Hbp

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hiperplasia benigna de prostata

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Hbp

  1. 1. 01 Actu 7102 hiperplasia 42 24/5/07 10:19 Página 1 Actualización La hiperplasia benigna de próstata en las consultas de atención primaria F. Bobé Armant, J. Milozzi Berrocal, D. Pérez Morales y el Grupo de Urología de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC)* Grupo Urología CAMFiC*: Carles Alsina Navarro, Rosa Aragonés Forés, Eva Bellerino Serrano, Francesc Bobé Armant, Josep Casajuana Brunet, Sílvia Ferrer Moret, Jordi Milozzi Berrocal, David Pérez Morales, Sonia Pérez López y Laura Sebastián Montal. La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un Puntos clave crecimiento adenomatoso de la glándula que puede obstruir gradualmente la uretra, por lo que provoca dificultades en la • La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define micción. Su prevalencia aumenta con la edad, que en la pobla- como un crecimiento adenomatoso de la glándula ción española, si la definiéramos como obstrucción al flujo uri- que puede obstruir gradualmente la uretra nario y/o aumento prostático y/o presencia de síntomas de y provocar dificultades en la micción. tractourinario inferior (LUTS), es del 76,1% en varones mayo- res de 40 años1. • La alteración del tono muscular del cuello La próstata es una glándula sexual del varón, localizada en de la vejiga y el mismo músculo liso de la glándula, la pelvis anatómica. Se encuentra por debajo del cuello vesi- junto con una disfunción del músculo detrusor cal, por detrás del pubis y por delante del recto. La atraviesa del cuello vesical, provocan la aparición la uretra prostática y los conductos eyaculatorios. En relación de la sintomatología irritativa. con la uretra prostática, se habla de una zona anterior a ésta • El crecimiento adenomatoso de la glándula hace de predominio fibromuscular y la posterior preferentemente que se produzca una obstrucción mecánica al flujo glandular. Fisiopatológicamente, se diferencian 3 zonas: a) urinario. una zona central que engloba el trayecto de los conductos eyaculatorios; b) una zona periférica donde se localizan la ma- • La evolución espontánea de la HBP, sin ninguna yoría de los cánceres prostáticos, y c) una zona transicional intervención terapéutica, tiende donde se desarrolla la hiperplasia prostática2. Su función más a un empeoramiento clínico progresivo, importante es la producción del líquido prostático, fundamen- con aumento del volumen prostático e incremento tal, aunque no imprescindible, para asegurar la fertilidad mas- del grado de obstrucción. culina, ya que favorece el transporte de los espermatozoides y su supervivencia3 al alcalinizar y alimentar el semen. También • El diagnóstico de la HBP se basa en la evaluación actúa como sostén de la base de la vejiga, y participa en la de los 3 factores enunciados por Hald continencia miccional. Crece desde la pubertad hasta los 30 en su modelo: sintomatología, tamaño prostático años. A partir de la quinta década de la vida, puede iniciar una y grado de obstrucción. segunda fase de crecimiento, razón por la que la prevalencia de la HBP aparece a mediana edad y aumenta con el envejeci- • La concordancia entre sintomatología, tamaño miento. Este crecimiento y desarrollo está influido por la ac- y obstrucción no existe. ción de la testosterona, que se sintetiza básicamente en la zo- na testicular, y en las células prostáticas se transforma en su • El tacto rectal nos permite obtener información metabolito activo, la dihidrotestosterona. La HBP es, en reali- sobre el tamaño, los límites, la existencia dad, una hiperplasia glandular y fibromuscular, ya que más del de nódulos, la consistencia y la sensibilidad de la próstata. Es una de las exploraciones 60% de tejido hiperplásico está formado por células de mús- imprescindibles en la evaluación de todo paciente culo liso y tejido conectivo. Desde el punto de vista histológi- con HBP, al proporcionarnos información co, la HBP corresponde a fibroadenomas formados por epite- que no podremos obtener de ningún otro modo. lio glandular, estromal y músculo liso. • El antígeno prostático específico (PSA) es una glucoproteína específica de la próstata, pero Manifestaciones clínicas de la hiperplasia inespecífica de tumor. Un PSA superior a 10 ng/ml de próstata es un fuerte indicador cáncer de próstata. Entre 4 y 10 ng/ml utilizamos el porcentaje de PSA libre. Su sintomatología es inespecífica. El término prostatismo, de- finido como sintomatología provocada por enfermedad prostá- • Trataremos en atención primaria, en principio, a los tica, se sustituye por el de LUTS. La alteración del tono mus- pacientes en los que descartemos indicación quirúrgica. cular del cuello de la vejiga y el mismo músculo liso de la glán- JANO 1-7 DE JUNIO 2007. N.º 1.654 . www.doyma.es/jano 23
