Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

11,271 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
11,271
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
152
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

  1. 1. KARYA TULIS ILMIAH HUBUNGAN PARITAS DAN UMUR DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN PRIMER DI RSUD WONOSARI TAHUN 2011 Disusun untuk Memenuhi Ketentuan Melakukan Kegiatan Penyusunan Karya Tulis Ilmiah sebagai Persyaratan Mencapai Derajat Diploma III Kesehatan Jurusan Kebidanan Diajukan oleh: SHINTA DEWI W ULANDARI NIM : P07124108071 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN 2012
  2. 2. PERSETUJUAN PEMBIMBING Usulan Penelitian berjudul “Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011” ini telah mendapat persetujuan pada 1 September 2012. Menyetujui, Pembimbing I Pembimbing II Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb NIP. 197511232002122002 Anita Rahmawati, S.SiT NIP. 197108112002122001 Mengetahui, Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb NIP. 197511232002122002
  3. 3. PENGESAHAN USULAN PENELITIAN Hubungan Paritas dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011 Disusun Oleh : SHINTA DEWI WULANDARI NIM. P07124108071 Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji Pada tanggal 4 September 2012 SUSUNAN DEWAN PENGUJI Ketua Dewan Penguji Asmar Yetti Zein, S.Pd., SKM., SST NIP. 195802201986032001 ............................................... Anggota I Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb NIP. 197511232002122002 ............................................... Anggota II Anita Rahmawati, S.SiT NIP. 197108112002122001 .............................................. Mengetahui, Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb NIP. 197511232002122002
  4. 4. KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya sehingga tugas menyusun Karya Tulis Ilmiah “Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011” dapat diselesaikan. Usulan penelitian ini terwujud atas bimbingan, arahan, dan bantuan dari berbagai pihak yang tak bisa disebutkan satu persatu. Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1. Dr. Hj. Lucky Herawati, SKM., M.Sc. selaku Direktur Politeknik Kesehatan Yogyakarta yang telah memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk menyusun usulan penelitian. 2. Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb. selaku Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Yogyakarta yang telah memberikan izin untuk mengikuti ujian usulan penelitian. 3. Direktur RSUD Wonosari yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian. 4. Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb selaku pembimbing I yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan masukan kepada penulis. 5. Anita Rahmawati, SSiT selaku pembimbing II yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan masukan kepada penulis. 6. Asmar Yetti Zein, S.Pd., SKM., SST selaku penguji yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan masukan kepada penulis. 7. Bidan ruang bersalin dan pegawai instalasi rekam medis di RSUD Wonosari iv
  5. 5. yang telah membantu peneliti untuk mencari data pada saat penelitian pendahuluan. 8. Orang tua, saudara, dan teman-teman yang selalu memberikan dukungan kepada penulis. Penulis menyadari usulan penelitian ini masih banyak kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan masukan, kritik, dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak. Yogyakarta, Penulis v
  6. 6. DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ..................................................................................... HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... HALAMAN PENGESAHAN........................................................................ KATA PENGANTAR .................................................................................. DAFTAR ISI ............................................................................................... DAFTAR GAMBAR .................................................................................... DAFTAR TABEL ........................................................................................ DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. INTISARI ................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................... B. Rumusan Masalah ......................................................................... C. Tujuan penelitian............................................................................ D. Ruang Lingkup Penelitian .............................................................. E. Manfaat Penelitian ......................................................................... F. Keaslian Penelitian......................................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori .............................................................................. 1. Perdarahan Pasca Persalinan Primer....................................... 2. Paritas ...................................................................................... 3. Umur ........................................................................................ B. Landasan Teori .............................................................................. C. Kerangka Konsep........................................................................... D. Hipotesis Penelitian........................................................................ BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian .............................................................................. B. Desain Penelitian ........................................................................... C. Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................... D. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel .................... E. Populasi dan Sampel ..................................................................... F. Jenis Data dan Prosedur Pengumpulan Data................................. G. Instrumen Pengumpulan Data ........................................................ H. Pengolahan dan Analisis Data ....................................................... I. Etika Penelitian .............................................................................. BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian .............................................................................. B. Pembahasan .................................................................................. C. Keterbatasan Penelitian ................................................................. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan .................................................................................... B. Saran ............................................................................................. DAFTAR PUSTAKA................................................................................... vi i ii iii iv vi vii viii ix x 1 5 6 7 7 8 11 11 26 29 31 32 33 34 34 36 36 38 42 45 45 52 53 57 64 66 67 69
  7. 7. DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1 : Kerangka Konsep.................................................................... 32 Gambar 2 : Desain Penelitian .................................................................... 35 vii
  8. 8. Daftar Tabel Halaman Tabel 1 : Faktor Terkait dan Etiologi PPP ................................................. Tabel 2 : Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Paritas pada Ibu Bersalin/Nifas di RSUD Wonosari tahun 2011 ...................... Tabel 3 : Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Umur pada Ibu Bersalin/Nifas di RSUD Wonosari tahun 2011 ...................... Tabel 4 : Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari tahun 2011 .................................................. Tabel 5 : Variabel-Variabel Kandidat Model Multivariat ............................. Tabel 6 : Hasil Analisis Multivariat Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari tahun 2011 ................ viii 12 54 54 55 56 56
  9. 9. DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 : Jadwal Penelitian .................................................................. Lampiran 2 : Anggaran Biaya Penelitian .................................................... Lampiran 3 : Data Penelitian...................................................................... Lampiran 4 : Hasil Uji Analisis Bivariat ....................................................... Lampiran 5 : Hasil Uji Analisis Multivariat .................................................. Lampiran 6 : Surat Izin Penelitian dari Bappeda ........................................ Lampiran 7 : Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Penelitian ................ ix 75 76 77 78 80 81 82
