Your SlideShare is downloading. ×
Menajemen asuhan kebidanan intranatal fisiologi
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Menajemen asuhan kebidanan intranatal fisiologi

202

Published on

KABUPATEN MUNA

KABUPATEN MUNA

Published in: Environment
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
202
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. 1 MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY”H”G1P0AO UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA TANGGAL 10 APRIL 2014 No. Register : 25-12-02 Tanggal masuk : 10 april 2014.jam 21.25 wita Tanggal pengkajian : 10 april 2014. Jam 23.55 wita Tanggal partus : 10 april 2014. Jam 23.40 wita LANGKAH 1. IDENTIFIKASIDATA DASAR A. Identitas istri / suami Nama : Ny “H” / Tn”L” Umur : 19 tahun / 20 tahun Suku : muna / muna Agama : islam / islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / wiraswasta Pernikahan : 1 / 1 Lama menikah : ±1 tahun Alamat : Bangkali
  • 2. 2 B. Data biologis / fisiologis 1. Keadan ibu sekarang Ibu mengatakan : a. Datang di rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus belakang dengan pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 10 april 2014, jam16.00 wita. b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas c. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah perut,berbaring miring kiri dan berjalan-jalan d. Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada sebelah kanan perut ibu. e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar 2. Riwayat kehamilan sekarang Ibu mengatakan : a. hamil pertama dan tidak pernah keguguran b. Hari pertama haid terakhirnya tanggal 05-07-2013 c. Sejak amenorea tidak pernah merasakan nyeri d. Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir selama hamil e. Merasakan pergerakan janinya pada umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang dan di rasakan pada perut sebelah kiri f. Tafsiran persalinanya tanggal 12-04-2014 g. Pernah mendapat imunisasi TT 2 kali pada umur kehamilan 6 bulan dan 7 bulan 3. Riwayat obstetrik Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu tidak ada 4. Riwayat reproduksi a. Riwayat haid : - Menarchea : 13 tahun - Siklus haid : 28-30 hari - Durasi haid : 4-6 hari - Perlangsungan haid : normal - Dismenorea : tidak ada
  • 3. 3 - Gangguan haid : tidak ada 5. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan yang lalu / sekarang : Ibu mengatakan : - Tidak pernah mmenderita penyakit serius misalnya jantung,asma,dan penyakit neoplasma - Tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,hepatitis,dan PMS - Tidak ada riwayat opname,operasi sesar,trauma dan tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat- obatan maupun makanan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok,obatdan alkohol. b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan : - Tidakada riwayat penyakit menular seperti TBC,hepatitis dan PMS - tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi - tidak ada riwayat kehamilan kembar. 6. riwayat ginekologi - ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit neoplasma (tumor) atau operasi ginekologi 7. riwayat pemenuhan kebutuhan dasar manusia a. Kebutuhan nutrisi 1. Kebiasaan sebelum inpartu - Pola makan : teratur dan menu gizi seimbang - Kebutuhan minum : 7-8 kali /hari - Nafsu makan : baik (porsi di habiskan) 2. Perubahan selama inpartu
  • 4. 4 - Nafsu makan berkurang, ibu hanya menghabiskan 1 porsi makanan pada pukul 08.00 wita, ibu minum 5 gelas selama inpartu b. Pola eliminasi 1. Kebiasaan sebelum inpartu - BAK Frekuensi BAK : 5-6 kali/ hari Warna / bau : kuning / khas amoniak Gangguan BAK : tidak ada - BAB Frekuensi BAB : 1 kali/ hari Warna / konsistensi : kuning / lunak Gangguan BAB : tidak ada 2. Perubahan selama inpartu - BAK Ibu sering BAK (4 kali selama inpartu) - BAB Ibu belum BAB c. Pola istrahat / tidur 1. Kebiasaan sebelum inpartu - Tidur siang : ±2 jam - Tidur malam : ±8 jam 2. Perubahan selama inpartu - Istrahat ibu teganggu karena nyeri perut tembus belakang (his). d. Kebutuhan personal hygiene 1. Kebiasan sebelum inpartu - Mandi : 2xsehari memakai sabun mandi - Rambut : keramas 3 x seminggu memakai shampo - Gigi dan mulut : menggosok gigi 2xsehari pakai pasta gigi setiap selesai sarapan dan sebelum tidur malam
  • 5. 5 - Kuku tangan dan kaki : di potong bila panjang - Genitalia dan anus : di bersihkan setiap kali kotor dan setiap kali BAK/BAB - Pakaian : pakaian di ganti setiap kali kotor dan setelah mandi 2. Perubahan selama inpartu - Ibu mengatakan belum datang ke rumah sakit,ibu belum mandi tetapi sudah sikat gigi - Ibu mengatakan sebelum datang ke rumah sakit,ibu sudah mengganti pakaianya. e. Aktivitas dan olahraga 1. Kebiasaan selama inpartu - Aktivitas / kegiatan sehari-hari dalam rumah tangga di bantu oleh suami - Ibu olahraga dengan berjalan kaki ±30 menit 2. Perubahan selama inpartu - Tidak bisa melakukan aktivitas / kegiatan dalam rumah - Adanya rasa nyeri yang di rasakan ibu hingga sampai saat pengkajian. f. Riwayat KB - Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun 8. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum ibu baik 2. Kesadaran composmentis 3. Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Nadi : 82x /menit - Suhu : 37,5°c - Pernapasan : 23 x /menit 4. Pemeriksaan hand to toe a. Kepala dan rambut
  • 6. 6 - Tampak bersih - Tidak ada benjolan - Tidak ada rambut yang rontok b. Wajah dan muka - Ekspresi wajah baik - Tidak tampak kloasma gravidarum - Tidak ada oedema c. Mata - Simetris mata kiri dan kanan - Konjungtiva merah mudah - Sclera tidak ikterus d. Hidung - Simetris lubang hidung kiri dan kanan - Tidak ada secret - Tidak ada polip - Tidak ada perdarahan e. Telinga - Simetris telinga kiri dan kanan - Tampak polister - Tidak ada nyeri tekan f. Mulut dan gigi - Simetris bibir atas dan bawah - Bibir tidak pecah-pecah - Tidak ada sariawan - Gigi dan lidah tampak bersih - Tidak ada carises gigi g. Leher - Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - Tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Tidak ada pelebaran vena jugularis h. Payudara - Simetris kiri dan kanan
