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  • 1. Fisiopatologia de la Fiebre
    • Dr. Alfredo Davalos Tapia
  • 2. Historia.
    • Inscripciones cuneiformes de Akkadian.
    • Patogenia de la fiebre = Hipócrates.
    • Edad media.
    • Harvey en el siglo 18.
    • Claude Bernard = procesos metabólicos.
    • Wunderlich en 1868 = “El curso de la temperatura en las enfermedades”.
  • 3. Indice. Síndrome febril.
    • Definición y teminología.
    • Componentes térmicos del organismo.
    • Termometría clínica.
    • Valores normales de temperatura.
    • Fisiología de la regulación de la temperatura
    • Mecanismos para la pérdida de calor. Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia.
    • Causas de fiebre.
  • 4. Indice. Síndrome febril
    • Fisiopatología de la fiebre.
    • Pirógenos exógenos y endógenos.
    • Reactantes de fase aguda.
    • Concepto de curva febril y tipos de curva febril
    • Concepto de síndrome posagresión.
    • Consecuencias de la fiebre.
    • Tratamiento de la fiebre.
  • 5. Definición y terminología.
    • Fiebre: elevación anormal de la temperatura central, debido a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor, o bien, interferencia en su disipación.
    • Síndrome febril: conjunto de síntomas y signos que acusa el enfermo que tiene fiebre.
    • Respuesta febril: reacción fisiológica compleja a la enfermedad, que involucra citocinas, reactantes de fase aguda, cambios endocrinológicos, inmunitarios y fisiológicos.
  • 6. Síndrome febril.
    • Sensación de calor, calorfríos, cefalea, malestar general, decaimiento, sed, polialgias, anorexia. Fascies rubicunda y sudorosa, taquicardia (aumenta en 10 a 25 pulsaciones por aumento en 1 grado de Tº), polipnea (4 a 5 respiraciones por cada grado de fiebre), hipotensión, lengua saburral y sequedad de boca, orina escasa y oscura, piel caliente, soplo sistólico de eyección.
  • 7. Componentes térmicos del organismo.
    • Núcleo: constituido por los órganos contenidos en las tres cavidades corporales: craneal, toráxica y abdominal. Mantiene temperatura constante dependiente del metabolismo y de las diferencias de flujo sanguíneo en los distintos órganos.
    • Corteza: constituida por el resto del organismo. Mantiene temperatura variable.
  • 8. Termometría clínica.
    • Distinguir entre la salud y la enfermedad.
    • Influida por:
      • Variabilidad del observador.
      • Variabilidad anatómica.
      • Variabilidad fisiológica
  • 9. Variabilidad del observador
    • Confiabilidad y calibración de los termómetros = 1/4 de los termómetros dan valores inexactos a los 8 meses (Abbey y cols 1978).
    • Colocación adecuada del bulbo de temperatura = 0,95º de diferencia entre el fondo de la cavidad sublingual y el área bajo el frenillo (Erickson 1976).
    • Tiempo de colocación del termómetro = 13% de las lecturas alcanzaron el máximo a los 3 min y 90% a los 8 min en mediciones orales con termómetros de mercurio (Nichols y Kucha 1972)
  • 10. Variabilidad anatómica.
    • Todas las mediciones son de la corteza, aproximaciones a la temperatura del núcleo.
    • Distintas mediciones:
      • Rectales: pacientes en equilibrio térmico, influenciada por las heces y dependiente de la circulación esplácnica, pero es el gold estandar actualmente.
      • Orales: gran experiencia y difusión, rama de la carótida externa, requieren cooperación y un termómetro personal.
      • Palpatoria: doble de posibilidad en un menor de 2 meses, de estar febril en la consulta, cuando se registró la fiebre con un termómetro v/s la palpación materna (Banco y Veltri 1984). Sensibilidad 73,9% y especificidad 85,6% para detectar fiebre > o = 38º (Bonadio y cols 1990).
