Depresión infantil
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  • 1. Historia de la Depresión infantil Durante largo tiempo la comunidad científica negó la existencia de Depresión infantil Primeros estudios (Akerson 1942) (Spitz 1945) (Bowlby 1951) Harlow (1961) observa en monos separados de sus madres el mismo tipo de conductas depresivas que la que habían descrito Spitz y Bowlby. En 1975 fue aceptada por el National Institute of Mental Health como concepto y entidad psicopatológica
  • 2. Definición  Es una alteración en el estado de animo (tristeza o irritabilidad) casi todos los días y durante la mayor parte del día que afecta a sus sentimientos o a su conducta, o debe haber una perdida de interés o placer por todas (o casi todas) las actividades, casi todos los días y durante la mayor parte del día.
  • 3. Criterios diagnósticos A) presencia de cinco o mas de los siguientes síntomas durante un periodo de una semana. 1. Estado de animo depresivo la mayor parte del día (irritabilidad o llanto). 2. Anhedonia generalizada 3. Perdida o aumento de peso (fracaso en lograr los aumentos de peso adecuados. 4. Insomnio – Hipersopnio 5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día
  • 4. Criterios diagnósticos 6. Fatiga o perdida de la energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o ideas de culpa (que pueden llegar al delirio). 8. Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o indecisión casi cada día. 9. Pensamiento recurrente de muerte, ideación suicida 10. Perdida de interés por el juego 11. Aislamiento.
  • 5. Criterios Diagnósticos B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativos o deterioro social, escolar, o de otras áreas importantes de la actividad del niño. C) Los síntomas no son debido a efectos fisiológicos de una sustancia (droga o medicamentos) o una enfermedad medica. D) Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo.
  • 6. Síntomas depresivos según edad Niños  Alucinaciones auditivas  Quejas somáticas  Aspecto triste y reservado  Baja autoestima
  • 7. Síntomas depresivos según edad Adolescentes  Anhedonia generalizada  Retraso psicomotor grave  Delirios  Sensación de desesperanza
  • 8. Síntomas depresivos según edad Comunes para cualquier edad  Ideación suicida  Estado de animo deprimido o irritable  Insomnio  Disminución en la concentración
  • 9. Epidemiología La depresión infantil es muy rara en niños de edad pre- escolar (0.3%). 2% en niños de población general en edad escolar 5% entre los adolescentes de la población general Aumento de la incidencia en niños y adolescentes hospitalizados (20% en niños y 40% en adolescentes) Trastorno distímico mas común que el trastorno depresivo mayor en niños de edad escolar (2.5% vs. 2%)
  • 10. Epidemiología En adolescentes y adultos el trastorno Distimico es menos frecuente que la Depresión Mayor (3% vs. 5%) Tener un padre con DM dobla la posibilidad de que su hijo la padezca. Ambos padres la cuadruplican. Mas común en niños en edad escolar. Mas frecuente en niñas mayores de 12 años
  • 11. Clasificación Depresión Infantil Depresión Mayor Trastorno Distímico Trastorno Depresivo no específico (Depresión menor) Depresión Doble
  • 12. Causas Depresión Infantil Biológicas: 1. Disfunción del sistema endocrino Mayor secreción de hormona del crecimiento durante el sueño que niños normales Hipersecreción de Cortisol 3. Factores genéticos (los trastornos del estado de animo en niños, adolescentes y adultos tienden a agruparse en las mismas familias. 4. Disminución de la actividad de Neurotransmisores cerebrales.
  • 13. Causas Depresión Infantil Factores sociales y / o ambientales (no concordancia de un 100% en gemelos idénticos). Conductual (ausencia de refuerzo, deficiencia de habilidades sociales y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del niño. Cognitivo ( la existencia de juicios negativos, experiencias de fracaso, modelos depresivos) Psicodinámico: (en relación a la perdida de la autoestima.
  • 14. Causas médicas de Depresión en Niños y Adolescentes Mononucleosis  Uso de esteroides y infecciosa cimetidina Gripe  Betabloqueadores Hepatitis  Lupus SIDA  Porfiria Enf. De Cushing  Uremia Hipotiroidismo  Enfermedades Hiperparatiroidismo crónicas.
  • 15. Instrumentos para la evaluación de laDepresión Infantil Historia clínica Inventario Depresión para Niños (Kovaccs y Beck) Escala de Depresión para Niños (Tisher y Lang) Weinberg Screening Affective Scale (WSAS) Test psicológicos (para determinar la influencia del estado de animo en la función cognitiva).
  • 16. Instrumentos para la evaluación de laDepresión Infantil Biológico (Cortisol, Hormona de Crecimiento, Neurotransmisores). EMG (Relacionado con la musculatura facial implicada en la expresión. EEG durante el sueño (latencia reducida de REM y un incremento del numero de periodos REM).
  • 17. Evolución de la Depresión Infantil Tendencia a la cronicidad si empiezan a temprana edad. Peor pronóstico si tiende a aparecer a temprana edad. Severidad de los síntomas si hay historia familiar de depresión infantil y abuso de alcohol y uso de sustancias. Mejor pronóstico en casos relacionados a un estresor identificado, así como, a menor duración y menor intensidad de los síntomas.