  2. 2. 01 Actu 7102 hiperplasia 42 24/5/07 10:19 Página 2 Actualización La hiperplasia benigna de próstata en las consultas de atención primaria F. Bobé Armant, J. Milozzi Berrocal, D. Pérez Morales Tabla I. Recomendaciones de diferentes sociedades científicas en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata Historia Tacto rectal Tira reactiva Creatinina PSA Cuestionario Flujometría Ecografía RPM Curvas clínica de orina de síntomas presión-flujo AHCPR (EE.UU.) R R R R O R O NR O O Australia R R R O NR R O O O O Brasil M M M M M R R R R O Dinamarca M M M M O M R O R O EE.UU. (Europa) ND R ND R R R R O R O Finlandia R R R R R R R R R O Francia R R R R NR R O O ND O Alemania R R R R R R R M O O Islandia R R R R R R O O O O IC BPH R R R ND R R O O O O Lituania M M M ND R M R R ND O Portugal M R M M R R R R ND O Suecia R R R R R R R O R O Reino Unido M M M M O M R NR R O AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research; PSA: antígeno prostático específico; M: obligado; ND: no discutido; NR: no recomendado; O: opcional; R: recomendado. Modificada de Roehborn et al9. dula, junto con una disfunción del músculo detrusor del cuello tros objetivos medidos por pruebas de imagen y pruebas urodi- vesical, provocan la aparición de la sintomatología irritativa: námicas, es necesario remarcar que la clínica acostumbra ser polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia urina- fluctuante e incluso con períodos asintomáticos o de mejoría ria y disuria; mientras que el crecimiento adenomatoso de la clínica. Una edad suficiente y la presencia de test funcionantes glándula hace que se produzca una obstrucción mecánica al son las condiciones necesarias para desarrollar una HBP. No flujo urinario: fuerza del chorro miccional disminuido, dificul- hay datos que avalen la influencia de factores como la raza, di- tad para iniciar la micción, chorro intermitente, sensación de ferentes aspectos de la dieta, la actividad sexual, los factores vaciado incompleto, goteo posmiccional, retención de orina genéticos, etc., en la HBP. Parece que la actividad física puede (aguda o crónica). Es necesario tener presente que esta divi- ejercer un efecto protector y determinados fármacos, como los sión es académica y que las manifestaciones clínicas se sola- bloqueadores beta, pueden aumentar el riesgo de HBP4-6. pan a menudo, y el mismo paciente puede presentar síntomas En el diagnóstico diferencial de la HBP, tendremos que te- irritativos y obstructivos. ner en cuenta: hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretral, La evolución espontánea de la HBP, sin ninguna intervención detrusor hipocontractil, hiperreflexia del detrusor, infección terapéutica, tiende a un empeoramiento clínico progresivo, con urinaria, litiasis vesical, cáncer vesical, cáncer de próstata, aumento del volumen prostático y aumento del grado de obs- neuropatía diabética, alteración neurológica, cirugía o trauma trucción. Aunque esta evolución es cuantificable con paráme- pélvico y fármacos que alteren la función miccional. Estudio de la hiperplasia Figura 1. Diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata. benigna de próstata Volumen Clínica El diagnóstico de la HBP se basa en la evaluación de los 3 fac- prostático tores enunciados por Hald en su modelo7,8 (fig. 1): sintomato- logía, tamaño prostático y grado de obstrucción. Este modelo IPSS complica la simplicidad de la definición expuesta anteriormen- Tacto rectal IPSS-QV te, ya que la concordancia entre sintomatología, tamaño y obs- trucción no existe. Podemos observar cualquier combinación de esos 3 factores: pacientes con sintomatología grave con próstatas pequeñas y ausencia de obstrucción, pacientes con RPM obstrucción franca y próstatas pequeñas, etc. Flujometría La mayor parte de pruebas diagnósticas que utilizaremos se destinarán a evaluar estos aspectos, aunque también realiza- remos otras para realizar el diagnóstico diferencial de los sín- Grado de obstrucción tomas originados en el tracto urinario inferior. Estructuraremos el capítulo a partir de las exploraciones re- Modelo de Hald. IPSS: Escala Internacional de Síntomas comendadas en el último consenso internacional sobre HBP9 Prostáticos. (tabla I). 24 JANO 1-7 DE JUNIO 2007. N.º 1.654 . www.doyma.es/jano
