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  • 1. Trastornos obsesivo- compulsivo Dr. Guillermo Bastidas Tello UNIANDES 2009 Psiquiatría
  • 2. TOC Trastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones, de carácter recurrente y lo suficientemente importante para que el sujeto:  Pierda tiempo  Cause deterioro en su actividad general  Malestar clínico significativo El sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones como irracionales y absurdas Más en hombres que mujeres 0,7% en población general 1-4% en población psiquiátrica
  • 3. 1ªy 2ª TEORÍA DE LA ANGUSTIA (FREUD) C INHIBICIÓN TRAUMA INFANTIL Pc ANGUSTIA ANGUSTIAANGUSTIA RECUERDO REPRIMIDO IMECANISMOS DE ANGUSTIA REPRESENTACIÓNDEFENSA DEL YO FORMACIÓN REACTIVA TRASTORNO AISLAMIENTO OBSESIVO- ANULACIÓN COMPULSIVO
  • 4. ÁRBOL DIAGNOSTICO. CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS? SI NO ¿Desencadenada por estrés? ANSIEDAD 2ª SI NO T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICO ¿Cursa con Crisis? SI NO T. POR ANGUSTIA ¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados? ¿Con evitación fóbica? NO SI SI T. OBSESIVO- ¿La ansiedad es persistente? T. POR ANGUSTIA CON COMPULSIVO AGORAFOBIA SI NO T. ANSIEDAD GENERALIZADA¿Vinculada a circunstancias o situacionesfobógenas? ¿Vinculado a circunstancias sociales? SI NO SI NO FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIALT. ANSIEDAD ATIPICO
  • 5. CLÍNICA PENSAMIENTO  Idea Obsesiva (nuclear)  “Pensamiento o cognición de carácter íntimo y repetitivo, pasivo, egosdistónico que el sujeto vivencia angustiosamente por su imposibilidad de controlarla de su carácter absurdo e irracional”  Forma:  Imágenes o representaciones obsesivas  Temores obsesivos  Impulsos obsesivos  Contenido o Temática:  Religiosa, moral, pureza, protección, orden y simetría, precisión y completud, refrente al paso del tiempo...
  • 6. CLÍNICA AFECTIVIDAD  Ansiedad, depresión, hostilidad, temor VIDA ACTIVA  Acto obsesivo o ritual= Compulsión  “Acto mental o comportamental que el sujeto realiza de forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo objetivo es reducir el malestar o prevenir cosas desagradables  Tipos:  Comprobación, limpieza, aritmética, simetría, almacenar, preguntas reiterativas
  • 7. DIFERENCIAS ENTRECOMPULSIÓN E IMPULSIÓN COMPULSIÓN IMPULSIÓNFenómeno Cognitiva (duda Motóricabásico de la duda)Fenómeno Rituales Actossecundario automáticosResistencia al + -fenómenoNeurotransmisor Inhibición Excitación D 5-HT/NaResouesta Antidepresivos Neurolepticosterapéutica
  • 8. EL ESPECTRO DE LOS OBSESIVO-COMPULSIVO Preocupación por el aspecto o sensaciones T. Del control corporales de impulsos T. Dismorfico Ludopatía corporal Cleptomanía Hipocondriasis Compulsiín sexual Anorexia mental Autolesiones Despersonalización Tricotilmançia TOC Autismo Corea de Sydenham S. de Tourette E. de Huntington T. neurológicos
  • 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos fóbicos Trastornos neurológicos Inicio de una esquizofrenia en la que predomine los rasgos obsesivos Episodio depresivo en personalidad premorbida depresiva (ordenalidad y escrupulosidad) Con el Trastornos de Ppersonalidad Obsesivo- compulsivoCon compulsiones normales (parásitas) (egosintónicas)
  • 10. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO ANTIDEPRESIVOS:  ISRS  Fluoxetina (Prozac): 40 mgr/dia  Fluvoxamina (Dumirox): 600mgr /tres tomas  SERTRALINA (Besitran): 200 mgr/día  ADT: Clorimipramina (Anafranil): 150-300 mgr/dia/noche ANSIOLÍTICOS:  Halazepan (Alapryl) 40-60 mgr/dia NEUROLÉPTICOS:  Properiazina o Nemactil: 10 mgr/noche  Olanzapina (Zyprexa): 5mgr/noche
  • 11. TERAPIA CONDUCTUAL COGNITIVAOBSESIONES ANSIEDAD RITUALES ABIERTOS COMPULSIONES RITUALES ENCUBIERTOS CONDUCTAS EVITACIÓN TARJETAS O FICHAS DE AYUDA PREVENCION DE RESPUESTA Y ENTRENAMIENTO EN CONDUCTAS ALTERNATIVAS
  • 12. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
  • 13. OBSESIÓN Y COMPULSIÓN OBSESIÓN ES LA IDEA. COMPULSIÓN ES EL ACTO. NO PUEDE EVITARLOS, SABE QUE NO SON NORMALES. APARECEN SIN VOLUNTAD DE LA PERSONA. RECURRENTES. PREOCUPACIÓN IRRACIONAL.