  • 18. Trastorno Bipolar Es un trastorno del estado de animo o del humor caracterizado por los episodios depresivos que son reemplazados por episodios maníacos, de euforia irracional, grandiosidad y conducta impulsiva.
  • 19. Epidemiología La tasa del T B en niños pre-puberales es sumamente baja (manía se presenta normalmente por primera vez en la adolescencia). Estudio de Kraepelin (1921) revelaron: inicio de la enfermedad tempranamente (0,4%) antes de los 10 años, 3% antes de los 15 años y 20% antes de los 20 años.
  • 20. Epidemiología Loranger y Levine (1978) : 0.5% de los pacientes adultos iniciaron su cuadro bipolar entre los 5 y 9 años, y el 7.5% entre los 10 y 14 años. Robin et al. (1984) y Carlson y Kashani (1988) reportaron similares resultados de 12 % de 15 a 19 años La incidencia del TB es de 0.6% en adolescentes de la población general
  • 21. Etiología  65% de concordancia en gemelos monocigotos vs 14 % en dicigotos.  En niños adoptados concordancia de 31% con sus padres biológicos vs 2% con Teoría Genética sus padres adoptados.  Estudios cromosómicos (brazo corto en el cromos-11)  Mayor probabilidad de padecer el trastorno si uno ambos padres padecen el trastorno
  • 22. Etiología  No concordancia de 100% en gemelos monocigotos. Factores Psico-sociales  Factores de Stress: desacuerdo familiar crónico, abuso o negligencia y fracaso escolar.
  • 23. Etiología  Considera la manía como un mecanismo defensivo, una forma reactiva a la depresión Teorías Psico-analíticas  El paciente localizaría la debilidad en otros para evitar pensar en su propia debilidad
  • 24. Clasificación Trastorno Bipolar Bipolar I Bipolar II Ciclotimia Trastorno Bipolar no especifico
  • 25. Manía  Consiste en un periodo de estado de animo irritable, expansivo o elevado de manera anormal y persistente que dura como mínimo una semana acompañado de deterioro notable de la actividad escolar, laboral, social y familiar del niño o adolescente.
  • 26. Hipomanía Se caracteriza por un estado de animo irritable expansivo o elevado de manera anormal y persistente que dura como mínimo cuatro días, el cual no es lo bastante grave para producir deterioro notable en las actividades escolares, laborales, sociales y familiares del niño o adolescente.
  • 27. Ciclotimia Es un trastorno en que se producen numerosos periodos de hipomanía y depresión en el plazo de un año sin que se cumplan los criterios de manía o depresión mayor. Durante este periodo el niño o adolescente no permanecerá asintomático durante mas de dos meses.
  • 28. Manifestaciones clínicas de Trastornos Bipolares  Variabilidad extrema del estado de animo.  Hiperactividad  Irritabilidad  Distractibilidad  Discurso apresurado  Poca atención al dolor  Incremento de juego sexual
  • 29. Manifestaciones clínicas de Trastornos Bipolares  Exaltación del ánimo  Aumento de la energía  Disminución del sueño  Taquilalia-Taquipsiquia (fuga de ideas)  Comportamiento arriesgado repetitivo  Ideas delirantes y/o alucinaciones.  Aumento de la autoestima no realista.  Distractibilidad
  • 30. Diagnostico Diferencial Trastorno por Déficit de  Causas Médicas: Atención con hipertiroidismo, secuelas Hiperactividad. de traumas cráneo- Trastorno Negativista encefálicos, esclerosis Desafiante. múltiples, uso de psico- Trastorno de Conducta estimulantes, cocaína, Disocial. corticosteroides, trastornos comiciales, Esquizofrenia tumores del tálamo Trastorno de la Personalidad
  • 31. Tratamiento  Litio  Acido Valproico Estabilizadores del  Carbamazepina animo  Lamotrigina  Topiramato
  • 32. Tratamiento  Risperidona Antipsicóticos atípicos  Olanzapina  Quetiapina
  • 33. Tratamiento  Fluoxetina  Sertralina Antidepresivos  Paroxetina  Citalopran  Venlafaxina  Bupropión
  • 34. Finalidad del Tratamiento Devolverle o ayudar al niño o adolescente a mantener su dignidad humana. Integrarlo a su entorno. Llevarlo a su nivel optimo de funcionamiento, ayudándolo a llevar a cabo su desarrollo bio-psico- social sin interrupciones.