  3. 3. 01 Actu 7102 hiperplasia 42 24/5/07 10:19 Página 3 Tabla II. Versión española del cuestionario de síntomas IPSS I-PSS Ninguna Menos de 1 vez Menos de la mitad Aproximadamente Más de la mitad cada 5 de las veces la mitad de las veces de las veces Casi siempre 1. Durante más o menos los últimos 30 días, 0 1 2 3 4 5 ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? 2. Durante más o menos los últimos 30 días, 0 1 2 3 4 5 ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las 2 h siguientes después de haber orinado? 3. Durante más o menos los últimos 30 días, 0 1 2 3 4 5 ¿cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces? 4. Durante más o menos los últimos 30 días, 0 1 2 3 4 5 ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? 5. Durante más o menos los últimos 30 días, 0 1 2 3 4 5 ¿cuántas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte? 6. Durante más o menos los últimos 30 días, 0 1 2 3 4 5 ¿cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar? 7. Durante más o menos los últimos 30 días, 0 1 2 3 4 5 ¿cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana? Encantado Muy satisfecho Más bien satisfecho Tan satisfecho Más bien insatisfecho Muy insatisfecho Fatal como insatisfecho 8. ¿Cómo se sentiría si tuviera 0 1 2 3 4 5 6 que pasar, el resto de la vida con los síntomas prostáticos tal como los tiene ahora? Sintomatología: leve, 0-7 puntos; moderada, 8-19 puntos; grave, 20-35 puntos Afectación de la calidad de vida: ligera, 0-2 puntos; moderada, 3 puntos; grave, 4-6 puntos Cuestionario de valoración de síntomas: IPSS la sensibilidad de la próstata. Es una de las exploraciones im- prescindibles en la evaluación de todo paciente con HBP, ya Para poder valorar la intensidad de la clínica de la HBP, se han que nos proporciona información que no podremos obtener de usado diferentes cuestionarios, el más utilizado de éstos es la ningún otro modo. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). Este El TR es una exploración fundamental y debemos habituar- cuestionario consta de 7 ítems sobre síntomas obstructivos e nos a realizarla, es útil en la valoración de un síndrome prostá- irritativos, con 6 posibles respuestas que puntúan entre 0 y 5, tico, en el diagnóstico de la neoplasia de próstata, así como en según la intensidad de la clínica. Además, hay una pregunta la valoración de enfermedad del tracto digestivo bajo11. El independiente que valora la repercusión de la clínica en la ca- coste reducido y el tiempo requeridos hacen que la indicación lidad de vida del paciente (tabla II). de TR en todo paciente que consulte por síndrome prostático La puntuación obtenida en la IPSS se interpreta del modo sea unánime. siguiente. Sintomatología (preguntas 1-7): 0-7 puntos, sinto- matología leve; 8-19 puntos, moderada, y 20-35 puntos, gra- Tira reactiva de orina ve; y la afectación de la calidad de vida (pregunta 8), 0-2 puntos, ligera; 3 puntos, moderada, y 4-6 puntos: grave. De La tira reactiva de orina es una prueba muy sencilla que nos este modo, el IPSS nos orienta tanto sobre la gravedad de los ofrece información de modo inmediato en la consulta. Puede síntomas, como sobre la repercusión que éstos producen en ser tanto normal como patológica, existiendo o no HBP. Su el paciente, así como del predominio de sintomatología irrita- utilidad radica en que nos permite identificar complicaciones tiva/obstructiva en los pacientes con clínica mixta, que es uno de la HBP y descartar enfermedades que cursan con clínica si- de los pilares esenciales para el planteamiento terapéutico y milar. la valoración de los resultados de éste. El IPSS está validado Si es normal y el paciente presenta LUTS, debemos conti- en castellano10 y está diseñado para ser autoadministrado por nuar el estudio de HBP. el paciente. Si encontramos leucocituria, deberíamos realizar un diag- nóstico diferencial entre una infección del tracto urinario Tacto rectal (ITU) aislada frente a una ITU secundaria a una HBP. El tiem- po de evolución de los síntomas (más largo en el caso de la El tacto rectal (TR) nos permite obtener información sobre el HBP) nos ayudará a establecer el diagnóstico diferencial. Ante tamaño, los límites, la existencia de nódulos, la consistencia y el hallazgo de una hematuria, sobre todo si es repetida, debe- JANO 1-7 DE JUNIO 2007. N.º 1.654 . www.doyma.es/jano 25
