Iskemik mitral yetmezlikte cerrahi tedavi (4)

1,918 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,918
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Iskemik mitral yetmezlikte cerrahi tedavi (4)

  1. 1. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE CERRAHİ TEDAVİ<br />Dr. Tolga ÖNDER<br />Mod: Doç. Dr. I. ŞENKAYA SIĞNAK<br />
  2. 2.
  3. 3.
  4. 4. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİK<br />Valvüler değil, ventriküler bir hastalık...<br />Kalp cerrahisinde çözümü en zor olan problemlerden...<br />Papiller adele rüptürü,<br />Papiller adele geometrisinde bozulma,<br />Anevrizma,<br />Annüler dilatasyon,<br />
  5. 5. CARPENTİER SINIFLAMASI<br />
  6. 6. İSKEMİK MİTAL YETMEZLİK<br />İMY de en çok etkilenen segment P2 ve P3<br />Asimetrik mitral annulusa yol açar<br />
  7. 7. AKUT İMY<br />İlk 30 gün<br />İskeminin genişlemesini engellemek için erken myokardial revaskülarizasyon<br />Mitral yetmezlik, KKY, kardiojenik şokun engellenmesi<br />Trombolitik, PTCA ve stent<br />Erken operasyon<br />
  8. 8. AKUT İMY<br />İntraoperatif TEE ile 3+,4+ mitral yetmezlik<br />Akut İMY de patolojinin ne olduğuna bakmadan, tercih korda korumalı mitral kapak replasmanı<br />Alternatifler :<br /><ul><li>Papiller kas kısaltılması-reimplantasyonu
  9. 9. Annuloplasti</li></li></ul><li>İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE CERRAHİ TEDAVİ<br />Papiller kas disfonksiyonu ve ventriküler remodelling mitral kapak onarımını güçleştirir.<br />İMY ventriküler remodeling ‘e bağlı dinamik bir olaydır.<br />Kötü kalp fonksiyonuna bağlı olarak ilerleyici mitral yetmezlik, onarılmış kapakları ileride etkileyebilmektedir. <br />
  10. 10. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE ACİL CERRAHİ TEDAVİ<br />Akut ciddi iskemik mitral yetmezlikte cerrahi acele veya acil<br />Sıklıkla İABP<br />Exposure sternotomi ile<br />Her iki vena cava kanülasyonu<br />CPB sırasında orta sistemik hipotermi<br />Aortaya cross clamp yerleştirildikten sonra kardiopleji<br />
  11. 11. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE ACİL CERRAHİ TEDAVİ<br /> CABG safen ile <br />Koroner bypass sonrası mitral exposure<br />En iyi exposure transseptal yaklaşım<br />En iyi seçenek MVR<br />
  12. 12. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE ACİL CERRAHİ TEDAVİ<br />Korda korumalı MVR<br />Okita’s method<br />Ventrikül fonksiyon bozukluğunu azaltır.<br />
  13. 13. AKUT İMY SONUÇLAR<br />Akut İMY de kapak replasmanı sonuçları kötü<br />Hastane mortalitesi %31-69<br />Erken mortaliteyi artıran nedenler;<br /><ul><li>Yaş
  14. 14. Kardiak şok
  15. 15. Komorbid hastalıklar
  16. 16. İnfarkt alanı büyüklüğü
  17. 17. Uzamış operasyon</li></li></ul><li>AKUT İMY SONUÇLAR<br />Son dönemlerde sonuçlar daha iyi<br /><ul><li>Erken tanı
  18. 18. Erken cerrahi
  19. 19. Komplet revaskülarizasyon
  20. 20. Kordal koruma yöntemlerinin uygulanması</li></ul>Pek çok cerrahın tercihi replasman <br />
  21. 21. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİ<br />Kardiak kateterizasyon yapılan semptomatik koroner arter hastalarının %11-19 unda<br />Revaskülarizasyon yapılan hastaların %4-7 si<br />Genelde 1-2+ MY<br />Konjestif kalp yetmezliği olan 1-2 MY de girişimsel tedavi gerekmez<br />
