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  • 1. Trastornos del humor (afectivos):los trastornos depresivos Prof. Julio Bobes
  • 2. Epidemiología• Prevalencia depresión mayor: – hombres: 2-3% – mujeres: 5-10% 2:1• Edad inicio: 40 años (20-50)• Estado civil: ausencia relaciones• Nivel económico: no diferencias• Suicidio: 15%
  • 3. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos Mentales 28,1 mental 21,6 25 18,2 humor 9,5 14 17,5ansiedad 9,5 13,6 1,4 alcohol 9,3 5,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  • 4. ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos Mentales 12 mental 7,1 9,6 5,6 humor 2,8 4,2 8,7ansiedad 3,8 6,4 0,3 alcohol 1,7 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  • 5. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos del Humor 18,2 humor 9,5 14 16,5depresión mayor 8,9 12,8 5,6 distimia 2,6 4,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  • 6. ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos del Humor 5,6 humor 2,8 4,2 5depresión mayor 2,6 3,9 1,5 distimia 0,8 1,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  • 7. Formas clínicas• Trastornos depresivos – episodio depresivo – trastorno depresivo recurrente – distimia – episodio depresivo en t bipolar• Trastornos maníacos – hipomanía – manía• Trastorno bipolar
  • 8. Episodio depresivo: clínica Leve Moderada GraveS. Típicos - h. depresivo - pérdida interés 2 2 3 - < vitalidadS. Frecuentes - < atención/concen - < confianza/inferiori - culpabilidad - futuro sombrío 2 3-4 4 - suicidio - t sueño / apetito
  • 9. Episodio depresivo: clínica Leve Moderada GraveIntensidad leve graveDuración síntomas 2 s. 2 s. 2 s.Deterioro psicosocial + ++ +++
  • 10. Ep. depresivo: síndrome somático• Pérdida interés / anhedonia• reactividad emocional• Despertar precoz (2 h antes)• Empeoramiento matutino 4+• Inhibición / agitación psicomotriz• peso (5% en último mes)• libido
  • 11. Episodio depresivo: clínica• Síntomas psicóticos (episodio grave): – delirios (culpa, ruina, hipocondría, ..) – alucinaciones (auditivas, olfatorias) – estupor
  • 12. Distimia: clínica• Depresión prolongada del estado de ánimo (al menos 2 años) sin suficiente intensidad para ser un episodio depresivo leve• Edad de inicio: – 16-30 años – > 60 años
  • 13. Distimia: clínica• Desesperanza• Pérdida interés / anhedonia• Astenia• Irritabilidad• < concentración• < autoestima• Ideación suicida• Insomnio
  • 14. Depresión secundaria: enfermedades • Neurológicas • Endocrinopatías • Infecciosas • Reumatológicas • Oncológicas • Cardiovasculares • Deficiencias nutricionales • Insuficiencia renal
  • 15. Neurológicos• Enfermedad de Parkinson• Demencias• ACV (hemisferio no dominante)• Hemorragias subaracnoideas• Esclerosis múltiple• Epilepsia• Traumatismos craneales• Corea de Huntington
  • 16. Endocrinopatías• Hiper e hipotiroidismo• Hiper e hipoparatiroidismo• Enfermedad de Addison• Enfermedad de Cushing• Hipoglucemia• Síndrome adiposo-genital