  4. 4. 01 Actu 7102 hiperplasia 42 24/5/07 10:19 Página 4 Actualización La hiperplasia benigna de próstata en las consultas de atención primaria F. Bobé Armant, J. Milozzi Berrocal, D. Pérez Morales Tabla III. Criterios quirúrgicos Ecografía suprapúbica 1. Obstrucción de vías urinarias (Q máx < 10 cm3/s) La ecografía suprapúbica o reno-vesico-prostática se realiza 2. Complicaciones derivadas de la obstrucción vía transabdominal y utiliza el líquido existente en la vejiga co- mo ventana acústica. Nos aporta información sobre el tamaño a. Retención de orina aguda y/o crónica de la próstata, la presencia de residuo posmiccional y la exis- b. Infecciones urinarias de repetición tencia de complicaciones o enfermedad concomitante13. En la c. Hematuria persistente o recurrente evaluación de la HBP, se realiza con la vejiga llena y, posterior- d. Insuficiencia renal mente, se repite tras la micción para valorar la cantidad de e. Litiasis o divertículos vesicales orina que permanece en la vejiga: es el denominado residuo posmiccional. El tamaño de la próstata normal es de 10-15 g (g y cm3 son equivalentes) y por encima de 30 g se admite que hay HBP. El volumen prostático, dada su morfología, se obtiene habitual- mos descartar otras causas de sangrado además de la HBP: mente mediante la fórmula del elipsoide: 0,52 A ϫ B ϫ C; enfermedad tumoral intravesical, litiasis o quistes renales. La siendo A, B y C los 3 ejes de la elipse. En la práctica, asumien- ecografía reno-vesico-prostática nos orientará en estos casos. do que los resultados de este cálculo son aproximados, pode- Si identificamos una glucosuria en una tira realizada por poliu- mos calcular el volumen prostático mediante el producto de ria, debemos pensar en un inicio diabético. las 3 dimensiones dividido por 2. El residuo posmiccional puede indicarnos la existencia de Función renal obstrucción. En condiciones normales, no debe haber residuo posmiccional o debe ser mínimo. Se considera que hay un re- La creatinina es una exploración altamente recomendada en siduo posmiccional indicativo de obstrucción cuando es supe- el tratamiento de la HBP. Aunque, en general, no aporta espe- rior a 150 ml. La existencia de residuo no significa necesaria- cíficamente nada en cuanto al estudio de la HBP, se considera mente que haya obstrucción infravesical. El residuo sólo pone un mínimo básico del estudio inicial de cualquier paciente. De de manifiesto un vaciado vesical incompleto y esta situación hecho, un resultado alterado puede influir en las decisiones puede deberse tanto a la existencia de una obstrucción infra- terapéuticas posteriores. Una HBP evolucionada puede com- vesical, como a una contracción insuficiente del detrusor. portar una alteración de la función renal por hidronefrosis; sin También debemos tener en cuenta que si se ha llenado excesi- embargo, está complicación sólo se observa en pacientes con vamente la vejiga, la evaluación del residuo posmiccional es clínica evolucionada y su frecuencia puede estimarse alrede- inadecuada, dado que el vaciado es significativamente peor. dor del 2%12. Por tanto, el residuo posmiccional es un indicador burdo de obstrucción, ya que tiene una variabilidad considerable y no Antígeno prostático específico presenta una correlación muy buena con variables urodinámi- cas, por lo que debe utilizarse como un dato complementa- El antígeno prostático específico (PSA) es una glucoproteína rio13. Sin embargo, si no disponemos de una flujometría urina- específica de la próstata, pero inespecífica de tumor. Así, en el ria para confirmar la existencia de obstrucción, en la ecografía punto de corte de 10 ng/ml, la especificidad es inferior al 50%. determinaciones repetidas de un residuo posmiccional patoló- No hay consenso entre las diferentes sociedades científicas gico o un residuo posmiccional creciente orientan al diagnósti- sobre su uso en la evaluación inicial de toda HBP. Desde la So- co de obstrucción. ciedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria propone- La ecografía suprapúbica nos proporciona también otros mos su uso en los pacientes en los que realicemos un TR pato- signos indirectos de la existencia de obstrucción al flujo urina- lógico o dudoso, ya que su uso nos ayudará al diagnóstico y a rio, como son: la hidronefrosis, la