Diyabet Rehberi

3,082 views
2,760 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,082
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
81
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Diyabet Rehberi

  1. 1. 20.00 0 adet basılm ıştır2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  2. 2. KÜNYE ISBN 978-975-98038-2-7 1. baskı Mayıs 2011. Güncellenmiş yeni baskı, Eylül 2011. 20.000 adet basılmıştır. Tasarım Uygulama ve Yayına Hazırlık Eos Ajans ve Yayıncılık Tel: 0216 346 21 47 e-posta: eos@eosajans.com Görsel Yönetmen Ali Erdoğdu Baskı Portakal Basım Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Huzur Mah. Tomurcuk Sok. No: 5/1 4.Levent - İstanbul Tel: 0212 332 28 01 Telif Hakkı Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2011, Türkiye Diyabet Vakfı’nın yayınıdır. Tüm hakları saklıdır. Türkiye’deki dağıtım hakkı ve yetkisi sadece Türkiye Diyabet Vakfı’na aittir. Önceden Türkiye Diyabet Vakfı’nın yazılı izni olmaksızın kopyalanamaz, çoğaltılamaz ve tanıtım amaçlı bile olsa alıntı yapılamaz. © Türkiye Diyabet Vakfı 19 Mayıs Mahallesi, Halaskargazi Caddesi, Sadıklar 1 Apartmanı, No:196 Kat:4 Daire:12 Şişli / İstanbul Tel: 0212 296 05 04 Fax: 0212 296 85 502 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  3. 3. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ ONAY VEREN VE KATKIDA BULUNAN KURULUŞLAR TC Sağlık Bakanlığı Ulusal Diyabet Koordinatörlüğü Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Türk Kardiyoloji Derneği Türk Nefroloji Derneği Türk Oftalmoloji Derneği Türk Perinatoloji Derneği Türk Diabet Cemiyeti Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Aile Hekimleri Derneği Federasyonu Türkiye Aile Hekimliği Vakfı Pratisyen Hekimlik Derneği Diyabet Diyetisyenliği Derneği Diyabetik Ayak Grubu Türkiye Diyabet Vakfı2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 3
  4. 4. 4 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  5. 5. EDİTÖRLER KURULU ÖNSÖZ Son on yıldan bu yana ülkemizde sağlık sisteminde ciddi değişimler olmuştur. Özellikle kademeli hasta bakım, izlem ve tedavisinde birinci basamak sağlık sistemi ve aile hekimliği önemli görevler üstlenmiştir. Yine son on yıldan bu yana ülkemizde diyabet prevelansı çok hızlı artış göstermiş, diyabetli ya da risk altındaki hasta sayısı on milyon civarına ulaşmıştır. Diyabetli ya da risk altındaki hastaların diyabet bakım, izlem ve tedavisinde birinci basamak sağlık gücü ve aile hekimliği sistemi ciddi bir ağırlık merkezi konumuna gelmiştir. Bu nedenle, birinci basamakta görev yapan sağlık personelinin mezuniyet sonrası eğitimi ve bilgilerini güncellemesi ülkemiz açısından büyük önem taşımaktadır. Buradan yola çıkarak, 45. Ulusal Diyabet Kongresi Organizasyon Komitesi, birinci basamak aile hekimliğine yönelik pratik ve güncel bilgileri içeren bir “Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi” hazırlanması kararı almıştır. Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 70’i aşkın öğretim üyesi katkısıyla 2009-2011 yılları arasında uluslararası standartlarda iki yıllık titiz bir çalışma sonucunda hazırlanmıştır. Rehber çalışmaları tamamlandıktan sonra, Diyabet ve Komplikasyonları ile ilişkili bilim alanlarındaki meslek kuruluşlarına gönderilmiş ve diğer bilim alanlarındaki tedavi rehberleri ile uyum sağlanması için görüş ve öneriler alınmış, son olarak T.C. Sağlık Bakanlığı’na gönderilerek ortak ulusal konsensus oluşturulmuştur. Ulusal Diyabet Kongresi (UDK) Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi’nin, birinci basamak ve ikinci basamak sağlık alanında görev yapan meslektaşlarımız için diyabet tedavisinde her an başvurabilecekleri yararlı bir başucu rehberi olacağını umar, katkıda bulunan tüm meslektaşlarımıza ve bilimsel destek veren meslek kuruluşlarına teşekkürlerimizi sunarız. Editörler Kurulu Adına Prof. Dr. M. Temel Yılmaz2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 5
  6. 6. EDİTÖRLER KURULU 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ EDİTÖRLER KURULU Prof. Dr. M. Temel YILMAZ Prof. Dr. Ahmet KAYA Prof. Dr. M. Kemal BALCI Prof. Dr. İlhan YETKİN Prof. Dr. Abdurrahman ÇÖMLEKÇİ Doç. Dr. Mehmet SARGIN Doç. Dyt. Emel ÖZER Doç. Dr. Şehnaz KARADENİZ ULUSAL MESLEK KURULUŞLARI EDİTÖRLER KURULU Prof. Dr. Dilek Ural (TKD) Prof. Dr. Gültekin Süleymanlar (TND) Prof. Dr. İlhami Ünlüoğlu (TAHEV) Prof. Dr. Nazif Bağrıaçık (TDC) Prof. Dr. Oktay Ergene (TKD) Prof. Dr. Sadi Gündoğdu (TEMD) Prof. Dr. Selçuk Baktıroğlu (DAG) Prof. Dr. Seyfettin Uludağ (TPD) Prof. Dr. Vedat Sansoy (TKD) Doç. Dr. Ekrem Orbay (TAHEV) Doç. Dyt. Emel Özer (DDD) Doç. Dr. M. Numan Alp (TOD) Doç. Dr. Pınar Topsever (TAHUD) Doç. Dr. Serdar Güler (DIABTURK) Yrd. Doç. Dyt. Emine Yıldız (DDD) Uz. Dr. Kazım Tırpan (AHEF) Dr. Bilgin İlhan (PHD) Dr. Hasan Onat (PHD) Dr. İlhan Kadri Kahveci (AHEF) İsimler alfabetik olarak sıralanmıştır.6 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  7. 7. BİLİMSEL KURUL VE YAZARLAR Prof. Dr. Abdurrahman Çömlekçi Prof. Dr. Ramiz Çolak Prof. Dr. Ahmet Çorakçı Prof. Dr. Sadi Gündoğdu Prof. Dr. Ahmet Kaya Prof. Dr. Sena Yeşil Prof. Dr. Ali Rıza Uysal Prof. Dr. Sevim Güllü Prof. Dr. Alper Gürlek Prof. Dr. Tamer Tetiker Prof. Dr. Armağan Tuğrul Prof. Dr. Taner Damcı Prof. Dr. Cihangir Erem Prof. Dr. Tevfik Sabuncu Prof. Dr. Demet Çorapçıoğlu Prof. Dr. Tomris Erbaş Prof. Dr. Erdinç Ertürk Prof. Dr. Vedia Tonyukuk Gedik Prof. Dr. Erol Bolu Prof. Dr. Zeynep Oşar Siva Prof. Dr. Fahri Bayram Doç. Dr. Alpaslan Tuzcu Prof. Dr. Fırat Bayraktar Doç. Dr. Cumali Gökçe Prof. Dr. Füsun Saygılı Doç. Dr. Dyt. Emel Özer Prof. Dr. Gökhan Özgen Doç. Dr. Engin Güney Prof. Dr. Göksun Ayvaz Doç. Dr. Faruk Kutlutürk Prof. Dr. Hasan İlkova Doç. Dr. Gökhan Özışık Prof. Dr. İlhan Yetkin Doç. Dr. Hulusi Atmaca Prof. Dr. İlyas Çapoğlu Doç. Dr. İbrahim Şahin Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı Doç. Dr. Kubilay Ükinç Prof. Dr. M.Temel Yılmaz Doç. Dr. Mehmet Emin Önde Prof. Dr. Metin Arslan Doç. Dr. Mehmet Sargın Prof. Dr. Miyase Bayraktar Prof. Dr. Mücahit Özyazar Doç. Dr. Mesut Özkaya Prof. Dr. Murat Sert Doç. Dr. Murat Yılmaz Prof. Dr. Mustafa Araz Doç. Dr. Oğuzhan Deyneli Prof. Dr. Mustafa Kemal Balcı Doç. Dr. Okan Bülent Yıldız Prof. Dr. Mustafa Kutlu Doç. Dr. Rıfat Emral Prof. Dr. Neslihan Başçıl Tütüncü Doç. Dr. Serdar Güler Prof. Dr. Nilgün Başkal Doç. Dr. Şehnaz Karadeniz Prof. Dr. Ömer Azal Doç. Dr. Selçuk Dağdelen Prof. Dr. Önder Yazıcıoğlu Doç. Dr. Taner Bayraktaroğlu Yazar isimleri alfabetik olarak sıralanmıştır.2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 7
  8. 8. 8 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  9. 9. İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  10. 10. 10 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  11. 11. İÇİNDEKİLER1. BÖLÜM1-1 / 1-7 DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM İLKELERİ1-1 Tanım1-1 Klinik Bulgu ve Belirtiler1-1 Diyabet Tanı Kriterleri1-2 Diyabette Riskli Grup Tanı Kriterleri1-2 Preklinik Diyabet Risk Faktörleri1-2 Diabetes Mellitus Tarama Kriterleri1-3 Diyabet Tanı Algoritması1-4 Diabetes Mellitus’un Etiyolojik Sınıflaması1-5 T1DM ve T2DM’nin Ayırıcı Tanısı1-6 Diyabet Takibinde Glisemik Hedefler1-6 Diyabet Takibinde HbA1C’nin Önemi1-6 HbA1C Değerine Göre Ortalama Tahmini Plazma Glukozu1-7 Diyabette Evde Glukoz Takibinin Önemi1-7 Glukometre ile Kan Glukoz Ölçümünde Sonucu Etkileyebilecek Durumlar2. BÖLÜM2-1 / 2-6 TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ2-1 T1DM’de Tedavi Hedefleri2-1 T1DM’de Hasta Takip Kriterleri2-1 T1DM’de Glukoz Takip Kriterleri2-2 T1DM Tedavi Planlaması2-3 İnsülin Tipleri2-4 T1DM’de İnsülin Tedavisinin Planlanması2-4 Özel Durumlarda Kullanılabilecek Diğer İnsülin Protokolleri2-5 T1DM’de İnsülin Tedavi İlkeleri2-5 Bazal ve Bolus İnsülin Tedavi Kriterleri2-6 T1DM Sürekli İnsülin İnfüzyon Tedavi Planlaması3. BÖLÜM3-1 / 3-10 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ3-1 Giriş3-1 Prediyabet Tedavisi3-2 T2DM’de Yaşam Tarzı Değişikliği3-2 T2DM Tedavisinde Glisemik Hedefler3-3 İnsülin Direnci Tedavisine Yönelik İlaçlar3-4 Alfa Glukozidaz İnhibitörü3-4 / 3-5 İnsülin Salgılatıcılar3-5 Sülfonilürelerle İlaç Etkileşimleri3-6 İnkretin Etkili Ajanlar3-7 Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri3-7 Yeni Tedavi Protokolleri3-7 T2DM’de Oral Antidiyabetik Tedavi Prensipleri3-8 Yeni Tanı Konulmuş T2DM Tedavi Yaklaşımı3-9 T2DM’de İnsülin Tedavi Prensipleri3-9 Bazal İnsülin Tedavisi Planlaması3-9 Hazır Karışım İnsülin Tedavisi Planlaması3-10 Kombinasyon Tedavisi Planlaması3-10 Yoğun İnsülin Tedavisi Planlaması 4.BÖLÜM4-1 / 4-7 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ VE EGZERSİZ4-1 Diyabetin Önlenmesinde ve Tedavisinde Tıbbi Beslenme Tedavisi İlkeleri4-2 T2DM’li için Tıbbi Beslenme Tedavisi Planlaması2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 11
