E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

Resiko tinggi terhadap

Tidak ada...
mis: menjaga agar seluruh benda yang

yang dapat menyebabkan perdarahan.

diperlukan dan bel pemanggil berada
dalam jangka...
berat,

indikasi.petahankan

berkeringat,muntah

Pertahankan

ditandai

dengan

lingkungan.

membran

mukosa

Kajio turgor...
ditandai
penurunan
badan,
nafsu

dengan

Auskultasi bising usus

hipermotilita, saluran intestinal umum terjadi

berat

da...
sering berupa makanan padat nutrisi, tidak

institusional mungkin juga meningkatkan

bersifat asam dan juga minuman dengan...
injeksi pentamidin/IV selama 20 menit

sakit dan akses steril

setelah pemberian
Instrusikan

pasien/dorong

menggunakan

...
gairah.

Tetapkan

keberhasilan

aktivitas

yang

memperbaiki perasaan sehat dan kontrol diri.
Mengusahakan kontrol diri d...
menunjang kelelahan.
Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas
yang membantu pasien mempertahankan
kekuatan dan tonus o...
Dorong untuk ambulasi turun dari tempat

Menurunkan tekanan pada kulit dari istrahat

tidur jika memungkinkan.

lam di tem...
perubahan

pada

menghadapi penyakit.

memicahkan masalah pada situasi yang

kesehatan/status sosial

Rasa

ekonomi, fungs...
Kenali dan dukung tapappasien/keluarga
pada proses berduka.

Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap

Jelaskan prosedur, ...
8

Isolasi

sosial

berhubungan
penyakit
dengan

dengan
ditandai

menrik diri

Penurunan rasa isolasi

Kaji pola interaksi...
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
1

Diagnosa keperawatan

Implementasi keperawatan

Evaluasi/kriteria hasil

Resiko tinggi ...
Kekurangan volume cairan yang

Memantau

berhubungan dengan diare berat,

perubahan postural.

berkeringat,muntah

ditanda...
muntah.

berat badan dan atropometrik.
Menghilangkan

rangsang

Menunjukan kemyamanan higiene mulut.
lingkungan

yang

Men...
ketidaknyamanan,

keluhan

nyeri.

Mendorong pengungkapan perasaan.

Rasa gatal yang berkurang

Memberikan aktivitas hibur...
pribadi; mempertahnakn tempat tidur dalam
posisi rendah dan tempat lalulalang bebas dari
perabotan.
Mendorong

pasien untu...
pemindahan

berat

badan

secara

periodik.

melindingi penonjolan tulang dengan bantal,
bantuan tumit atau siku.
Memberik...
ditandai
khawatir,
bertanya
penyakit.

dengan
gelisah,
tentang

perasaab
sering
keadaan

pelindung dan masker.

Menunjukan...
8

Isolasi

sosial

berhubungan

Mengkaji

pola interaksi sosial pasien

dengan penyakit ditandai dengan

lazim.

menrik d...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Rencana askep

1,409 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,409
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7
Actions
Shares
0
Downloads
27
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Rencana askep