  • 7. 7 - Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae - Puting susu menonjol - Tidak teraba benjolan - Tidak ada nyeri tekan - Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet) i. Abdomen - tidak ada luka bekas operasi - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan - Tidak ada nyeri tekan - Tampak linea nigra - Perut kencang Pengukuran - TFU : 28 cm - LP : 92 cm - TBJ : 2576 gram - Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong - Leopold II : punggung kanan (PUKA) - Leopold III: teraba kepala - Leopold IV : a. bagian terendah janin dudah masuk pintu atas panggul (PAP) b. jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen) - DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat, irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat perut ibu - Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik) - Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4 jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5) j. Ekstermitas atas dan bawah - Tidak ada varises
  • 8. 8 - Kuku bersih dan tidak pucat - Tidak oedema k. Genitalia - Tidak ada varises - Tidak ada candiloma acuminata - Tidak ada hemoroid - Pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 10 april 2014 Jam 20.30 wita a. Keadaan dinding vagina elastis b. Kesan panggul normal di tandai dengan : 1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian 3. Spina isiadika tidak menonjol 4. Oksoksigis melengkung 5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul c. Porsio tipis dan lunak d. Pembukaan serviks 8 cm e. Ketuban (+) f. Presentase kepala g. Posisiubun-ubun kecil kiri depan h. Molase (-) i. Penurunan kepala hodge III j. Adanya pelepasan lendir campur darah
  • 9. 9 LANGKAH II. IDENTIFIKASIDIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : G1POAO,umur kehamilan 39 inggu 6 hari,punggung kanan,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif . 1. G1P0A0 Dasar Data subyektif : - Ibu mengatakan hamil pertama,belum pernah melahirkan, dan tidak pernah keguguran Data obyektif : - Tonus otot perut kencang - Tampak linea nigra Analisis dan interprestasi : - Pada dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,kusam dan kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan paha. Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya akan berubah menjadi warna hitam kecoklatan yang di sebut dengan linea nigra , kadan juga akan muncul dalam ukuran bervariasi pada wajah dan leher yang di sebut cloasma gravidarum (ilmu kebidanan 2010:179) - Tonos otot perut kencang karena belum pernah mengalami peregangan akibat kehamilan sebelumnya. Ini menandakan wanita tersebut hamil untuk yang pertama kalinya. (memahami kespro wanita : 1198)
  • 10. 10 2. Umur 39 minggu 6 hari Dasar Data subyektif : Ibu mengatakan : - Umur kehamilan ±9 bulan - Hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-5-2013 Data obyektif : -Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014 -Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah px Analisis dan interprestasi : -Berdasarkan rumus NEAGLE, tafsiran persalinan dapat di hitung dengan rumus yang beracuan pada HPHT (tanggal +7) (bulan -3) dan( tahun +1). (asuhan kebidanan 1, 2010:28) - Pengukuran tinggi fundus bertujuan untuk menentukan pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga di gunakan untuk menentukan usia kehamilan.(Helen Varney:2003) 3. Punggung kanan Dasar Data subyektif : -Ibu mengatakan pergerakan janin sering di rasakan pada sisi perutnyasebelah kiri Data obyektif : - Pada leopold II teraba punggung kanan
  • 11. 11 - Frekuensi 135x/menit terdengar jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu Analisis dan interprestasi : - Leopold II pada sebelah kanan perut ibu jika teraba benda yang rata,tidak teraba bagian kecil terasa ada tahanan maka itu adalah punggung janin, namun jika teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin. (asuhan kebidanan pada masa kehamilan,2009:90) - Jika bunyi jantung janin terdengar di sebelah kanan,berarti punggung kanan. (obstetri fisiologi :2011) 4. Presentase kepala Dasar Data obyektif : - Data obyektif : - Leopold 1 : pada fundus teraba bokong - Leopold III : bagian terendah teraba kepala Analisis dan interprestasi : - Sifat kepala ialah keras,bundar dan melenting,sifat bokong lunak,kurang bundar dan tidak melenting,maksud dari pemeriksaan leopold 1 ini menentukan tuanya kehamilan (umur kehamilan) - Maksud dari pemeriksaan leopold II ini ialah menentukan bagian apa yang terdapat di bwah uterus dan apakah bagian bawah tersebut sudah/belum terpegang oleh PAP bila kepala tidak dapat di gerakan lagi maka di katakan kepala sudah engaged (obstetrik dan ginekologi, 2006:F-41)
  • 12. 12 5. Penurunan kepala 1/5 Dasar Data subyektif : - Data obyektif : - Leopold IV kedua ujung jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP) - Perlimaan =1 dari 5 jari di atas simpisis dan 4 jari berada di bawah simpisis (penurunan kepala 1/5) Analisis dan interprestasi : - Pada palpasi leopold IV,pada saat petugas menghadap ke kaki pasien dan melakukan pemeriksaan,jari-jari tangan membentuk sudut divergen yang menandakan bagian terendah janin telah masuk pintu atas panggul (keterampilan dasar praktek klinik :149) - 1/5 jika hanya 1 jari dari lima jari dapat meraba bagian bawah janin yang berada di atas simpisis (4/5)bagian telah masuk ke dalam rongga panggul,0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat teraba dari pemeriksaan luar (asuhan persalinan normal, 2008:44) 6. Intra uterin Dasar Data subyektif : - Ibu mengatakan sejak amenorea tidak pernah merasakan nyeri perut - Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah pervaginam Data obyektif : - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan - Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi abdomen
  • 13. 13 Analisis dan interprestasi : - Kehamilan intra uterin sejak hamil mudah dapat di pastikan yaitu perkembangan rahim sesuai dengan umur kehamilan,janin teraba intra uterine dan palpasi terjadi kontraksi braxton hiks dan janin di dalam rahim. - Hamil ektropik di tandai dengan terlambat datang bulan,nyeri perut mendadak dan berkelanjutan dan terjadi perdarahan pervaginam. (ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana : 153) 7. Tunggal Dasar Data subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada perut ibu sebelah kiri Data obyektif : - Leopold I : teraba bokong - Leopold II : teraba punggung kanan - Leopold III : teraba kepala - Auskultasi DJJ : frekuensi DJJ 135x/menit,terdengar jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu Analisis dan interprestasi : - Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,palpasi teraba tiga bagian besar (kepala dan bokong) teraba bagian-bagian kecil hanya di stu pihak. (askeb pada masa kehamilan,2009 :87) 8. Janin hidup