  • 14. SÍNTOMASCONTAMINACIÓN.AGRESIÓN.SEXUALES.SIMETRÍA YEXACTITUD.SOBRE EL CUERPO.LIMPIEZA O LAVADO.REVISIÓN.
  • 15. EN LOS NIÑOS COMIENZO TEMPRANO. ANTECEDENTE FAMILIAR DE TRASTORNO OBSESIVO (PADRES, ABUELOS, TÍOS). “TERQUEDAD” DE QUERER HACER ALGO A COMO DÉ LUGAR. ORDENADOS, NIÑOS “NERDS”.
  • 16. NIÑOS CON T.O.C.PROBLEMAS CON LASTAREAS, LAS HACENVARIAS VECES.LLORAN CUANDO NOSATISFACEN SUSOBSESIONES.
  • 17. CAUSASALTERACIONESNEUROQUÍMICAS EN:GANGLIOS BASALES.REGIÓN FRONTAL.GENÉTICA.
  • 18. ESPECTRO OBSESIVO TICS, SÍNDROME DE TOURETTE. TRASTORNO DISMÓRFICO (FEOS IMAGINARIOS ). TRICOTILOMANIA. JUEGO PATOLÓGICO. BULIMIA Y ANOREXIA.
  • 19. PRONÓSTICODOS DE CADA TRESMEJORA.UNO DE CADA TRESRESPUESTA PARCIAL.ALTAS DOSIS DEISRSs:PROZAC, ANAFRANIL,LUVOX, ALTRULINE,ETC.
  • 20. CASOS RESISTENTES CAMBIAR DE ANTIDEPRESIVO. SUBIR DOSIS. AGREGAR NEUROLEPTICOS.
  • 21. Etiopatogenia delTrastorno Obsesivo Compulsivo
  • 22. Objetivo Introduccion. El problema del TOC y los trastorno de ansiedad. Neurotransmisores-Neuropéptidos. Neuroanatomía.
  • 23. Introducción Etiología desconocida. Puede considerarse como el resultado de una disfunción del circuito lóbulo frontal- sistema límbico-ganglios basales, que implica una disregulación en el sistema de neurotransmisores y neuropéptidos y donde juega un rol importante la vulnerabilidd génetica. Hollander Z. APA Press 2003
  • 24. Introducción IIEl concepto general del TOC, sintetiza una serie de factores de patología orgánica, clínica y psicològica que constituye un paradigma de difícil comprobación.El concepto semiológico incluye una heterogeneidad que va más allá de la tríada clásica de obsesiones, compulsiones y dudas.La diversidad sintomática sugiere un territorio anatómico amplio. Yaryura-Tobías JA y cols. J. Anxiety Disorders 2000
  • 25. El problema del TOC y los trastornos deansiedad. Presenta comienzo más precoz que los t. ansiedad. Presenta una evolucion distinta. Presenta pronóstico más pobre que cualquiera de los t. de ansiedad. Requiere tratamientos mucho más complejos y más cruentos. Presenta con frecuencia carga familiar. Presenta compromiso neurobiológico mucho más complejo.
