé, réaliser une éducation pour une observance optimale et une alerte précoce en ces de saignement. Tableau 2. Score HAS-BLED pour l’évaluation du risque hémorragique Lettre H A S B L E D Caractéristique clinique Points Hypertension* Fonction rénale ou hépatique Anormale AVC/AIT/ (Stroke) Saignement (Bleeding) INR Labile age 65 ans (Elderly) Médicaments ou alcool (Drugs) 1 1 point chacun = 1 ou 2 1 1 1 1 1 point chacun = 1 ou 2 Maximum 9 points * « Hypertension » = PA 160 mm Hg. « insuffisance rénale » = dialyse chronique, transplantation rénale ou créatininémie ≥ 200 mol/L. « fonction hépatique anormale » = hépatopathie chronique (ex : cirrhose) ou anomalie biologique hépatique significative (bilirubine 2x normale, ASAT/ALAT/PAlc 3x normale, etc). « Saignement » = antécédent ou prédisposition hémorragique (dont anémie). “INR Labile” = INR instable ou élevé, ou temps passé en zone thérapeutique 60%. Médicaments = antiagrégant plaquettaire, AINS, etc. Le score HAS-BLED n’interfère donc pas dans la décision initiale d’anticoaguler un patient, il sert à déterminer un niveau de surveillance qui doit être plus attentive. Il a aussi le mérite d’attirer l’attention sur des facteurs modifiables du risque hémorragique : l’hypertension mal contrôlée, la consommation d’alcool, les coprescriptions d’antiinflamatoires ou d’antiagrégants qui peuvent être rediscutées. LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ET LA GESTION DES COMPLICATIONS PM. ROY ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 19
  20. 20. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page20 20 LIVRE DES RÉSUMÉS LA GESTION DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX EN PRATIQUE CLINIQUE I. ELALAMY, G. GEROTZIAFAS, V. GKALEA Service d’Hématologie Biologique, Hôpital Tenon (HUEP) UPMC Paris La réalité du traitement par AVK reste associée à des écueils regrettables. Près de 1,5% de la population française est sous traitement anticoagulant oral avec une consommation d’AVK doublée en 10 ans (1,2). Les AVK sont essentiellement prescrits chez les sujets âgés chez qui l’incidence des maladies thrombotiques est naturellement la plus élevée : fibrillation atriale (FA) et maladie thromboembolique veineuse (MTEV) (1). Mais les AVK sont sous-utilisés chez les personnes âgées qui n’ont pas de contre-indication par crainte du risque hémorragique (3,4). L’incidence des hémorragies majeures peut varier de 1 à 13% par an (8). Il apparaît en France que 25% des patients ne font pas d’INR mensuel, 40% ne connaissent pas leur INR cible et plus de 50% ignorent les signes annonciateurs d’un surdosage ou que l’association aux anti-inflammatoires est déconseillée (2). L’INR en zone cible n’est trouvé au mieux que chez moins de 50% des cas dans la population générale et 60% des cas dans les études randomisées. En dépit des campagnes d’éducation thérapeutique ou de la mise en place des cliniques d’anticoagulants, les difficultés d’équilibration restent majeures et tout particulièrement chez les personnes âgées ayant des co-médications et des comorbidités associées. Une très récente étude réalisée dans les EHPAD sur plus de 2600 patients ( 70% ayant une FA, âge moyen 87 ans ± 4 ans, 73% de femmes et prenant en moyenne 9 médicaments/j) confirme ce profil thérapeutique frustrant (5) : 45% des sujets ne sont pas dans la zone thérapeutique et 24% ont un INR 4,5. Ce mauvais contrôle de l’INR se voit surtout chez les patients très âgés, avec une prescription récente d’AVK, recevant de la fluindione, ayant des antécédents hémorragiques et bénéficiant d’un traitement antibiotique. Les AVK restent les leaders incontestés et indétrônés de l’iatrogénie médicamenteuse responsables de plus de 17 000 hospitalisations par an en France (1,2). Plus de 20% des hémorragies intracrâniennes sont liées directement à un traitement par AVK et près de la moitié de ces cas surviennent alors que l’INR est compris entre 2 et 3 avec une mortalité supérieure à 50%. On estime entre 5000 et 6000 le nombre annuel d’accidents mortels liés aux hémorragies sous AVK (2) : soit 1 décès toutes les 90 minutes. L’AVK reste « l’Anticoagulant Véritable Killer » ! Les études cliniques dans la FA et dans la MTEV sont à l’origine de l’autorisation de la mise sur le marché des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) d’action spécifique (6, 7). Ainsi, pour la FA, on retient une réduction statistiquement significative de 