  • 14. 14 Dasar Data subyektif : - Ibu mengatakan janinya bergerak pada umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang Data obyektif : - Pada auskultasi DJJ frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat irama /intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu - Teraba adanya pergerakan janin pada dinding abdomen. Analisis dan interprestasi : - Gerakan bayi atau tanda kehidupan pertama kali di rasakan pada minggu ke 16, wanita multipara mungkin tidak memperlihatkan sensasi ini sampai minggu ke 18 atau lebih (keperawatan maternal : 109) 9. Keadaan ibu dan janin baik Dasar Data subyektif : - Ibu mengatakan janinya bergerak dengan kuat Data obyektif : - Kesadaran ibu composmentis - Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 82x/menit Suhu :37,5°c Pernapasan :23x/menit
  • 15. 15 - Pda auskultasi denyut jantung (DJJ) (+) yaitu 135x/menit,terdengr jelas dan kuat,irama /intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu. Analisis dan interprestasi : - Percepatan atau frekuensi pernapasan normal (eupnea) adalah dewasa 16-24x/menit, nadi 60-100x/menit, suhu 36,5-37,5°c, (yumi kusniati ,KDPK kebidanan :165-172) - Denyut jantung dasar pada bayi parameternya 120-160 x/menit,di interprestasikan sebagai DJJ normal (buku saku obstetric dan ginekologi edisi 9:2009:2007) 10.Inpartu kala 1 fase aktif Dasar Data subyektif : - Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang - Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah dari jalan lahir Data obyektif : - Pada pemeriksaan dalam,tanggal 10 april,Jam 20.30 wita Hasil : 1. keadan dinding vagina elastis 2. kesan panggul normal di tandai dengan : a. promontorium tidak teraba b. linea inominata teraba sebagian c. dinding panggul lurus d. spina isiadika tidak menonjol e. os.koksigis melengkung f. arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul - porsio tipis dan lunak
  • 16. 16 - pembukaan serviks 8 cm - ketuban (+) - presentasi kepala - posisi ubun-ubun kecil kiri depan - molase (-) - penurunan kepala hodge III - adanya pelepasan lendir campur darah Analisis dan interprestasi : - Fase aktif kala I di mulai dari terbentuknya kenalis servikalis sampai pembukaan lengkap 10 cm,sifatnya adekuat,teratur dan sakit gunanya untuk membuka jalan lahir (rangkuman materi midwifery:23) LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI - Tindakan segera yang di berikan yaitu pemberian infuse RL 500 cc dengan jumlahh tetesan 28x/menit. - Tidak ada tindakan kolaborasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN A. Tujuan 1. keadaan umum ibu dan janin baik 2. kala I berlangsung normal 3. ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang di rasakan B. Kriteria
  • 17. 17 1. kala 1 berlangsung normal ditandai dengan fase laten berlangsung <4-6 jam,penurunan kepala hodge IV (0/5),kontraksi uterus abdomen kuat 4-5x/menit,durasi >40-60 detik 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal - Tekanan darah : 90-120/70-90 mmHg - Nadi : 80-100x/menit - Suhu : 36,5-37,5°c - Pernapasan : 16-20x/menit - DJJ : 120-160x/menit 3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang di rasakan C. Rencana tindakan 1. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan Rasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tuntutan hukum. 2. Observasi DJJ,nadi,dan his setiap 30 menit serta observasi pembukaan serviks,penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine setiap 4 jam. Rasional : DJJ dan TTV ibu serta VT merupakan indikator untuk mengetahui kemajuan persalinan,kedaan ibu dan janin baik/tidak 3. Menjelaskan pada ibu,penyebab nyeri yang di rasakan Rasional : Agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang di alami ibu,sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di alami 4. Beritahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya sekarang Rasional : Agar ibu mengetahui keadaannya saat ini 5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring dengan posisi miring kiri.
  • 18. 18 Rasional :Posisi berjalan (berdiri)dan posisi membantu penurunan janin yang berlaanjut dengan dorongan untuk meneran, jongkok dan berdiri juga dapat membantu kemajuan persalinan dan mengurangi nyeri serta berbaring miring kiri memudahkan ibu untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga mengurangi resiko terjadinya laserasi. 6. Ajarkan ibu teknik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi Rasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi kontraksi. 7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya. Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunya kepala janin. 8. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his. Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolisme tubuh dalam menghadapi proses persalinan. 9. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar. Rasional : Proses mengedan yang baik dan benar, guna untuk memperlancar proses persalinan. 10. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu lebih sadar dan tenang dalam menghadapi persalinan. 11. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan. Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu saat persalinan. 12.Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN a. Dalam bak partus - 2 pasan handscon steril - 2 buah klem koher
  • 19. 19 - 1 buah ½ koher - 1 buah gunting tali pusat - 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat - 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc - Kasa steril dan kapas DTT secukupnya b. Di luar bak partus - Nirbeken - Pengisap lendir - Tensi meter - Stetoskop - Pengukur panjang badan - Celemek - Betadine - Thermometer - Larutan klorin dan air DTT - Timbangan bayi - 2 buah tempat sampah - 1 buah tempat plasenta - Tempat pakaian kotor ibu c. Persiapan obat-obatan - Oxytosin 6-8 ampul - Metil ergometrin - Zalf mata - Vitamin k - Vaksin hepatitis B d. Persiapan pakaian ibu - Alas bokong - Baju dan sarung bersih - Celana dalam - Gurita e. Persiapan bayi - Handuk
  • 20. 20 - Sarung - Baju dan popok bayi - Kaos kaki/tangan - Topi Rasional : untuk proses pertolongan persalinan 13. Dokumentasi hasil observasi kala 1 pada lembar pencatatan dan patograf. Rasional : Dokumentasi pada lembar pencatatan dan patograf memudahkan untuk pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.