  1. 1. E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO 1. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL Resiko tinggi terhadap Tidak adanya infeksi infeksi Bebas dari tanda-tanda Lakukan pemeriksaan pada cairan tubuh Mempercepat infeksi untuk mengetahui adanya darah pada /penantauan awal dari terapi mungkin dapat urine, feses,dan cairan muntah perdarahan kritis Amati/laporkan Perdarahan berhubungan yang dengan imunodefisiensi Mandiri : epistaksis,hematoria, perdarahan vaginal non –menstruasi atau deteksi adanya perdarahan spontan mengindikasikan trombositopenia imun pengeluran darah melalui lesi/orisium tubuh/daerah penusukan terapi intravena Pantau perubahan tanda-tanda vital dan Timbulnya perdarahan/hemoragi dapat warna kulit, mis: tekanan darah, denyut menunujukan adanya kegagalan sirkulasi atau nadi,pernapasan, pucat kulit/perubahan syok warna Pantau perubahan tingkat kesadaran, dan Perubahan dapat menunjukan adanya gangguan penglihatan peradarahan otak Hindari injeksi IM, pengukuran rektal, Melindungi pasien dari prosedur berkenaan suposituria,selang rektal dengan penyebab perdarahan mis: se3lang rektal dapat merobek mukosa rektal Mempertahankan lingkungan yang aman 19 Mengurangi cedera yang tidak disengaja,
  2. 2. mis: menjaga agar seluruh benda yang yang dapat menyebabkan perdarahan. diperlukan dan bel pemanggil berada dalam jangkauan pasien dan menjaga tempat tidur pasien tetap rendah Pertahankan istirahat ditempat tidur, kursi Mengurangi kemungkinan cedera, meskipun apabila trombosis di bawah 10.000 atau aktivitas harus tetap dipertahankan. sesuai kebutuhan perseorangan kaji aturan obat-obatan Kolaborasi : Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium Mendeteksi mis: pembekuan, PT, PTT, waktu pembekuan, gangguan mengidentivikasi kemampuan kebutuhan trombosit, HB/HT terapi. Berikan produk darah sesuai indikasi Transfusi diperlukan pada waktu terjadi perdarahan terus menurus/perdarahan spontan masif Hindarkan penggunaan produk asipirin Mengurangi agregasi trombosit,ketidakseimbangan/perpanjangan proses koagulasi 2. Kekurangan cairan volume yang Mandiri : Mempertahankan hidrasi Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP Indikator dari volume cairan sirkulasi. berhubungan dengan Tanda-tanda peningkatan sekresi stabil perubahan postural. Turgor kulit balik Cara peningkatan suhu dan durasi demam Meningkatkan kebutuhan metaabolisme dan .berikan diaforesis yang berlebihan yang di hubungkan gastrointestinal ditandai dengan diare vital bila terpasang . catat hipertensi , termasuk kompres 20 hangat sesuai
  3. 3. berat, indikasi.petahankan berkeringat,muntah Pertahankan ditandai dengan lingkungan. membran mukosa Kajio turgor kulit5,membran mukosa,dan kering. tetap kering. kenyamanan suhu denga demam dlam meningkatkan kehilangan cairan takkasatmata. Indi kator tidak langsung dari status cairan. rasa haus. Ukur haluaran urine dan berat jenis urin. Peningkatan berat Ukur /kaji jumlah kehilangan diare.catat haluaran kehilangan takkasatmata. perfusi ginjal/volume sirkulasi. Timbang berat badan sesuai indikasi. Meskipun kehilangan berat badan dan dapat urine jenis urine/penurunan menunjukkan perubahan menunjukkan penggunaan otot,fluktuasi tibatiba menunjukkan sstatus hidrasi. Pantau pemasukan oral dan memasukan Mempertahankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari. ,mengurangi rasa keseimbangan cairan haus, dan melembabkan membran mukosa. Buat cairan mudah diberikan pada pasien, Meningkatkan pemasuklan.cairan tertentu gunakan cairan yang mudah di toleransi mungkin telalu menimbulkan nyeri untuk oleh pasien dan yang menggantikaN dikonsumsi mis: jeruk asamkarena lesi pada elektrolit yang di butuhkan mis: gaturade, mulut air daging. 3. Perubahan nutrisi Mempertahankan berat Mandiri : kurang dari kebutuhan badan. Kaji tubuh Masukan oral adekuat. merasakan, dan menelan berhubungan nutrisi yang dengan inadekuat kemampuan untuk mengunyah, Lesi mulut,tenggorok dan esofagus dapat menyebabkan disfagia, penurunan Nafsu makan kembali kemampuan pasien untuk mengelola makanan normal. dan mengurangi keinginan untuk makan. 21