22% des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques, de 55% des AVC hémorragiques, de 51% des hémorragies intracrâniennes et de 11% de la mortalité totale (6). Pour la maladie thromboembolique veineuse, le rivaroxaban est associé à un meilleur bénéfice clinique lié à la réduction du risque hémorragique majeur (RR 0,57 (IC95% 0.39-0.84)) pour une efficacité antithrombotique et une mortalité globale similaires à celles observées avec le traitement conventionnel par warfarine (7). Des données plus spécifiques chez les sujets très âgés ( 80 ans) sont en général colligées à partir de registres dits de « vraie vie » ou des analyses de sous-groupes sur des cohortes plus limitées. Un registre américain dans la FA (8) a rapporté une incidence significativement plus faible des hémorragies digestives (-50%) et des hémorragies intracrâniennes (-70%) avec le Dabigatran par rapport à la Warfarine avec une période d’observation de plus d’un an. Un autre registre danois sur environ 14 000 patients suivis pendant plus d’un an et dont près de 3000 sujets étaient âgés de plus de 75 ans, a aussi confirmé que le Dabigatran s’est révélé supérieur dans la prévention des évènements thrombotiques artériels et veineux avec une moindre incidence des hémorragies majeures et intracérébrales (9). Il faut souligner que le TTR avec les AVK est en général de l’ordre de 70% dans les pays scandinaves. Compte tenu de leur mode d’action direct et stérilisateur de la génération de thrombine au sein même du caillot, les saignements digestifs relatés chez certains patients sont relatifs à l’action d’emblée au contact de la muqueuse digestive lors de l’absorption des AOD. L’AOD serait donc un révélateur de lésions préexistantes pariétales digestives, bénignes ou malignes. Les recommandations européennes de cardiologie (10) confirment que l’anticoagulation est la stratégie à proposer en cas de FA non valvulaire chez un patient à risque thrombotique (ayant au moins 1 facteur de risque vasculaire et donc un CHADS2VASC ≥ 1). L’option des anticoagulants oraux directs (AOD) est recommandée en pre- ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  21. 21. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page21 JIFA 2014 mière intention en raison d’un bénéfice clinique net favorable par rapport aux AVK tout en se basant sur l’analyse couplée du risque hémorragique et de la fonction rénale (11). L’aspirine est une fausse amie : cette option a donc disparu. Seule l’association aspirine-clopidogrel serait seulement à réserver aux rares patients qui refuseraient tout type d’anticoagulant oral. Il existe en France une forte dynamique des prescriptions de ces nouveaux anticoagulants oraux (12). Ainsi, en moins d’un an, près de la moitié des patients débutant un traitement anticoagulant oral s’est vu prescrire un AOD. Alors que 30 % des anticoagulants utilisés en 2013 sont des AOD, à ce jour, la surveillance des AOD ne remet pas en cause le rapport bénéfice/risque de ces spécialités (12). Les nouveaux anticoagulants ne nécessitent pas, contrairement aux AVK, de surveillance biologique. Ils n’ont pas d’interaction avec l’alimentation et beaucoup moins d’interactions médicamenteuses. « Dans cette indication de la FA : l’AVK a vécu » ! Les patients les plus à risque hémorragique sont en fait aussi les patients les plus à risque thrombotique. Le vrai challenge est d’évaluer avec plus de justesse ces risques pour anticoaguler davantage et mieux les patients atteints de FA ou de MTEV. Le praticien doit bannir un comportement schizophrène en déplorant les écueils insurmontés de l’arsenal historique type AVK (monitoré par l’INR s’avérant être en pratique un « Index Non Réaliste » et expérimenté depuis plus de 70 ans) et en réclamant un profil d’antithrombotique idéal (oral, direct, rapide, simple à utiliser, à large fenêtre thérapeutique, sans monitoring, sans interférence alimentaire, à bénéfice clinique net, avec antidote) et dont le cahier des charges est largement honoré par les AOD (13,14,15). Pour faire le bon choix, vous « n’avez qu’à »… Ne pas ignorer les atouts des AOD démontrés sur des dizaines de milliers de patients et avec un recul dans la « vraie vie » publié Ne pas brandir le fait que les anticoagulants sont des médicaments dangereux à risque hémorragique (corollaire naturel cela est une lapalissade voire un pléonasme)… Ne pas suggérer que les sujets âgés sont « quand même mieux traités » par les