  • 21. 21 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGISKALA II LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Data subyektif Ibu mengatakan : 1. Ingin buang air besar 2. Ada dorongan untuk meneran 3. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang B. Data obyektif : 1. Adanya tekanan pada anus 2. Perineum menonjol 3. Vulva dan spingterani membuka 4. Pemeriksaan dalam(VT) Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 wita a. Vagina elastis b. Kesan panggul normal ditandai dengan : - Promontorium tidak teraba - Linea inominata teraba sebagian - Dinding panggul lurus - Spina isiadika tidak menonjol - Os.koksigis melengkung - Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul c. Porsio tidak teraba d. Pembukaan serviks 10 cm(pembukaan lengkap) e. Ketuban (-) tidak ada penumbungan f. Presentase kepala g. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan h. Molase (-) i. Penurunan kepala hodge IV (0/5)
  • 22. 22 j. Adanya pelepasan lendir campur darah 5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 detik 6. DJJ terdengar jelas,kuat,dan teratur,frekuensi 135x/menit 7. Keadaan umum ibu baik. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : inpartu kala II,keadaan umum ibu dan janin baik. 1. Inpartu kala II Dasar Data subyektif : - Ibu mengatakan ingin BAB - Ibu mengatakan ada dorongan meneran - Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang Data obyektif : - Tampak ibu ingin meneran - Perineum menonjol - Vulva dan spingterani membuka - Pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita 1. Vagina elastis 2. Kesan panggul normal di tandai dengan: a. Promontorium tidak teraba b. Linea inominata teraba sebagian c. Dinding panggul lurus d. Spina ischiadika tidak menonjol e. Os.koksigis melengkung
  • 23. 23 f. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul 3. Porsio tidak teraba 4. Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap) 5. Ketuban (-) tidak ada penumbungan 6. Presentase kepala 7. Posisi ubun-ubun kecil depan 8. Molase (0) 9. Penurunan kepala hodge IV (0/) 10.Adanya pelepasan lendir campur darah. - Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 menit Analisis dan interprestasi - Pada pengeluaran janin,his berkoordinis,kuat,cepat,dan lebih lama,kira-kira 2-3 menit sekali,kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan karena pada rektum. Ibu merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his,kepala janin mulai kelihatan,vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin,akan lahirlah kepala,di ikuti oleh seluruh badan janin kala II primi : ½ -2 jam. Pada multi ½ -1 jam (sinopsis obstetri 1998:95) 2. Keadaan umum ibu dan janin baik Dasar Data subyektif : - Data obyektif : - Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : 110/70 mmHg b. Nadi : 82x/menit
  • 24. 24 c. Suhu : 37,5°c d. Pernapasan : 23x/menit e. DJJ terdengar jelas,kuat,teratur dengan frekuensi 135x/menit Analisis dan interprestasi - Tanda-tanda vital dalam batas normal a. Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg b. Nadi : 60-100x/menit c. Suhu :36,5-37,5°c d. Pernapasan :16-24x/menit - Dalam keadaan sehat bunyi jantung janin antara 120- 140x/menit bila kurang dari 120x/menit atau lebih dari 160x/menit maka janin dalam keadaan asfiksia. (keterampilan dasar praktek klinik kebidanan .2007:151) LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL - Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial. - LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI - Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/kolaborasi LANGKAH V. EVALUASI A. Tujuan 1. Kala II berlangsung normal di tandai a. Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin
  • 25. 25 b. Keadaan umum ibu dan bayi baik c. Kontraksi uterus baik B. Kriteria 1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan : a.Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin yaitu dari jam 00.30 wita. b.Keadaan umum ibu dan janin baik Tanda-tanda vital dalam batas normal - Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg - Nadi : 60-100x/menit - Suhu : 36,5-37,5°c - Pernapasan : 16-24x/menit - Tidak terjadi komplikasi pada bayi seperti asfiksia,sianosis,dan hipotermi a. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar serta kuat,cepat,dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. C. Rencana Tindakan 1. Kenali tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan meneran,tekanan pada anus,perineum menonjol,vulva dan spingterani membuka Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II pada saat ada his itu sudah dapat dianjurkan untuk mengedan. 2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan,memasukan spoit dalam bak partus dan mematahkan ampul oxytosin. Rasional : Untuk memudahkan petugas dalam menolong persalinan.
  • 26. 26 3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong Rasional : Memakai celemek dan pelindung diri dapat melindungi penolong dari kontaminasi cairan,lendir,darah pasien yang dapat menyebabkan penyakit. 4. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk bersih. Rasional : Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan merupakan upaya untuk mencegah terjadinya infeksi. 5. Pakai sarung tangan pada tangan yang akan di gunakan untuk pemeriksaan dalam. Rasional : Dengan memakai sarung tangan dapat melindungi diri terhadap sumber infeksi. 6. Isap oxytosin dengan tangan yang memakai sarung tangan. Rasional : Oxytosin sebagai obat untuk merangsan kontraksi uterus sehingga memudahkan petugas dalam melakukan menajemen aktif kala III. 7. Lakukan vulva hygiene Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi jalan lahir,akibat kuman yang berasal dari vulva dan perineum. 8. Lakukan pemeriksaan dalam Rasional : Untuk memastikan pembukaan sudah lengkap,memastikan ketuban sehingga dapat di lakukan amniotomi jika pembukaan lengkap dan ketuban masih utuh,serta memastikan tidak ada bagian-bagian kecil janin dan tidak ada penumbungan tali pusat. 9. Lakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah di pkai dengan membukanya secara terbalik dan direndam dalam larutan klorin 0,5% dan mencuci tangan kembali serta mengkeringkanya dengan handuk bersih dan kering. Rasional : agar tidak terjadi infeksi silang
  • 27. 27 10.Dengarkan denyut jantung janin Rasional :Untuk memastikan DJJ dalam batas normal dan keadaan janin 11.Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap Rasional :Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat his 12.Anjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada saat meneran Rasional :Jika ibu berbaring terlentang maka uterus dan isinya akan menekan vena cava interior,hal ini mengakibatkan berkurangnya aliran dari ibu ke plasenta sehingga menyebabkan aliran darah dari ibu ke plasenta menurun 13.Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat di antara kontraksi Rasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya untuk mengambil napas dan akan mengakibatkan kelelahan dan menyebabkan asfiksia pada bayi karena masuknya oksigen dari ibu ke plasenta menurun. 14.Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman,jika ibu merasa adanya dorongan untuk meneran dalam 60 menit Rasional:Posisi yang nyaman akan membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untukmeneran. Berdiridapat mempercepat kemajuan kala II persalinan dan mengurangi resiko terjadinya laserasi perineum. 15.Letakan handuk bersih diatas perut ibu Rasional :Sebagai tempat untuk meletakan bayi baru lahir dan untuk mengeringkan badan bayi. 16.Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah perut ibu Rasional : Untuk menjaga laserasi pada perineum
  • 28. 28 17.Buka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan bahan. Rasional :Kelengkapan alat dan bahan akan memperlancar jalanya proses persalinan 18.Pakai sarung tangan DTT untuk menolonh persalinan Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi 19. Lahirkan kepala setelah kepala bayimembuka vulva 5-6cm dengan cara lindungi perineum dengan satu tangan yang di lapisi kain bersih dan kering,sedangkan tangan yang lain menahann posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala Rasional :Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati,dapat mengurangi tegngan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. 20.Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat Rasional : Lilitan tali pusatdapatmenghambat kelahiran bahu sehingga dapat terjadi asfiksia jika tidak di lepaskan. 21.Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan Rasional : Putaran paksiluar yang sempurna menjadikan kepala janin yang searah dengan punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi. 22. Lahirkan kedua bahu secara bieparital Rasional : untuk mencegah ruptur vagina 23.Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga lepala,lengan dan siku,sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk menyusur lengan dan siku atas. Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah laserasi. 24.Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai.