  4. 4. ditandai penurunan badan, nafsu dengan Auskultasi bising usus hipermotilita, saluran intestinal umum terjadi berat dan di hubungkan dengan muntah dan diare, hialngnya yang dapat mempengaruhi pilihan diet/ cara makan,mual makan. muntah. CATATAN: mentoleransi laktosa tidak dan mampu malabsorpsi berhubungan dengan terjadinya diare dan mungkin membutuhkan perubahan pada diet/ formula tambahan MIS: sumber makanan. Timbang bera serangkaian badan sesuai Indikator kebutuhan nutrisi / pemasukan yang kebutuhan . evaluasi berat badan dalam adekuat.CATATAN: adanya tidak penekanan sistem imun , maka beberapa tes sesuai.gunakan serangkaian berat badan darah yang umumnya di gunakan untuk dan atropometrik. menguji status nutrisi menjadi tidak berguna. Hilangkan rangsang lingkungan yang Mengurangurangi stimulus pusat muntah di berbahaya/kondisi medulla. berat badan yang yang memperburuk karena adanya refleks gag. Berikan perawatan mulut yang terus Mengurangi menurun,awasi tindaklan berhubungan dengan mual muntah,lesi oral, sekresi.hindari obat pencegahan kumur yang ketidaknyamanan yang mengeringkan mukosa,dan halitosis. Mulut mengandung alkohol. yang bersih akan meningkatkan nafsu makan . Raencanakan diet dengan pasien/oraang Melibatkan terdekat,jika memberikasn perasaan kontrol lingkungan memungkinkan pasien dalam rencana ,sarankan”makanan dari rumah”.sedikan dan makanan/ kudapan yang sedikit tapi Memenuhi kebutuhan akan makanan non- 22 mungkin meningkatkan pemasukan.
  5. 5. sering berupa makanan padat nutrisi, tidak institusional mungkin juga meningkatkan bersifat asam dan juga minuman dengan pemasukan. pilihan yang di sukaAI PASIEN. Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi , yang dapat merangsang nafsu makan.catat waktu,kapaan nafsu maKAn menjadi baik dan pada waktu itu usahakan untuk menyajikan porsi makan yang lebih besar. 4. Nyeri yang berhubungan dengan Nyeri hilang/terkontrol Menunjukan ekspresi Mandiri : Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi infalamsi/kerusakan kenyamanan. intensitas,( skala1-10 ),ferkuensi, dan dan juga tanda-tanda perkembangan /refelusi jaringan, lesi kutaneus Dapat waktu.menandai gejala nonverbal mis: komplikasi ditandi dengan rasa istrahat dengan baik. gatal pada kulit, melakukan gelisah,takikardia, meringis. Dorong pengungkapan perasaan. Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, ketidaknyamanan, sehingga mengurangi presepsi akan ansietas keluhan nyeri. rasa sakit. Berikan aktivitas hiburan,mis: membaca, Memfokuskan kembali perhatian; mungkin berkujung, dn menonton telivisi dapat meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi. Lakukan tindakan paliatif, mis: pengubahan posisi, masase, rentang gerak Meningkatkan relaksasi/menurunkan ketegangan otot pada sendi yang sakit. Berikan kompres hangat/lembab pada sisi 23 Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa
  6. 6. injeksi pentamidin/IV selama 20 menit sakit dan akses steril setelah pemberian Instrusikan pasien/dorong menggunakan untuk visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progesif, tehnik napas Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan kebutuhan narkotik analgesik ( depresan SSP) dimana telah terjadi proses degeneratif neuro motorik dalam Ulserasi/lesi oral mungkin menyebabkan Berikan perawatan oral ketidak nyamanan, Kolaborasi : Berikan analgetik/antipiuretik, analgesik narkotik. Gunakan ADP ( analgesik yang dikontrol pasien) untuk memberikan analgesia 24 jam dengan dosis prn. Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman ; mengurangi demam. Obat yang dikontrol pasien berdasarkan waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil, mencegah kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan penurunan dengan produksi Berpartisipasi dalam Mandiri : aktivitas yang diinginkan. Kaji pola tidur dan catat perubahan dalam Berbagai faktor dapat meningkatkan proses berpikir dan perilaku. kelelahan, termasuk kurang tidur, penyakit energi ditandai dengan Toleran dalam aktivitas ketidakmampuan keseharian. Rencanakan perawatan untuk menyediakan obatan. untuk Peningkatan enrgi. fase istrahat, atur aktivitas pada waktu Periode mempertahankan pasien Ikutsertakan dibutuhkan dalam memperbaiki/menghemat rutinitas pasien/orang terdekat pada penyusunan energi. Perencanaan akan membuat pasien rencana. menjadi aktif pada waktu dimana tingkat sehari-hari, kelemahan otot, kelesuhan, SSP, tekanan emosi dan efek samping obat- sangat tanpa berenergi. energi 24 istrahat lebih yang tinggi, sering sehingga sangat dapat
  7. 7. gairah. Tetapkan keberhasilan aktivitas yang memperbaiki perasaan sehat dan kontrol diri. Mengusahakan kontrol diri dan perasaan realistis dengan pasien. berhasil. Mencegah timbulnya perasaan frustasi akibat kelelahan karena aktivitas Bantu memenui kebutuhan perawatan berlebihan. pribadi; pertahnakna tempat tidur dalam Rasa posisi rendah dan tempat lalulalang bebas keseharian hampir tidak mungkin bagi pasien dari perabotan, bantu dengna ambulasi. untuk menyelesaikannya. Melindungu pasien Dorong pasien untuk melakukan apapun dari cedera selama melakukan aktivitas. yang mungkin. Misalnya perawatan diri, Memungkinkan duduk dikursi, berjalan pergi makan siang. peningkatan stamina, dan mengizinkan pasien Meningkatkan untuk tingkat aktivitas sesuai petunjuk. lemas lebih dapat membuat aktivitas penghematan aktif tanpa energi, menyebabkan kepenatan dan rasa frustasi. Pantau respon psikologis terhadap aktivitas, misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi pernapasan atau jantung. Toleransi bervariiasi tergantung pada status proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan cairan, dan jumlah/tipe penyakit dimana Dorong masukan nutrisi. pasien menjadi subjeknya. Pemasukan penggunaan nutrisi adekuat sangat penting bagi kebutuhan energi untuk Kolaborasi : Berikan oksigen tambahan sesuai dengan akrtivitas. petunjuk. Adanya hipoksemia mengurangi persediaan Rujuk pada terappi fisik. 25 oksigen untuk ambilan selular dan
  8. 8. menunjang kelelahan. Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas yang membantu pasien mempertahankan kekuatan dan tonus otot meningkatkan rasa sejahtera. 6. Kerusakan kulit integritas berhubungan Menunjukan Mandiri : penyembuhan Kaji kulit setiap hari. Catat warna turgor, Menetukan garis dasar dimana perubahan lesi/luka pada kulit. sirkulasi dan sensasi, gambarkan lesi dan dalam Menunjukan amati perubahan. melakukan intervensi yang tepat. kenyamanan.s Pertahankan dalam higien kulit, misalnya Mempertahankan kebersihan karena kulit yang dengan membasuh dan mengerikannya dengan kering adanya lesi-lesi pada hati-hati dan melakukan masase dengan Pembasuhan kulit, sarkoma kaposi mebggunakan lotion atau krim. menggaruk menurunkan resiko trauma dermal dengan pada defisit peradangan kulit akibat imunologis ditandai multi organ. status dapat dapat dibandingkan menjadi kulit barier kering dan infeksi. sebagai ganti pada kulit yang kering atau rapuh. Masase meningkatkan sirkulasi kulit dan meningkatkan kenyamanan. Secara teratur ubah posisi, ganti seprei Mengurangi sesuai meningkatkan aliran darah ke jaringan dan dengan kebutuhan. Dorong pemindahan berat badan secara periodik. stress pada titik tekanan, meningkatkan proses kesembuhan. Lindungi penonjolan tulang dengan bantal, bantuan tumit atau siku. Pertahankan seprei bersih, kerting dan tidak Friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut. berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi. 26