  10. 10. INTISARI Latar Belakang : 30% kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan (PPP), sedangkan di DIY PPP adalah penyebab nomor satu kematian ibu (32%). Faktor predisposisi PPP primer salah satunya adalah paritas dan umur. Terdapat peningkatan kejadian PPP dari tahun 2010 ke 2011 di RSUD Wonosari. Tujuan Penelitian : Untuk mendapatkan informasi tentang hubungan paritas dan umur dengan kejadian PPP primer di RSUD Wonosari tahun 2011. Metode Penelitian : penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasi korelasional analitik dan pendekatan kasus kontrol. Subjek penelitian adalah ibu bersalin/nifas pada bulan Januari-Desember 2011 sejumlah 73 kasus dan 73 kontrol di RSUD Wonosari. Jenis data yang digunakan adalah data sekunder. Instrumen pengumpulan data menggunakan format lembar kerja. Data dianalisis dengan uji korelasi chi square, koefisien kontingensi (C), Odd Ratio (OR), dan regresi logistik dengan alpha 5% dan power 80% dengan bantuan Program R 2.9.0. Hasil : Proporsi ibu bersalin/nifas dengan paritas berisiko (P1 dan P≥4) adalah 50,7% dan dengan paritas tidak berisiko (P2-3) adalah 49,3%. Proporsi ibu bersalin/nifas dengan umur berisiko (U<20 dan U>35 tahun) adalah 32,9% dan dengan umur tidak berisiko (U20-35) adalah 67,1%.Tidak terdapat hubungan antara 2 paritas dengan PPP primer (χ = 0,110, P-Value = 0,741, C = 0,009). Tidak terdapat 2 hubungan antara umur dengan PPP primer (χ = 3,104, P-Value = 0,078, C = 0,14). Paritas berisiko 1,16 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik (OR = 1,16, 95% CI = 0,55-2,25). Umur berpeluang 1,87 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik (OR = 1,87, 95% CI = 0,88-4,03). Berdasarkan analisis multivariat, OR paritas adalah 1,01 dan OR umur adalah 1,87 meskipun keduanya memiliki nilai Pr(>|z|)>0,05. Dengan demikian, seseorang dengan status primipara dan berumur 42 tahun memiliki peluang sebesar 48% untuk mengalami PPP primer. Kesimpulan : Paritas dan umur bukan merupakan faktor risiko utama yang dapat menimbulkan PPP primer. Kata Kunci : Paritas, Umur, Perdarahan Pasca Persalinan Primer. x
  11. 11. BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Hal ini merupakan bagian dari upaya untuk meningkatkan kualitas hidup masyarakat (Ernoviana dan Hasanbasri, 2006). Indikator yang dinilai paling peka dan telah disepakati secara nasional sebagai ukuran derajat kesehatan suatu wilayah meliputi : (1) Umur Harapan Hidup, (2) Angka Kematian Ibu, (3) Angka Kematian Bayi, (4) Angka Kematian Balita, dan (5) Status Gizi Balita/Bayi (Dinas Kesehatan Provinsi DIY, 2011). Sampai saat ini, kematian ibu masih merupakan masalah prioritas di Indonesia (Ernoviana dan Hasanbasri, 2006). Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) 228 per 100.000 kelahiran hidup sehingga penurunan AKI di Indonesia masih jauh dari yang diharapkan untuk dapat mencapai target Millenium Development Goals (MDG) yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup di tahun 2015 (Kemenkes RI, 2010). Audit kematian ibu di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) tahun 2009 menunjukkan bahwa angka kematian maternal adalah sebesar 109/100.000 kelahiran hidup (Siswosudarmo, 2010). Jumlah tersebut menurun dari 114/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2004, tetapi 1
  12. 12. 2 meningkat dibandingkan pada tahun 2008 yaitu sebanyak 104/100.000 kelahiran hidup. Meskipun angka kematian ibu terlihat ada kecenderungan penurunan, tingkat laju penurunan selama periode lima tahun terakhir terlihat melandai/kurang tajam (Dinas Kesehatan Provinsi DIY, 2011). Kematian ibu dapat disebabkan faktor penyebab langsung dan penyebab tidak langsung. Salah satu faktor penyebab langsung kematian ibu adalah perdarahan (Kemenkes RI, 2011). World Health Organization (WHO) memperkirakan sebanyak 150.000 ibu meninggal setiap tahunnya karena perdarahan saat melahirkan (Family Care International, Inc. dan Gynuity Health Projects, 2006). Di Indonesia kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan yaitu sebesar 30% (Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, 2007). Perdarahan postpartum merupakan penyebab nomor satu kematian ibu di DIY yakni sebesar 32% (Siswosudarmo, 2010). Perdarahan dalam lingkup obstetri merupakan perdarahan pervaginam yang dihubungkan dengan kehamilan intrauteri. Perdarahan tersebut diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yaitu perdarahan abortus, perdarahan antepartum, perdarahan intrapartum, dan perdarahan postpartum atau disebut juga perdarahan pasca persalinan (PPP) (Magowan dkk, 2009). Perdarahan Pasca Persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir (PPP primer) (Saifuddin, 2008). Hal ini didukung fakta yang menyatakan bahwa seperempat kematian maternal di seluruh dunia disebabkan oleh komplikasi kala III persalinan
  13. 13. 3 sehingga terjadilah perdarahan segera setelahnya atau dalam 24 jam pasca persalinan (Mousa dan Alfirevic, 2007). Proporsi kematian maternal yang disebabkan oleh PPP primer berbeda-beda antara negara maju dan negara berkembang. Hal ini menunjukkan bahwa kematian akibat PPP primer sebenarnya dapat dicegah (Fawole dkk, 2010). Seorang ibu yang mengalami PPP primer dapat meninggal dengan cepat (biasanya dalam dua jam) kecuali jika penanganan segera dan tepat dilakukan (Family Care International, Inc. dan Gynuity Health Projects, 2006). Ditambah lagi, ibu yang mengalami perdarahan yang parah dan bertahan hidup (near misses) secara signifikan lebih berpotensi meninggal dalam jangka waktu satu tahun setelah persalinan. Faktor risiko PPP primer dibagi menjadi faktor risiko antenatal dan intrapartum. Faktor risiko antenatal antara lain umur, ras, Indeks Massa Tubuh (IMT), paritas, penyakit medis, kehamilan postterm, makrosomia, kehamilan kembar, fibroid, perdarahan antepartum, riwayat PPP sebelumnya dan sesar. Faktor risiko intrapartum antara lain induksi persalinan, durasi persalinan, pemberian analgesik, metode persalinan, episiotomi, dan korioamnionitis. Dalam obstetrik modern, terdapat pengertian potensi risiko dimana suatu kehamilan dan persalinan selalu mempunyai risiko terjadinya komplikasi persalinan. Untuk memperkecil peluang tersebut, dibutuhkan upaya proaktif sejak awal kehamilan dan selama kehamilan sampai menjelang persalinan yang dilakukan bersama-sama oleh tenaga kesehatan,
  14. 14. 4 bidan, ibu hamil, suami, keluarga, serta masyarakat. Dalam mendukung keberhasilan tujuan pendekatan risiko, harus dilakukan penyuluhan tentang kondisi ibu hamil dalam bentuk komunikasi, informasi, dan edukasi kepada ibu hamil, suami, serta keluarga agar sadar, waspada. Pihak tersebut juga agar menjadi tahu, peduli, sepakat, dan gerak untuk berangkat untuk melakukan persiapan dan perencanaan kehamilan dan persalinan yang aman. (Rochjati, 2003). Dari uraian faktor risiko terjadinya PPP primer di atas, paritas dan umur merupakan informasi sederhana namun besar dampaknya terkait deteksi dini faktor risiko dan pencegahan selama masa prakehamilan. Emilia (2011) memaparkan bahwa faktor paritas atau riwayat persalinan bayi yang viabel sering dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya PPP. Hal ini dikarenakan ibu primipara berisiko mengalami trauma jalan lahir, sedangkan ibu dengan status paritas yang tinggi (multiparitas) cenderung mengalami peregangan uterus yang berlebihan, kelelahan otot uterus, perlukaan jalan lahir, dan retensi produk kehamilan sehingga lebih banyak mengalami kejadian atonia uteri. Padahal, hampir semua penyebab komplikasi PPP dapat dicegah atau ditangani dengan upaya preventif seperti perbaikan keadaan umum dan anemia, pertolongan persalinan dengan tenaga terlatih, serta upaya kuratif seperti pemberian cairan intravena, dan pemberian uterotonika (Saifuddin, 2008). Terdapat perbedaan kajian mengenai hubungan paritas terhadap PPP primer. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa paritas bermakna
  15. 15. 5 sebagai faktor risiko PPP primer, tetapi sebagian penelitian lain menyebutkan bahwa paritas tidak bermakna sebagai faktor risiko PPP primer. Studi yang melaporkan adanya hubungan tersebut juga gagal untuk mengendalikan faktor pengganggu lain seperti usia ibu (Emilia, 2011). Faktor umur telah terbukti berhubungan dengan meningkatnya risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan (Abdullah, 2002). Perdarahan pascapersalinan pada ibu bersalin dengan usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun di Provinsi DIY pada tahun 2006 sebesar 1,8% dan pada tahun 2007 naik menjadi 3,2% (Dinkes Yogyakarta, 2008). Peningkatan tersebut memperbanyak kemungkinan terjadinya persalinan pada ibu dengan usia berisiko. Dari hasil studi pendahuluan, diketahui bahwa angka kejadian PPP tahun 2010 di Rumah Sakit Jogja sebanyak 0%, RSUD Wates 0,16%, RSUD Sleman 0,84%, RSUD Bantul 2,82%, dan RSUD Wonosari 7,12%. Peningkatan kejadian PPP juga dilaporkan oleh RSUD Wonosari yaitu pada tahun 2008 sebanyak 3,70%, tahun 2009 sebanyak 6,51%, tahun 2010 sebanyak 7,21%, dan tahun 2011 sebanyak 9,66%. Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan di RSUD Wonosari tahun 2011. B. Rumusan Masalah Tiga puluh dua persen kematian ibu di DIY disebabkan oleh PPP. Terjadi peningkatan kejadian PPP primer di RSUD Wonosari. Pendekatan
  16. 16. 6 faktor risiko penting untuk meminimalisasi kemungkinan komplikasi yang terjadi. Faktor paritas dan umur ibu merupakan informasi sederhana namun besar dampaknya sehingga dapat digunakan sebagai bahan KIE agar ibu dan keluarga dapat secara sadar merencanakan kehamilan dan persalinan yang aman. Berdasarkan identifikasi masalah tersebut, rumusan penelitian ini adalah: “Adakah hubungan antara paritas dan umur dengan kejadian PPP primer?” C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui proporsi paritas pada ibu bersalin/nifas. b. Untuk mengetahui proporsi umur pada ibu bersalin/nifas. c. Untuk mengetahui keeratan hubungan antara paritas dan umur dengan kejadian PPP primer. d. Untuk mengetahui besar odds ratio antara paritas dan umur dengan kejadian PPP primer. e. Untuk mengetahui probabilitas paritas dan umur dalam menyebabkan PPP primer.