  • 29. 29 Rasional : Menelusuri punggung hingga tungkai untuk memudahkan proses persalinan. 25.Lakukan penilaian gerakan,tangisan,pernapasan,dan warna kulit, dan letakan di atas perut ibu Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat dan bernapas megap-megap,gerakan bayi aktif atau tidak,serta warna kulit bayi kemerahan atau sianosis. 26.Keringkan tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk bayi. Rasional : Untuk mencegah terjadi pada bayi baru lahir. MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA III LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR 1. Data subyektif Ibu mengatakan : a. Masih nyeri perut bagian bawah b. Bayinya sudah lahir c. Plasenta belum lahir 2. Data obyektif a. Bayi lahir spontan,letak kepala, tanggal 10 april 2014. Jam 23.45,jenis kelamin perempuan,berat lahir 2576 panjang badan 49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit kemerahan,pergerakan aktif b. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri,adanya semburan darah tiba-tiba dan singkat c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
  • 30. 30 d. TFU setinggi pusat e. Tanda-tanda vital ibu: - Tekanan darah : 110/70mmHg - Nadi : 82x/menit - Suhu : 37°c - Pernapasan : 23x/menit LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : perlangsungan kala III (kala uri),keadaan umum ibu baik 1. Kala III (kala uri) Dasar Dasar obyektif : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah Data obyektif : - Bayi lahir spontan,letak belakang kepala pada tanggal 10 april 2014.jam 23.45 wita,jenis kelamin perempuan (♀),berat badan 2576 gram,panjang badan 49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit kemerahan,pergerakan aktif - Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri ( TFU setinggi pusat) dan adanya semburan darah mendadak dan singkat - Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) Analisis dan interprestasi
  • 31. 31 - Setelah bayi lahir,konttraksi rahim istrahat sebentar,uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-1 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simphisis atau fundus uteri . seluruh proses persalinanya biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100- 200 cc. (sinopsis obstetri :1998:87) 2. Keadaan umum ibu baik Dasar Data subyektif : - Data obyektif : a. Tanda-tanda vital - tekanan darah : 110/70 mmHg - Nadi : 82x/menit - Suhu : 37°c - Pernapasan : 23x/menit Analisis dan interprestasi : - Tanda-tanda vital untuk orang dewasa dalam batas normal yaitu: Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg Nadi : 60-100x/menit Suhu : 36,5°c - 37°c Pernapasan : 16-20x/menit LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
  • 32. 32 - Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial LANGKAH IV.PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI - Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera/kolaborasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN A. Tujuan 1. Kala III berlangsung normal 2. Keadaan umum ibu dan bayi baik B. Kriteria 1. Kala III berlangsung normal di tandai dengan : a. Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit setelah kelahiran bayi yaitu tidak melewati pukul 23.45 wita b. Plasenta dan selaput ketuban lengkap c. Perdarahan <500 cc,kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) 2. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal : - Tekanan darah : 100-120 / 70-90mmHg - Nadi : 60-100x/menit - Suhu : 36,5-37°c - Pernapasan : 16-20x/menit C. Rencana tindakan 1. Periksa kembali uterus Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus 2. Beritahu ibu untuk di suntik oksitosin Rasional : agar pada saat di suntik,ibu tidak kaget 3. Suntik oksitosin 10 UI dengan cara IM di sepertiga paha kanan atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir Rasional : agar uterus berkontraksi dengan baik
  • 33. 33 4. Jepit tali pusat dengan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan klem ke dua kira-kira 2 cm dari klem pertama Rasional :Untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat pada saat tali pusat di potong 5. Potong tali pusat di antara ke dua klem dan ikat tali pusat Rasional :Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi dan kelahiran plasenta 6. Letakan bayi tengkurap di dada ibunya yaitu antara kedua payudara dan posisi lebih rendah dari puting susu payudara ibu Rasional : Agar terjadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi segera melakukan inisiasi dini 7. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman 8. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva Rasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke arah vulva dapat mencegah terjadinya ovulasi 9. Letakan satu tangan di atas kain pada perut ibu di tepi atas simpisis pubis dan tangan yang lain pada tali pusat Rasional :Tangan di atas perut ibu di gunakan untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat tangan yang lain melakukan peregangan tali pusat 10.Regangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi kearah bawah,lakukan tekanan dorso kronial hingga tali pusat makin menjulur dan carpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secar hati-hati Rasional : Apabila tali pusat makin menjulur dan carpus uteri bergerak, menandakan plasenta telah lepas dan dapat di lahirkan,serta di lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya invosio uteri
  • 34. 34 11.Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan Rasional : Karena selaput plasenta mudah robek,maka plasenta harus dipegang dengan kedua tangan dan harus di lakukan dengan hati-hati. 12.Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir. Rasional : Untuk merangsang kontraksi sehingga dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah terjadinya atonia uteri. 13.Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya Rasional : untuk memastikan ada atau tida kotiledon dan selaput plasenta yang tertinggal,karena dapat menghalangi kontraksi sehingga menyebabkan perdarahan. 14.Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum Rasional :Jika ada robekan atau laserasi yang menimbulkan perdaran aktif maka segera dilakukan penjahitan. 15.Observasi kontraksi uterus Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak 16.Evaluasi perdarahan pervaginam Rasional : untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan sehingga kita dapat memastikan ada tidaknya yaitu perdarahan ±200 cc.