  • 26. Neurotransmisores
  • 27. Serotonina I La evidencia de alteraciones serotoninérgicas a nivel delSNC (los receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan unimportante rol en la patogénesis del trastorno), la disfunciónde las vías tálamo-orbitostriatales y la participación defactores traumáticos o infecciosos en algunos casos(Liebowitz, 1997).La disregulación serotoninérgica ha sido considerada comola principal causa del TOC en base a estudiosfarmacológicos (con Clomipramina) y a los elevadosniveles de 5-HIAA en LCR (Thoren et al., 1980 ; HollanderZ. et al., 1987).
  • 28. Serotonina II La hipótesis neuroquímica del TOC propone un déficit serotoninérgico con la participación de otros neurotransmisores. Desorden neuroconductual que involucra una disregulación entre los circuitos corticales y subcorticales. March R. JCP 2000. Con el tratamiento crónico se ha comprobado disminución de la sensibilidad de los receptores postsinápticos serotoninérgicos a nivel de corteza, con aumento de su sensibilidad a nivel hipotalámico. Agonistas serotoninergicos agravan los síntomas probablemente por hiposensibilidad del receptor 5-HT1A. En el TOC existe una hiposensibilidad neuroendocrina asociada a una hipersensibilidad conductual. En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que puede relacionarse con la disminución de la actividad serotoninérgica.
  • 29. Dopamina Su estudio parte de la observación de la inducción de estereotipias. Sustancias estimuladoras de la liberación de dopamina pueden desarrollar conductas repetitivas y complejas. Algunas enfermedades neurológicas que involucran a los ganglios basales y a las vías dopaminérgicas suelen acompañarse de síntomas obsesivos-compulsivos.
  • 30. Dopamina IIEl transportador de Dopamina humano DAT es un miembro de la familiade los transportadores dependientes de Na+ CL- y modula la captaciónsináptica de la Dopamina en la neurona dopaminérgica a través de unmecanismo electrogénico acoplado a las variantes de Na+ y CL- . La Dopamina y bloqueadores característicos de la recapturapresináptica, se unen tanto a dominios iguales como distintos deltransportador, lo que es fuertemente influenciado por la presencia decationes en el medio. Baldwin R. Arch. Neurology2003
  • 31. Acido Glútamico Neouronas glutamatérgicas inervan tanto la corteza frontal como los ganglios basales, ambas regiones estrechamente involucradas en el TOC. Se ha descrito el hipertono glutamatérgico en el TOC y su nomalización con el uso de los ISRS. Muller K. Biol. Psych. 2004. Se considera que a mayor actividad glutamatérgica, mayor será la severidad de los síntomas.
  • 32. Noradrenalina Es probable que en el TOC exista una hipoadrenergia debido a una hiposensibilidad de receptores adrenérgicos centrales. Mejoría transitoria de los síntomas primarios y de la ansiedad después de la administración de clonidina iv. En pacientes con TOC. Hollander Z. 2000 JCP
  • 33. Acetilcolina Se ha descrito una hiperrespuesta de la GH a la estimulación con agonista colinérgicos, lo que refleja una hipersensibilidad del sistema colinérgico en el TOC.
  • 34. Neuropéptidos Oxitocina: su administración empeora la memoria de consolidación y de recuperación y facilita la extinción de una respuesta de evitación activa, disminuyendo la conducta de evitación pasiva. Vasopresina: diabetes insípida se acompaña de síntomas TOC. CRH: estudios han reportado un aumento en los niveles de CRH en LCR de niños y de adultos con TOC; disminución de la actividad serotoninérgica provoca hipercortisolemia. Somatostatina. Dinorfina A.
  • 35. Es indudable que en los próximos años se desarrollará más la investigación eneste campo, con implicación de receptores específicos, segundos mensajeros,relacion entre diversos sistemas de neurotransmisión y correlación de losdatos neuroquímicos con aspectos clínicos concretos y subtipos de obsesivos.Especialmente interesante es la comprensión de los mecanismosneuroquímicos que subyacen en la respuesta a los tratamientos antiobsesivosen los TOC, campo todavía virgen, pero que empieza a suscitar interés (Blier yde Montigny, 2001).