  12. 12. İÇİNDEKİLER4-3 Gestasyonel Diyabet ve Diyabetik Gebelikte Tıbbi Beslenme Tedavisi Planlaması4-4 Bazal/Bolus İnsülin veya İnsülin Pompası Kullanan Diyabetlilerde Karbonhidrat Sayım Tekniği4-5 İnsülin Duyarlılık Faktörü (Düzeltme Faktörü)4-5 Bazal/Bolus İnsülin veya İnsülin Pompası Kullanan Diyabetlilerde Öğünlerde İnsülin Doz Ayarı4-6 Egzersizin Yararları4-6 Egzersiz Öncesi Tıbbi Değerlendirme4-6 Diyabette Aktif Egzersiz Kontrendikasyonları4-6 Egzersizin Zamanlaması4-7 Diyabette Egzersiz Uygulamasının İlkeleri4-7 Performans Kılavuzu 5. BÖLÜMDİYABETE EŞLİK EDEN HASTALIKLAR5-1 / 5-3 DİSLİPİDEMİ5-1 Diyabette Dislipidemi Tedavisinin Önemi5-1 Diyabette Lipid Profili İzlem Kriterleri5-1 Diyabette Aterojenik Dislipidemi Tedavi İlkeleri5-2 Diyabette Dislipidemi Tedavi Algoritması5-3 Diyabette Hipertrigliseridemi Tedavi İlkeleri5-3 Dislipidemi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar5-4 / 5-7 KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR VE HİPERTANSİYON5-4 Diyabet ve Kardiyovasküler Hastalık - Önemi5-4 Değerlendirme5-4 Tedavi Yaklaşımı5-5 Diyabet ve Arter Basıncı Kontrolü5-5 ESH-ESC 2007 Arteryel Hipertansiyon Kılavuzu5-6 Hipertansiyon Tedavi Prensipleri5-6 Yaşam Tarzı Değişimi5-6 Farmakolojik Tedavi5-7 Kombinasyon Tedavisi5-7 Böbrek Fonksiyonları ve Hipertansiyon5-7 Gebelik ve Hipertansiyon6. BÖLÜM6-1 / 6-7 DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI 6-1 Diyabetik Ketoasidoz Nedenleri6-2 Diyabetik Ketoasidoz6-2 / 6-4 Diyabetik Ketoasidozda Genel Tedavi Prensipleri6-5 Hiperosmolar Hiperglisemik Durum6-6 Hiperosmolar Hiperglisemik Durum Tedavi Prensipleri6-7 Hipoglisemi7. BÖLÜMDİYABETİN KRONİK KOMPLİKASYONLARI7-1 / 7-2 NEFROPATİ 7-1 Diyabetik Nefropati7-1 Tanı Kriterleri7-1 Kronik Böbrek Hastalığı Sınıflaması7-2 Erişkinlerde Kronik Böbrek Hastalığı Taraması7-3 / 7-5 NÖROPATİ 7-3 Diyabetik Nöropati7-3 Yaygın Nöropatiler7-3 Fokal Nöropatiler12 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  13. 13. İÇİNDEKİLER7-4 Distal Simetrik Polinöropati, Periferik Nöropatik Ağrılı Diyabetliye Tedavi Yaklaşımı7-5 Diyabetik Ağrılı Nöropati Tedavisinde Kullanılan İlaçlar7-6 / 7-7 RETİNOPATİ 7-6 Tanım7-6 Tanı ve İzlemde Yardımcı Testler7-6 Fundoskopik Muayene7-7 Diyabetik Retinopati Sınıflaması7-7 Diyabetli Hastada Diyabetik Retinopati Açısından İzlem7-7 Diyabetik Retinopatide Tedavi Algoritması 7-8 / 7-11 DİYABETİK AYAK7-8 Epidemiyoloji7-8 Diyabetik Ayak Sınıflaması (Wagner Sınıflaması)7-8 Diyabetik Ayak Değerlendirmesi7-8 Diyabetik Ayak Risk Faktörleri7-9 Diyabetik Ayak Patogenezi 7-10 Diyabetik Ayak Tedavi Yaklaşımı 7-11 Yara Bakımı7-11 Önleme8. BÖLÜMDİYABETTE ÖZEL DURUMLAR8-1 / 8-4 GEBELİK DİYABETİ VE GEBELİKTE DİYABET8-1 Tanım8-1 Gestasyonel Diyabette Risk Faktörleri8-1 Gestasyonel Diyabet Tanı Kriterleri8-2 Gestasyonel Diyabet İzlem Kriterleri8-2 Gestasyonel Diyabet Tedavi Planı8-3 Diyabette Gebelik Öncesi Planlama8-3 Gebelik Sürecinde İzlem8-4 Diyabetik Gebede Kan Glukoz ve HbA1C Hedef Düzeyleri8-4 Doğum Sonrası İzlem8-5 / 8-7 DİYABET VE CERRAHİ8-5 Cerrahi Girişim Öncesi Planlama8-5 Cerrahi Girişim Günü Tedavi Planlaması8-6 Postoperatuvar Dönem Planlaması8-6 İnsülin İnfüzyonu Yöntemi8-7 Glukoz- İnsülin- Potasyum Solüsyonunda İnsülin: Glukoz Oranı8-7 Parenteral Sıvı Planlaması9. BÖLÜM9-1 / 9-2 DİYABETLİ HASTAYA YAKLAŞIM9-1 Klinik Yaklaşım9-1 Fizik Muayene9-1 Laboratuvar9-2 Klinik Takip9-2 Diyabetlinin BilgilendirilmesiEKLER1- DİYABET TEDAVİSİNDE İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ2- KISALTMALARKAYNAKÇA2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 13
  14. 14. 14 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  15. 15. 1 DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM İLKELERİ Bölüm DİABETES MELLİTUS TANI SINIFLAMA VE İZLEM İLKELERİ2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ
  16. 16. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ16
  17. 17. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM 1-1 İLKELERİTanımDiabetes Mellitus (DM), insülin salınımı, insülin etkisi veya bufaktörlerin her ikisinde de bozukluk olması sonucunda ortaya çıkanhiperglisemi ile karakterize kronik metabolik bir hastalıktırKlinik Bulgu ve BelirtilerPolidipsi, poliüri, polifaji, kilo kaybı, bulanık görme, vulvovajinit,idrar yolu enfeksiyonları, mantar enfeksiyonları, kaşıntı, cilttekuruma, yorgunluk, ayaklarda uyuşmaDiyabet Tanı Kriterleri(Aşağıdaki kriterlerden sadece biri tanı için yeterlidir) Açlık Plazma Glukozu (APG)1,2 126 mg/dl Rastlantısal Plazma Glukozu3 + 200 mg/dl diyabet semptomları Oral Glukoz Tolerans Testi 200 mg/dl (OGTT)’nde 2. st plazma glukozu4,5 HbA1C6,7 %6.5(1) Kan glukozu ölçümünde referans yöntem olarak venöz plazma, glukozoksidaz yöntemi kullanılmalıdır.(2) Açlık plazma glukozu için en az 8 st açlık gereklidir.(3) Rastlantısal plazma glukozu, gıda alımına bağlı olmaksızın gününherhangi bir saatinde alınabilir.(4) OGTT, 75 g oral glukoz alımı ile yapılmalıdır.(5) Plazma glukoz ölçümüne göre tam kan glukoz ölçümü %11, kapillerglukoz ölçümü %7, serum glukoz değeri %5 civarında daha düşük bulunur.(6) HbA1C, ancak uluslararası standardize edilmiş yöntemlerle ölçüm yapıldığındatanı testi olarak kullanılabilir. Ülkemizde henüz HbA1C ölçüm testleri standardizeedilemediği için tek başına tanı testi olarak kullanımı önerilmez.(7) HbA1C testi anemi, hemoglobinopati ve gebelik varlığında tanı testiolarak kullanılamaz.2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 17
  18. 18. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM1-2 İLKELERİ Diyabette Riskli Grup Tanı Kriterleri Plazma Glukozu (PG) Riskli Grup Açlık Tokluk (mg/dl) (OGTT 2.st PG) (mg/dl)Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) 100-125Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) 140-199Preklinik Diyabet Risk Faktörleri• Aile öyküsü (1. derece akrabalarda)• Kardiyovasküler hastalık (KVH) öyküsü• Fazla kilo (Beden Kütle İndeksi (BKİ) ≥ 25 kg/m²)• Sedanter yaşam tarzı• Daha önceden tanımlanmış BGT ve BAG varlığı• Hipertansiyon (≥ 140/90 mmHg veya hipertansiyon tedavisi)• Trigliserid yüksekliği (≥ 250 mg/dl) ve/veya HDL kolesteroldüşüklüğü (≤ 35 mg/dl)• Gestasyonel diyabet öyküsü• 4 kg ve üzerinde doğum yapanlar• Polikistik Over Sendromu (PKOS)• 45 yaş üstü kişilerDiabetes Mellitus Tarama Kriterleri• Asemptomatik bireylerde prediyabet ve Tip 2 Diabetes Mellitus’u(T2DM) tanımlamak için bir veya daha fazla risk faktörü olanlartaranmalıdır• Risk faktörü olmayanlar 45 yaşında taranmalıdır• Test normal bulunursa 3 yıllık aralarla tekrar edilmelidir• Prediyabet ve diyabet tanısı için açlık plazma glukozu veya2 saatlik OGTT kullanılır• Prediyabet saptanan hastalarda diğer kardiyovasküler riskfaktörleri taranmalıdır• Tip 1 Diabetes Mellitus’a (T1DM) yönelik önleme ve geciktirmegirişimleri ile ilgili etkin yöntemlerin olmaması nedeni ile T1DMiçin tarama önerilmemektedir. Ancak T1DM’li hastaların birinciderecede yakınlarına otoantikor bakılabilir 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ18
  19. 19. Diyabet Tanı Algoritması ≥ 45 yaş kişilerde 3 yılda bir tarama yapılmalıdır Diyabet için ek risk faktörü olanlarda daha erken ve daha sık tarama yapılmalıdır Açlık Plazma Glukozu (mg/dl) 100 100-125 ≥ 126 OGTT2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ İLKELERİ APG ≤ 100 APG:100-125 APG:100-125 APG ≥ 126 2 st PG:140-199 2 st PG ≤ 140 2 st PG:140-199 2 st PG ≥ 200 İzole BGT İzole BAG BAG ve BGT DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM Risk faktörü varsa OGTT Preklinik Diyabet Diabetes Mellitus Gerektiğinde tekrar tara 1-319
