Fisiopatologia suprarrenal usjb 2010

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clase del jueves 3 de junio del curso de semiologia

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Fisiopatologia suprarrenal usjb 2010

  1. 1. FISIOLOGIA SUPRARRENAL DR. JAIME BARDALEZ GARCIA JEFE DEL DPTO. ENDOCRINOLOGIA HNLNSPNP
  2. 2. FISIOPATOLOGIA GLANDULA SUPRARRENAL <ul><li>1. Fisiología corteza suprarrenal </li></ul><ul><li>2. Hiperfunción de la corteza- Síndrome de Cushing </li></ul><ul><li>3. Hipofunción de la corteza </li></ul><ul><li>4. Hiperplasia suprarrenal congénita </li></ul><ul><li>5. Médula suprarrenal </li></ul>
  3. 3. GLANDULA SUPRARRENAL
  4. 4. FISIOPATOLOGIA SUPRARRENAL <ul><li>ALDOSTERONA CAPSULA </li></ul><ul><li>ZONA GLOMERULOSA </li></ul><ul><li>CORTISOL ZONA FASCICULATA </li></ul><ul><li>ANDROGENOS ZONA RETICULAR </li></ul><ul><li>MEDULA </li></ul>
  5. 5. Esteroides EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS <ul><li>CRH: Hormona liberadora de corticotropina </li></ul><ul><li>ACTH: Hormona </li></ul><ul><li>corticotropina </li></ul>
  6. 6. RITMO CIRCADIANO
  7. 7. ACTH (Corticotropina) <ul><li>- Péptido de 39 a.a. </li></ul><ul><li>- Sintetizada en hipófisis anterior </li></ul><ul><li>a partir del péptido </li></ul><ul><li>Pro-opiomelanocortina (POMC) </li></ul><ul><li>-Secreción regulada por CRH, </li></ul><ul><li>stress y ritmo circadiano, e </li></ul><ul><li>inhibida por cortisol </li></ul><ul><li>- AVP (arginina vasopresina) </li></ul><ul><li>potencia secreción estimulada </li></ul><ul><li>por CRH </li></ul>
  8. 8. GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES <ul><li>Metabolismo hidratos de carbono, proteínas y lípidos </li></ul><ul><li>glicemia por aumento de gluconeogénesis </li></ul><ul><li>lipólísis, ­ colesterol y triglicéridos </li></ul><ul><li>resistencia insulina, inhibe captación de glucosa por </li></ul><ul><li>tejidos ej. músculo, tej. adiposo </li></ul><ul><li>depósito de tejido adiposo central </li></ul><ul><li>Piel, músculo y tejido conectivo </li></ul><ul><li>síntesis colágeno </li></ul><ul><li>síntesis proteínas músculo </li></ul><ul><li>Hueso y metabolismo Ca </li></ul><ul><li>disminuye absorción intestinal Ca </li></ul><ul><li>aumenta excreción renal Ca </li></ul><ul><li>Inhibe osteoblastos </li></ul>
  9. 9. GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES <ul><li>Presión arterial y sistema renal aumenta PA, aumenta la sensibilidad a catecolaminas </li></ul><ul><li>y a ATII, ¯ vasodilatación por NO </li></ul><ul><li>- Retención de Na y agua </li></ul><ul><li>• Sistema inmune </li></ul><ul><li>– Inmunosupresión, linfopenia </li></ul><ul><li>– Acción antiinflamatoria y antialérgica </li></ul><ul><li>• Sistema nervioso central </li></ul><ul><li>aumento de la excitabilidad neuronal </li></ul><ul><li>• Sist gastrointestinal </li></ul><ul><li>aumento de la secreción HCl </li></ul>
  10. 10. ALDOSTERONA <ul><li>- Secretada de zona glomerulosa </li></ul><ul><li>- Principales estímulos son Angiotensina II y potasio </li></ul><ul><li>- ATII es estimulada por renina </li></ul><ul><li>- En forma menos importante modulada por ACTH </li></ul>
  11. 11. ALDOSTERONA :ACCIONES <ul><li>Aumenta la reabsorción </li></ul><ul><li>renal de Na y </li></ul><ul><li>H2O </li></ul><ul><li>Aumenta la excreción renal </li></ul><ul><li>de K </li></ul>
  12. 12. HIPERFUNCION SUPRARRENAL
  13. 13. SINDROME DE CUSHING: ETIOLOGIA <ul><li>1- IATROGENICO </li></ul><ul><li>2 - ACTH DEPENDIENTE </li></ul><ul><li>Enfermedad de Cushing : Adenoma hipofisiario </li></ul><ul><li>secretor de ACTH (70% de casos) </li></ul><ul><li>Secreción ectópica de ACTH </li></ul><ul><li>Secreción ectópica de CRH </li></ul><ul><li>3 - ACTH INDEPENDIENTE </li></ul><ul><li>Adenoma o carcinoma suprarrenal </li></ul><ul><li>Hiperplasia suprarrenal pigmentada primaria y otros </li></ul>
