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Angeio 1 2010 Angeio 1 2010 Document Transcript

  • 001-002 ours+pub_1138-X 01 (OURS) 04/02/10 16:26 Page1 ORGANE OFFICIEL Angéiologie DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANGÉIOLOGIE R EVUE I NTERNATIONALE DE F ORMATION ET DE P RÉVENTION C ARDIO -VASCULAIRE RÉDACTEUR EN CHEF : Dr Michèle CAZAUBON (Paris) RÉDACTEURS ASSOCIÉS ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE Dr François André ALLAERT (Dijon), Dr Viviane ARFI (Dieppe), Dr Philippe Pr C. LUCAS (Lille), Pr P. LANTERI MINET(Nice), Pr FA. ALLAERT (Dijon), BLANCHEMAISON (Paris), Dr Jean-Patrick BENIGNI (Vincennes), Dr Christine Dr JL. GILLET (Lyon) BIRON (Montpellier), Dr Maurice BENHAMOU (Paris), Dr André CELERIER ESTHÉTIQUE ET ANGÉIOLOGIE (Paris), Dr Franck CHLEIR (Neuilly), Pr M. COGGIA (Boulogne), Dr PH. BLANCHEMAISON (Paris), Dr JC. SCIALOM (Paris), Dr PL. CHOUKROUN Dr G. COHEN-SOLAL (Paris), Dr Michèle DEPAIRON (Vaud - Suisse), (Paris), Dr P. LAFAURIE (Paris) Dr Pierre DESOUTTER (Paris), Dr C. GARDE (Paris), Dr J.-L. GILLET (Bourgoin), Dr Jean-Pierre GOBIN (Lyon), Dr Bruno GUILBERT (Bois-Guillaume), Dr Isabelle ANDROLOGIE VASCULAIRE KOSKAS (Paris), Dr Christian LEBARD (Paris), Dr Frédéric MERCIER (Paris), Dr P. BOUILLY (Cergy-Pontoise), Dr C. BONNIN (Nice), Pr J. BUVAT (Lille), Dr René MILLERET (Montpellier), Dr Daniel PARIS (Sens), Dr Michel PERRIN Dr G. BOUJAOUDE (Lille), Dr P. DESVAUX (Paris), Dr M. GALIANO (Paris), (Lyon), Pr J.-J. ROCHETTE (Amiens), Dr J.-L. SALOMON (Paris), Dr I. SAURIN Dr D. JAWARI (Dijon), Dr P. THEBAUT (Sarcelles), Dr H. SUSSMAN (Paris), (Paris), Dr JL. UHL (Neuilly), Dr Claude VAISLIC (Parly II), Dr Hubert YVORRA Dr R. VIRAG (Paris) (Strasbourg) INSUFFISANCE VEINEUSE PELVIENNE EXPLORATIONS FONCTIONNELLES VASCULAIRES Dr M. PERRIN (Lyon), Dr JP. LASRY (Paris) Dr C. VAISLIC (Parly II), Pr PH. ARBEILLE (Tours), Dr PJ. TOUBOUL (Paris), PLAIES ET CICATRISATION Dr F. CHLEIR (Neuilly), Dr M. CAZAUBON (Paris), Dr V. CREBASSA (Montpellier), Pr Ph. HUMBERT (Grenoble), Dr JP. BENIGNI (Vincennes), Dr G. COHEN SOLAL Pr JP. LAISSY (Paris) (Evry) PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE LYMPHOLOGIE Pr MC. AUMONT (Paris), Dr V. ARFI (Dieppe), Pr P. CACOUB (Paris), Pr S.VIGNES (Paris), Dr P. TREVIDIC (Paris), Mr P. FONCIN (Paris) Dr R. MOYOU MOGO (Cergy) (tabac), Pr A. SIMON (Paris), Pr B. CHAMONTIN (Toulouse), Dr C. CHAPELON (Paris), Pr JJ. MERCADIER MÉDECINE INTERNE ET MALADIES VASCULAIRES (Paris), Pr D. THOMAS (Paris), Dr B. VILLEMUR (Grenoble), Dr JP. CURTAY ORPHELINES Pr P. CACOUB (Paris), Dr JM. MOUTHON (La Hay les Roses), Pr O. BLETRY CHIRURGIE ARTÉRIELLE CLASSIQUE ET ENDOLUMINALE (Suresnes), Dr D. SENE (Paris) Dr M. FITOUSSI (Neuilly), Dr GA. PELOUZE (Pau), Pr F. KOSKAS (Paris), Dr B. BEYSSEN (Paris), Dr JM. PERNES (Antony), Dr J. BUSQUET (St Cloud) GROUPE DE RECHERCHE / ÉTUDES / SFA Pr MR. BOISSEAU (Bordeaux), Pr B. SAIAG (Rennes), Dr G. COHEN SOLAL RÉÉDUCATION ARTÉRIOPATHIE (Evry), Dr B. TRIBOUT (Amiens), Mr A. FORNETTE (Paris), Dr C. VOYER (Boisgibert), Dr A. CELERIER (Evry), Dr R. MILLERET (Montpellier), Dr C. FRANCESCHI (Paris), Pr M. COGGIA (Boulogne), Pr P. JULIA (Paris) Dr JF. UHL (Paris) AOMI ET DIABÈTE Dr F. MERCIER (Paris), Pr I. ELALAMY (Paris), Dr P. ABRAHAM (Angers), ASPECTS JURIDIQUES ET INFORMATIONS Dr F. BOSQUET (Paris), Dr I. GOT (Nancy), Pr M. MARRE (Paris) PROFESSIONNELLES Pr FA. ALLAERT (Dijon), Dr H. YVORRA (Strasbourg), Dr A. CELERIER (Evry), TRAITEMENT DE LA MALADIE THROMBO EMBOLIQUE Dr C. VAISLIC (Parly II) Pr MM. SAMAM (Paris), Pr I. ELALAMY (Paris), Dr B. TRIBOUT (Amiens), Dr F. CHLEIR (Neuilly), Dr C. BIRON (Montpellier), Dr J. CONARD (Paris), CORRESPONDANTS ÉTRANGERS Dr F. VIN (Neuilly) Allemagne : Pr E. RABE Autriche : H. PARTSCH AFFECTIONS VEINEUSES CHRONIQUES Belgique : Dr. J. HEBRAND, Pr JL. WAUTRECHT Dr F. VIN (Neuilly), Dr F. ZUCARRELLI (Paris), Dr I. KOSKAS (Paris), Dr C. LEBARD Canada : Pr G. SOULEZ, Pr A. ROUSSIN (Paris), Dr C. DANIEL (Rueil), Dr JP. BENIGNI (Vincennes), Pr G. JANTET (Paris), Congo : Dr E. BOUNIZABILA Dr J. JANSE MARECK (Levallois), Dr JL. GILLET (Lyon), Dr JJ. GUEX (Nice), Espagne : Dr J. LEAL MONEDERO Dr M. PERRIN (Lyon) Hawai : Pr F. LURIE, Dr F. LURIE COMPRESSION MÉDICALE Italie : Dr. G. BELCARO, Pr O. MALETTI, Pr M. LUGLI JP. BENIGNI (Vincennes), Dr E. LE FLOCH (Paris), Dr JF. UHL (Paris), D. RASTEL Maroc : Pr A. BENJELLOUN (Grenoble) Suède : Pr B. EKLOF CHIRURGIE VEINEUSE ET PROCÉDURES ENDOLUMINALES Suisse : Dr M. DEPAIRON, Dr M. DEPAIRON, MMe N. ZELLWEGER, Dr G. COHEN SOLAL (Evry), Dr D. CRETON (Nancy), Dr C. LEBARD (Paris), Pr AA. RAMELET Dr O. HARTUNG (Marseille) USA : Pr P. GLOWICZKI, Pr P. GLOWICZKI, Pr J. PANNETON RÉDACTION ET MANUSCRITS DIRECTEUR DE LA PUBLICATION www.angeiologie.fr A l’attention du Docteur Michèle CAZAUBON M. Serge KEBABTCHIEFF Rédacteur en chef - 17, rue Mesnil - 75116 Paris Editions ESKA - 12, rue du Quatre-Septembre, 75002 Paris Tél. : 01 47 27 10 63 - Fax : 01 47 27 21 47 FABRICATION E-mail : micazang@noos.fr AGPA Éditions ÉDITION - PUBLICITÉ - ABONNEMENTS 4, Camélinat, 42000 Saint-Étienne Editions ESKA - 12, rue du Quatre-Septembre, 75002 Paris Tél. : 04 77 43 26 70 - Télécopie : 04 77 41 85 04 Tél. : 01 42 86 55 73 - Fax : 01 42 60 45 35 - E-mail : agpaedit@wanadoo.fr Publicité : Jean-Claude LEFRANC IMPRESSION La Revue Angéiologie est la propriété des Editions ESKA, S.A. au capital de 40 000 € R.C.S. 325 600 781 00042 Commission paritaire : 0312 T 81812 Principaux actionnaires : M. KEBABTCHIEFF, M. POUSSON, M. SERRET © Editions ESKA, 2010 Déclaration d’intention de paraître : Tribunal de Grande Instance de Caen
  • 001-002 ours+pub_1138-X 01 (OURS) 04/02/10 16:27 Page2
  • 003-004 som+pub eska 4/02/10 15:22 Page 3 Angéiologie REVUE INTERNATIONALE DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE Sommaire du numéro 1 – Volume 62 – Février 2010 sommaire Éditoriaux Ischémie aigüe et ischémie chronique. M. CAZAUBON ........................................................................................................ 5 Rapport SFA 2009. M. CAZAUBON et F.A. ALLAERT ........................................................................................................ 7 Artères Supportive Treatment with CoenzymeQ10 in Heart Failure: The Irvine3 Labs Study on Heart Failure in Vascular Patients. G. BELCARO, M. R. CESARONE, A. LEDDA, U. CORNELLI, M. DUGALL, S. STUARD, E. IPPOLITO, M. G. GROSSI, I. RUFFINI .................................................................................................................... 9 Résistances aux antiagrégants plaquettaires : intérêt en pratique clinique et principaux tests biologiques pour les dépister. S. ARMERO, F. PAGANELLI, L. CAMOIN-JAU, L. BONELLO ................................................................ 17 Profil lipidique et risque cardio-vasculaire du diabétique de type 2 au Sénégal. A. MBAYE, N.V. YAMÉOGO, AD. KANE , A. DIACK, M.B. NDIAYE, B. DIACK, S. PESSINABA, A. THIAM, M. DIOUM, R. HAKIM, D. DIAGNE, M. KANE, M. NDOUR, M. DIAO, A. DIALLO, S.N. DIOP, A. KANE .................................................. 26 Artérialisation veineuse du pied à contre courant comme thérapeutique de l’ischémie critique. F. LENGUA, A. LA MADRID, J. VARGAS, C. ACOSTA ...................................................................................................................... 31 Echodoppler transcrânien et drépanocytose. S. VERLHAC, S. BALANDRA ...................................................................... 37 Maladie thrombo embolique veineux Echo-doppler de contrôle après TVP : quand, pour qui ?. F. CHLEIR................................................................................ 41 Veines Faut-il tenir compte des caractères génétiques de l’ulcère veineux ? M. R. BOISSEAU, M. CAZAUBON ...................... 43 La néovascularisation post chirurgicale est-elle une fatalité ? Quelle est la responsabilité du chirurgien ?. D. CRETON........................................................................................................................................................................ 47 Compte rendu de Congrès XLIe Réunion de la Société Européenne de Phlébectomie. Bellaggio (Italie) – 10 octobre 2009. P.L. CHOUKROUN ................................................................................................................................................ 56 Bulletin d’adhésion à la SFA .............................................................................................................................................. 16 Annonce de congrès et de manifestations............................................................................................................................ 60 Le nouveau site .................................................................................................................................................................... 62 Index articles et auteurs 2009 .............................................................................................................................................. 63 Liste des annonceurs ............................................................................................................................................................ 71 Bulletin d’abonnement ........................................................................................................................................................ 72 Recommandations aux auteurs ...................................................................................................................................... couv. 3
  • 003-004 som+pub eska 4/02/10 15:22 Page 4
  • 005-006 edito (1) 4/02/10 15:23 Page 5 5 Éditorial Ischémie aigüe et ischémie chronique Deauville sous la neige le 1er janvier 2010 ! N otre ami François LENGUA a appris la chirurgie vasculaire chez le Professeur YUNLIN, pion- nier des pontages artériels et certainement l’homme le plus discret et humble qu’il m’ait été donné de rencontrer. Avec A.PAJOT, autre chirurgien vasculaire émérite, il a acquit une grande expérience du traitement des artériopathies des membres inférieurs. Parti depuis plusieurs années vers son pays natal, le Pérou, il a mis au point une méthode de traitement des ischémies arté- rielles distales sévères en artérialisant les veines du pied. Un article récemment paru dans le Journal of Vascular Surgery était consacré au devenir clinique des patients traités pour ischémie artérielle avec troubles trophiques en mentionnant que ce n’est pas le type d’intervention qui intervient le plus sur le pronostic, mais les facteurs de risque inhérents à chaque patient. Un rapport de l’Université de l’Oregon s’était aussi intéressé au suivi des patients après pontage artériel pour ischémie sévère (stade 4 de Leriche). Seulement 14% d’entre eux n’ont eu aucune complication, alors que pour les autres, les réinterventions sont fréquentes, avec des retards de cicatrisation des plaies, des infections et des signes témoignant d’une ischémie critique chronique invalidante, pouvant aller jusqu’à l’amputation. Chez ces patients en ischémie critique, le taux de ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 005-006 edito (1) 4/02/10 15:23 Page 6 6 ÉDITORIAL mortalité annuelle est élevé, autour de 6% avec un taux de survie à 5 ans ne dépassant pas 30% ver- sus 78% au stade de la claudication intermittente (1). On peut se demander quel critère retenir : le taux de perméabilité à 1 mois, 6 mois, un an ou plus, ou le taux de guérison des troubles trophiques ? Dans tous les cas, quel que soit le type d’intervention réalisée, pontages ou geste endovasculaire, le pronostic est essentiellement lié au terrain et aux comorbidités du patient. Sont reconnus comme fac- teurs de gravité : insuffisance rénale terminale, antécédents de chirurgie vasculaire, présence de gan- grène et diabète. Le succès de l’intervention – chirurgie classique ou endovasculaire – passe de 65% en l’absence de ces facteurs à 7% lorsqu’ils sont associés. C’est ainsi que du point de vue de l’écono- mie médicale qui nous obsède tous aujourd’hui… il n’est pas raisonnable de proposer une intervention coûteuse et longue à un patient à risque et le seul acte raisonnable reste l’amputation. Mais… si l’on se place dans une optique plus humaine, si l’on pense que ce patient en ischémie peut être notre grand-père ou notre père, on se rangera tous derrière les chirurgiens vasculaires qui coura- geusement et laborieusement cherchent encore les meilleurs moyens pour sauver un pied ou une jambe. Passons maintenant à un tout autre sujet qui nous permet de reprendre contact avec l’équipe de G. BELCARO. Les suppléments alimentaires ont la côte ! Témoin les nombreuses discussions animées qu’elles suscitent même lors des Grandes messes cardiologiques comme l’AHA. Les Oméga 3, l’ail, le coenzyme Q10 font partie de ces thérapies alternatives dites bénéfiques pour la circulation. La consommation de ces médications OTC (over the counter = en clair : délivrées sans ordonnance) inté- resse près d’un adulte sur deux, selon des données récentes nord américaines, avec souvent des asso- ciations (2). Elles s’ajoutent alors aux prescriptions « classiques » de prévention cardiovasculaire pri- maire et secondaire, issus des recommandations que nous essayons d’appliquer au mieux. Par ailleurs, des études anciennes ont montré des taux bas de Coenzyme Q10 chez patients en insuffisance car- diaque (IC). Ce transporteur d’électrons jouerait un rôle important dans la phase de phosphorylation oxydative des mitochondries, d’où l’intérêt du registre prospectif de l’équipe de San Valentino. Il ana- lyse les effets de trois mois de supplémentation par 100 mg/jour de coenzyme Q10 chez des patients présentant une IC stable. L’efficacité est appréciée sur les signes cliniques et les paramètres hémody- namiques cardio-vasculaires. Vous lirez les résultats en notant qu’il n’a été signalé aucun effet secon- daire. Ceci est certainement dû au fait que les responsables de l’étude savaient exactement ce que leurs patients recevaient comme supplémentation et comme traitement « classique ». De plus, les patients sous statine avaient été exclus de l’étude, or on sait que celles-ci peuvent modifier les effets enzymatiques du Coenzyme Q10. Vous lirez aussi que les auteurs envisagent une suite à donner à leurs études à la lumière des progrès de la cardio-myologie moléculaire… Donc à suivre ! Je vous laisse découvrir les autres articles mais, à la suite du plaidoyer de Claude FRANCESCHI paru dans le dernier numéro d’ANGEIOLOGIE, il me semblait utile de revenir sur ce dramatique constat des méthodes de sauvetage artériel des membres inférieurs. (1) Taylor SM, Cull DL et al. Comparison of interventional outcomes according to preoperative indication: a single center analy- sis of 2240 limb revascularizations. J Am Coll Surg 2009 (5):770-8 (3) Qato DM et al. Use of prescription and over-the-counter medications and diatary supplements among older adults in the United States. JAMA déc 2008 (24):2867-78 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 007-008 edito (2) MC 4/02/10 15:24 Page 7 7 Éditorial Rapport SFA 2009 Plusieurs experts des GT : J.M. MOUTHON - C. LEBARD - M. DEPAIRON - M.M. SAMAMA B. TRIBOUT - I. ELALAMY - F. PASSARIELLO - A. TAQUET E t bien… l’année 2009 a eu des hauts et des bas. Vous êtes des soutiens fidèles et attentifs à notre société savante sexagénaire et nous nous devons de vous rendre compte de notre activité en 2009. Bien commencée avec les JIFA 2009, l’année aurait pu être un long fleuve paisible. Mais ce serait méconnaître notre passion de toujours mieux faire et de gérer cette société comme une grande famille : on peut tout se dire dans une enceinte familiale. Le premier trimestre a donc été marqué par une remise en question de nos activités et la décision de se remuer utilement. Mais ce n’est pas toujours très facile au sein de la communauté médicale vasculaire avec de vieilles querelles, bien ancrées depuis plus de 50 ans. Pourtant, au fil de rencontres sinon conviviales, du moins pas franchement inamicales, avec aussi des projets de congrès internationaux laissant une place à toutes les sociétés savantes vasculaires, nous avons repris bon espoir de laisser de côté nos différences pour le bien de l’Angéiologie. C’est pas très facile non plus d’agir efficacement dans le contexte dicté par la HAS, avec ses avan- cées et ses pauses, parfois exaspérantes pour les collègues actifs et motivés par la Formation Continue ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 007-008 edito (2) MC 4/02/10 15:24 Page 8 8 ÉDITORIAL ou l’Evaluation des pratiques professionnelles. L’excellent score des angéiologues (dénomination reprise dans le rapport HAS de décembre 2010) montre que vous avez été nombreux à vous investir dans ces démarches d’EPP. Nous ne pouvons que remercier E. BLIN très efficace dans cette Confédération réunissant SFA SFP SFPIA SEP et GELEV visant à nous seconder dans cette approche de la bonne pratique professionnelle. Dans cette optique et avec un champ de manœuvre réduit nous avons ciblé deux objectifs : 1. La mise à jour du moyen le plus moderne actuellement de diffuser l’information, c’est notre site http//www.angeiologie.fr. C’est fait avec près de 400 visites/jour, des mégas de textes des communications des JIFA ou les articles de la revue. 2. La création de groupes de travail (GT) : 15 / 18 sont actuellement en bon état de marche et les trois réunions passées montrent votre enthousiasme pour cette méthode de communication laissant la place aux discussions, aux avis d’experts et à la critique des recommandations. Plusieurs séances sont prévues en 2010. Restez vigilants, elles seront annoncées par mail ou sur le site ! Et pour finir, un bilan des JIFA 2010, basé sur les appréciations des congressistes et des absents (!) Malgrè les conditions climatiques (froid, date trop précoce en début janvier interférant avec les séminaires des laboratoires…) nous avons eu le même nombre de congressistes qu’en 2009. Très bonne tenue scientifique des différentes séances grâce aux Présidents (Marzia LUGLI et F VIN) et au Comité Scientifique : aussi bien en ce qui concerne les séances classiques (prévention cardio- vasculaire, insuffisance veineuse chronique, ulcère et cicatrisation, angéiologie et esthétique et angéiologie et dysfonction érectile) que les thèmes plus émergents : algies vasculaires de la face en particulier (C. LUCAS, M. LANTERI MINET et J.L. GILLET). Cette séance pluridisciplinaire a intéressé plus de 200 collègues et suscité une discussion passionnante entre neurologues et angio-phlébologues. Très bonne tenue scientifique du Symposium SIGVARIS sur la classe 3. Beaucoup d’idées nouvelles et originales qui devraient aider à une meilleure observance de cette classe de compression, trop sou- vent sous-prescrite. Quant à la séance du réseau francophone des Sciences vasculaires (V. ARFI, E. BOUENIZABILA et A. KANE) elle ne fait qu’objectiver l’impact des maladies cardiovasculaires dans les pays francophones en voie de développement avec des communications inédites sur le doppler trans-crânien chez les enfants atteints de drépanocytose (S. BALANDRA) et sur le syndrome métabolique chez les patients HIV+ sous traitement (P. ZABSONRE). Très grand progrès en 2010 en ce qui concerne le déroulement des ateliers et leur fréquentation avec des responsables hors pair : Merci à V. CREBASSA, O. BOESPFLUG, E. LEFEVRE en particulier et, à la Société Européenne de Phlébectomie (J.C. SCIALOM) et à B. TOLEDANO, F. ZUCARRELLI et C. LEBARD (GELEV). Bien sur merci à nos soutiens de l’industrie pharmaceutique dont la présence nous réchauffe tou- jours le cœur ! Pour finir, n’oubliez pas que cette année 2010 marque aussi la fin du mandat de notre Président et le renouvellement du Bureau. Vous serez appelé à vous présenter et à voter en fin d’année. Que ce début d’année si empreint de douleur pour nos amis francophones Haïtiens, laisse vite place à un Printemps constructif. Tous nos Vœux à vous tous et à vos proches. M. CAZAUBON et F.A. ALLAERT ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 9 ARTÈRES 9 Supportive Treatment with CoenzymeQ10 in Heart Failure: The Irvine3 Labs Study on Heart Failure in Vascular Patients G. BELCARO MD, PhD, M. R. CESARONE MD, A. LEDDA MD, U. CORNELLI MD, M. DUGALL BA, S. STUARD MD, E. IPPOLITO MD, M. G. GROSSI, I. RUFFINI MD IRVINE3 CARDIOVASCULAR LABS – DEPT. BIOMEDICAL SCIENCES – CHIETI-PESCARA UNIVERSITY SUPPORTED BY THE MINISTRY OF UNIVERSITY, SCIENCE & TECHNOLOGY (MURST) AND ISVI (Italian Society for Vascular Investigations) Corresponding Author: Gianni Belcaro, MD, PhD, C.So Umberto I, 12, San Valentino Vascular Screening Center, 65020 San Valentino, PE, ITALY – cardres@abol.it Conflict of Interest: There was no conflict of interest. fraction improved (from 25.7%; range 17-40 to 29.2%; 18- None of the authors were connected in any way with the 44*; p<0.05; variation equivalent to a 4.5% increase). The product quoted in this article. CoQ10 was not supplied by a improvement in walking distance was 45.7% of the initial specific company but acquired by commercial producers not value (p<0.05); the Karnofski scale value improved from an related in any way to the study. initial median of 57.7 to 63.2 (p<0.05); (5, 5% increase). Conclusion. CoQ10 supplement improves both clinical Abstract and physiological parameters in HF. Low CoQ10 values may increase mortality in HF, but supplementation may be use- The aim of this registry was the evaluation of the clini- ful to improve clinical parameters and, possibly, outcome cal value of CoQ10 in heart failure (HF) during a 12-week and mortality. observation period. Patients with stable congestive HF (NYHA class II-III), limited exercise capacity (Karnofsky scale Key Words: Heart failure, ejection fraction, NYHA value between 50 and 70) and reduction in ejection fraction classification, ventricular function, cardiovascular (< 41%) were included. A clinical and physiological evalua- disease, Coenzyme Q10 tion (exercise capacity, ejection fraction) was used. The study focused on vascular patients with past symptoms. A single oral dose of CoQ10 (100 mg/day) was used. 107 Résumé patients (out of 120 included) completed at least 12 weeks. Mean age was 62.4 ± 6.9. No side effects due to CoQ10 Le but de cet article était l’évaluation de la valeur cli- were recorded. Dropouts were due to poor compliance or nique de CoQ10 dans l’insuffisance cardiaque pendant une logistics; 2 patients had hospital admission for emergency; période d’observation de 12 semaines. Les patients avec une 3 patients died for causes related to HF. Other cardiovascu- insuffisance cardiaque (IC) congestive stable (classe II-III lar disease was associated in all patients. NYHA), avec diminution des capacités physiques (échelle de Results. There was a mild decrease in systolic pressures Karnofsky entre 50 et 70) et une réduction de la fraction (p<0.05) and a decrease in heart and respiratory rate d’éjection (< 41%) étaient inclus. Une évaluation clinique et (p<0.05). The average weight of patients decreased physiologique (capacité à l’exercice, fraction d’éjection) (p<0.05); (6.24% less than the initial value). Signs/symp- était utilisée. L’étude s’est focalisée sur les patients vascu- toms improved (improvement of at least 3 symptoms was laires présentant des symptômes anciens. Une seule dose observed in 63% of patients). At 12 weeks we had to real- orale de CoQ10 (100 mg/jour) était prescrite. 107 patients locate NYHA classes: 6 out of 44 patients passed from class (parmi les 120 inclus) ont complété l’étude pendant au II to I, and 9 out of 63 passed from class III to II. In total, moins 12 semaines. L’âge moyen était de 62.4 ± 6.9. Aucun 14.01% of patients passed to the lower class. There was a effet secondaire du CoQ10 n’a été noté. Les sorties d’étude significant improvement in “target measurements”: ejection étaient dues à une compliance insuffisante ou à des pro- ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 10 10 ARTÈRES blèmes logistiques ; 2 patients ont été hospitalisés en mortality in HF. CoQ10 deficiency may alter the long-term urgence ; 3 patients sont décédés de cause liée à l’IC. Une prognosis of HF. This study (3) suggested that there is a autre pathologie cardiovasculaire était associée chez tous rationale for interventional studies using CoQ10 as a sup- les patients. plement in most patients with HF. Other studies (4-8) also Resultats. On a noté une légère diminution des pres- indicate the important potential role of CoQ10 in patients sions systoliques (p<0.05) et une diminution des fré- with heart failure. quences cardiaques et respiratoires (p<0.05). Le poids CoQ10 is considered a key, essential element within moyen des patients a diminué (p<0.05); (6.24% de moins the mitochondrial chain as it contributes to the produc- que le poids initial). Les signes et symptômes se sont amé- tion of ATP (3,9). CoQ10, present in myocardial biopsies liorés (une amélioration d’au moins 3 symptômes a été from patients, tends to be decreased in patients with HF observée chez 63% des patients). A 12 semaines, nous (10). Its correct levels may contribute to the modulation avons reclassé les patients selon la classification NYHA : 6 of the most effective performance of normal hearts and patients sur 44 sont passés de la classe II à la classe I, et particularly of failing hearts. 9 sur 63 de la classe III à II. Au total, 14,01% des patients Several studies show the effects of CoQ10 supple- sont repassés dans une classe inférieure. Il y a une amé- mentation to be the “best cardiological therapy” in lioration significative des « objectifs cibles »: la fraction improving HF, particularly when CoQ10 levels are low d’éjection a été augmentée de 25.7% (écart type : 17-40) (2-3,11-16), i.e., in patients using statins. It has been à 29.2% (écart-type : 18-44*); (p<0.05); (variation équi- shown that both low levels of total cholesterol and valente à une augmentation de 4.5%). L’amélioration du CoQ10 (linked to the same metabolic pathways) contri- périmètre de marche était de 45.7% par rapport aux bute to higher mortality in HF patients and that higher valeurs initiales (p<0.05); l’échelle de Karnofski était amé- total cholesterol levels (and CoQ10 levels) are associa- liorée d’une moyenne initiale de 57.7 à 63.2 (p<0.05); (5, ted to a decreased mortality in these patients. 