  20. 20. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM1-4 İLKELERİ Diabetes Mellitus’un Etiyolojik SınıflamasıI - T1DMGenellikle mutlak insülin eksikliğine sebep olan ß- hücre yıkımı vardıra. Otoimmünb. İdiopatikII - T2DMİnsülin direnci, görece insülin yetmezliğiİnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defektiIII - Diğer Spesifik Tipler A. Beta Hücre Fonksiyonunun E. İlaç ve Kimyasal Genetik Defektleri Maddelerle Oluşan Diyabet -MODY Vacor HNF-1 a (MODY 3) Pentamidin Glukokinaz enzim eksikliği (MODY 2) Nikotinik asit HNF-4 a (MODY 1) Glukokortikoidler IPF-1 (MODY 4) Tiroidler HNF-1ß (MODY 5) Diazoksid NeuroD1 (MODY 6) ß-adrenerjik agonistler -Mitokondrial DNA Tiazid diüretikler -Diğerleri Dilantin d-interferon B. İnsülin Etkisinin Genetik Defektleri Diğerleri Tip A insülin direnci Leprechaunism F. İnfeksiyonlar Rabson-Mendenhall Sendromu Konjenital kızamıkçık Lipoatrofik diyabet Sitomegalovirus Diğerleri Diğerleri C. Ekzokrin Pankreas Hastalıkları G. İmmün İlişkili Diyabetin Pankreatit Sık Olmayan Formları Travma/Pankreotektomi “Stiff-man” Sendromu Neoplazi Anti insülin reseptör antikoru Kistik fibrozis Diğerleri Hemokromatozis Fibrokalkülöz pankreatopati H. Diyabetle Birlikte Diğerleri Görülebilen Diğer Genetik Sendromlar D. Endokrinopatiler Down Sendromu Akromegali Klinefelter Sendromu Cushing Sendromu Turner Sendromu Glukagonoma Wolfram Sendromu Feokromositoma Hipertiroidi Somatostatinoma Aldosteronoma DiğerleriIV - Gestasyonel DMGebelik sırasında tanımlanan karbonhidrat intoleransı 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ20
  21. 21. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM 1-5 İLKELERİ Tip 1 Diyabet ve Tip 2 Diyabetin Ayırıcı Tanısı Klinik Özellikler T1DM T2DM Başlangıç yaşı Genellikle ≤ 30 yaş Genellikle ≥ 30 yaş Genellikle akut, Yavaş, çoğunlukla Başlangıç şekli semptomatik asemptomatik Ketozis Sıklıkla var Sıklıkla yok Başlangıç kilosu Genellikle zayıf Genellikle obez Ailede diyabet Yok veya belirgin Yoğun yükü değil Normal / Yüksek / C - peptid Düşük Düşük Otoantikor (ICA, AntiGAD, Genellikle pozitif Negatif IA2Ab, IAA) Otoimmün hastalık Var Yok birlikteliği2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 21
  22. 22. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM1-6 İLKELERİ Diyabet Takibinde Glisemik Hedefler İdeal Hedef Gebelikte HbA1C (%) 6 6.5¹ 6.5 (tercihen 6) APG ve öğün 70 - 100 70 - 120 60-90 öncesi PG (mg/dl) Öğün sonrası 140 130 1. st PG (mg/dl) (tercihen 120) Öğün sonrası 120 140 120 2. st PG (mg/dl)(1) Bilinen kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalığı olanlarda hedefHbA1C %7.5 değeri alınmalıdır.Diyabet Takibinde HbA1C’nin Önemi• Ölçümden önceki ortalama 8-10 haftalık glukoz kontrolünü yansıtır• Ölçüm için açlık gerekmez• Günlük glukoz değişimlerinden etkilenmez• Yılda en az 2-4 kez kontrol edilmelidir• Eritrositin ömrünü azaltan durumlarda; akut kan kaybı, kronikanemiler, hemoglobinopatiler (HbS, C, D), kan transfüzyonu ve oralC ve E vitamini alımlarında yanlış değer alınabilir HbA1C Değerine Göre Ortalama Tahmini PG (Ortalama Tahmini PG: 28.7 x HbA1C - 46.57 ) Ortalama PG HbA1C (%) (mg/dl) 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ22
  23. 23. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA VE İZLEM 1-7 İLKELERİ Diyabette Evde Glukoz Takibinin ÖnemiKan glukoz ölçüm tekniği eğitimi, yeni tanı konulmuş tümdiyabetlilere mutlaka verilmelidir. Ölçümler üç öğünü yansıtacakşekilde açlık ve tokluk (yemek bitiminde 1.5 st sonra) ve özeldurumlarda sabaha karşı değerleri yansıtacak şekilde planlanmalıdırT1DM’lilere ve insülin kullanan gebelere ≥ 3 kez/gün kan glukoztakibi yapılması önerilirT2DM insülin ve OAD kullanan diyabetlilere ilaç ve yaşamtarzından kaynaklanan glukoz yükselmeleri, araya giren hastalıklarsırasında meydana gelen değişiklikleri izlemek amacıyla düzenliolarak haftada en az birer kez üç ana öğün açlık ve tokluk kanglukozu takibi olacak şekilde yapılmalıdırGestasyonel diyabette glukoz ölçümleri açlık ve öğünlerden(tercihen 1 st) sonra yapılmalıdırAkut hastalık durumlarında 4-6 saatte bir kan glukoz takibiyapılmalıdırHastanın glukoz ölçüm becerileri, elde edilen sonuçlarınyorumlanması ve pratiğe yansıtılması eğitimi yılda bir kezyenilenmelidirGlukometre ile Kan Glukoz Ölçümünde SonucuEtkileyebilecek Durumlar• Anemi (yalancı artış) ve polisitemi (yalancı düşüklük)• Hipotansiyon, hipoksi, hipertrigliseridemi• Çok yüksek (500 mg/dl) ve düşük (70 mg/dl) kan glukozu• Ortam ısısındaki değişimler• Glukoz ölçüm çubuklarının kullanım sürelerinin geçmesi• Cihazın doğru kullanılmaması• Farklı glukometreler arasındaki değişkenlikler2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 23
  24. 24. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ24
  25. 25. 1-2 Bölüm 2 TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 25
  26. 26. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ26
  27. 27. TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ 2-1 1-2T1DM, otoimmün ya da diğer nedenlerle beta hücre harabiyetine bağlıolarak mutlak insülin yetmezliği sonucu ortaya çıkan klinik tablodurTip 1 Diyabette Tedavi Hedefleri• Kan glukoz regülasyonunu sağlamak• Komplikasyonları önlemek ve ilerlemesini durdurmak• Büyüme ve gelişmenin fizyolojik süreçte olmasını sağlamak• Gebelikte anne ve fetusla ilgili komplikasyonları önlemek• Enfeksiyon sıklığı ve şiddetini azaltmak• Yaşam kalitesini artırmakTip 1 Diyabette Hasta Takip Kriterleri• Birey en az 1-3 ayda bir görülmelidir• Günlük problemler tüm iletişim imkanları kullanılarak (telefon,faks, e-posta gibi) en kısa zamanda çözülmelidir• Hipoglisemi atakları dikkatle izlenmelidir• HbA1C 3 ayda bir kontrol edilmeli, bireysel HbA1C değişimgrafiği hazırlatılmalıdır• Tıbbi beslenme tedavisi (TBT), karbonhidrat/insülin oranı,egzersiz her vizitte kontrol edilmelidir• Tüm diyabetliler her yıl grip aşısı olmalıdır• 2 yaşından büyükler 5 senede bir pnömokok aşısı olmalıdırTip 1 Diyabette Glukoz Takip Kriterleri• Evde glukoz takibi, sık hipoglisemiye giren ve hipoglisemiyialgılamayan olgularda yaşam kurtarıcı olabilir• Yeni tanı T1DM’li bireyler sabah, öğle, akşam açlık ve tokluk(yemek başlangıcından 2 st sonra) kan glukozu ile izlenmelidir.Haftada en az iki gün, gece sabaha karşı (st 03:00 ya da 04:00’te)kan glukozu ölçülmelidir• Yoğun insülin tedavisinde T1DM’lilerde sürekli glukoz takibiuygulanabilir2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 27
  28. 28. 2-2 TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ Tip 1 Diyabet Tedavi Planlaması T1DM Hiperglisemi1 Var Yok HbA1C ≥ %6.5 HbA1C ≤ %6.5 Ketoasidoz Otoantikor Pozitif Var Yok Ketoasidoz Preklinik Klinik Tedavi T1DM T1DM Protokolü Yoğun İnsülin Tedavi sonrası TBT ve İzlem Tedavisi Sürekli Cilt Altı Çoklu Doz İnsülin İnfüzyon İnsülin Tedavisi Tedavisi (Pompa)(1) Bkz. Bölüm 1-1, Diyabet Tanı Kriterleri 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ28
  29. 29. TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ 2-3 1-2İnsülin TipleriBazal İnsülinlerAçlık plazma glukozunu kontrol ederHer öğünde günlük insülin ihtiyacının %10-20’sini oluşturur• Orta Etkili (NPH) İnsülinler• Uzun Etkili (Analog) İnsülinler İnsülin Glargine, İnsülin DetemirBazal İnsülinlerin Etki Süreleri Preparat Etki Etki piki Etki süresi adı başlangıcı (st) (st) (st) NPH insülin 1-2 5-7 13-16 Glargine insülin 1-2 yok 20-24 Detemir insülin 2-4 yok 16-24Bolus İnsülinlerPostprandial glisemiyi kontrol ederGünlük ihtiyacın yaklaşık %50’sini oluşturur• Kısa Etkili (Regüler) İnsülinler• Hızlı Etkili (Analog) İnsülinler İnsülin Aspart, Lispro, GlulisineBolus İnsülinlerin Etki Süreleri Preparat Etki Etki piki Etki süresi adı başlangıcı (st) (st) (st) Regüler Human 30-60 2-4 6-8 İnsülin Lispro / Aspart / 5-15 1-2 3-4 Glulisine insülinHazır Karışım İnsülinler• Regüler + NPH İnsülinler Regüler Human %30, NPH İnsülin %70• Analog Karışım İnsülinler Bifazik İnsülin Aspart İnsülin Aspart %30, İnsülin Protamin Aspart %70 Bifazik İnsülin Lispro 25 İnsülin Lispro %25, İnsülin Protamin Lispro %75 Bifazik İnsülin Lispro 50 İnsülin Lispro %50, İnsülin Protamin Lispro %502011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 29
  30. 30. 2-4 TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ Tip 1 Diyabette İnsülin Tedavisinin Planlanması (Tıbbi beslenme tedavisi ve egzersiz programı tüm hastalarda düzenli uygulanmalıdır) Total İnsülin Dozunun Hesaplanması HbA1C %8 HbA1C %8 0.3-0.5 İÜ/kg/gün 0.6-0.8 İÜ/kg/gün Çoklu Doz İnsülin Tedavi Protokolü Bolus İnsülin Planı Bazal İnsülin Planı (Total insülin (Total insülin dozunun yaklaşık dozunun yaklaşık %50’si hesaplanmalıdır) %50’si hesaplanmalıdır) Kısa Etkili Uzun Etkili Analog/Regüler İnsülin Analog/NPH İnsülin Sabah : 1/3 Sabah/Akşam İkili Doz Öğle : 1/3 ya da Tek Doz Akşam : 1/3Özel Durumlarda Kullanılabilecek Diğer İnsülin ProtokolleriT1DM tedavisinde “bazal-bolus” insülin tedavisi esastır. Ancak,sosyo-kültürel sorunlar ya da fiziksel engel nedeniyle çoklu doz insülintedavisini uygulayamayacak diyabetlilerde, zorunluluk durumlarındaöğün öncesi üçlü doz hazır karışım insülin ya da sabah ve öğlen ikili dozhazır karışıma ek olarak akşam uzun etkili analog tedavisi kullanılabilir 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ30