  9. 9. Dorong untuk ambulasi turun dari tempat Menurunkan tekanan pada kulit dari istrahat tidur jika memungkinkan. lam di tempat tidur. Bersihkan areal perianal dengan Mencegah maserasi yang disebabkan oleh membersihkan feses dengan menggunakan diare dan menjaga agar lesi perianal tetap aiiir mineral. Hindari pengguanaan kertas kering. toilet jika timbul fesikel. Berikan krim membuat lesi abrasi. Penggunaan kertas toilet akan pelindung. Gunting kuku secara teratur. Kuku yang panjag/kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal. Tutupi luka tekan yang terbuka dengan Dapat mengurangi kontaminasi pembalut yang steril atau barrier protektif. bakteri, menigkatkan proses penyambuhan. Kolaborasi : Berikan matras atau tempat tidur busa. Menurnkan iskemia jaringan, mengurangi tekanan pada kulit, jaringan dan lesi. Dapatkan kultur dari lesi kulit terbuka. Mengidentifikasi bakteri patogen dan pilihan perawatan yang sesuai. Gunakan berikan obat-obatan Digunakan pada perawata lesi kulit. topikal/sistemik sesuai indikasi Lindungi lesi kulit dengan baliutan basa Melindungi area ulserasi dari kontaminasi dan atau salep antibiotik dan balutan sesuai meningkatan kesembuhan. petunjuk. 7. Ansietas berhubungan Menyatakan dengan ancaman pada kesadaran konsep perasaan sehat untuk pribadi, Mandiri : tentang Jamin pasien tentang kerahasiaan dalam Memberikan penentraman hati lebih lanjut batasan situasi tetantu. dan 27 kesempatan bagi pasien untuk
  10. 10. perubahan pada menghadapi penyakit. memicahkan masalah pada situasi yang kesehatan/status sosial Rasa ekonomi, fungsi peran berkurang. dengan pasien.batasi penggunaan baju Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri ditandai dengan Memahami prognosis pelindung dan masker. atau di telantarkan , menunjukkan rasa perasaab khawatir, takut/cemas Pertahankan hubungan yang sering diantisipasi . menghargai,dan menerima orang penyakit. tersebut, gelisah, sering Berikan informasi akurat dan konsisten mwmbantu meningkatkan rasapercaya. bertanya tentang mengenai prognosis.hindari argumentasi Dapat mengenai persepsi pasien terhadap situasi ketidakmampuan tersebut. keputusan/pilihan berdasarkan realita. keadaan penyakit. Waspada terhadap mengurangi ansietas pasien untuk dan membuat tanda-tanda penolakan/depresi (MIS:menarik diri,marah,ucapan-ucapan yang Pasien mungkin akan menggunakan tidak mekanisme bertahan dengan penolakan dan tepat).tetukan timbulnya ide bunuh diri terus berharap bahwa diagnosanya tidak dan kaji potensialnya skala 1-10. akurat.rasa bersalah dan tekanan spritual mungkin akan menyebabkan pasien menarik Berikan lingkungan terbuka di mana diri bahwa bunuh diri adalah suatu alternatif pasien untuk Membantu pasien untuk merasa diterima pada mendiskusikan perasaan atau menahan kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi diri untuk berbicara. dan meningkatkan perasaan harga diri dan Ijinkan pasien untuk mengekspresikan kontrol rasa akan marah, merasa takut, aman putusasa tanpa konfrontasi. Berikan informasi bahwa persaannya adalah normal dan perlu di ekspresikan. 28 Peneriamaan perasaan akan menerima situasi