5% d’augmentation). In prospective studies it has been shown that after Conclusion. La supplémentation en CoQ10 améliore à la administration of CoQ10 for 2-4 weeks there is an fois les paramètres cliniques et physiologiques dans l’IC. Des increase in ejection fraction and workload capacity. This valeurs basses en CoQ10 peuvent augmenter la mortalité generally results in an improvement in NYHA functional dans l’IC, mais la supplémentation pourrait être utile pour class (17) and in a significantly lower mortality rate in améliorer les paramètres cliniques et, vraisemblablement, le long-term studies (11,14) when CoQ10 is added to the pronostic et la mortalité. most updated therapy for HF. The aim of this prospective study – still in progress – Mots-Clés : Insuffisance cardiaque, fraction was the evaluation of the clinical value of CoQ10 sup- d’éjection, maladie d’éjection, maladie cardiovas- plements in a 12-week observation period. We included culaire, coenzyme Q10 in the registry (according to the protocol of the Italian Multicenter Study) (2) subjects with stable (within the *** previous 6 months) congestive HF (NYHA class II-III), limited exercise capacity, a Karnofsky scale (18-21) Introduction value ranging between 50 and 70, and a stable reduc- tion in ejection fraction < 40%. In patients with heart failure (HF), the reduced effi- According to the NYHA classification, Class II (mild) ciency of the myocardium is generally associated with a includes patients with slight limitation of physical acti- reduced supply of calcium ions to contractile muscular vity. They are comfortable at rest, but ordinary physical proteins. The impairment of energy-dependent calcium activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea. ion transport is a very early key element that has an Patients in Class III (moderate) show a marked limitation important role in the progression of signs and symptoms of physical activity. They are comfortable at rest, but linked to HF (1, 2). less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or An important Italian multicenter study that included a dyspnea. large number (2664) of patients with HF has indicated that The registry protocol was initially comparable to the signs and symptoms significantly and clinically improve, as study protocol of the Italian Multicenter study on the well as the quality of life (2), with the use of coenzyme Q10 Safety and Efficacy of CoQ10 in HF (Baggio E et al, (1)). (CoQ10) as an adjunctive treatment for HF for only 3 Even with some modifications in our study, this protocol months. A recent study from Molyneux (3) has shown that offers comparative data specific to our population. To plasma CoQ10 concentrations are independent predictors of this study protocol we added a more functional and ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 11 ARTÈRES 11 Table 1. Inclusion criteria and main measurements. physiological evaluation (exercise capacity and varia- tions in ejection fraction). Also this specific study was Exclusion: Alvular disease (hemodynamically mainly focused on vascular/angiological patients with significant) symptomatic (in the past) vascular problems. Recent, acute MI (previous 3 months), Angina Congenital heart disease Patients and methods Severe hypertension Diabetes and metabolic diseases requiring Inclusion and exclusion criteria are shown in Table 1. treatment Essential for inclusion was a constant treatment in the pre- Surgery for cardiac revascularisation vious 3 months and stability in the NYHA class in the pre- (within previous 3 months) vious 6 months. TIAs or strokes within the previous 6 months Adverse reactions to CoQ10 or other comparable com- Severe (requiring treatment) neurological, pounds forced exclusion. We also excluded subjects using renal, hepatic or metabolic disease statins or other lipid-lowering agents, focusing, in the case NYHA functional class I and IV of high cholesterol levels (>220), on a specific diet, as sta- Inclusion: Heart failure diagnosed and stable for at tins may have an important effect on CoQ10. least 6 months before Inclusion. Informed consent Clinical evaluation MAIN TARGET MEASUREMENTS: A: Ejection Fraction <41% A 2 to 7 point scale for signs and symptoms (Table 2) was B: Walking Distance <200 m used to evaluate the clinical picture according to the IMS C: Karnofsky Scale (between 50 and (2). Cyanosis was scaled between 0 and 3; edema 0-3; pul- 70%) monary crepitations/rales 0-4; enlargement of the liver 0-3; jugular reflux 0-2; dyspnea 0-6; palpitations 0-3, insomnia Table 2. Assessment of signs and symptoms. The 2 to 7 0-3; sweating 0-1; subjective arrhythmia 0-3; vertigo 0-3; point scale according to Baggio E (2) used for assessment and nocturia 0-3. of signs/symptoms in the IMS. Patients SIGN/SYMPTOM SCORE Cyanosis 0-3 Edema 0-3 A group of 234 patients was screened; 107 were inclu- Pulmonary rales 0-4 ded mainly due to their stability and possible compliance. Enlargement of liver 0-3 The therapy used for these patients was considered to be Jugular reflux 0-2 the “best treatment” according to the AHA guidelines (15) Dyspnea 0-6 as given by their cardiologists. There was no interference on Palpitations 0-3 the treatment prescribed by the cardiologists. Insomnia 0-3 Sweating 0-1 Subjective Arrhythmia 0-3 Evaluation of the Left Ventricular Function Vertigo 0-3 Nocturia (voiding at night) 0-3 A Terason, Prosound ultrasound system, (Aloka, Japan) with a 4V2 A probe was used. Left ventricular volume was calculated according to the Simpson rule following the gui- km/h for 3 minutes or less, depending on patients’ condi- delines issued by the American Society of Echocardiography. tions and signs/symptoms; the total distance was the mea- The analysis of the left ventricular volumes includes measu- surement in meters of the total distance the patient was rements of end-diastolic and end-systolic left ventricular able to walk. No patient was actually able to complete the volumes. Calculation of the ejection fraction (EF%) was 3-minute test. made from the apical projection (4-chambers). An EF < 40% (23-26) was part of the inclusion criteria for all patients. Main “Target” Measurements Exercise treadmill (27) The main physiological and clinical targets (in addition to the observations replicating the IMS) were the evaluation of: The test was performed according to our vascular labo- A. Ejection Fraction: measured as percent of left ventri- ratory standards. A treadmill was used at the speed of 3 cular volume (expressed as median and range). ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 12 12 ARTÈRES Table 3: the Karnofsky Performance Scale Index classifies B. Walking Distance: measured in meters (mean and SD). patients according to their functional impairment. The The patients were able to walk. scale is used to compare effectiveness of different thera- C. Karnofsyi Scale (Table 3). Patients were unable to pies and to assess the prognosis in individual patients. The work but were able to live at home and care for most lower the Karnofsky score, the less chance for survival. personal needs. Varying amounts of assistance were needed. Subjects with scores (%) between 50 and 70 KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS SCALE DEFINI- were included. Patients with a score of 70 were able TIONS RATING (%) CRITERIA to care for themselves but were unable to carry on normal activity or to do active work. Patients with a Able to carry on normal activity and to work; no spe- cial care needed. score of 60 required occasional assistance but were able to care for most of their personal needs. Patients 100 Normal, no complaints; no evidence of disease. 90 Able to carry on normal activity; minor signs or with a score of 50 required considerable assistance symptoms of disease. and frequent medical care. All measurements were 80 Normal activity with effort; some signs or expressed in percentage (median and range). symptoms of disease. Unable to work; able to live at home and care for Daily dosage of Pycno-CoQ10 most personal needs; varying amount of assistance needed. The daily dosage (according to the Italian Multicenter 70 Cares for self; unable to carry on normal acti- Study, IMS) was initially established at 100 mg of oral vity or to do active work. CoQ10. Overweight subjects (>95 Kg) and smaller or 60 Requires occasional assistance, but is able to underweight subjects (<50 Kg) were excluded to keep the care for most of his personal needs. doses geared to a standard population sample. Non-bran- 50 Requires considerable assistance and frequent medical care. ded, commercially available 100mg capsules were used and given in unmarked boxes of 150 capsules. Interactions Unable to care for self; requires equivalent of institu- tional or hospital care; disease may be progressing with other drugs or products active on the gastrointesti- rapidly. nal tract and on the absorption of CoQ10 were carefully 40 Disabled; requires special care and assistance. excluded. One single daily dose was used between 8 and 30 Severely disabled; hospital admission is indica- 10 am. ted although death not imminent. 20 Very sick; hospital admission necessary; active Statistical Anaylsis supportive treatment necessary. 10 Moribund; fatal processes progressing rapidly. Statistics were analyzed with a Sigma-Plot program. The 0 Dead variability of testing was considered: a variation in ejection fraction <4% was considered normal in both intra-indivi- Differences in demographic parameter (in patients survi- dual and inter-individual measurements. A variation of ving the 3-month study period) were compared using the <5% of treadmill distance was considered within normal Mann-Whitney rank sum U-test and chi-square test intra-individual and inter-individual measurements when (Pearson chi-square-2 sided asymptotic significance) accor- repeating the test. Therefore, to be clinically significant an ding to Molineux (3). improvement in ejection fraction and in treadmill distance >4% was considered the cut-off point necessary to define Informed Consent “improvement” in time that may be attributed to treatment or management. Descriptive statistics with median and Oral, witnessed consent was obtained by all incuded range (percentages) or mean with standard deviation and subjects. range were used for continuous or parametric variables while non-continuous variables (i.e. signs/symptoms) were Results expressed as percentage and frequency. Analysis of the variations between inclusion and after- Details of patients are shown in table 4: 107 patients treatment values was made with the t test (for normally out of 120 completed the follow up (at least 12 weeks). distributed parameters) or using the Wilkoxon signed-rank Their mean age was 62.4 ±6.9 (range 45-70); the mean test for scores (signs/symptoms); chi-squared and Mann duration of heart failure before inclusion was of 32.2 ± Whitney U-test were used for frequency data and percen- 4.3 months. tages. P< 0.05 was considered as the significance level. No side effects due to CoQ10 treatment were recorded. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 13 ARTÈRES 13 Table 4: Details of patients completing the study. Table 5: Results. Number Drop outs Deaths BLOOD PRESSURE At inclusion After treatment No. patients Total 107 Supine Systolic 144.3;12.4 141.1;7.8* Class II 44 (41.12%) 7 1 Diastolic 81.2;7.9 80.1;6.6 Class III 63 (58.8%) 6 2 Sitting Systolic 146.3;11.1 142.2;8.4* Diastolic 82.1;6.8 80.2;7.1* Mean age 62.4;6.9 range 45-70 Heart rate 79.2;9.2 76.1;7.7* Mean duration of heart failure 32.2;4.3 months Respiratory rate 22.8;4.1 21.1;4.5* Most used standard treatments at inclusion: Serum Na mmol/l 142.3;11.1 141.5;10.2 TREATMENTS (% of patients) Serum K mmol/l 4.19;0.6 4.2;0.5 Digitalis 36.1 Diuretics 57.2 Table 6: Trial results: variation in signs and symptoms. ACE-inhibitors 33.5 Ca Antagonists 11.3 Present % IMPROVED AT Inotropic agents 12.1 At inclusion LEAST 1 POINT Nitrates 7.9 AFTER TREATMENT Others 14.3 SIGNS - Cyanosis 26% 77.6 There was a total of 13 drop-outs (7 in NYHA class II and - Edema 78% 81 6 in class III): 4 were due to poor compliance, 7 were lost to - Pulmonary follow up for logistical reasons, and 2 had hospital admis- crepitations 75% 79 - Liver enlargement 57% 52 sion for severe emergency care followed by surgery (and - Jugular reflux 33% 76 therefore were considered excluded). Three patients died for causes related to heart failure (one was in NYHA II and 2 in SYMPTOMS NYHA III). - Dyspnea 93% 66 - Palpitations 83% 79 Other cardiovascular disease was associated with HF in - Sweating 45% 72 all patients: 45% of these patients had stenotic carotid - Subjective (22% symptomatic in the past) and/or femoral atherioscle- arrhytmia 46% 76 rotic plaques (symptomatic in the past in 38% patients) - Insomnia or with aortic dilatations (23% of patients) and real aneu- sleep disturbances 61% 71 rysms (12% of patients) with maximum diameter >4 cm. In - Dizziness 58% 78 35% of the subjects symptomatic peripheral arterial disease - Nocturia 62% 51 was associated with intermittent claudication. In most patients the vascular problems were multiple. centage of patients with specific signs/symptoms at inclu- The most used treatments at inclusion are shown in sion and at 12 weeks is also indicated in table 6. Table 4. These treatments were maintained in most patients At 12 weeks we had to reallocate NYHA classes because (89%) during the follow up period, as one of the aims of the 6 out of 44 patients passed from class II to I, and 9 out of study was to evaluate stable patients. One-drug treatment 63 patients passed to class II from the initial class III. In was used in only 6% of patients, but 3 (or more) drugs were total 15 patients out of 107 (14.01%) passed to the lower used for treatment in 79% of these patients. class. Variations in blood pressure and heart rate are shown in No progression (no increase in NYHA class) was observed Table 5. There was a mild decrease in both systolic pressures in these patients. and in the sitting diastolic pressure (p<0.05) and a decrease No significant alterations in blood tests were seen in 3 in heart rate and respiratory rate (p<0.05). Plasma Na and months. K did not have significant changes. The average weight of patients decreased (p<0.05) from Main Target Measurements (table 7) an average value of 86.5;5 Kg to 81.1;4.4 (6.24% less than the initial value). There was a significant improvement in the three “target All clinical signs and symptoms improved at least 1 point measurements” as the ejection fraction improved from the in most patients (Table 6). Improvement of at least 3 symp- initial median value of 24.7% (range 17-40) to 29.2% (18- toms/signs was observed in 63% of all patients. The per- 44)* (p<0.05; variation equivalent to a 4.5% increase). The ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 14 14 ARTÈRES Table 7: Main target measurements CoQ10 in the myocardium of patients with HF is INCLUSION 12 WEEKS generally low (3). The association between low levels of CoQ10 and lowered survival rates has promoted a num- A: EJECTION FRACTION 24.7% 29.2% ber of trials to study CoQ10 in HF (12, 31-34). With these (%) (range 17-40) (18-44)* studies it was possible to show improvements in clinical B: WALKING DISTANCE parameters as well as in physiological measurements (m) 105 153 such as stroke volume, ejection fraction, and cardiac C: KARNOFSKY SCALE output after supplementation with CoQ10 for various (%) 57.7(40-69) 63.2 (49-74)* periods (31-35). With an improvement in technology, a better evaluation of the left ventricular function in HF * p<0.05 (36-37) will probably allow a more precise quantitative measurement of ventricular function in association with improvement in walking distance was 45.7% of the initial treatment. value (p<0.05), and the Karnofsky scale value improved The connection between CoQ10 decreased levels and from an initial median of 57.7(range 40-69) to 63.2 (range “statin-related myopathy,” which may be associated to 49-74) (p<0.05; equivalent to a 5,5% increase). some kinds of HF, needs a different investigational approach and a much larger study (38). Conclusions The role of statins in accelerating or even causing HF is often controversial and still in evaluation. It may be particu- In this study blood pressure and heart rate decreased, larly important considering the diffusion of statin treatment. confirming results from previous studies (28). An important At the moment, an international multicenter, randomi- reduction in peripheral vascular resistance is possibly due to zed, double-blind trial (Q-SYMBIO) is focusing on signs and the inhibition by CoQ10 of the sympathetic overactivity symptoms, bloodmarkers (B-type natriuretic peptide) and present early in heart failure in most patients (29,30). long-term outcomes (35) in HF patients. These results suggest that CoQ10 supplements improve HF in most patients in classes II and III. Patients in NYHA Conclusion class II appear to show better results with CoQ10. The improvement was present in more than 85% of all Low CoQ10 may be associated with HF or aggravate the included patients. CoQ10 showed a good tolerability and no clinical situation. Low levels may also increase mortality side effects were recorded. Results in our population sample rates in HF. According to this open preliminary study, sup- are broadly comparable to the observations from the Italian plementation improves clinical and physiological parame- Multicenter Study lead by Baggio, including 173 centers (2). ters and, possibly, outcome and mortality. Also, results from this study repeat the results obtained by Judy (11) and Langsjoen (14) and are comparable to the Acknowledgements results recently obtained by Molyneux (3). The bad tolerability of CoQ10 supplements is usually We are very grateful to Prof. A Barsotti (University of transient or marginal and can be controlled either by redu- Genoa) former director of the school of Cardiology Chieti- cing dosage or suspending treatment. Pescara University, and Prof. F Caciagli, Dept. Biomedical The observed independent association between low Sciences, G D’Annunzio University), Deutsche Bank. levels of CoQ10 and increased mortality due to HF is grea- ter than the strength of the association observed for NT- References proBNP (3). CoQ10 deficiency is observed in HF. This metabolic situa- 1. Wexler LF. Metabolic considerations in excitation- tion compromises mitochondrial functions (10) constituting contraction-relaxation coupling. Heart failure 1990;3: an important cause of worsening outcome in HF. It is pos- 251-4. sible that different levels of HF may respond differently to 2. Baggio E, Gandini R, Placher AC, Passeri M, Garmosino variations (in case of deficiency and after supplementation) G. Italian multicenter study on the safety and efficacy in CoQ10. Dosages, time of duration of treatment for diffe- of Coenzyme Q10 as adjunctive therapy in heart failure. rent types of patients or patients with different ages, and Molec Aspects Med 1994;15:287-94. interaction or interferences with other products used in the 3. Molyneux SL, Florkowski CM, George PM, Pilbrow management of cardiovascular patients (i.e. statins) of HF AP, Frampton CM, Lever M, Richards AM. Coenzyme patients should be evaluated in larger, prospective studies. Q10: an independent predictor of mortality in chro- ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 15 ARTÈRES 15 nic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2008;52 anti-oxidant at retarded electron transport or proton (18):1435-41. pumping within Complex I. Int J Biochem Cell Biol. 4. Sinatra ST. Metabolic cardiology: an integrative stra- 2009;41(8-9):1697-707. Epub 2009 Mar 3. tegy in the treatment of congestive heart failure. Altern 17. Langsjoen PH, Folkers K, Lyson K, Muratsu K, Lyson T, Ther Health Med. 2009 May-Jun;15(3):44-52. Langsjoen P. Effective and safe therapy with coenzyme 5. Okello E, Jiang X, Mohamed S, Zhao Q, Wang T. Q10 for cardiomyopathy. Klin Wochenschr. Combined statin/coenzyme Q10 as adjunctive treat- 1988;66(13):583-90. ment of chronic heart failure. Med Hypotheses. 2009 18. Crooks, V, Waller S, et al. The use of the Karnofsky Apr 29 [Epub ahead of print]. Performance Scale in determining outcomes and risk in 6. Dunn SP, Bleske B, Dorsch M, Macaulay T, Van Tassell B, geriatric outpatients. 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  • 009-016 Belcaro 4/02/10 15:33 Page 16 16 ARTÈRES 30. Kupper W. Interrupting the adaptive changes in 35. Mortensen SA. Overview on coenzyme Q10 as adjunc- congestive heart failure. Am J Cardiol. 1991 May tive therapy in chronic heart failure. Rationale, design 6;67(12):20C-22C. and end-points od Q-symbio – a multinational trial. 31. Watson PS, Scalia GM, Galbraigts A, Burstow DJ, Nett BioFactors 2003;18:79-89. N, Aroney CN. Lack of effect of coenzyme Q on left ven- 36. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Rossi A, Bailey KR, tricular function in patients with congestive heart fai- Seward JB. Echocardiographic assessment of left ven- lure. J Am Coll Cardiol 1999;331549-52. tricular remodeling: are left ventricular diameters sui- 32. Keogh A, Fenton S, Leslie C. Randomised double-blind table tools? J Am Coll Cardiol. 1997 Nov placebo-controlled trial of coenzyme Q10 therapy in 15;30(6):1534-41. Erratum in: J Am Coll Cardiol 1998 class II and III systolic heart failure. Heart Lung Circ Jan;31(1):240. 2003;12:135-41. 37. Fisher JP, Wolfberg CA, Mikan JS, Kiernan FJ, Fram DB, 33. Khatta M, Alexander BS Krichten CM. The effect of McKay RG, Gillam LD. Intracardiac ultrasound determi- coenzyme Q10 in patients with congestive heart fai- nation of left ventricular volumes: in vitro and in vivo lure. Ann Int Med 2000;132:636-40. validation. J Am Coll Cardiol. 1994 Jul;24(1):247-53. 34. Munkholm H, Hansen HHT, Rasmussen K, Coenzyme 38. Joy TR, Hegele RA. Narrative review: statin-related Q10 treatment in serious heart failure. Ann Inern Med myopathy. Ann Intern Med. 2009 Jun 1999;9:285-9. 16;150(12):858-68. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 17 ARTÈRES 17 Résistances aux antiagrégants plaquettaires : intérêt en pratique clinique et principaux tests biologiques pour les dépister S. ARMERO1, F. PAGANELLI2,4, L. CAMOIN-JAU4, L. BONELLO1,2 1- Département de cardiologie, Hôpital universitaire nord de Marseille. 2- Unité INSERM UMRS 608. 4- Laboratoire d’hématologie, Hôpital Conception. Auteur correspondant : Dr Laurent Bonello Département de cardiologie Hôpital nord Chemin des bourrely 13015 Marseille France Email : laurentbonello@yahoo.fr Fax : 0491968979 Résumé Additional studies are needed to determine whether changes in therapy based on results of platelet function tes- Les antiagrégants plaquettaires – en particulier l’aspirine tings improve clinical outcomes. et le clopidogrel – ont démontré leur efficacité dans la réduction des événements athéro-thrombotiques, en parti- *** culier dans leur localisation coronaire. Cependant, le risque de récidive d’accidents athéro-thrombotiques existe et Introduction récemment on s’est interrogé sur la possibilité d’une résis- tance à ces agents antiagrégants plaquettaires. L’aspirine est un élément essentiel de la pris en charge Il existe plusieurs tests biologiques pour dépister cette thérapeutique de la maladie athéromateuse et en particulier résistance aux antiagrégants plaquettaires. de sa localisation coronaire. Son utilisation a permis de Des études complémentaires sont nécessaires pour pré- réduire de façon très significative la morbi-mortalité liée à ciser si les modifications apportées au traitement antiagré- cette pathologie. L’association de thiénopyridines, la ticlopi- gant plaquettaire en se basant sur les résultats de ces tests dine puis le clopidogrel, a entraîné une réduction supplé- biologiques de résistance apportent une amélioration cli- mentaire des événements thrombotiques. Les thiénopyri- nique. dines présentent en effet un puissante activité anti agrégante plaquettaire qui a en particulier permis de réduire Abstract de façon drastique la survenue de thrombose de stent pré- coce après angioplastie coronaire. Cependant malgré l’effi- Antiplatelet drug resistance: implications for clinical cacité de ces antiagrégants plaquettaires certains patients practice and main platelet function testing. continuent de présenter des événements thrombotiques sous Antiplatelet therapy is a cornerstone in the management traitement. Bien que ces événements soient multifactoriels, cardiovascular vascular disease, particularly in coronary cette constatation associée à la découverte d’une variabilité disease. Aspirine and clopidogrel are the most commonly de réponse biologique à l’aspirine et au clopidogrel a amené used antiplatelet drug in its management. However the risk les cardiologues à s’interroger sur un lien potentiel entre of recurrent atherothrombotic events was recently descri- résistance biologique, ou faible réponse biologique aux anti- bed and recently, there has been a concern about the resis- agrégants plaquettaire et survenue de nouveaux événements tance to antiplatelet agents. cardiovasculaires. Par la suite de nombreux auteurs ont Platelet function testing had been used to monitor confirmé l’existence d’un lien entre la réponse biologique patient response to antiplatelet therapy. aux anti-agrégants plaquettaire et la survenue de thrombose ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 18 18 ARTÈRES ADP Figure 1 : Formation du clou plaquettaire de stent ou d’événements cardiovasculaires majeurs. Du fait intra-cellulaire et la sécrétion de molécules pro-agrégantes. du role clé joué par le clopidogrel et l’aspirine dans le traite- Cette phase d’activation entraîne une augmentation du ment des patients présentant une maladie coronaire ou une nombre de glycoprotéines (GP) IIb/IIIa à la surface plaquet- autre localisation de la maladie athéromateuse, comme ceux taire et un changement conformationnel de ce complexe. présentant une atteinte vasculaire périphérique, l’existence Cette molécule, inactive lorsque les plaquettes sont au d’une variabilité de réponse au traitement associé à la sur- repos, permet alors l’agrégation des plaquettes entre elles et venue d’événements adverses aménent à s’interroger sur les leur liaison au fibrinogène. La liaison du fibrinogène à la GP moyens permettant de la dépister et de la prendre en charge. IIb/IIIa aboutit à l’activation de nombreuses voies de signa- L’optimisation des traitements antiagrégants plaquettaires lisation intra-plaquettaire conduisant à l’agrégation pla- devant permettre de réduire encore le risque d’événements quettaire, au remodelage membranaire, à la sécrétion du thrombotiques pour nos patients. contenu des granules denses et alpha, capables de pérenni- ser l’activation plaquettaire. La phase finale d’agrégation 1. Rôle des plaquettes dans la genèse des durant laquelle les plaquettes se fixent sur les molécules de événements thrombotiques artériels fibrinogène libre, est à l’origine de la formation du throm- bus plaquettaire. C’est la glycoprotéine IIb/IIIa (CD41), ren- Les mécanismes responsables de la formation d’un due alors active, qui est impliquée dans cette agrégation. La thrombus plaquettaire artériel sont identiques à ceux impli- progression de ce thrombus blanc peut générer un proces- qués dans l’hémostase physiologique (figure 1). L’exposition sus occlusif responsable de la symptomatologie ischémique d’une surface thrombogène au flux sanguin entraîne l’adhé- artérielle. sion des plaquettes circulantes. Cette étape implique diffé- rents récepteurs membranaires plaquettaires (les complexes 2. Mécanisme d’action des anti-plaquettaires glycoprotéiques GP Ib-IX-V, les récepteurs du collagène, le récepteur de la vitronectine) et des protéines adhésives plasmatiques (facteur von Willebrand et fibrinogène). Cette L’aspirine phase initiale d’adhésion induit une activation plaquettaire. Il s’agit d’un processus complexe qui implique un change- L’aspirine est un inhibiteur de la production de throm- ment de forme de la plaquette, une diminution de l’AMPc boxane A2 plaquettaire par acétylation irréversible du ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 19 ARTÈRES 19 résidu Ser529 des cyclooxygénases (COX-l) plaquettaires. La gique, quelque soient les études réalisées, sont nettement biodisponibilité est de 50 % après l’administration d’une supérieures à celles des résistances cliniques. Cependant, il dose unique de 20 à 1300 mg. Le pic plasmatique est atteint est clairement établi aujourd’hui que l’existence d’une résis- en 30 minutes. Son effet est significatif dès la première tance biologique expose le patient à un risque accru de réci- heure, maximal deux heures après l’administration de 300 dive ischémique [3-8]. mg, sans effet additif au-delà. Cet effet persiste toute la durée de vie des plaquettes (7 à 10 jours), avec une inhibi- 4. Evaluation de la réponse biologique aux tion moyenne de 95 % de la production de TXA2 maintenue anti-plaquettaires de façon chronique pour des doses d’entretien de 81 mg par jour. Il n’existe pas de relation dose-effet pour des posolo- La mise en évidence d’une résistance biologique aux trai- gies comprises entre 75 et 1 500 mg. En revanche, au-delà tements anti-plaquettaires repose sur l’étude des fonctions de 100 mg on observe une augmentation des évènements plaquettaires. Il n’existe pas de recommandations concer- hémorragiques et des effets indésirables gastro-intestinaux nant le choix des techniques de laboratoire à mettre en sans amélioration du pronostique ischémique. La dose d’en- œuvre pour dépister une résistance biologique aux agents tretien recommandée est donc inférieure à 100 mg par jour. anti-plaquettaires. Plusieurs approches sont disponibles, L’aspirine permet une réduction de l’ordre de 25 % des évè- certaines évaluent de façon globale l’hémostase primaire; nements vasculaires ischémiques chez les patients présen- d’autres à l’inverse étudient de façon spécifique la voie de tant des antécédents de pathologie cardiovasculaire. l’ADP inhibée par le clopidogrel. Le clopidogrel a- Evaluation de l’aspirine : L’agrégométrie plaquettaire est considérée comme le Le clopidogrel est un anti-plaquettaire appartenant à la « Gold Standard » historique pour la mesure de la réactivité classe des thiénopyridines. Il inhibe l’agrégation plaquet- plaquettaire. Elle consiste à mesurer l’agrégation plaquet- taire induite par l’ADP, en bloquant de façon spécifique et taire d’un plasma riche en plaquettes (PRP) en réponse à un irréversible le récepteur P2Y12. Le clopidogrel est inactif in activateur des fonctions plaquettaires (acide arachidonique vitro ; en effet, il s’agit d’une prodrogue qui doit être méta- pour l’aspirine). En pratique, de nombreux aspects pré- bolisée au niveau hépatique par différents cytochromes, analytiques et analytiques rendent sa standardisation dif- mais essentiellement par l’isoforme CYP 3A4 du cytochrome ficile et son usage limité aux laboratoires spécialisés. Elle hépatique P450. Son métabolisme hépatique aboutit à la permet de dépister une résistance biologique à l’aspirine formation d’un dérivé inactif le carboxy-clopidogrel et à la et/ou au clopidogrel en fonction de l’agoniste utilisé. formation d’oxo-2-clopidogrel. Ce dernier donne par hydro- Cependant, il est important de souligner l’hétérogénéité des lyse un dérivé thiol-actif, qui est un inhibiteur irréversible résultats qui dépendent du choix de la concentration en du récepteur plaquettaire P2Y12 à l’adénosine diphosphate réactif, des seuils de définition de résistance et du délai (ADP). Le récepteur P2Y12 à l’ADP agit par l’intermédiaire de entre la prise de la dose de charge et la réalisation du pré- plusieurs voies de signalisation (Figure 2). Ainsi, le clopido- lèvement. Par ailleurs non spécifique du P2Y12, le résul- grel bloque indirectement l’activation ADP-dépendante de tat est influencé par la co-administration d’aspirine ou la GPIIb/IIIa. Classiquement, le clopidogrel est administré à d’inhibiteurs des GP IIb/IIIa. la dose de 75 mg. Dans ces conditions, une inhibition des De nombreuses études ont démontré en utilisant cette fonctions plaquettaires est obtenue en moyenne après 3 à 7 technique l’existence d’une variabilité de réponse à l’aspi- jours de traitement. L’administration d’une dose de charge, rine (Gurbel et al.[9]). Le pourcentage de patients considé- de 600 mg, permet d’atteindre une inhibition des fonctions rés comme non-répondeurs, c’est à dire présentant une plaquettaires dans les 6 heures qui suivent l’ingestion [1-2]. agrégation plaquettaire résiduelle, est compris entre 15 à 40 % selon les études. 