  31. 31. TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ 2-5 1-2 Tip 1 Diyabette İnsülin Tedavi İlkeleri• Açlık kan glukozu yüksek olanlarda bazal insülinler, tokluk kanglukozu (TKG) yüksek olanlarda öğün öncesi bolus insülinlerartırılmalıdır• Önce hipoglisemiler düzeltilmelidir. Her hiperglisemi pikindenönce akut hipoglisemi atağı olup olmadığı araştırılmalıdır• Kan glukozuna göre insülin düzenlenmesi genellikle üç günde biryapılmalıdır• Bir öğünde insülin değişimi genellikle 1-2 ünitenin üstüneçıkmamalıdır. Özel durumlarda değişebilir• Açlık kan glukozu 65-80 mg/dl olan hastalarda bolus insülinyarı doz ve yemekten sonra yapılmalı, 65 mg/dl’nin altında olankişilerde bolus insülin dozu yapılmamalıdır• İnsülin tedavisinden iki – dört hafta sonra glukotoksisiteninkırılmasını takiben insülin ihtiyacı azalabilir• Bu nedenle yeni başlangıç T1DM’de glisemi regülasyonu sağlandıktansonra, hasta izlemi sürdürülmelidir. Remisyon (balayı) sürecine girendiyabetlilerde sıkı bir izlem programı ile insülin dozu azaltılmalıdır Bazal ve Bolus İnsülin Tedavi Kriterleri• Bolus insülin tedavisinde, aktif yaşamı olan ya da glisemik indeksiyüksek besinlerle beslenen kişilerde (çocuk / adolesan) ağırlıklıolarak analog, sedanter yaşam şekli olan ve/veya glisemik indeksidüşük besinlerle beslenen kişilerde (orta – ileri yaş) ağırlıklı olarakregüler insülin tercih edilmelidir• Bazal-Bolus insülin tedavisi kullanılan kişilere özellikle analog kısaetkili insülin önerilen hastalara mutlaka karbonhidrat sayımı eğitimiverilmelidir• Bazal insülin tedavisinde uzun etkili analoglar tek doz ya da ikilidoz verilebilir. Tek doz uzun etkili analog, günün herhangi birsaatinde önerilebilir. Eğer, tek doz uzun etkili analog dozu 0.5 İÜ/kg/gün üzerine çıkarsa, insülin ikili doz olarak verilmelidir• Brittle (oynak) seyirli ya da endojen insülin rezervi olmayan(C- peptid 0.1 ng/ml) hastalarda bazal insülin ikili doz olarakverilmelidir• Gebe T1DM’lilerde, bolus insülin olarak regüler human, bazalinsülin olarak ikili doz NPH insülin önerilmelidir2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 31
  32. 32. 2-6 TİP 1 DİYABET TEDAVİSİ Tip 1 Diyabet Sürekli İnsülin İnfüzyon Tedavi Planlaması Pompa Öncesi Günlük Total İnsülin Dozu %15 – 20 oranında azalt İnsülin Pompa Başlangıç Dozu Toplam Bazal Toplam Bolus Dozunun %50’si Dozunun %50’si 24 Saatlik Periyoda Karbonhidrat Sayımına Göre Planlama1 Göre Planlama3 Kahvaltı zamanı Kahvaltı Öğle yemeği zamanı Öğle yemeği Akşam yemeği zamanı Akşam yemeği Gece (uyku öncesi) Karbonhidrat/insülin Gece (uyku periyodu) 2 oranına uygun insülin Sabaha karşı (uyku uygulaması periyodu)(1) Gündüz bazal planlaması geceye göre %10 daha yüksek tutulmalıdır.(2) Gecenin ilk yarısı insülini genellikle azaltılmalı, gecenin ikinci yarısı in-sülini genellikle arttırılmalıdır.(3) Bkz. Bölüm 4 Tıbbi Beslenme Tedavisiİnsülin pompa tedavisi yan etkileri: Teknolojik temel bilgi eksikliğindeglisemi regülasyonunda bozulma, pompa kullanım güçlüğü, katetertıkanma ya da kırılmalarında akut hiperglisemik ataklar, sürekli taşımagüçlüğü, kilo alma. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ32
  33. 33. 1-22011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 33
  34. 34. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ34
  35. 35. Bölüm 3 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 35
  36. 36. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ36
  37. 37. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ 3-1Giriş• Tüm diyabetlilerin yaklaşık %90’ında görülür. Uzun birprediyabet dönemi vardır. Bu dönem (5-15 yıl) asemptomatiktir.Bu dönemde öncelikle makroanjiyopati olmak üzere farklıkomplikasyonlar gelişebilir• Diyabet tedavisinde öncelikli hedef yüksek riskli bireylerdeT2DM gelişiminin önlenmesidir• T2DM tedavisinde en önemli nokta bireysel tedavinin sorunlarayönelik planlanmasıdır. Kombine tedavi temel strateji olarakalınmalıdır Prediyabet Tedavisi Prediyabet Tanısı BAG (100-125 mg/dl) BGT (75 g ile OGTT’de 2. st glukozu 140-199 mg/dl ), HbA1C (%5.7-6.5) arası ise Yaşam Tarzı Değişiklikleri Prediyabet Hedefleri Kalori alımının azaltılması Ağırlık; %5-7 kilo kaybı Yağ alımının azaltılması Trigliserid 150 mg/dl Fiziksel aktivitenin artırılması HDL-K 40 mg/dl Ulaşılabilir hedefler saptanır Kan basıncı 130/80 mmHg APG 100 mg/dl İzlem 3 ay içinde gerektiğinde TPG (2 st) 140 mg/dl yaşam tarzı değişikliğine yönelik HbA1C normal aralıkta eğitimin tekrarı EVET Pozitif davranış değişiklikleri Hasta hedeflere ulaştı mı? güçlendirilmeli, yılda birkaç kez di- yabet yönünden kontrol edilmelidir HAYIR Yüksek riskli kişilerde yaşam biçimi değişikliklerine metformin eklene- bilir1 BAG + BGT ile birlikte ektekilerin birisi varsa (HbA1C %6, hipertan- siyon, trigliserid yüksekliği, düşük HDL - kolesterol ve birinci derecede akrabalarda DM olması), obez ve 60 yaşın altında ise •Başlangıç dozu: 250-500 mg, günde 2 kez, yemekten sonra •1-2 haftada bir dozu arttırarak klinik olarak etkin olan 1500-2000 mg’a çıkılır; tolerabiliteye göre ayarlanır(1) ADA ve Kanada Diyabet Birliği önerisidir2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 37
  38. 38. 3-2 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİTip 2 Diyabette Yaşam Tarzı Değişikliği• Tüm dönemlerde vazgeçilmez tedavi bileşeni yaşam tarzıdeğişikliğidir. Yaşam tarzı değişikliğinin yerini tutacak hiçbir ilaçbulunmamaktadır• Yaşam tarzı değişiklikleri yalnız kan glukozu üzerine değil, tümrisk faktörleri üzerine de olumlu etki gösterir• Yaşam tarzında gerekli değişimler ve öneriler her vizittetekrarlamalıdır• Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıklarıve fiziksel aktivite düzeyi için öneriler, hastanın özelliklerine görebireysel olarak belirlenmelidir• Yaşam tarzı değişikliği ile 6 ayda %5-10 ağırlık kaybı sağlanmalıdırTip 2 Diyabet Tedavisinde Glisemik Hedefler• HbA1C hedefi ≤ %7, genç ve kardiyovasküler risk taşımayanhastalarda %6.5’tir• İyi glisemik kontrolün erken sağlanması mikrovasküler vemakrovasküler komplikasyonları azaltır.• Akut hipoglisemiler özellikle kardiyovasküler riski yüksekhastalarda mortaliteyi artırabilir. Bu nedenle komplikasyonluhastalarda hipoglisemiden kaçınmak ana hedeflerden biri olmalıdır 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ38
  39. 39. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ 3-3 İnsülin Direnci Tedavisine Yönelik İlaçlarMetformin Etken madde: MetforminKullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı)HbA1C düşürücü etkisi: %1-2Yan Etki: Gastrointestinal irritasyon (gaz, şişkinlik gibi yan etkilergenellikle geçicidir) kramplar, diyare, ağızda metalik tat, vitaminB 12 eksikliği, nadiren; özellikle doku perfüzyonunun bozulduğudurumlarda laktik asidozKontrendikasyonlar: Böbrek fonksiyon bozukluğu (serumkreatinini erkeklerde ≥ 1.5 mg/dl, kadınlarda ≥ 1.4 mg/dl)kronik alkolizm, karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği,akut miyokard infarktüsü, kronik akciğer hastalığı, major cerrahigirişim, sepsis ya da azalmış doku perfüzyonu, intravenözradyografik kontrast inceleme (en az 3 gün önce kesilmelidir) Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınma Biguanid (tb, mg) (mg) Doz (mg) Zamanı Tok Metformin 850 - 1000 500-2550 2550 karnınaGlitazonEtken madde: PioglitazonKullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı - BKİ 35kg/m2’nin altında olanlara önerilir)HbA1C düşürücü etkisi: %1-2Yan etki : Kilo artışı, sıvı retansiyonu, postmenopozal kadınlardave ayrıca erkeklerde osteoporotik kırık riskinde artış.Kontrendikasyonlar: Mesane kanseri anemnezi, makroskopikhematüri, kalp yetmezliği Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınma Glitazon (tb, mg) (mg) Doz (mg) Zamanı Yemekten Pioglitazon 15 - 30 - 45 15 - 45 45 bağımsız 1 kez2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 39
  40. 40. 3-4 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ Alfa Glukozidaz İnhibitörüEtken madde: AkarbozKullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemideHbA1C düşürücü etkisi: %0.5-1Kilo artışı: YokYan etki: Gastrointestinal semptomlar, aşırı gaz artışıKontrendikasyonlar: Karaciğer ve böbrek yetmezliği, gebelik,anemi Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınma İlaç Adı Doz (mg) (tb, mg) (mg) Zamanı Her üç öğünde Akarboz 50-100 25-3001 300 ilk lokma ile çiğneyerek(1) İlk gün akşam yemeğinin ilk başlangıcında 25 mg, sonra sabah-öğlen-akşam 2-3 gün yemeğin ilk başlagıcında 50 mg ve devamı 3x1 100 mgverilmelidir. İnsülin SalgılatıcılarGlinidler (Kısa Etkili İnsülin Salgılatıcılar)Etken madde: Nateglinid, RepaglinidKullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemiHbA1C düşürücü etkisi: %1-2Major yan etki: Hipoglisemi Glinidler Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınma (tb, mg) (mg) Doz (mg) Zamanı Yemeklerden 0.5-4 ana Repaglinid 0.5-1-2 161 hemen önce öğünlerde 3 kez 60-120 ana Yemeklerden Nateglinid 120 360 öğünlerde önce 3 kez(1) Hasta öğün atlarsa ilaç alınamalıdır. Ara öğün sayısı dörde çıkarsamaksimal doz 16 mg/gün’dür. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ40