  17. 17. 7 D. Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini adalah Pelaksanaan Pelayanan Kebidanan. E. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis a. Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi tentang perbandingan besar risiko paritas dan umur terhadap kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari. b. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan penelitian selanjutnya tentang perdarahan pasca persalinan. 2. Manfaat Praktis a. Bagi Direktur Rumah Sakit Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi untuk menentukan kebijakan pelayanan kesehatan khususnya pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di RSUD Wonosari dalam rangka menurunkan angka kejadian PPP primer yang berdampak juga terhadap penurunan AKI. b. Bagi bidan pelaksana dan tenaga kesehatan terkait Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi untuk meningkatkan kewaspadaan dalam melakukan deteksi dini faktor risiko terjadinya PPP primer.
  18. 18. 8 F. Keaslian Penelitian Terdapat beberapa penelitian yang mirip dengan penelitian ini. Antara lain: 1. Penelitian Resniwiro (2011) berjudul “Faktor Risiko Paritas terhadap Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Wonosari Tahun 2010”. Penelitian Resniwiro merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasional analitik dan pendekatan cross sectional. Variabel dalam penelitian Resniwiro adalah paritas (primipara dan multipara) dan kejadian perdarahan pasca persalinan. Analisis statistik yang digunakan Resniwiro adalah chi square dan ratio prevalence. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Resniwiro adalah penelitian ini menggunakan pendekatan case control dan analisis data berupa chi square dan odds ratio. Variabel penelitian ini adalah paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35). 2. Penelitian Mutiara dan Yusad (2011) berjudul “Pengaruh Paritas terhadap Perdarahan Postpartum Primer di RSUD DR. Pirngadi Medan 2007–2010”. Penelitian dari Medan ini merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observational analitik dan pendekatan case control. Variabelnya adalah paritas (P1, P2-P3, >P3) dan kejadian perdarahan postpartum primer dengan kontrol status anemia. Analisis datanya dilakukan secara univariat, bivariat, dan multivariat dengan metode regresi logistik ganda.Perbedaan penelitian ini dengan
  19. 19. 9 penelitian Mutiara-Yusad adalah variabel penelitian ini adalah paritas (multipara P2,3 dan P4,5) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35). 3. Penelitian Laili (2009) berjudul “Hubungan Grandemultipara dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Dr. HM. Soewandhie Surabaya”. Penelitian Laili merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasional analitik dan pendekatan cross sectional. Variabel dalam penelitian Laili adalah grandemultipara dan kejadian perdarahan. Analisis statistik yang digunakan Laili adalah fisher exact. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Laili adalah penelitian ini menggunakan pendekatan case control dan analisis data berupa chi square dan odds ratio. Variabel penelitian ini adalah paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35). 4. Penelitian Ifadah (2011) berjudul “Faktor Risiko Umur Ibu terhadap Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Wonosari Tahun 20082010”. Penelitian Ifadah merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasional analitik dan pendekatan case control. Variabel dalam penelitian Ifadah adalah umur. Analisis statistik yang digunakan Ifadah adalah chi square dan odds ratio. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Ifadah adalah penelitian ini menggunakan variabel paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35).
  20. 20. 10 5. Penelitian Abdullah (2002) berjudul “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di Kota Palu”. Penelitian Abdullah merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasional analitik dan pendekatan case control. Variabel dalam penelitian Abdullah adalah umur. Analisis statistik yang digunakan Abdullah adalah Odds Ratio. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Abdullah adalah penelitian ini menggunakan variabel paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35).
  21. 21. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Perdarahan pasca persalinan primer (PPP Primer) Perdarahan pasca persalinan primer (PPP Primer) secara konvensional diartikan sebagai perdarahan dari saluran genital sebanyak 500 ml atau lebih dalam 24 jam pertama sejak kelahiran bayi (Mousa dan Alfirevic, 2007). Menurut Oxorn dan Forte (2010), perdarahan dapat terjadi setelah kelahiran bayi, sebelum, selama, dan sesudah keluarnya plasenta. Pada praktisnya, tenaga kesehatan tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai 500 ml (Saifuddin, 2008). Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya. Kadang-kadang hanya diukur setengah dari yang sebenarnya. Sejumlah darah tersebut bercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember, dan di lantai (Saifuddin, 2002). Lagi pula, upaya penghentian perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya, bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tekanan darah <90 mmHg dan nadi >100 kali/menit), penanganan harus segera dilakukan (Saifuddin, 2008). 11
  22. 22. 12 Kehilangan darah yang begitu banyak biasanya terjadi pada periode masa nifas awal, tetapi dapat terjadi perlahan-lahan selama 24 jam pertama (Hacker dan Moore, 2001). Perdarahan yang aktif dan merembes terus dalam waktu lama saat melakukan prosedur tindakan juga bisa menyebabkan PPP. Sebagian besar kehilangan darah pada PPP berasal dari arteriol spiral miometrium dan vena desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi rahim yang sebagian kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah perdarahan. Perdarahan tersebut berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai pengikat fisiologik-anatomik (Hacker dan Moore, 2001). Berdasarkan saat terjadinya, PPP dapat dibagi menjadi PPP primer dan sekunder. PPP primer terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, PPP primer bisa dikarenakan inversio uteri. PPP sekunder yang terjadi setelah 24 jam persalinan biasanya dikarenakan sisa plasenta (Saifuddin, 2008). Keempat proses diatas kemudian disingkat menjadi empat T: tonus, tissue, trauma, dan thrombin. Berikut dipetakan proses etiologi dan faktor risiko terkait PPP primer. Kontraksi uterus abnormal (tonus) Tabel 1. Faktor Terkait dan Etiologi PPP Proses etiologi Faktor risiko klinik Uterus over distended Polihidramnion, gemelli, Otot uterus kelelahan makrosomia Infeksi intra amnion Persalinan cepat, lama, paritas Kelainan bentuk uterus tinggi
  23. 23. 13 Demam, KPD Fibroid, PP, Anomali uteri Tabel 1 (Lanjutan) Retensi produk Retensi produk kehamilan Plasenta tidak lengkap konsepsi Plasenta abnormal Operasi uterus sebelumnya (tisue) Retensi Paritas tinggi kotiledon/suksenturiata Plasenta abnormal pd USG Retensi jendalan darah Atonia uteri Trauma Laserasi serviks, vagina, Persalinan presipitatus, operatif saluran genital perineum Malposisi, kepala masuk (trauma) Pelebaran robekan pada panggul SC Operasi uterus sebelumnya Ruptur uteri Inversi uteri Paritas tinggi, plasenta di fundus Koagulasi Penyakit hemofilia, von Riwayat koagulopati dan abnormal Willebrandt penyakit hati (trombin) Lebam, TD naik, fetal death, Penyakit selama hamil: demam, AL, PAP, kolaps tibaITP, trombositopenia dg tiba preeklamsia, DIC (preeklamsia, IUFD, infeksi berat, solusio dan emboli cairan amnion) Riwayat penjendalan darah Terapi antikoagulan Sumber: Emilia, Ova.Materi disajikan pada Workshop Bidan Penanganan Perdarahan Postpartum di Pelayanan Primer. B-Lynch et al (2006) memaparkan penyebab PPP primer dengan sebutan empat T, yaitu: a. Tone/Tonus (Atonia Uteri) Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak PPP yaitu sekitar 70% kasus. Pada kondisi ini otot polos uterus gagal berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh darah spiral di tempat perlengketan plasenta sehingga perdarahan terjadi sangat cepat. Kecepatan aliran darah pada uterus aterm diperkirakan 700 ml per menit sehingga dapat dibayangkan kecepatan darah yang hilang (B-Lynch et al, 2006). Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif
  24. 24. ataupun persalinan abdominal. Analisis regresi menunjukkan bahwa faktor-faktor kehamilan kembar, ras tertentu, induksi lebih dari 18 jam, makrosomia, pemberian MgSO4, dan adanya KPD berhubungan dengan risiko terjadinya atonia uteri. Terkait dengan persalinan vaginal, kejadian atonia uteri lebih banyak pada ibu dengan gestational DM dan kala II lama pada multipara (B-Lynch et al, 2006). b. Trauma Trauma jalan lahir dilaporkan menjadi penyebab utama PPP pada 20% kasus. Trauma pada ligamen, ruptur uteri, perlukaan serviks dan vagina, dan perlukaan perineum menyebabkan meningkatnya pengeluaran darah pada persalinan pervaginam normal. Inversio uteri jarang menjadi penyebab PPP (B-Lynch et al, 2006). c. Tissue/Jaringan (retensi plasenta, plasenta akreta) Waktu rata-rata lepasnya plasenta dari persalinan adalah 8-9 menit. Semakin lama kala III berlangsung, risiko PPP menjadi semakin tinggi dengan peningkatan yang tajam setelah 18 menit. Retensi plasenta biasanya didefinisikan sebagai plasenta tidak lahir setelah 30 menit yang kejadiannya kurang dari 3% persalinan vaginal. Plasenta yang lahir lebih dari 30 menit memiliki risiko mengalami PPP enam kali lipat dibanding persalinan normal (Emilia, 2011). Retensi plasenta terjadi sekitar 10% dari seluruh persalinan. Sebagian besar retensi plasenta dapat diambil secara manual, tetapi kadang kala pada kasus plasenta akreta, inkreta, perkreta maka perlu
  25. 25. penanganan lebih khusus. Retensi plasenta menyebabkan kehilangan darah yang cukup hebat karena uterus gagal berkontraksi sempurna akibat masih tersisanya jaringan plasenta di kavum uteri (B-Lynch et al, 2006). d. Trombin meliputi gangguan koagulasi Proporsi penyebab gangguan koagulasi tidak besar, tetapi tidak bisa diremehkan. Karena kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan dengan beberapa kondisi kehamilan lain seperti solusio plasenta, preeklamsia, septikemia dan sepsis intrauteri, kematian janin lama, emboli air ketuban, tranfusi darah inkompatibel, aborsi dengan NaCl hipertonik, dan gangguan koagulasi yang sudah diderita sebelumnya. Penyebab yang potensial menimbulkan gangguan koagulasi sudah dapat diantisipasi sebelumnya sehingga persiapan untuk mencegah terjadinya perdarahan PPP dapat dilakukan sebelumnya (Emilia, 2011). B-Lynch et al (2006) menjabarkan lebih lanjut mengenai faktor risiko terjadinya PPP primer menjadi faktor risiko antenatal dan intranatal. a. Faktor Risiko Antenatal 1) Umur Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya PPP. Usia ≥35 tahun merupakan suatu faktor independen untuk PPP pada persalinan baik pervaginam maupun perabdominal. Sebuah hasil penelitian di Nigeria menyebutkan bahwa risiko terjadinya PPP pada wanita berusia >35 tahun dua kali lebih besar dibandingkan
  26. 26. mereka dengan usia <25 tahun, meskipun penelitian ini tidak mempertimbangkan variabel pengganggu yang lain (B-Lynch et al, 2006). Pada usia dibawah 20 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia 35 tahun sudah mengalami penurunan (Saifuddin, 2008). Pada umur <20 tahun, pertumbuhan tubuh belum optimal. Begitu pula dengan pertumbuhan organ reproduksi yaitu uterus mengalami hipoplasia uteri dan kesempitan panggul (Wahyudi, 2000). Perineum yang rapuh biasanya terdapat pada grandemultipara dan usia ibu >35 tahun sehingga dapat memicu terjadinya perdarahan postpartum (Oxorn, 2010). Beberapa penelitian tentang hubungan umur dengan perdarahan postpartum telah dilakukan. Diantaranya adalah penelitian Abdullah (2002) yang menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan kejadian PPP adalah umur ibu <20 tahun dan >35 tahun dengan OR = 2,53. Naturrini (2010) juga melaporkan bahwa karakteristik ibu yang berhubungan dengan kejadian PPP adalah ibu yang berhubungan dengan kejadian PPP adalah usia ibu (p = 0,041) dan tingkat pendidikan ibu (p = 0,019). 2) Ras Asia dan Hispanik Beberapa studi menunjukkan bahwa ras Asia memiliki risiko lebih besar untuk terkena PPP (B-Lynch et al, 2006). Selain itu, ras
  27. 27. Hispanik (Amerika Latin) juga memiliki risiko yang sama besar untuk mengalami PPP. di sisi lain, wanita Afrika-Amerika dan Kaukasia lebih cenderung mengalami abrupsio plasenta dibandingkan dengan ras yang lainnya (Cunningham, 2010). 3) Indeks Massa Tubuh (IMT) Sebuah penelitian menyebutkan IMT yang tinggi sering dikaitkan dengan peningkatan risiko kehamilan postterm dan tindakan induksi persalinan. IMT lebih dari 30 berisiko mengalami kejadian PPP dibandingkan dengan wanita dengan IMT 20-30 (B-Lynch et al, 2006). 4) Paritas Paritas sering dikaitkan dengan risiko PPP. Namun hingga sekarang, berbagai laporan studi tidak bisa membuktikan bahwa multiparitas berhubungan dengan PPP (Emilia 2011). Di lain sisi, Siswosudarmo (2010) menyebutkan bahwa umur tua dan paritas tinggi (grandemultigravida) merupakan faktor risiko utama dengan risiko relatif mencapai dua puluh kali, meskipun penelitian lain tidak mendukung. Sebuah penelitian melaporkan adanya hubungan paritas rendah (0-1) dengan kejadian PPP. Penelitian lain juga menemukan bahwa primipara berhubungan dengan kehilangan darah berlebihan pada persalinan pervaginam. Di samping itu, hasil penelitian di Pakistan dan Nigeria menyebutkan ada hubungan antara grande multiparitas dan kejadian PPP. Namun, dua penelitian di atas gagal mengendalikan faktor pengganggu seperti usia (B-Lynch et al, 2006).
  28. 28. Terdapat pula penelitian Mutiara dan Yusad (2011). Hasil penelitian tersebut mengungkapkan bahwa, meskipun tidak bermakna secara statistik, ibu dengan paritas >3 memliki risiko terjadinya PPP primer dua kali lebih besar dibandingkan ibu dengan paritas 2-3 setelah dikontrol status anemia (OR=1,59 ; 95% CI 0,58;4,29). Secara fisiologis, uterus pada nullipara masih belum bekerja secara efisien. Kontraksinya cenderung mengalami diskoordinasi atau hipotonis. Rata-rata lama kala I persalinan pada nullipara secara bermakna lebih lambat dibandingkan dengan multipara (pada umumnya karena proses dilatasi serviks). Lama persalinannya diekspektasikan lebih lambat dan bila berlangsung terlalu lama perlu mendapatkan augmentasi sehingga menjadi persalinan dengan tindakan. Yang menarik adalah grandemultipara mengalami fase laten persalinan yang lebih lama dari pada ibu nullipara atau multipara. Namun, pembukaan serviks kemudian terjadi lebih cepat. Setelah pembukaan enam sentimeter, partogram menunjukkan lonjakan kemajuan persalinan pada multiparitas dan grande multiparitas secara berkesinambungan (Borton, 2006). Grandemultipara telah lama dianggap sebagai predisposisi komplikasi obstetrik bagi ibu maupun janinnya. Meskipun demikian, penelitian dewasa ini mengindikasikan bahwa, dengan pemeriksaan kehamilan yang memadai, ibu berstatus paritas tinggi tidak lagi dalalm risiko tinggi (Goldman et al, 1995). Penelitian Goldman et al
  29. 29. (1995) mempelajari hasil persalinan pada 1700 ibu grandemultipara dan dibandingkan dengan dua kelompok kontrol: 622 ibu primipara dan 735 multipara (riwayat persalinan dua hingga tiga). Pemeriksaan kehamilan yang bermutu disediakan bagi seluruh subjek tanpa dipungut biaya. Hasilnya adalah usia ibu grandemultipara secara bermakna lebih tinggi dari pada kedua kelompok kontrol. Hal ini dapat menjelaskan penyebab insiden gangguan kehamilan yang lebih tinggi pada kelompok tersebut seperti diabetes mellitus dan penyakit hipertensif. Bayi makrosomia lebih banyak terdapat pada ibu grandemultipara dan multipara dibandingkan dengan nullipara (Goldman et al, 1995). B-Lynch et al (2006) menambahkan bahwa semua hal tersebut sebenarnya dapat menjadi faktor risiko sesungguhnya dari PPP. Cunningham (2010) menyebutkan insiden perdarahan pasca persalinan sebesar 0,3% terjadi pada wanita dengan paritas rendah, tetapi meningkat 1,9% pada wanita dengan paritas empat atau lebih. Hal ini sejalan dengan yang ditemukan oleh Bobak (1995) bahwa antara tahun 1997 dan 1999 angka kematian maternal enam kali lebih besar pada wanita dengan paritas empat atau lebih dibandingkan wanita dengan kehamilan pertama. 5) Anemia Ibu yang bersalin dengan konsentrasi haemoglobin yang menurun (di bawah 10 gram/dL) cenderung rentan terhadap kasus kehilangan