existencia de vejiga de es- la evolución posterior del tratamiento en caso de enfermedad fuerzo por el engrosamiento de la pared muscular (mayor de 5 tumoral. En los pacientes sintomáticos con TR normal, deberí- mm), la presencia de divertículos vesicales o la existencia de amos informarles de los riesgos y los beneficios de su práctica, litiasis vesical (complicación de la retención crónica de orina), mientras que en los asintomáticos creemos imprescindible el que implicarán la indicación de un tratamiento quirúrgico. La uso de un documento de consentimiento informado escrito, ecografía suprapúbica no es útil para valorar la ecoestructura ante la ausencia de datos que avalen su uso como cribado. de la próstata, por lo que no debe utilizarse en el diagnóstico Un PSA superior a 10 ng/ml es muy indicativo de cáncer de de sospecha de una neoplasia. Para el estudio de los nódulos próstata, y obliga a la biopsia transrectal. En los casos entre 4- prostáticos se reserva la ecografía transrectal. 10 ng/ml, utilizamos el porcentaje de PSA libre. El PSA libre es la forma inactiva del PSA. Es menos abundante en el tejido neoplásico, por lo que, en casos de sospecha, un porcentaje de Flujometría urinaria PSA libre inferior al 25% indica cáncer de próstata (sensibili- dad 95%, especificidad 20%). La flujometría urinaria es la prueba que nos permite valorar, Aunque en general en nuestro medio se tienda a recomen- de forma relativamente fiable, la magnitud de la obstrucción. dar el PSA en los pacientes sintomáticos, esta tendencia no es Los datos subjetivos aportados por el paciente y los obtenidos universal y, de hecho, en una revisión de diversas guías de por estudios de imagen pueden no proporcionar información práctica clínica de HBP, podemos encontrarlo como prueba sobre la existencia o la gravedad de la obstrucción. La flujo- obligatoria, recomendada, opcional o incluso no recomen- metría es una prueba urodinámica no invasiva, que permite dada9. cuantificar el volumen y la duración del chorro miccional y así 26 JANO 1-7 DE JUNIO 2007. N.º 1.654 . www.doyma.es/jano
  5. 5. 01 Actu 7102 hiperplasia 42 24/5/07 10:19 Página 5 valorar el grado de obstrucción. Consiste en recoger una mic- ficar la historia natural de la enfermedad (no modifican el vo- ción espontánea en una balanza de precisión acoplada a un lumen prostático). Los efectos se mantienen mientras dure el temporizador que registra el flujo urinario. tratamiento. En estudios comparativos entre ellos, no se han Los parámetros que valora son: el volumen de orina (debe encontrado diferencias significativas respecto a la eficacia clí- ser superior a 150 ml para que la prueba sea válida), el tiempo nica, por lo que podemos considerar sus efectos como de gru- de vaciado, el flujo máximo (Q máx) y la morfología de la cur- po16-19. va. El parámetro principal que se analiza en la flujometría es Hasta hace unos años, gracias al efecto hipotensor que tie- el flujo máximo: se considera normal cuando es superior a 15 nen los bloqueadores alfa no selectivos, éstos se utilizaban pa- ml/s; dudoso si está entre 10 y 15 ml/s, y obstructivo cuando ra tratar con una única medicación a los pacientes afectados es menor de 10 ml/s. Sin embargo, algunos estudios han de- de HBP e hipertensión arterial (HTA)20, incluso se sustituía la mostrado flujos máximos entre 10 y 15 ml/s en pacientes de medicación hipertensiva previa en pacientes bien controlados. edad avanzada no obstructivos, por lo que parece razonable Actualmente, y después de estudios como el ALLHAT, y las re- considerar la edad en la valoración de este parámetro14. cientes indicaciones del VII Joint National Comitee sobre La valoración conjunta del volumen prostático, el flujo má- HTA, hay dudas razonables sobre la indicación de los bloquea- ximo y el residuo posmiccional demuestran una alta correla- dores alfa no selectivos (en concreto doxazosina) como trata- ción con los estudios urodinámicos de presión-flujo (conside- miento único de la HTA21,22. rados el método de referencia) y son suficientes para la eva- Los principales efectos adversos que pueden ocasionar son: luación clínica de la mayoría de casos15. mareo (5-10%), hipotensión ortostática (2-5%), astenia (4%), Las principales limitaciones de la flujometría son: que no permite somnolencia (2%), cefalea (2%), disfunción eréctil (2-4%), diferenciar entre alteración del detrusor y obstrucción; no permite disminución de la libido (2-4%) y eyaculación