3. Définition de la résistance aux anti-pla- Parallèlement à ces méthodes hautement spécialisées, quettaires des automates permettant une mesure de l’agrégation pla- quettaire au lit du malade ont été développées. Parmi elles, Il est capital de dissocier la notion de résistance clinique, le PFA-100 (Platelet Function Analyser) a été évalué dans le qui correspond à la récidive de manifestations cardiovascu- dépistage de la résistance biologique à l’aspirine et semble laires sous traitement ou récidives ischémiques, de celle de fournir des informations intéressantes. Le VerifyNow ASA, résistance biologique évaluée par des tests de laboratoire montre une bonne corrélation avec l’agrégométrie standard qui mettent en évidence la persistance d’une réactivité pla- pour l’évaluation de la réponse à l’aspirine. Son intérêt dans quettaire élevée. Les prévalences de la résistance biolo- le clinique dans cette indication est en cours d’évaluation.. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 20 20 ARTÈRES Figure 2 : Stimulation du récepteur P2Y12 par l’ADP La mesure des dérivés sanguins et urinaires du TXA2 (11- et son intérêt dans le dépistage de la résistance au clopido- dehydro thromboxane B2 urinaire, AspirinWorks test) per- grel est aujourd’hui bien documenté [7] [10]. met de vérifier la bonne compliance et/ou la bonne réponse Plus récemment la réponse au clopidogrel a été évaluée thérapeutique à l’aspirine. En effet, un taux élevé de méta- par la mesure par cytométrie de flux de la phosphorylation bolites urinaires est associé à la survenue d’évènements de la protéine VASP. Dans la plaquette, VASP existe sous thrombotiques sous traitement. Cependant, ces méthodes deux formes : une forme phosphorylée (VASP-P) et une ne sont pas adaptées à la pratique courante et encore moins forme non phosphorylée (VASP). La protéine VASP participe à l’urgence. à la régulation de la dynamique du cytosquelette et à l’acti- vation de la GPIIbIIIa. Son activité dépend de son niveau de b-Evaluation du clopidogrel : phosphorylation; lui-même inversement corrélé à l’état de L’agrégométrie plaquettaire est considérée comme le stimulation du récepteur P2Y12 (Figure 2). L’étude de VASP « Gold Standard ». Elle consiste à mesurer l’agrégation pla- est donc très spécifique du récepteur P2Y12. Un traitement quettaire d’un plasma riche en plaquettes (PRP) en réponse par clopidogrel doit donc normalement s’accompagner d’une à un activateur des fonctions plaquettaires : l’ADP pour le augmentation de la phosphorylation de VASP. La mesure du clopidogrel. degré de phosphorylation de la protéine VASP (index VASP) Le VerifyNow permet à l’aide de sa cartouche P2Y12 de est à notre connaissance la seule méthode disponible qui mesurer de façon très sensible la résistance au clopidogrel permette d’évaluer sélectivement l’effet du clopidogrel sur le ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 21 ARTÈRES 21 Tableau 1: Tests des fonctions plaquettaires utiles à la pratique récepteur P2Y12 malgré l’utilisation d’autres agents anti- b) Mécanisme de résistance au clopidogrel : plaquettaires tels que l’aspirine ou les anti-GPIIb-IIIa. Elle ✔ Le défaut d’observance est une cause non négli- présente de nombreux avantages. L’analyse nécessite une geable d’inefficacité du traitement. faible quantité de sang total, qui peut être conservée 24 ✔ Une variabilité dans l’absorption intestinale pourrait heures à température ambiante avant d’être analysé. Cette limiter la quantité de clopidogrel accessible à la méthode est standardisée car nous disposons aujourd’hui transformation hépatique en métabolite actif. d’une trousse commercialisée qui fournit les réactifs néces- ✔ Le clopidogrel étant une pro-drogue, la métabolisa- saires (Platelet-VASP, Diagnostica Stago, France). tion hépatique semble jouer un rôle important dans la Cependant, son utilisation est encore restreinte car elle variabilité interindividuelle. Des interactions entre le nécessite une parfaite maîtrise des techniques de cytométrie clopidogrel et certains médicaments (érythromycine, de flux. Les principaux avantages et inconvénients des diffé- oméprazole) utilisant la voie du cytochrome P450 ont rents tests décrits plus haut sont résumés dans le tableau 1. été mises en évidence. Par ailleurs des études récentes ont démontrés l’impact délétère de certains polymor- 5. Mécanismes de la résistance aux anti- phismes des gènes codant pour ces cytochromes plaquettaires hépatiques. Mega et al. ont en particulier montré que la présence du polymorphisme 2C19 entraînait un De nombreux mécanismes permettent d’expliquer l’hété- réduction de la formation de métabolite actif du clo- rogénéité importante de la réponse biologique aux anti- pidogel et donc de son effet biologique [11]. plaquettaires. ✔ Un polymorphisme du récepteur P2Y12 ou une ano- malie des systèmes de signalisation intra-plaquet- a) Mécanisme de résistance à l’aspirine : taire en aval du récepteur pourraient peut-être expli- ✔ Le défaut d’observance est une cause non négli- quer l’hétérogénéité de la réponse plaquettaire au geable d’inefficacité du traitement clopidogrel [12] ✔ Un polymorphisme PLA2 de la sous unité IIIa du ✔ Le degré d’activation plaquettaire avant traitement récepteur GpIIb/IIIa a été évoqué. pourrait être un déterminant important de la variabi- ✔ Une faible biodisponibilité, les interactions médica- lité de la réponse plaquettaire au clopidogrel. En menteuses, en particulier avec les AINS, les inhibi- effet, les patients présentant, avant traitement, une teurs calciques une production extra-plaquettaire de hyperagrégabilité plaquettaire à l’ADP, sont plus fré- TXA2, les variants des COX1 et de la thromboxane quemment que les autres des « non répondeurs » au synthétase ont été évoqués. clopidogrel. D’une manière plus large, l’existence d’un ✔ De même, l’augmentation du turn-over des pla- diabète et la présentation clinique (angor instable vs quettes ainsi que les facteurs à l’origine d’une hyper- stable) semblent autant de facteurs prédictifs d’une réactivité plaquettaire (tabagisme, dyslipidémie, dia- réponse plaquettaire insuffisante au traitement par bète...) et le sexe féminin ont été associés à une thiénopyridine. Chez ces patients, plus qu’une « résis- moins bonne réponse à l’aspirine. tance » biologique vraie, il semble exister une inadé- ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 22 22 ARTÈRES Tableau 2: Etude sur l’effet Clinique de la résistance à l’aspirine quation entre l’intensité de l’activation plaquettaire patients à haut risque démontrent aussi une association (thrombine, stress oxydant...) et les capacités inhibi- forte, indépendante et graduelle entre les valeurs de 11- trices du clopidogrel, susceptible d’expliquer l’ex- dehydro thromboxane B2 urinaire et la survenue d’évène- trême variabilité de la réponse plaquettaire (Tableau ments cardiovasculaires. Les patients du quatrième quartile 2). ayant 2 fois plus de risque de faire un infarctus du myo- La variabilité de réponse aux anti-agrégants plaquet- carde et 3,5 fois plus de risque de décès d’origine cardio- taires est multifactorielle. La réponse à l’aspirine et au clo- vasculaire (tableau 2). pidogrel dépend de nombreux facteurs parmi lesquels des Une méta-analyse récente recense 20 études soit facteurs cliniques qui peuvent facilement être appréciés 2930 patients traités par aspirine à une dose de 75 à telles que la présence d’un diabète, un syndrome corona- 325 mg. La résistance à l’aspirine a été évaluée par dif- rien aigu mais aussi de facteurs qui ne peuvent pas être férentes méthodes : agrégation plaquettaire, PFA-100, apprécier cliniquement comme les polymorphismes des Verify Now. Les conclusions de cette étude sont sans cytochromes hépatiques. La réponse est donc imprévisible équivoque : l’existence d’une résistance biologique à nécessitant l’utilisation des tests précédemment décrits. l’aspirine expose le patient à un risque de récidive d’évè- Bien qu’il n’existe pas à l’heure d’aujourd’hui de consensus nement cardiovasculaire (Tableau 2). Cependant aucune autour du test à utiliser et des seuils pour définir bonne et étude n’a démontré que la modification de la prise en mauvaise réponse, les très nombreux travaux en cours de charge thérapeutique chez les patients considérés réalisation nous amènent à penser que cela sera certaine- comme résistant pouvait permettre d’améliorer leur pro- ment le cas très prochainement. L’évaluation de la réponse nostic clinique. aux anti-agrégants va probablement entrer progressive- ment dans la pratique courante au cours des prochaines Résistance au clopidogrel années. Dans une étude cas-témoin, Barragan et coll. ont 6. Implications cliniques de la résistance aux démontré l’existence d’un lien entre entre la réactivité anti-plaquettaires plaquettaire après un dose de charge de clopidogrel, mesurée par la phosphorylation de VASP, et la survenue de thrombose de stent [3]. Par la suite, de nombreuses Résistance à l’aspirine équipes ont confirmés l’existence d’une corrélation entre cette mesure de la réactivité plaquettaire post traitement Si la résistance biologique à l’aspirine est établie, la réa- et la survenue de thrombose de stent ou d’événements lité clinique de cette entité l’est moins. Ainsi, en 2003, Gum cardiovasculaires majeurs après angioplastie coronaire[5], et al [13] démontrent que la résistance à l’aspirine détectée [6], [7], [8] (tableau 3 et 4). par agrégation plaquettaire était significativement associée Parmi ces études certaines ont suggérées l’existence d’un à la survenue d’évènements ischémiques après angioplastie seuil de réactivité plaquettaire après traitement pour préve- coronaire chez 326 patients coronariens stables. Les résul- nir la survenue de ces événements. Barragan dans son étude tats obtenus précédemment par Eikelboom [14] chez les cas témoin avait en effet observé que les patients ayant ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 23 ARTÈRES 23 Tableau 3 : Etudes cliniques sur l’impact de la réactivité pla- quettaire sur la fréquence des thromboses de stent résistance biologique à l’aspirine et ce en particulier chez les patients diabétiques. Cependant il n’existe aucune donnée clinique démontrant un effet bénéfique en terme d’événe- ments. Au contraire Peters et al. ont suggérés que l’utilisa- tion de dose d’aspirine <100 mg permettait une prévention optimale des événements thrombotiques et que des doses supérieures étaient associées à une majoration du risque hémorragique [19]. Tableau 4 : Etudes cliniques sur l’impact de la réactivité pla- quettaire sur la fréquence des évènements ischémiques et Au clopidogel thrombotiques De nombreuses études ont démontré l’impact bénéfique d’une dose de charge majorée de 600 voire 900 mg de clo- pidogrel par rapport à celle précédemment recommandée de 300 mg. Elles ont par ailleurs démontré qu’il était nécessaire de recharger les patients sous traitement d’entretien. Patti et al. ont démontrés que l’utilisation d’une dose de charge de 600 mg réduisait non seulement le nombre de patients résistants au clopidogrel mais aussi les événements cli- niques à un mois post angioplastie coronaire [20]. Une seule étude à évalué l’impact de l’ajustement de la dose de charge présenté une thrombose de stent avaient un VASP>50% aux données du monitoring plaquettaire. Dans cette étude après la dose de charge de clopidogrel. Cette valeur a par la le seuil de 50% de réactivité plaquettaire était utilisé suite été confirmée dans plusieurs études prospectives et conformément à la littérature pour définir les mauvais par différentes équipes [15], [16], [17]. En paralléle des répondeurs. Ceux ci ont été inclus dans une étude multicen- études récentes ont validé l’utilisation du VerifyNow P2Y12 trique randomisée prospective comparant un groupe pour la recherche de patients résistants au clopidogrel en contrôle et un groupe dans lequel la dose de charge a été démontrant que ceux présentant un PRU <240 U subissaient ajustée en fonction des données de la réactivité plaquettaire significativement moins d’événements thrombotiques post pour obtenir un VASP <50%. Dans ce groupe la multiplica- angioplastie que ceux présentant une valeur > 235- 240 tion des doses de charge de clopidogrel a permis d’obtenir (tableau 5). un VASP <50% chez 92% des patients. Dans cette étude le groupe de patients dont la dose de charge a été ajustée aux 7. Que faire en cas de résistance biologique ? données du monitoring plaquettaire a présenté significati- vement moins d’événement thrombotique que le groupe contrôle. Il s’agit de la première étude démontrant l’effet A l’aspirine bénéfique clinique de l’ajustement de la dose de charge aux données de l’évaluation de la réponse au clopidogrel. L’étude ASPECT [18] a démontré que l’utilisation de doses En paralléle de nouveaux anti agrégants plaquettaires d’aspirine élevées permettait de réduire la fréquence de la sont en cours de développement : parmi lesquels le cangre- Tableau 5 : Etudes sur la valeur seuil d’inhibition plaquettaire comme marqueur de risque d’évènements thrombotiques ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 24 24 ARTÈRES lor, l’AZD 6140 et le prasugrel [21] [22]. Ce dernier est le d’anti-thrombotique sans surveillance biologique, bénéfi- plus avancé dans son développement. Son pouvoir anti- cieront, dans les années à venir, eux aussi de cette prise en agrégant est supérieur et son délai d’action plus court que charge biologique consensuelle. L’évaluation de la réactivité ceux du clopidogrel comme l’a démontré l’étude PRINCIPLE plaquettaire et l’adaptation thérapeutique qui en dérive TIMI 44 [23]. Enfin l’étude TIMI TRITON 38 a démontré une permettra d’optimiser individuellement le pronostic de nos efficacité supérieure du prasugrel sur le clopidogrel chez patients et ceux d’autant que de nouvelles alternatives thé- des patients présentant un syndrome coronarien aigu traité rapeutiques sont en cours de développement pour cette par angioplastie coronaire au prix d’une augmentation du classe thérapeutique. risque d’hémorragie [24]. Cette « résistance » biologique paraît variable dans le Références temps et semble s’atténuer après une imprégnation prolon- gée en clopidogrel. Ainsi, pour Gurbel et al. 31 % des 1. Järemo P, Lindahl TL, Fransson SG, Richter A. patients seraient « non-répondeurs » au clopidogrel cinq Individual variations of platelet inhibition after loa- jours après l’angioplastie contre seulement 15 % àprès ding doses of clopidogrel. J Intern Med trente jours de traitement [25]. La diminution de la propor- 2002;252:233–238. tion de patients « non-répondeurs » au clopidogrel à dis- 2. Cuisset T, Frere C, Quilici J, et al. Benefit of a 600- tance de l’angioplastie pourrait suggérer soit l’existence mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity d’un effet « dose cumulée », soit la diminution des princi- and clinical outcomes in patients with non-ST-seg- paux agonistes plaquettaires circulants (thrombine notam- ment elevation acute coronary syndrome under- ment) à distance de l’épisode aigu. Néanmoins, il semble going coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2006; exister une corrélation étroite entre l’inhibition initiale de 48:1339–13452 l’agrégation plaquettaire sous clopidogrel et celle retrouvée 3. Barragan P, Bouvier JL, Roquebert PO, Macaluso G, à distance (j6) (r2 = 0,94 ; p < 0,01). Commeau P, Comet B, Lafont A, Camoin L, Walter U, Eigenthaler M. Resistance to thienopyridines: Perspectives Clinical detection of coronary stent thrombosis by monitoring of vasodilator stimulated phosphopro- Il apparaît clairement qu’il existe une variabilité de tein phosphorylation. Catheter Cardiovasc Interv réponse à l’aspirine et au clopidogrel pour lesquels nous dis- 2003;59:295–302. posons aujourd’hui de moyens d’évaluation validés. 4. Bonello L, Paganelli F, Arpin-Bornet M, Auquier P, L’existence d’une résistance clinique à l’aspirine est contro- Sampol J, Dignat-George F, Barragan P, Camoin-Jau versée. Nous ne disposons pas d’étude permettant d’évaluer L. Vasodilatorstimulated phosphoprotein phospho- l’impact éventuel d’une adaptation thérapeutique chez nos rylation analysis prior to percutaneous coronary patients. En revanche en ce qui concerne le clopidogel la intervention for exclusion of postprocedural major variabilité de réponse est bien associée à la survenue d’évé- adverse cardiovascular events. J Thromb Haemost nements thrombotiques et il apparaît que l’utilisation de 2007;5:1630–1636. tests permettant l’évaluation de l’efficacité de cette drogue 5. Frere C, Cuisset T, Quilici J, Camoin L, Carvajal J, puisse permettre de guider la thérapeutique afin d’amélio- Morange PE, Lambert M, Juhan-Vague I, Bonnet JL, rer le pronostic de nos patients. Dans les années à venir l’in- Alessi MC. ADP induced platelet aggregation and dividualisation de la dose d’anti-agrégant aux mesures de la platelet reactivity index VASP are good predictive réactivité plaquettaire pourrait permettre d’optimiser le markers for clinical outcomes in non-ST elevation pronostic de nos patients. acute coronary syndrome. Thromb Haemost 2007;98:838–843. 8. Conclusion 6. Blindt R, Stellbrink K, de Taeye A, Mu¨ ller R, Kiefer P, Yagmur E, Weber C, Kelm M, Hoffmann R. The L’existence d’une résistance biologique aux agents anti- significance of vasodilator-stimulated phosphopro- plaquettaires est associée à un risque de récidives thrombo- tein for risk stratification of stent thrombosis. tiques élevé (thrombose de stent notamment). Cette résis- Thromb Haemost 2007;98:1329–1334. tance est associée à un mauvais pronostic clinique. Bien que 7. Price MJ, Endemann S, Gollapudi RR, Valencia R, ces notions soient aujourd’hui reconnues, il n’existe pas Stinis CT, Levisay JP, Ernst A, Sawhney NS, Schatz encore de tests et de seuils consensuels pour permettre une RA, Teirstein PS. Prognostic significance of post- application clinique de ces données. Il apparaît que les anti- clopidogrel platelet reactivity assessed by a point- agrégants plaquettaires, qui représentent la seule classe of-care assay on thrombotic events after drug-elu- ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 017-025 Armero 4/02/10 15:35 Page 25 ARTÈRES 25 ting stent implantation. Eur Heart J current antiplatelet therapy adequate ? J Am Coll 2008;29:992–1000. Cardiol 2007;49:657– 66. 8. Gurbel P. et al. Platelet reactivity to adenosine 18. Gurbel PA, Bliden KP, DiChiara J, et al. Evaluation of diphosphate and long-term ischemic event occur- dose-related effects of aspirin on platelet function: rence following percutaneous coronary interven- results from the Aspirin-Induced Platelet Effect tion: A potential antiplatelet therapeutic target. (ASPECT) study. Circulation 2007;115:3156–64. Platelets 2008;19:594–603. 19. Peters R, Mehta S, Fox K, et al. Effects of aspirin dose 9. Gurbel PA, Bliden KP, DiChiara J, et al. Evaluation of when used alone or in combination with clopidogrel in dose-related effects of aspirin on platelet function: patientswith acute coronary syndromes: observations results from the Aspirin-Induced Platelet Effect from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent (ASPECT) study. Circulation 2007;115:3156–64. Recurrent Events(CURE) study. Circulation 2003; 10. Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A, et al. Impact 108:1682–1687 of platelet reactivity after clopidogrel administra- 20. Patti G, Nusca A, Mangiacapra F, Gatto L, D’Ambrosio tion on drug-eluting stent thrombosis. J Am Coll A, Di Sciascio G. Point-of-care measurement of clopi- Cardiol 2007;49:2312–7. dogrel responsiveness predicts clinical outcome in 11. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, patients undergoing percutaneous coronary interven- Brandt JT, Walker JR, Antman EM, Macias W, tion results of the ARMYDA-PRO (Antiplatelet therapy Braunwald E, Sabatine MS. Cytochrome p-450 poly- for Reduction of MYocardial Damage during morphisms and response to clopidogrel. N Engl J Angioplasty-Platelet Reactivity Predicts Outcome) Med. 2009;360:354-62. study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1128-33. 12. Brandt JT, Close SL, Iturria SJ, et al. Common poly- 21. Fugate SE, Cudd LA. Cangrelor for treatment of coro- morphisms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the nary thrombosis. Ann Pharmacother 2006; pharmacokinetic and pharmacodynamic response to 40:925–930 clopidogrel but not prasugrel. J Thromb Haemost. 22. Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, et al. 2007;5:2429-36. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of 13. Gum P, Kottke-Marchant K, Poggio E, et al. Profile and the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with prevalence of aspirin resistance in patients with car- aspirin in patients with atherosclerosis: a double-blind diovascular disease. Am J Cardiol 2001; 88:230–235 comparison to clopidogrel with aspirin. Eur Heart J 14. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, 2006; 27:1038–1047 Yusuf S. Aspirin resistant thromboxane biosynthesis 23. PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Prasugrel compared and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardio- with high loading- and maintenance-dose clopidogrel vascular death in patients at high risk for cardiovascu- in patients with planned percutaneous coronary inter- lar events. Circulation. 2002;105:1650 –1655. vention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel 15. Bonello L, Paganelli F, Arpin-Bornet M, et al. for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation- Vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphoryla- Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. tion analysis prior to percutaneous coronary interven- Circulation. 2007;116:2923-32. tion for exclusion of postprocedural major adverse car- 24. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive diovascular events. J Thromb Haemost. 2007;5:1630-6. oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic 16. Cuisset T, Frere C, Quilici J, et al. High post-treatment events including stent thrombosis in patients with platelet reactivity identified low-responders to dual acute coronary syndromes treated with percutaneous antiplatelet therapy at increased risk of recurrent car- coronary intervention and stenting in the TRITON-TIMI diovascular events after stenting for acute coronary 38 trial: a subanalysis of a randomised trial. Lancet syndrome. J Thromb Haemost 2006;4:542–9. 2008;371:1353-63. 17. Bliden KP, DiChiara J, Tantry US, Bassi AK, Chaganti SK, 25. Gurbel P, Bliden K, Hiatt B, et al. Clopidogrel for coro- Gurbel PA. Increased risk in patients with high platelet nary stenting: response variability, drug resistance, and aggregation receiving chronic clopidogrel therapy the effect of pretreatment platelet reactivity. undergoing percutaneous coronary intervention: is the Circulation 2003; 107:2908–2913. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 026-030 Mbaye 4/02/10 15:35 Page 26 26 ARTÈRES Profil lipidique et risque cardio-vasculaire du diabétique de type 2 au Sénégal A. MBAYE, N.V. YAMÉOGO, Ad. KANE , A. DIACK, M.B. NDIAYE, B. DIACK, S. PESSINABA, A. THIAM, M. DIOUM, R. HAKIM, D. DIAGNE, M. KANE, M. NDOUR, M. DIAO, A. DIALLO, S.N. DIOP, A. KANE Adresse de correspondance : Dr Alassane Mbaye, Service de cardiologie, Hôpital Général de Grand Yoff (service du Pr Abdoul Kane). BP: 3270 DAKAR, SENEGAL Mail: ambaye8@hotmail.com Résumé Summary Introduction. Le diabète est souvent associé à d’autres Lipid profile and cardiovascular risk of type 2 diabetic facteurs de risque augmentant ainsi le risque cardio-vascu- in Senegal. laire. La dyslipidémie est un facteur de risque diversement Introduction. Diabetes is most often associated with apprécié chez diabétique. other vascular risk factors increasing the global cardiovas- Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la pré- cular risk. The diabetes’ dyslipidemia is variously apprecia- valence de la dyslipidémie chez les diabétiques sénégalais ted in the literature. de type 2 et d’établir leur profil lipidique. The objectives of this study were to assess the prevalence Patients et méthode. Il s’agit d’une étude transversale of dyslipidemia in type 2 Senegalease diabetics and esta- multicentrique portant sur des diabétiques de type 2 âgés blish their lipid profile. d’au moins 40 ans. Un examen clinique avec mesures des Patients and method. We conducted a cross-sectional paramètres anthropométriques était réalisé de même qu’un multicenter study on type 2 diabetics aged at least 40 years. électrocardiogramme. Les analyses biologiques étaient éga- A clinical examination with measurements of anthropome- lement réalisées dans le même laboratoire. tric parameters and electrocardiogram were performed. The Les facteurs de risque répertoriés ont permis de calculer biological analysis were made in the same laboratory. le risque cardio-vasculaire selon l’équation d’Anderson. Cardiovascular risk factors were listed and global cardiovas- Résultats. Nous avons recruté 318 diabétiques (237 cular risk calculated using the equation of Anderson. femmes) d’âge moyen égal à 58,28 ± 9,28 ans. La durée Results. We included 318 type 2 diabetics (237 women). moyenne d’évolution du diabète était de 6,9 ± 5,9 ans. The average age was of 58.28 ± 9.28 years and the mean 137 patients présentaient une dyslipidémie (43,1%) dont diabetes duration of 6.9 ± 5.9 years. une hypertriglycéridémie (65/137), une dyslipidémie mixte 137 patients had dyslipidemia (43.1%) including hyper- (45/137) et une hypercholestérolémie pure (27/137). Les triglyceridemia (65/137), mixed dyslipidemia (45/137) and facteurs de risque associés étaient la sédentarité (82,4%), pure hypercholesterolemia (27/137). Other cardiovascular l’hypertension artérielle (58,2%), l’obésité (10,1%) et la sur- risk factors associated were an inactivity (82.4%), hyperten- charge pondérale (34,6%). L’HTA était associée à l’hyper- sion (58.2%), obesity (10.1%) and overweight (34.6%). cholestérolémie pure (p = 0,037) et à l’hypertriglycéridémie Hypertension was associated with pure hypercholesterole- (p = 0,002). La surcharge pondérale était plus fréquente mia (p= 0.037) and hypertriglyceridemia (p = 0.002). As for dans la dyslipidémie mixte (p = 0,001). Le risque cardio-vas- mixed dyslipidemia, they were more frequent in patients culaire global était élevé dans 59% des cas. with overweight (p = 0.001). The global cardiovascular risk Conclusion. La dyslipidémie est fréquente chez le dia- was higher in 59% of cases. bétique sénégalais de type 2 avec une prépondérance des Conclusion. Dyslipidemia is frequent in type 2 hypertriglycéridémies. Le diabétique dyslipidémique est le Senegalese diabetic with a preponderance of hypertriglyce- plus souvent un patient à très haut risque cardio-vascu- ridemia. The diabetic dyslipidemia is often a patient at high laire. cardiovascular risk. Mots-Clés : diabète ; dyslipidémie ; facteur de Key Words: diabetes; dyslipidemia; cardiovascular risque cardio-vasculaire risk factor. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 026-030 Mbaye 4/02/10 15:35 Page 27 ARTÈRES 27 Introduction triglycéridémie (triglycérides > 1,5 g/l avec HDL bas [< 0,35g/l] ou non), et les dyslipidémies mixtes (LDL-cholesté- Le diabète est un puissant facteur de risque cardio-vas- rol et triglycérides élevés et un taux de HDL-cholestérol culaire. La dyslipidémie du diabétique multiplie le risque normal ou bas). cardio-vasculaire (RCV) surtout en association avec d’autres Les facteurs de risque étaient répertoriés et le risque car- facteurs de risque [1, 2]. Elle se caractérise par l’hypertri- dio-vasculaire global calculé selon l’équation d’Anderson glycéridémie et l’hypoHDLémie [3]. Peu d’études existent sur développée à partir de l’étude de Framingham [4]. la dyslipidémie du diabétique et le sujet est très peu connu Nous avions calculé la prévalence des dyslipidémies et au Sénégal. comparé leur proportion (Xi2) selon qu’il existe ou non un Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la pré- autre facteur de risque cardio-vasculaire associé et en fonc- valence de la dyslipidémie chez les diabétiques de type 2 tion du risque cardio-vasculaire global. sénégalais et d’établir leur profil lipidique. L’analyse des données avait été réalisée avec le logiciel SPSS version 11.5 et le seuil de significativité était de 0,05 Patients et méthodes pour le test de Xi2. Il s’agit d’une étude transversale portant sur des diabé- Résultats tiques de type 2, âgés d’au moins 40 ans et reçus en consul- tation externe. Elle a été réalisée de mars 2007 à juillet Nous avons recruté 318 diabétiques dont 237 femmes 2008 dans 3 centres hospitaliers de Dakar au Sénégal. (74,5%) et 81 hommes (25,5%). L’âge moyen des patients Les patients avaient bénéficié d’un examen clinique était de 58,28 ± 9,28 ans (extrêmes : 40 – 85 ans). La durée complet avec mesure de la pression artérielle, du poids, de moyenne d’évolution du diabète était de 6,9 ± 5,9 ans la taille et du tour de taille. Nous avions calculé l’indice de (extrêmes : 0,1 – 31 ans). La glycémie moyenne était de 1,4 masse corporelle (IMC) à l’aide de la formule de Quételet. ± 0,5 g/l (extrêmes : 0,7 – 4,9 g/l) et 98,1% des patients Un électrocardiogramme de surface était également réalisé. (312 cas) avaient une glycémie élevée. La valeur moyenne Les analyses biologiques étaient effectuées dans un même de l’hémoglobine glycosylée était de 7,6 ± 3,2% (4,5 – laboratoire ; elles comprenaient le dosage des triglycérides 10,9%) et 75,2% des patients (239 cas) avaient une hémo- et du cholestérol avec ses fractions HDL et LDL, de la créa- globine glycosylée élevée. tininémie, de la glycémie, de l’hémoglobine glycosylée et de Le tableau I résume les caractéristiques générales de la la micro albuminurie. population globale. Les normes de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avaient été adoptées pour la définition de l’hyper- La dyslipidémie et le profil lipidique des tension artérielle (pression artérielle ≥ 140/90 mmHg ou diabétiques prise de médicaments antihypertenseurs) et de l’obésité (IMC > 30 kg/m2). Les profils lipidiques étudiés étaient l’hy- Dans notre étude, 137 patients présentaient une dyslipi- percholestérolémie pure (LDL-cholestérol > 2,5 g/l), l’hyper- démie (43,1%). Elle était dominée par l’hypertriglycéridémie Tableau I : Caractéristiques générales des diabétiques de type 2 (n=318) Les valeurs entre crochet sont les écart-types. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 026-030 Mbaye 4/02/10 15:35 Page 28 28 ARTÈRES Tableau II : Caractéristiques comparatives entre la population globale, dyslipidémique et non dyslipidémique. avec 47,4% des cas (65/137), les dyslipidémies mixtes dans glycérides) et l’équilibre du diabète, l’âge et la durée d’évo- 32,8% (45/137) et l’hypercholestérolémie pure dans 19,7% lution du diabète. Cette corrélation est représentée dans le (27/137). La dyslipidémie était plus rencontrée chez les tableau III. hommes que chez les femmes mais la différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,58). Le tableau II résume Les autres facteurs de risque cardio- les caractéristiques de la population globale, dyslipidémique vasculaire associés et non dyslipidémique et, compare la prévalence des autres facteurs de risque cardio-vasculaire entre population dysli- Une hypertension artérielle était retrouvée chez 185 pidémique et non dyslipidémique. Il existait une corrélation patients (58,28%). Elle était fortement associée à l’hyper- forte entre la valeur moyenne des paramètres lipidiques cholestérolémie pure (p=0,037) et à l’hypertriglycéridémie (cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol et tri- (p=0,002). Tableau III : Evolution des paramètres lipidiques en fonction de l’équilibre diabétique, de l’âge et de la durée d’évolution du diabète. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 026-030 Mbaye 4/02/10 15:35 Page 29 ARTÈRES 29 Une obésité était notée chez 31 patients (10,1%) et une patients dyslipidémiques dans notre étude. Pour HAYASHI et surcharge pondérale chez 110 (34,6%). L’obésité abdomi- al [12], le taux d’événements cardio-vasculaires serait nale était plus fréquente chez les femmes (35,9%) que chez significativement moins élevé chez les patients diabétiques les hommes (17,3%) (p=0,0014). La surcharge pondérale ayant un taux plus bas de LDL-cholestérol. était fortement associée aux dyslipidémies mixtes Les diabétiques sont classiquement des sujets à haut (p=0,001). risque cardio-vasculaire du fait de l’association fréquente Une sédentarité et un tabagisme étaient respective- d’autres facteurs de risque [2]. Plusieurs mécanismes phy- ment retrouvés chez 262 (82,4%) et 19 patients (6,0%). La siopathologiques liés à l’hyperglycémie et à l’insulinorésis- sédentarité était plus fréquente chez les diabétiques pré- tance peuvent expliquer le risque cardio-vasculaire chez le sentant une hypertriglycéridémie (p=0,023), une dyslipi- patient diabétique [13]. Dans notre étude, les facteurs de démie mixte (p=0,047) et une hypercholestérolémie pure risque étaient fréquents faisant de nos diabétiques une (p=0,001). population à haut risque cardio-vasculaire avec un RCV Le risque cardio-vasculaire global était élevé dans 59% global le plus souvent élevé (59%) comme ce fut le cas dans des cas, modéré dans 35% et faible dans 6%. la série de SNIDERMAN et al [11]. Commentaires Conclusion Ce travail, qui est une première au Sénégal, a pu La dyslipidémie est fréquente chez le diabétique sénéga- recueillir une population de diabétiques de type 2 d’âge ≥ lais de type 2 avec une prépondérance des hypertriglycéri- 40 ans en milieu hospitalier à travers une étude transver- démies. Cette dyslipidémie est corrélée à l’âge, au déséqui- sale descriptive. libre et à la durée dévolution du diabète. Ces diabétiques Le diabète engendre un trouble du métabolisme lipidique dyslipidémiques sont des patients à très haut risque cardio- au profil particulier et est souvent associé à d’autres fac- vasculaire avec une atteinte fréquente des organes cibles. Il teurs de risque cardio-vasculaire. Ceci est en partie le fait incombe alors d’améliorer significativement leur prise en de l’hyperglycémie chronique et de l’insulinorésistance [1, 5, charge par un dépistage plus précoce et un traitement 6]. La prévalence des dyslipidémies dans notre étude approprié et énergique des facteurs de risque cardio-vascu- (43,1%) est proche de celle retrouvée en Côte d’Ivoire par laire associés. LOKROU [7] avec 47,4%. Ce trouble du métabolisme lipi- dique était bien corrélé au déséquilibre diabétique, à la Bibliographie longue durée d’évolution du diabète et l’âge avancé des patients (voir tableau III). BIELILI [8] notait une association 1- Dixon JL, Stoops JD, Parker JL, Laughlin MH, Weisman positive entre les triglycérides, l’âge, la glycémie et la durée GA, Sturek M. Dyslipidemia and vascular dysfunction in du diabète. Par ailleurs, la répartition des facteurs de risque diabetic pigs fed an atherogenic Diet. Arterioscler associés se rapproche sensiblement de certaines données de Thromb Vasc Biol 1999;19:2981-92. la littérature [9]. 2- Adiels M, Boren J, Caslake M J. Overproduction of Le phénotype lipidique chez le diabétique de type 2 se VLDL1 driven by hyperglycemia is a dominant feature modifie d’un moment à l’autre en relation avec la qualité du of diabetic dyslipidemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol contrôle glycémique [10]. Les hypertriglycéridémies prédo- 2005;25:1697-703. minent classiquement dans le diabète, traduisant ainsi la 3- American Diabetes Association. Management of dysli- carence insulinique [3]. Ce constat est retrouvé dans notre pidemia in adults with diabetes. Diabetes care 2003; série où la prévalence des hypertriglycéridémies était de 26:83-6. 47,4%. LOKROU et al [7] trouvaient une prédominance des 4- Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. hypercholestérolémies pures (44%). La répartition des diffé- Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991; rents phénotypes lipidiques dans notre étude présente les 121:293-8. mêmes tendances que celles retrouvées par SNIDERMAN et 5- Krauss R. Lipids and lipoproteins in patients with Type al [11]. 2 Diabetes. Diabetes care 2004;27:1496-504. L’hypertension artérielle fréquemment associée au dia- 6- Ferns G, Keti V, Griffin B. Investigation and manage- bète l’était plus encore, dans notre étude, chez les diabé- ment of hypertriglyceridaemia. J Clin Pathol 2008;61: tiques présentant une dyslipidémie (p = 0,0001). 1174-83. Les atteintes des organes cibles étaient dominées par 7- Lokrou A. Hyperlipidémie et diabète en Côte d’Ivoire, l’atteinte cardiaque (62,7%) et rénale (15,3%). Les atteintes étude transversale de 132 cas. Médecine d’Afrique cardio-vasculaires étaient plus rencontrées chez les Noire 1998;10:555-7. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 026-030 Mbaye 4/02/10 15:35 Page 30 30 ARTÈRES 8- Bielili E. Facteurs de risque cardiovasculaire chez le dia- 12- Hayashi T, Kawashima S, Itoh H, Yamada N, Sone H. On bétique de Kinshasa (abstract). Médecine d’Afrique behalf of Japan CDM group. Importance of Lipid Levels Noire 2003;50:437-43. in Elderly Diabetic Individuals Baseline Characteristics 9- Carolino IDR, Molena-Fernandes CA, Tasca RS, Marco SS, and 1 Year Survey of Cardiovascular Events. Circ J Cuman RKN. Risk factors in patients with type 2 diabetes 2008;72:218-25. mellitus. Rev Latino-am Enfermagem 2008;16:238-44. 13- Ducobu J. La prise en charge globale des facteurs de 10- Laasko M, Sarlund H, Mykkanen L. Insulin resistance is risque cardiovasculaire chez le diabétique. Rev Med associated with lipid and lipoprotein abnormalities in subjects with varying degrees of glucose tolerance. Brux 2005;26:S255-63. Atherosclerosis 1990;10:223-31. 14- Taskinen R. Diabetic dyslipidemia. Diabetologia 2003; 11- Sniderman A, Lamrche B, Tilley J. Hypertiglyceridemic 46:733-49. hyperapoB in Type 2 Diabetes. Diabetes care 2002;25: 15- Ducobu J. Dyslipidémie du diabétique. Rev Med Liège 579-82. 2005;60:58-68. LE RÉSEAU FRANCOPHONE AVEC V. ARFI (assise) AMIRA BENJELLOUN, A. KANE, E. BOUENIZABILLA ET C. LEBARD ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 031-036 Francisco 4/02/10 15:36 Page 31 ARTÈRES 31 Artérialisation veineuse du pied à contre courant comme thérapeutique de l’ischémie critique Francisco LENGUA, Andrés LA MADRID, Jorge VARGAS, Carlos ACOSTA Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire de l’hôpital de la Police à Lima Correspondance : lenguafrancisco@hotmail.com Résumé Artérialisation veineuse à contre courant / traite- ment de l’ischémie critique But de l’étude. Montrer que l’idée ancienne de substitu- tion du réseau artériel par le réseau veineux, est une *** méthode possible et valable à longue échéance, dans l’is- chémie critique. Introduction Patients et Méthodes. De janvier 2000 à juillet 2009, nous avons réalisé 78 artérialisations veineuses du pied chez L’artérialisation des veines du pied (AVP) est une modifi- des artéritiques dont 60 diabétiques; il y avait 55 hommes cation dans l’emploi de l’ancienne idée de revascularisation et 23 femmes et l’âge moyen était de 71 ans (extrêmes: 53- par fistule artério-veineuse, initiée par San Martin en 91). 69 étaient au stade IV de Fontaine et 9 au stade IIIB. Espagne et par Jaboulay en France dès le début du XX siècle. L’artérialisation des veines du pied a été réalisée par Par la suite elle a été reprise et délaissé en raison de ses interposition d’un pontage veineux anastomosé en proximal résultats incertains et décevants. à une artère au bon flux (fémorale ou poplitée) et en distal Les améliorations dans le matériel de suture, des tech- à une veine du pied, généralement la veine marginale niques angiographiques et l’emploi de la microchirurgie, ont interne, après destruction des valvules des axes veineux de permis la réalisation de pontages sur les artères de la che- l’avant-pied. ville et du pied, parfois avec résection osseuse (1), afin d’évi- Résultats. Sur les 78 AVP, il y a eu 15 échecs suivis d’une ter l’amputation par ischémie critique. amputation majeure et 63 succès (80.78%) dont 10 à court, Néanmoins un nombre non négligeable de patients sont 33 à moyen et 20 à long terme. Il y a eu 4 récidives de l’is- hors de toute possibilité de traitement médical et chirurgi- chémie dont 3 traitées par dilatation percutanée et une cal conventionnel. Ils sont condamnés à subir une amputa- cause du décès par septicémie. 58 pontages se sont throm- tion majeure. bosés tardivement mais en gardant les bénéfices de l’opéra- L’AVP créée en 1974 (2) avec des résultats encoura- tion. 5 pontages sont encore perméables. Le suivi moyen est geants, n’a été prise en considération qu’à partir des années de 2 ans et 7 mois. La durée moyenne du pontage a été de 90, après publication de bons résultats par d’autres équipes 7 mois et demi. 13 patients sont décédés (16.6%). Aucun de chirurgie vasculaire (3-5). cas d’insuffisance cardiaque ni de maladie veineuse chro- Le but de cet article est de montrer, par nos résultats por- nique. tant sur 78 sauvetages, que l’ancienne chimère de substitu- Conclusion. L’artérialisation des veines du pied dans l’is- tion du réseaux artériel par le réseau veineux, chez l’artéri- chémie critique, est une méthode faisable, efficace et tique en ischémie critique, est possible et bénéfique, même durable à long terme ; la néo-artériogénèse et la néo- après l’occlusion du pontage angiogénèse induites par l’opération, peuvent expliquer la persistance des bénéfices de l’opération après l’occlusion du Patients et Méthodes pontage. De janvier 2000 à juillet 20099, nous avons réalisé 78 Mots-Cés : Sauvetage de membre / Artérite / artérialisations veineuses du pied (AVP) chez des artéri- ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 031-036 Francisco 4/02/10 15:36 Page 32 32 ARTÈRES tiques dont 60 diabétiques, âgés de 71 ans en moyenne : (extrêmes: 53-91 ans). Il y avait 55 hommes et 23 femmes. 69 étaient au stade IV de Fontaine et 9 au stade IIIB. 55 étaient des hyperten- dus, 27 avec des troubles du rythme cardiaque, 10 avec une insuffisance rénale dont 3 en hémodialyse, 7 avec une réti- nite diabétique. 6 avaient bénéficié d’une revascularisation des coronaires. 6 avaient eu un pontage classique préalable thrombosé, 5 présentaient des séquelles d’infarctus du myo- carde, 5 avaient un début Parkinson, 2 étaient traités pour cancer de la prostate. Tous les patients ont eu une artériographie digitalisée de la totalité du membre, sauf 3 une angiographie par réso- nance magnétique en raison d’une insuffisance rénale sévère. Chez 3 il fut fait une exploration des artères distales Figure 1 : Protocole pour la destruction des valvules du à la recherche d’un vaisseau valable par pontage classique, greffon veineux. avant l’artérialisation. Le système veineux a été évalué cli- niquement et au Doppler dans tous les cas, sauf un exploré par phlébographie. Le greffon a généralement été la veine saphène interne, prélevée sur une ou les deux cuisses, à la demande. Il a été 42 fois constitué d’un seul segment dont 32 inversés et 10 non inversés, après destruction de leurs valvules (Fig. 1), 24 fois composé de deux segments, 12 fois mixte (PTFE plus veine inversée placée distalement) dont 9 séquentiels (le deuxième greffon attaché au premier) et 3 concomitants (deux greffons placés échelonnés, séparément). L’artère donneuse a été 40 fois l’artère poplitée, 32 fois la fémorale superficielle, 4 fois la fémorale commune et 2 fois l’ilíaque externe. Technique Opératoire La technique opératoire employée a été décrite dans des publications antérieures (6, 7) Le pontage à deux segments (Fig. 2) a été fait par deux équipes : la première réalisait l’implantation de la portion proximale du pontage veineux inversée dans l’artère donneuse et la deuxième anastomo- sait la partie distale du greffon; les deux segments veineux étaient ensuite réunis par une anastomose tremino-termi- nale grâce à une incision faite au niveau de la jambe. L’anastomose proximale a été généralement réalisée en terrmino-latérale avec ou sans endartérectomie, selon le cas. L’anastomose distale est en T-L qui partage le flux en deux, l’un centripète ou de décharge et l’autre centrifuge ou nutritionnel. Pour la réaliser, si le trajet de la veine margi- nale interne était visible, il a été fait, à 10 ou 12mm par en- dessous, une incision curviligne à concavité supérieure dans la fosse pré-malléolaire interne. Si ce trajet n’était pas visible on isolait un petit segment de la saphène interne pré-malléolaire et par traction d’un fil passé tout au tour d’elle, le trajet de cette veine devenait visible. Figure 2 : Schéma de l’opération d’artérialisation. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 031-036 Francisco 4/02/10 15:36 Page 33 ARTÈRES 33 Figure 3 : Instruments pour la destruction des valvules des veines au dos du pied. Pour éviter la nécrose cutanée, l’écartement de la peau Résultats et du tissu cellulograisseux était réalisé par traction des fils passés à travers le bord supérieur de l’incision. Le clampage Nos avons considéré comme succès : si une amputation de la veine receveuse était effectué par traction sur fil. Une majeure avait été évitée entre 6 et 12 mois; si le pontage phlébotomie longitudinale à la demande, a été faite, latéra- était resté perméable 1 mois minimum ; si la symptomato- lisée vers l’extérieur (par rapport à l’axe du corps) afin de logie ischémique était supprimée, avec poursuite de ces maintenir l’anastomose en position « couchée » et de la pro- bénéfices malgré l’occlusion du pontage. téger par de la peau vitalisée en cas de nécrose cutanée Dans les 78 artérialisations on a eu 15 échecs (19,2%) secondaire. Ce geste facilite la fermeture de la plaie opéra- par thrombose précoce du greffon, malgré les tentatives de toire sans tension et sans plicature du greffon. La destruc- désobstruction (ils ont nécessité une amputation, 13 de tion des valvules des axes veinuex de l’avant-pied était réa- cuisse et 2 de jambe) et 63 succès (80,7%) dont 10 à court lisée à travers la phlébotomie avec les valvulotomes terme, (entre 1 et 12 mois) parmi lesquels 3 sont décédés, 1 flexibles conçus à ces fins (fig.3). Le trajet du greffon à la d’infarctus du myocarde, 1 autre de bronchopneumonie jambe a été fait à l’aide d’une tige malléable à extrémités avec leurs pontages perméables et le troisième par déséqui- en boule, sans produire un grand décollement en évitant un libre électrolytique par des diarrhées incoercibles et qui hématome autour du greffon et des nécroses cutanées seg- avait déjà thrombosé son pontage ; 33 à moyen terme mentaires sur son trajet, et en plaçant après dans ce lit une (entre 12 et 36 mois) parmi eux 6 sont décédés, 2 de AVC, sonde en plastique (drain thoracique nª 28 fr.) dans laquelle 1 de cause iatrogénique (lyse du thrombus), 2 de broncho- on glisse facilement et sans torsion le greffon. Pour éviter pneumonie, 1 d’insuffisance rénale et 1 d’infarctus du myo- l’anastomose distale en « poche » on taille la veine en préle- carde, avec leurs pontages thrombosés et 20 à long terme vant deux lanières latérales, puis on réalise une suture avec (36 mois et plus). du prolène 7/0 en surjet, sauf l’angle distal, suturé par Parmi eux 4 sont décédés dont 2 d’infarctus du myocarde points séparés pour éviter toute sténose. 1 d’un infarctus mésentérique et 1 de septicémie. Dans les suites, les patients recevaient de l’héparine à Il a eu 4 récidives de l’ischémie par sténose de l’anasto- bas poids moléculaire pendant une semaine, relayée par des mose distale dont 3 traités par dilatation percutanée et la 4 antivitamines K et 100 mg d’acide acétylsalicylique par jour. ème a été cause de décès par septicémie, après 6 ans chez Après AVP les contrôles ont comporté des examens cli- une diabétique mal contrôlée. 4 thromboses partielles niques et au doppler pendant l’hospitalisation. asymptomatiques, dans les longues phlébotomies (5 cm), 2 Après la sortie, un contrôle a été pratiqué une fois par traitées par dilatation percutanée dont une répétée deux semaine pendant trois mois puis de manière plus espacée fois et les 2 autres, ne comprenant que la partie distale de par la suite. l’anastomose, ont été laissées en observation (Fig. 4). Le ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 031-036 Francisco 4/02/10 15:36 Page 34 34 ARTÈRES Figure 4 : Angiographie à J-18, faite pour une diminution de l’intensité du pouls veineux à l’avant-pied, due â une thrombose partielle de l’anastomose. La partie restée fonctionnelle (deux flèches) a permis l’artérialisation du pied. La flèche ajourée signale le gref- fon et les trois autres petites flèches, des veines faiblement opacifiées. Le pontage est resté perméable 2 ans. Les bénéfices de l’opération persistent depuis 3 ans. suivi moyen a été de 2ans et 7 mois et la durée moyenne du basse essentiellement l’observation clinique, les examens pontage de 7 1/2 mois. 13 patients sont décédés au total doppler répétés et les images de contrôle angiogra- (16.6%), 58 thromboses tardives (92%) sans perdre les phiques. bénéfices de l’opération. En outre, les paramètres adoptés pour évaluer les résultats des pontages classiques ne sont pas tout à fait Complications applicables aux AVP. En effet, si la thrombose des pon- tages des artérialisations se produit entre 1 et 6 mois de ✔ 1 cas de syndrome nécrotique douloureux, traité par fonctionnement, l’amputation du membre est souvent blocage du sympathique lombaire. retardée ou évitée même à longue échéance, grâce à ✔ 2 cas d’hyperesthésie douloureuse, traités par blo- l’action fistulaire du pontage d’artérialisation qu’induit cage du sympathique lombaire. le développement de néo-collatérales (artériogénèse) mis ✔ 3 fausses routes pendant la destruction valvulaire à en évidence dans des artériographies de contrôle et de l’avant-pied, sans conséquences. néo-capillaires (angiogénèse) (Fig.5, 6) tandis que dans ✔ 4 fois la progression post-opératoire des nécroses, les pontages classiques la conservation du membre est avec pontage perméable, dont 2 répétées trois fois à étroitement liée à la durée de perméabilité du pontage une semaine d’intervalle en moyenne, et deux fois les (9-11). 2 autres. Elles ont été traitées par nettoyage de pro- L’interprétation physiopathologique de ces images, preté avec bonne évolution. chez l’homme, reste du domaine de l’hypothèse. Le sang ✔ 4 patients ont nécessité une amputation transméta- artériel et veineux n’a pas les mêmes caractéristiques tarsienne. chimiques: oxyhémoglobine, CO2, ph, électrolytes; ni ✔ 12 nécroses cutanées de la plaie opératoire au pied physiques: débit, pression, respectivement. Or on peut sans compromettre l’anastomose. raisonnablement concevoir que, dans l’artérialisation chez l’homme, le flux du sang artériel entrant dans le Discussion système veineux, dans un terrain en ischémie sévère, produira un « traumatisme vasculaire », un « shear En accord avec Leriche quand il dit « le fait est la loi stress »: cisaillement frictionnel sur la surface cellulaire souveraine de la médecine » (8), nous avons donné nos endothéliale de la paroi et la force compensatrice exer- résultats d’une manière simple, classique, ayant comme cée pour contrecarrer. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 031-036 Francisco 4/02/10 15:36 Page 35 ARTÈRES 35 Figure 5 : 4 Images obtenues par voie antérograde avant l’occlu- sion d’un pontage qui est resté perméable 4 ans et demi. En haut, région du genou, le pontage est signalé par une flèche. En bas, images obtenues avec cathéter introduit jusqu’à l’artère pédieuse. Elles montrent une néo-artériogénèse et une néo angiogénèse ainsi que celles d’en haut. Le patient vit actuellement, 9 ans après son pontage. Figure 6 : Diabétique et insuffi- sant rénal. La première image (a) montre l’amputation des orteils 1, 2, 3 faite en deux séances diffé- rentes pour récidive des nécroses. Les 4 autres images (b, c, d, e) ont été obtenues une semaine après l’occlusion du pontage qui n’est resté perméable que durant 4 semaines. Il existe déjà une néo vascularisation riche et évidente (artério-angiogénèse). ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 031-036 Francisco 4/02/10 15:36 Page 36 36 ARTÈRES Ces facteurs signalés dans les travaux d’expérimenta- 4. Taylor RS, Belli A, Jacob S. Distal venous arterialization tion comme étant les stimulateurs d’une angiogénèse (« for salvage of critically ischaemic inoperable limbs. production de VEGF accompagnée par une augmentation Lancet 1999; 354: 1962-65. des capillaires… ») et d’une artériogénèse (12) manifestées 5. Rowe VL, Hood DB, Liphan J, Terramini T, Torres G, Katz dès la première semaine (13), peuvent aussi jouer ce même S. Initial experience with dorsal venous arterialization rôle dans l’artérialisation. En plus, la fistule artério-vei- for limb salvage. Ann Vasc Surg 2002; 16:187-92. neuse chez l’homme induit une augmentation de la NOS 6. Lengua F. La Madrid A, Acosta C, et collab. (oxyde nitrique syntase), puissant facteur vasoactif, par la L’artérialisation des veines du pied pour sauvetage de tension du flux artériel exercé sur l’endothélium veineux membre chez l’artéritique. Technique et Résultats. Ann (14). Les images présentées trouveraient là une explication Chir 2001 126 : 629-38. bien fondée. 7. Lengua Almora F. Artérialisation du pied pour isché- Du reste, cette étude vient en complément des résultats mie. Dernière chance avant l’amputation chez le dia- d’un travail précédent publié sur le même sujet (6). Le pour- bétique Imprimé par Delvi, Juillet 2007. Lima-Pérou. centage de succès qui était de 60%, avec les modifications (2009-Ave Petit Thouars, Lince) (Editión en español: de la longueur de la phlébotomie, (actuellement faite à la Lengua F. « Arterialización del pie por isquemia-Delvi demande) et avec la destruction des valvules ostiales des – 2006) collatérales, est passé à 80%. 8. Leriche R. Physiologie Pathologique et Chirurgie des Artères. Masson Ed. (Paris) 1943 (pp. 310) Conclusion 9. Veith FJ, Weiser RK, Gupta SK, Ascer E, Scher LA, Samson RH, et al. Diagnosis in management of failing La substitution du réseau artériel par le réseau veineux lower extremity arterial reconstruction prior to graft au pied, obtenue par pontage ou AVP, est une méthode pos- occlusion. J Cardiovasc Surg 1984; 25: 381- 4. sible chez l’artéritique en ischémie critique ; elle reste effi- 10. Isaksson L, Lundgren F. Vein surgery to the foot in cace même après la thrombose du pontage, due à une néo- patients with diabetes in critical ischaemia. Br J Surg artériogénèse et à une néo-angiogénèse induite par 1994; 81: 517-20. l’artérialisation. 11. Panayiotopoulos YP, Reidy JF, Taylor PR. The concept of knee salvage: why does a failed femoral/pedal arterial Bibliographie bypass not affect the amputation level? Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 447- 85. 1. Ascer E, Veith F, Gupta SK. Bypasses to plantar arteries 12. Collinson JD, Donnelly R. Therapeutic Angiogenesis in and other tibia branches. An extended approach to limb Peripheral Disease: Can Biotechnology Produce an salvage. J Vasc Surg 1988; 8: 434-41. Effective Collateral Circulation? Eur J Vasc Endovasc 2. Lengua F. Technique d’artérialisation du réseau veineux Surg 2004; 28: 2-23 du pied. Press Med 1975; 4:1039-42 13. Wahlberg E, Angiogenesis and arteriogenese in limb 3. Pokrovskii AV, Chupin DV, Khorovets AG. Arterialization Ischemia J Vasc Surg 2003; 28:198-203 of the foot venous system in the treatment of the cri- 14. Sarramon JP, Malamud B, Gamme X et al. Chirurgie tical limb ischaemia and distal bed occlusion. Ann Vasc vasculaire et dysfonction érectile. e- memoires de Surg 1996; 4: 73-93. l’académie Nationale de Chir 2007; 6(4) : 43-48 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 037-040 Verlhac 4/02/10 15:36 Page 37 ARTÈRES 37 Echodoppler transcrânien et drépanocytose Suzanne VERLHAC1, Stéphane BALANDRA2 1. Radiologue pédiatrique Centre de référence des Syndromes Drépanocytaires Majeurs Centre hospitalier intercommunal 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex et Hôpital Robert Debré, Paris 19e suzanne.verlhac@chicreteil.fr 2. Radiologue, Hôpital Robert Debré, Paris 19e Résumé américain (NIH) et des sociétés nord-américaine (2) et euro- péenne (3) de neurologie (Type A, Class I des recommanda- Les complications neurovasculaires chez le drépanocy- tions nord-américaines) sur la base de larges études pros- taire sont fréquentes et précoces et grèvent lourdement le pectives, multicentriques. L’EDTC permet de dépister les devenir de ces enfants soit par des accidents cliniques aigus sténoses et les occlusions des principales artères de la base et bruyants (accident vasculaire cérébral (AVC) le plus sou- du crâne chez les enfants drépanocytaires ayant eu un acci- vent ischémique) soit, plus discrètement, par des troubles dent vasculaire cérébral (AVC) avec la même sensibilité et cognitifs ou des troubles de l’apprentissage. L’imagerie spécificité que l’artériographie. Elle permet d’identifier les médicale joue un rôle central dans le dépistage de ces com- enfants drépanocytaires sans antécédent neurologique plications neurologiques et parmi l’éventail des techniques ayant un risque élevé d’AVC (5-8) en enregistrant une accé- d’imagerie, l’écho-doppler transcrânien représente une lération de la vitesse d’une ou plusieurs artères intracrâ- étape primordiale pour le diagnostic des sténoses des niennes, en rapport avec une sténose constituée ou une per- artères du polygone de Willis et surtout la prévention de turbation rhéologique presténotique. Le risque d’AVC est de l’AVC. Le doppler transcrânien, qui fait l’objet de recom- 10% par an lorsqu’au moins une vitesse TAMV est supé- mandations de la part de l’HAS en France et de la part du rieure ou égale à 200 cm/sec versus 2% lorsque la vitesse NIH aux Etats Unis permet en recherchant une accélération TAMV de toutes les artères est inférieure à 170 cm/sec. Chez des vitesses circulatoires au sein d’une ou plusieurs artères les enfants à risque, l’AVC peut être prévenu par les traite- de la base du crâne, de déterminer le risque d’AVC chez l’en- ments intensifs que sont le programme transfusionnel fant asymptomatique. Après un rappel succinct de la phy- visant à maintenir le % d’hémoglobine S en dessous de 30% siopathologie des lésions, nous décrirons notre technique de l’hémoglobine totale et le taux d’hémoglobine à 9 à 10 g d’examen en insistant sur certains points spécifiques et par des transfusions mensuelles ou des échanges transfu- détaillerons les résultats normaux et pathologiques ainsi sionnels pour limiter la surcharge en fer (réduction du risque que la place du doppler transcrânien dans la surveillance de 92% (p<0,001) dans l’étude américaine STOP randomi- annuelle de ces enfants. sant le programme transfusionnel versus la prise en charge standard) (9) et par la greffe de cellules souches hémato- Introduction poïétiques. L’EDTC détecte les sténoses à un stade plus pré- coce que l’IRM alors qu’elles ne sont pas encore fixées et L’échographie Doppler couleur transcrânienne (EDTC) est potentiellement régressives sous traitement intensif. une technique d’échographie qui permet d’étudier de façon non invasive la vascularisation artérielle intracrânienne. Elle La drépanocytose permet de voir les gros troncs artériels de la base du crâne et d’analyser leur flux en temps réel avec mesure des La fréquence de l’accident vasculaire cérébral en l’ab- vitesses circulatoires et évaluation des résistances périphé- sence de traitement préventif est de 11% chez le drépano- riques. Son