  14. 14. GLUCOCORTICOIDES SINTETICOS <ul><li>Equivalencia de dosis </li></ul><ul><li>Glucocorticoide Dosis % efecto HC </li></ul><ul><li>Hidrocortisona 20 mg 100% </li></ul><ul><li>(Cortisol) </li></ul><ul><li>Cortisona 25 mg 80% </li></ul><ul><li>Prednisona 5 mg 400% </li></ul><ul><li>Metilprednisolona 4 mg 500% </li></ul><ul><li>Dexametasona 0.75 mg 2500% </li></ul>
  15. 15. SINDROME DE CUSHING <ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>- Cara de luna </li></ul><ul><li>- Adiposidad centrípeta </li></ul><ul><li>con joroba de búfalo </li></ul><ul><li>- Piel delgada </li></ul><ul><li>- Equimosis </li></ul><ul><li>- Estrías rosadas </li></ul><ul><li>-Disminución de la masa muscular </li></ul>
  16. 16. SINDROME DE CUSHING <ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>- HTA </li></ul><ul><li>- Osteoporosis </li></ul><ul><li>- Diabetes </li></ul><ul><li>- Disminución de crecimiento </li></ul><ul><li>- Hipogonadismo </li></ul><ul><li>SINTOMAS </li></ul><ul><li>- Depresión o psicosis </li></ul><ul><li>- Hirsutismo </li></ul><ul><li>- Aumento de peso </li></ul><ul><li>- Fracturas </li></ul><ul><li>- Debilidad muscular </li></ul><ul><li>- Irregularidad menstrual </li></ul>
  17. 17. SINDROME DE CUSHING
  18. 18. SINDROME DE CUSHING <ul><li>ESTUDIO </li></ul><ul><li>• Cortisol libre urinario </li></ul><ul><li>• Medición ACTH </li></ul><ul><li>• Prueba de supresión con dexametasona </li></ul><ul><li>• Prueba de CRH </li></ul>
  19. 19. ENFERMEDAD DE CUSHING: RITMO CIRCADIANO
  20. 20. MICRODENOMA HIPOFISIARIO
  21. 21. ACTH ECTOPICO CUSHING PRIMARIO
  22. 22. <ul><li>CUSHING PRIMARIO </li></ul><ul><li>B.. Adenoma suprrarrrrenall iizq.. </li></ul><ul><li>C.. Hiiperrpllasiia macrronodullarr </li></ul><ul><li>masiiva </li></ul><ul><li>D.. Enfferrmedad suprrarrrrenall </li></ul><ul><li>prriimarriia nodullarr piigmenttada </li></ul>
  23. 23. CUSHING PRIMARIO <ul><li>B.. Adenoma suprarrenal izq. </li></ul><ul><li>C.. Hiperrplasia macronodular </li></ul><ul><li>masiva </li></ul>
  24. 24. SINDROME DE CUSHING: PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA <ul><li>Dosis baja : </li></ul><ul><li>0.5 mg dexametasona /6 hrs X 48 hrs </li></ul><ul><li>Medición cortisol 8 o 9 AM a las </li></ul><ul><li>48 hrs. Debe ser < 2 μ g/dL (50 nmol/L) </li></ul><ul><li>Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a </li></ul><ul><li>las 24 hrs . Medición cortisol </li></ul><ul><li>8 o 9 AM debe ser < 2 μ g/dL </li></ul><ul><li>Dosis alta: </li></ul><ul><li>2 mg dexametasona cada 6 hrs </li></ul><ul><li>por 48 hrs </li></ul><ul><li>Nivel cortisol debe bajar menos de </li></ul><ul><li>50% de nivel inicial </li></ul><ul><li>Si hay disminución es sugerente de </li></ul><ul><li>enfermedad de Cushing </li></ul><ul><li>Si no la hay (test -) sugiere ACTH </li></ul><ul><li>ectópico </li></ul>
  25. 25. INSUFICIENCIA ADRENAL DR. JAIME BARDALEZ GARCIA JEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNP
  26. 26. INSUFICIENCIA ADRENAL <ul><li>Definición : </li></ul><ul><li>Es la manifestación clínica de una </li></ul><ul><li>deficiente producción o acción de los </li></ul><ul><li>esteroides adrenales. </li></ul>
  27. 27. Epidemiología <ul><li>Prevalencia: 40 – 110 casos /1.000.000 habitantes. </li></ul><ul><li>Incidencia: 6 casos/1.000.0000 habitantes. </li></ul><ul><li>Sexo: ligero predominio en varones en formas tuberculosas y claro predominio femenino en las formas autoinmunes. </li></ul><ul><li>Edad: rara en < 15 años y en ancianos. </li></ul>
  28. 28. Clasificación <ul><li>INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA ADRENAL </li></ul><ul><li>SECUNDARIA </li></ul>
  29. 29. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Los síntomas cardinales de insuficiencia adrenal primaria fueron descritos por primera vez por Thomas Addison en 1885 e incluían: debilidad, fatiga, anorexia, dolor abdominal, hipotensión ortostática, hiperpigmentación en piel. </li></ul>
