4. ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES QUE REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA
5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UNA NAC Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día). Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC). Malnutrición. Demencia. Edad avanzada. Esplenectomía. Tratamiento crónico con corticoides, inmunosupresión.
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7. ¿Qué nos refieren? Presentación típica: aparición en <48h, escalofríos, fiebre>37,8ºC, tos productiva, esputo purulento, dolor pleurítico. Presentación atípica: inicio subagudo o insidioso, tos no productiva, molestias torácicas inespecíficas, síntomas extrapulmonares. ¿Qué encontramos? Taquipnea, Auscultación concordante, crepitantes, soplo tubárico. Signos de gravedad. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
11. Ancianos: S.pneumoniae>H.influenzae> L.pneumophila EPOC: S.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenciae. (EPOC severo+ bronquiectasias: pensar en P.aeruginosa). ICC, DM: S.pneumoniae (baceteriémica), S.aureus. Alcohol: Neumonía grave, aspirativa (polimicrobiana con predominio de anaerobios) VIH: S.pneumoniae . Corticoides: Aspergillus, S.aureus . Bronquiectasias, hospitalización reciente, uso frecuente/reciente de antibióticos, FEV1<30%, colonización/aislamiento previo: P.aeruginosa.
12. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, P.jiroveci Exposición a drogas parenterales S. pneumoniae , M. tuberculosis Prisiones Influenza virus (H1N1), S. pneumoniae , S. aureus, H. influenzae Epidemia de gripe S. pneumoniae , enterobacteria, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, C. pneumoniae, M. tuberculosis, P. aeruginosa Hoteles, hospitales, residencias L. pneumophila Exposición a aire acondicionado y área mediterranea. MICROORGANISMO FACTOR
13. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS Anaerobios . Boca séptica y predisposición aspiración S. pneumoniae , H. influenzae, Bacilos Gram negativos . Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes) S. pneumoniae Esplenectomía Coxiella burnetti Exposición animales de granja, gatos Clamydia psittaci Exposición a pájaros MICROORGANISMO FACTOR
14. SOSPECHA DE NEUMONIA POR GERMENES NO HABITUALES Senilidad. Comorbilidad. Falta de respuesta a tto. empírico correcto a las 48-72 horas de iniciado. Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación). Sospecha de aspiración. Presentación inicial muy grave
15. 30-40% DE LAS NEUMONÍAS CON DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Streptococcus pneumoniae FORMA BACTERIÉMICA 25-45%
16. Criterios de gravedad Criterios de Fine: Indice severidad de Neumonía (PSI) (N. Engl.J.Med.1997;336:243-250 ) Criterios CURBA (CRB65) (Thorax 2003;58: 377-82) Criterios Galdakao (PScurxo80) (American J. of Respir. and Critical Care Med. (2006) 174; 1249-56)
17. Valoración gravedad: Escala Fine +10 Residencia en asilo CARACTERISTICAS Edad Varón Edad Mujer Años Años-10 Neoplasia Enf. Hepática ICC Enf. Cerebrovascular Enf. Renal +30 +20 +10 +10 +10 Alt. De conciencia FR > 30 TAS < 90 Tª < 35º ó > 40º FC > 125 +20 +20 +20 +15 +10 pH arterial < 7,35 BUN > 30 Na < 130 Glu > 250 Htco < 30% PaO2 < 60 mm Hg Derrame pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 EDAD ANTECEDENTES : Neoplasia Enf. Hepática ICC Enf. Cerebrovascular Enf. Renal EXPLORACION : Alt. De conciencia FR > 30 TAS < 90 Tª < 35º ó > 40º FC > 125 CLASE I CLASES II, III, IV o V <50 >50 NO NO SI SI
18. Valoración gravedad en base a la escala CLASE PUNTUACION MORTALIDAD RIESGO TRATAMIENTO I Según algoritmo 0,1% BAJO AMBULATORIO II 0-70 0,6% BAJO AMBULATORIO III 71-90 0,9 – 2,8% BAJO OBSERVACIÓN IV 91-130 8,2 – 9,3% MODERADO HOSPITAL V >130 27 – 29, 2% ALTO HOSPITAL
19. C: Confusión R: FR> 30rpm B: PA ( PAS<90mmHg, PAD<60mmHg ) 65: EDAD > 65 0 puntos 1-2 puntos 3-4 puntos EVALUACION DE LA GRAVEDAD EN A.P Grupo 1 Mortalidad 1,2% Tratamiento ambulatorio Grupo 2 Mortalidad 8,1% Valoración hospitalaria Grupo 3 Mortalidad 30% Tratamiento hospitalario
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22. ELECCION DEL TRATAMIENTO EMPIRICO MAS ADECUADO Sospecha etiológica. Factores de riesgo del paciente. Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad). Distribución geográfica de resistencias a antibióticos de los principales gérmenes implicados
23. ANTIBIÓTICO NEUMOCOCO 6, 9, 14, 19, 23 RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Tasa de resistencia a la penicilina de un 35-50% y a macrólidos de un 25-40% ¿Será resistente? Edad >65 años o <2 años. Tratamiento con B-lactámicos en últimos 3 meses. Alcoholismo. Immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides). Comorbilidad. Contacto niños de guardería. Neumonía en el año previo
24. Comorbilidad, tto Ab previo y/o sospecha de gérmenes no habituales Moxifloxacino 400mg/24h v.o. ó Levofloxacino 500mg/12h v.o. Cefditoren 400mg/12h v.o. (10d) Añadir Macrólidos a tto. Con Amoxicilina. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CARACTERISTICAS NAC TTO. ELECCION TTO. ALTERNATIVO NAC TIPICA <65 años sin comorbilidad ni FR. Amoxicilina 1g cada 8h 7-10 días. Levofloxacino (500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días. > 65 años, o riesgo de infección por H. influenzae Amoxi-Clav. 875/125 mg cada 8h 7-10 días ó Amoxi-Clav 2000/250 cada 12h. NAC ATIPICA Claritro 500 cada 12h 14-21 días. Azitro 500 mg cada 24h ó Telitro 800mg cada 24h 5 días Levofloxacino(500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.