  • 35. LA DEPRESION: UN PROBLEMADE SALUD PUBLICA
  • 36. ¿Qué es lo que hace que unaenfermedad se convierta en unproblema de salud pública?Afectar a muchas personasSer de larga evoluciónTener un tratamiento costosoSuponer consecuencias invalidantesAfectar a los grupos más desfavorecidos Joham Peter Frank (1754-1821)
  • 37. 1ª PARTEMás allá de la epidemiología EL IMPACTO DE LA DEPRESION EN CIFRAS
  • 38. Epidemiología de la depresiónPOBLACION GENERAL: Prevalencia 6 meses: 6% Prevalencia puntual: 5-20 % Riesgo vital: 15-25 % Incidencia anual: 1-3 %POBLACION SANITARIA: Medicina General: 10-20 % consultas Psiquiatría: 30-50 % consultas
  • 39. RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESIÓN MOTIVO DE CONSULTA EN CASOS DE DEPRESIÓN A. P. PSIQUIATRAEs el motivo principal de consulta 25.8 75.3Se detecta de forma secundaria 72.2 22.3NS/NC 2.0 2.4
  • 40. LA DEPRESION EN CIFRASEl 25 % de la población padece al menos una vez en su vida una depresiónLas depresiones se asocian con más frecuencia a otras enfermedades mentales y médicas
  • 41. DEPRESIÓN ...: GENERO Y EDADLa depresión afecta el doble a la mujer que al hombreLa incidencia más alta de depresión en la mujer se sitúa entre los 30-35 añosLos varones casados tiene menos depresionesLa frecuencia de depresión en el varón aumenta con la edad más que en la mujer
  • 42. DEPRESIÓN...: ASISTENCIA El 10-20 % de las personas que van al médico generalista tienen depresión El 50 % de los pacientes que ve un psiquiatra son depresiovos/as El 80 % de los depresivos/as no reciben un tratamiento correcto El 20-30 % de las depresiones responden mal a los tratamientos
  • 43. 2ª PARTEMás allá de las cifras están las personas EL IMPACTO PERSONAL YSOCIAL DE LA DEPRESION
  • 44. La depresión es: ¡UNA ENFERMEDAD!No es lo mismo estar triste (¡Con la depre!) que deprimido.La tristeza siempre es razonableEl enfermo, la familia, el entorno sociolaboral entienden mal que se pueda estar ―tan triste‖ sin motivos aparentesMuchas veces se valora la tristeza como algo ―normal‖ (ancianos, enfermos, etc.)
  • 45. Consecuencias de no tenerlo encuentaNegligencia de muchos casos de depresión: sufrimiento innecesarioVisitas y exploraciones médicas excesivas e inutiles (―doctor shoping‖)Las ―ingratas sorpresas‖: crisis laborales o familiares, suicidios inesperados,...Las soluciones milagrosas: ―Hablar por hablar‖, curanderos, fraudes imantados...
  • 46. La depresión y sus síntomasDefinición normativa: Es una enfermedad con síntomas psíquicos y físicos...Pero también con síntomas ―sociales‖: afectación de relaciones, actividades y rendimientos
  • 47. La depresión percibida por los propiospacientes: QUEJAS TIPICASque más afectan al entorno social 61 % PÉRDIDA DE INTERÉS // 26 % DISMINUCIÓN DE LA VITALIDAD // 14 % PÉRDIDA DE CONFIANZA Y DE AUTOESTIMA
  • 48. La depresión percibida por los propios pacientes: CAUSAS PRINCIPALES20 % familiares18 % laborales13 % sociales11 % el propio carácter10 % otras enfermedades//5 % problemas económicos
  • 49. La depresión percibida por los propiospacientes: IMPACTO PERSONALTipo MUCHO ALGO POCOafectaciónLaboral/prof. 54 33 12Relac. famil. 41 32 26Vida social 46 35 19Salud 54 31 14
  • 50. La depresión percibida por los propiospacientes: IMPACTO LABORAL30 % En ILT de larga duración53 % Más de UN AÑO
  • 51. Funcionamiento físico y social en variasenfermedades crónicas 95 90 85 DEPRESIÓN HTA 80 DIABETES ARTRITIS 75 70 Funcion. Físico Funciona. Social Escala de funcionamiento social: 100 = optimo. Wells et al. JAMA, 1989
  • 52. Más allá de las cifras y las personas está la sociedad y la sanidadEL IMPACTO PERSONAL Y SOCIALDE LA DEPRESION SE REFLEJA EN LOS ELEVADOS COSTES Y CARGAS SANITARIAS
  • 53. Distribución global de las cargas de la salud(1990) Desjarlais, WMH, 1997 Alt. Conducta Problemas salud mental Otras enfermedades Embarazo y parto Respiratorias Cancer Cardíacos Malaria Cerebro-vasculares Otras contagiosas