  30. 30. darah apapun. Bagaimanapun juga, anemia ringan sering dikaitkan dengan kelelahan uterus yang merupakan penyebab langsung atonia uteri (Fraser dan Cooper. 2009). 6) Penyakit medis. Beberapa penyakit yang diderita ibu selama kehamilan berhubungan erat dengan PPP. Diantaranya adalah DM tipe II, penyakit jaringan konektif, penyakit darah seperti von Willebrand dan Hemophilia. Keadaan tersebut menyebabkan gangguan penjendalan darah sehingga perdarahan sulit dihentikan (B-Lynch et al, 2006). 7) Usia Kehamilan Hubungan usia kehamilan yang pendek maupun memanjang dikaitkan dengan tingginya umur ibu (Jolly et al, 2000). Penelitian menunjukkan ada hubungan antara kehamilan postterm (≥42 minggu) dengan terjadinya PPP (B-Lynch et al, 2006). Ibu dengan kehamilan postterm cenderung mengalami lama persalinan yang memanjang, persalinan dengan tindakan (forsep atau vakum), perlukaan jalan lahir karena janinnya juga cenderung besar menurut kehamilan. Persalinan sesar terjadi dua kali lebih banyak pada kehamilan postterm karena ukuran bayi. Ibu juga berisiko terkena infeksi dan komplikasi perlukaan lebih tinggi (Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC, 2008). 8) Janin Makrosomia Ibu yang mengandung janin lebih dari 4000 gram memiliki
  31. 31. kemungkinan besar untuk mengalami PPP. Hal ini dikarenakan persalinan janin makrosomia cenderung mengakibatkan perpanjangan kala I dan II persalinan sehingga meningkatkan peluang kontraksi dan retraksi yang jelek pada kala III dan mengakibatkan atonia uteri. Selain itu, ibu dengan janin makrosomia juga berisiko mengalami persalinan dengan tindakan, trauma perineum derajat III, dan operasi seksio sesarea darurat (Jolly et al, 2003). 9) Kehamilan Kembar Secara konsisten penelitian menunjukkan bahwa ibu yang hamil kembar memiliki 3-4 kali kemungkinan untuk mengalami PPP (Emilia, 2011). Hal ini dikarenakan ibu yang mengandung janin ganda atau lebih mengalami peregangan uterus berlebih sehingga ada kecenderungan uterusnya memiliki daya kontraksi yang jelek. Dengan demikian, atonia uteri lebih berisiko terjadi dan menyebabkan perdarahan. 10) Fibroid Fibroid merupakan istilah klinis leiomioma uteri. Leiomioma uteri adalah tumor jinak yang berasal dari otot polos dan paling sering dijumpai pada uterus. (Nuswantari, 1998). Fibroid membuat ibu mempunyai risiko mengalami PPP. Namun demikian, risiko terjadinya PPP lebih tinggi pada persalinan sesar dibandingkan pada persalinan vaginal. Pada uterus dengan fibroid, sumber distensi uterus tidak dapat digantikan oleh kontraksi uterus sehingga menyebabkan atonia
  32. 32. uteri. 11) Perdarahan Antepartum Perdarahan terjadinya antepartum PPP karena dinilai ibu meningkatkan dengan kemungkinan perdarahan antepartum menyebabkan kontraksi uterus dalam persalinan kala I dan II terganggu sehingga cenderung terjadi partus lama. Di samping itu, partus lama juga meningkatkan risiko terjadinya kegagalan mekanisme pembekuan darah sehingga menyebabkan perdarahan setelah bayi lahir tidak dapat dihentikan. 12) Riwayat PPP dan sesar sebelumnya juga meningkatkan kemungkinan terjadinya PPP. Seksio sesarea dilakukan biasanya dilakukan karena faktor risiko tertentu. Indikasi inilah yang biasanya menyebabkan terulangnya PPP pada persalinan berikutnya. Namun, seksio sesarea yang dikerjakan tanpa adanya indikasi tertentu ternyata juga dapat menimbulkan PPP pada persalinan berikutnya. Indikasi atau faktor risiko PPP yang terjadi pada sekseio sesarea antara lain leiomyomata, plasenta previa, perdarahan antepartum, persalinan preterm, anesthesi general, gangguan sistem sirkulasi, retensi plasenta, dan makrosomia (Magann et al, 2005). b. Faktor risiko intrapartum 1) Pemberian Induksi Persalinan Metaanalisis menunjukkan bahwa induksi persalinan berkaitan
  33. 33. dengan PPP. Risiko terjadinya perdarahan adalah antara 1,5 hingga 1,7 kalinya dibanding tanpa induksi. Induksi yang telah diteliti meningkatkan PPP adalah yang menggunakan medikamentosa. Sebuah penelitian menyatakan bahwa insidensi PPP meningkat setelah pemberian induksi persalinan. Pada primipara, kejadian PPP ini meningkat hampir dua kali lipat dalam persalinan normal (B-Lynch et al, 2006). Pelaksanaan induksi persalinan hanya boleh dengan indikasi spesifik, antara lain infeksi pada ibu, perdarahan antepartum, preeklampsia-eklampsia, ibu DM dengan janin matur, insufisiensi ginjal, ketuban pecah dini dengan tanda-tanda persalinan, riwayat persalinan presipitatus, polihidramnion berat, insufisiensi plasenta, dan isoimunisasi (eritoblastosis). Sebagian besar indikasi tersebut berhubungan langsung dengan etiologi terjadinya PPP. 2) Durasi Persalinan Memanjang Lama kala I lebih dari 20 jam pada nulipara atau 14 jam pada multipara memiliki 1-1,6 kali risiko perdarahan dibanding persalinan yang lebih singkat. Kala II memiliki risiko 2,5 kali lebih besar bila berlangsung lebih dari 3 jam. Dengan demikian persalinan dengan kala II lama perlu mengantisipasi lebih awal akan terjadinya PPP. Pada umur kehamilan berapapun, perdarahan semakin meningkat bila durasi kala III meningkat dengan puncaknya 40 menit. Risiko relatifnya berkisar antara 2,1 hingga 6,2 dan semakin tinggi bila kala
  34. 34. III berlangsung semakin lama. Titik potong PPP terjadi pada lama kala III lebih dari 18 menit (Emilia, 2011). Durasi persalinan yang lama bukan saja menyebabkan kelelahan uterus sehingga berkontraksi lemah, melainkan juga ibu yang keletihan kurang mampu bertahan terhadap kehilangan darah. 3) Anesthesi Anasthesi inhalasi yang dalam dan lama merupakan faktor yang sering menjadi penyebab PPP. hal ini dikarenakan terjadinya relaksasi myometrium yang berlebihan sehingga menimbulkan kegagalan kontraksi dan retraksi uterus, atonia uteri, dan kemudian perdarahan postpartum. 4) Metode Persalinan Operatif Penelitian menunjukkan ada perbedaan risiko perdarahan pada persalinan vaginal operatif dan juga persalinan sesar. Forseps rotasional merupakan faktor risiko terjadinya perlukaan spiral pada vagina, sedangkan seksio sesarea dapat menyebabkan PPP karena adanya indikasi atau faktor risiko PPP yang terjadi seperti leiomyomata, plasenta previa, perdarahan antepartum, persalinan preterm, anesthesi general, gangguan sistem sirkulasi, retensi plasenta, dan makrosomia. 5) Pelaksanaan Episiotomi Episiotomi jelas menimbulkan perdarahan lebih banyak dibanding ruptur spontan. Namun selain itu, episiotomi ternyata juga
  35. 35. meningkatkan risiko PPP 2 sampai 4,6 kali (Emilia, 2011). Kehilangan darah pada ibu dengan episiotomi mencapai 200 ml. jumlah darah yang terbuang bahkan lebih banyak bila arteriol atau vena varikosa yang besar turut terpotong atau robek. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa episiotomi merupakan faktor risiko PPP yang sama besar konstribusinya seperti faktor risiko lain, misalnya kehamilan multipel dan retensi plasenta. 6) Korioamionitis pada Kehamilan dan Persalinan Korioamnionitis meningkatkan risiko PPP 1,3 kali pada persalinan vaginal. Persalinan sesar dengan korioamnionitis berisiko mengalami PPP hingga 2,7 kali (Emilia, 2011). Korioamnionotis secara bermakna dapat mengganggu kontraksi uterus dalam dua kala pertama persalinan sehingga menyebabkan partus lama. Partus lama inilah kemudian menjadi faktor risiko terjadinya PPP. Dari sekian banyak faktor risiko PPP primer, PPP dapat pula terjadi pada wanita tanpa faktor klinis maupun risiko historis yang dapat diidentifikasi (WHO, 2009). Menurut penelitian Bais et al (2004), pada kelompok risiko rendah, kejadian PPP adalah sebesar 4%. Faktor risiko independennya antara lain lama kala III ≥ 30 menit (7,1%, OR 3,6) dan retensio plasenta (1,2%), OR 21,6). Komplikasi PPP primer yang parah antara lain syok hipovolemik, disseminated intravascular coagulopathy (DIC), terjadinya kegagalan fungsi ginjal dan hepar, serta adult respiratory distress syndrome. Status gizi yang
  36. 36. buruk, kurangnya akses pada pelayanan kesehatan yang memadai, dan kurangnya asuhan intensif serta persediaan darah dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu. Pencegahan perdarahan pasca persalinan primer dapat dilakukan. Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pasca persalinan (Saifuddin, 2008). Tindakan preventif yang dapat dilakukan pada PPP primer adalah melaksanakan manajemen aktif kala III yang terdiri dari pemberian oksitosin penegangan tali pusat terkendali, dan masase uterus. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut: a) Memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sebelum hamil. b) Mengenal faktor predisposisi PPP. c) Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama. d) Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan. e) Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun.