25. 48-72H: No FIEBRE. Estable Control clínico final del tto. Hospital para valoración ese día. Satisfactorio No satisfactorio Rx a los 30d Resolución Rx No resolución Rx Rx en 1 mes Resolución Rx No resolución Rx Pruebas complementarias si no
La neumonía se define como una lesión inflamatoria en la vía aérea distal y parénquima como respuesta a la llegada de un microorganismo. En la neumonía neumocócica es característico el inicio como un edema que ocupa el espacio aéreo distal y se extiende a los acinos adyacentes, con pocas células inflamatorias en esta fase, seguido de la aparición de hematíes en los espacios alveolares(hepatización roja) y luego por intenso infiltrado polimorfonuclear (hepatización gris9;posteriormente se resuelve de forma completa.
Agente causal: bacterias, virus, hongos, parásitos etc. Afectación anatomopatológica: lobar, bronconeumonia, necrotizante, absceso pulmonar, intersticial. Huésped: inmunocompetente o inmunodeprimido. Ambito: NAC, NIH. Se considera NAC aquella que se origina fuera del contexto hospitalario, mientras que la neumonía nosocomial aparece tras 48-72 horas del ingreso y hasta 7 días después del alta médica.
INTRODUCCION. NEUMONIAS: es una enfermedad de gran relevancia tanto por la morbilidad, como por seguir siendo, aun en pleno siglo XXI, la causa más frecuente de muerte de etiología infecciosa en países desarrollados. Más frecuente en ancianos y en invierno.
Inicio brusco, presentación neumococo y ortos piógenos, le legionella, similar al nemococo pero inicio menos brusco y tras amnifestaciones como: cefalea, diarreas, bradicardia, hiponatremia. Atípicos: sintomas exta: mialgias y artromialgias, cefalea. Exploración: una auscultación normal no la descarta, en atípicos disociación clínico radiológica.
El diagnóstico suele ser sindrómico, basándose en el cuadro clínico y la demostración de un infiltrado pulmonar, a través de la radiología. Puede apoyarlo la analítica (leucocitosis y reactantes de fase aguda) los datos microbiológicos y la evolución con tto.
Gram y cultivo de esputo. Hemocultivos. Antigenurias en orina. Serología de atípicas. Gram y cultivo de líquido pleural.
Las bacterias son la causa más frecuente de NAC. Tradicionalmente, se han dividido en dos grupos desde el punto de vista de la presentación clínica : típicas y atípicas. La Típica:cuadro brusco de fiebre alta, dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta o herrumbrosa, leucocitosis con neutrofilia y datos en la exploración y radiológicos de consolidación pulmonar. La atípica tiene un inicio más larvado, fiebre más baja, tos escasamente productiva e infiltrados no segmentarios parcheados o intersticiales. Actualmente, esta clasificación se basa fundamentalmente en el agente causal .
S. Pneumoniae es el agente etiológico más frecuente de NAC, constituyendo entre el 30-40% de todas las neumonias con diagnóstico microbiológico. Hay trabajos que indican que este agente está infradiagnosticado y que también es responsable de 1/3 de las NAC sin diagnóstico etiológico.La forma bacteriémica representa entre el 25-45%.
PScurxo80: A nivel hospitalario, además de los criterios del CURBA, aumentan la edad a 80 y áñaden pH, Sat O2, Rx.
Valoración inical con antecedentes y exploración. Valoración con pruebas complementarias
Cada item valor de 1 punto.
Los criterios de gravedad nos ayudaran a la toma de decisión de el ámbito de tratamiento, o sea, cuándo derivar al hospital??
Vacuna neumo: 23-valente: previene infecciones invasivas (bacteriemia, meningitis….). Hepta-valente: protege frente a los 7 serotipos que causan la mayoría de otitis medias, neumonías y meningitis en niños.
En función de las diferencias antigénicas en sus polisacáridos capsulares se han identificado 90 serotipos. Los serotipos que con mayor frecuencia se asocian a resistencia son:6,9,14,19 y 23. En España la tasa de resistencia es …, a penicilina son de bajo o moderada y se vence aumentando la dosis, lo cual no ocurre con la resistencia a macrólidos.