  11. 11. Kenali dan dukung tapappasien/keluarga pada proses berduka. Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap Jelaskan prosedur, berikan kesempatan berduka, perilaku, marah/menarik diri untuk bertanya dan jawab denggan jujur. Informasi yang akurat akan membuat pasien Tetap berada bersama dapat prosedur dan pasien selama konsultasi yang menimbulkan ansietas. lebih efektif dalam menghadapi realitassituasi,sehingga dapat mengurangi ansietas dan rasa takut akan ketidaktahuan Identifikasi dan dorong interaksi pasien dengan sistem penhungkapan pendukung.dorng /interaksi dengan keluarga/orang terdekat. Mengurangi perasaan terisolasi. Jika sistem pendukung ttidak tersedia bantuan dari luar dibutuhkan segera Berikan informasi yang dapaat di percaya dan konsisten, juga dukungan orang Menciptakan interaksi interpersonal yang terdekat. lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa Libatkan orang terrdekat sesuai petunjuk takut pada pengambilan keputusan bersifat Menjamin adanya sistem pendukung mayor. bagi pasien dan memberikan kesempatan orang yang terdekat untuk berpartisipasi. Kolaborasi : rujuk pada koseling psikiatri MIS: perawat Mungkin diperlukan bantuan lebih lanjut spesialis klinis, psikiater,pekerja sosial. dalam berhadapan dengan diagnosa/prognosis, terutama jika timbul pikiran untuk bunuh diri 29
  12. 12. 8 Isolasi sosial berhubungan penyakit dengan dengan ditandai menrik diri Penurunan rasa isolasi Kaji pola interaksi sosial pasien sosial. lazim. Hubungan interaksi sosial membaik. yang Menetapkan dasar untuk intervensi individual. Observasi terhadap perilaku indikatif Isolasi sosial dapat dimanifestasikan dalam isolasi sosial, seperti penurunan interaksi beberapa cara. dari lingkungan, rasa dengan takut terhadap orang ketidakpatuhan, lain terinfeksi. ditolak atau kesepian. orang lain, bermusuhan, meyatakan perasaan penularaan HIV. Pengawasan informasi yang memperbaiki Berikan instruksi mengenai cara-cara kesalahan konsepsi akurat dan menghilangkan ansietas. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menggali sumber untuk mendukung dan mekanisme positif untuk koping.mis, konta dengan keluarga, teman. Berikan waktu untuk bersama pasien lebih banyak dari pada untuk pengobatan Meningkatkan perasaan diri bermakana dan memberikan interaksi sosial. dan prosedur. Dorong partisipasi dalam aktivitas penglih seperti membaca atau kerajinan tangan. 30 Memberikan distraksi.
  13. 13. F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1 Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi/kriteria hasil Resiko tinggi terhadap infeksi Melakukan pemeriksaan cairan tubuh untuk Tanda dan gejala infeksi yang dapat dilaporkan. yang mengetahui adanya darah pada urine, feses,dan Tanda-tanda vital dalam batas normal cairan muntah. Melaporkan tanda dan gejala infeksi bila ada berhubungan imunodefisiensi dengan Memantau tanda-tanda vital dan warna kulit, mis: tekanan darah, denyut nadi,pernapasan, pucat kulit/perubahan warna, tingkat kesadaran Menghindari injeksi IM, mengukur rektal, suposituria,selang rektal Mempertahankan lingkungan yang aman seperti menjaga agar seluruh benda yang diperlukan dan bel pemanggil berada dalam jangkauan pasien dan menjaga tempat tidur pasien tetap rendah Mempertahankan istirahat ditempat tidur, kursi apabila trombosis di bawah 10.000 atau sesuai kebutuhan perseorangan kaji aturan obat-obatan Meninjau ulang pemeriksaan laboratorium. 31 Infeksi dapat dicegah
  14. 14. Kekurangan volume cairan yang Memantau berhubungan dengan diare berat, perubahan postural. berkeringat,muntah ditandai Memberikan dengan 2 mukosa mempertahnkan membran kering. tanda-tanda vital termasuk.dan Penurunan episode diare Kebiasaan defeksi yang normal kompres hangat tetap kering. dan Serta mempertahnkan suhu lingkungan kenyamanan suhu lingkungan. Mengkaji turgor kulit,membran mukosa,dan Turgor kulit dan membran mukosa membaik Haluaran urine yang adekuat Menunjukan kultur feses normal Tidak ada rasa haus yang berlebihan rasa haus. Mengukur haluaran urine dan berat jenis urin. Mengukur dan mengkaji jumlah kehilangan diare. Menimbang berat badan pasien. Memantau pemasukan oral dan memasukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari. Menggunakan cairan yang mudah di toleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang di butuhkan mis: gaturade, air daging. 