  30. 30. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Etiología: </li></ul><ul><li>Autoinmune </li></ul><ul><li>Infecciosa </li></ul><ul><li>Metástasis </li></ul><ul><li>Infarto o hemorragia suprarrenal </li></ul><ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>Otras </li></ul><ul><li>Parciales </li></ul>
  31. 31. Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune <ul><li>Es la causa más común de ISP (80 %). </li></ul><ul><li>Intervienen mecanismos de inmunidad humoral y celular con destrucción de la corteza. </li></ul><ul><li>Los anticuerpos pueden reaccionar con cualquiera de las enzimas de la esteroideogénesis, más comúnmente con la 21 hidroxilasa. </li></ul>
  32. 32. Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune <ul><li>Aislada </li></ul><ul><li>Sindrome poliglandular autoinmune tipo 1: </li></ul><ul><li>Candidiasis mucocutánea </li></ul><ul><li>Hipoparatiroidismo </li></ul><ul><li>Enfermedad de Addison </li></ul><ul><li>Sindrome poliglandular autoinmune tipo2: </li></ul><ul><li>Enfermedad de Addison </li></ul><ul><li>Diabetes Mellius tipo I </li></ul><ul><li>Tiroidepatia autoinmune </li></ul>
  33. 33. Insuficiencia Adrenal Primaria Infecciosa <ul><li>Tuberculosis </li></ul><ul><li>Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis </li></ul><ul><li>Sida: Citomegalovirus, micobacterium avis, criptococcus. </li></ul>
  34. 34. Insuficiencia Adrenal Primaria por metástasis <ul><li>Pulmón </li></ul><ul><li>Mama </li></ul><ul><li>Colon </li></ul><ul><li>Estómago </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Sarcoma de Kaposi </li></ul>
  35. 35. Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia adrenal <ul><li>Factores predisponentes: </li></ul><ul><li>Sepsis (meningococo, pseudomona, stafilococo) </li></ul><ul><li>Alteraciones de la coagulación </li></ul><ul><li>Shock traumático </li></ul>
  36. 36. Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia adrenal <ul><li>Cuadro de rápida progresión caracterizado por hipotensión severa, dolor abdominal en flancos, fosa lumbar o tórax y fiebre. </li></ul>
  37. 37. Insuficiencia Adrenal Primaria por Drogas <ul><li>Ketoconazol </li></ul><ul><li>Aminoglutetimida </li></ul><ul><li>Metopirona </li></ul><ul><li>Mitotano </li></ul>
  38. 38. Insuficiencia Adrenal Primaria por otras causas <ul><li>Adrenoleucodistrofia (Leucodistrofias-demielinización) </li></ul><ul><li>Hipoplasia adrenal congénita </li></ul><ul><li>Hiperplasia adrenal congénita </li></ul><ul><li>Deficiencia de metabolismo del colesterol </li></ul>
  39. 39. Insuficiencia Adrenal Primaria parcial <ul><li>Déficit familiar de GC </li></ul><ul><li>Resistencia a los GC </li></ul><ul><li>Hipoaldosteronismo hiporreninémico (nefropatía DBT, nefritis intersticial crónica, AINE, IECA, ciclosporina) </li></ul><ul><li>Hipoaldosteronismo hiperrreninémico (congénito aislado, heparina, espironolactona, amiloride, pseudohipoaldosteronismo) </li></ul>
  40. 40. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Dependen del déficit de glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos. </li></ul><ul><li>Comienzo insidioso hasta una crisis adissoniana </li></ul>
  41. 41. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Alteraciones generales </li></ul><ul><li>Debilidad, fatiga </li></ul><ul><li>Anorexia y pérdida de peso </li></ul><ul><li>Dolores musculares y articulares </li></ul><ul><li>Piel </li></ul><ul><li>Hiperpigmentación de piel y mucosas </li></ul><ul><li>Disminución del vello </li></ul><ul><li>Vitiligo </li></ul>
  42. 42. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Aparato circulatorio </li></ul><ul><li>Hipotensión arterial </li></ul><ul><li>Ortostatismo </li></ul><ul><li>Sincope </li></ul><ul><li>Aparato digestivo </li></ul><ul><li>Náuseas, vómitos </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul>
