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TROFÉU DE REGULARIDADE AUTOMÓVEIS CLASSICOS DO OESTE


                     EVENTO ZERO: 24 DE FEVEREIRO DE 2013

        DATA LIMITE INSCRIÇÃO: 24 JANEIRO - 30 EUR/ PESSOA*
            *APÓS ESTA DATA + 20EUR/PESSOA - EQUIPA MÍNIMA DE 2 PESSOAS - (3º PESSOA + 20 EUR)


Ficha de Inscrição Nº                                A PREENCHER PELA ORGANIZAÇÃO

A preencher pelo participante. É necessário o preenchimento de todos os pontos.

1) Dados da Equipa                      (PREENCHER NOS ESPAÇOS A VERDE)


1.1) Nome condutor:

1.2) Morada:

1.3) Telemóvel:                                  1.4) E-mail:

1.5) Nº Carta Condução/Data /Emissão:

1.6) Nome do Navegador:

2) Dados do veículo

2.1) Marca e modelo:

2.2) Ano de fabrico:                    2.3) Cor:                          2.4) Matricula:

2.5) Companhia de Seguro:                                       2.6) Validade:

2.7) Apólice nº

   Declaro estar absolutamente consciente dos riscos e perigos inerentes a este tipo de actividades,
pelos quais assumo total responsabilidade e renuncio a pedir qualquer responsabilidade à Organização.

 DATA:                                     ASSINATURA:
                                             BI/CC Nº

Nota: Esta ficha de inscrição deverá ser devidamente preenchida e reenviada para o nosso e-mail
info@manobras-paralelas.pt ou sergiobento@mafraclassicos.com ou para a morada:
Manobras Paralelas Lda. Rua Luis de Camões nº 11 3ºC 2665-589 Venda do Pinheiro.
Pagamento da inscrição através de NIB: 0018 0000 3999 3577 0013 4 ou cheque para a morada acima mencionada

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