3 Perubahan nutrisi kurang dari Mengkaji kebutuhan merasakan, dan menelan Memperlihatkan situasi nutrisi yang memadai. Mengauskultasi bising usus Pemahaman terhadap kebutuhan. tubuh berhubungan yang dengan nutrisi kemampuan untuk mengunyah, inadekuat ditandai dengan Menimbang berat badan sesuai kebutuhan . penurunan berat badan, evaluasi berat badan dalam adanya berat badan hialngnya nafsu makan,mual yang tidak sesuai.menggunakan 32 serangkaian Peningkatan nafsu makan. Melaporkan peningkatan berat badan. Bising usung dalam rentang normal.
  15. 15. muntah. berat badan dan atropometrik. Menghilangkan rangsang Menunjukan kemyamanan higiene mulut. lingkungan yang Mengkonsumsi makanan tinggi protein dan kalori. berbahaya/kondisi yang memperburuk refleks gag. Memberikan perawatan mulut yang terus menurun,mengawasi tindakan sekresi.menghindari obat pencegahan kumur yang mengandung alkohol. Merencanakan diet dengan pasien/oraang terdekat,jika memungkinkan ,sarankan”makanan dari rumah”.menyediakan makanan/ kudapan yang sedikit tapi sering berupa makanan padat nutrisi, tidak bersifat asam dan juga minuman dengan pilihan yang di sukaai pasien. Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi , yang dapat merangsang nafsu makan.catat waktu,kapaan nafsu makan menjadi baik dan pada waktu itu usahakan untuk menyajikan porsi makan yang lebih besar. 4 Nyeri yang berhubungan dengan Menkaji keluhan nyeri, memperhatikan lokasi Keluhan nyri hilang/terkontrol infalamsi/kerusakan lokasi, intensitas,( skala1-10 ),ferkuensi, dan Ekspresi wajah yang nampak rileks dan nyaman jaringan, lesi kutaneus ditandi dengan waktu.menandai rasa gelisah,takikardia, meringis. gatal pada kulit, gejala nonverbal 33 mis: Tidur dan istrahat yang adekuat.
  16. 16. ketidaknyamanan, keluhan nyeri. Mendorong pengungkapan perasaan. Rasa gatal yang berkurang Memberikan aktivitas hiburan,mis: membaca, berkujung. Melakukan tindakan paliatif, mis: pengubahan posisi, masase, rentang gerak pada sendi yang sakit. Memberikan kompres hangat dan lembab pada sisi injeksi pentamidin/IV selama 20 menit setelah pemberian Mendorong pasien visualisasi/bimbingan untuk menggunakan imajinasi, relaksasi progesif, tehnik napas dalam Memberikan perawatan oral Memberikan analgetik dan antipiuretik. 5 Intoleransi aktivitas Mengkaji pola tidur dan catat perubahan dalam Melaporkan peningkatan energi berhubungan dengan penurunan proses berpikir dan perilaku. Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan produksi energi ditandai dengan Merencanakan pada tingkat kemampuannya ketidakmampuan untuk fase istrahat, atur aktivitas pada waktu pasien mempertahankan rutinitas sangat berenergi. Mengikutsertakan pasien/orang sehari-hari, kelemahan kelesuhan, tanpa gairah. otot, perawatan untuk menyediakan terdekat pada penyusunan rencana. Menetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis dengan pasien. Membantu memenui kebutuhan 34 perawatan Menunjukan toleransi terhadapa aktivitas. Dapat melaksanakn aktivitas keseharian.