  41. 41. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ 3-5Sülfonilüreler (Kısa ve Orta Etkili İnsülin Salgılatıcılar)Etken madde: Gliklazid MR, Glimeprid, Glibenklamid, Glipizid,GlibornuridKullanım endikasyonu: T2DMHbA1C düşürücü etkisi: %1-2Yan etkiler: Hipoglisemi, kilo alımı, nadir olarak alerjikreaksiyonlar, hepatotoksisite, agranülositoz, kemik iliği aplazisiKontrendikasyonlar: T1DM, karaciğer ve böbrek yetersizliği,gebelik, stres, ağır enfeksiyon, travma, cerrahi girişimler,ketoasidoz, hiperglisemik hiperosmolar sendrom gibi Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınma Etki Sülfonilüre Süreleri preparatları (tb, mg) (mg) Doz (mg) Zamanı (st.) Aç karnına Glibenklamid 5 1.25-5 20 1 ya da 16-24 (gliburid) 2 kez Aç karnına Glibornurid 25 12.5-50 75 1 ya da 24 2 kez Glipizid Aç karnına kontrollü 2.5-5-10 2.5-5 20 1 ya da 12-24 salınım formu 2 kez Gliklazid 80 80-320 320 12-18 Aç karnına Gliklazid 1 ya da modifiye salınım 30 30-120 120 2 kez 24 (MR) formu Aç karnına Glimeprid 1-2-3-4 1-6 8 24 1 ya da 2 kez Sülfonilürelerle İlaç EtkileşimleriHiperglisemiye yol açanlarİnsülin etkisini antagonize edenler diüretikler, β- blokerler,nikotinik asit, steroidlerİnsülin salınımını baskılayanlar diüretikler, β- blokerler,hipopotasemi, fenitoinSülfonilüre metabolizmasını artıranlar barbitüratlar, rifampinHipoglisemiye yol açanlarSülfonilüre albümin bağlantı yerine bağlananlar aspirin, fibratlar,trimetoprimRenal atılımı baskılayanlar probenesid, allopürinolİnsülin salgılatıcıları düşük doz aspirin, prostaglandin benzeri ajanlarGlukoneogenezi başlatanlar alkolEndojen kontregulatör hormon baskılayıcılar β- blokerleriKompetetif baskılayıcılar H2 reseptör blokerleri, alkol2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 41
  42. 42. 3-6 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ İnkretin Etkili AjanlarEtken madde: Exenatide, Liraglutid, Sitagliptin, Vildagliptin,SaksagliptinKullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemi (HbA1C %8)HbA1C düşürücü etkisi: %1-2Kilo artışı: İnkretimimetikler kilo kaybına neden olur. DPP-IVinhibitörleri nötrdürYan etki: Uzun süreli güvenlik verileri bilinmiyorKontraendikasyonlar: Akut ya da kronik pankreatit riskli olgular GLP-1 Analogları (İnkretimimetikler) GLP-1 Ticari Form, Doz Aralığı Maksimal Alınış Analogları (kartuş µg) (µg) Doz (µg) Şekli Sabah ve ak- Exenatide 5-10 5-10 10 şam yemekler- (Mimetik) den önce, SC Günde 1 kez, Liraglutid 0.6-1.2-1.8 0.6-1.8 1.8 yemekten (Analog) bağımsız DPP-4 İnhibitörleri DPP-4 Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınış İnhibitörleri (tablet,mg) (mg) Doz (mg) Şekli Aç ya da tok Sitagliptin 100 100 100 günde 1 kez Sabah ve Vildagliptin 50 50-100 100 akşam 1 kez1 Aç ya da tok Saksagliptin 5 5 5 günde 1 kez(1) Özellikle sülfonilüre kullanan hastalarda sabah 50 mg ile başlanır, sonraiki doza çıkılır. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ42
  43. 43. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ 3-7 Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 2a 2b Metformin Metformin Metformin Yaşam tarzı + + + değişikliği Bazal insülin İnsülin ± Çoklu doz ± salgılatıcı insülin / Hazır Metformin İnsülin ajan salgılatıcı ajan karışım insülin Yeni Tedavi Protokolleri Metformin Metformin + + Sülfonilüre Pioglitazon + Pioglitazon Metformin Metformin + + İnkretin etkili Sülfonilüre ilaçlar + (GLP-1 İnkretin etkili analogları ilaçlar DPP-4 inhibitörleri) Metformin + Pioglitazon + İnkretin etkili ilaçlarTip 2 Diyabette Oral Antidiyabetik Tedavi Prensipleri• Yeni tanı konulmuş T2DM’li hastalarda yaşam tarzı değişikliğineek olarak, ilk tedavi seçeneği metformin olmalıdır. Obez olmayanhastalarda da metformin ilk seçenek durumundadır• Oral antidiyabetiklerin HbA1C düşürücü etkinliğinin en fazla%1.5-2 olduğu göz önüne alınarak başlangıçta HbA1C düzeyleri%8 değerinin üstündeki hastalarda metformine ek olarak başka birajanın da kullanıldığı kombinasyon tedavisi uygun olacaktır• Oral antidiyabetiklerin maksimum dozlarına çıkılması önerilmez• Sülfonilüre tedavisine günde bir ya da iki defa küçük doz olarakbaşlanmalı, gerektiğinde doz progresif artırılmalıdır• İki farklı insülin salgılatıcı (sülfonilüre ve glinidler) birliktekullanılmamalıdır2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 43
  44. 44. 3-8 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ Yeni Tanı Konulmuş Tip 2 Diyabet1 Tedavi Yaklaşımı HbA1C 8 8 HbA1C 11 HbA1C 11 1. Basamak 2a, 2b. Basamak 2b. Basamak Tedavi Protokolü2 Tedavi Protokolü3 Tedavi Protokolü3 HbA1C 7.5 3 Ay Sonra 2a. Basamak 2b. Basamak 3. Basamak Tedavi Protokolü Tedavi Protokolü Tedavi Protokolü4 HbA1C 7.5 3 Ay Sonra 2b. Basamak 3. Basamak Tedavi Protokolü Tedavi Protokolü HbA1C 7.5 3 Ay Sonra 3. Basamak Tedavi Protokolü(1) Akarboz, seçilmiş diyabetlilerde uygun kriterler varlığında tümprotokollere eklenebilir.(2) Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 1. basamak tedavi protokolüuygulanıyorsa tedaviye devam edilir.(3) Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 2a ya da 2b basamak tedavisiuygulanıyorsa klinik duruma göre bir alt basmağa geçilebilir.(4) Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 3. basamak tedavi uygulanan hastalardaklinik duruma göre doz titrasyonu yapılabilir, beta hücre rezervi olanhastalarda bir alt basmağa geçilebilir. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ44
  45. 45. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ 3-9Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavi Prensipleri• İnsülin başlanan hastalara hipogliseminin tanınması, önlenmesive tedavisi konusunda bilgi verilmelidir• Doz titrasyonu konusunda hasta eğitilmelidir• Kalp yetersizliği olan hastalarda insülin ve glitazonlar birlikteverilmemelidir• İnsülin tedavisi ile ideal kan glukozu düzeyine ulaşılan hastalardaglukoz takibi sürdürülmelidir. Bireylerin %50’sinde hipoglisemikataklar olabilir ve tekrar insülin doz azaltımı gerekebilir• İki oral antidiyabetik ajan kullanan ve HbA1C değeri tedavioptimizasyonundan 3-6 ay sonra %7.5 değerinin üzerindekihastalarda yaklaşım, tedaviye bazal insülin eklenmesidirBazal İnsülin Tedavisi Planlaması• T2DM’de insüline geçişte öncelikli seçenek olarak ilk plandabazal insülin tedavisi tercih edilmelidir• Glargine ve detemir etki süresinin uzun ve pikinin az olmasıyönünden NPH’a üstündür• Bazal insülin 0.2-0.4 İÜ/kg günde tek doz uygulanır. Gereğihalinde günlük total doz iki defada uygulanabilir• Bazal insülin dozunun üç günde bir titre edilmesi önerilir.AKG 180 mg/dl ise 2 Ü üzerinde artış yapılmaması önerilir• 70 mg/dl nin altında bir değer veya semptomatik hipoglisemioluşursa doz azaltılır• Ölçüm ile doz değiştirme arasında zamansal ilişki bulunmalıdır• Haftada iki kezden fazla doz değişimi yapılmamalıdırHazır Karışım İnsülin Tedavisi Planlaması• 0.2-0.4 İÜ/kg günde iki doz, total dozun 2/3’ü sabah, 1/3’ü akşamya da seçilmiş bazı hastalarda eşit doz, yemekten önce (karışım70/30 veya 75/25 oranında) uygulanabilir• Hipoglisemik ataklara ve hastanın kilo alıp almadığına dikkatedilmelidir2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 45
  46. 46. 3-10 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİKombinasyon Tedavisi Planlaması• Postprandial hiperglisemik değerleri olan hastalarda gerekirsetüm öğünlerde kısa etkili salgılatıcı (glinid) ya da kısa etkili insülineklenebilir• Oral antidiyabetiklerle kombine bazal insülin veya metforminledoz optimizasyonu yapıldıktan 2-3 ay sonra HbA1C %7.5 ise çokludoz insülin uygulaması ya da iki kez karışım insülin kullanılabilir• Karışım insülin veya bolus bazal insülin kullanılırsa oral insülinsalgılatıcılar kesilmelidir• Alternatif olarak üçlü doz karışım insülin ya da ikili doz karışım vetek doz bazal insülin uygulanabilir. Her iki seçenekte de metformintedavisine devam edilmesi uygundurYoğun İnsülin Tedavisi Planlaması• İnsülin rezervi çok azalmış komplikasyonlu hastalarda tercihedilmelidir• Kısa etkili insülinler (bolus) tokluk glukozunu, uzun etkililer (bazal)ise açlık kan glukozunun kontrolünü hedefler• Hipoglisemi tanınması, önlenmesi ve tedavisi konusunda ayrıntılıve tekrarlayıcı eğitim verilmesi gerekir• Karbonhidrat sayımının hastaya öğretilmesi, hipoglisemi riskininazaltılması ve yaşam esnekliği konusunda önemli avantaj sağlar• Kan glukozu normalleşene kadar doz artırılmalıdır• Hipoglisemi ve kilo artış riski olabilir 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ46