AVK (sous-utilisation chez les patients à risque, les registres et les études de sous-groupe montrant le contraire)… Ne pas confondre précautions d’emploi avec proscriptions d’emploi (jeter le bébé avec l’eau du bain)… Ne pas faire de mésusage en respectant les indications, les doses, les contre-indications, les mises en garde et les précautions d’emploi qui sont spécifiques à chaque médicament (traitement plus simple mais pas simpliste). Le prescripteur doit simplement faire preuve de discernement et de bon sens en basant son choix thérapeutique sur les bons sens : VOIR juste (lectures avisées), ENTENDRE juste (congrès et avis d’experts partagés), PARLER juste (éducateur au discours scientifique et compréhensif pour le patient) et SENTIR juste (l’evidence-based couplée à l’eminence-based medicine) pour autant que faire se peut… PRESCRIRE juste ! L’AVK « référence » devrait donc bientôt logiquement faire sa « révérence »… ! Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ageno W. Oral anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. American College of Chest physicians evidence-based clinical Guidelines (9th edition). CHEST 2012;141(2):44S–88S http://ansm.sante.fr Scaglione F New oral anticoagulants : comparative pharmacology with vitamin K antagonists. Clin Pharmacokinet 2013; 52: 69-82 Hanon et al Consensus d’experts de la société française de gériatrie et de gérontologie et de la société française de cardiologie sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2013 ; 11 : 117-143 Plichart M et al Use of Vitamin K Antagonist Therapy in Geriatrics: a French national survey from the French Society of Geritrics and Gerontology (SFGG) Drugs and aging 2013; 12: 1019-1028 Miller CS et al. Metaanalysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban and apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation Am J Cardiol 2012; 110: 453-460. Ou Circulation 2012; 126: 2381-2391 Fox BD et al. Efficacy and safety of novel anticoagulants for treatment of acute venous thromboembolism : direct and adjusted indirect meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2012; 345: e7498 ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 21
  22. 22. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page22 22 LIVRE DES RÉSUMÉS 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Southworth MR et al. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 1272-1274 Larsen TB et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in real world patients with atrial fibrillation : a prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2264-2273 Camm et al. Focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012; 14: 1385-1413 Heidbuchel H et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651 http://ansm.sante.fr/Dossiers/Les-nouveaux-anticoagulants-oraux/Quelles-sont-les-informations-publiees-sur-lesNACO-depuis-leur-mise-a-disposition-en-France Sameem R et al. Disadvantages of VKA and requirements for novel anticocoagulants. Best Pract Res Clin Haematol 2013; 26: 103-114 Lu G et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med 2013; 19: 446-451 Schiele F et al. A specific antidote for dabigatran : functional and structural characterization. Blood 2013; 212: 3554-3562 Séance 3. ACQUISITIONS RÉCENTES DANS LE DOMAINE DES EXPLORATIONS VASCULAIRES SOUS L’ÉGIDE DE LA SOCIÉTÉ ITALIENNE DE DIAGNOSTIC VASCULAIRE Présidents : PL. ANTIGNANI et D. FOSTER - Modérateur : C. KONIN • HDL et paroi carotidienne : une preuve de plus en 2014..................................................................................PJ. TOUBOUL • Les nouvelles technologies .................................................................................................................................................L. ALUIGI • Les amplificateurs du signal échographique......................................................................................................O. MARTINELLI • Lymphographie par résonnance magnétique...............................................................................................................L. ARRIVE HDL ET PAROI CAROTIDIENNE : UNE PREUVE DE PLUS EN 2014 PJ. TOUBOUL NEW TECHNOLOGIES L. ALUIGI Centre and School of ecography. Maggiore Hospital – Bologna – Italy Vascular ultrasound and more generally ultrasound have progressively become a diagnostic potential tool for an increasing number of users, for different purposes or interests, but closer to the concept of easy-to-use and readydiagnostic systems. During the last 10 years the constant effort of Industry, combined with the feedback of users, have allowed to improve the ultrasound image quality and the accuracy of Doppler and color modules for vascular applications, through higher performance of probes and of the software dedicated to various applications, improving ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  23. 23. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page23 JIFA 2014 at the same time many ergonomics details too. If the concepts of rapid ultrasound (echo-fast) and ultrasound to the patient’s bed (bedside) have imposed to find technical solutions to realize machines more and more small, durable and user-friendly, allowing quickly and effectively diagnosis, on the other hand increasingly sophisticated machines have been made for second-level functions or research, essential for advanced diagnostics and for development. Moreover, the development of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) imaging with microbubble contrast agents has provided a unique means of visualizing and quantifying tissue perfusion, offering significant advantages in terms of real-time imaging, convenience, cost and patient safety. Contrast-enhanced ultrasound is a noninvasive imaging modality that is capable of assessing, for example, atherosclerotic carotid lesions at risk for rupture. It can distinguish macrovascular morphology and is able to detect the microvasculature network including visualization of intraplaque neo-vascularization: this imaging technique is readily available at the bedside and can be performed with minimal patient discomfort. Contrast echography may be used also in oncology to identify neo-vascularized areas and in the next future contrast media will may be used also for therapeutic applications including the use of microbubbles to enhance delivery of agents (like drugs, genes, growth factors, etc.) to the endothelium or perivascular cells for the control of tissue proliferation. In addition, new applications like as elastography, Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) and Brain Parenchyma Sonography (BPS) have demonstrated to be useful for identification of carotid plaque at risk and for the study of several parenchymal lesions of different nature. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. www.interson.com www.acuson.com www.toshiba.com Faggioli GL, Pini R, Mauro R, Pasquinelli G, Fittipaldi S, Freyrie A, Serra C, Stella A. Identification of carotid ‘vulnerable plaque’ by contrast-enhanced ultrasonography: correlation with plaque histology, symptoms and cerebral computed tomography.Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, 238e248 Allen J.D., Ham K.L., MS., Dumont D.M., Sileshi B., Trahey G.E., PhD. Dahl J.J., The Development and Potential of Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Imaging for Carotid Artery Plaque Characterization Vasc Med. 2011 August ; 16(4): 302–311 Venegas-Franke P. Transcranial Sonography in the Discrimination of Parkinson’s Disease Versus Vascular Parkinsonism. International Review of Neurology, Volume 90, 2010, 147-156 LES AMPLIFICATEURS DU SIGNAL ÉCHOGRAPHIQUE THE CONTRAST ENHANCED ULTRASOUND O. MARTINELLI, B. GOSSETTI, R. GATTUSO, L. IRACE Vascular Surgery “Sapienza” University of Rome – Italy The use of contrast enhanced ultrasound (CEUS) has improved significantly the potentiality of standard duplex ultrasound (DUS) imaging in the last decade. CEUS is now used in many different vascular fields including the evaluation of carotid plaques, the follow-up after aneurysm repair (EVAR) and the study of low-flow peripheral vessels. This presentation will focus on the actual role of CEUS compared with DUS for the assessment of plaque vulnerability and for endoleak detection after EVAR. Specifically, many studies have shown a correlation between echolucency on standard DUS of the carotid artery and grade of intraplaque neovascularization. More echolucent lesions had significantly higher degree of neovascularization compared with more echogenic ones. Also degree of stenosis was significantly correlated with grade of intraplaque neovascularization with a higher degree of stenosis had a significantly higher grade of neovascularization. This is in agreement with the pathophysiologic concept that intimal angiogenesis is associated with more rapidly progressive and unstable vascular disease. Several limitations should be considered in interpreting ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 23