  • 36. Neuroanatomía “ Si uno revisa casos de neurosis obsesivas encuentra síntomas que son idénticos a los de encefalitis crónica” Schilder E. 1938
  • 37. Neuroanatomía Se ha constatado el aumento de la actividad en la zona órbito-frontal, el cíngulo anterior y el neoestriado. Las bases neuroanatómicas del TOC se pueden sintetizar en dos modelos: 1) Propuesto por Rapoport-Wise; (parte ant. del cíngulo, corteza orbito-frontal y areas corticales) 2) Propuesto Insel; ( circuito cortico-estriado- tálamo-cortical. La corteza orbito-frontal y la circunvolución del cíngulo)
  • 38. Neuroanatomía ysintomatología 1)Estriado bilateral-  1)Obsesiones religiosas, corteza parietal derecha. agresivas, sexuales y de 2)Estriado derecho, giro verificación. temporal e ínsula  2)Simetría, orden, temporal izquierda. arreglo, rituales de 3)Corteza bilateral repetición y compulsión. cingulada y con la  3)Contaminación, corteza orbitofrontal, limpieza y lavado. corteza dorsolateral derecha, giro cingular y el temporal superior Rauch SL y cols. CNS Spectrum 2002 izquierdo.
  • 39. Dependencia Emocional
  • 40. Concepto de DependenciaEmocional“La necesidad extrema de carácter afectivo que una persona siente hacia su pareja a lo largo de sus diferentes relaciones”Existe un cierto grado de dependencia emocional que es completamente normal y saludable; es más, es el componente imprescindible para que las parejas funcionen.
  • 41. La diferencia entre la dependencia emocional patológica y la "normal" es únicamente de grado, es cuantitativa y no cualitativa.Ausencia de Amor, deseo de estar Dependencia Sentimientos con el otro Emocional Fig. Continuo de los sentimientos en las relaciones afectivas
  • 42. En su forma estándar es másfrecuente en mujeres: Se produce por una mezcla de factoresculturales y biológicos. Las mujeres, tantopor convenciones sociales comoposiblemente por su propia naturaleza,tienen una tendencia más pronunciada a laempatía y a la vinculación afectivaEl hombre tiene más accesible el camino dela desvinculación afectiva de los demás, ypor consiguiente de la hostilidad y elindividualismo.
  • 43. Características de los dependientesemocionalesÁrea de las relaciones de Área de las relaciones Área de autoestima ypareja con el entorno estado anímico interpersonalNecesidad excesiva del otro, Deseos de exclusividad hacia Baja Autoestimadeseo de acceso constante otras personas significativashacia élDeseos de exclusividad en la Necesidad de agradar Miedo e intolerancia a larelación soledadPrioridad de la pareja sobre Déficit de habilidades sociales Estado de ánimo negativo ycualquier cosa comorbilidades frecuentesIdealización del objetoRelaciones basadas en lasumisión y la subordinaciónHistoria de relaciones depareja desequilibradasMiedo a la rupturaAsunción del sistema decreencias de la pareja
  • 44. Características de los objetos de losdependientes emocionales1. Son fácilmente idealizables:  Para personas con baja autoestima que otorgan cualidades positivas que no existen en realidad  Se basa en el pronunciado autodesprecio de los dependientes  Los objetos no son idealizados por otras personas lo que suele provocar su aislamiento o contínuos conflictos con los demás2. Son narcisistas y explotadores  Exageración patológica de la autoestima, autoidealización  Minusvaloración del entorno, sólo desea admiración de éste  Devaluación de los demás3. Suelen padecer trastornos de la personalidad  No es requisito indispensable  Sí contarían con determinados rasgos de la personalidad desadaptativos  Diagnóstico más común: “Trastorno narcisista de la personalidad”  Puede ocurrir que el objeto sea también dependiente emocional “dominante”
  • 45. Fases de las relaciones depareja de los dependientesemocionales Fase 1 Fase 2 Euforia Subordinación Fase 6 Fase 3 Recomienzo Deterioro Fase 5 Fase 4 Relación Ruptura de transición
  • 46. Fase inicial de euforia: los comienzos de la relación,cuando el dependiente conoce a su futuro compañeroSubordinación: sumisión e idealización hacia la otraparte, que se instala cómodamente en esta pautaconvirtiéndose en el centro de todoDeterioro: desequilibrio extremoRuptura con síndrome de abstinencia, momento másnormal en el que el dependiente acude a consulta,generalmente con un episodio depresivo mayorRelaciones de transición: "rollos" pasajeros para evitarla soledadRecomienzo del ciclo: se encuentra a otra persona delperfil adecuado para establecer otra relacióndesequilibrada, es decir, a otra persona "interesante" ala cual idealizar
  • 47. Factores Causales Carencias afectivas tempranas: carencias graves, sostenidas y acompañadas en ocasiones de negligencia, maltrato, abusos, etc. Mantenimiento de la vinculación afectiva a pesar de estas circunstancias desfavorables, que propicia que el individuo esté permanentemente en búsqueda de alguien que compense dichas carencias. Focalización excesiva en fuentes externas de la autoestima Existen también otros factores que pueden contribuir, como culturales, biológicos, etc.