  47. 47. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 47
  48. 48. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ48
  49. 49. 4 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ Bölüm TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 49
  50. 50. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ50
  51. 51. TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ 4-1 Diyabetin Önlenmesinde ve Tedavisinde Tıbbi Beslenme Tedavi İlkeleri Prediyabet Diabetes Mellitus Tıbbi Beslenme Tedavisi Diyetisyen, tercihen diyabet diyetisyeni Beslenmenin Bireysel Değerlendirilmesi BKİ, besin tüketimi, aktivite düzeyi, tıbbi tedavi, laboratuvar bulguları, yaşam tarzı değişimine istekliliğiBeslenme Tedavisi• Besin tüketimi bireyin beslenme alışkanlıkları dikkate alınarak ana ve araöğünlere dağıtılır (2-3 ana öğün, 2-4 ara öğün)• Karbonhidrat (KH) tüketimi; günlük enerjinin %45-65’i (en az 130 g)olarak hesaplanır. Posa 25-35 g/gün olarak planlanır• Yağ tüketimi; günlük enerjinin %30’u olarak hesaplanır, doymuş yağgünlük enerjinin %7’si olarak planlanır• Kolesterol; günde 200 mg’den az olmalıdırAktivite• Orta derecede egzersiz; 30-60 dk/günEvde Kan Glukoz İzlemi• Besin tüketiminin kan glukozuna etkisini belirlemek için önemlidirÖzel Durumlarda Beslenme Tedavisi• BKİ25 ise; en az %5-7 ağırlık kaybı hedeflenmeli, yağ ve KH’dansağlanan fazla kalori azaltılmalı, pratik olarak günlük tüketilen kaloriden500-1000 kalori eksiltilmelidir• TG150 mg/dl ise; Monounsatüre (MUS) yağ ve omega 3-YA artırılmalı,KH azaltılmalı, fruktoz alımı artırılmamalıdır, TG 500 mg/dl ise yağtüketimi azaltılmalıdır (GEG %15’i)• LDL-K 100 mg/dl ise; doymuş yağ azaltılır (GEG’in %7’si), MUS yağve posa artırılır, trans yağ azaltılır ya da kesilir• Mikroalbüminüri varlığında; 0.8-1.0 g/kg/gün• Makroalbüminüri varlığında; 0.8 gr/kg/gün protein önerilir (GEG’inyaklaşık %10’u)• Kan Basıncı (KB) ≥ 130-80 mmHg ise; sodyum kısıtlanır ( 1.5 g/gün) HEDEFE ULAŞILDI HEDEFE ULAŞILAMADI BESLENME PLANI VE HEDEFLER DEVAM YENİDEN DEĞERLENDİRİLİR; BESLENME EĞİTİMİ TEKRARLANIR2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 51
  52. 52. 4-2 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ Tip 2 Diyabetli için Tıbbi Beslenme Tedavisi PlanlamasıGenel Değerlendirme• 2 gün hafta içi, bir gün hafta sonu toplam 3 günlük besin tüketimöyküsü• Besin tüketimindeki yeterlilik, sağlıklı beslenme alışkanlıkları• Boy, vücut ağırlığı, BKİ• Ağırlık hedefleri• Aktivite düzeyi, egzersiz yapıyorsa süresi, şiddeti, yaptığı zamanlarHedeflerin Belirlenmesi• Kan glukoz, HbA1C, LDL- kolesterol, kan basıncı düzeyi ve BKİdeğeri için hedef belirleme• Besin ögesi tüketim düzeyi için hedef belirleme• Düzenli egzersiz yapma ile ilişkili hedef belirlemeEğitim ve Tedavi Planlaması• Diyabette kan glukoz kontrolü ve beslenme tedavisi arasındakiilişki• Sağlık için uygun besin seçimi• Karbonhidrat içeren besinler ve kan glukozu arasındaki ilişki• Öğün planlamasının yapılmasında önemli hususlar• Öğünlerde ve ara öğünlerde hedef kan glukozu düzeyinisağlayacak, bireye uygun karbonhidrat tüketim düzeyleri• Ana/ara öğün saatleri ve örnek öğün planı• Egzersiz yapmasına engel yok ise bireye uygun egzersiz önerileriİzlemİlk vizit 2 hafta içinde, tedavi hedeflerine ulaşılıncaya kadar 1-3hafta aralıklarla, hedefe ulaşıldığında yılda 3-4 kezTBT Hedefleri• LDL - kolesterol 100 mg/dl• Trigliserid 150 mg/dl• KB 130/80 mmHg• BKİ25 kg/m2• İdrarda albümin 30 mg/g kreatininTBT Planlamasında Dikkat Edilecek Hususlar• Yağ içeriği yüksek besin tüketimi kilo artışına neden olur• Şeker (sukroz) ve karbonhidrat içeren diğer besinlerin kan glukozdüzeyine etkileri benzerdir• Şeker içeren besinler karbonhidrat içeren diğer besinlerin yerinekullanılabilir. GEG’in %10’unu aşmamalıdır 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ52
  53. 53. TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ 4-3 Gestasyonel Diyabet ve Diyabetik Gebelikte Tıbbi Beslenme Tedavisi PlanlamasıGenel Değerlendirme• En az iki gün hafta içi, bir gün hafta sonu toplam 3 günlük besintüketim öyküsü• Besin tüketimindeki yeterlilik, sağlıklı beslenme alışkanlıkları• Gebelik öncesi ağırlık ve gebelik için uygun olan ağırlık artışı• Fiziksel aktivite düzeyi (aktivite tipi, yapıldığı zaman, süre)• Alkol kullanımı• Vitamin, mineral desteği alma durumu• Mevcut medikal tedavisi• Karbonhidrat sayımını uygulayabilme kapasitesiTBT Hedeflerinin Belirlenmesi• Sağlıklı beslenme planlaması yapılması• Gebelik süresince uygun ağırlık artışı için planlama yapılması• Evde glukoz kontrolünde hedef sınırların belirlenmesi• Keton saptanmaması için önlem alınması• Kan glukoz kontrolü ve öğün planı arasındaki etkileşimin açıklanmasıTBT Prensipleri• Karbonhidrat: Günlük enerji gereksiniminin %45-55’i• Düşük glisemik indeksli besin tüketimi• Protein: Günlük enerji gereksiniminin %20’si• Yağ: Günlük enerji gereksiniminin %25-35’i• Doymuş yağ: Günlük enerji gereksiniminin %10’uTedavi ve Eğitim Planlaması• Ana ve ara öğün zamanlarının belirlenmesi• Öğün planlamasının yapılmasında önemli kritik noktaların anlatımı• Öğünlerde ve ara öğünlerde hedef kan glukoz düzeyinisağlayacak, karbonhidrat tüketim düzeylerinin belirlenmesi• Uygun gece öğününün planlanması• Gebelik öncesi aktivite düzeyine bağlı olarak fiziksel aktiviteplanlanmasıİzlem• Evde glukoz ölçüm sonuçlarının, idrarda keton ölçümünün, besintüketim kayıtlarının 3 gün içinde değerlendirilmesi• Diyetisyenle 1-2 haftalık aralıklarla görüşme ya da iletişim2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 53
  54. 54. 4-4 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ Bazal/Bolus İnsülin veya İnsülin Pompası Kullanan Diyabetlilerde Karbonhidrat Sayım Tekniği Ön İzlem Planı Karbonhidrat/insülin oranının saptanması için; • 1 hafta süresince besin tüketimi, kan glukozu ölçüm sonuçları, insülin tedavisini uygulama zamanı ve dozu düzenli olarak eksiksiz kaydedilmelidir • Öğün öncesi ve öğünden sonraki 2. st kan glukoz ölçümleri hedeflenen düzeylerde olmalıdır • Öğünlerde ve ara öğünlerde tüketilen karbonhidrat miktarı kaydedilmelidir • Ana ve ara öğünlerde benzer miktarda karbonhidrat tüketimi sağlanmalıdır Karbonhidrat - İnsülin Oranı1 A veya B seçeneğine göre hesaplanır. A- Öğünde tüketilen karbonhidrat miktarı (g) / Öğün için uygulanan insülin dozu = K/İ oranı2 B- 500 / toplam insülin dozu = Karbonhidrat (g) / 1 ünite insülin3 Karbonhidrat Sayımının İlkeleri • Karbonhidratlar kan glukoz düzeyini belirler • Besinlerdeki karbonhidrat içeriğine odaklı öğün planlaması yapılmalı, protein ve yağ alımının önemi ayrıca vurgulanmalıdır • Her bir hastaya göre bireysel karbonhidrat tüketim miktarı belirlenir • 15 g karbonhidrat, 1 karbonhidrat seçeneğidir • 1 karbonhidrat seçeneği, değişim listelerindeki besinlerin pratik olarak bir servis ölçüsünden sağlanır4 • Öğünlerde dengeli karbonhidrat alımı kan glukoz kontrolünü destekler. Besin seçiminde esneklik sağlar Değerlendirme • Her öğünde belirlenen karbonhidrat (g) değerine göre kısa / hızlı etkili insülin dozu hesaplanır ve o öğün için düzeltme planlanır(1) K-İ oranı öğün veya ara öğünlerde bolus insülin gereksinimininbelirlenmesini sağlar. Hasta karbonhidrat sayımını bilmeli; bilgisi, besinmodelleri, besin etiketleri ve besin tüketim günlüğü ile değerlendirilmelidir.(2) Örnek 1: Sabah kahvaltısı için uygulanan insülin 5 ünite, tüketilenkarbonhidrat miktarı 45 g ise 45/5=9 K/İ. Her 9 g karbonhidrat tüketimi için1 ünite insülin uygulanır.(3) Örnek 2: Toplam insülin dozu 50 ünite; 500/50=10 g karbonhidrat/1ünite insülin. Her 10 g karbonhidrat tüketimi için 1 ünite insülin uygulanır.(4) Örnek 3: 1 dilim (25 g) ekmek=15 g karbonhidrat, ½ orta boy muz= 15 gkarbonhidrat, 1 büyük boy su bardağı süt=15 g karbonhidrat 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ54