  22. 22. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİ<br />Sistol sonu duvar stresi mitral regurjitasyonla azalır<br />Kalp oksijen tüketimi artmadan atım volümü artar<br />Bu nedenle yıllarca iyi tolere edilir<br />LV dilate ve kontraktilite azdır<br />LVEDP, LAP,PCWP 2-3 kat artar<br />
  23. 23. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİNDE OPERASYON<br />Elektif<br />Cerrahi endikasyon tanımı?<br />İzole CABG mi?<br />CABG+ mitral kapak cerrahisi mi?<br />Genel olarak kabul edilen görüş CABG yapılacak hastalara 3+,4+ MY eşlik ediyorsa mitral kapak cerrahisi yapılmasıdır.<br />
  24. 24. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİNDE OPERASYON<br />Pek çok hastada izole revaskülarizasyon sonuçları iyi<br />1+,2+ MY olan hastalarda mitral kapak cerrahisi tartışmalı<br />Mallidi ve ark. İzole CABG yapılan orta derece mitral yetmezlikli ve MY olmayan hastaları karşılaştırdılar<br />MY olan hastalarda 16 yıllık takipte 3+,4+ MY geliştiğini gördüler.<br />Mallidi HR, Pelletier MP, Lamb J, et al. Late outcomes in<br />patients with uncorrected mild to moderate mitral regurgitation<br />at the time of isolated coronary artery bypass grafting.<br />J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:636–44.<br />
  25. 25. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİNDE OPERASYON<br />Aklog ve ark. orta ve ciddi MY de sadece revaskülarizasyon yapılan hastaların %77 sinin düzeldiğini gördüler.<br />Aklog L, Filsoufi F, Flores KQ, et al. Does coronary artery<br />bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation?<br />Circulation 2001;12(Suppl 1):68 –75.<br />Wong ve ark. yaptıkları uzun dönem çalışmada izole CABG yapılan 3+ MY hastalarla, onarım yapılanlar arasında yaşam süresi farkı görmemişlerdir.<br />Wong DR, Agnihotri AK, Hung JW, et al. Long-term survival<br />after surgical revascularization for moderate ischemic mitral<br />regurgitation. Ann ThoracSurg 2005;80:570–8.<br />
  26. 26. MİTRAL KAPAK REPLASMANI<br />Halen makul cerrahi seçenek<br />Emniyetli ve kolay uygulanabilir<br />Tercih;<br /><ul><li>Akut İMY
  27. 27. Multiple komorbid
  28. 28. Komplex yetmezlik
  29. 29. Leafletlerin ikisinde ciddi tethering</li></li></ul><li>TETHERİNG<br />Papiller kaslar LV dilatasyonuna bağlı lateralize olur.<br />Tethering ileri derece ise annuloplasti yeterli olmayabilir.<br />%20 MY kalır<br />
  30. 30. MİTRAL KAPAK ONARIMI<br />Replasman ve onarımı karşılaştıran randomize çalışma yok<br />Gillinov ve ark. MVR ve onarımının efektif olarak mitral yetmezliği postop. dönemde elimine ettiğini göstermiştir.<br />Fakat onarımın perioperatif mortalitesi daha az<br />Yüksek riskli ciddi MY si olan hastalarda MVR nin daha iyi sonuç veriği gösterilmiştir.<br />Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair<br />preferable for ischemic mitral regurgitation? J ThoracCardiovasc<br />Surg 2001;122:1125– 41.<br />
  31. 31. UNDERSİZED MİTRAL ANNULOPLASTY<br />En yaygın cerrahi prosedür<br />Bolling ve ark. Popülarize etmiştir<br />Undersized mitral annuloplasti kullanım nedeni leaflet koaptasyonunu artırmak, yetmezliği azaltmaktır.<br />Kullanım basit<br />Rijit, flexible, complet, incomplet<br />Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM, Bach DS. Intermediateterm<br />outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy.<br />J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:381– 6.<br />