  • 11. Variabilidad anatómica.
    • Distintas mediciones:
      • Timpánicas: irrigada por una tributaria del hipotálamo, se mida a través de termómetros infrarojos que miden temperatura tisular del conducto auditivo o estiman la temperatura de arteria pulmonar. Existe una mala correlación con mediciones simultáneas orales y rectales.
      • Axilar: buena confiabilidad en los RN, pero debe mantenerse el termómetro por no menos de 5 min, tardan mas en alcanzar su cenit por lo que se recomienda su abandono en la práctica habitual ambulatoria.
  • 12. Variabilidad fisiológica.
    • Existen algunas condiciones que modifican la temperatura del núcleo en forma fisiológica:
      • Ritmo circadiano: min:6:00 - max:17:00 a 18:00.
      • Edad: menor en ancianas.
      • Ciclo menstrual: 0,5ºC mayor en la ovulación.
      • Ejercicio físico.
      • El exceso de ropa y los ambientes calurosos pueden elevar la temperatura de los RN a rangos febriles.
  • 13. Valores normales de temperatura.
    • Oral: Prom: 36.8ºC (36.0ºC - 37.8 ºC).
    • Axilar . Prom: 36.5ºC (36.5ºC - 37.5 ºC).
    • Rectal: Prom: 37.3ºC (36.3ºC - 38.2 ºC). Se estima que la temperatura rectal es mayor a la oral en 0,4ºC (Rabinowitz 1996).
    • Timpánica: no corregida 0,8 ºC menor a la rectal (Erickson y Kirklin 1993) y la corregida es 0,4ºC > rectal y 0,2ºC < oral (Togawa 1995).
    • NO SE PUEDE CONVERTIR TEMPERATURAS ORALES A AXILARES POR LA GRAN VARIABILIDAD EXSTENTE
  • 14. Fisiología de la regulación de la temperatura.
    • Receptores cutáneos.
    • Sistema espinotalámico - Temperatura sanguínea.
    • Centro termorregulador (centro del calor y frío).
    • Disipación o retención del calor.
  • 15.  
  • 16. Mecanismos para la pérdida de calor.
    • Conducción: transferencia directa del calor de una molécula a otra.
    • Radiación: Transferencia del calor a través del aire o vacío.
    • Convección: transferencia de calor a través de la circulación de corrientes de aire.
    • Evaporación: gasto de calor al convertir el agua en vapor.
  • 17. Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia.
    • Febrícula: cuando la temperatura axilar del núcleo es entre 37.5 y 38ºC.
    • Fiebre: cuando la temperatura del núcleo se encuentra entre 38,5 y 40ºC o es superior a 38ºC en 2 mediciones separadas por 8 hrs.
    • Hiperpirexia: si la temperatura supera los 41ºC, sin acción de citocinas , sin ritmo circadiano, sin rta a AINEs, sin sudoración (H. Maligna por anestésicos, por drogas, Sd. Neuroléptico maligno, golpe de calor).
  • 18. Causas de fiebre.
    • Inflamaciones:
      • Agentes físicos.
      • Agentes biológicos.
      • Agentes químicos.
      • Autoinmunidad.
    • Necrosis:
      • Infartos.
      • Hemólisis.
  • 19. Causas de fiebre.
    • Tumores:
      • Sólidos.
      • Hematológicos.
    • Metabolopatías:
      • Gota.
      • Porfiria.
  • 20.  
  • 21. Causas de ausencia de fiebre.
    • Inmunosupresiones (uso de corticoides).
    • Diabetes.
    • Senilidad.
    • Sepsis grave.
    • RN grave.
    • Uso prolongado de antipiréticos.
  • 22. Fisiopatología de la fiebre.
    • Noxa ambiental (pirógeno exógeno).
    • Estimulación del sistema mononuclear fagocítico.