  • 35. 35 MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIKALA IV LANGKAH 1. IDENTIFIKASIDATA DASAR 1. Data subyektif : - Ibu mengecegah msi nyeri abdomen 2. Data obyektif : a. Keadaan umum ibu baik b. Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Suhu : 37,5°c - Nadi : 80x/menit - Pernapasan : 23x/menit c. Kontraksi uterus baik d. TFU 1 jari dibawah pusat e. Perdarahan±100 cc LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : kala IV (pengawasan) Dasar Data subyektif : - Ibu mengeluh masi nyeri abdomen
  • 36. 36 Data obyektif : - Keadaan umum ibu baik - Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 37.5°c Pernapasan : 23x/menit Analisis dan interprestasi : - Kala IV dikenal dengan kala pengawasan setelah plasenta lahir 1-2 jam . darah yang harus keluar ditakar sebaik-baiknya - 7 popok penting penilaian : 1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi 2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa 3. Kandung kencing : harus kencing 4. Luka-luka : jahitanya baik atau tidak 5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap 6. Keadaan umum ibu : tensi,nadi,suhu dan pernapasan 7. Bayi dalam keadaan baik (sinopsis obstetri 1998: 110-111) LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL - Tidak ada data yang mendukung terjadinya diagnosa/masalah Potensial LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
  • 37. 37 - Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera/kolaborasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN A. Tujuan 1. Kala IV berlangsung normal 2. Kedaan uum ibu baik 3. Tidak terjadi perdarahan abdormal (yang tidak normal) B. Kriteria 1. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal : - Tekanan darah : 110-120/70-80mmHg - Nadi : 60-100 x/menit - Suhu : 36,5 -37°c - Pernapasan : 16-20 x/menit 3. Perdarahan ± 100 cc C. Rencana asuhan 1. Lakukan masase fundus uteri yang kedua Rasional : untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan 2. Berikan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu Rasional : Dengan menyusui bayi,maka akan merangsang hormon oksitosin yang akan merangsang kontraksi uterus sehingga perdarahan tidak terjadi 3. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi,beri tetes antibiotik,profilaksis dan vit K 1 minggu secara IM di paha kiri anterolateral setelah 1 jam
  • 38. 38 Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan bayi dan pemberian obat tetes mata bertujuan untuk tidak terjadi infeksi dan Vit k untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat 4. Beri suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral,setelah 1 jam pemberian vit k Rasional :Untuk memberikan kakebalan kepala bayi terhadap penyakit hepatitis B 5. Lakukan masase yang ketiga fundus uteri Rasional : untuk memanntau kontraksi dan mencegah perdarahan 6. Anjurkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi Rasional : agar ibu dan keluarga dapat menjaga sehingga kontraksi uterus tetap baik dan dapat melapor dengan segera pada bidan atau penolong persalinan jika kontraksi tidak baik. 7. Evaluasi jumlah kehilangan darah Rasional : untuk mengetahui jumlah darah yang keluar atau yang hilang. 8. Periksa tanda-tanda vital ibu Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu. 9. Periksa kembali bayi Rasional :Untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 x/menit) 10.Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi selama 10 menit, cuci peralatan setelah dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang tekontaminasi ketempat sampah yang sesuai Rasional : Dekontaminasi merupakan langkah untuk menagani peralatan,perlengkapan sarung tanngan,dan benda-
  • 39. 39 benda lainnya yang terkontaminasi, pencucian dan pembilasan setelah dekontaminasi dapat mencegah korosi dan menghilangkan bahan-bahan organik dan dekontaminasi tempat persalinan. 11. Beri rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari darah,lendir dengan menggunakan air DTT dan dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%. Rasional :Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadiinfeksi. 12.Celup tangan dan buka handscon secara terbalik , kemudian cuci tangan mengunakan sabun dan air mengalir. Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi 13.Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan kala IV selama 2 jam (untuk 1 jam pertama tiap 15 menit dan yang 1 jam kedua tiap 30 menit). Rasional : Untuk mengganti energi ibu saat melahirkan dan pemantauan kala IV untuk memastikan keadaan ibu baik dan tidak terjadi perdarahan paling sering terjadi pada 2 jam pertama pasca persalinan (ilmu kebidanan dan penyakit dalam kandungan 1998). 14.Lengkapi patograf Rasional : Untuk melakukan pendokumentasian lengkap selama proses persalinan.
  • 40. 40 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY”H” G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA TANGGAL 10 APRIL 2014 (SOAP) PENDOKUMENTASIAN KALA 1 PERSALINAN (KALA PEMBUKAAN) A. Data subyektif (S) Ibu mengatakan : 1. Datang di rumah sakit denngan keluhan nyeri perut tembus belakangdisertai pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 10 april 2014, jam 16.00 wita 2. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas 3. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah perut,berbaring miring kiri dan miring kanan. 4. Pergerakan janinnya dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan sampai sekarang pada sebelah kanan perut ibu 5. Tidak merasa pusing,dan jantung tidak berdebar-debar 6. Telah mendapatkan imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 6 bulan dan umur kehamilan 7 bulan 7. Tidak pernah menderita penyakit serius, misalnya jantung,asma,dan penyakit neoplasma 8. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan PMS.
  • 41. 41 9. Tidak ada riwayat penyakit opname,operasi sesar,trauma dan tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok,obat dan alkohol. 10.Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga, misalnya DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi 11.Tidak ada riwayat kelahiran kembar 12.Hamil yang pertama,belum pernah melahirkan,dan tidak pernah keguguran. 13.Hari pertama haid terakhir tanggal 20-5-2013 Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014 14.Tidak pernah merasakan nyeri perut pada abdomen dan tidak ada spooting/blooding sejak amenorea 15.Mual muntah pada kehamilan trimester pertama 16.Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir. 17.Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan fisik umum a. Keadaan umum ibu baik b. Kesadaran komposmentis c. Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Nadi : 82x/menit - Suhu : 37,5°c - Pernapasan : 23x/menit
  • 42. 42 2. Pemeriksaan fisik khusus a. Payudara - Simetris kiri dan kanan - Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae - Puting susu menonjol - Tidak teraba benjolan - Tidak ada nyeri tekan - Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet) b. Abdomen - tidak ada luka bekas operasi - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan - Tidak ada nyeri tekan - Striae albicans - Tampak linea nigra - Perut kencang Pengukuran - TFU : 28 cm - LP : 92 cm - TBJ : 2576 gram - Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong - Leopold II : punggung kanan (PUKA) - Leopold III: teraba kepala - Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP) jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen) - DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat, irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat perut ibu - Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik) - Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4 jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)
  • 43. 43 Pemeriksaan dalam (VT) Tangggal 10 april 2014 Jam 20.30 Wita a. Keadaan dinding vagina elastis b. Kesan panggul normal di tandai dengan : 1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian 3 .Spina isiadika tidak menonjol 4 .Oksoksigis melengkung 5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul c. Porsio tipis dan lunak d. Pembukaan serviks 8 cm e. Ketuban (+) f. Presentase kepala g. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan h. Molase (-) i. Penurunan kepala hodge III j. Adanya pelepasan lendir campur darah C. ASSESMENT (A) G1P0A0,umur kehamilan 39 minggu 6 hari hari,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif . D. PLANNING (P) 1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang di lakukan Hasil : Untuk mengetahui dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan
  • 44. 44 2. Jam 07.45 wita mengobservasi TTV ibu, DJJ dan his setiap 30 menit serta penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine setiap 4 jam Hasil : TTV (20.30 wita) - TD : 110/70 mmHg - Nadi : 82x/menit - Suhu : 37,5°c - Pernapasan : 23x/menit - DJJ : 135x/menit - His : 4x/10 menit, durasi 40 detik Pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 10 April 2014 Jam 20.30 Wita - Dinding vagina elastis - Pembukaan 8 cm - Ketuban (+) - Presentase kepala - Posisi ubun-ubun kiri depan - Penurunan kepala 1/5 - Molase (-) - Kesan panggul normal - Ada pelepasan lendir campur darah 3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan 4. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya yang sekarang Hasil : Ibu tahu dan mengerti tentang keadaanya sekarang 5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring dengan posisi miring kiri dan miring kanan Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri 6. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi Hasil : Ibu mengerti dan melakukan anjuran bidan.