utilisation chez l’enfant drépanocytaire dans la cytaire avant l’âge de 18 ans et atteint 24% à 45 ans (4). Il prévention de l’accident vasculaire cérébral fait l’objet de est le plus souvent ischémique en rapport avec une artério- recommandations de la Haute Autorité de Santé française pathie sténosante par épaississement de l’intima et de la (HAS) (1) ainsi que du National Institute of Health nord- média du siphon carotidien et de la portion initiale des ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 037-040 Verlhac 4/02/10 15:36 Page 38 38 ARTÈRES artères cérébrales moyenne et antérieure. Le système verté- L’examen se termine par l’étude du tronc basilaire par brobasilaire est généralement épargné. voie sous occipitale, le patient étant tourné sur le côté ou assis. En mode couleur la convergence des artères verté- Technique de l’échodoppler transcrânien brales et le tronc basilaire sont visualisés en forme de Y codé en bleu et un enregistrement est fait dans la partie On utilise un échographe avec modalités Doppler couleur moyenne du tronc basilaire. et pulsé et une sonde sectorielle ou phase array de 1 à 3 La voie orbitaire n’est pas systématique. Elle n’est utili- Mhz de petite empreinte qui peut être dédiée au transcrâ- sée que lorsque la fenêtre temporale est médiocre ou nien ou être une sonde cardiaque (10, 11, 12, 13, 14). absente et n’a pas permis l’étude de l’artère carotide Le patient est en décubitus dorsal, à la droite de l’exa- interne. La puissance d’émission est alors réduite de moitié minateur, la tête tournée sur le côté. Il est important d’as- en raison du risque potentiel de cataracte. surer une bonne stabilité de la sonde en appuyant l’avant- Aucune correction mathématique d’angle n’est utilisée, bras de l’examinateur sur la poitrine du patient et le bord quelque soit l’artère étudiée, en raison du risque très élevé médial de la main sur sa joue. L’examen débute en mode de surestimation des vitesses et donc de faux positifs que 2D par le repérage des pédoncules cérébraux, structure la correction d’angle entraîne. En effet d’une part les hypoéchogène en forme de cœur qui constitue le repère artères intracrâniennes sont de petit calibre et sinueuses essentiel permettant de localiser le polygone de Willis. et les flux intraluminaux hétérogènes d’autant plus que Après passage en mode couleur, on visualise le polygone de l’on est proche d’une bifurcation ou d’une courbure, Willis souvent vu dans sa totalité chez l’enfant avec l’ar- d’autre part la résolution spatiale de l’image couleur n’est tère cérébrale moyenne et l’artère cérébrale postérieure pas suffisante pour déterminer avec précision l’angle de la dans son segment P, homolatérales à la sonde, codées en ligne de tir Doppler par rapport au segment artériel enre- rouge et le segment initial A1 de l’artère cérébrale anté- gistré. Or l’angle intervient dans l’équation de base du rieure homolatérale codé en bleu. La porte Doppler pulsée, Doppler par son cosinus ; donc une correction erronée de large de 5 à 6 mm est alors placée sur la bifurcation caro- 60° de l’angle entraîne une surestimation de la vitesse de tidienne et après passage en mode Doppler pulsé est 100% et par conséquent un risque important de faux posi- déplacée de la profondeur vers la superficie le long de l’ar- tifs. Enfin les premières études nord-américaines à la base tère cérébrale moyenne par paliers de 2 à 3 mm, permet- de l’utilisation du Doppler transcrânien dans la drépano- tant l’enregistrement à chaque profondeur de 3 à 4 cytose ont été faites avec un appareil de Doppler pulsé à spectres. A chaque profondeur le tracé est optimisé par de l’aveugle sans imagerie et par conséquent sans correction légères modifications de la position et de l’inclinaison de la angulaire possible et les valeurs de vitesses permettant la sonde afin d’obtenir le spectre le plus net possible avec le stratification du risque d’AVC ont donc été établies à par- son le plus pur et les vitesses les plus rapides, témoignant tir de vitesses non corrigées. Le paramètre utilisé est la du fait que le faisceau ultrasonore est bien aligné avec moyenne des vitesses maximales cours d’un cycle ou l’axe de l’artère avec un angle aussi proche de 0° que pos- TAMV obtenue après tracé électronique ou manuel de sible et que par conséquent la vitesse enregistrée corres- l’enveloppe d’un ou de deux spectres. C’est cette vitesse pond bien à la vitesse réelle. On étudie ensuite le segment moyenne exprimée en centimètres par seconde et non la A1 de l’artère cérébrale antérieure qui a normalement un vitesse systolique ni diastolique ni la vitesse moyenne ins- flux négatif sous la ligne de base, s’éloignant de la sonde, tantanée qui est utilisée car elle est moins affectée par les en augmentant légèrement la profondeur de la porte. En variations hémodynamiques générales (fréquence car- inclinant ensuite légèrement la sonde vers le bas est repé- diaque, résistances périphériques) que les vitesses systo- rée en mode couleur l’artère carotide interne avec une por- liques et diastoliques. tion codée en rouge correspondant aux segments C1 ter- Les vitesses circulatoires sont corrélées à l’hématocrite et minal et C2 supraclinoïdien et une portion codée en bleue sont donc plus élevées chez l’enfant drépanocytaire ané- correspondant aux segments C3 en épingle à cheveu et C4 mique que chez l’enfant non drépanocytaire et l’adulte. Les horizontal. Un enregistrement spectral est obtenu dans les vitesses sont aussi corrélées à l’âge et sont maximales entre deux portions. Enfin un enregistrement est fait au niveau les âges de 4 à 10 ans (15). du segment initial P1 de l’artère cérébrale postérieure qui Une sténose artérielle peut être suspectée par l’enregis- est généralement dans le même plan que le siphon caroti- trement d’une accélération focale du flux sanguin, une dien. occlusion de l’artère cérébrale moyenne par l’absence de Les artères controlatérales sont alors étudiées en plaçant visibilité de l’artère en cartographie couleur et parfois par la la sonde sur l’autre tempe après avoir fait tourner la tête de détection sur le trajet supposé de l’artère d’un flux de faible l’autre côté. vélocité correspondant à un réseau collatéral. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 037-040 Verlhac 4/02/10 15:36 Page 39 ARTÈRES 39 Figure 1. A gauche vue axiale 2D. Le repère essentiel est la bonne visualisation du tronc cérébral (TC). A droite après passage en mode couleur, visualisation du polygone de Willis. Figure 2. Enregistrement en mode Doppler pulsé du spectre des vitesses de l’artère cérébrale moyenne. La TAMV obtenue par tracé manuel de l’enveloppe des vitesses maximales au cours d’un cycle est égale à 150 cm/sec. La largeur de la porte Doppler pulsée est de 5 mm. Aucune correction angulaire n’est appliquée. Critères diagnostiques Intervalles de surveillance L’examen est classé dans l’une des 4 catégories sui- Débuter la surveillance par EDTC des enfants drépanocy- vantes. taires dès la seconde année de vie. Examen normal lorsque la vitesse moyenne TAMV la plus Répéter l’examen une fois par an s’il est normal, tous les élevée enregistrée dans chacune des artères est inférieure à 3 mois s’il est limite. 170 cm/sec. En cas d’examen Doppler anormal, débuter les transfusions Examen limite lorsque qu’au moins une vitesse est com- immédiatement. Contrôler l’EDTC après 3 mois. S’il est tou- prise entre 170 et 199 cm/sec. jours anormal ou limite, poursuivre les transfusions et contrô- Examen anormal lorsqu’au moins une vitesse est supé- ler l’EDTC au bout d’un an. S’il s’est normalisé, on peut arrêter rieure ou égale à 200 cm/sec. les transfusions à condition de contrôler l’EDTC tous les 3 mois Examen incomplet quand l’une ou les deux fenêtres tem- et de reprendre les transfusions s’il redevient anormal. porales ne sont pas perméables. En cas d’examen incomplet faire une IRM. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 037-040 Verlhac 4/02/10 15:36 Page 40 40 ARTÈRES Efficacité du protocole : cohorte française disease : extended analysis from the STOP trial. British Journal of Haematology 2006; 134: 333-339. L’efficacité du protocole de prévention par DTC et inten- 9. Adams R, McKie V, Hsu L, et al. Prevention of a first sification du traitement a été confirmée par la chute spec- stroke by transfusion in children with sickle cell anemia taculaire du nombre des AVC en Californie (16) et dans la and abnormal results of transcranial Doppler ultraso- cohorte des dépistés néonataux de Créteil (n=242, suivi nography. N Engl J Med. 1998;339: 5-11. moyen de 6,2 ans :0,1-17,8) dans laquelle le risque de sur- 10. Verlhac S, Bernaudin F, Brugieres P. Doppler transcrâ- venue d’AVC avant l’âge de 18 ans a été inférieur à 2% au nien couleur chez les enfants drépanocytaires. J Radiol. lieu des 11% attendus (17,18,19). 24 enfants tous SS/Sb0 2003, 84(2 Pt 1):131-8. ont eu un EDTC pathologique à un âge moyen de 3,3 ans 11. Bulas D. Screening children for sickle cell vasculopa- (1,5-10,2 ans), ce qui correspond à un risque de survenue de thy : guidelines for transcranial Doppler evaluation. DTC pathologique en Kaplan-Meier de 15.7% à 5 ans et de Pediatr Radiol 2005; 35: 235-241. 22.7% à 10 ans. 12. Verlhac S, Bernaudin. Site internet dédié à la vasculopa- En conclusion, l’échodoppler transcrânien permet d’iden- thie cérébrale drépanocytaire http://Drepanosite.free.fr tifier les enfants drépanocytaires ayant un risque élevé 13. Verlhac S, Bernaudin F, Tortrat D, et al. Detection of d’AVC et de mettre en route un programme transfusionnel cerebrovascular disease in patients with sickle cell efficace dans la prévention de l’AVC. disease using transcranial Doppler sonography: correla- tion with MRI, MRA and conventional angiography. Bibliographie Pediatr Radiol. 1995;25: S14-S19. 14. Bernaudin F, Verlhac S, Freard F, Roudot-Thoraval F, 1. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ Benkerrou M, Thuret I,Mardini R, Vannier JP, Ploix E, pdf/Drepanocytose_reco.pdf Romero M, Casse-Perrot C, Helly M, Gillard E, Sebag G, 2. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? doc_ Kchouk H, Pracros JP, Finck B, Dacher JN, Ickowicz V, id=5331&nbr=003644&string=transcranial+AND+dop Raybaud C, Poncet M, Lesprit E, Reinert PH, Brugieres P. pler A multicenter prospective study of children with sickle 3. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. cell disease:radiographic and psychometric correlation. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006; 13: J Child Neurol. 2000 May;15(5):333-43. 7. 1271-1283. 15. Bernaudin F, Verlhac S, Coic L, Lesprit E, Brugieres P, 4. Ohene-Frempong K, Weiner S, Sleeper L, et al. Reinert P. Long-term follow-up of pediatric sickle cell Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates disease patients with abnormal high velocities on trans- and risk factors. Blood. 1998; 91: 288-294. cranial Doppler. Pediatr Radiol. 2005; 35 (3):242-8. 5. Adams RJ, Nichols FT, Figueroa R, McKie V, Lott T. 16. Fullerton H, Johnston SC, Zhao S et al. Declining Rates Transcranial Doppler Correlation with Cerebral in Californian children with Sickle Cell Disease. Blood Angiography in Sickle Cell Disease. Stroke 1992;23: 2004;104:336-339. 1073-1077 17. Verlhac S. Doppler transcrânien et protocole de pré- 6. Adams RJ, McKie V, Nichols F et al. The use of trans- vention des accidents vasculaires cérébraux de l’en- cranial ultrasonography to predict stroke in sickle cell fant drépanocytaire Archives de Pédiatrie 2008;15: disease. N E J Med 1992, 326, 9, 605-610 636-638 7. Adams RJ, McKie VC, Carl EM, et al. Long term 18. Verlhac S, Bernaudin F. Place du Doppler transcrânien stroke risk in children with sickle cell disease scree- et de l’imagerie en résonance magnétique dans la dré- ned with transcranial Doppler. Ann Neurol panocytose. Mt pédiatrie 2008;11(1):55-66 1997;42:699-704. 19. Bernaudin F, Verlhac S. Accidents vasculaires cérébraux 8. Kwiatkowski JL, Granger S, Brambilla DJ, Brown RC, des drépanocytaires: apport du Doppler transcrânien et Miller ST, Adams RJ. Elevated blood flow velocity in the de l’imagerie en résonance magnétique. Hématologie anterior cerebral artery and stroke risk in sickle cell 2008 ;14(1) :25-35 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 041-042 Chleir 4/02/10 15:37 Page 41 MALADIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE 41 Echo-doppler de contrôle après TVP : quand, pour qui ? Franck CHLEIR Hôpital Américain de Paris 92200 Neuilly sur Seine chleir@aol.com Résumé problème du choix du moment pour réitérer l’examen après l’épisode initial. L’echo-doppler veineux des membres inférieurs est la pierre angulaire du diagnostic de thrombose veineuse pro- 3. L’écho-doppler veineux au stade aigue lors fonde (TVP) aigue. Sa place dans le suivi des TVP, dans le du premier épisode de thrombose : contrôle évolutif et dans sa définition des récidives est plus discuté. A quel moment le plus opportun faut il refaire cet L’écho-doppler a une sensibilité d’environ 97% à l’étage examen pour qu’il soit le plus contributif possible tant au iliaque et une spécificité de 98% (5). Ces chiffres sont de 70 plan diagnostic qu’au plan thérapeutique reste une question à 60% à l’étage sous poplitée. Sa faisabilité approche les ouverte. Nous avons essayé de définir au cas par cas le 100% à l’étage fémoral et elle est de 94% en ce qui concerne moment adéquat pour réaliser cet examen de contrôle. les veines tibiales postérieurs et fibulaires (6). La description précise de l’aspect du thrombus à l’echo-doppler lors de 1. Epidémiologie l’examen initial permettra de déterminer, lors des examens ultérieurs, l’extension ou la rétraction, d’expliquer s’il s’agit La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs d’un thrombus ancien, résiduel ou d’une récidive. Pour ce (TVP) est une pathologie fréquente (incidence dan la popu- faire, il faudra indiquer le niveau supérieur du thrombus en lation générale 117/100.000 (1) et de 1/100 chez les plus de se servant de repère reproductible : abouchement de la 70 ans (2)). Sa gravité est double : d’une part à court terme grande veine saphène, abouchement de la veine fémorale par le risque d’embolie pulmonaire (EP) et à long terme par profonde, abouchement de la petite veine saphène, abou- l’apparition d’un syndrome pos-thrombotique (SPT) sou- chement des veines gastrocnémiennes, niveau par rapport à vent à l’origine d’ulcère veineux, invalidants, coûteux à des repères osseux, etc. Il faudra préciser l’aspect du throm- traiter et longs à guérir. La fréquence des SPT après TVP bus : échogène, hypoéchogène, hétérogène, homogène. Il varie de 20 à 50% (3) suivant les auteurs avec un risque qui faut également mesurer les diamètres maximum ainsi que augmente avec l’âge (4). les calibres au niveau de repères fixes. Tous ces éléments per- mettront de juger de la qualité de l’évolution du thrombus ou 2. Problématique de sa rétraction ou bien lors d’un épisode cliniquement sus- pect si il s’agit de récidive. Le traitement de ces thromboses L’écho-doppler veineux des membres inférieurs est un veineuses est bien codifié, il associe anti-coagulation (injec- examen ayant une forte sensibilité et une spécificité élevé tion sous-cutanée au début, puis un relais par AVK pendant pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde et/ou 3 à 18 mois suivant la localisation) et compression. Plus superficielle. Au fil des ans, il est devenu le gold standard récemment, l’ACCP préconisait la thrombectomie précoce du dans cette pathologie. Si le problème de son intérêt ne se thrombus à l’étage iliaque et fémoral afin de diminuer le pose pas au stade aigue, en association avec la clinique risque de syndrome post thrombotique sévère évoluant quasi (score de Wells) et avec le dosage des D-dimères, se pose le systématiquement vers des troubles trophiques. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 041-042 Chleir 4/02/10 15:37 Page 42 42 MALADIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE 4. Rôle de l’écho-doppler après le premier ii. Certains auteurs ont récemment démontré qu’en épisode de TVP fonction de l’aspect échographique ou peut déterminer l’ar- rêt ou non du traitement. Dans cette optique, un examen a. Evaluer l’évolution du thrombus systématique, régulier entraînerait la poursuite ou non du b. Evaluer la recanalisation traitement. c. Evaluer l’importance du syndrome post-thrombo- tique (syndrome obstructif ou dévalvulation). 7. Conclusion 5. Méthodologie de l’écho-doppler veineux Actuellement, il n’existe pas d’indication pour un écho- au décours de l’épisode aigue doppler veineux systématique après un épisode initial. Habituellement, en dehors d’élément clinique particulier, un Il ne diffère pas fondamentalement de l’examen initial. Il examen sera effectué à 3 mois, 6 mois et 12 mois. Si insistera surtout sur l’évaluation de l’évolution du thrombus, d’autres études confirment la nécessité d’un examen plus essentiellement sur les points clés qui ont fait l’objet de systématique afin de préciser l’arrêt du traitement anticoa- mesures lors de l’examen initial. On évaluera l’importance gulant, il faudrait évaluer le bénéfice / risque / coût face à de la reperméabilisation et la réapparition du flux. Il faudra cette attitude. apprécier l’existence d’une dévalvulation, mesurée par l’im- portance d’un reflux, considéré comme pathologique Bibliographie lorsque sa durée dépasse 0,5 seconde (7). 1. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, 6. Quand demander un écho-doppler de O’Fallon WM, Melton LJ 3 rd. Trends in the incidence of contrôle ? deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25- year population-based study. Arch Intern Med. 1998; a. Si la clinique l’indique : 158: 585-93 i. Augmentation du volume de l’œdème du membre 2. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a com- où se situe la TVP munity –based study in Western France. Groupe ii. Extension de l’œdème du membre touché d’Etude de la Thrombose en Bretagne Occidentale. iii. Lors de l’augmentation de volume du membre Thromb Haemost.2000; 83: 657-60 contro-latéral iv. Aggravation de la douleur 3. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H. v. Suspicion d’embolie pulmonaire Phlébologie. Abrégés Ed Masson déc.2006. b. Si la situation l’exige 4. Mohr DN, Silverstein MD, Heit JA et al. The venous sta- i. Une chirurgie, notamment des membres inférieurs, sis syndrome after deep venous thrombosis or pulmo- afin d’évaluer l’importance de la thrombose résiduelle, pour nary embolism: a population based study. Mayo Clin ne pas confondre une récidive d’une thrombose résiduelle. Proc 2000;75:1249-1256. Certaine thrombose résiduelle peuvent contre-indiquer, du 5. Lensing AW, Prandoni, Brandjes D et al. Detection of moins momentanément certain type de chirurgie. deep-venous thrombosis by real-time B-mode ultraso- ii. La persistance d’une thrombose profonde et la nography. N Engl J Med 1989; 320: 342-45 vicariance par le réseau superficiel, contre indique la chi- rurgie des varices. 6. Mattos MA, Melendres G, Sumner DS et al. Prevalence iii. Un long voyage, notamment en avion, afin d’éva- and distribution of calf vein thrombosis in patients with luer les risques d’extension ou de récidive afin d’évaluer la symptomatic deep venous thrombosis: A color-flow prophylaxie adaptée. duplex study.J Vasc Surg 1996; 24:738-44 iv. La persistance de D-Dimères élevés 7. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, c. Afin de déterminer la durée optimale du traitement Nicolaides AN and Cavezzi A. Duplex ultrasound inves- i. On peut faire pratiquer un écho-doppler avant tigation of the veins in chronic venous disease of the l’arrêt du traitement afin de vérifier que le thrombus est lower limbs-UIP Concensus Document. Eur J Vasc rétracté et adhérent. Endovasc Surg 2006; 31:83-92. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 043-046 Boisseau-CM 4/02/10 15:37 Page 43 VEINES 43 Faut-il tenir compte des caractères génétiques de l’ulcère veineux ? Michel R. BOISSEAU*, Michèle CAZAUBON** * Pharmacologie, Université Victor Segalen Bordeaux 2, 156 rue Léo Saignat, 33076 Bordeaux cedex. ** SFA, Société Française d’Angéiologie, 17 rue Mesnil, 75116 Paris Résumé polymorphisms is the more efficient during the healing pro- cess; therefore its absence is a risk factor fort delete hea- A coté des affections spécifiques s’accompagnant de ling. Whether or not such traits in families with varicose varices, certains sujets sont porteurs de gènes agissant sur must have to be investigated, at least the haemochromato- la prévalence des varices et de l’ulcère. Ainsi une diminution sis genes, is still to be debated. du collagène bénéfique de type III dans la veine et dans la peau des sujets dénonce une maladie systémique favorable *** à l’ulcère. Le facteur V Leiden est un risque de thrombose veineuse mais aussi d’ulcère avec récidives. Les gènes de Introduction l’hémochromatose (HFE C282Y et H63D) augmentent le dépôt de fer cutané et le risque ulcéreux. Or ces gènes sont L’existence d’un facteur familial, lié à des groupes san- fréquents dans la population nord européenne. Le risque guins, dans la maladie veineuse chronique a ouvert la voie d’ulcère est aussi lié à un polymorphisme d’un gène du de la génétique dans ce domaine. Aujourd’hui la facilité de récepteur β des œstrogènes. Pour la cicatrisation de l’ulcère mise en œuvre de l’amplification génique in vitro (PCR, ouvert, le facteur XIII doit être à un taux normal et qualita- réaction en chaine par polymérase) et l’étude des varia- tivement adapté: le XIII présentant le polymorphisme V34L tions des paires de bases, soit leur polymorphisme, (SNP, et P564 est plus actif ; son absence entraîne un retard de single nucleotide polymorphisms), ont permis de découvrir cicatrisation. La mise pratique de ces recherches dans les des déterminants génétiques jouant un rôle dans la genèse familles de patients, surtout pour le gène fréquent de l’hé- de la varice, à côté des facteurs acquis. Ils ont une péné- mochromatose, demande néanmoins une décision consen- trance variée, parfois faible, agissant en bien ou en mal, suelle. mais sont manifestement plus répandus qu’on ne le sup- posait. SUMMARY Nous considérerons d’abord des données générales qui constituent un « cadre génétique » puis des faits A part from specific disorders presenting with venous précis concernant l’ulcère. Des travaux récemment publiées, ecstasies, a certain number of venous disease patients bear en particulier par les angiologues de l’Université de Ferrara, genes responsible for varicose and ulcer. Decreased level of demandent à être contrôlés sous divers angles, mais posent the beneficial collagen III in skin and the venous wall should la question de l’utilisation de tests génétiques pour la prise be considered as a systemic disorder favouring ulcer. The en charge du risque ulcéreux. Factor V Leiden is a risk factor for developing venous throm- bosis and subsequent ulcer as well. Haemochromatosis La maladie veineuse chronique, un terrain genes (HFE C28Y and H63D) are responsible for skin iron génétique deposit which is known to promote ulcer. Now such genes are frequent in the North Europe population. Prevalence of On doit évoquer (Tableau 1) des maladies systémiques ulcer is also linked to the Oestrogen-Receptor β gene poly- favorisant les varices : des angiodysplasies comme le morphism. As for healing of the open ulcer factor XIII has to Klippel-Trenauney ou les veines sont anormales et le retour be normal both on quantitative and qualitative point of veineux affecté, le syndrome d’Ehlers Danlos de type IV, view. More precisely the factor XIII bearing V34L and P564 mais pas le Marfan qui n’altère que les artères ! ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 043-046 Boisseau-CM 4/02/10 15:37 Page 44 44 VEINES Tableau 1 : Facteurs génétiques agissant sur la genèse et l’évolution de l’ulcère veineux. Ces découvertes ont été récemment reconnues internatio- nalement [3] [4] ; elles montrent que la matrice extracellu- I- Génétique et maladie variqueuse laire anormale au niveau des protéines fibrillaires généti- quement mal protégées, induit un terrain favorisant les Antécédents familiaux, liés à des groupes sanguins. varices et la genèse de l’ulcère au niveau de la peau. Le Histoire familiale avec infiltration veineuse par des mas- mécanisme évoqué est une variation dans l’épissage ARN au tocytes. cours de la régulation post transcriptionnelle. Angio-dysplasies vasculaires. Artériopathie cérébrale type CADASIL pedigree. Drépanocytose homozygote. L’impact génétique sur l’ulcère veineux. Déséquilibre du collagène (Type IV déficient) dans les veines et la peau. La disposition génétique de certains groupes de malades intervient au niveau de l’ulcère veineux, non seulement II- Génétique et prévalence de l’ulcère veineux pour en augmenter la fréquence, mais aussi la gravité (Tableau 1). Facteurs généraux ✔ Dépôts de fer accentués sur le membre affecté. ✔ Hémosidérinurie urinaire. 1. Caractères héréditaires et survenue ulcéreuse Anomalies géniques La présence dans une population du facteur V muté, fac- ✔ Présence du facteur V Leiden. teur Leiden, entraîne une prévalence augmentée vis-à-vis ✔ Présence de gènes de l’hémochromatose : variants du de l’ulcère veineux. Une étude prospective montre que cette gène HFE (C282Y & H63D). anomalie est un facteur de risque de survenue d’ulcère dans ✔ Polymorphisme sur la région régulatrice du gène du le sous groupe des patients ayant développé une thrombose récepteur des œstrogènes (ER β, ON exon). veineuse profonde ; le V Leiden agit donc successivement ✔ Variant 48XXYY du syndrome de Klinefelter. sur les deux pathologies [5]. III- Génétique et cicatrisation de l’ulcère veineux ouvert Il a été observé que l’ulcère se développait dans les régions cutanées particulièrement riches en dépôts de fer. Facteurs généraux Suivant cette idée, le groupe italien de Ferrara rapporte de ✔ Taux de facteur XIII peu élevé. manière intéressante l’influence des gènes de l’hémochro- ✔ Hyperhomocystéinémie. matose sur la survenue des ulcères veineux [6] [7]. L’étude prospective dans des populations montre que le variant le Polymorphisme et variants géniques plus fréquent du gène de l’hémochromatose, le gène HFE ✔ Facteur XIII : taux diminué, ou activité faible en l’ab- sence des variants V34L (Val 34 Leu) et Pro564 Leu C282Y, augmente de 7 fois le risque de survenue de l’ul- dans la sous unité A. cère. Or le HFE C282Y est très répandu dans les populations du nord de l’Europe provenant d’une mutation remontant En perspective : variations des gènes impliqués dans le col- aux Vikings… Sa pénétrance est faible mais les auteurs ita- lagène, la cicatrisation et la qualité des métalloprotéinases. liens assurent de son influence même à l’état hétérozygote. La physiopathologie de l’hémochromatose familiale est au L’artériopathie cérébrale du type CADASIL pedigree, liée au demeurant encore complexe… De manière schématique gène Notch3, s’accompagne de varices. (voir Figures 1 et 2) on peut dire que la protéine HFE C282Y Sur un plan plus général les chercheurs de l’Institut de ne se liant plus au récepteur de la transferrine, les régula- Recherche International (IRIS) SERVIER, dont le Professeur teurs membranaires des cellules intestinales, la ferropor- PM Vanhoutte, ont mis en évidence un trouble génétique du tine et le DMT1, sont exprimés en excès, favorisant ainsi collagène chez les sujets porteurs de varices, découverte l’efflux de fer vers le milieu intérieur. Cela joue aussi pour quasi inaugurale en 2002 [1]. L’anomalie du collagène a été les hépatocytes et les macrophages responsables au final mise en évidence à la fois dans la paroi variqueuse et dans des dépôts de fer accentués dans les régions cutanées la peau, exprimant donc une lésion systémique [2]. Ainsi les favorisant la genèse de radicaux libres et l’activité cellu- fibroblastes de la paroi de la veine malade et de la peau du laire ulcéreuse (Figures 1 & 2). De même pour les patients même sujet montrent la présence d’un excès de collagène porteurs du variant HFE H63D, plus rare, qui présentent un Type I et un défaut du collagène Type III, ce dernier assurant âge de début d’ulcère plus précoce. Ces patients ne repré- la distensibilité et la qualité de la matrice extracellulaire. sentent que 10% des hémochromatoses héréditaires, aux- Un excès de production d’hydroxyproline est présent quels il faut ajouter néanmoins les doubles hétérozygoties dans les cellules musculaires lisses, ce qui favorise le Type I. (HFE C282Y/H63D). ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 043-046 Boisseau-CM 4/02/10 15:37 Page 45 VEINES 45 Figure 1 : Un aspect simplifié du rôle du complexe HFE β2microglobuline/récepteur transferrine (TfrR1) dans l’absorp- tion du fer. D’autres mutations sont progressivement mises à jour, morphisme de la sous unité du gène XIII-A) liés au génotype favorisant l’ulcère, tel que le polymorphisme de la région du facteur XIII. Ce polymorphisme correspond à la présence régulatrice du gène ER beta (ON exon) [8]. d’un facteur XIII plus actif [9]. Il est à noter qu’aucun carac- tère génétique du facteur XIII n’a d’influence sur la préva- 2. Génétique et cicatrisation de l’ulcère veineux lence de l’ulcère veineux. ouvert Conclusion Le retard de la cicatrisation de l’ulcère dépend de nom- breuses causes, à commencer par une attitude thérapeu- La maladie veineuse chronique obéit, comme beaucoup tique inadaptée, comme la verticalité du membre par d’affections, a des lois génétiques qui commencent à être exemple… Néanmoins des facteurs biologiques sont analy- élucidées. Les gènes de l’hémochromatose la favorisent, sés (Figure 2). La trame de la matrice extracellulaire doit d’autres sont décrits et la cicatrisation de l’ulcère dépend du être riche en collagène III et le dépôt de fibrine, celle-ci génotype du facteur XIII… Des questions demeurent, d’abord venant du sang à la plaie, convenablement solidifiée (cross la nécessité d’études approfondissant le lien génétique des linking). L’activité des métallo-protéinases (MMPs), cer- anomalies de la matrice cutanée, le rôle exact des hétérozy- taines soumises vraisemblablement à des polymorphismes gotes et le choix des tests à mettre en pratique. Doit-on génétiques, doit être maitrisée ainsi que divers processus prescrire le test HFE au cours de la maladie variqueuse ou inflammatoires. Différentes publications montrent que la pourra-t-on « se passer » de la génétique encore quelques génétique intervient en bien ou en mal lors du déroulement temps, vu la grande importance des facteurs acquis et des du « wound healing ». On retiendra aujourd’hui le rôle de dispositions à prendre dans le domaine de la prévention au l’anomalie génétique du collagène III, vue plus haut et de jour le jour… caractères génétiques du facteur XIII. Ainsi le taux sanguin de facteur XIII doit être normal, Remerciements mais aussi son activité. Or celle-ci est liée au polymor- phisme de ses gènes : dans une étude, la surface de l’ulcère Les auteurs remercient le Dr M Le Ribault (EUTHERAPIE) se réduit mieux dans le groupe de patients présentant les pour son accord de publication de ce travail déjà paru dans allèles Val 34 Leu (V34L) et/ou Pro 564 Leu (cadre du poly- Veines Infos (n12). ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 043-046 Boisseau-CM 4/02/10 15:37 Page 46 46 VEINES Figure 2 : Facteurs génétiques et évolution de l’ulcère veineux. Références Factor V Leiden mutation in patients with leg ulcers and venous insufficiency. Arch Dermarol 1999; 135:41-4. [1] Sansilvestri-Morel P, Rupin A, Jaisson S, Fabiani JN, [6] Zamboni P, Tognazzo S, Izzo M, Pancaldi F, Scapoli GL, Verbeuren TJ, Vanhoutte PM. Synthesis of collagen in Liboni A, Gemmati D. Hemochromatosis C282Y gene dysregulated in cultured fibroblasts derived from skin mutation increases the risk of venous leg ulceration. J of subjects with varicose veins as it is in venous smooth Vasc Surg 2005; 52: 309-14. muscle cells. Circulation 2002; 106: 479-8. [7] Zamboni P. Genetics of venous leg ulcer: an indication [2] Sansilvestroni-Morel P, Fioretti F, Rupin A, Senni K, to priority of varicose vein treatment ? Int Angiol 2008; Fabiani JN, Godeau G, Verbeuren TJ. Comparison of 27: 91-2. extacellular mtrix in skin and saphenous veins from [8] Ashworth JJ, Smyth JV, Pendleton N, Horan M, Payton patients with varicose veins : does the skin reflects A, Worthington J, Oller WE, Ashcroft GS. venous matrix changes? Clin Sci (London) 2007; 112: Polymorphisms spanning the ON exon and promoter of 229-39. the oestrogen receptor beta (ERbeta) gene ESR2 are [3] Bergan JJ, Schmid-Shönbein GW, Coleridge-Smith PD, associated with venous ulceration. Clin Genet 2008; Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous 73: 55-61. disease. N Engl J Med 2006; 355: 488-98. [9] Gemmati D, Tognazzo S, Serino ML, Fogato L, Carandina [4] Raffetto JD, Khalil RA. Mechanisms of varicose vein S, De Palma M, Izzo M, De Mattei M, Ongaro A, Scapoli formation: valve dysfunction and wall dilation. GL, Cariso A, Liboni A, Zamboni P. Factor XIII V34L poly- Phlebology 2008; 23: 85-98. morphism modulates the risk of chronic venous leg [5] Birgette Maessen-Vish M, Hamulyak K, Tazelaar DT, ulcer progression and extension. Wound Repair Regen Crombag NH, Martino Neumann HA. The prevalence of 2004; 12: 512-7. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 47 VEINES 47 La néovascularisation post chirurgicale est-elle une fatalité ? Quelle est la responsabilité du chirurgien ? Denis CRETON, MD EC A Paré, rue A Paré, 54100 Nancy, France e-mail: dcreton@veinsurg.com Résumé haematomas revascularisation, and high difference in pres- sure are the different causes of neovascularisation. The lat- Le facteur de croissance endothélial vasculaire, l’inflam- ter 3 only depend directly on the way the operation is per- mation, l’hypertrophie de vaisseaux préexistants (veines formed hence on the surgeon. lympho ganglionnaires), la revascularisation des hématomes Concerning the primary varices patch saphenoplasty et les différences de pression résiduelle sont des facteurs qui does not abolish neovascularisation. It is of first importance induisent la néovascularisation. Seuls les 3 derniers dépen- to perform a flush ligation only if necessary (incontinent dent directement de la façon dont a été réalisée l’interven- terminal and pre-terminal valves). In that case an incision tion. as small as possible must be carried out with minimal dis- Dans la chirurgie des varices primaires, la crossectomie section and with tumescence to limit the bleeding and n’est justifiée que lorsqu’il existe une incontinence des hematomas. Endovascular technique must be preferred valves terminales et préterminales. Elle doit être faite par when the terminal valve is competent. une incision la plus petite possible et réalisée avec le mini- Concerning re-do it is mandatory to avoid useless re-do, mum de dissection, avec une tumescence pour limiter les the best choice is foam sclerotherapy. Neovascularisation hématomes. Les techniques endovasculaires actuelles per- are produced by the complications which are induced by a mettent encore mieux de limiter ce risque. La mise en place large dissection. The barrier techniques are, probably, not as d’un patch ne supprime pas la néovascularisation. useful as we was told 10 years ago. The lack of aggressive- Dans le cas de traitement de la récidive, il faut éviter les ness during the operation is certainly far more important: reprises chirurgicales inutiles. La sclérothérapie peropéra- “Doing less in the groin to do better for the recurrence and toire permet de limiter ce risque de re-néovascularisation. Il re-recurrence”. parait évident que la néovascularisation est produite par les complications, elles-mêmes induites par les dissections trop Key Words: varices, surgery, neovascularisation, extensives. L’interposition d’un patch n’est certainement pas prevention aussi nécessaire qu’on pouvait l’imaginer il y a une dizaine d’années. Eviter tout traumatisme pendant l’intervention est *** certainement le point le plus important : faire moins au niveau de l’aine pour diminuer le risque de récidive et de re- Introduction récidive. Le terme de néovascularisation décrit l’ensemble des Mot Clés : varices, chirurgie, néovascularisation, phénomènes qui aboutissent à la formation de nouveaux prévention canaux veineux qui relient le moignon résiduel sur la veine fémorale commune (VFC) et les troncs résiduels grande veine saphène (GVS) ou ses branches dans le cadre d’une Summary récidive variqueuse après chirurgie de la GVS. Bien que ce phénomène soit très fréquent, survenant Vascular endothelial growth factor, inflammatory pro- après des interventions réalisées dans les règles de l’art, cess, hypertrophy of pre-existant vessels (lymph node veins), apparaissant même au sein d’équipes performantes et bien ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 48 48 VEINES habituées au traitement de la récidive, ce phénomène est logie des varices met en cause des facteurs génétiques, une assez mal connu et toujours l’objet de discussions contro- diminution de l’apoptose cellulaire, une augmentation du versées (1, 2). La néovascularisation est un phénomène frus- collagène avec diminution des fibres élastiques, une dimi- trant pour une bonne équipe chirurgicale mais l’étude de la nution des récepteurs b endothéline, des phénomènes littérature nous révèle que le chirurgien n’est pas toujours inflammatoires et surtout comme on le rencontre dans la un témoin innocent devant l’apparition de la néovasculari- néovascularisation des facteurs de croissance endothéliaux sation. (VEGF). Nous avons voulu répondre à ces deux questions : com- ment et pourquoi la néovascularisation apparaît et peut-on 1. VEGF limiter son développement par une bonne pratique ? Il est connu que les taux plasmatiques de VEGF sont plus Définition élevés dans la maladie veineuse chronique que dans les groupes de patients sains (6). La néovascularisation pourrait Déjà en 1861, Von Langenbeck (3) décrivit pour la pre- être induite par l’hypoxie des cellules situées à distance des mière fois, avec beaucoup de détails, la formation de nou- points de ligature. Ces inductions pourraient mettre en jeu velles veines après ligature veineuse. Dans cet article, il est les facteurs de croissance (7). En effet, le VEGF est un puis- rapporté avec une précision étonnante une excellente des- sant stimulant de l’angiogénèse. Dans une étude de Rewerk cription de la néovascularisation: “in one case of very large (8) les patients ont été distribués en deux groupes : un pre- varix of the great saphena in a young man I had extirpated mier groupe concernait des varices primaires et un the enlarged vein in the length of three inches and ligated deuxième groupe des patients présentant des récidives. La the upper and lower ends. One year later I found, in the recherche de VEGF a été faite sur des prélèvements tissu- region of the scar tissue of the extirpation, a new vein chan- laires par coloration immunohistochimique avec des anti- nel of the thickness of the quill of a crow’s feather, which corps anti VEGF. Les résultats ont montré que le VEGF était again joined the both ends of the fully functioning saphena”. présent de façon importante dans le groupe porteur de néo- Plus récemment, mais il y a déjà plus de 20 ans, une des- vascularisation. cription tout aussi précise a été fournie par Glass (4). Dans son travail, une série de patients présentant des ulcères vei- 2. L’inflammation neux dus à une insuffisance de la grande veine saphène, ont été traités en plusieurs étapes. Aujourd’hui de nombreuses études montrent que l’insuf- 1) Une section de la grande veine saphène a été réalisée fisance veineuse chronique est une maladie inflammatoire. à la partie basse de la cuisse. L’augmentation de la perméabilité endothéliale ou leucocy- 2) Dans un deuxième temps, défini pour chaque patient taire est un argument en faveur d’un phénomène inflam- par la date de cicatrisation de son ulcère, il a été réa- matoire (9,10). Ainsi l’inflammation qui est concernée dans lisé une crossectomie avec stripping de la grande tous les phénomènes de cicatrisation est aussi un élément veine saphène. Durant la même opération, l’extrémité essentiel de la maladie veineuse chronique. du tronc de la grande saphène au point de la ligature réalisée à la partie basse de cuisse, a été excisée avec 3. Rôle de la pression veineuse l’ensemble des tissus de voisinage. Sur les prélèvements réalisés six semaines après la liga- La pression veineuse pourrait jouer un rôle d’inducteur ture il a pu constater une recanalisation du thrombus, à 18 de la néovascularisation par le biais des différences de pres- semaines des nouveaux vaisseaux et à 40 semaines la conti- sion, des variations de pression et du déplacement irrégulier nuité était complètement restaurée. Il imagina que la cause du sang le long de la paroi veineuse (shear stress). Cet éti- la plus importante aboutissant à la restauration de la conti- rement superficiel est une force tangentielle induite par le nuité, était une grande différence de pression entre les par- déplacement du sang le long de la surface endothéliale ties proximales et distales du tronc veineux initialement Cette force dépend des variations de vitesse du sang le long sectionné. de la paroi (11). La variation de pression pourrait déjà produire un remo- Les causes de la néovascularisation delage vasculaire comme l’a démontré El Wajeh (12). Dans cette étude des échantillons tissulaires ont été prélevés au Tout d’abord, il faut remarquer que la physiopathologie niveau de la région de la jonction saphéno fémorale sur 14 de la néovascularisation et de l’insuffisance veineuse pré- membres présentant des récidives (dilatation veineuse et sente des éléments similaires (5). En effet, la physiopatho- aspect de néovascularisation) et sur 9 patients sains. Ces ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 49 VEINES 49 échantillons tissulaires ont été analysés par des marqueurs partie moyenne et 1 patient sur presque la totalité) et 4 immunohistologiques au S100 qui est un marqueur de nerf présentaient une revascularisation complète faite de mul- et Ki-67 (Mib1) qui est un marqueur de la prolifération tiples canaux qui remettaient en continuité le segment dis- endothéliale. Il n’y avait pas de différence significative dans tal de la saphène qui présentait un reflux. les deux groupes, ce qui signifie qu’on peut obtenir des dila- La seconde étude concernait 102 patients (20). Après tations veineuses simplement par des augmentations de deux mois, 6 patients avaient des flux lents et des reflux pression sans que les phénomènes de prolifération veineuse lents constatés dans les hématomes sur le trajet d’éveinage soient présents. saphène. Après un an, la revascularisation s’étendait de D’autres auteurs dont Takase (13) ont montré que la dif- façon proximale vers l’ancien moignon de crossectomie férence de pression pouvait induire aussi des phénomènes chez 3 patients, 2 hématomes recanalisés étaient recon- inflammatoires. En effet, dans son étude une élévation de nectés avec la veine fémorale commune. pression veineuse avait montré une augmentation de la Le traumatisme de l’opération initiale peut être un perméabilité micro vasculaire (extravasation liquidienne et inducteur de la néovascularisation par le biais des héma- cellulaire témoin de phénomènes inflammatoires). tomes. Dans une étude d’Earnshaw (21), il y avait un taux Les phénomènes de tension latérale superficielle plus important de nouvelle néovascularisation dans le (shear stress) pourraient être aussi des inducteurs de néo- groupe de patients opérés pour des récidives variqueuses vascularisation. Owatverot (14) a démontré que les flux que dans le groupe opéré pour des varices primaires. Il est lents, les variations de vitesse et les turbulences (ce qui effectivement connu que la chirurgie de la récidive est plus est typiquement constaté au niveau de la région ingui- agressive, plus traumatisante que la chirurgie de première nale après résection de la jonction saphéno fémorale), intention. De ce fait, les hématomes étaient certainement surtout si ces turbulences induisent les mouvements beaucoup plus importants dans ce groupe de patients opé- alternatifs avant et arrière, pourraient rendre les cellules rés de récidive. endothéliales plus sensibles aux médiateurs de l’inflam- Parmi les différentes causes de néovascularisation, il y a mation. L’étirement de cellules endothéliales et muscu- au moins 3 causes qui dépendent directement de la façon laires lisses pourrait aussi avoir un effet direct sur la bio- dont l’opération initiale a été réalisée. Ces causes dépen- logie cellulaire incluant la synthèse et le relâchement de dent donc directement du traumatisme chirurgical : plusieurs molécules comme les leucotriènes, prostaglan- ✔ inflammation dines, bradykinines, cytokines. ✔ cicatrisation inflammatoire Les liens qui relient tous ces phénomènes avec le VEGF, ✔ revascularisation d’hématomes ses récepteurs cellulaires ainsi que la tension superficielle et ✔ différence de pression importante qui dépend en fait les réactions inflammatoires ont été largement démontrés de la stratégie opératoire réalisée lorsqu’une simple (15-17). ligature de la crosse a été réalisée sans résection du tronc incontinent. 4. Vaisseaux préexistants : veines lymphogan- glionnaires Définition macroscopique et microscopique L’hypertrophie de vaisseaux préexistants qui réalisent La néovascularisation est définie macroscopiquement une connexion entre la veine fémorale, les différentes (22, 23) par de nombreuses lumières situées dans un tissu veines résiduelles situées à la partie haute de cuisse et remanié, ces lumières veineuses étant traversées par des celles du pelvis, est un phénomène évident. Ces éléments travées. Elles sont très irrégulières et tassées les unes sur les prennent part au phénomène de néovascularisation (18). autres faisant penser à des vaisseaux nouvellement formés et non à des vaisseaux préexistants. 5. Revascularisation des hématomes Classiquement, la paroi endothéliale de ces néovaisseaux présente peu de fibres élastiques et n’a pas d’adventice bien Plusieurs études récentes ont montré le rôle des héma- distincte. D’un point de vue microscopique, ces parois vei- tomes. neuses sont irrégulières avec des grandes variétés d’épais- La première étude (19) concernait 70 strippings. A une seurs le long de la circonférence, avec souvent plusieurs semaine, 54 membres présentaient des petits hématomes et lumières. 16 présentaient des hématomes volumineux. Après un an, Sur des pièces opératoires, Van Rij (24) a réalisé des seul ces 16 patients présentaient aussi de la revascularisa- moulages en résine qui montrent un important réseau de tion sur les trajets des hématomes. Parmi eux, 12 avaient tunnels tortueux connectés les uns avec les autres de tailles des revascularisations partielles (6 sur le tiers distal, 5 sur la et de formes très variables. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 50 50 VEINES Sur des pièces opératoires d’excision en bloc de néovas- Comment réduire le risque de néovasculari- cularisation, Nyamekye (25) a montré sur 27 prélèvements, sation ? une absence de nerfs transpariétaux à la coloration histo- immunochimique S100. Il a défini trois critères négatifs Réduire le risque de néovascularisation doit être un but concernant la définition de la néovascularisation : qui doit rester présent dans toutes interventions chirurgi- ✔ absence de nerfs intra pariétaux, cales que se soit pour les varices primaires ou dans la chi- ✔ absence structurelle des 3 couches habituelles et rurgie de la récidive. ✔ absence de régularité concernant la lumière de ces vaisseaux. 1. Varices primaires L’étude de Stücker (26) qui a réalisé 91 prélèvements par excision en bloc de tissu contenant de la néovascula- De façon inattendue et sans le vouloir, l’étude de risation au voisinage de la jonction saphéno fémorale, a Nyamekye (25) nous apporte une partie de la réponse à défini celle-ci par la présence de critères positifs, comme cette question. En fait, dans cette étude histologique de l’existence de tissu cicatriciel qui entoure toujours les 28 prélèvements inguinaux chez les patients ayant pré- veines néoformées. Il a défini 4 types de veines retrouvées senté des récidives, 27 néovascularisations étaient dans cette région : observées sur les 27 patients ayant présenté des résec- ✔ Les veines résiduelles : aucun de ses vaisseaux n’était tions de la jonction saphéno fémorale, aucune néovas- entouré de tissu cicatriciel. Aux colorations immuno- cularisation n’était observée sur les patients qui histochimiques, au S100, on retrouvait la présence de n’avaient pas eu d’abord de la jonction saphéno fémo- nerf transpariétal dans les couches musculaires et la rale. Une conclusion simple pourrait être : pour éviter la média dans 89% des cas. néovascularisation, ne pas toucher à la jonction saphéno ✔ La néovascularisation : les vaisseaux déformés et les fémorale ! canaux multiples étaient entourés de tissu cicatriciel a) Eviter les crossectomies inutiles. Avant toute chose, avec une absence de couche musculaire et de mem- il est extrêmement important de réaliser une crossectomie brane élastique interne. Tous ces vaisseaux n’étaient uniquement lorsqu’il existe une incontinence de la valve pas colorés au colorant S100 et ne présentaient donc terminale et préterminale. L’incontinence du tronc associée pas de nerfs transpariétaux. à une incontinence de ces deux valves représente à peine ✔ Les vaisseaux préexistants hypertrophiés : dans ce 50 % des cas (27, 28). cas, ces vaisseaux non valvulés étaient entourés de Lorsqu’une crossectomie est nécessaire, il faut la réaliser tissu graisseux sans tissu cicatriciel, des colorations avec le moins de traumatisme possible par une petite inci- S100 constatées dans la paroi montraient la présence sion, avec une anesthésie tumescence qui limite le saigne- de nerfs transpariétaux. ment et les hématomes. L’idéal est de suturer le fascia cri- ✔ Les connexions lymphoveineuses : dans ce cas les briformis devant le moignon. Lorsque la valve terminale et veines étaient normales traversant souvent les gan- les collatérales doivent être protégées, une simple section glions lymphatiques et mettaient souvent en du tronc saphène sous les collatérales est suffisante. connexion le système veineux profond et superficiel. Pareillement, l’incontinence isolée d’une saphène accessoire Pour résumer : antérieure nécessite le respect complet de la jonction ✔ La présence de valves veineuses est une preuve de saphéno fémorale. vaisseaux préexistants Les traitements endovasculaires de la GVS par oblitéra- ✔ L’existence d’une paroi présentant les 3 couches cel- tion par radiofréquence (RF) (Closure Plus®) diminuent pro- lulaires habituelles est une indication de vaisseaux bablement le risque de néovascularisation. Dans cette étude préexistants. comparative (29) 6 des 55 (11 %) membres dans le groupe ✔ La présence de tissu cicatriciel entourant le vaisseau de stripping montraient de façon évidente des vaisseaux est la preuve d’une première intervention et de néo- tortueux, refluant, typiques de néovascularisation au niveau vascularisation. de la jonction saphéno fémorale. Aucun des 55 patients du ✔ Les canaux multiples sont une indication de néovas- groupe RF ne montrait de néovascularisation. (Test de cularisation. Fischer P =.028). ✔ La présence de multicanaux entourés de tissu grais- Bien qu’aucune différence significative n’ait pu être seux réfute clairement l’existence d’une précédente démontrée dans l’étude randomisée à 2 ans EVOLVeS (30) intervention dans cette zone. (stripping versus traitement endovasculaire par radiofré- ✔ L’absence de coloration positive au S100 est une quence Closure Plus ®), parmi 36 membres opérés par radio- indication de néovascularisation. fréquence, un seul présentait une néovascularisation et sur ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 51 VEINES 51 29 membres opérés par un stripping 4 présentaient une Plus récemment, les constations cliniques et écho dop- néovascularisation. pler ont été recueillies prospectivement sur une série consé- b) Supprimer le moignon de crossectomie. Le rôle du cutive de 500 patients opérés pour une récidive inguinale moignon résiduel comme inducteur de néovascularisation a (34). La néovascularisation a été identifiée à l’écho doppler longtemps été considéré comme une évidence. dans 41 membres. Chez 27 de ces patients, l’exploration Historiquement, le dogme disant que pour limiter le risque chirurgicale a mis en évidence un moignon résiduel incon- de néovascularisation, il fallait supprimer ce moignon de tinent avec plusieurs collatérales. Chacun des 14 membres crossectomie a persisté pendant de nombreuses années. restant présentait un tronc saphène résiduel incontinent. La Pour cela, certains ont proposé de le supprimer durant l’in- conclusion était : la néovascularisation est associée ou à un tervention en effectuant une suture longitudinale de la moignon résiduel refluant ou à un tronc saphène de cuisse veine fémorale à l’aide d’un clampage vasculaire. Le risque incontinent ou aux deux. La néovascularisation isolée n’est de récidive après ces techniques n’a pour l’instant pas été pas une cause de récidive variqueuse. Dans cette étude il n’y étudié. Aujourd’hui, seuls quelques résultats préliminaires avait pas de néovascularisation isolée sans reflux d’amont ont été publiés sans résultat bien convaincant. De toute ou d’aval. façon, quels qu’en seraient les résultats, il est difficile de d) Les techniques d’interposition. L’interposition de bar- proposer raisonnablement une intervention aussi lourde rière, soit prothétique, soit anatomique entre le moignon pour un stripping de première intention. résiduel sur la veine fémorale commune et les tissus avoisi- Basé sur l’idée d’isoler ou de détruire l’endothélium du nant, est une grande idée déjà ancienne dont le but était de moignon, il a été proposé de lier ce moignon avec un fil non limiter le risque de reconnexion veineuse entre le moignon résorbable ou de l’enfouir par un surjet aller et retour (31). et les veines superficielles. Plusieurs types de barrières ont Une étude regroupant 114 examens écho doppler à deux été utilisés. ans montrait que la récidive inguinale était réduite signifi- Barrière anatomique cativement de 11 à 3 % en enfouissant le moignon de liga- L’interposition d’une barrière anatomique pour couvrir la ture de crossectomie avec une suture de polypropylène. ligature du moignon après résection de la jonction saphéno D’un autre côté, dans une étude prospective randomisée fémorale a été proposée pour la première fois par Glass (35, avec un suivi de 5 ans après chirurgie, Haas (32) n’a pu 36). Il utilisait la suture du fascia cribriformis. Bien que les confirmer aucun bénéfice d’une telle technique. Sur des travaux de Glass manquent de rigueur et de méthodologie, examens écho doppler de contrôle, la néovascularisation il a eu le mérite de montrer que la simple suture du fascia était visible dans 9 % des 279 membres opérés selon cette cribriformis ou l’interposition d’un patch en mersilène don- technique. nait a peu près le même pourcentage de réduction de néo- D’autres auteurs ont choisi de détruire uniquement l’en- vascularisation à 4 ans : de 25 à 3 % et de 25 à 1 % res- dothélium par des procédés chimiques ou de cautérisation, pectivement. Il concluait que l’interposition d’une barrière ou en réduisant le contact de l’endothélium en plaçant une anatomique en utilisant une suture du fascia cribriformis deuxième ligature près de l’extrémité du moignon. Ces dif- permettait de réduire la détection ultrasonique de néovas- férentes techniques n’ont jusqu’à présent fait l’objet d’au- cularisation. Une interposition anatomique plus complexe a cune étude. été décrite par Sheppard (37). Elle consistait à utiliser un c) La séparation spatiale du moignon des tissus super- lambeau du fascia pectineus transposé sur la jonction ficiels. C’est probablement le moyen le plus efficace de saphéno fémorale. Dans une étude contrôlée randomisée réduire le taux de néovascularisation et c’est quelque chose utilisant un lambeau similaire, Gibbs (38) n’a pas pu confir- que le chirurgien peut aisément faire. En fait, il est très mer l’intérêt d’une telle technique, d’ailleurs assez compli- important de mettre à distance le moignon résiduel et les quée à réaliser. différentes veines résiduelles du membre inférieur en sup- Barrière prothétique primant à distance les troncs incontinents au niveau de la Pour la première fois De Maeseneer (39) a comparé un cuisse. En effet, le rôle néfaste du tronc résiduel incontinent groupe de membres opérés avec mise en place d’un patch a été prouvé par l’étude de Jones (33). Dans cette étude, siliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis avec deux groupes de patients ont été ré-explorés après 2 ans. un groupe de membres opérés sans mise en place d’un Les deux groupes présentaient le même taux de néovascu- patch siliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis. larisation inguinale mais seul le groupe qui présentait un Un an après l’opération, l’examen écho doppler duplex a pu tronc résiduel incontinent avait des récidives variqueuses montrer que l’interposition d’un tel patch diminuait le cliniques. La néovascularisation devenait incontinente risque de néovascularisation. Dans cette technique le moi- quand elle était associée à des varices résiduelles inconti- gnon saphène avait été lié avec un fil non résorbable et le nentes au niveau de la cuisse. patch en silicone avait été fixé sur le moignon. Après que le ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 52 52 VEINES patch ait été fixé sous le fascia cribriformis, celui-ci était Entre 1991 et 1999 nous avons utilisé dans la chirurgie suturé à points séparés pour séparer totalement l’espace de la récidive avec reprise inguinale l’interposition d’un vasculaire de l’espace sous cutané. L’incidence de néovas- patch en PTFE. Sur 137 membres (100 patients) (44), 119 cularisation dans le groupe de patients porteurs d’un patch membres ont pu être réexaminés à 5 ans. La chirurgie de la siliconé était de 16,5 % et dans le groupe sans patch de récidive était réalisée sous anesthésie loco régionale par 6,2% après un an postopératoire. bloc fémoral et injection d’une solution à 50 % de lidocaïne Earnshaw (40) a étudié les résultats d’une technique 1 % pour étendre la zone d’anesthésie aux varices rési- identique utilisant un patch en PTFE (1 x 2 cm) après un an. duelles. La chirurgie ambulatoire a été choisie par 82 % des Cette étude avait montré que le patch était une technique patients. L’intervention était réalisée en utilisant des sûre mais qu’il n’abolissait pas le risque de néovascularisa- méthodes similaires à celles utilisées dans la chirurgie endo- tion après un an (14 % de re-néovascularisation dans 51 scopique, c’est-à-dire utilisant une petite voie d’abord laté- varices primaires et 40 % de re-néovascularisation dans 15 rale, à distance de la veine fémorale et une exposition mini- réinterventions pour récidive). male du moignon résiduel. Pour cela, une incision oblique de De Maeseneer (41) a montré que l’interposition réalisée 4 cm était réalisée. Son extrémité médiale était juste en par un patch prothétique ou par