  32. 32. UNDERSİZED MİTRAL ANNULOPLASTY<br />Düşük perioperatif mortalite nedeniyle cesaretlendirici<br />Clevelend clinic; undersized annuloplasti geçiren 585 hasta<br />17 yıllık period<br />%28 hastada postop 6. ayda orta ve ciddi MY<br />Tahta SA, Oury JH, Maxwell JM, Hiro SP, Duran CM.<br />Outcome after mitral valve repair for functional ischemic<br />mitral regurgitation. J Heart Valve Dis 2002;11:11– 8.<br />
  33. 33. KORDA TAMİR YÖNTEMLERİ<br />Kuadrangüler kapak bölgesinin çıkarılması<br />Korda kısaltılması<br />Korda transferi<br />Korda replasmanı<br />
  34. 34. KORDA TRANSFERİ<br />
  35. 35. KORDA KISALTILMASI<br />
  36. 36. KORDA REPLASMANI<br />
  37. 37. TRİANGÜLER REZEKSİYON<br />
  38. 38. KUADRANGÜLER REZEKSİYON<br />
  39. 39. PAPİLLER KAS RÜPTÜRÜ<br />Papiller kasın dikilmesi<br /><ul><li>Diğer papiller kasa
  40. 40. Sol ventrikül serbest duvarına
  41. 41. Kendi üzerine</li></li></ul><li>LV PLİKASYONU<br />Enfarkt bölgesinin plikasyonu<br />Papiller kas ve annulus arasındaki mesafeyi kısaltır.<br />Tethering mesafesini kısaltır.<br />MY derecesini azaltır.<br />
  42. 42. LV PLİKASYONU<br />Ramadan ve ark. 3 hastaya mitral annuloplasti yapmadan posterolateral miyokardiyal skar plikasyonu yaptılar.<br />2 hastada MY görülmedi<br />1 hastada postop. 7. ayda eser MY görüldü.<br />Ramadan R, Al-Attar N, Mohammadi S, et al. Left ventricular<br />infarct plication restores mitral function in chronic<br />ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg<br />2005;129:440 –2.<br />
  43. 43. SECOND-ORDER CHORDAL CUTTİNG<br />Messas ve ark. 2. kordanın kesilmesiyle kr. İMY in hafiflediğini göstermiştir.<br />2. korda kr.İMY de leaflet restriksiyonundan sıklıkla sorumludur.<br />Fakat leaflet prolapsusunu engellemek için gerekli değildir.<br />Messas E, Pouzet B, Touchot B, et al. Efficacy of chordal<br />cutting to relieve chronic persistant ischemic mitral regurgitation.<br />Circulation 2003;108(Suppl 2):111–5.<br />
  44. 44. SECOND-ORDER CHORDAL CUTTİNG<br />Chordal cutting ve undersized flexible posterior annuloplasty ringi yerleştirilen 30 hastada<br />%6 perioperatif mortalite <br />Erken dönemde LV foksiyonunun azalmadığı görülmüş.<br />Michael A. Borger, MD, PhD, Asim Alam, BS, Patricia M. Murphy, MD,<br />Torsten Doenst, MD, PhD, and Tirone E. David, MD<br />Division of Cardiovascular Surgery and Department of Anesthesia, Toronto General Hospital and University of Toronto, Toronto,<br />Ontario, Canada<br />
  45. 45. SONUÇ<br />1+ MY operatif mortalite % 3.4-4.5<br />2+ MY operatif mortalite % 6-11<br />Revaskülarizasyon hastaların yarısında MR derecesini azaltır<br />5 yıllık sağkalım;<br /><ul><li>1+ MY %88
  46. 46. 2+MY %78
  47. 47. 3+MY %60-70</li></ul>Tamir ve revaskülarizasyon mortalitesi %3-33<br />
  48. 48. SONUÇ<br />Uzun dönem sonuçlar tatmin edici değil<br />Tedavi seçenekleri çok ama birbirine üstünlükleri kanıtlanmamış<br />Çoklu hasta gruplu çalışmalar ve yeni teknikler prognozu iyileştirmek için yol gösterici olacaktır.<br />

×