  • 45. 45 7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya Hasil : Ibu sudah BAK 8. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum pada saat tidak ada his. Hasil : Ibu makan dan minum pada saat tidak ada his 9. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar 10.Menganjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada Tuhan serta dorongan moral Hasil : Ibu selalu berdoa dan istiqfar 11.Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan. Hasil :Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan 12.Menyiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan sesuai APN Hasil : alat dan bahan telah di siapkan yaitu : a. Dalam bak partus - 2 pasan handscon steril - 2 buah klem koher - 1 buah ½ koher - 1 buah gunting tali pusat - 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat - 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc - Kasa steril dan kapas DTT secukupnya b. Di luar bak partus - Nirbeken - Pengisap lendir - Tensi meter - Stetoskop - Pengukur panjang badan - Celemek
  • 46. 46 - Betadine - Thermometer - Larutan klorin dan air DTT - Timbangan bayi - 2 buah tempat sampah - 1 buah tempat plasenta - Tempat pakaian kotor ibu c. Persiapan obat-obatan - Oxytosin 6-8 ampul - Metil ergometrin - Zalf mata - Vitamin k - Vaksin hepatitis B d. Persiapan pakaian ibu - Alas bokong - Baju dan sarung bersih - Celana dalam - Gurita e. Persiapan bayi - Handuk - Sarung - Baju dan popok bayi - Kaos kaki/tangan - Topi 13. Mendokumentasikan hasil kala 1 pada lembar pencatatan dan patograf. Hasil :Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar pencatatan dan pelaporan dan patograf.
  • 47. 47 PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN (KALA II PENGELUARAN) DATA SUBYEKTIF(S) 1. Ibu mengatakan ingin buang air besar(BAB) 2. Ibu mengatakan ingin meneran 3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang DATA OBYEKTIF(O) 1. Keadaan umum ibu dan janin baik 2. Kesadaran composmentis 3. TTV dalam batas normal -Tekanan darah : 110/70 mmHg -Nadi : 82x/menit -Suhu : 37,5°C Pernapasan : 23x/menit 4. DJJ : 135X/menit 5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit, durasi 40 detik 6. Pemeriksaan dalam (VT) Tangggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita a. Keadaan dinding vagina elastis b. Kesan panggul normal di tandai dengan : 1. Promontorium tidak teraba
  • 48. 48 2. Linea inominata teraba sebagian 3. Dinding panggul lurus 4. Spina isiadika tidak menonjol 5. Oksoksigis melengkung 6. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul c. Porsio tipis dan lunak d. Pembukaan serviks 10 cm e. Ketuban (+) f. Presentase kepala g. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan h. Molase (-) i. Penurunan kepala hodge III j. Adanya pelepasan lendir campur darah 7. Perineum tampak menonjol 8.Vulva dan spingter ani menmbuka. ASSESMENT(A) Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik PLANNING(P) 1. Mengenali dan melihat tanda gejala kala II Hasil: Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva membuka, tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran. 2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oxytosin dan memastikan spoit ke dalam bak partus Hasil: Alat siap pakai 3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong Hasil: Sudah memakai celemek 4. Mencuci tangan dan mengeringkannya sebelum menol
  • 49. 49 Hasil: Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan sabun. 5. Memakai sarung tangan DTT Hasil: Telah memakai sarung tangan DTT 6. Memasukan oxytosin ke dalam tabung spoit Hasil: Oxytosin telah dimasukan ke dalam tabung spoit 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT Hasil: Vulva dan perineum telah dibersihkan 8. Melakukan pemeriksaan dalam Hasil: Pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 10 april 2014, Jam 23.30 Wita - Dinding vagina elastis - Porsio tipis dan lunak - Pembukaan lengkap 10 cm - Penurunan kepala hoodge IV - Ketuban pecah spontan - Presentase kepala - Posisi ubun-ubun kecil kiri depan - Penurunan kepala 1/5 - Molase (-) - Kesan panggul normal - Ada pelepasan lendir campur darah 9. Mencelupkan sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% Hasil: Telah dicelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan melepaskan sarung tangan secara terbalik lalu merendamnya kedalam larutan klorin. 10.Memeriksa denyut jantung janin Hasil: DJJ 135x/menit 11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
  • 50. 50 Hasil: Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti 12.Menganjurkan pada suami untuk membantu ibu pada posisi stengah duduk pada saat meneran Hasil: Suami membantu ibu 13.Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara kontraksi Hasil: Ibu dipimpin pada saat ada his 14.Menganjurkan ibu untuk memilih posisiyang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan meneran dalam 60 menit Hasil: Ibu memilih baring miring kiri 15.Memasang handuk bersih diatas perut ibu Hasil: Handuk bersih telah diletakan diatas perut ibu 16.Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu Hasil: Kain bersih diletakan dibawang bokongibu 17.Membuka kembali tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan alat dan bahan Hasil: Tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18.Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan Hasil: sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan 19.Memimpin persalinan setelah kepala bayi berada didepan vulva 5-6 cm, lahirkan kepala dengan cara menyokong perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan yang lain menahan posisidefleksi.
  • 51. 51 20.Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat Hasil: tidak ada lilitan tali pusat 21.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Hasil: putaran paksi luar terjadi secara sempurna 22.Melahirkan bahu secara biparietal Hasil: kedua bahi dilahirkan secara biparietal 23. Melahirkan bahu bayi dengan tanga kanan yang menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan menggunakan tangan kiri untuk memegang le danngan siku atas. Hasil: seluruh badan bayi telah dilahirkan 24.Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai. Hasil: seluruh tungkai telah dilahirkan 25.Melakukan penilaian yaitu gerakan,tangisan,pernapasan dan warna kulit. Hasil: Bayi lahir jam 23.45 wita, spontan langsung menangis kuat. 26.Meletakkan dan mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera mengganti handuk bayi. Hasil: Bayi telah bersih, kering dan handuknya langsung diganti.