    • Pirógenos endógenos (IL-1, IL-6, TNF-  , INF).
    • Activación de la cicloxigenasa.
    • Producción de PGE2.
    • Difusión al hipotálamo anterior con cambio en el termostato.
    • Liberación de citocinas neuronales.
    • Respuesta autonómica, endocrina y conductual.
  • 23.  
  • 24. Fases del síndrome febril.
    • Comienzo: determinada por la generación de calor y la disminución de las pérdidas.
    • Estado: elevación térmica propiamente tal.
    • Declinación: determinada por el incremento de las pérdidas.
  • 25.  
  • 26. Pirógenos endógenos y exógenos
    • Pirógenos
    • Son las sustancias productoras de fiebre
    • Pueden ser endógenas o exógenas.
    • P. Exógenos:
      • Sustancias microbianas: LPS, ácido lipoteitoico, peptidoglicano, enterotoxinas, endotoxinas
  • 27. Pirógenos endógenos y exógenos
    • P. Exógenos :
      • Acción a través de complejo Ag - Ac, metabolitos de hormonas esteroidales, complemento, ácidos biliares.
    • Mecanismo : estimulación de células monocitos - macrófagos y producción de pirógenos endógenos.
  • 28. Pirógenos endógenos y exógenos
    • P. Endógenos: citoquinas
    • Son polipeptidos producto de células fagocitarias, células endoteliales, linfocitos B, L. citotóxicos, fibroblastos, células del músculo liso, queratinocitos, células de la glia,
    • IL 1  , IL 1  , FNT  , FNT  , INF  , IL 6
  • 29. Reactantes de fase aguda.
    • Definición:
      • Proteínas sintetizadas por los hepatocitos que modifican su concentración sérica durante el proceso inflamatorio.
    • Clasificación:
      • RFA positivos: Aumentan su concentración. RFA negativos: Disminuyen su concentración.
  • 30.  
  • 31. Reactantes de fase aguda.
    • Citocinas (IL-1, IL-6), glucocorticoides e insulina modulan la actividad de los RFA.
  • 32. Reactantes de fase aguda.
    • Funciones de los RFA:
      • Antiproteásica :  -1 antitripsina y antiquimiotripsina.
      • Depuradora : PCR, Haptoglobina, proteína SAA, ceruloplasmina.
      • Transportadora :  -1 glicopreína ácida.
      • Inmunorreguladora : Complemento, PCR.
      • Reparadora : fibrinógeno,  -1 glicoproteína ácida,  -1 antitripsina y antiquimiotripsina.
  • 33. Concepto y tipos de curva febril.
    • Definición: registro de la temperatura corporal a lo largo del día.
    • Si bien no existen patrones específicos, determinados tipos de curva febril sugieren algunas alternativas más probables.
  • 34.  
  • 35. Orientación diagnóstica de la fiebre.
    • Disociación pulso- Tº.................
    • Fiebre héctica.............................
    • Fiebre remitente.........................
    • Fiebre intermitente.....................
    • Fiebre oscilante..........................
    • Fiebres recurrentes.....................
    • Fiebres entéricas, Neumonia por Micoplasma, Malaria.
    • Malaria, Pirelonefritis, Colangitis, Linfoma de Hodgkin, Conectivopatías.
    • Endocarditis, brucellosis, neoplasia.
    • TBC miliar, Hipertiroidismo.
    • Gonococia, TBC miliar.
    • Malaria, fiebres por mordedura de ratas, Infecciones de visceras huecas.
  • 36. Consecuencias de la fiebre.
    • Alteración crecimiento y virulencia bacteriana
    • Aumento actividad fagocítica
    • Aumento actividad bactericida PMN
    • Aumento citotoxicidad linfocitaria
    • Aumento del consumo de O2
    • Aumento de la demanda calórica y de agua
    • Aumento catabolismo proteico
    • Depresión de la conciencia
    • Convulsiones en suceptibles.

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