  55. 55. TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ 4-5 İnsülin Duyarlılık Faktörü (Düzeltme Faktörü) İnsülin Duyarlılık Faktörü (İDF) Hesaplanması İDF, 1 ünite kısa regüler veya hızlı etkili analog insülinin kan glukozu düzeyini ne kadar azaltacağını belirler. • Kısa etkili insülin tedavisinde 1500/toplam günlük insülin dozu Örnek 1: Günlük total 50 ünite kısa etkili regüler insülin kullanan hasta için İDF: 1500/50 Ü = 30 • Hızlı etkili analog insülin tedavisinde 1800/toplam günlük insülin dozu Örnek 2: Günlük total 50 ünite kısa etkili analog insülin kullanan hasta için İDF: 1800/50 = 36Kan GlukozDeğerine Göre Bulunan Kan Glukozu - Hedef Kan Glukozu (120 mg/dl)İnsülin Düzeltme =Dozunun İnsülin Duyarlılık FaktörüHesaplanması Örnek 3: Öğün öncesi kan glukozu 270 mg/dl ve hedef kan glukozu 120 mg/dl hedeflenen ve İDF:30 hesaplanan diyabetlide insülin düzeltme dozu (270-120)/30=5 ünite olarak hesaplanır ve öğün eklenir Bazal / Bolus İnsülin veya İnsülin Pompası Kullanan Diyabetlilerde Öğünlerde İnsülin Doz Ayarı Öğün Öncesi KH Sayımına Göre Kısa / Hızlı İnsülin Düzeltme = Hesaplanan İnsülin + Etkili İnsülin Dozu Dozu Dozu İDF hesaplamasında örnekler Toplam Günlük 1 Ü hızlı etkili analog 1 Ü kısa etkili insülinin İnsülin Dozu (Ü) insülinin azaltacağı azaltacağı kan glukozu kan glukozu 1800 kuralı 1500 kuralı 30 60 mg/dl 50 mg/dl 40 45 mg/dl 38 mg/dl 50 36 mg/dl 30 mg/dl 60 30 mg/dl 25 mg/dl 70 26 mg/dl 21 mg/dl 80 23 mg/dl 19 mg/dl 90 20 mg/dl 17 mg/dl 100 18 mg/dl 15 mg/dl2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 55
  56. 56. 4-6 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZEgzersizin Önemi• Düzenli egzersiz kan glukoz kontrolünü iyileştirir. (8 haftalıkegzersiz ile HbA1C, BKİ’de değişim olmaksızın T2DM’de ortala-ma %0.66 düşer)• İnsülin direncinin azalmasına ve kilo kontrolüne katkıda bulunur• Kardiyovasküler risk faktörleri azalır• Yüksek riskli kişilerde T2DM gelişimini önlerEgzersiz Öncesi Tıbbi Değerlendirme• Glisemik kontrol durumu ve HbA1C düzeyi• Fundoskopik tetkik• Nörolojik ve lokomotor sistem muayenesi• Kardiyovasküler inceleme (bkz. Bölüm 5-4)Diyabette Aktif Egzersiz Kontrendikasyonları• Hipoglisemi ve Hiperglisemi ( 80 mg/dl, 250 mg/dl)• Ketonemi• Nöropati sonucu duyu kaybı, otonom noröpati• Kontrolsüz KVH ve/veya hipertansiyon• Proliferatif retinopati• Ayak ülserleri• Hipoglisemiyi algılayamama• Nefropati ve makroskopik albüminüri• Tek başına yapılan tehlikeli sporlar (dalma, uçma vs.)Egzersizin Zamanlaması• Sabah erken saatte, aç ya da yemekten hemen sonrayapılmamalıdır. En iyisi akşam yemeğinden 1-2 st sonra yapmaktır• İnsülin kullananlar hızlı emilime yol açacağı için egzersizde aktifolan bölgeye insülin yapmamalıdır 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ56
  57. 57. TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ ve EGZERSİZ 4-7Diyabette Egzersiz Uygulamasının İlkeleri• İnsülin ve insülin salgılatıcıları kullananlarda egzersiz öncesi vesonrası hipoglisemiyi önlemek için kan glukoz takibi gereklidir• Kişinin diyabetik olduğunu belirten kimlik görünür bir şekildebulundurulmalıdır• Egzersiz öncesi insülin dozu azaltılmalıdır. Artmış vücut aktivitesive ısısı insülin emilimini hızlandırır• İnsülin etkisinin pik yaptığı saatlerde egzersizden sakınılmalı,uygun glukoz değerleri olmadıkça yapılmamalıdır• Hasta, yanında glukoz tableti ya da şeker taşımalıdır• Egzersizden önce kan glukozu 100 mg/dl ise 15 g karbonhidratverilmelidir• Egzersiz kan glukozunu 24 saate kadar düşürebilir; geç hipoglise-mi gelişebilir• Kan glukozu ≥ 250 mg/dl ve keton pozitif ise keton normalleşin-ceye kadar egzersiz ertelenmelidir• Aşırı yorgunluk ya da baş dönmesi, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibibulgular varsa egzersiz hemen sonlandırılmalıdırPerformans Kılavuzu• Aktivite bireyselleştirilmelidir• Öncelikle, en kolay egzersiz bir adım sayar yardımı ile günde 8-10bin adım atma ya da kilo kaybı için kalori kısıtlamakla birlikte gündeen az 30-45 dk. tempolu yürüyüş veya aerobik egzersiz gibi ortadereceli egzersiz olmalıdır• Maksimum kalp hızının (220 - hasta yaşı) %50-70’inde orta-yoğunluklu aerobik aktivite önerilir. Özellikle kontrendikasyonyoksa T2DM’liler haftada ardışık 3 gün egzersize yönlendirilmelidirÖneriler: Birlikte yapılan aerobik egzersizler tercih edilmelidir.Hipoglisemi riski göz önünde bulundurularak, insülin kullananlardağa tırmanma, su altı dalışı, motosiklet gibi tek başına yapılacaktehlikeli aktivitelerden sakınmalıdır2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 57
  58. 58. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ58
  59. 59. 5 DİYABETE EŞLİK EDEN HASTALIKLAR - DİSLİPİDEMİ Bölüm DİYABETE EŞLİK EDEN HASTALIKLAR DİSLİPİDEMİ2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 59
  60. 60. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ60
  61. 61. DİSLİPİDEMİ 5-1Diyabette Dislipidemi Tedavisinin Önemi• Diyabette genellikle serum trigliserid düzeyleri artmış; HDLazalmış, küçük, yoğun LDL (aterojenik) artmıştır• Diyabetli bireylerde vasküler hastalık riski nondiyabetiklere göre2-4 kat artmıştır• Diyabetli bireyde dislipidemi agresif olarak tedavi edilmelidirDiyabette Lipid Profili İzlem Kriterleri• Erişkin diyabetliler yılda bir kez açlık lipid profili kontrolüyaptırmalıdır. Düşük risk kategorisinde olan bireylerde(LDL-kolesterol 100 mg/dl, HDL-kolesterol 50 mg/dl, trigliserid 150 mg/dl) lipid değerlendirmesi her 2 yılda biryapılmalıdır• Tedavi ile hedefe ulaşılamayan bireylerde 3-6 ayda bir lipiddeğerleri kontrol edilmelidir• Ailevi hiperkolesterolemi veya 55 yaş KVH var veya aileninhikayesi bilinmiyor ise DM tanısından hemen sonra ve 2 yaşınüzerindeki çocuklarda açlık lipid profili izlenmelidirDiyabette Aterojenik Dislipidemi Tedavi İlkeleri• Diyabetlilerde dislipideminin önlenmesi ve tedavisinde yaşamtarzı değişikliği ile birlikte, TBT içeriğinde doymuş yağlar vekolesterol alımının azaltılması önemlidir• Diyabetlilerde dislipidemide ilk hedef LDL-kolesterol değerinidüşürmektir. Belirgin KVH olmayan diyabetlilerde tedavi hedefiLDL-kolesterol 100 mg/dl olarak önerilmektedir• Bilinen KVH olan bireylerde LDL-kolesterol değerleri ≤ 70 mg/dlolarak hedeflenmelidir• Maksimum tolere edilen dozla ilaç tedavisi alırken tedavihedeflerine ulaşamayan bireylerde, başlangıç LDL-kolesteroldeğerlerine göre %30-40 düşme sağlanması da alternatif tedavihedefi olmalıdır• Gebelikte statin tedavisi kontrendikedir2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 61
  62. 62. 5-2 DİSLİPİDEMİ Diyabette Dislipidemi Tedavi Algoritması LDL-kolesterol hedef değerinin üstündeki bireyler 40 yaş üstü kalp hastalığı veya kronik böbrek yetersizliği riski olan tüm bireyler (başlangıç lipid değerine bakılmaksızın) LDL-kolesterol %30-40 azaltılmalıdır Statin başlayınız Trigliserid Trigliserid Trigliserid 200 mg/dl 200-500 mg/dl ≥ 500 mg/dl Evet Fibrat başlayınız TBT TBT Yaşam tarzı Yaşam tarzı değişikliği değişikliği Glisemi kontrolü Glisemi kontrolü 3 ay Trigliserid ≥ 200 mg/dl LDL hedef değerine ulaşıldı mı? Evet Hayır Statin dozunu titre ediniz, Tedaviye devam ediniz gerekirse ikinci ajan ekleyiniz Lipid profilini yılda bir / 3-6 ay aralıkla izleyiniz kez kontrol ediniz Beslenmeye dikkat ediniz 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ62
  63. 63. DİSLİPİDEMİ 5-3Diyabette Hipertrigliseridemi Tedavi İlkeleri• Glisemik kontrol sağlanmasına ve yaşam tarzı ile ilişkilidüzenlemelere (kilo kaybı, rafine karbonhidratlar, sigara ve alkolünkısıtlaması) karşın serum trigliserid düzeyi çok yüksek ise (500 mg/dl)pankreatit riskini azaltmak için fibrat tedavisi eklemelidir• Hipertrigliseridemik diyabetlilerin tedavisinde, mono - terapi ile3-6 ay sonra hedef lipid değerlerine ulaşılamazsa kombinasyontedavileri gündeme gelebilir• 1-2 g/gün balık yağı (omega 3 yağ asidi) veya 2 porsiyon/hafta(1 porsiyon 150-200 g) balık tüketilebilirDislipidemi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Klinik Etkin Doz Aralığı Statin1 Atorvastatin 10-80 mg/dl Fluvastatin 20-80 mg/dl Pravastatin 10-40 mg/gün Rosuvastatin 10-40 mg/gün Simvastatin 10-80 mg/gün Fibrik asid1 Fenofibrat 200-267 mg/gün Gemfibrozil 1200 mg/gün Nikotinik asid 2 1000-2000 mg/gün Kolesterol emilim inhibitörü Ezetimib 10 mg/gün Safra asidi bağlayıcılar Kolestiramin 16-24 g/gün(1) Statin veya fibrik asit türevi başlamadan önce serum transaminaz (AST/ALT) düzeylerine tedavi öncesi ve tedaviye başladıktan 8-12 hafta sonrabakılır. AST veya ALT normalin üst sınırını 3 kat aşarsa tedavi kesilir.(2) Nikotinik asid tedavisine 500 mg/gün olarak başlanır. Kademeli dozartışı yapılır.2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 63
  64. 64. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ64
  65. 65. DİYABETE EŞLİK EDEN HASTALIKLAR - KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR VE HİPERTANSİYON Bölüm 5 DİYABETE EŞLİK EDEN HASTALIKLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR VE HİPERTANSİYON2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 65
  66. 66. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ66