  • 17. Infecciosas• Víricas (SIDA, influenza, herpes, hepatitis, ..)• Tuberculosis• Mononucleosis infecciosa• Encefalitis• Sífilis (terciaria)
  • 18. Reumatológicas• Artritis reumatoide• Lupus eritematoso
  • 19. Oncológicas• Cáncer de páncreas• Tumores cerebrales• Linfomas• Síndrome carcinoide
  • 20. Cardiovasculares• Infarto de miocardio• Insuficiencia cardiaca• Isquemia cerebral• Cardiomiopatía
  • 21. Deficiencias nutricionales• Déficit de folatos• Ferropenia• Déficit de vitaminas del grupo B (B1, B2, B6, B12)
  • 22. Nefrológicas• Insuficiencia renal
  • 23. Fármacos y depresión• Abuso de sustancias• Analgésicos• Antihipertensivos• Antineoplásicos• Hormonas• Neuropsicotropos• Otros fármacos• Otras terapias
  • 24. Abuso de sustancias• Alcohol• Anfetaminas• Ansiolíticos / hipnóticos• Cocaína• Marihuana y derivados• Opiáceos
  • 25. Analgésicos• AINEs• Opiáceos
  • 26. Antihipertensivos• Clonidina• Guanetidina• Hidralazina• Metildopa• Propanolol• Reserpina
  • 27. Antineoplásicos• Metotrexate• ...• Ciclofosfamidas
  • 28. Hormonas• Anticonceptivos orales• Corticoides
  • 29. Psicofármacos• Anorexígenos• Anticomiciales• Antiparkinsonianos• Neurolépticos
  • 30. Otros fármacos• Cimetidina• Ciproheptadina• Digital• Matoclopramida
  • 31. Otras terapias• Cirugía radical (histerectomía, mastectomía, trasplantes)• Diálisis• Radioterapia
  • 32. Curso evolutivo: Conceptos• Respuesta: disminución de al menos el 50% en la puntuación inicial del HAM-D• Remisión• Recuperación• Recaída• Recurrencia• Cronicidad: duración de un episodio depresivo un mínimo de 2 años
  • 33. Curso evolutivo: Remisión• Completa – perduran mínimos síntomas depresivos – puntuación en el HAM-D ≤ 8 durante más de 15 días• Parcial – nivel sindrómico menor que el inicial pero no mínimo – puntuación en el HAM-D entre 8 y 17
  • 34. Curso evolutivo: Recuperación • Remisión completa durante 6 meses ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION NORMAL RESPUESTA DEPRESION TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
  • 35. Curso evolutivo: Recaída• Reaparición sindrómica durante el período de remisión –los 6 meses que siguen al episodio clínico (Mismo episodio). ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION NORMAL DEPRESION RECAIDA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
  • 36. Curso evolutivo: Recurrencia• Reaparición sindrómica durante el período de recuperación –tras haber permanecido 6 meses en remisión completa (Nuevo episodio).ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACIONNORMAL DEPRESION RECURRENCIA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
  • 37. Derivación al especialista• Riesgo suicida• Gravedad / atipicidad del cuadro• Mala respuesta al tratamiento• Tratamientos especiales – TEC – psicoterapias regladas• Ausencia de soporte familiar / social• Marcados antecedentes familiares o personales
  • 38. Factores de riesgo suicidio• > 45 años• Hombre• Soltero, viudo, separado/divorciado• Sin hijos• Medio urbano• Ausencia o bajo soporte moral• ¿Desempleo reciente?