  37. 37. f) Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya (Saifuddin, 2008). 2. Faktor Risiko Paritas „Para‟ diartikan sebagai „riwayat persalinan‟; paritas seorang wanita merujuk pada jumlah persalinan yang pernah dialami, tidak memandang apakah anak yang dilahirkan hidup atau mati, tidak terhitung pula riwayat aborsi (Fraser dan Cooper, 2009). Siswosudarmo dan Emilia (2008) mengartikan „para„ sebagai diartikan sebagai „jumlah anak yang dilahirkan dengan berat lebih dari 500 gram‟. Menurut Benson dan Pernoll (2009), paritas merupakan kelahiran satu atau lebih bayi dengan berat lebih dari 500 gram. Jika berat badan bayi tidak diketahui, dapat digunakan usia kehamilan ≥24 minggu. Bobak dkk (1995) mendefinisikan paritas sebagai jumlah kehamilan yang mana janin yang dikandung dapat bertahan hidup di luar rahim, bukan jumlah janin yang dilahirkan. Janin yang dilahirkan, hidup atau lahir mati, tidak mempengaruhi status paritas. Hacker dan Moore (2001) memaparkan bahwa paritas merupakan jumlah kehamilan dari seorang pasien yang bayinya berhasil hidup (dua puluh minggu atau lebih). Menurutnya, paritas mengacu pada jumlah kehamilan, bukan janin atau bayi yang dilahirkan. Kehamilan kembar dihitung sebagai satu kehamilan. Riwayat obstetrik, termasuk paritas, harus selalu diperiksa untuk mengetahui jumlah kehamilan dan persalinan lalu yang bisa saja mempengaruhi kondisi kehamilan saat ini. Selain itu, juga digunakan untuk
  38. 38. mendeskripsikan riwayat kehamilan yang lalu sehingga dapat memberi prediksi kondisi dan risiko kehamilan saat ini. Menurut Borton (2009), terdapat beberapa istilah dalam paritas. Antara lain: a) Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah mengalami kehamilan yang melahirkan bayi hidup di luar rahim. b) Primipara adalah wanita yang pernah mengalami kehamilan yang melahirkan bayi yang dapat hidup di luar rahim. c) Multipara adalah seorang wanita yang pernah mengalami dua atau lebih kehamilan yang menghasilkan janin yang viabel. Kapasitas viabel untuk hidup di luar uteri diperkirakan pada umur kehamilan 20 minggu atau berat badan lahir 500 gr. d) Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan lima kali atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Seorang grandemultipara biasanya diigolongkan dalam risiko yang lebih tinggi dibandingkan wanita pada umumnya. e) Great grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan tujuh kali atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Bobak dkk (1995) memadukan faktor paritas dan umur dalam kategori kehamilan berisiko tinggi. Ia menyebutkan bahwa yang termasuk dalam kelompok tersebut adalah ibu nullipara dengan umur 16 tahun ke bawah, ibu multipara dengan umur 40 ke atas, dan ibu dengan status grandemultipara (riwayat lima persalinan atau lebih).
  39. 39. Risiko obstetrik yang berhubungan dengan nullipara antara lain: 1) Meningkatnya risiko terjadinya preeklampsia. 2) Memanjangnya kala I persalinan, meskipun hal ini masih dianggap normal pada nullipara. 3) Distosia (atau persalinan macet) didiagnosis terjadi pada 37% nullipara dalam suatu penelitian di Denmark. Paritas yang meningkat biasanya dihubungkan dengan: 1) Meningkatnya umur ibu. 2) Rendahnya status sosial, ekonomi, dan pendidikan. 3) Tidak mendapatkan pemeriksaan kehamilan yang memadai (karena terlambat memeriksakan diri atau petugas kesehatan yang kurang peduli. 4) Merokok dan mengkonsumsi alkohol. 5) Wanita dengan IMT yang tinggi (obesitas). 6) Derajat diabetes yang cukup tinggi. Faktor-faktor di atas sering terjadi bersamaan sehingga faktor satu dengan yang lainnya sering kali saling mempengaruhi. Peningkatan risiko yang berkorelasi dengan multiparitas antara lain malpresentasi janin, persalinan presipitatus, atonia uteri, plasenta previa, ruptur uteri, emboli air ketuban, perdarahan obstetrik, inkontenensia stressor, dan gejala urgensi sistem perkemihan. 3. Faktor Risiko Umur Umur adalah lamanya seorang individu mengalami kehidupan sejak lahir sampai saat ini. Umur merupakan salah satu variabel dari model
  40. 40. demografi yang digunakan sebagai hasil ukuran mutlak atau indikator psikologis yang berbeda (Notoatmodjo, 2010). Umur dianggap penting karena ikut menentukan prognosis dalam persalinan karena dapat mengakibatkan kesakitan dan kematian ibu maupun janin (Amiruddin, 2007) Wanita yang hamil pada umur terlalu muda (di bawah 20 tahun) atau terlalu tua (diatas 35 tahun) lebih mudah mendapat komplikasi dari kehamilan dan persalinan (Saifuddin, 2006). Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia <20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada usia 20-29 tahun dan kematian maternal meningkat kembali pada usia 35 tahun yang disebabkan oleh perdarahan antepartum dan postpartum (Saifuddin, 2008). Lestari (2010) menyatakan bahwa bagi ibu yang berumur kurang dari 20 tahun organ-organ reproduksinya belum siap untuk menerima kehamilan sehingga perlu untuk menunda kehamilan. Sedangkan, ibu yang berumur lebih dari 35 tahun perlu untuk mengakhiri kehamilan karena organorgan reproduksinya sudah berkurang kemempuannya dan keelastisannya dalam menerima kehamilan dan proses persalinan. Faktor usia wanita bersalin sering kali dikaitkan dengan kesiapan mental wanita tersebut untuk menjadi seorang ibu, kesiapan mental ini biasanya kurang dimiliki oleh ibu dengan usia yang masih muda. Diduga semakin besar trauma fisik yang ditimbulkan pada saat persalinan, semakin besar pula trauma psikis yang muncul, biasanya berupa stress. Gangguan emosi atau sters dapat berlanjut sampai pasca melahirkan dan diikuti oleh faktro-faktor lainnya seperti misalnya ekonomi pada keluarganuya (Fiona,
  41. 41. 2004). Menjelang proses kelahiran, kecemasan seorang wanita dapat bertambah. Gambaran tentang proses persalinan yang diceritakan orang lain dapat menambah kegeliahannya. Kehadiran suami dan keluarga yang menemani selama proses persalinan berlangsung merupakan dukungan yang tidak ternilai harganya untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan tersebut (Suherni, 2009). Ibu yang baru pertama kali melahirkan mengalami proses persalinan yang lebih lama yaitu rata-rata 14 jam daripada ibu yang sudah pernah melahirkan (Murkoff, 2006). B. Landasan Teori Perdarahan pasca persalinan primer (PPP Primer) adalah perdarahan dari saluran genital sebanyak 500 ml atau lebih dalam 24 jam pertama sejak kelahiran bayi. Perdarahan dapat terjadi setelah kelahiran bayi, sebelum, selama, dan sesudah keluarnya plasenta. Penyebab PPP primer disingkat dengan empat T yaitu Tonus, Trauma, Tissue, dan Trombin.Faktor risiko PPP primer terbagi menjadi faktor risiko antenatal (umur, ras, IMT, paritas, penyakit medis, kehamilan postterm, makrosomia, kehamilan kembar, fibroid, perdarahan antepartum, riwayat PPP dan sesar) dan faktor risiko intrapartum (induksi persalinan, durasi persalinan, pemberian analgesik, metode persalinan, episiotomi, korioamnionitis). PPP primer dapat dicegah dengan klasifikasi risiko dalam kehamilan dan penatalaksanaan manajemen aktif kala III. Dari sekian banyak faktor risiko PPP primer, paritas dan umur merupakan informasi sederhana namun besar