  43. 43. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Sistema renal </li></ul><ul><li>Disminución del flujo renal por deshidratación </li></ul><ul><li>Azoemia prerrenal </li></ul><ul><li>Sistema nervioso </li></ul><ul><li>Neuroglucopenia, irritabilidad, apatía, depresión </li></ul><ul><li>Sistema endócrino </li></ul><ul><li>Disminución de la libido, amenorrea, impotencia </li></ul>
  44. 44. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Laboratorio general </li></ul><ul><li>Laboratorio hormonal </li></ul><ul><li>Imágenes </li></ul>
  45. 45. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Laboratorio general </li></ul><ul><li>Anemia normocítica normocrómica </li></ul><ul><li>Leucopenia con neutropenia y eosinofilia </li></ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Aumento de urea </li></ul><ul><li>Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria </li></ul>
  46. 46. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Laboratorio hormonal </li></ul><ul><li>Cortisol plasmático matinal: < 3ug/dl. </li></ul><ul><li>ACTH elevada </li></ul><ul><li>CLU (cortisol libre urinario), útil sobre todo para el seguimiento de los pacientes en tratamiento. </li></ul>
  47. 47. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Laboratorio hormonal </li></ul><ul><li>Valores de cortisol entre 3 y menores a 20 ug/dl, realizar pruebas diagnósticas (reserva adrenal). </li></ul>
  48. 48. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL <ul><li>SIGNOS </li></ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul><ul><li>Hiperpigmentación </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Vitíligo </li></ul><ul><li>SINTOMAS </li></ul><ul><li>Fatigabilidad </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Gastrointestinales </li></ul><ul><li>Mareos </li></ul>
  49. 49. ENFERMEDAD DE ADDISON <ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>• Hiponatremia </li></ul><ul><li>• Hiperkalemia </li></ul><ul><li>ESTUDIO </li></ul><ul><li>• Medición ACTH plasmática </li></ul><ul><li>• Prueba de ACTH </li></ul><ul><li>Se mide cortisol a los 0 y 30 min después de </li></ul><ul><li>inyección de ACTH. Nivel debe aumentar ± 3 </li></ul><ul><li>veces nivel basal o hasta 18-20 ug/dL </li></ul>
  50. 50. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Laboratorio hormonal </li></ul><ul><li>Test de estímulo con ACTH endovenosa </li></ul><ul><li>ACTH sintética 250 mcg con dosaje de cortisol a los 30 y 60 min. </li></ul><ul><li>ACTH 1 mcg EV. Respuesta normal cortisol > a 20 ug/dl </li></ul><ul><li>Dosaje de anticuerpos antiadrenales </li></ul>
  51. 51. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Imágenes: </li></ul><ul><li>Rx de Tórax </li></ul><ul><li>TAC, RM de abdomen </li></ul><ul><li>RMN de cerebro </li></ul>
  52. 52. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Control de la dosis </li></ul><ul><li>La hidrocortisona es medida como cortisol, no los glucocorticoides sintéticos </li></ul><ul><li>CLU de 24 hs </li></ul><ul><li>Reemplazar al paciente el día previo al control con dexametasona. </li></ul><ul><li>Extracción de sangre una hora después de la toma de hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a 25 ug. Si es mayor disminuir dosis. </li></ul>
  53. 53. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Educación del paciente </li></ul><ul><li>Ante un stress menor (fiebre, infección banal, diarrea) </li></ul><ul><li>DUPLICAR DOSIS DE GC </li></ul><ul><li>Ante situaciones de mayor compromiso (vómitos, quemaduras, traumatismo severo, abdomen agudo) </li></ul><ul><li>APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA PARENTERAL </li></ul><ul><li>Frente a un procedimiento de diagnóstico invasivo se recomienda: </li></ul><ul><li>HIDROCORTISONA 100 MG INTRAMUSCULAR </li></ul>