  24. 24. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page24 24 LIVRE DES RÉSUMÉS these results. First, a well-established semiquantitative visual approach is used to quantify neovascularization on CEUS images and to classify echogenicity on standard DUS images of carotid artery lesions and this may influence intraobserver and interobserver agreement. In future applications, the use of computer-assisted quantitative analyses of intraplaque neovascularization and echogenicity as well as three-dimensional volume data sets will provide additional value. Second, in hyperechoic and calcified plaques with acoustic shadowing may interfere with the detection of the echolucent part of the plaque and of the contrast agent microbubbles. Furthermore, the present CEUS imaging modality is not applicable to a population undergoing carotid artery US in a different clinical setting. According to these considerations CEUS should be reserved to confirm the instability characteristics of a carotid plaque on DUS to assess the indication for surgical treatment in asymptomatic patients. As regards the surveillance after EVAR, previous analyses suggested that DUS has an insufficient sensitivity to detect endoleaks after EVAR. In light of changes to clinical practice, the diagnostic accuracy of DUS and the real need of CEUS for types 1 and 3 endoleak and for those type 2 endoleaks with significant aneurysm expansion requires focused reappraisal. DUS detection of those endoleaks may lead directly to a second-level evaluation by computed tomography or by intraprocedural angiography during a secondary intervention. Therefore CEUS can indicated to evaluate target vessel patency and when standard DUS shows a significant aneurysm expansion non associated with endoleak detection. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU SYSTÈME LYMPHATIQUE Lionel ARRIVÉ Service de Radiologie - Hôpital Saint-Antoine - Assistance publique Hôpitaux de Paris, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris V L’imagerie par résonance magnétique est caractérisée par un contraste spontané de très bonne qualité. Ainsi, il est aisé de différencier les structures liquidiennes, la graisse et les différents tissus de l’organisme. Il s’agit ici de se servir du contraste spontané d’excellente qualité de l’imagerie par résonance magnétique et notamment son excellente capacité à différencier les structures contenant du liquide des tissus solides. Initialement, la limite principale de l’IRM était une durée d’acquisition relativement longue, l’apparition il y a une quinzaine d’années de séquences d’écho de spin rapides a permis de réduire considérablement le temps d’acquisition des séquences. Outre l’amélioration des séquences, l’amélioration des antennes et des systèmes de gradient ont permis d’améliorer considérablement la qualité des séquences avec une durée d’acquisition réduite. C’est dire qu’il est possible aujourd’hui d’obtenir en quelques secondes une imagerie bidimensionnelle (2D) de bonne qualité et en quelques minutes une imagerie tridimensionnelle d’excellente qualité (3D). On peut également programmer des séquences très spécifiques dont l’objectif est d’extraire uniquement le signal des structures contenant un fluide statique ou à circulation lente à l’exception des autres tissus de l’organisme. Le principe de ces séquences est de se servir de séquences très pondérées en T2 afin que seules les structures contenant un liquide stationnaire ou un liquide à circulation lente gardent un signal par rapport aux autres tissus de l’organisme. En se servant de séquences natives très fines, il est possible d’obtenir une acquisition 3D qui permet l’analyse de l’ensemble du volume mais également de réaliser des reconstructions dans les trois plans de l’espace en se servant d’algorithme de reconstruction tel que l’algorithme MIP (Maximum Intensity Projection). Avec l’amélioration de ces techniques, il est devenu possible d’analyser des structures canalaires de plus petites tailles et donc des structures lymphatiques canalaires et ganglionnaires. Ceci étant dit, cette technique de lymphographie par résonance magnétique doit être considérée comme une technique d’imagerie émergente dont la qualité est encore largement sousoptimale mais qui ne pourra que s’améliorer avec l’amélioration des techniques d’imagerie par résonance magnétique. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  25. 25. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page25 JIFA 2014 En pratique courante, nous nous servons d’une séquence permettant une acquisition tridimensionnelle, en respiration libre sans aucune injection de produit de contraste avec une épaisseur de coupe millimétrique ou inframillimétrique et une matrice de 2562 voire 5122. Dans ces conditions les dimensions du voxel sont inférieures au millimètre. La séquence est couramment acquise en 3 à 4 minutes en respiration libre en se servant d’une synchronisation à la respiration (1). Lorsqu’on analyse l’abdomen ou le pelvis, il est recommandé de faire boire ¼ d’heure à ½ heure avant le début de l’examen, un produit apte à diminuer le signal du liquide contenu dans les anses intestinales. Pour notre part, nous proposons au patient de boire 500 ml de jus d’ananas, qui est caractérisé par une très haute concentration en manganèse qui permet de diminuer ou d’abolir le signal du contenu intestinal (2). Dans ces conditions, on visualise toujours très correctement les lymphonoeuds, les canaux lymphatiques inguinaux, iliaques, rétropéritonéaux et le canal thoracique (3). On visualise également généralement les canaux lymphatiques principaux des membres inférieurs. Par contre, les lymphatiques normaux du membre supérieur sont beaucoup plus difficiles à voir. Références 1. 2. 3. Arrivé l. Azizi L, Lewin M et al. MR lymphography of abdominal and retroperitoneal lymphatic vessels. AJR 2007; 189:1051-1058 Arrivé L, Coudray C, Azizi L et al. Pineapple juice as a negative oral contrast agent in magnetic resonance. J Radiol 2007;88:1689-1694 El Mouhadi S, Arrivé L. Magnetic resonance lymphography of chyluria. Kidney International 2010;78:712 LECTURE DU PRÉSIDENT STÉNOSE CAROTIDE ET ULTRASONS. DOPPLER CONTINU ET ÉCHOGRAPHIE PJ. TOUBOUL Introduction L’Echodoppler carotide est un outil indispensable au dépistage et à la quantification des sténoses de l’artère carotide interne (ACI). D’une totale innocuité, il permet de répéter les examens et d’assurer le suivi des patients. Le doppler continu (DC) et pulsé (DP) apportent des informations hémodynamiques essentielles (Accélération du flux en regard de la sténose, augmentation des résistances d’amont mesurée par l’index de résistance (IR) sur l’artère carotide commune (ACC), la baisse de la pression de perfusion d’aval peut se mesurer sur l’artère ophtalmique ou peut être évaluée en doppler trans-crânien sur l’artère cérébrale moyenne), ces paramètres complémentaires permettent de préciser le degré des sténoses et leur retentissement hémodynamique. L’échographie carotide permet aussi de confirmer la présence d’une sténose et de la quantifier en coupe axiale par un rapport de surfaces. Doppler Continu L’effet doppler est lié, pour ce qui concerne la circulation sanguine, au décalage de fréquence induit par le déplacement des éléments figurés du sang. La fréquence moyenne du signal enregistré est exprimée sous la forme d’une courbe de vitesse instantanée (courbe vélocimétrique). En cas de sténose carotide, le doppler peut donc mettre en évidence 2 types de signes1. 1. Critères de la société américaine de radiologie. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 25
  26. 26. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page26 26 LIVRE DES RÉSUMÉS Confirmer le Diagnostic Identifier la Carotide Interne Comparer au Coté Opposé Comprimer faciale ou temporale superficielle Sténose/Occlusion Controlatérale (Accélération compensatrice) Signe d’amont et d’aval ACC (Index de Résistance) Ophtalmique (amortie, nulle, inversée) Accélération à l’origine Eliminer une sténose sus-bulbaire Completer par Echographie Mettre en évidence une sténose Figure 1. 