  • 52. 52 PENDOKUMENTASIAN KALA III PERSALINAN (KALA URI) DATA SUBYEKTIF(S) 1. Ibu mengatakan masih nyeri abdomen 2. Ibu mengatakan bayinya telah lahir 3. Ibu mengatakan ari-ari(plasenta) belum lahir DATA OBYEKTIF(O) 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Nadi : 82x/menit - Suhu : 37,5°C - Pernapasan : 23x/menit 2. Kontraksi uterus baik(teraba bundar dan keras) 3. TFU setinggi pusat 4. Perdarahan ±100 cc 5. Bayi lahir spontantanggal 10 april 2014, jam 23.45 wita. LBK,BBL 2576 gram, PBL 49 cm, jenis kelamin perempuan, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif. 6. Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu: -Tali pusat bertambah panjang -Ada semburang darah singkat dan tiba-tiba -Perubahan tinggi fundus uteri/adanya kontraksi uterus
  • 53. 53 ASSESMENT(A) Perlangsungan kala III, keadaan umum ibu dan janin baik PLANNING(P) 1. Memeriksa kembali uterus Hasil: Janin tunggal 2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin Hasil: Ibu bersedai untuk disuntik 3. Menyuntikkan oxytosin 10 IU dengan cara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateralsetelah 1 menit bayi lahir. Hasil : Oxytosin telah disuntikan padaibu. 4. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan klem kedua kira-kira 2 cm dari klem pertama. Hasil : Tidak terjadi perdarahan pada saat tali pusat dipotong. 5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusat Hasil : Tali pusat telah diikat dan dipotong. 6. Meletakkan bayi tengkurap diatas dada ibu yaitu diantara payudara dan posisilebih rendah dari putting susu ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi. Hasil : Bayi telah menyusu dan ibu melakukan IMD. 7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi dikepala bayi. Hasil : Ibu dan bayi telah memakai selimut dan bayi telah memakai topi. 8. Memindahkan klem padatali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Hasil : Klem dipindahkan 5 cm dari vulva. 9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simpisis pubis dan tangan lain pada tali pusat. Hasil : Tangan yang satu diatas perut ibu dan tangan yang lain pada tali pusat.
  • 54. 54 10.Melakukan peregangan tali pusat terkendali(PTT) pada saat uterus berkontraksi sambil melakukan tekanan dorsokranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas dan lakukan secara hati-hati. Hasil : tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas. 11. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul diintroitus vagina, pegang dan putar plasenta searah jarum jam sehingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Hasil: Plasenta lahir jam wita diletakkan dalam wadah yang telah disediakan. 12. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir. Hasil: Uterus teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat. 13.Memeriksa kelengkapan plasenta . Hasil: Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya serta kotiledonnya 14. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum. Hasil : Tidak ada laserasipada vagina dan perineum. 15.Mengobservasi kontraksi uterus Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) 16.Mengevalusi perdarahan pervaginam Hasil: Perdarahan pervaginam ±100 cc.
  • 55. 55 PENDOKUMENTASIAN KALA IV PERSALINAN (KALA PENGAWASAN) DATA SUBYEKTIF(S) Ibu mengeluh nyeri abdomen DATA OBYEKTIF(O) 1. Keluhan utama : Ibu mengeluh masih nyeri abdomen. 2. Pemeriksaan fisik: a. Keadaan umum ibu baik b. Tanda-tanda vital : -Tekanan darah : 110/70 mmHg -Nadi : 82x/menit -suhu : 37°C -Pernapasan : 23x/menit 3. Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar). 4. TFU 1 jari bawah pusat 5. Perdarahan ±100 ASSESMENT(A) Perlangsungan kala IV PLANNING(P) 1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua. Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik sehingga tidak terjadi perdarahan. 2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu Spaling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu.
  • 56. 56 Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada payudara kiri. 3. Melakukan penimbangan/pengukuran badn bayi, memberi tetes mata dan menyuntikan vitamin k 0,1 ml pada paha kiri bayi. Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi 2576 gram/ 49 cm dan bayi diberi tetes mata disuntik vitamin k. 4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada kanan 1 jam setelah penyuntikan vitamin k. Hasil : Bayi diberi suntik imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan. 5. Melakukan masase yang ketiga padafundus uteri Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras 6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase fundus dan menilai kontraksi. Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras. 7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah. Hasil : Jumlah perdarahan ±100 cc 8. Memeriksa keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital Hasil : Keadaan umum ibu baik Tanda-tanda vital : -Tekanan darah : 110/70 mmHg -Nadi : 82x/ menit -Suhu : 37,5°C -Pernapasan : 23x/menit 9. Memeriksa kembali bayi Hasil :Bayi bernapas baik : 48x/menit dan suhu 37°C
  • 57. 57 10.Membereskan semua peralatan bekas pakai dan rendam dalam larutan klorin untuk dokumentasi selama 10 menit dan mencuci peralatan setelah dokumenta Hasil : Alat bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin selama 10 menit kemudian dibilas dengan air DTT. 10. Membuang sampah dan bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai. Hasil : Sampah telah dibuang pada tempatnya 12. Membersihkan ibu dari darah dan lendir dengan menggunakan larutan DTT. Hasil : Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi. 13.Memberi rasa nyaman pada ibu, mengganti sarung memakaikan duk steril serta memasang gurita dan mengganti baju ibu. Hasil : agar ibu merasa lebih nyaman 14.Mencelupkan sarung tangan dalam larutan kemudian buka dengan secara terbalik. Hasil : Sarung tangan telah dicelup didalam larutan klorin dan telah dibuka secara terbalik. 15.Mencuci tangan dengan tehnik 7 langkah dengan menggunakan sabun dan dibilas dengan air bersih. Hasil : Telah mencuci tangna dengan menggunakan sabun dan dibilas dengan air bersih. 16.Memberikan makan dan minum pada ibu. Hasil : Ibu telah makan dan minum. 17.Melakukam pemantauan kala IV selama 2 jam( ntuk pemantauan pertama setiap 15 menit dan 1 jam kedua setiap 30 menit).
  • 58. 58 Hasil : Kala IV telah dipantau selama 2 jam. 18.Melengkapi patograf Hasil : patograf telah dilengkapi.

×