  17. 17. pribadi; mempertahnakn tempat tidur dalam posisi rendah dan tempat lalulalang bebas dari perabotan. Mendorong pasien untuk melakukan apapun yang mungkinyaitu dikursi, berjalan perawatan diri, duduk pergi makan siang. Meningkatkan tingkat aktivitas sesuai petunjuk. Memantau respon psikologis terhadap aktivitas, antara lain perubahan tekanan darah, frekuensi pernapasan atau jantung. Mendorong masukan nutrisi. Memberikan oksigen tambahan sesuai dengan petunjuk. Merujuk pada terapi fisik. 6 Kerusakan integritas berhubungan kulit dengan Mengkaji kulit setiap hari. Mencatat warna Kemajuan atau penyembuhan pada lesi kulit turgor, sirkulasi dan sensasi, gmenggambarkan Turgor kulit membaik peradangan pada kulit akibat lesi dan amati perubahan. Peningkatan kenyamanan pada kulit. defisit Mempertahankan imunologis ditandai higien kulit, antara lain dengan adanya lesi-lesi pada membasuh dan mengerikannya dengan hati-hati kulit, sarkoma dan melakukan masase dengan menggunakan organ. kaposi multi lotion atau krim Mengubah posisi secara teratur, mengganti seprei sesuai dengan kebutuhan. 35 mendorong
  18. 18. pemindahan berat badan secara periodik. melindingi penonjolan tulang dengan bantal, bantuan tumit atau siku. Memberikan seprei bersih, kerting dan tidak berkerut. Mendorong untuk ambulasi turun dari tempat tidur jika memungkinkan. Membersihkan areal perianal dengan membersihkan feses dengan menggunakan aiiir mineral. Hindari pengguanaan kertas toilet jika timbul fesikel. Berikan krim pelindung. Menggunting kuku secara teratur. Menutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif. Memberikan matras atau tempat tidur busa. Mengambil kultur dari lesi kulit terbuka. Memberikan obat-obatan topikal/sistemik sesuai indikasi Melindungi lesi kulit dengan baliutan basa atau salep antibiotik dan balutan sesuai petunjuk. 7 Ansietas berhubungan dengan Menjamin tentang kerahasiaan dalam batasan Menyatkan kesadaran tentang perasaan dan cara ancaman pada konsep pribadi, situasi tetantu. sehat dalam menghadaooi penyakit. perubahan pada kesehatan/status Mempertahnakan hubungan yang sering dengan Kemampuan dalam mengatasi masalah sosial ekonomi, fungsi peran pasien dan membatasi penggunaan 36 baju
  19. 19. ditandai khawatir, bertanya penyakit. dengan gelisah, tentang perasaab sering keadaan pelindung dan masker. Menunjukan rentang normal dari perasaan dan Memberikan berkurangnya rsa takut. mengenai informasi akurat dan konsisten prognosis.hindari argumentasi mengenai persepsi pasien terhadap situasi tersebut. Memberikan lingkungan terbuka di mana pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara. Mengijinkan pasien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, Memberikan putusasa tanpa konfrontasi. informasi bahwa persaannya adalah normal dan perlu di ekspresikan. Menjelaskan prosedur, memberikan kesempatan untuk bertanya dan jawab denggan jujur. Tetap berada bersama pasien selama prosedur dan konsultasi yang menimbulkan ansietas. Mengidentifikasi dan dorong interaksi pasien dengan sistem pendukung.mendorong interaksi dengan keluarga/orang terdekat. Memberikan informasi yang dapaat di percaya dan konsisten, juga dukungan orang terdekat. Melibatkan orang terrdekat sesuai petunjuk pada pengambilan keputusan bersifat mayor. Merujuk pada koseling psikiatri . 37
  20. 20. 8 Isolasi sosial berhubungan Mengkaji pola interaksi sosial pasien dengan penyakit ditandai dengan lazim. menrik diri dari lingkungan, rasa Mengobservasi takut isolasi yang terhadap terinfeksi. orang lain Menunjukan pe ingkatan harga diri Berpartisipasi dalam akivitas atau program pada sosial, terhadap perilaku indikatif seperti penurunan interaksi dengan orang lain, bermusuhan, ketidakpatuhan, meyatakan perasaan ditolak atau kesepian. Memberikan instruksi mengenai cara-cara penularaan HIV. Membantu pasien untuk mengidentifikasi dan menggali sumber untuk mendukung dan mekanisme positif untuk koping.mis, konta dengan keluarga, teman. Memberikan waktu untuk bersama pasien lebih banyak dari pada untuk pengobatan dan prosedur. Mendorong partisipasi dalam aktivitas pengalih seperti membaca atau kerajinan tangan. 38 tingkat kemampuan. Berpartisipasi dalam hubungan sosial yang aktif dan efektif dalam lingkungan orang terdekat dan masyarakat

×