retrógrada localizar la causa de la obstrucción, p. ej., diferenciar entre una obs- (1%)16,17. trucción de causa prostática y una estenosis uretral (aunque la mor- fología de la curva puede orientarnos) que puede estar “artefactua- Inhibidores de la 5-␣-reductasa da” por las características de la micción (vaciado incompleto, espas- mos de la vejiga, nerviosismo del paciente, etc.), y que no se Contamos con 2 fármacos: el “cabeza de grupo”, finasterida, encuentra disponible en la mayoría de centros de AP ni en muchas es un inhibidor selectivo de la 5-␣-reductasa tipo-2 (presente de las consultas de urología ambulatorias. Si no disponemos de ella, mayormente en próstata) y dutasterida, un inhibidor no selec- podemos plantear tratamiento en la mayoría de pacientes. Dado tivo, pues también bloquea el subtipo 1 presente en la piel y el que lo que nos interesa es descartar la obstrucción, podemos obte- hígado. ner esta información por indicaciones indirectas (RPM elevado, di- No hay estudios comparativos ente las 2 moléculas, pero no vertículos vesicales). Antes de someter a cualquier paciente a una parece que haya diferencias clínicamente significativas entre intervención quirúrgica por HBP, es imprescindible la práctica de ambos. Reducen el volumen prostático, modifican la historia una flujometría para valorar la existencia y el grado de obstrucción, natural de la enfermedad, y consiguen disminuir, con trata- de este modo se evitarían cirugías innecesarias. mientos prolongados, las retenciones agudas de orina y el nú- mero de intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, sus efectos no aparecen hasta los 3-9 meses del inicio del tratamiento23-25, Tratamiento de la hiperplasia benigna y producen una reducción de los valores de PSA de un 50% a de próstata los 6 meses del tratamiento continuado26,27. Otros resultados con finasterida —estudiado como trata- Disponemos de 3 grupos farmacológicos que actúan en la sin- miento preventivo del cáncer de próstata— publicados en el tomatología prostática mediante 2 vías bien diferenciadas: New England Journal of Medicine en el 2003, confirma- ban una reducción de la incidencia de nuevos cánceres de – Bloqueadores alfa: bloquean los receptores alfaadrenérgi- próstata (prevalencia al final del estudio de un 18,4% en el cos de la vejiga urinaria y de la próstata y ocasionan una rela- grupo finasterida, y de 24,4% en el grupo placebo (número jación glandular que favorece el flujo urinario. necesario de pacientes a tratar [NNT] = 16). En cambio, co- – Inhibidores de la 5-␣-reductasa: impiden el paso de tes- mo importante contrapeso, el grupo de pacientes que toma- tosterona a dihidrotestosterona, la cual causa el aumento de ban finasterida había desarrollado un cáncer de próstata, y volumen prostático. la prevalencia de que éste fuera de alto grado (Gleason 7 o – Fitoterapia: principios activos con mecanismos heterogéneos. más) era mayor (el 6,4 frente al 5,1% en grupo placebo; NNT = 77)28. Bloqueadores alfa Si bien todavía se necesitan estudios similares para com- probar que estos resultados son reales y no “artefactuados”, Su principal rasgo diferencial es la uroselectividad. Los fárma- es razonable no indicar finasterida en tratamientos quimio- cos con mayor afinidad por el receptor ␣-1a-adrenérgico (alfu- profilácticos para el cáncer de próstata y, a la vez, mantener zosina y tamsulosina) mayoritario en el músculo liso vesical y un mayor control en los pacientes con HBP en los que se ha prostático, ocasionarán menos efectos adversos que los fárma- decidido un tratamiento a largo plazo con este fármaco. cos no uroselectivos (doxazosina y terazosina), los cuales blo- Los efectos adversos más frecuentes se hallan principal- quean también los receptores ␣1b y ␣1d que se encuentran mente dentro de la esfera sexual por bloqueo hormonal: dis- mayoritariamente en el tejido del sistema cardiovascular, y función eréctil (5-7% finasterida y 6% dutasterida), disminu- pueden ocasionar hipotensión arterial. ción de la libido (3 y 3,7%), reducción del volumen eyaculato- Su acción aparece a las 2-4 semanas de comenzar el trata- rio o trastornos en la eyaculación (1,5-2 y 1,8%) y miento, y mejora el flujo urinario y la sintomatología, sin modi- ginecomastia (2-3 y 1,3%). 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  6. 6. 