1. Signe Directs a) Une Accélération des vitesses de l’ACI : Pic systolique et Vitesse Tele Diastolique; un rapport augmenté des vitesses systoliques ACI/ACC. 2. Signes Indirects a) Un Frein d’Amont se traduisant par une augmentation des résistances de la sténose évaluée par l’index de résistance (IR): VS-VD/VD (Nle 0.55-0.75) au niveau de l’ACC. (Sténose 90%). b) Un Amortissement d’Aval de l’artère ophtalmique qui peut être amortie nulle ou inversée (sténose 80%). de l’Artère cérébrale Moyenne au doppler transcranien ; permettant d’apprécier la fonctionnalité du polygone de willis (communicante antérieure et postérieure). Echographie Carotide et Sténose L’échographie carotide permet un examen en temps réel des parois artérielles et de la lumière résiduelle par l’utilisation du codage des vitesses circulatoires directionnel (écho-couleur)ou non directionnel (écho-puissance). Couplée au doppler pulsé cet examen permet d’obtenir de façon simultanée les informations morphologiques et hémodynamiques du vaisseau étudié. Les coupes longitudinales permettent d’explorer une partie de l’axe carotide et de définir le siège des sténoses. Cependant le degré de sténose sera mesuré obligatoirement en coupe transversale par l’analyse d’un rapport de surface. En effet seule la coupe transversale permet d’analyser l’ensemble de la lumière artérielle et de préciser son diamètre contrairement à la coupe longitudinale, où le degré de sténose dépendra de l’incidence du faisceau ultrasonore pouvant donner lieu à des erreurs par défaut ou par excès (Fig. 2). Recommandations Les recommandations publiées récemment6 conseillent une approche multi paramétrIque de l’évaluation du degré de sténose très proche de celle envisagée dans les pages précédentes. La classification repose sur 3 niveaux d’appréciation : Bas degré de sténose 0% to 40% (NASCET) C’est le domaine de l’échographie en coupe longitudinale et transversale. L’évaluation hémodynamique permet de s’assurer de l’absence de lésion plus sévère. Il est par ailleurs recommandé de mesurer la réduction du diamètre et de la surface en % ainsi que l’épaisseur, la longueur et la surface de la plaque. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1
  27. 27. 005-084 Livres des resumes_livre des resumes 16/01/14 15:06 Page27 JIFA 2014 Diagnostic Différentiel d’une Sténose Carotide Cause Conduite à tenir Accélération bilatérale Hyperthermie, Hyperthyroïdie, Ménopause, Anémie, Petites artères de la femme jeune. Absence de sténose en échographie Contexte général Fistule carotido caverneuse Méningiome Diminution de l’index de résistance Boucle Angiodysplasie Direction du flux Echographie Accélération compensatrice Sténose ou occlusion controlatérale Examen controlatéral et Echographie Figure 2. Degré Modéré 50% to 60% (NASCET) Les informations échographiques et hémodynamiques sont nécessaires au diagnostic. Le pic systolique va de 140 à 230cm/s. Il n’existe pas de retentissement hémodynamique à distance (ophtalmique ou sylvien). Sténose dite hémodynamique 70% (NASCET) C’est aussi le domaine priviligié de l’association des critères hémodynamiques et morphologiques lorsqu’ils sont disponibles. Le pic systolique, l’index de résistance, le rapport carotidien et le sens et l’amplitude de l’artère ophtalmique sont les signes cardinaux de cette évaluation avec l’appréciation du retentissement hémodynamique intra crânien (RHIC) mesuré au niveau de l’artère sylvienne. On peut distinguer l’accélération isolée franche associée à une simple diminution de l’artère de l’artère ophtalmique qui sera évaluée entre 70 et 85%, de l’accélération associée à une élévation de l’index de résistance et ou de l’amortissement de l’artère sylvienne qui correspond à une sténose plus serrée, habituellement supérieure à 85%. Echogénicité de la plaque L’histologie de la plaque peut être appréhendée par son échostructure. Ainsi, une échogénicité faible traduit la présence de lipides ou d’une hémorragie. Cette dernière se caractérise par son caractère circonscrit à bords francs, persistant sur les coupes transversales et longitudinales au sein de la plaque. Cependant une échostructure hétérogène peut traduire la présence de calcification au sein de la plaque (hyper échogène), d’une ulcération de surface ou d’un thrombus sur plaque. Conclusion L’écho-doppler carotide permet dans la majorité des cas d’affirmer le diagnostic de sténose carotide. En effet si l’échographie permet de visualiser la sténose, le doppler quant à lui confirme la présence d’une accélération hémodynamique et de son retentissement d’aval et d’amont. Cependant cet examen reste opérateur et matériel dépendant comme l’illustrent les difficultés rencontrées pour définir des critères reproductibles. Ainsi en pratique une image angiographique reste utile pour confirmer les données de l’échodoppler et préciser le siège de la sténose. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 4 — VOL. 66, N° 1 27

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