Clases Sjb La Historia Clinica

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Clases Sjb La Historia Clinica

  1. 1. LA HISTORIA CLINICA<br />SEMIOLOGIA<br />
  2. 2. La entrevista<br />
  3. 3. Importancia de la anamnesis<br />Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico.(Korner)<br />Para el diagnostico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración. <br />
  4. 4. preambulo<br />Confianza<br />Seguridad<br />Aspecto externo<br />Lenguaje<br />Amabilidad<br />
  5. 5. Aspecto externo<br />
  6. 6. Aspecto externo<br />
  7. 7. objetivo<br />Estrategia para llegar a un diagnostico:<br />Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.<br />Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo<br />Conocimiento de exámenes auxiliares<br />
  8. 8. Una investigación minuciosa<br />
  9. 9. Tipos de historia clínica<br />Según la circunstancia<br />De Emergencia<br />De Consultorio externo <br />De Hospitalización<br />Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.<br />Según tipo de paciente: <br />Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc<br />
  10. 10. Tipo de paciente<br />
  11. 11. Partes de la historia clinica<br />Anamnesis<br />Tipo de anamnesis: directa vs indirecta<br />Características del informante: bueno, regular o malo.<br />Examen físico<br />
  12. 12. anamnesis<br />Filiación<br />Enfermedad actual<br />Antecedentes personales<br />Fisiológicos<br />Psicosociales<br />Patológicos<br />Antecedentes familiares<br />
  13. 13. filiación<br />Nombre, edad, sexo, <br />Natural de:, Procedente de:<br />Religión Estado civil<br />Ocupación Domicilio<br />Fecha de ingreso al hospital<br />Fecha de ingreso a sala<br />Forma de ingreso<br />
  14. 14. Enfermedad actual<br />Tiempo de enfermedad<br />Forma de inicio<br />Curso<br />Signos y síntomas principales<br />Relato<br />Ampliación de anamnesis<br />Por aparatos y sistemas<br />
  15. 15. Enfermedad actual<br />?Usted por que viene, que la trae al hospital?<br />
  16. 16. Forma de inicio<br />Brusco<br />Ejm: DCV, INFARTO CARDIACO, RUPTURA DE ANEURISMA<br />Insidioso<br />Ejm: PIELONFRITIS, TUBERCULOSIS PULMONAR<br />
  17. 17. Curso de la enfermedad<br />Estacionario<br />Ejm: FRACTURA DE CADERA<br />Progresivo<br />Ejm: GUILLIAN BARRE, INFECCION POR HIV<br />Intermitente<br />Ejm: PALUDISMO, LES, AR, PSORIASIS<br />
  18. 18. Signos y sintomas principales<br />Los mas relevantes, no muchos<br />Considerar también signos<br />Claros, concretos, completos<br />Deben coincidir con los diagnósticos ***<br />
  19. 19. Relato de la enfermedad<br />Buena redacción<br />Buena ortografía<br />Manejo adecuado de la descripción de los tiempos: <br />Relatar cada una de las características de los signos y síntomas principales***<br />
  20. 20. En búsqueda de información<br />
  21. 21. Semiología especifica<br />Semiología del dolor abdominal<br />Semiología del dolor torácico<br />Semiología del edema<br />Semiología de la cefalea<br />Semiología de la fiebre<br />
  22. 22. REDACCION<br />Ejm: “…se palpa un ganglio en la region posterior del cuello del tamaño de un garbancito..” <br />Ejm“…inicia su enfermedad el 16 de diciembre del 2009 con alza termica, luego el 3 de enero se agrega tos. El 15 de enero la tos se hace productiva y el 26 del mismo mes pierde la conciencia. El 5 de febrero es llevado al hosp…”<br />
  23. 23. Buena letra<br />
  24. 24. Relato de la enfermedad<br />El conocimiento de la nosología le da a la historia clínica una dirección y alcance mas preciso.<br />“Cuanto mas sabe el facultativo, tanto mas datos le proporciona la anamnesis de sus enfermos y tanto mas puede apreciar su extraordinaria importancia” (Siebeck)<br />
  25. 25. Ampliación de anamnesis<br />Por aparatos y sistemas<br />Por nuevos informantes<br />Por lo sucedido en el hospital previo a la hospitalización<br />
  26. 26. Antecedentes personales<br />Fisiológicos<br />Inmunizaciones<br />Alergias: alimentarias, farmacológicas<br />Lactancia<br />Transfusiones<br />Pisco-sociales<br />Escolaridad, juventud, vestimenta, trato con los padres, <br />Patológicos**<br />
  27. 27. Antecedentes personales patologicos<br />Enfermedades de la infancia<br />Enfermedades de la adultez<br />Intervenciones quirúrgicas<br />Hospitalizaciones anteriores, accidentes<br />Enfermedad: tiempo del diagnostico, tto recibido, <br />Si recibe algún medicamento por alguna razón, especificar dosis, tiempo del tto.<br />
  28. 28. Antecedentes familiares<br />Padres<br />Hermanos<br />Hijos<br />Esposa<br />Familiares de 2do o 3er grado<br />*Empleados del hogar<br />
  29. 29.
  30. 30. Errores mas frecuentes<br />No ser minuciosos<br />Ser desordenado, con riesgo de omisión de datos.”Apenas hay omisión que suela vengarse mas amargamente que un interrogatorio insuficiente del enfermo” (krhel)<br />Alargarse demasiado<br />Falta de redacción<br />
  31. 31. Que al final de la historia clínica diga: nunca nadie me ha examinado de esta manera.<br />No olvidar que la historia es un medio para llegar a un diagnostico y un tto<br />

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