  • 54. Discapacidad derivada de problemas mentales(1990) Desjarlais, WMH, 1997 Depresión Autolesiones Alzheimer Alcohol Epilepsía Psicosis Drogas Estrés PT Otros
  • 55. IMPACTO ECONOMICO EN COMPARACIÓNCON OTRAS ENFERMEDADES(EE.UU, MILES DE MILLONES $ POR AÑO) DEPRESION 44 CARDIOPAT. CORONAR. 43 CANCER 104 SIDA 66 Varias fuentes, 1992-1993
  • 56. Coste de la depresión en EE.UU.Coste total: 43.700 mill. $ / año 12.400 en costes directos De ellos 1.200 por gasto farmacéutico  7.500 en costes de mortalidad 23.800 en costes morbilidad (laboral...)Pérdida de productividad: 583.000 años de trabajo perdidos anualmente Greenberg PE et al. J.Clin Psychiatry 1993
  • 57. Costo anual de la depresión en EE.UU Greenberg et al. 1993 43.700 mill. $Productividad laboral Tratamientos y cuidados Suicidios
  • 58. Costes sociales y económicosSufrimiento personal y familiarAislamiento y estigmatización socialAbsentismo laboral, disminución de productividad, desempleo, incapacidadComplicaciones: alcohol, drogas, suicidioCostes económicosAumento consumo servicios y gasto sanitario
  • 59. 4ª PARTEAlgunos grupos de personas tienen más riesgo y más repercusiones negativas Personas de edad avanzada Mujeres Niños y Adolescentes Enfermos somáticos
  • 60. TRASTORNOS DEPRESIVOS ENPERSONAS DE EDAD AVANZADA
  • 61. DEPRESIÓN EN LA EDAD TARDÍA Frecuencia de depresión mayor oscila entre el 5 y el 25%, según diversas fuentes• En residencias de la 3ª edad la prevalencia puede ser hasta del 40%• Cerca del 40% de los pacientes ancianos hospitalizados por patologías médicas presentan una depresión
  • 62. DATOS EPIDEMIOLOGICOSLa mayoría no presentan un trastorno específico, sino síntomas depresivos aisladosSe asocian con mayor riesgo de depresión grave, más enfermedades somáticas, más alteración funcional y más alto gasto sanitario Tasas de suicidio más altas que en cualquier otro grupo de edad Las enfermedades médicas son un factor desencadenante habitual
  • 63. FACTORES DE RIESGO DE LA DEPRESIONEN EL ANCIANO Historia personal o familiar de Depresión Enfermedad somática crónica Soledad (particularmente viudedad) Problemas Económicos Falta de Apoyo Social Sexo FemeninoDatos del NIH Consensus Development Panel on Depression
  • 64. CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO YTRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS Aumento riesgo de muerte Aumento incidencia suicidio Mayor sufrimiento y alteraciones en su vida previa (Más ingresos en residencias/asilos) Mayor frecuencia de desarrollo de una enfermedad somática Rotshchild, 1996
  • 65. TRASTORNOS DEPRESIVOSEN LA MUJERSingularidades
  • 66. Singularidad epidemiológica, clínicay terapéuticaMayores tasas globalesRelación con ciclo reproductivo: Menarquia Menstruación Embarazo y parto  MenopausiaRelación entre hormonas (estrógenos) y antidepresivos
  • 67. Prevalencia (%) de la depresión segúnla edad 16 14 12 10 8 Mujeres 6 Hombres 4 2 0 17-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Vazquez-Barquero et al, 1987
  • 68. DEPRESION MAYOR Y MUJER Adaptado de Kessler, 1993141210 8 6 4 2 0 4 9 4 9 4 9 4 9 4 4 9 /1 /1 /2 /2 /3 /3 /4 /4 /50/ 5/ 10 15 20 25 30 35 40 45 50 VARONES MUJERES
  • 69. PROPORCION DE CONSULTAS POR T. AFECTIVOSEN FUNCION DE EDAD Y SEXO (De la Gándara, 1998)8070605040302010 0 21 0 26 5 31 0 36 5 41 0 46 5 51 0 56 5 61 0 66 5 71 0 5 15 5 6 -2 -2 -3 -3 -4 -4 -5 -5 -6 -6 -7 -7 <1 >7 VARONES MUJERES
  • 70. Síndrome Premenstrual (ó Tr. DisfóricoPremenstrual): MITOS y REALIDADES MITOS: No existe, es una conspiración machista El diagnóstico es incierto e inestable Los criterios de investigación no se ajustan a las quejas reales de las mujeres Es una afectación ―sólo‖ endocrina (física, no psíquica). Las hormonas son el Tto ideal, aunque cualquiera funciona, incluso el placebo.