  54. 54. Insuficiencia Adrenal Primaria <ul><li>Educación del paciente </li></ul><ul><li>Ante un acto quirúrgico, inclusive el parto </li></ul><ul><li>HIDROCORTISONA 100 MG EV DURANTE EL ACTO QCO Y LUEGO 300 MG EN 24 HS </li></ul><ul><li>Disminución de la dosis: </li></ul><ul><li>50 mg de hidrocortisona cada 8 hs </li></ul><ul><li>Luego 75 mg/ día </li></ul><ul><li>Luego 50 mg/día, hasta llegar a la dosis habitual de la vía oral. </li></ul>
  55. 55. Insuficiencia Adrenal Aguda <ul><li>Es la falla súbita y global de la función de la corteza adrenal. Puede sobrevenir: </li></ul><ul><li>En el curso de una enfermedad de Addison, conocida o insuficientemente reemplazada. </li></ul><ul><li>Ser la primera manifestación de enfermedad de Addison. </li></ul><ul><li>Insuficiencia corticotropa secundaria a tratamiento prolongado con GC </li></ul><ul><li>Parte de una insuficiencia hipofisaria de variadas etiologías. </li></ul>
  56. 56. Insuficiencia Adrenal Aguda <ul><li>Paciente en estado crítico, con hipotensión arterial refractaria a la expansión con fluidos y drogas presoras, particularmente si hay alteraciones asociadas tales como hiperpigmentación, vitiligo, hiponatremia, hiperkalemia . </li></ul><ul><li>Ante la sospecha extraer una muestra de sangre para cortisol y ACTH y luego iniciar el tratamiento sin demoras </li></ul>
  57. 57. Insuficiencia Adrenal Aguda <ul><li>Administrar: </li></ul><ul><li>2 a 3 litros de solución fisiológica con monitoreo hemodinámico </li></ul><ul><li>Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego 300 mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs </li></ul><ul><li>Determinar la causa desencadenante </li></ul>
  58. 58. Insuficiencia Adrenal en el Paciente Crítico <ul><li>La insuficiencia corticoesteroidea asociada a enfermedad crítica resulta de una inadecuada actividad del cortisol relacionada a la severidad de la enfermedad, más comúnmente investigada en pacientes con sepsis y shock séptico. </li></ul><ul><li>Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009 </li></ul>
  59. 59. Insuficiencia adrenal en el Paciente Crítico <ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Defectos en la sintesis de cortisol </li></ul><ul><li>Efectos de citokinas </li></ul><ul><li>Insuficiencia previa (primaria o secundaria no diagnosticada) </li></ul><ul><li>Uso de opioides </li></ul><ul><li>Altas dosis de diazepam y fentanilo en anestesia </li></ul><ul><li>Necrosis hemorrágica de las suprarrenales (traumatismos abdominales </li></ul><ul><li>cerrados, CID, antifosfolipídico, grandes quemados, trombocitopenia </li></ul><ul><li>inducida por heparina) </li></ul><ul><li>Resistencia periférica a glucocorticoides </li></ul><ul><li>La inflamación induce una resistencia tisular a los glucocorticoides </li></ul><ul><li>Reducción del número y afinidad de los receptores </li></ul><ul><li>Aumento de la inactivación de cortisol a cortisona </li></ul>
  60. 60. Insuficiencia Adrenal Secundaria <ul><li>Etiología: </li></ul><ul><li>Enfermedad hipotálamo hipofisaria </li></ul><ul><li>Macroadenoma hipofisario </li></ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul><ul><li>Apoplejía hipofisaria </li></ul><ul><li>Hipofisitis </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Administración de glucocorticoides sintéticos </li></ul><ul><li>Déficit aislado de ACTH </li></ul>
  61. 61. Insuficiencia adrenal <ul><li>¿En qué difiere el cuadro clínico de IS primaria de la IS Secundaria? </li></ul><ul><li>IS Secundaria No se observa </li></ul><ul><li>hiperpigmentación ni </li></ul><ul><li>hiperpotasemia. </li></ul><ul><li>(ACTH suprimida, la zona glomerulosa mantiene su respuesta al sistema de angiotensina) </li></ul>
  62. 62. <ul><li>¡MUCHAS GRACIAS! </li></ul>

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