  • 48. Factores Mantenedores Los rasgos de la personalidad (disfuncionales o no) son consistentes y estables en el tiempo. El mantenimiento de la vinculación no sólo se produce a edades tempranas sino que se renueva continuamente en el establecimiento de las relaciones interpersonales. Lo más usual es que estas tendencias interpersonales se mantengan con pocas variaciones relevantes a lo largo de la vida. Las reacciones más normales del objeto también están interiorizadas. La reiteración de interacciones reforzará y consolidará dichas pautas y con ellas toda la patología subsiguiente. Fortalecimiento recíproco de roles. Relaciones con el resto de personas de su entorno más comunes serán de huída o desagrado motivados por la baja autoestima, la ausencia de alegría o la necesidad extrema de adhesión; o bien de escucha pasiva a causa de la fijación del dependiente por referirse continuamente al objeto.
  • 49. Diferencias y SemejanzasRelaciones de pareja normales Dependencia emocionalLa necesidad del otro será más bien un deseo Es una necesidad absolutamente imprescindibleEs saludable que exista cierto grado de Desea la exclusividad absoluta, aislarseintimidad que fortalezca los vínculos ambos del entornoafectivosSitúan a la otra persona en lo alto de su Objeto como la única y máxima prioridad enescala de prioridades, junto a otras personas su vidasignificativas y junto a sí mismoLa valoración (subjetiva) intenta adaptarse a Sobrevaloración en todos los sentidos de sulas características reales del compañero parejaExiste un cierto grado de sumisión, de Sumisión incondicionalnegociaciónRelaciones de pareja equilibradas Relaciones de pareja claramente desequilibradas.No vive con la sensación continua de Miedo permanente al abandonoabandonoConservan su individualidad Asume el sistema de valores del objetoRuptura traumática; cuanto más fuertes Sufre de manera mucho más pronunciada, afueran los vínculos, más dolorosa. pesar de ser una relación nefasta; no supone un alivio.
  • 50. Dependencia EmocionalDominante Muy frecuente en varones Ambivalencia enfermiza, quiere a la vez que odia a su pareja  Consecuencias trágicas Necesidad afectiva no tan excesiva Pauta principal de interacción  dominación, menosprecio y explotación Autoestima no tan deteriorada Satisfacen su necesidad afectiva dominando a la otra persona, considerándola una pertenencia suya Suele ser desconfiado y celoso. Aislamiento total de la relación Predomina la hostilidad, pudiendo llegar a la violencia explícita (verbal y física) Su pareja será frecuentemente dependiente emocional convencional La reacción ante la ruptura: reaccionará de manera brutal con dolor o con violencia, y deseará la reanudación de la relación
  • 51. La dependencia emocional dominante es laresponsable de muchos casos de violenciadoméstica e incluso de “crímenespasionales” que suelen suceder trasrupturas o separaciones. Los celos, lossentimientos de posesión, la necesidadenfermiza y posesiva de la otra persona y almismo tiempo el odio hacia ella conformaneste tipo de hechos, de la misma forma queen la dependencia emocional dominante
  • 52. La violencia en el ámbito familiares la mayor amenaza para lasmujeres, más que lasviolaciones, los atracos y losaccidentes de tráfico juntos.El 70% de las mujeresasesinadas en el mundo lo son amanos de sus parejas o susexparejas.El maltrato es la agresión menosdenunciada en la sociedadespañola.El 80% de casos de maltrato quellegan a instituciones no iniciantrámite judicial alguno.

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