01 Actu 7102 hiperplasia 42 24/5/07 10:19 Página 6 Actualización La hiperplasia benigna de próstata en las consultas de atención primaria F. Bobé Armant, J. Milozzi Berrocal, D. Pérez Morales Fitoterapia Bibliografía Es un grupo heterogéneo en el que englobaremos los fárma- 1. Chicharro-Molero JA, Burgos-Rodriguez R, Sanchez-Cruz JJ, Del cos compuestos por extractos de plantas: Serenoa repens, Rosal-Samaniego JM, Rodero-Garcia P, Rodriguez-Vallejo JM. Pre- valence of benign prostatic hyperplasia in spanish men 40 years Pygeum africanum y betasitosterol. old or older. J Urol. 1998;159:878-82. 2. Alvarez-Mon M, Carballido JA. Unidad temática 2 Anatomía, histo- – Serenoa repens: eficaz en la mejora sintomática y el au- logía, morfogénesis y desarrollo de la próstata normal. Patogenia mento del flujo urinario, con resultados comparables a los de la hiperplasia prostática benigna. En: Atención clínica compar- otros 2 grupos y con efectos secundarios similares a placebo. tida patología prostática. Madrid: 1997. Aunque tiene efecto inhibidor de la 5-␣-reductasa, no modifi- 3. Dana, A. Nociones fisiológicas, anatómicas y fisiopatológicas. En: ca los valores de PSA29,30. Atlas de ecografía de la próstata. 2.ª ed. Colección de diagnóstico por la imagen. Barcelona: Masson; 1995. – Pygeum africanum y betasitosterol: las referencias bi- 4. Alsina C, Bobé F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Pérez D, et al. bliográficas actuales son muy limitadas con estudios cortos y Maneig de la hiperplàsia de pròstata des de l’atenció primària de comparados solamente con placebo31,32. Salut. Barcelona: Editorial EdiDe; 2003. 5. Casajuana J, Alsina C, Aragonés R, Bobé F, Ferrer S, Milozzi J, et Asociaciones de fármacos al. Atrévete con la HBP. Madrid: Luzán 5 SA; 2004. 6. Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based po- Los estudios con seguimiento a 1-2 años descartan la existen- pulation of health aging men. J Clin Epidemiol. 2001;54:935-44. cia de sinergismo33,34, aunque sí podemos beneficiarnos de 7. Hald T. Urodynamics in benign prostatic hyperplasia. A survey. sus características por separado (si mantenemos la asociación Prostate. 1989;2(Suppl):69-77. durante 9-12 meses, podemos suprimir posteriormente el blo- 8. Kirby R, Mc Connell JD. Hiperplasia benigna de próstata,. 2.ª ed. queador alfa sin que se observe empeoramiento clínico, como Oxford: Fast facts J&C Ediciones Médicas; 1997. mínimo, hasta el mes de su retirada)35. No obstante, otros es- 9. Roehborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la Ro- tudios con seguimiento a largo plazo, sí que demuestran su sette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative, international overview. Uro- existencia (asociación de doxazosina y finasterida que, tras 4 logy. 2001;58:642-50. años de tratamiento, obtiene una disminución mayor del nú- 10. Vela R, Martín JM, Calahorra J, Damián J, Hernández A, Boyle P. Va- mero de retención aguda de orina y de intervenciones quirúr- lidación cultural y lingüística en castellano del baremo internacional gicas con la asociación, respecto a los tratamientos con un de síntomas prostáticos (IPSS). Act Urol Esp. 1994;18:841-7. único fármaco)36. 11. Borrell F. FMC. 2003;10:255-7. 12. Hunter DJW, Berra-Unamuno A, Martin-Gordo A. Prevalence of Tratamiento quirúrgico urinary symptoms and other urological conditions in spanish men 50 years old and older. J Urol. 1996;155:1965-70. En la tabla III se resumen las indicaciones de tratamiento qui- 13. Kolman C, Girman CJ, Jacobsen SJ, Lieber M. Distribution of post- rúrgico y deben valorarse de modo individualizado. Las 3 op- void residual urine volume in randomly selected man. J Urol. ciones quirúrgicas para el tratamiento de la HBP son la resec- 1999;161:122-7. ción transuretral de la próstata (RTU-TURP) estándar actual 14. Madersbacher S, Klinger HC, Schatzl G, Stulnig T, Schmidbauer de tratamiento, la trigonocervicoprostatectomía (TCP) o inci- CP, Marberger M. Age related urodynamic changes in patients with sión transuretral de la próstata (TUIP) y la prostatectomía benign prostatic hyperpasia. J Urol. 1996;156:1662-7. 