  • 71. REALIDADES (1)Lo hay en todas las culturas: 80 % mujeres 1-2 síntomas todos los meses,  3 % incapacitantes, 10-30 % requieren Tto.La concordancia y estabilidad del diagnóstico es alta (80 %)Los síntomas están claramente ligados a la fase luteínica, desaparecen tras la menopausia, reaparecen con tratamiento hormonal secuencial
  • 72. REALIDADES (2)No hay relación entre síntomas y niveles plasmáticos de hormonas femeninasLos ttos. hormonales son útiles, pero son difíciles de usar a largo plazoTto. Recomendable en la actualidad: Pauta intermitente (semana previa a la menstruación) A largo plazo (varios años ó indefinido)
  • 73. Tr. psiquiátricos y embarazoEl embarazo: Aumenta el riesgo de recaídas de trastornos previosEl factor clave es la necesidad de suprimir los fármacosLa utilización de AD durante el embarazo es posible, pero debe ser cuidadosa y bien informadaEl riesgo de malformaciones y la toxicidad perinatal es mínima o nula
  • 74. Depresion postpartoPostpartum : 50 - 75 %Depr. Postp.: 5-10 %, igual que en mujeres de edad semejante pero no puerperales.Suele seguir al ―P.‖ de forma insidiosa, unas tres semanas después.Síntomas típicos: tristeza, ansiedad e inquietud, autoinculpaciónEs fundamental prevenirla en mujeres con antecedentes de depresión
  • 75. AFECTIVIDAD NORMAL MENOPAUSIA Síntomas menopáusicos afectivos Depresión previa. Síndr. del Nido Vacío DEPRESIONANTIDEPR. INFORMACIONT.H.S. SOLUCIONES PSICOTERAPIA
  • 76. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ADOLESCENTES
  • 77. EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION EN NIÑOS Y ADOLESCENTES3 % de los niños (Weber, 1968)13 % de los niños con rasgos psicológicos anómalos (Kuhn, 1963)33 % de escolares adolescentes (Albert y Beck,1975)6.8 % de chicos de 16-19 años (Levy et al. 1989)
  • 78. DEPRESION Y SUICIDIO ENADOLESCENTESEs la principal complicación de la depresión en adolescentesElevada prevalencia de los intentos de suicidio y gestos ―parasuicidas‖Una de las principales causas de muerte en jóvenes
  • 79. SUICIDIO EN ADOLESCENTES EPIDEMIOLOGIATasas globales difíciles de estimarPocos estudios sobre evolución a largo plazoAumento global en últimas décadas, posiblemente más en países avanzadosEspaña: 1-2 x 100.000 (No está claro si ha aumentado realmente)Si han aumentado los intentos de suicidio
  • 80. 5ª PARTERepercusiones del tratamiento sobre los aspectos personales y sociales de las depresiones La mejoría de la depresión repercute positivamente sobre: CALIDAD DE VIDA IMPACTO PERSONAL IMPACTO SOCIAL
  • 81. Trastorno Bipolar UNIANDES 2008
  • 82. ¿Qué sabemos del trastornobipolar? Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4 al 3%) Problema de salud pública Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Etiologia multifactorial Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia, sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica (esclerosis múltiple) Viene definido por la presencia, en algun momento de la enfermedad por uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos. Provoca discapacidad y un impacto económico importante
  • 83. Trastorno bipolar y género:diferencias en el curso clínicoEn las mujeres: Mayor representación en el subtipo II y ciclación rápida Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos Menos trastornos por uso de sustancias
  • 84. Trastorno bipolar y pospartoLas pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes— Riesgo de psicosis: 20-30%La presencia de trastorno afectivo durante elembarazo se relaciona con un peor curso en elpospartoViguera, 2004
  • 85. En los hombres:— Los episodios de manía igualan osuperan a los episodios dedepresión mayor(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres(Rasgon, 2004)
  • 86. Se le ha llamado Enfermedad maníaco-depresiva Psicosis maníaco-depresiva Reacción maníaco-depresivaNo es lo mismo que Trastorno esquizoafectivo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastorno límite de la personalidad Abuso de sustancias
  • 87. Desde una Unitat de Salut Mental Conocer y detectar la enfermedad Conocer al enfermo diagnóstico Conocer su familia y el contexto en que se mueve Informar y aplicar las alternativas terapéuticas Responsabilizar al enfermo tratamiento Buscar cooperación en su entorno Mantener estabilizado
  • 88. Detectar, diagnosticar Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e hiopomania) es una tarea tanto de Atención Primaria como de Psiquiatria. Los clínicos antes solo detectaban y trataban la psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I) El resto del espectro bipolar, mucho más frecuente y de clínica menos nítida no se detectaban ni trataban, se camuflaban con la comorbilidad de abuso de substancias u otro tipo de patologias.
  • 89. En la consulta ambulatoria, sepresentan como ...Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno de ansiedad,...Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del estado de ánimo, de los niveles de energía y la capacidad de tolerancia a la frustraciónEstos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional(Egeland y cols., 2003)
  • 90. Trastorno bipolar: CIE-10Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividadLos episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
  • 91. Trastorno bipolar: DSM-IV-RBipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo— Típicamente se presenta como manía aguda, que requiere hospitalización o control equivalenteBipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía— Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e hipomaníaDSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
  • 92. El diagnóstico diferencial conpatologia somática: Identificación del trastorno o tratamiento médico como potencialmente provocador de un trastorno del estado del ánimo. Las causas médicas más frecuentes provocadoras de mania son: Esclerosis múltiple Lesiones subcorticales derechas Lesiones corticales relacionadas con el sistema límbico Tratamienot con L-Dopa Tratamiento con corticoides
  • 93. I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21, 2005
  • 94. ¿que sabemos de su clínica?En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes síntomas psicóticosComo media, se producen 4 episodios cada 10 años Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores rápidos ≥4 episodios al año)Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma simultanea síntomas de episodio maníaco como de depresión mayor, casi cada dia, al menos, durante 1 semana.Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente.Montgomery y Cassano, 1996
  • 95.  La duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas. Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año. Un paciente habitual en la adolescencia suele empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10 episodios.