  • 39. Factores de riesgo suicidio• Enfermedad mental – depresión (15%) – alcoholismo (10-15%) – esquizofrenia (10%) – Todas las demás• Enfermedad somática – incurable o terminal – incapacitante – dolor
  • 40. Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT2 IRSN NASSA NDRI / Otros ANTAG / NARI ISRAISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de SerotoninaISRA: Antagonistas 5-HT2IRSN: Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y NoradrenalinaNASSA: Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico EspecíficoNDRI: Inhibidor Recaptación Noradrenalina y DopaminaNARI: Inhibidor Recaptación Adrenalina y Noradrenalina
  • 41. Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT2 IRSN NASSA IRND / Otros ANTAG / IRNA IRSAParoxetina Nefazodona Venlafaxina Mirtazapina Bupropion IMAOFluoxetina Trazodona Duloxetina Reboxetina EstimulantesSertralina ADTcFluvoxamina NeurolépticosCitalopram Anti-convul sivantes Herbal
  • 42. Tratamientos de elección• TEC – graves • 2ª – autolisis – Nortriptilina – resistencia• 1ª – ISRS • 3ª – IRSN – IMAO • Venlafaxina – Litio • Duloxetina – Metilfenidato – NASSA • Mirtazapina
  • 43. ADTs• Amitriptilina Nortriptilina• Doxepina• Imipramina Clorimipramina Trimipramina
  • 44. ADTsEfectos secundarios: Contraindicaciones:• Anticolinérgicos: • I.M. reciente – sequedad de boca • T conducción – visión borrosa – hipertrofia prostática – estreñimiento – glaucoma de a cerrado – retención urinaria – cardiopatía (arritmias)• Antihistamínicos: – epilepsia – ↓ peso – embarazo (1º T) – sedación – hepatopatía grave• Hipotensión ortostática• ↓ umbral convulsivo
  • 45. ISRSs• Citalopram (> especificidad)• Fluoxetina (> vida media)• Fluvoxamina• Paroxetina (> sedación)• Sertralina
  • 46. ISRSsEfectos secundarios:• T gastrointestinales: – náuseas / vómitos – diarrea• Inquietud• Insomnio / somnolencia• Ansiedad• Disfunción sexual Cefalea Sudoración
  • 47. IRSN - NASSA• Venlafaxina, Duloxetina• MirtazapinaEfectos secundarios: – náuseas – sudoración – astenia – somnolencia – vértigo – sequedad de boca – estreñimiento
  • 48. IMAOs y RIMAIMAOs:• fenelcina• tranilciprominaRIMA:• moclobemida
  • 49. Tipos de tratamiento• Agudo: – hasta la remisión – dura 1-2 m En todos• Continuación: los pacientes – hasta la recuperación – dura 6 m, MISMA dosis• Mantenimiento: – profilaxis de nuevos episodios – duración ¿de por vida? y dosis no definidas
  • 50. Fármaco de elección• Los ADTricíclicos y los ISRS tienen una eficacia equivalente entre pacientes adheridos a la dosis prescrita• Menos efectos secundarios de los ISRS conducen a una mejor adherencia en pacientes de atención primaria• El coste total del tratamiento por cada episodio depresivo es similar con ADT o ISRS
  • 51. Tratamiento• Fármacos de 1ª elección – ISRSs – IRSNs?• Dosis adecuadas• Tiempo adecuado – mínimo 6 meses
  • 52. Fármaco Nombre comercial Dosis – rango, mg/día Fluoxetina Prozac 20-40Dosis de antidepresivos Paroxetina Citalopram Seroxat Seropram 20-60 20-60 Escitalopram Cipralex 10-40 Setralina Besitran 50-200 Fluvoxamina Dumirox 100-200 Mirtazapina Lantanon, Vastat 30-60 Venlafaxina Vandral 75-250 Reboxetina Norebox 4-12 Duloxetina Cymbalta, Seristar 40-120 Clomipramina Anafranil 150-300 Amitriptilina Tryptizol 150-300 Imipramina Tofranil 150-300 Nortriptilina Paxtibi 40-150 Maprotilina Ludiomil 150-200 Trazodona Deprax 200-600
  • 53. Tratamiento de las depresiones en la población involutiva • Eficacia equivalente • Tolerancia distinta (perfil distinto)
  • 54. Eficacia de los antidepresivos en pacientes de atención primaria• 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento• La elección para un paciente concreto necesita considerar la comorbilidad de enfermedad física y otras medicaciones prescritas
  • 55. Eficacia de los antidepresivos en pacientes psiquiátricos• 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento• Ninguna medicación es claramente más efectiva que las otras• La elección para un paciente en concreto depende de una variedad de factores
  • 56. Dosis y fases del tratamiento• Las dosis son similares para pacientes de atención primaria y psiquiátricos• Las fases de tratamiento agudo, de continuación y de mantenimiento pertenecen a atención primaria

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