une barrière anatomique regard du moignon résiduel, marqué au préalable par écho donnait des résultats équivalents. En effet, dans un groupe doppler en position debout. La dissection directement orien- de 235 membres sur 193 patients, la fermeture du fascia tée sur la veine fémorale était faite à l’aide de loupes bino- cribriformis a été réalisée. La néovascularisation avait été culaires sans bistouri électrique, sans dissection inutile. La constatée dans 6,7 % dans cas. Ce chiffre était comparable lame vasculaire, après ouverture, était soulevée et la dissec- à celui constaté dans le groupe de 191 membres opérés tion poursuivie jusque la veine fémorale. Après ligature pre- avec mise en place d’un patch d’interposition en silicone mière du moignon au ras de la veine fémorale, la dissection (5,2 %) (P =.526). était poursuivie distalement vers les branches de division du moignon résiduel. Les différentes collatérales étaient résé- 2. Chirurgie de la récidive quées ou clipées. L’oblitération du moignon était obtenue par enfouissement à l’aide d’un surjet aller retour au niveau Dans la chirurgie de la récidive, du fait de la destruction de l’adventice de la veine fémorale. Un patch de EPTFE (0,1 du fascia cribriformis, seules les techniques d’interposition mm d’épaisseur, 1 cm x 1,5 cm ; Preclude Peritoneal prothétiques ont été utilisées. Le traitement chirurgical de Membrane, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, USA) la récidive avec réintervention inguinale est assez souvent était fixé sur le moignon à l’aide de colle biologique au fond difficile et pour cela, il est de la plus haute importance d’es- de l’espace de dissection. Pour éviter le déplacement de ce sayer de diminuer le risque d’avoir une nouvelle néovascu- patch, l’espace de dissection a été fait aussi obliquement larisation après cette intervention pour récidive. que possible et aussi petit que possible. Effectivement, il faut garder à l’esprit qu’une réintervention Sur l’ensemble de cette série, seuls 5 membres (4,2 %) inguinale pour récidive devrait être la dernière intervention. ont présenté des mauvais résultats avec varices et nouvelles Dans une étude récente (42) De Maeseneer a montré connexions à l’endroit préalable de l’ancien moignon. Deux que dans la chirurgie de la récidive inguinale, l’interposi- de ces 5 échecs concernaient des patients obèses et tion d’un patch diminuait de façon significative l’appari- incluaient le seul patient qui avait eu un abcès postopéra- tion de nouvelles récidives cliniques et à l’écho doppler toire. Un autre échec était dû à une résection insuffisante. après 5 ans postopératoire. Les récidives variqueuses cru- Il est intéressant de comparer les résultats de cette série rales étaient observées dans 58 % des membres sans (4 % de re-néovascularisation à 5 ans) (44) avec ceux patch et dans 26 % des membres opérés avec un patch. A d’autres équipes (42, 43) dont on connait leur large expé- 5 ans, l’examen écho doppler montrait de la néovasculari- rience et leur expertise par la chirurgie de la récidive (31 % sation dans 45 % du groupe de patients sans patch versus de re-néovascularisation à 2 ans pour Winterborn, 9 et 9 % dans le groupe du patient opéré avec interposition 23 % de re-néovascularisation pour De Maesseneer). d’un patch (P =.0007). Les différences concernaient aussi le pourcentage de Dans une autre étude randomisée (43) avec interposition complications (0.7 % dans mon expérience personnelle) d’un patch en PTFE, après chirurgie de la récidive, 32 sans problème lymphatique ni d’hématomes et uniquement membres ont été évalués à 2 ans. Quatre des 16 membres un abcès postopératoire, 32,5 et 19 % pour Winterborn et sans patch et 5 des 16 membres avec un patch dévelop- De Maesseneer respectivement. En fait, dans ces 2 études, paient de la néovascularisation. Les auteurs ont conclu que beaucoup de complications ont été rapportées 13 %, 6 % le patch ne permettait pas de réduire le risque de néovas- d’infection, 6,5 %, 3 % d’hématomes, 13 %, 10 % de com- cularisation. plications lymphatiques et 0,9 % de sténose de la veine ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 53 VEINES 53 fémorale commune (45). En regardant ces différentes études ainsi que celle d’Earnshaw (36) et particulièrement les photos peropératoires, on voit que ces auteurs ont réa- lisé de très larges dissections avec une large exposition de la veine fémorale. Ceci pourrait expliquer le pourcentage plus élevé de complications cicatricielles. La néovascularisation est produite par les complications qui sont induites elles-mêmes par de larges dissections per- opératoires. Il est probable que dans mon étude personnelle (44) le pourcentage assez bas de re-néovascularisation (4 %) n’était pas dû à la présence du patch mais plutôt au taux bas de complications, lui-même dû à la très petite dis- section. En conséquence depuis 2000, nous avons encore réduit l’agressivité des interventions de récidive en effectuant uni- Figure 2 : Injection de bas en haut de liquide sclérosant quement une double ligature du moignon résiduel avec un sous forme de mousse par le biais d’un tronc saphène rési- fil non résorbable à travers une toute petite incision latérale duel. (Fig. 1). Habituellement, la ligature du moignon est adven- tice aisée car il existe toujours une continuité anatomique entre l’adventis de la veine fémorale et celle du moignon résiduel. Durant l’intervention, après avoir lié le moignon résiduel, nous injectons de façon sécurisée du liquide sclé- rosant (Aetoxisclérol 1 %) sous forme de mousse, distale- ment par rapport à la ligature du moignon, de bas en haut par le biais d’un tronc saphène résiduel (Fig. 2) ou de haut en bas. Lorsqu’on décide de réaliser une injection de haut en bas, distalement par rapport à la ligature du moignon, il est important d’utiliser une petite aiguille 25 Gauge munie d’un prolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’aiguille durant l’injection (Fig. 3). Pendant l’injection, on peut voir habituellement le blanchiment des différentes veines appa- raissant au fond de l’incision. La mousse est préparée selon Figure 3 : Injection par l’incision inguinale de liquide sclé- rosant sous forme de mousse, distalement par rapport à la ligature du moignon, à l’aide d’une aiguille 25 Gauge munie d’un prolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’ai- guille durant l’injection. la méthode de Tessari (46). Le but de cette ligature du moi- gnon est de sécuriser l’injection de mousse afin d’empêcher le passage de mousse du réseau de néovascularisation vers la veine fémorale commune. Conclusion Concernant la néovascularisation, le chirurgien n’est donc pas entièrement innocent. Le traumatisme de toute intervention chirurgicale peut être malheureusement res- Figure 1 : Double ligature du moignon résiduel avec un fil ponsable de l’apparition de néovascularisation. L’idéal est non résorbable à travers une petite incision latérale. de ne pas toucher à la jonction saphéno fémorale si on veut ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 54 54 VEINES éviter le risque de néovascularisation. Après un examen 10. Buján J, Pascual, G, Bell_n JM. Interaction between complet de la jonction saphéno fémorale, aucun geste n’est ageing, inflammation process, and the occurence of nécessaire à ce niveau dans 50 % des cas. Lorsqu’il existe varicose veins. Phlebolymphology 2008;15:123-130 une incontinence isolée de la valve préterminale, il est plus 11. Raffetto JD. Chronic venous insufficiency: molecular intéressant d’utiliser une technique endovasculaire. abnormalities and ulcer formation. in : Bergan JJ (ed), Lorsqu’une résection complète de la jonction est décidée, il The Vein Book, San Diego CA USA, 2007, 79-87 est obligatoire d’éviter tout geste traumatique pour limiter 12. El Wajeh Y, Giannoukas AD, Gulliford CJ, Suvarna SK, les phénomènes de cicatrisation. Plus l’incision est large, Chan P. Saphenofemoral venous channels associated pire est le risque de néovascularisation. D’un autre côté, il with recurrent varicose veins are not neovascular. Eur J est essentiel de supprimer de façon extensive l’ensemble du Vasc Endovasc Surg. 2004 ;28:590-4. réseau incontinent situé au niveau de la cuisse. Dans la chi- 13. Takase S, Lerond L, Bergan JJ. Schmid-Schonbein GW. rurgie de la récidive les techniques d’interposition de patchs The inftammatory reaction during venous hypertension ne sont certainement pas aussi utiles que nous l’avions dit in the rat. Microcirculation. 2000;7: 41-52 il y a une dizaine d’année. La diminution de l’agression chi- 14. Owatverot TB, Oswald SJ, Chen Y, Wille IJ, Yin Fe. Effect rurgicale avec l’usage de la mousse est certainement plus of combined cyclic stretch and fluid shear stress on importante : faire moins au niveau de l’aine pour faire endothelial cellmorphological responses. J Biomech mieux pour la récidive et la nouvelle récidive. Eng. 2005;127: 374-382. 15. Resnick N, Yahav H, Shay-Salit A, Shushy M, Schubert Bibliographie S, Zilberman LC, Wofovitz E. Fluid shear stress and the vascular endothelium:For better and for worse. Prog 1. De Maesseneer MG. Neovascularisation: an adverse Biophys Mol Biol 2003; 81: 177-199. response to proper groin dissection. in: Bergan JJ (ed), 16. Abumiya T, Sasaguri T, Taba Y, Miwa y, Miyagi M. Shear The Vein Book, San Diego CA USA, 2007, 239-246 stress induces expression of vascular endothelial 2. De Maesseneer MG. Strategies to minimize the effect growth factor receptor (Flk-1/K.DR) through the CT- of neovascularization at the saphenofemoral junction rich Sp 1 binding site. Arterioscler Thromb Vasc Biol. after great saphenous vein surgery: an overview. 2002; 22: 907-913. Phlebolymphology. 2006 ;13 : 205-20 17. Coleridge Smith PD. Leg Ulcers: Biochemical Factors. 3. Von Langenbeck B. Beitrage zur chirurgischen Phlebology. 2000;15: 156-161. Pathologie der Venen. Arch Klin Chir 1861; 1: 47 18. 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Hollingsworth SJ, PowelI GL, Barker SGE, Cooper DG. 21. Earnshaw JJ, Davies B, Harradine K, Heather BP. Primary varicose veins: Altered transcription of VGFE Preliminary results of PTFE patch saphenoplasty to pre- and its receptors (KDR, flt-1, soluble flt-1) with vent neovascularisation leading to recurrent varicose sapheno-femoral junction Incompetence. Eur J Vasc veins. Phlebology 1998;13:10-3 Endovasc Surg. 2004; 27: 259-268 22. Glass GM. Neovascularization in recurrence of varices 8. Rewerk S, Labretsas K, Winkler M, Nüllen H, Duczek C, of the great saphenous vein in the groin: Surgical ana- Meyer AJ, Grobholtz R, Thomas N. Vascular endothelian tomy and morphology. Vascular Surgery. 1989;23: 435- grouth factor (VEGF) and VEGF-receptor (VEGF-R) in 442 the pathogenesis of primary and recurrent varicose. 23. Glass GM. Neovascularization in recurrent sapheno- Phlebolymphology 2007; 14:154 (abstract) femoral incompetence of varicose veins: Surgical ana- 9. Takase S, Schmid-Schonbein G, Bergan JJ. Leukocyte tomy and morphology. Phlebology. 1995; 10: 136-142 activation in patients with venous insufficiency J Vasc 24. Van Rij AM, Jones GT, Hill GB, Jiang P. Surg 1999;30: 148-156 Neovascularization and recurrent varicose veins: More ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 047-055 Creton 4/02/10 15:38 Page 55 VEINES 55 histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg 36. Glass GM. Prevention of the sapheno-femoral and 2004;40: 296-302 sapheno-popliteal recurrence of varicose veins by for- 25. Nyamekye I, Shephard NA, Davies B, Heather BP, ming a partition to contain neovascularization. Earnshaw JJ. Clinicopathological evidence that neo- Phlebology 1998;13:3-9 vascularisation is a cause of recurrent varicose veins. 37. Sheppard M. A procedure for the prevention of recur- Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15: 412-415 rent saphenofemoral incompetence. Aust N Z J Surg. 26. Stücker M, Netz K, Breuckmann F, Altmeyer P, 1978;48: 322-326. Mumme A. Histomorphologic classification of recur- 38. Gibbs PJ, Foy DM, Darke SG. Reoperation for recurrent rent saphenofemoral reflux. J Vasc Surg 2004; 39: saphenofemoral incompetence: a prospective randomi- 816-821 zed trial using a reflected flap of pectineus fascia. Eur 27. Pichot O, Sessa C, Bosson JL.Duplex imaging analysis J Vasc Endovasc Surg. 1999;18:494-498. of the long saphenous vein reflux: basis for strategy 39. De Maeseneer MG, Giuliani DR, Van Schil PE, De of endovenous obliteration treatment. Int Angiol. Hert SG. Can interposition of a silicone implant 2002; 21:333-6. after sapheno-femoral ligation prevent recurrent 28. Cappelli M, Molino Lova R, Ermini S, Zamboni P. varicose veins? Eur J Vasc Endovasc Surg. Hemodynamics of the sapheno-femoral junction. 2002;24:445-449. Patterns of reflux and their clinical implications. Int 40. Earnshaw JJ, Davies B, Harradine K, Heather BP. Angiol. 2004;23:25-8 Preliminary results of PTFE patch saphenoplasty to pre- 29. Kianifard B, Holdstock JM, Whiteley MS. vent neovascularization leading to recurrent varicose Radiofrequency ablation (VNUS closure) does not veins. Phlebology. 1998;13:10-13. cause neo-vascularisation at the groin at one year: 41. De Maeseneer MG, Philipsen TE, Vandenbroeck CP, results of a case controlled study. Surgeon 2006;4:71- Lauwers PR, Hendriks JM, De Hert SG, Van Schil PE. 4 Closure of the cribriform fascia: an efficient anatomi- 30. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick Ls, Kistner Rl, Pichot cal barrier against postoperative neovascularisation at O, Sessa C, Schuller-petrovic S. Prospective the saphenofemoral junction? A prospective study. Eur Randomized Study of EndoVenous radiofrequency J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:361-6 Obliteration (Closure) versus Ligation and Vein 42. De Maeseneer MG, Vandenbroeck CP, Van Schil PE. Stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Silicone patch saphenoplasty to prevent repeat recur- Endovasc Surg 2005;29:67-73 rence after surgery to treat recurrent saphenofemoral 31. Frings N, Nelle A, Tran P, Fischer R, Krug W. Reduction incompetence: long-term follow-up study. J Vasc Surg. of neoreflux after correctly performed ligation of the 2004;40:98-105. saphenofemoral junction. A randomized trial. Eur J 43. Winterborn RJ, Earnshaw JJ. Randomised trial of PTFE Vasc Endovasc Surg. 2004;28:246-252. patch insertion for recurrent great saphenous varicose 32. Haas E, Burkhardt T, Maile N. Rezidivhäufigkeit durch veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 ;34:367-73 Neoangiogenese nach modifizierter Krossektomie. 44. Creton D. Surgery for recurrent saphenofemoral incom- Phlebologie. 2005;34:101-104. petence using expanded polytetrafluoroethylene patch 33. Jones L, Braithwaite BD, Harradine K, Earnshaw JJ. interposition in front of the femoral vein: long-term Neovascularization is the principal cause of varicose outcome in 119 extremities. Phlebology. 2002;16:93- vein recurrence: results of a randomized trial of strip- 97. ping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc 45. De Maesseneer MG, Vandenbroeck CP, Lauwers PR, Surg 1996;12:442-445 Hendricks JM, De Hert SG, Van Schil PE. Early and late 34. Egan B, Donnelly M, Bresnihan M, Tierney S, Feeley M. complications of silicone patch saphenoplasty at the Neovascularization: an «innocent bystander» in recur- saphenofemoral junction. J Vasc Surg. 2006 ;44:1285- rent varicose veins. J Vasc Surg. 2006;44:1279-84 90 35. Glass GM. Prevention of recurrent saphenofemoral 46. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience incompetence after surgery for varicose veins Br J with a new sclerosing foam in the treatment of vari- Surg. 1989;76:1210. cose veins. Dermatol Surg. 2001;27:58-60 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38 Page 56 56 COMPTE RENDU DE CONGRÈS La table ronde de la phlébologie La tavola rotonda della flebologia XLIe Réunion de la Société Européenne de Phlébectomie XLIima Riunione Societa Europea Flebectomia Bellaggio (Italie) – 10 octobre 2009 P.L. CHOUKROUN (Paris) Il y a 3 ans, nous nous réunis- II. Chirurgie de l’insuffi- sions au bord du lac de Garde et sance veineuse superficielle ou cette fois encore, c’est l’Italie du profonde par valvuloplastie nord qui nous a accueillis à 2009. Bellaggio, sur le lac de Giovanni Battista AGUS Côme, dans un cadre somp- (Milan) tueux et chargé d’Histoire qui La valvuloplastie a pour but fut chanté par Virgile, dans « les la diminution du reflux sanguin Géorgiques ». et de l’hypertension veineuse. La formule choisie était une Elle peut avoir son intérêt table ronde sur la phlébologie dans des cas bien sélectionnés avec des orateurs de toute l’Europe, souvent choisis en de syndromes post-thrombotiques. dehors de notre Société et par contre des modérateurs issus OPIE a publié une large étude utilisant une valve mono- de nos rangs. cuspide sur une cohorte importante de patients avec de L’organisation à la fois méticuleuse et grandiose fut bons résultats. Ont également été utilisés les patchs en PTF. l’œuvre de notre cher président, Luigi Fossati que nous Parallèlement, S. CAMILLI réalise des valvuloplasties remercions chaleureusement. externes avec la prothèse OSES élastique flexible. Ces méthodes doivent être retenues dans l’arsenal de SESSION I. – Modérateurs – Drs P.Pittalluga – l’insuffisance veineuse profonde et dans le syndrome post- A.Oesch & JC. Scialom thrombotique. I. La thérapie des varices : des papyrus égyptiens à nos III. Thérapie médicale des varices. jours Claudio ALLEGRA (Rome) Giorgio AGRIFOGLIO (Milan) Le traitement médical est un volet important dans la L’auteur fait un rappel historique, bien documenté, avec thérapie des varices (CIF : Italian Guide Lines) qui repose sur de belles iconographies sur la thérapie des varices depuis quatre méthodes. l’Egypte ancienne, les médecins grecs et romains 1) Compression bien adaptée et contrôlée. (Hypocrate, Celsius), le Moyen âge avec notamment les 2) Marche, activité physique et conseils hygiéno-diété- médecins arabes (Ibn Néfis - Avicenne), la découverte de la tiques. circulation par Harvey. 3) Pharmacologie : les drogues phlébotropes sont mul- Il évoque les débuts de la chirurgie des varices (avec tiples. Les benzopyranes (flavonoïdes) diminuent l’ad- Keller, Mayo, Babcock), l’apport plus récent du Doppler, hésion des leucocytes. Les Glucosaminoglycates sont puis de l’écho-Doppler, les nouvelles méthodes théra- antioxydants, ils diminuent les dépôts de fibrinogène. On peutiques et enfin les pratiques anesthésiques succes- connait le rôle des leucocytes sur la détérioration pariétale sives. et valvulaire. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38 Page 57 COMPTE RENDU DE CONGRÈS 57 4) Enfin, la sclérothérapie liquide ou en mousse : Cette étude rejoint un certain nombre de travaux qui méthode économique et largement répandue. remettent en question le dogme de la crossectomie systé- matique. IV. L’étude duplex du patient avant le traitement : Comment étudier le reflux veineux ? III. Le laser endoveineux : actualités Federico ANNONI - Aïda DE STEFANO & Carla Guglielmo EMANUELLI (Monza) LUCCI (Milan) L’auteur propose en parallèle d’une part, une revue de la L’étude écho-Doppler est essentielle pour affirmer et littérature sur le traitement par laser endoveineux (EVLT) ; quantifier le reflux, mais surtout pour choisir une thérapeu- d’autre part, son expérience personnelle. tique. Un bel exemple est offert par la veine épigastrique L’occlusion et l’interruption de l’insuffisance de la superficielle, tributaire de la crosse, mais dont l’origine est Grande Saphène varie entre 87 et abdominale. Elle est parfois tortueuse, peut être vicariante 98 % des membres traités, mais très peu de cas ont et donc, il convient de réfléchir avant de l’interrompre lors nécessité une réintervention, en particulier chez les malades d’une cure chirurgicale. On utilise également dans certains asymptomatiques. Dans les cas symptomatiques, on peut cas l’écho-Doppler multi-gate, dérivé des études ultraso- avoir recours à un nouveau traitement laser ou à la sclérose niques du cerveau, permettant une meilleure objectivation à la mousse ou en dernier ressort, à la crossectomie. des reflux veineux. L’IRM n’a pas à ce jour supplanté l’écho-Doppler pour IV. Les concepts qui ont fait évoluer le traitement des deux raisons : coût financier de l’IRM et amélioration des varices. images fournies par l’écho-Doppler veineux. Claude FRANCESCHI (Boulogne) Les varices sont un symptôme parmi d’autres, de l’insuf- SESSION 2. Modérateurs : Drs B. REA – M. fisance veineuse. Elles sont le résultat de dysfonctionne- PACESCU & S. CHASTENET ments variés du système veineux. Leur traitement logique consiste à corriger la cause. La reconnaissance de la cause I. La prévention de l’ulcère veineux est-elle possible ? demande une connaissance approfondie de la physiopatho- Piero BONADEO (Tortona) logie hémodynamique. Cette physiopathologie a été nourrie L’ulcère veineux dont la prévalence est de 1 à 3 % de la de concepts hémodynamiques qui ont permis une modéli- population générale est sation théorique cohérente. Cette modélisation a conduit à récidivant dans un grand nombre de cas. Les théories des approches diagnostiques et thérapeutiques nouvelles, pathogéniques sont de deux ordres : théorie ischémique inaugurées par la cure CHIVA en 1998. Elle a apporté la car- (coiffe de fibrine) ou non ischémique (inhibition des fac- tographie anatomo-fonctionnelle, précisé les notions de teurs de croissance – rôle des leucocytes). shunt ouverts et fermés, de points de réentrée et de frac- La prévention repose sur la compression, le traitement tionnement dynamique de la pression hydrostatique. Elle a de la maladie variqueuse médical, sclérothérapique ou chi- insisté sur l’effet nocif à court et/ou long terme de la sup- rurgical. pression des veines, y compris variqueuses, tant en terme de souffrance tissulaire qu’en terme de récidive et d’évolutivité II. La Crossectomie : un dogme qui est en train de de la varicose. Diverses études ont démontré la pertinence s’écrouler de ces notions. Paolo CASONI (Parme) Les unes ont montré la survenue de varicosités et télan- La crossectomie est considérée comme le procédé stan- giectasies et de nouvelles varices significativement plus dard pour traiter les varices de la grande veine saphène. importantes après éveinage, qu’après cure CHIVA (Maeso et Selon l’auteur, elle serait grevée d’une récidive par néoan- coll). giogénèse dans 50 % des cas. D’autres ont démontré que la chirurgie conservatrice ne Il présente une étude randomisée de 124 membres respectant pas les conditions hémodynamiques nécessaires comportant deux groupes égaux : saphénectomies + au drainage entrainait significativement plus de récidive crossectomies et d’autre part : saphénectomies avec que les véritables cures CHIVA (Capelli et coll). Enfin, ligature à 2 cm au dessous de la jonction saphéno-fémo- Caillard et coll ont montré la normalisation du calibre et de rale. la paroi des troncs saphéniens après des traitements Les études à 12 et 24 mois n’ont pas montré de diffé- conservateurs et hémodynamiques de type CHIVA. Ces faits rence entre les deux groupes, alors que, à 5 ans, le taux de conduisent à penser que nombre d’évolutivités et récidives récidive atteindrait 20% dans le groupe avec crossecto- post-opératoires ne sont pas l’effet d’une évolution sponta- mie, versus 10% dans le groupe sans crossectomie. née de la maladie, mais plutôt la conséquence des traite- ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38 Page 58 58 COMPTE RENDU DE CONGRÈS ments ne tenant pas compte des nécessités de drainage tis- Les études écho-Doppler ont permis de préciser le jeu sulaire. Ils démontrent aussi que la conservation du capital valvulaire des jonctions saphéno-fémorales et saphéno- veineux est utile non seulement aux pontages artériels, poplitées normales et pathologiques. Au niveau de l’espace comme cela a déjà eu lieu (pontages coronariens après inter valvulaire de la jonction SF, la crosse joue un rôle de CHIVA : Bailly et Juan), mais aussi à la réduction du taux de réservoir qui protège la saphène du reflux. Les différentes récidives évolutives. veines tributaires assurent souvent la vidange de ce réser- voir. Elles sont généralement valvulées. Il est essentiel avant SESSION 3. Modérateurs : Drs J.M. TRAUCHES- toute décision thérapeutique de bien connaître l’état des SEC – F. AGATON BONILLA & R. BENOIT valvules ostiale et pré-ostiale. I. Une maladie vraiment très particulière. SESSION 4. Modérateurs : Drs P.L. CHOUKROUN- Marc LEFEBVRE-VILARDEBO (Neuilly-sur-Seine) F. COLOMBO & J.HEBRANT L’auteur soulève un certain nombre de problèmes réels de méthodologie pour évaluer la maladie variqueuse : cri- I. Contradictions en phlébologie. tères de bons résultats, questionnaire de qualité de vie, clas- Stéphano RICCI (Rome) sification CEAP, études thérapeutiques mal contrôlées, L’auteur présente une liste non exhaustive de contradic- remise en cause de la conservation de la crosse. tions, notamment : ✔ Le traitement de la thrombose veineuse avec l’hépa- II. Les substituts dermo-épidermiques dans le traite- rine qui ne soigne pas vraiment la thrombose, mais ment des ulcères chroniques. prévient la diffusion du thrombus et l’embolie pul- Roberto LONARDI & Christina MAGNONI monaire. Le vrai traitement de la thrombose est la (Modène) compression. La chronicité des ulcères a stimulé la recherche dans la ✔ L’évolution de la maladie variqueuse avec ses deux thérapie ambulatoire de ces lésions. La bio-ingéniérie a per- théories : ascendante et descendante. mis l’utilisation de cellules stimulantes, capables de se dif- ✔ Le mythe chirurgical de l’interruption des veines affé- férencier en cellules épidermiques, puis en tissu de couver- rentes ture. ✔ La compression par collants. La fabrication de telles cellules a pu être réalisée à par- ✔ Le traitement de l’ulcère veineux et du lymphœdème. tir de tissu autologue cultivé in-vitro. L’autre versant de la ✔ Le « symptome variqueux », alors que la plupart des bio-ingénièrie consiste en l’implantation de substituts bio- varices sont non symptomatiques. artificiels pour la reconstruction épidermique et dermique. ✔ Enfin la multiplicité des différentes sociétés savantes Nombre de ces recherches ouvre un champ d’applica- qui traitent des varices, ce qui n’est pas une spécifi- tions pratiques pour un proche futur. cité italienne… III. Pigmentation après sclérothérapie. II. Esthétique du membre inférieur : une valeur ajou- Francisco AGATON – BONILLA (Barcelone) tée dans « l’humana ratio » d’aujourd’hui. La principale raison de la pigmentation après sclérothé- Lucio TUNESI (Milan) rapie consiste en un dépôt d’hémosidérine autour des vais- « L’image de soi » est un élément important pour le bon- seaux traités, ceci probablement en rapport avec un phéno- heur et la sérénité. mène de thrombose. Généralement cette pigmentation Les membres inférieurs et notamment les jambes de nos disparaît en quelques semaines, mais environ chez 2% des compagnes sont l’objet d’une attention particulière dans les patients, elle peut durer un an ou plus. médias. Le traitement repose sur 3 pôles : Il parait nécessaire d’intégrer la triade : médecine esthé- ✔ les topiques (vitamine k, hydroquinine, desferroxa- tique, phlébologie, chirurgie esthétique, avec leurs progrès mine, acide rétinoïque.) respectifs dans la pratique médicale. ✔ le laser (rubi-laser qui donnerait 60% de bons résul- tats). III. La crossectomie de la Grande Veine Saphène est- ✔ l’injection intradermique de desferroxamine pendant elle nécessaire ? 4 à 8 semaines. F. VIN (Neuilly-sur-Seine) Ph. LEMASLE (Le Chesnay) F.A. ALLAERT (Dijon) IV. La jonction Saphéno-fémorale et saphène-poplitée. Les auteurs ont présenté 420 procédures par laser endo- Alessandro PIERI (Firenze) veineux avec étude du moignon saphénien résiduel par ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38 Page 59 COMPTE RENDU DE CONGRÈS 59 écho-Doppler. La longueur de ce moignon étant toujours CONCLUSION inférieur à 30 mm et le calibre inférieur à 10 mm. Cette formule de « table ronde » mérite d’être retenue car Les auteurs n’ont noté aucune récidive inguinale mais un elle permet d’aborder un grand nombre de sujets et des dis- phénomène aspiratif de type effet VENTURI par les veines cussions libres, parfois animées. tributaires restantes vers la veine fémorale commune. Ces échanges ont permis de faire le point de ce qui se fait Cette étude apporte ainsi un argument supplémentaire à actuellement dans l’Europe phlébologique. Ils ont renforcé la remise en question de la résection systématique de la s’il en était besoin notre convivialité et notre amitié carac- jonction SF. téristiques de notre Société. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38 Page 60 60 ANNONCE DE CONGRÈS ET DE MANIFESTATIONS ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38 Page 61 ANNONCE DE CONGRÈS ET DE MANIFESTATIONS 61 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38 Page 62 62 LE NOUVEAU SITE ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:32 Page 63 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 63 Index Angéiologie 2009 Les articles suivis de* sont disponibles sous forme de • Explorations vasculaires pré-opératoires : recommanda- Diaporama sur le site www.angeiologie.fr, en accord tions et conclusions du groupe de travail n°1. C.VAISLIC avec leurs auteurs que nous remercions. et al. N°4 : 10 * • Enquête céphalées et algies vasculaires de la face en angéiologie. FA.ALLAERT et al N°4 : 11-12 ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES et ANTI- • Quand évoquer une dissection artérielle carotidienne ou COAGULANTS vertébrale extra-crânienne ? C.LUCAS N°4 : 13 * • Gestion des anti-agrégants plaquettaires en péri-opéra- • Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de la toire. COLLET JP. N° 1 : 33 face. M.LANTERI-MINET N°4 : 13-14 * • Réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel et vascu- • Manifestations neurologiques après sclérothérapie. lopathie périphérique G MOREL N°2 : 30-38 JL.GILLET N°4 : 14* • Rôle de l’aspirine et des statines en prévention primaire • Place du Doppler trans-crânien dans la drépanocytose. S. MC AUMONT N°3 : 83-84 BALANDRA N°4 : 51* ARTÈRES CAROTIDES ET VERTÉBRALES / TSA ARTÈRES PÉRIPHÉRIQUES • Quelle place reste-t-il pour l’examen clinique ? WAU- • Quelle place reste-t-il pour l’examen clinique ? WAU- TRECHT JC. N°1 : 12-13 TRECHT JC. N°1 : 12-13 • Recherche de thrombophilie dans le bilan étiologique de • Nos atouts dans la prévention du risque athérothrombo- l’infarctus cérébral artériel du sujet jeune : l’expérience tique dans l’AOMI. M.DEPAIRON N°1 : 17-18 du centre Hospitalier de Perpignan. RUNAVOT G. et al • Traitement médical de l’artériopathie athéroscléreuse N°3 : 23-38 des membres inférieurs (AOMI) P.PRIOLLET N°1 : 21 • La fibrinolyse dans l’ischémie cérébrale. SABLOT D. et al • Nos défis dans la prévention du risque athérothrombo- N°3 : 39-46 tique dans l’AOMI : le respect des recommandations. • Sténose carotidienne : au-delà de la lumière. BERTRAND CLEMENT DL. N°1 : 19-20 JL et al. N°3 : 13-22 • Aspects médico-économiques du traitement des AOMI. • Quoi de neuf dans la prévention secondaire de l’ischémie FA ALLAERT N°1 : 30-32 cérébrale ? C.LUCAS N°3 : 47-52 • Réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel et vascu- • Stenting carotidien en 2009. B. BEYSSEN N°3 : 53-56 lopathie périphérique G MOREL N°2 : 30-38 • Echographie Doppler carotidienne pour identifier les • Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé- maladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risque loperoxydase T.ROUMEGUERE, et al. N°3 : 88-92 cardiovasculaire. Traduction de la Conférence de • Association de faux-anévrysme fémoral et anévrysme consensus de l’American Society of Echography Carotid fémoral contro-latéral. FITOUSSI M. N°3 : 93-95 Intima media Task Force. M.CAZAUBON N°3 : 57-65 • Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiques • Liste des actes et prestations affection de longue durée : avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Accident vasculaire cérébral. Actualisation juin 2009. M.CAZAUBON N°4 : 17-20 HAS N°3 : 66-82 • Explorations fonctionnelles vasculaires dans l’artériopa- • Mesure de l’épaisseur intima-média : Quelles avancées ? thie diabétique. P.ABRAHAM N°4 : 20-21 PJ.TOUBOUL N°4 : 3-6* • Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri- • Le rôle de l’écho-Doppler carotidien dans les grandes tique du diabétique. M.LUGLI et O.MALETI. N°4 : 21 études de prévention cardiovasculaire : la plaque caroti- dienne. M.DEPAIRON N°4 : 6-7* ARTÈRES RÉNALES • Qu’attend le chirurgien de l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques chez un patient symptomatique ? • Place de l’angioplastie de l’artère rénale dans l’athéro- GA.PELOUZE N°4 : 8-10* sclérose. De CASSIN P. N°1 : 14-15 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:32 Page 64 64 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 • Place du traitement médical dans la prise en charge des la jonction saphèno-fémorale 3 ans après procédure lésions artérielles rénales athéromateuses. S. CHAMON- endoveineuse par laser de 40 GVS incontinentes. F.VIN TIN N°1 : 16 N°4 : 42-43 • Laser endoveineux : progrès apportés par le TIR radial. G. COHEN-SOLAL N°4 : 43-44 CHIRURGIE ARTÉRIELLE • Laser 980 : Standardisation du diamètre de la veine • Atouts et défis des facteurs de croissance face à la chi- avant laser. M. LUGLI N°4 : 44 rurgie artérielle distale F. MERCIER N°1 : 24-26 • CELON : une nouvelle technique de radiofréquence pour • Ischémie critique et ischémie chronique sévère. la destruction thermique de la grande veine saphène : O.MALETTI et M LUGLI N°1: 28-29 étude prospective multicentre de 60 cas : résultats pré- • Le traitement endovasculaire des anévrysmes artério- liminaires. G.COHEN-SOLAL et al. N°4 : 45 veineux : une révolution thérapeutique. C.VAISLIC N°1 : 29 COMPRESSION / CONTENTION • Stenting carotidien en 2009. B. BEYSSEN N°3 : 53-56 • Association de faux-anévrysme fémoral et anévrysme • Preuves expérimentales de l’efficacité des méthodes de fémoral contro-latéral. FITOUSSI M. N°3 93-95 compression. H.PARTSCH N°1 : 55-56 • Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri- • Compression médicale, stiffness index et mesures de tique du diabétique. M.LUGLI et O.MALETI. N°4 : 21 pression in situ : domaines de validité et d’application. D RASTEL N°1 : 57 • Etude exploratoire : évaluation comparative de la tolé- CHIRURGIE VEINEUSE rance de deux bas de compression après deux jours • Les méthodes endoveineuses : protocole actuel du laser. d’utilisation chez des femmes dont la peau était déjà F. VIN N°1 : 41 irritée par des bandes auto-fixantes. Ph. HUMBERT N°1 : • Destruction de la grande veine saphène par CLOSURE 58-59 Fast.Principes et résultats. C. LEBARD N°1 : 42-44 • La compression médicale classe 3(20-36 mm HG) en • Synthèse des recommandations dans le traitement des France : Indications thérapeutiques, pratiques médi- varices M. PERRIN N°1 : 44 cales, observance. JJ.GUEX. N : 47-48 • Les explorations veineuses modifient-elles les indica- • Comment améliorer l’observance de la thérapie par tions thérapeutiques ? PL.ANTIGNANI N°1 : 44 compression (20-36 mmHg) ? Analyse des interactions • Intérêt de l’échographie peropératoire dans le traite- patient-produit pendant l’enfilage et le désenfilage des ment de la destruction de la saphène. C.LEBARD N°1 : Bas médicaux de compression (BMC). D. RASTEL. N°4 : 46-48 48-49 • Effets des phlébectomies isolées sur le reflux et le dia- • Paramètres clés pour l’enfilage des bas médicaux : Taux mètre de la veine grande saphène : étude prospective. d’hydratation, coefficient de frottement, et la texture P.PITTALUGA N°1 : 49-50 des BMC. Ph. HUMBERT. N°4 : 49-50 • Crossectomie de la GVS : Sa place en 2009. C. ALLEGRA • Amélioration de l’observance de la thérapie par N°1 : 50-51 Compression classe 3 (20-36 mmHG). Résultats de tests • Etude LEV du CMCO Evry : patients suivis de 5 à 7 ans. sur BMC>30 mm Hg. E. LE FLOCH N°4 : 50 B.ANASTASIE et co. N°1 : 51-53 • Nouvelles considérations sur la valvulopastie veineuse : COMPTE RENDUS DE CONGRÈS un débat international sur le net G.AGUS N°2 : 52-61 • Quelles investigations avant chirurgie veineuse pro- • 3E CONGRÈS MÉDITERRANÉEN DE PATHOLOGIE VEI- fonde ? M.LUGLI N°4 : 33-34 NEUSE NICE JUIN 2009 N°3 : 100 • Le traitement de l’obstruction chronique fémoro-iliaque. • XLE RÉUNION DE LA SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE O. HARTUNG N°4 : 34* PHLÉBECTOMIE BUCAREST (ROUMANIE) P.L.CHOU- • L’indication du traitement du reflux veineux profond : KROUN N°3 : 101-104 Doit-il être limité aux ulcères rebelles ? O.MALETI. N°4 : 35* DIABÈTE • Le rationnel du traitement de l’insuffisance veineuse pro- fonde mérite d’être reconsidéré. M. PERRIN. N°4 : 35-37* • Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiques • La crossectomie chirurgicale de la Grande veine avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Saphène est-elle nécessaire ? Etude échographique de M.CAZAUBON N°4 : 17-20 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:32 Page 65 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 65 • Explorations fonctionnelles vasculaires dans l’artériopa- maladie thromboembolique veineuse ? C.BIRON thie diabétique. P.ABRAHAM N°4 : 20-21 ANDREANI N°3 : 85-87 • Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri- tique du diabétique. M.LUGLI et O.MALETI. N°4 : 21 MALADIE VEINEUSE THROMBO EMBOLIQUE • Quel algorithme diagnostique de la maladie thrombo- DYSFONCTION ÉRECTILE embolique veineuse dans les pays à faibles ressources ? • Le pénis : un laboratoire vasculaire unique. R. VIRAG A.KANE N°1 : 64 N°1 : 60 • Recommandations pour la recherche des facteurs biolo- • Evolution de la prise en charge de l’insuffisance érectile giques de risque dans le cadre de la maladie throm- depuis 1980. P.BOUILLY. N°1 : 60-62 boembolique veineuse.Aspects biologiques. C. BIRON • Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé- ANDREANI N°1 : 34 loperoxydase T.ROUMEGUERE et al. N°3 : 88-92 • Arrêt du traitement anticoagulant après un premier évé- • Testostérone et santé métabolique et cardiovasculaire nement thrombotique veineux spontané : comment de l’homme : Quelles preuves en 2010 ? J.BUVAT N°4 : identifier les patients ? C BIRON ANDREANI N°2 : 39-41 26-27* • Epidémiologie de la maladie veineuse thromboembo- • Quand, pourquoi et comment optimiser la réalisation lique au cours du SIDA en Afrique Sub-Saharienne P. d’un pharmaco-échodoppler pénien ? revue bibliogra- ZABSONRE N°2 : 42-46 phique. C.BONNIN N°4 : 27-29* • Thromboses veineuse superficielles des membres infé- • La maladie de La Peyronie en 2010 : Quel futur ? rieurs : aux limites des indications thérapeutiques. JL. M.GALIANO N°4 : 29-30* GILLET N°2 : 47-51 • Place de l’écho Doppler couleur dans le diagnostic de la • Maladie veineuse thrombo-embolique compliquant un compression canalaire pudendale. M.MOLLO et al. N°4 : syndrome néphrotique : à propose d’une observation. 52-55* MC MBOUP, A.KANE, MB.NDIAYE, M.DIAO, A.KANE, SA.BA N°2 : 65-68 ESTHÉTIQUE ET ANGIOPHLÉBOLOGIE • Faut –il utiliser les statines (rosuvastatine) en préven- tion primaire de la maladie cardiovasculaire et de la • Intérêt de l’échographie dans les lipodystrophies. maladie thromboembolique veineuse ? C.BIRON E.RIGHI N°4 : 46 ANDREANI et M. CAZAUBON N°3 : 85-87 • Voyage et risque veineux thrombo-embolique (à propos IMAGERIE MÉDICALE (hors échographie) d’une méta-analyse) F.CHLEIR N°3 : 97 • L’apport de l’imagerie médicale chez le patient vascu- • Maladie thrombo-embolique veineuse et voyage aérien. laire. S MURGO N°1 : 8-10 F.CHLEIR. N°4 : 16 • Indications du TEP-Scan chez le patient vasculaire JP. • Dabigatran et Rivaroxaban : deux nouveaux anticoagu- LAISSY N°1 : 10-11 lants oraux à action directe sur les facteurs IIa et X a respectivement. MM. SAMAMA N°4 : 15 • Dabigatran et Rivaroxaban : Retentissement sur les tests INFORMATIONS de coagulation. MM.SAMAMA N°4 : 32 • Informations récentes sur les EPP, en direct de • Traitement au long cours de la maladie thromboembo- l’UNAFORMEC E.DRAHI N°3 : 99 lique veineuse : pour quels patients ? C.BIRON ANDREANI N°4 : 31 * • Hypersensibilité et résistance aux AVK. Place de la phar- LIPIDES ET STATINES macogénétique. J. CONARD N°4 : 56 • Dosage des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipi- dique. Rapport d’évaluation technologique. HAS sep- PLAIES ET CICATRISATION tembre 2008 N°2 : 27-30 • Rôle de l’aspirine et des statines en prévention primaire • Devant une plaie des membres inférieurs, quels diagnos- MC AUMONT N°3 : 83-84 tics évoquer ? M. DEPAIRON N°4 : 38 • Faut –il utiliser les statines (rosuvastatine) en préven- • La santé des jambes chez la personne âgée. N. ZELLWE- tion primaire de la maladie cardiovasculaire et de la GER N°4 : 39 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:33 Page 66 66 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 • Connaissance de base de la compression/contention • Liste des actes et prestations affection de longue durée : pour bien traiter un ulcère de jambe. JP. BENIGNI N°4 : Accident vasculaire cérébral. Actualisation juin 2009 39-42 HAS N°3 : 66-82* • Explorations vasculaires pré-opératoires : recommanda- tions et conclusions du groupe de travail n°1. C.VAISLIC PRÉVENTION CARDIO VASCULAIRE et al. N°4 : 10 * • Nos défis dans la prévention du risque athérothrombo- • Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de la tique dans l’AOMI : le respect des recommandations. face. M.LANTERI-MINET N°4 : 13-14 * CLEMENT DL. N°1 : 19-20 • Nos atouts dans la prévention du risque athérothrombo- VEINES tique dans l’AOMI. M.DEPAIRON N°1 : 17-18 • Quoi de neuf dans la prévention secondaire de l’ischémie • La sclérothérapie à la mousse : peut-on proposer un pro- cérébrale ? C.LUCAS N°3 : 47-52 tocole consensuel ? RABE E. N°1 : 40 • Echographie Doppler carotidienne pour identifier les • Les médicaments veino-actifs, leurs indications spéci- maladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risque fiques dans la maladie veineuse thrombo-embolique. cardiovasculaire. Traduction de la Conférence de RAMELET AA. N° : 37-39 consensus de l’American Society of Echography • Les méthodes endoveineuses : protocole actuel du laser. Carotid Intima media Task Force. M.CAZAUBON N°3 : F. VIN N°1 : 41 57-65 • Destruction de la grande veine saphène par CLOSURE • Rôle de l’aspirine et des statines en prévention primaire Fast.Principes et résultats. C. LEBARD N°1 : 42-44 MC AUMONT N°3 : 83-84 • Synthèse des recommandations dans le traitement des • Faut –il utiliser les statines (rosuvastatine) en préven- varices M. PERRIN N°1 : 44 tion primaire de la maladie cardiovasculaire et de la • Les explorations veineuses modifient-elles les indica- maladie thromboembolique veineuse ? C.BIRON tions thérapeutiques ? PL.ANTIGNANI N°1 : 44 ANDREANI N°3 : 85-87 • Intérêt de l’échographie peropératoire dans le traite- • Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé- ment de la destruction de la saphène. C.LEBARD N°1 : loperoxydase T.ROUMEGUERE et al N°3 : 88-92 46-48 • Effets des phlébectomies isolées sur le reflux et le dia- mètre de la veine grande saphène : étude prospective. RECOMMANDATIONS DE LA HAS et P.PITTALUGA N°1 : 49-50 CONFÉRENCES DE CONSENSUS • Crossectomie de la GVS : Sa place en 2009. C. ALLEGRA • Nos défis dans la prévention du risque athérothrombo- N°1 : 50-51 tique dans l’AOMI : le respect des recommandations. • Etude LEV du CMCO Evry : patients suivis de 5 à 7 ans. CLEMENT DL. N°1 : 19-20 B.ANASTASIE et col. N°1 : 51-53 • Recommandations de la HAS dans l’ischémie aigue des • Sclérothérapie à la mousse : une méthode sure. Le point membres inférieurs. M.CAZAUBON et FA. ALLAERT N°1 : sur l’importance du choix du gaz pour le mélange. JJ 22-23* GUEX N°1 : 53-54 • Recommandations pour la recherche des facteurs biolo- • Preuves expérimentales de l’efficacité des méthodes de giques de risque dans le cadre de la maladie throm- compression. H.PARTSCH N°1 : 55-56 boembolique veineuse. Aspects biologiques. C. BIRON • Compression médicale, stiffness index et mesures de ANDREANI N°1 : 34 * pression in situ : domaines de validité et d’application. D • Synthèse des recommandations dans le traitement des RASTEL N°1 : 57 varices M. PERRIN N°1 : 44* • Etude exploratoire : évaluation comparative de la tolé- • Dosage des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipi- rance de deux bas de compression après deux jours dique. Rapport d’évaluation technologique ; septembre d’utilisation chez des femmes dont la peau était déjà 2008 HAS N°2 : 27-30* irritée par des bandes auto-fixantes. Ph. HUMBERT N°1 : • Echographie Doppler carotidienne pour identifier les 58-59 maladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risque • Plaidoyer pour les télangiectasies : leurs explorations, cardiovasculaire. Traduction de la Conférence de leurs traitements et les retombées financières. JC SCIA- consensus de l’American Society of Echography LOM N°2 : 7-9 Carotid Intima media Task Force. M. CAZAUBON N°3 : • Manifestations neurologiques après sclérothérapie. 57-65* JL.GILLET N°4 : 14* ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:33 Page 67 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 67 • Entraînement à la sclérothérapie échoguidée et à l’écho- • Le traitement de l’obstruction chronique fémoro-iliaque. guidage. M. SICA N°4 : 22* O. HARTUNG N°4 : 34* • Comment scléroser les varices en 2010 : Technique de • L’indication du traitement du reflux veineux profond : ponction injection directe. B. BURCHERIE N°4 : 22-23* Doit-il être limité aux ulcères rebelles ? O.MALETI. N°4 : • Sclérothérapie : ma méthode. F.FERRARA N°4 : 23-24* 35* • Un modèle physique pour la sclérose à la mousse : F. • Le rationnel du traitement de l’insuffisance veineuse pro- PASSARIELLO N°4 : 24-25 fonde mérite d’être reconsidéré. M. PERRIN. N°4 : 35-37* • Quelles investigations avant chirurgie veineuse pro- • Connaissance de base de la compression/contention pour fonde ? M.LUGLI N°4 : 33-34 bien traiter un ulcère de jambe. JP. BENIGNI N°4 : 39-42 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:33 Page 68 68 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 Auteurs BONNIN C. A • Quand, pourquoi et comment optimiser la réalisation d’un pharmaco-échodoppler pénien ? revue bibliogra- ABRAHAM P. phique. N°4 : 27-29* • Explorations fonctionnelles vasculaires dans l’artériopa- BOUILLY P. thie diabétique. N°4 : 20-21 • Evolution de la prise en charge de l’insuffisance érectile AGUS G. depuis 1980. N°1 60-62 • Nouvelles considérations sur la valvulopastie veineuse : BURCHERIE B. un débat international sur le net N°2 : 52-61 • Comment scléroser les varices en 2010 : Technique de ALLAERT FA. ponction injection directe. N°4 : 22-23* • Aspects médico-économiques du traitement des AOMI. BUVAT J. N° 1 : 30-32 • Testostérone et santé métabolique et cardiovasculaire de • Enquête céphalées et algies vasculaires de la face en l’homme : Quelles preuves en 2010 ? N°4 : 26-27* angéiologie. N°4 : 11-12 ALLEGRA C. C • Crossectomie de la GVS : Sa place en 2009. N°1 : 50-51 ANASTASIE B. CAZAUBON M. • Etude LEV du CMCO Evry : patients suivis de 5 à 7 ans. • Recommandations de la HAS dans l’ischémie aigue des N°1 : 51-53 membres inférieurs. N°1 : 22-23 ANTIGNANI PL. • Echographie Doppler carotidienne pour identifier les • Les explorations veineuses modifient-elles les indica- maladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risque tions thérapeutiques ? N°1 : 44 cardiovasculaire. Traduction de la Conférence de consensus de l’American Society of Echography Carotid Intima media Task Force. N°3 : 57-65 B • Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiques BALANDRA S. avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs. • Place du Doppler trans-crânien dans la drépanocytose. N°4 : 17-20 N°4 : 51 CHAMONTIN S. BENIGNI JP. • Place du traitement médical dans la prise en charge des • Connaissance de base de la compression/contention lésions artérielles rénales athéromateuses. N°1 : 16 pour bien traiter un ulcère de jambe N°4 : 39-42 CHLEIR F. BERTRAND JL. • Voyage et risque veineux thrombo-embolique (à propos • Sténose carotidienne : au-delà de la lumière. N°3 : 13- d’une méta-analyse) N°3 : 97 22 • Maladie thrombo-embolique veineuse et voyage aérien. BEYSSEN B. N°4 : 16 • Stenting carotidien en 2009. N°3 : 53-56 CHOUKROUN PL. BIRON ANDREANI C. • XLE RÉUNION DE LA SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE • Recommandations pour la recherche des facteurs biolo- PHLÉBECTOMIE BUCAREST (ROUMANIE) N°3 : 101-104 giques de risque dans le cadre de la maladie throm- CLEMENT DL. boembolique veineuse.Aspects biologiques. N°1 : 34 • Nos défis dans la prévention du risque athérothrombo- • Arrêt du traitement anticoagulant après un premier évé- tique dans l’AOMI : le respect des recommandations. nement thrombotique veineux spontané : comment N°1 : 19-20 identifier les patients ? N°2 : 39-41 COHEN SOLAL G. • Faut–il utiliser les statines (rosuvastatine) en prévention • Laser endoveineux : progrès apportés par le TIR radial. primaire de la maladie cardiovasculaire et N°4 : 43-44 • Traitement au long cours de la maladie thromboembo- • CELON : une nouvelle technique de radiofréquence pour lique veineuse : pour quels patients ? N°4 : 31* la destruction thermique de la grande veine saphène : ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:33 Page 69 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 69 étude prospective multicentre de 60 cas : résultats pré- • La compression médicale classe 3(20-36 mm HG) en liminaires. N°4 : 45 France : Indications thérapeutiques, pratiques médi- COLLET JP. cales, observance N° : 47-48 • Gestion des anti-agrégants plaquettaires en péri-opéra- toire. N°1 : 33 CONARD J. H • Hypersensibilité et résistance aux AVK. Place de la phar- HARTUNG O. macogénétique. N°4 : 56 • Le traitement de l’obstruction chronique fémoro-iliaque. O. HARTUNG N°4 : 34* HAS. D • Dosage des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipi- De CASSIN P. dique. Rapport d’évaluation technologique septembre • Place de l’angioplastie de l’artère rénale dans l’athéro- 2008 N°2 : 27-30 sclérose. N°1 : 14-15 • Liste des actes et prestations affection de longue durée : DEPAIRON M. Accident vasculaire cérébral. Actualisation juin 2009 • Nos atouts dans la prévention du risque athérothrombo- N°3 : 66-82 tique dans l’AOMI. N°1 : 17-18 HUMBERT P. • Le rôle de l’écho-Doppler carotidien dans les grandes • Etude exploratoire : évaluation comparative de la tolé- études de prévention cardiovasculaire : la plaque caroti- rance de deux bas de compression après deux jours dienne. N°4 : 6-7 d’utilisation chez des femmes dont la peau était déjà • Devant une plaie des membres inférieurs, quels diagnos- irritée par des bandes auto-fixantes. N°1 58-59 tics évoquer ? N°4 : 38 • Paramètres clés pour l’enfilage des bas médicaux : Taux DRAHI E. d’hydratation, coefficient de frottement, et la texture • Informations récentes sur les EPP, en direct de des BMC. N°4 : 49-50 l’UNAFORMEC N°3 : 99 K F KANE A. FERRARA F. • Quel algorithme diagnostique de la maladie thrombo- • Sclérothérapie : ma méthode. N°4 : 23-24* embolique veineuse dans les pays à faibles ressources ? FITOUSSI M. N°1 : 64 • Association de faux-anévrysme fémoral et anévrysme fémoral contro-latéral. N°3 : 93-95 L FRANCHESCI C. • Quand les progrès technologiques font reculer la LAISSY JP. science, voire la conscience. N°3 : 7-8 • Indications du TEP-Scan chez le patient vasculaire N°1 : 10-11 LANTERI-MINET M G • Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de la GALIANO M. face. N°4 : 13-14 • La maladie de La Peyronie en 2010 : Quel futur ? N°4 : LEBARD C. 29-30* • Destruction de la grande veine saphène par CLOSURE GILLET JL. Fast.Principes et résultats. N°1 : 42-44 • Thromboses veineuse superficielles des membres infé- • Intérêt de l’échographie peropératoire dans le traite- rieurs : aux limites des indications thérapeutiques. N°2 : ment de la destruction de la saphène. N°1 : 46-48 47-51 LEFLOCH E. • Manifestations neurologiques après sclérothérapie. • Amélioration de l’observance de la thérapie par N°4 : 14 Compression Classe 3(20-36 mmHG) Résultats de tests GUEX JJ. sur BMC>30 mm HG N°4 : 50 • Sclérothérapie à la mousse : une méthode sure.le point LUCAS C. sur l’importance du choix du gaz pour le mélange. N°1 : • Quoi de neuf dans la prévention secondaire de l’ischémie 53-54 cérébrale ? N°3 : 47-52 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:33 Page 70 70 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 • Quand évoquer une dissection artérielle carotidienne ou PITTALUGA P. vertébrale extra-crânienne ? N°4 : 13 • Effets des phlébectomies isolées sur le reflux et le dia- LUGLI M. mètre de la veine grande saphène : étude prospective. • Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri- N°1 : 49-50 tique du diabétique. N°4 : 21 PRIOLLET P. • Quelles investigations avant chirurgie veineuse pro- • Traitement médical de l’artériopathie athéroscléreuse fonde ? N°4 : 33-34 des membres inférieurs (AOMI) N°1 : 21 • Laser 980 : Standardisation du diamètre de la veine avant laser. N°4 : 44 R RABE E. M • La sclérothérapie à la mousse : peut-on proposer un pro- tocole consensuel ? N°1 : 40 MALETTI O. RAMELET AA. • Ischémie critique et ischémie chronique sévère. N°1 2-: • Les médicaments veino-actifs, leurs indications spéci- 29 fiques dans la maladie veineuse thrombo-embolique. • L’indication du traitement du reflux veineux profond : N° : 37-39 Doit-il être limité aux ulcères rebelles ? N°4 : 35* RASTEL D. MBOUP MC. • Compression médicale, stiffness index et mesures de • Maladie veineuse thrombo-embolique compliquant un pression in situ : domaines de validité et d’application. syndrome néphrotique : à propose d’une observation. N°1 : 57 N°2 : 65-68 • Comment améliorer l’observance de la thérapie par MERCIER F. compression (20-36 mmHg) ? Analyse des interactions • Atouts et défis des facteurs de croissance face à la chi- patient-produit pendant l’enfilage et le désenfilage des rurgie artérielle distale N°1 : 24-26 Bas médicaux de compression (BMC) N°4 : 48-49 MOLLO M. RIGHI E. • Place de l’écho Doppler couleur dans le diagnostic de la • Intérêt de l’échographie dans les lipodystrophies. N°4 : compression canalaire pudendale. M.MOLLO et al. N°4 : 46 52-55* (Prix Junior 2010). ROUMEGUERE T. MURGO S. • Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé- • L’apport de l’imagerie médicale chez le patient vascu- loperoxydase N°3 : 88-92 laire. N°1 : 8-10 RUNAVOT G. • Recherche de thrombophilie dans le bilan étiologique de l’infarctus cérébral artériel du sujet jeune : l’expérience P du centre Hospitalier de Perpignan. N°3 : 23-38 PARTSCH H. • Preuves expérimentales de l’efficacité des méthodes de S compression. N°1 : 55-56 SAMAMA MM. PASSARIELLO F. • Dabigatran et Rivaroxaban : deux nouveaux anticoagu- • Un modèle physique pour la sclérose à la mousse : F. lants oraux à action directe sur les facteurs IIa et Xa res- PASSARIELLO N°4 : 24-25 pectivement. N°4 : 15 PELOUZE GA. • Dabigatran et Rivaroxaban : Retentissement sur les tests • Qu’attend le chirurgien de l’écho-Doppler des troncs de coagulation. MM.SAMAMA N°4 : 32* supra-aortiques chez un patient symptomatique ? N°4 : SCIALOM JC. 8-10 • Plaidoyer pour les télangiectasies : leurs explorations, PERRIN M. leurs traitements et les retombées financières. N°2 : 7-9 • Synthèse des recommandations dans le traitement des SABLOT D. varices N°1 : 44 • La fibrinolyse dans l’ischémie cérébrale. N°3 : 39-46 • Le rationnel du traitement de l’insuffisance veineuse SENE D. profonde mérite d’être reconsidéré. M. PERRIN. N°4 : 35- • Thromboses artérielles et syndrome néphrotique. N°2 : 37* 62-64 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 063-071 Index 4/02/10 16:33 Page 71 INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 71 SICA M. • La crossectomie chirurgicale de la Grande veine Saphène • Entraînement à la sclérothérapie échoguidée et à l’écho- est-elle nécessaire ? Etude échographique de la jonction guidage. N°4 : 22* saphèno-fémorale 3 ans après procédure endoveineuse par laser de 40 GVS incontinentes. N°4 : 42-43 VIRAG R. T • Le pénis : un laboratoire vasculaire unique. N°1 : 60 TOUBOUL PJ. • Mesure de l’épaisseur intima-média : Quelles avancées ? W N°4 : 3-6 WAUTRECHT JC. • Quelle place reste-t-il pour l’examen clinique ? N°1 : 12- V 13 VAISLIC C. • Le traitement endovasculaire des anévrysmes artério- Z veineux : une révolution thérapeutique. N°1 : 29 ZABSONRE P. • Explorations vasculaires pré-opératoires : recommanda- • Epidémiologie de la maladie veineuse thromboembo- tions et conclusions du groupe de travail n°1. N°4 : 10 lique au cours du SIDA en Afrique Sub-Saharienne N°2 : VIN F. 42-46 • Les méthodes endoveineuses : protocole actuel du laser. ZELLWEGER N. N°1 : 41 • La santé des jambes chez la personne âgée. N°4 : 39 LISTE DES ANNONCEURS SERVIER MEDICAL DAFLON 500 .................................................................. 2e de couverture INNOTHERA ACTYS25® ........................................................................ Page 2 GANZONI SIGVARIS ........................................................................ 4e de couverture ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  • 072 bull abo_Mise en page 1 04/02/10 16:31 Page1 REVUE INTERNATIONALE Angéiologie DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE Angéiologie O RG AN E O FFI CIE L DE LA S OCIÉ TÉ F RAN ÇAI S E D ’A N GÉ IOLOGI E (F OND ÉE E N 1947) PUBLIC : Médecins angéiologues - Cardiologues (sélection) Radiologues vasculaires - Neurologues vasculaires - Phlébologues Chirurgiens vasculaires - Généralistes à compétence FORMAT : 210 x 270 mm PÉRIODICITÉ : revue trimestrielle Bulletin d’abonnement à retourner aux Éditions ESKA — 12, rue du Quatre-Septembre, 75002 PARIS Tél. 01 42 86 55 73 - Fax : 01 42 60 45 35 - NOM .................................................................................................................................................................... Prénom .................................................................................................................................................................. Adresse .................................................................................................................................................................. (si possible personnelle) Code postal .............................. Localité ...................................................... Pays ................................................ Angéiologie I Autres (*) I .................................................................................................................................................. Activité hospitalière OUI I (*) .............................................................................................................................................. NON I (*) Préciser ABONNEMENT : 1 AN (Tome 62 – 2010) FRANCE Individuel ................ 106 € ETRANGER Individuel .................. 129 € Institutions .................. 134 € Institution...................... 153 € Etudiants .................... 67 € Etudiants ...................... 77 € Veuillez joindre votre règlement à l’ordre des Éditions ESKA Le Signature :