  • 96.  Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría: — Trastorno bipolar I: 7 años — Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes. Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos(Ghaemi y cols., 1999)
  • 97.  Es frecuente que la remisión de una fase se siga, durante un corto periodo de tiempo, de sintomas de la fase contraria y de un intervalo libre de síntomas, aunque algunos pacientes (24%) tienen una evolución maligna, con ciclos rápidos y ultrarápidos Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede desarrollar a lo largo de su evolución un Tr. Bipolar
  • 98. El diagnóstico de episodios maníacos presentes o pasados es relativamente facil porque son muy discapacitantesEl diagnóstico de los episodios hipomaníacos es más dificil,¿porqué?
  • 99.  El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos Una gravedad psicopatológica moderada Duración frecuentemente corta Dificil de diferenciar de la alegria no patológica, especialmente tras una remisión de una depresión Tendencia a recordar los estados de sufrimiento Desconocimiento popular de la existencia de la misma Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertímico) Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos Emmascarados por el consumo de tóxicos Criterios diagnósticos muy estrictos
  • 100. La comorbilidad es alta.Más del 50% tienen otro diagnóstico y un 14% dos o tres más.Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya que su curso habitual es cronico y recurrente
  • 101. Trastornos comórbidosPrevalencia-vida (%) Trastorno de ansiedad 20-40% Trastorno del control de los impulsos 13-23% Bulimia nerviosa 12-15% Migraña 29% Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35% Abuso/dependencia de sustancias 18-60% Abuso/dependencia de alcohol 39-61%(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;Kruger y cols., 1995)
  • 102. Consecuencias del infradiagnósticoy la ausencia de tratamientoSuicidio: el 25-50% de los pacientes realizan tentativas (Goodwin, 1990)Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst, 1998)Inducción de manía y ciclación rápida (antidepresivos)Inducción de depresión (antipsicóticos convencionales)
  • 103. ¿Como evolucionan?El PRONÓSTICO está en función de una serie de factores:  empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o más episodios en 1 año)  Inicio precoz  Patrón estacional  Comorbilidad  Antecedentes familiares psiquiátricos  Grado de recuperación tras el episodio  Factores psicosociales adversos
  • 104. Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar— Trastorno afectivo estacional— Trastorno depresivo breve recurrente— Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticadosEl trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.
  • 105. Factores que influyenen el pronósticoA mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995)La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
  • 106. Factores que influyenen el pronóstico (cont.)Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991)Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,1997; Coryell y cols., 1998)
  • 107. Marcadores de riesgode bipolaridad1. Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos2. Inicio precoz (antes de los 25 años) en la etapa puerperal o juvenil3. Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos4. Historia familiar de trastorno bipolar Akiskal y cols., 1995
  • 108. tratamientoAfortunadamente esta es con toda seguridad la enfermedad psiquiátrica que cuenta con mayores recursos para su tratamiento.Tenemos medicamentos que frenan la euforia, medicamentos que ayudan a superar la depresión y además medicamentos que reducen la frecuencia de recaídas e intensidad.
  • 109. I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21, 2005
  • 110. Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar(Goodwin y Jamison, 1990) Después del segundo episodio mayor Después del primer episodio si: Sexo varón Episodio maníaco Edad superior a los 30 años Episodio grave con riesgo de suicidio Ausencia de precipitantes externos Ausencia de apoyo socio-familiar Pacientes adolescentes con alta carga genética
  • 111. Criterios para el tratamiento demantenimiento del Tr.bipolar II(Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)Después de tres episodios maníacosSi existen antecedentes de hipomanía por psicofármacosEn casos de depresiones frecuentesSi existen antecedentes familiares importantes de Tr. Bipolar I
  • 112. Opciones terapéuticas duranteel embarazoTrastorno bipolar leve-moderado:— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo?— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?Problemático en el caso del ácido valproico— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestreTrastorno bipolar grave:— En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo Cohen, 2004
  • 113. Opciones terapéuticas durante elembarazo (cont.)El litio se posiciona como la alternativa más segurapara los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtosSi no hay respuesta al litio, considerar:— Monoterapia con lamotrigina— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)Cohen, 2004
  • 114. Eutimizantes: efectossecundariosValproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidadCarbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidadTopiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renalesLamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidadOxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremiaTsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
  • 115. Litio: efectos secundarios y tóxicosAgudos:  Temblor  Poliuria  Diarrea  Náuseas  PolidipsiaCrónicos:  Renales  Obesidad  Hipotiroidismo  Alteraciones cognitivas  Toxicidad neurológicaChen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
  • 116. Litio: falta de adherencia Problema frecuente (18-53%) Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante:— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos Representa una limitación importante para un tratamiento eficaz El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempoCalabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