  67. 67. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR VE 5-4 HİPERTANSİYONDiyabet ve Kardiyovasküler HastalıkÖnemi• T2DM’de en önemli ölüm nedeni Kardiyovasküler Hastalıklardır(KVH)• Diyabet bir KVH eşdeğeri olarak kabul edilmelidir. Hastavizitlerinde bu durum mutlaka göz önünde tutulmalıdır• T2DM’de KVH riskinin preklinik diyabet döneminden itibarenbaşlayacağı unutulmamalıdır• KVH gelişiminden korunmak için birincil önlemin yaşam tarzıdeğişikliği, egzersiz ve TBT olduğu unutulmamalıdırDeğerlendirme• Her hastaya istirahat EKG’si çekilmelidir• Asemptomatik hastalarda risk faktörleri kontrol edildiği süreceefor testinin rutin olarak yapılması gerekli değildir. Tipik veya atipikkardiyak yakınmaları olanlara; istirahat EKG’sinde patolojik bulguolanlara; periferik vasküler hastalıkta, mikrovasküler hastalıkta,otonom nöropati saptananlarda efor testi yapılmalıdır. Risk faktörlerikontrol altında olmayan 35 yaşın üzerindeki, 10 yıldan uzun süreliT2DM, 15 yıldan uzun süreli T1DM olan hastalarda da efor testi ileiskemi araştırılabilirTedavi Yaklaşımı• Özellikle RAS blokerlerinin kardiyovasküler sonlanım üzerine vekalp yetersizliği üzerine de olumlu etki yaptığı yönünde kanıtlarmevcuttur• KVH riski yüksek diyabetlilerde (10 yılda %10) primer önlemdeaspirin tedavisi (75-162 mg/ gün) verilmelidir. Sekonder önlemdetüm diyabetlilere önerilebilir. Bilinen aspirin alerjisi olan kişilerdeklopidogrel (75 mg/ gün) kullanılmalıdır (Akut koroner sendromlardaaspirin ve klopidogrel bir yıla kadar birlikte verilebilir.)• KVH riski yüksek diyabetlilerde aspirinle birlikte hipertansiyonukontrol için ACE inhibitörü, dislipidemiyi kontrol için statin tedavisikombinasyon olarak birlikte kullanılmalıdır. T2DM’nin tedavisinde builaçlar tüm tedavi stratejilerine eklenmelidir• Semptomatik kalp yetmezliği olan diyabetlilerde metformin vepioglitazon kullanılmamalıdır• Miyokard infaktüsü olan diyabetlilerde en az iki yıl süreyle selektifβ- bloker verilmelidir. Kalp yetersizliğinde ACEİ ve diüretiklertercih edilmelidir. Özellikle β-bloker ve tiyazid kombinasyonlarınınkullanımının gerektiği durumlarda glisemik kontrol ve lipidmetabolizması üzerine olumsuz etkileri nedeniyle hastaların dikkatlitakibi gerekmektedir2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 67
  68. 68. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR VE5-5 HİPERTANSİYONDiyabet ve Arter Basıncı Kontrolü• Diyabetlilerde hipertansiyon nondiyabetik popülasyona göre enaz 2 kat daha fazladır• Hipertansiyon, KVH ve mikrovasküler komplikasyonlar için majörrisk faktörüdür• Hipertansiyon nedeni T1DM’de nefropatiye bağlı iken T2DM’degenellikle diğer kardiyometabolik risk faktörleri ile birliktedir• Kan basıncı ilk vizitte her iki koldan ölçülmeli, takipler yüksekbulunan koldan sürdürülmelidir• Diyabetlilerde kan basıncı her vizitte ölçülmelidir. Kan basıncıhasta 5 dakika dinlendikten sonra, oturur pozisyonda, ayaklar yeretemas etmiş şekilde ve kol kalp hizasında destekli pozisyondaölçülmelidir. Kan basıncı ilk ölçümde yüksek ise başka gün tekrarölçülmelidir. Hipertansiyon ve diyabet, KVH gelişimi üzerine sinerjiketki yaptığı için KB değeri ≥ 130/80 mmHg olması hipertansiyonolarak kabul edilir• Tedavide hedeflenen kan basıncı, sistolik ≤ 130, diyastolik ≤ 80mmHg olmalıdır. Böbrek yetersizliği varsa ve idrar albümin atılımı24 saatte 1 g ise hedef kan basıncı 125/75 mmHg olmalıdır• Hastalarda postüral hipotansiyon riski fazla olduğu için ayakta dakan basıncı ölçülmelidir ESH-ESC 2007 Arteryel Hipertansiyon Kılavuzu Sistolik Diyastolik Kategori mmHg mmHg Optimum 120 ve 80 Normal 120-129 ve/veya 80-84 Yüksek normal 130-139 ve/veya 85-89 Evre 1 HT 140-159 ve/veya 90-99 Evre 2 HT 160-179 ve/veya 100-109 Evre 3 HT ≥ 180 ve/veya 110 İzole sistolik HT (İSH) ≥ 140 ve 90 İSH, diyastolik değerlerin 90 mmHg olma koşulu ile İSH gösterilen aralıklardaki sistolik kan basıncı değerlerine göre derecelendirilebilir. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ68
  69. 69. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR VE 5-6 HİPERTANSİYON Hipertansiyon Tedavi Prensipleri Kan Basıncı Kontrolü (Her Vizitte) Normal Yüksek Evre 1 Evre 2 Evre 3 Normal HT SKB 120-129 SKB 130-139 SKB 140-159 SKB 160-179 SKB 180 veya veya veya DKB veya veya DKB 80-84 DKB 85-89 90-99 DKB 100-109 DKB 110 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg Yaşam Tarzı Yaşam Tarzı Yaşam Tarzı Yaşam Tarzı Yaşam Tarzı Değişimi Değişimi Değişimi Değişimi Değişimi + + + + İlaç İlaç İlaç Derhal İlaç Tedavisi Tedavisi Tedavisi Tedavisi Hedef Kan Basıncına Ulaşıldı Hedef Kan Basıncına Ulaşılamadı Tedaviye Devam Yeni Doz Titrasyonu + Yeni KombinasyonYaşam Tarzı DeğişimiHedef kan basıncına ulaşmak için yaşam biçimi değişimi şarttır.Birey kilolu ve obez ise ideal kiloya getirilmesi sağlanmalıdırDiyet sebze ve meyveden zengin olmalı, posa içermeli, doymuşyağlar ve kırmızı etten fakir olmalı (DASH diyeti, Akdeniz mutfağı),ek tuz kullanımına izin verilmemeli, sigara kesinlikle yasaklanmalıdır.Sınırlı alkol alımına izin verilebilirFarmakolojik TedaviHedef kan basıncına ulaşmak için farmakolojik tedaviuygulamasında, etken olan ve tolere edilebilen antihipertansifajanların tümü de kullanılabilirAncak kullanılan ajanın glisemik kontrol üzerine olumsuz etkiyapmamasına, dislipidemiye yol açmamasına özen gösterilmelidir.Genellikle diyabetik hipertansiflerde tedavide ACEİ ya da ARB gibiRAS blokajı yapan ajanlar ilk seçenek olarak düşünülmelidir. Hastatolere edemezse diğer gruplara geçilebilir2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 69
  70. 70. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR VE5-7 HİPERTANSİYONKombinasyon TedavisiKan basıncı regülasyonu için ilaç tedavisi uygulanan tüm gruplardaikili ya da üçlü kombinasyon sıklıkla gerekebilir. Özellikle evre 2 veevre 3’te daha erken dönemde kombinasyon tedavisine geçmekyararlı olabilirRAS blokajı sağlayan ilaçlar kombinasyon tedavisinin birkomponenti olmalıdır. Kombinasyonda 2. seçenek KKB ya da düşükdoz tiazid grubu diüretikler olmalıdırBöbrek Fonksiyonları ve Hipertansiyon• Kan basıncı normal olsa bile, mikroalbüminüri saptanan bireylerdeantihipertansif tedaviye hemen başlanmalıdır. Antiproteinürik etkiliRAS blokajı yapan ilaçlar tercih edilmelidir• Diyabetliler ACEİ, ARB ya da diüretik kullanılıyor ise böbrekfonksiyonları ve serum potasyum düzeyleri her vizitte kontroledilmelidirGebelik ve Hipertansiyon• Diyabetik gebe ve hipertansiflerde kan basıncı hedefi110-129/65-79 mmHg’dir. ACEİ ve ARB kontrendikedir. Metildopa,labetalol, diltiazem, klonidine, prazosin kullanılabilir. Kronikdiüretik kullanımı, gebelikte kısıtlanmış maternal plazma volümüuteroplasental perfüzyonda azalma ile beraberdir 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ70
  71. 71. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 71
  72. 72. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ72
  73. 73. 6 DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI Bölüm DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 73
  74. 74. 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ74
  75. 75. DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI 6-1 Diyabetik Ketoasidoz Nedenleri Mutlak insülin eksikliği • T1DM’nin başlangıç döneminde • Yetersiz insülin kullanımı ya da kullanılmaması • Yanlış ölçüm ya da başka nedenle insülin dozunun azaltılması • İnsülin pompası kullanırken kateter tıkanması ya da başka bir nedenle insülin gelmemesi • Sürekli aynı yere insülin yapılması ve enfeksiyon oluşması sonucu emilim yetersizliği Görece insülin eksikliği • İnsülin gereksiniminde artış • Enfeksiyonlar • Travma, yanık • Akut miyokard infarktüsü • Serebrovasküler olaylar • Emosyonel stresler • İlaç ve endokrin nedenler • Steroid kullanımı, Cushing sendromu • Adrenerjik agonistler • Hipertiroidi • Feokromositoma • Akromegali • Tiazid grubu diüretikler • Nedeni bilinmeyenler %2-112011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ 75
  76. 76. 6-2 DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI Diyabetik Ketoasidoz Bulgular Laboratuvar • Poliüri, polidipsi • Hiperglisemi: Kan glukozu 250 mg/dl • Karın ağrısı, bulantı, kusma • Ketonemi ( 3 mmol/L) • Somnolans ve/veya koma • Asidoz (pH 7,30) • Dehidratasyon • Plazma HCO3 • Hiperpne, Kussmaul ( 15 mEq/L) solunum, ağızda aseton • Ketonüri ve glukozüri kokusu • Halsizlik ve/veya anoreksia • Genellikle sıcak, kuru cilt, taşikardi Diyabetik Ketoasidozda Genel Tedavi Prensipleri (Ayrıntılı değerlendirme takip eden sayfalarda iki bölüm halinde sunulmuştur.) Klinik ve Laboratuvar Değerlendirme İV Sıvı İnsülin Potasyum HCO3 Tedavisi Tedavisi Tedavisi gereksinimine göre tedavi 2011 UDK DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERİ76

×