15. Rosier PFWM, De Wildt MJAM, Wijkstra H, Debruyne FFMJ, De la abierta; ésta última reservada a próstatas muy grandes y/o con Rosette JJMCH. Clinical diagnosis of bladder outlet obstruction in complicaciones (divertículos o litiasis). patients with benign prostatic enlargement and lower urinary tract La TCP tiene un riesgo menor de eyaculación retrógrada (0- symptoms: development and urodynamic validation of a clinical 37 frente a 50-95% con RTU), pero no permite obtener mues- prostate score for the objective diagnosis of bladder outet obstruc- tras de tejido para analizar. Por tanto, se debería reservar esta tion. J Urol. 1996;155:1649-54. técnica para pacientes con próstatas menores de 20 g, sin ló- 16. Djavan B, Marberger M. Meta-Analysis on the efficacy and tolera- bulo medio y con un riesgo de cáncer prostático bajo (PSA + bility of 1-␣ adrenoceptor antagonists in patients with lower uri- nary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. TR normales)37. Eur Urol. 1999;36:1-13. Las complicaciones de la RTU son: mortalidad (0,4-1,9%, 17. Debruyne F. Alpha blockers: are all created equal? Urology. mayor en varones de mayor edad), sangrados que requieren 2000;56(Suppl 1):20-2. intervención (2%), disfunción eréctil (14%), eyaculación re- 18. Lee E, Lee C. Clinical comparison of selective and non-selective trógrada (74%) e incontinencia urinaria (5%)38,39. alpha 1-adrenoreceptor antagonist in benign prostatic hyperplasia: Las nuevas alternativas, como la resección con láser, la ter- studies on tamsulosin in a fixed dose and terazosin in increasing doses. Br J Urol. 1997;80:606-11. moterapia, los ultrasonidos focalizados de alta intensidad y la 19. Martin J, Lluel P, Guillot E, Coste A, James D, Angel I. Comparati- TUNA (ablación prostática mediante hipertermia) parecen ve alpha-1 adrenoceptor subtype selectivity and functional urose- ofrecer una efectividad parecida con intervenciones menos ra- lectivity of alpha-1 adrenoceptor antagonists. J Pharmacol Exp dicales. No obstante, hoy día no se puede recomendar ningu- Ther. 1997;282:228–35. na de éstas como tratamiento de elección, ya que no dispone- 20. Roehrborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la Ro- mos de suficientes datos para poder definir la técnica más sette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of benign adecuada al perfil de cada paciente y, a la vez, hay una depen- prostatic hyperplasia: a comparative, international overwiew. Uro- logy. 2001;58:642-50. dencia evidente de la experiencia de quién realiza cada técni- 21. The ALLHAT Officiers and Coordinators for the ALLHAT Collabo- ca39,40. J rative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensi- ve patients randomized to doxazosine vs chlortalidone: The an- tihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart At- tack Trial (ALLHAT). JAMA. 2000;283:1967-75. 28 JANO 1-7 DE JUNIO 2007. N.º 1.654 . www.doyma.es/jano
  7. 7. 01 Actu 7102 hiperplasia 42 24/5/07 10:19 Página 7 22. August P. Initial treatment of hypertension. NEJM. 2003;348:610- 7. Bibliografía comentada 23. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Logan Roehborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la H. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention Rosette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of and the need for surgical treatment among men with bening pros- benign prostatic hyperplasia: a comparative, internacional tatic hyperplasia. N Engl J Med. 1998;338:557-63. overview. Urology. 2001;58:642-50. 24. Roehrborn C, Boyle P, Nickel C, Hoefner K, Andriole G. Efficacy Revisión actualizada del tratamiento diagnóstico de la and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 hiperplasia benigna de próstata (HBP). Especifica cuál es el (dutasteride) in men with beningn prostatic hyperplasia. 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Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate resultados confirmaban una reducción de la incidencia de specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a nuevos cánceres de próstata (prevalencia al final del estudio de randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. PLESS un 18,4% en el grupo finasterida, y del 24,4% en el grupo Study Group. Proscar Long-term Eficcacy and Safety Study. Uro- placebo (número de pacientes que es necesario tratar [NNT] = logy. 1998;52:195-201. 16). A cambio, y como importante contrapeso, en los pacientes 28. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford que al tomar finasterida habían desarrollado un cáncer de LG, et al. The influence of finasteride on the development of pros- próstata, la posibilidad de que éste fuera de alto grado tate cancer. N Engl J Med. 2003;349:215-24. (Gleason 7 o más) era mayor (del 6,4 frente al 5,1% en grupo 29. Boyle P, Roberston C, Lowe F, Roehrborn C. 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