  • 117. Litio: problemas adicionales Necesidad de litemias periódicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de los años y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos más graves de trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)
  • 118. Consecuencias del abandonodel tratamiento Recaídas Rehospitalizaciones Pérdida de eficacia de los tratamientos Peor evolución Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los costes para la sociedad Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga sanitaria
  • 119. Creencias erróneas acercade la depresión bipolar IEl trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante los episodios agudosEl tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapiaLa potenciación con un eutimizante se realizará si aparecen síntomas maníacosLa combinación antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante soloGrupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
  • 120. En la USM Prescribimos el tratamiento farmacológico adecuado en cada situación con los objetivos siguientes: Garantizar la seguridad del paciente y las personas de su entorno Conseguir la remisión del episodio agudo Conseguir la estabilidad del paciente Dar apoyo al paciente y a su familia Mantenemos constantemente informado al Médico de Familia de toda relevancia
  • 121. Abordaje psicosocial Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia) Terapia interpersonal Objetivos: Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas Tratar y prevenir el estrés Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o ambos Facilitar la interaccion social Facilitar la reincorporación laboral
  • 122. Objetivos de la intervención Comprensión de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatización Identificación de posibles factores desencadenantes Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas Planificación de estrategias de afrontamiento — Ante los síntomas prodrómicos — Ante los episodios agudos — Ante los síntomas subclínicos Contribución familiar al cumplimiento terapéutico Prevención y manejo del estrés familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida
  • 123. Responsabilizar al paciente1. Autoobservación2. Dormir cada dia 8-9 horas3. No consumir tóxicos4. No hacer regímenes rigurosos5. Escuchar a las personas de confianza6. Tomar correctamente la medicación7. Explicar al médico todos los síntomas8. Aficionarse a la regularidad9. Huir del estrés10. Aceptar la enfermedad
  • 124. La familia suele consultar por alteracionesconductuales del enfermo (salidas a horasintempestivas, hiperactividad, contactosdesconocidos, gastos excesivos de dinero,Imsomnio).Ha de poder llevar al enfermo a laconsulta de psiquiatria o facilitar eltraslado hacia el hospital.Implicarse en la adherencia al tratamientoIdentificar los síntomas de recaida
  • 125.  El médico de familia conoce el enfermo y su familia. Se implica en el cumplimiento del tratamiento Establece una alianza con la familia e informa sobre la enfermedad, establece una alianza terapeutica implicando al enfermo y su familia en el tratamiento, ayuda a buscar factores de estrés relacionados con la descompensación de la enfermedad, fomenta patrones regulares del sueño y actividad. Derivará los enfermos a psiquiatria y en los casos de riesgo puede estar indicada la derivación a Urgencias.
  • 126.  Todos los pacientes deben derivarse a la USM correspondiente para ser evaluados por un psiquiatra. En casos de descompensación, maníaca o depresiva puede estar indicada la derivación a los servicios de urgencias hospitalarias: Riesgo de suicidio Agitación, violencia, imposible el manejo domiciliario Síntomas psicóticos , inanición Falta de apoyo social adecuado En caso de tener que controlar la agitación: antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina velotab)o 1 ampolla de haloperidol.
  • 127. ¿que significa tener un Trastorno bipolar ?
  • 128. Perder el control sobre el estado del ánimo el cual tiende a producir oscilaciones más o menos bruscas que van desde la euforia patológica a la depresión, sin que estén en relación con el mundo exterior.Tener una enfermedad crónica episodica y recurrente, tratable con medicación que tendrá que tomar toda su vida.
  • 129. Algunas aclaraciones Su causa es siempre biológica Los factores psicológicos si juegan un papel muy importante como desencadenantes del episodio. Existen varios desencadenantes que sí podemos controlar: la buena cumplimentación del medicamento, consumo de drogas y alcohol, abuso de café, dormir menos de 7 horas, ciertos fármacos, en las mujeres el parto
  • 130. TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO Dr. Guillermo Bastidas Tello Médico-Psiquiatra 2007guillermobastidastello@hotmail.com
  • 131. Síndrome generado por una disfunción cerebral.Caracterizado por un apagamiento persistente del ánimo, acompañado de síntomas psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y somáticos.De curso crónico y recurrente.De buen pronóstico si se diagnostica y trata a tiempo.
  • 132. Consecuencias de la DepresiónIncremento en la Morbilidad y Mortalidad.Discapacidad prolongada.Deterioro funcional.Carga económica para la familia y la sociedad.
  • 133. Tasas de Suicidio causadas por Trastornos Depresivos
  • 134. Discapacidades por Trastornos Psiquiátricos Los trastornos depresivos están asociados con pobre funcionamiento físico y social, deterioro significativo de las actividades de la vida diaria. Incremento de la cantidad de días de discapacidad. (Banco Mundial 1993). Se estima que los trastornos depresivos constituyen más del 17% de los problemas de discapacidad en el mundo
  • 135. DesgraciadamenteLa Depresión es Subdiagnosticada e inadecuadamente tratada
  • 136. Dificultades para el DiagnósticoPor el paciente:Dificultad para reconocer los síntomas.Mal interpretación de la severidad y consecuencias.Acceso limitado al tratamiento.Estigma asociado a la depresión.Pobre cumplimiento del tratamiento.
  • 137. Dificultades para el Diagnóstico Por Parte de los Trabajadores de la SaludInadecuada educación acerca de la depresión.Poco tiempo dedicado al diagnóstico diferencial.Dosificación inadecuada.Tiempo de tratamiento inadecuado.
  • 138. ANTIDEPRESIVOS
  • 139. • Serotonina Aislada en 1948 Observación de ampliadistribución Uno de los principalesneurotransmisores.
  • 140.  Estructura y Síntesis
  • 141. Recaptación de Serotonina
  • 142. VIAS DE NEUROTRANSMISIÓN
  • 143. VIAS SEROTONINÉRGICAS División de las vías  Sistema Ascendente Sistema Descendente
  • 144. Distribución del Sistema Rostral
  • 145. EFECTOS EN EL INDIVIDUO DepresiónAnsiedad Cambios en el humorCambios de Temperatura Regulación del ApetitoMemoria y Aprendizaje Motilidad Gastrointestinal Agregación Plaquetaria Sistema Motor y Sensitivo Vómito
  • 146. DEPRESIÓN Desorden Afectivo caracerizado por cambios en el estado de ánimo:  Sentimientos de tristeza  Pérdida de la esperanza  Desesperación  Inabilidad para experimetar el placer  Severa: melancólica, insomnio, hipersomnio, pérdida de peso o comer mucho (algunos casos) y disrrupción de los ritmos circadianos Es un afección con amplia distribución (hombres 5-10% y mujeres 10-25%) Por lo general es una condición infradiagnosticada y por consiguiente no tratada
  • 147. TEORÍA DE LAS MONOAMINAS
  • 148. ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos o policíclicos: Aminas Terciarias Aminas Secundarias Amitriptilina Amoxazepin Clomipramina Desiprmina Doxefin Maprotilina Imipramina Nortriptilina Inhibidores de la recaptación de serotonina:  Fluoxetine (Prozac)  Paroxetine (Paxil) sertralina  Sertraline (Zoloft) Antidepresivos atípicos:  Trazodona y Nefazodona trazodona Inhibidores de la MAO:  Fenelzine  Trazilpromina
  • 149. FARMACOCINÉTICA AD Tricíclicos:  Absorción imcompleta  importante efecto de primer paso  Met. Anillos  Met. Cadena lateral alifática: metabolitos activos  Alta unión a proteínas com amplia distribución Policíclicos:  Parecidas a los tricíclicos  Biodisponibilidad variable  Trazodona posee T1/2 corta Tolerancia:  Para los efectos antimuscarínicos ocurre en corto tiempo, pero puede representar limitación en el uso.
  • 150. FARMACOCINÉTICA AD ISRS:  Presetan bloque selectivo de la recaptación en las neuronas serotoninérgicas  Fluoxetina: buena absorción y las [ ] plásmaticas se alcanzan en 4-8h  Interación farmacológica importante con fluoxetina Inhibidores de la MAO:  Se absorven f’ácilmente vía oral  Metabolismo por acetilación: variabilidad  Persistencia de inhibición  Duración:  Tranilcipromina: 7 días  Fenelzine: 2 ó 3 semanas
  • 151. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Aislados desde los años 40’s como antihistamínicos Mecanismo de acción  Bloqueo de la recaptación de: catecolaminas, DA y 5HT Usos terapéuticos:  Depresión endógena severa  Fobias  Enuresis: en niños mayores de 6 años Imipramina
  • 152. ISRS ISRS Recaptación
  • 153. EFECTO ANTIDEPRESIVO 2-3 semanas
  • 154. INDICACIONES CLÍNICAS Depresión Trastornos del pánico Enuresis: Tricíclicos Dolor crónico Otras: Bulimia: fluoxetina Déficit de antención: Imipramina, desipramina Fobia social: ISRS
  • 155. COMPARACIÓN DE EFECTOSTabla 1. Perfil de efectos indeseables comparativo de los antidepresivos ANTICOLI- HIPOTENSIÓ TOX. CONVULSIÓ FÁRMACO SEDACIÓN PESO NERGIA N CARDÍIACA N1.- AD"CLÁSICOS"Amoxapina ++ +++ ++ ++ ++++ +Amitriptilina ++++ ++++ +++ +++ +++ +++Clomipramina ++++ ++++ ++ +++ ++++ ++Doxepina ++++ +++ ++ ++ +++ +++Imipramina +++ +++ ++++ +++ +++ +++Maprotilina +++ +++ ++ ++ ++++ ++Nortriptilina ++ ++ + ++ ++ ++Trazodona ++++ +/- +++ +/- ++ +2.- ISRSFluoxetina 0 0 0 +/- ++ 0Fluvoxamina + 0 0 0 ++ 0Paroxetina ++ + 0 0 ++ 0Sertralina 0 0 0 +/- ++ 03.- IMAOFenelcina ++ ++ ++ 0 ++ ++Tranilcipromina +/- ++ ++ 0 ++ +Moclobemida 0 + ++ 0 ++ +/-4.- Otros ADMirtazapina ++ ++ +++ ++ + 0Nefazodona +++ +/- +++ +/- ++ +Venlafaxina 0 + +/- +/- ++ 0Incidencia del efecto indeseable: ++++ = muy frecuente; +++ = frecuente; ++ = poco frecuente;+ = muy poco frecuente; +/- = raro; 0 = no.
  • 156. TOXICIDAD Tricíclicos: Coma + acidosis metabólica Depresión respiratoria con apnea súbita Irritabilidad neuromuscular y convulsiones cardíacos ileo paralítico IMAO: Excitación, delirio convulsiones, shock e hipertermia ISRS: Muy rara condicón