  42. 42. dampaknya yang dinilai tepat seagai bahan penyuluhan prakehamilan sehingga dapat direncanakan kehamilan, persalina, dan nifas yang lebih aman. Paritas merupakan kelahiran satu atau lebih bayi dengan berat lebih dari 500 gram atau usia kehamilan ≥20 minggu. Terdapat beberapa istilah dalam paritas, antara lain: nullipara, primipara, multipara, grandemultipara, dan great grandemultipara. Insiden PPP banyak terjadi pada paritas rendah dan paritas empat atau lebih. Sebuah penelitian melaporkan adanya hubungan paritas rendah (0-1) dengan kejadian PPP. Paritas >3 juga memliki risiko terjadinya PPP primer bahkan dua kali lebih besar dibandingkan ibu dengan paritas 2-3. Secara fisiologis, uterus pada nullipara masih belum bekerja secara efisien sehingga kontraksinya cenderung mengalami diskoordinasi atau hipotonis, sedangkan uterus pada multigravida lebih lemah sehingga ada peluang terjadi hal yang sama. Umur adalah lamanya seorang indivudu mngalami kehidupan sejak lahir sampai saat ini. Pada usia dibawah 20 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia 35 tahun sudah mengalami penurunan (Saifuddin, 2008). Pada umur <20 tahun, pertumbuhan tubuh belum optimal. Begitu pula dengan pertumbuhan organ reproduksi yaitu uterus mengalami hipoplasia uteri dan kesempitan panggul (Wahyudi, 2000). Perineum yang rapuh biasanya terdapat pada grandemultipara dan ibu dengan usia >35 tahun sehingga dapat memicu terjadinya perdarahan postpartum (Oxorn, 2010).
  43. 43. C. Kerangka Konsep Variabel Independen Paritas • Paritas 1 dan ≥4 • Paritas 2 dan 3 Umur • Umur <20 tahun dan >35 tahun • Umur 20-35 tahun Variabel Independen Variabel Dependen Kejadian PPP Primer • Terjadi • Tidak Terjadi Gambar 1. Kerangka Konsep Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer dengan di RSUD Wonosari Tahun 2011 D. Hipotesis Penelitian Paritas dan umur berisiko 1,5-2 kali lebih besar menimbulkan kejadian perdarahan pasca persalinan primer.
  44. 44. BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasi korelasional analitik. Penelitian observasional adalah studi untuk melakukan pengamatan dan pengukuran terhadap berbagai variabel subjek penelitian menurut keadaan ilmiah tanpa melakukan manipulasi atau intervensi (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Penelitian observasional korelasional adalah penelitian yang dilakukan untuk mengetahui tingkat hubungan antara dua variabel atau lebih, tanpa melakukan perubahan atau manipulasi data (Arikunto, 2010). Analisis data dilakukan pada penelitian analitik untuk mencari hubungan antarvariabel (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Pada penelitian ini dilakukan pengamatan mengenai kasus perdarahan pasca persalinan primer di RSUD Wonosari. Kemudian, ditelusuri serta dianalisis paritas dan umur subjek untuk mendapatkan hubungan antara ketiga variabel tersebut. B. Desain Penelitian Penelitian ini dilaksanakan dengan pendekatan kasus kontrol (case control). Pendekatan case control atau retrospektif adalah penelitian epidemiologis analitik observasional yang menelaah hubungan antara efek (penyakit atau kondisi kesehatan) tertentu dengan faktor risiko tertentu. Studi dimulai dengan mengidentifikasi kelompok dengan faktor penyakit tertentu 34
  45. 45. (kasus) dan kelompok tanpa efek (kontrol), kemudian secara retrospektif diteliti faktor risiko yang mungkin dapat menerangkan mengapa kasus terkena efek, sedangkan kontrol tidak (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Adapun desain penelitian ini adalah sebagai berikut. Risiko P1 dan P≥4 Paritas Tidak Risiko P2-3 Populasi Ibu Bersalin/nifas dengan Kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011 Kasus PPP Primer Risiko U<20 dan U>35 Umur Tidak Risiko U20-35 Sampel Kriteria Inklusi Dan Eksklusi Risiko P1 dan P≥4 Paritas Tidak Risiko P2-3 Kontrol Tidak PPP Primer Risiko U<20 dan U>35 Umur Tidak Risiko U20-35 Adakah Faktor Risiko? Ditelusuri secara Retrospektif 35 Gambar 2. Desain Penelitian Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011 Penelitian dimulai dari sini
  46. 46. 36 C. Tempat dan Waktu Penelitian 1. Tempat Penelitian Penelitian ini dilakukan di ruang bersalin dan rekam medis RSUD Wonosari, Kabupaten Gunung Kidul, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. 2. Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan pada tanggal 1 Mei 2012 s.d. 30 Mei 2012. D. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel 1. Variabel Penelitian Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau ukuran yang dimiliki atau didapatkan oleh satuan penelitian tentang sesuatu konsep pengertian tertentu (Notoatmodjo, 2010). Variabel yang diteliti dalam penelitian ini terdiri dari dua variabel yaitu satu variabel independen dan satu variabel dependen. Variabel independen adalah variabel yang mempengaruhi variabel terikat (Notoatmodjo, 2010). Variabel independen dalam penelitian ini adalah status paritas dan umur ibu. Variabel dependen adalah variabel yang dipengaruhi variabel bebas atau variabel independen (Notoatmodjo, 2010). Variabel dependen dalam penelitian ini adalah kejadian perdarahan pasca persalinan primer. 2. Definisi Operasional Variabel a) Variabel Dependen Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer yang dimaksud dengan dalam penelitian ini adalah ibu bersalin/nifas yang mendapatkan
  47. 47. 37 terapi cytotek sebagai terapi PPP primer. Skala data yang dipakai adalah nominal (terjadi dan tidak terjadi). b) Variabel Independen 1) Paritas Paritas yang dimaksud dalam penelitian ini adalah status obstetrik ibu yang memiliki riwayat kehamilan yang menghasilkan janin yang viabel dengan berat lebih dari 500 gram atau dengan usia kehamilan ≥20 minggu yang sedang dialami ibu saat bersalin/nifas di rumah sakit. Penggolongan paritas yang digunakan adalah paritas 1 (nullipara) dan ≥4 (P1 dan P≥4) dan paritas 2-3 (P2-3). Skala data yang dipakai adalah nominal. 2) Umur Umur yang dimaksud dalam penelitian ini adalah waktu hidup seorang ibu sejak tanggal lahir hingga saat bersalin/nifas yang dinyatakan dalam tahun. Penggolongan umur yang digunakan adalah umur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun (U<20 dan U>35) serta umur antara 20-35 tahun (20-35). Skala data yang dipakai adalah nominal. c) Variabel Terkendali 1) Umur Kehamilan Umur kehamilan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah lamanya kehamilan dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir dengan menggunakan rumus naegele. Yang menjadi kontrol dalam
  48. 48. 38 penelitian ini adalah ibu dengan umur kehamilan 37 hingga 41 minggu. 2) Jumlah Janin Jumlah janin yang dimaksud dalam penelitian ini adalah jumlah janin yang dikandung dan dilahirkan ibu. Yang menjadi kontrol dalam penelitian ini adalah ibu dengan janin tunggal (satu janin). 3) Metode Persalinan Metode persalinan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah cara ibu bersalin. Yang menjadi kontrol dalam penelitian ini adalah ibu dengan persalinan pervaginam. 4) Pemberian Uterotonik saat Persalinan Pemberian uterotonik saat persalinan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah tindakan medis yang bertujuan untuk percepatan proses persalinan. Yang menjadi kontrol dalam penelitian ini adalah tidak diberikannya uteronika selama persalinan berlangsung. 5) Berat Badan Lahir Bayi Berat Badan Lahir Bayi yang dimaksud dalam penelitian ini adalah berat bayi yang baru lahir. Yang menjadi kontrol dalam penelitian ini adalah bayi dengan berat badan antara 2500 hingga 4000 gram. E. Populasi dan Sampel 1. Populasi Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek/subjek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti
  49. 49. 39 untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulan (Sugiyono, 2007). Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu yang bersalin/nifas di RSUD Wonosari tahun 2011 terhitung dari 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011 yang berjumlah 1191 orang. 2. Sampel dan Sampling Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi (Sugiyono, 2007). Sampel dalam penelitian ini dibagi menjadi sampel kasus dan sampel kontrol. Sampel kasus dalam penelitian ini adalah ibu bersalin/nifas yang mengalami PPP primer di RSUD Wonosari pada tahun 2011. Sampel kontrolnya adalah ibu bersalin/nifas yang tidak mengalami PPP primer di RSUD Wonosari pada tahun 2011. Yang dimaksud ibu tanpa PPP primer adalah ibu dengan PPP sekunder (perdarahan setelah 24 jam persalinan) serta ibu tanpa PPP sama sekali. Besar sampel yang dipakai pada penelitian ini menggunakan rumus dari Sastroasmoro dan Ismael (2011) rasio kasus dan kontrol 1:1. n1 = n2 = [Z a 2PQ - Z b (PQ1 + P Q ) ] 1 2 2 2 (P - P2 )2 1 keterangan: n1 = besar sampel kasus n2 = besar sampel kontrol Zα = taraf kepercayaan (besarnya 95%, 2 sisi = 1,96) Zβ = power dari penelitian (besarnya 80%, Zβ=0,842) P = rata-rata proporsi = 0,635
  50. 50. Q = 1 – P = 0,365 P1 = Proporsi paparan pada kelompok kasus = 0,69 P2 = proporsi paparan pada kelompok kontrol = = 0,58 OR = 1,59 Q1 = 1 - P1 = 0,31 Q2 = 1 - P2 = 0,42 n1,2 = [1, 96 2 ´ 0, 635 ´ 0, 365 - 0, 842 0, 69 ´ 0, 31 + 0, 58 ´ 0, 2 42 ] (0, 69 - 0, 2 58) [1, 69 ´ 0, 68 - 0, 842 ´ 0, = 2 676] (0,11) 2 (1, 33 - 0, 569) = 0, 0121 0, 761 = = 62, 9 0, 0121 2 Penentuan besar sampel berdasarkan variabel paritas dengan OR = 1,59 dan P1 = 0,69 diambil dari penelitian Mutiara dan Yusad (2011). Setelah dimasukkan ke dalam rumus tersebut maka ditemukan hasil 62,9 atau dibulatkan menjadi 63 orang. Namun, karena terdapat 73 sampel kasus yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, sampel diperbesar menjadi 73 sampel untuk masing-masing sampel kasus dan kontrol. Beberapa subjek tidak dapat dimasukkan dalam sampel karena menggunakan uterotonik selama persalinan, mengalami kehamilan ganda, atau menjalani seksio sesarea. Selain itu, sebagian sampel tidak dapat diikutsertakan karena tidak ditemukannya rekam medis pasien.
  51. 51. Sampling adalah pemilihan atau pengambilan objek yang diteliti dan dianggap mewakili populasi (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Teknik sampling dalam penelitian ini adalah purposive sampling yaitu pengambilan sampel berdasarkan pertimbangan tertentu sesuai dengan kriteria (kriteria inklusi dan eksklusi) yang telah ditetapkan oleh peneliti berdasarkan ciri populasi yang sudah diketahui sebelumnya. Kriteria inklusi merupakan persyaratan umum yang harus dipenuhi oleh subjek agar dapat diikutsertakan ke dalam penelitian. Kriteria eksklusi adalah keadaan yang menyebabkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi tidak dapat diikutsertakan dalam penelitian. Kriteria yang ditetapkan merupakan cara untuk memperketat populasi, membuat populasi menjadi homogen, dan memperkecil terjadinya bias (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Adapun sampel untuk kelompok kasus dan kelompok kontrol adalah ibu bersalin/nifas yang memenuhi kriteria penelitian sebagai berikut: a. Kriteria Inklusi: 1) Kehamilan tunggal 2) Kehamilan aterm (37 s.d. 41 minggu) 3) Persalinan pervaginam b. Kriteria Eksklusi: 1) Mendapatkan induksi persalinan 2) Bayi makrosomia 3) Data tidak tersedia Kelompok kontrol dipilih dengan melakukan frequency matching.
  52. 52. F. Jenis Data dan Prosedur Pengumpulan Data 1. Jenis Data Jenis data dalam penelitian ini merupakan data sekunder yang berupa catatan rekam medik ibu bersalin/nifas di RSUD Wonosari dalam kurun tahun 2011 terhitung dari 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011. Skala data yang digunakan ialah nominal. 2. Prosedur Pengumpulan Data Langkah pengumpulan data dimulai sejak peneliti membuat surat penelitian pada pihak kampus, mengurus izin studi kepada dinas perijinan, kemudian mengurus izin penelitian di RSUD Wonosari. Langkah-langkah pengumpulannya adalah: a. Melihat catatan register ibu bersalin di ruang bersalin RSUD Wonosari dari tanggal 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011. b. Mencatat nomor rekam medis ibu bersalin yang mengalami PPP primer. c. Membuat salinan (memfotokopi) buku register ibu bersalin. d. Melihat catatan register ibu nifas di bangsal nifas RSUD Wonosari dari tanggal 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011. e. Mencatat nomor rekam medis ibu nifas yang mengalami PPP primer. f. Mencari lembar rekam medis ibu bersalin di ruang rekam medis sesuai nomor rekam medis yang diperoleh dari buku mendapatkan data yang lebih lengkap. g. Memilah subjek dengan kriteria inklusi dan eksklusi register untuk
  53. 53. h. Menentukan sampel kasus dan mengumpulkan data paritas dan umur subjek yaitu P1 dan P≥4, P2-3 serta U<20 dan U>35, U20-35. i. Menentukan sampel kontrol dan mengumpulkan data paritas dan umur subjek yaitu P1 dan P≥4, P2-3 serta U<20 dan U>35, U20-35. j. Memasukan data ke dalam master table. Pemilahan sampel kelompok kasus didasarkan pada diagnosis PPP primer dari penggunaan uterotonik cytotek yang tertulis dalam buku register persalinan tahun 2011. Penggunaan uterotonik tersebut sebenarnya mengindikasikan bahwa kasus yang diamati mengalami atonia uteri mengingat pertolongan penyebab PPP primer yang lain tidak menggunakan terapi uterotonik. Penggunaan tersebut sudah sesuai dengan prosedur tata laksana PPP primer karena atonia uteri di RSUD Wonosari. Oleh karena itu, penyebab PPP primer lain seperti trauma, tissue, dan trombin kurang dicermati. Penelitian dimulai dari mengidentifikasi kelompok kasus dan kontrol dari 1191 persalinan yang ada di RSUD Wonosari selama tahun 2011. Kelompok kasus dipilih dari 115 ibu yang mengalami PPP primer kemudian dicatat nomor rekam mediknya. Kelompok ini dipilah menggunakan teknik purposive sampling. Lalu, ditelusuri riwayat kesehatan dan riwayat persalinannya satu persatu dari arsip rekam medis di ruang rekam medis. Tujuh puluh tiga pasien bersalin/nifas yang memenuhi lima kriteria inklusi dan eksklusi kemudian ditentukan sebagai sampel kasus. Untuk kelompok kontrol, seleksi sampel dilakukan pada 1076 pasien selain kelompok kasus
  54. 54. dengan berpedoman pada buku register persalinan tahun 2011. Setelah disesuaikan dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang berlaku, seleksi kelompok sampel dilakukan dengan menggunakan teknik simple random sampling. Penyaringan tersebut menghasilkan 653 sampel representatif. Kemudian dilakukan randomisasi menggunakan bantuan kalkulator. Angka yang keluar dibulatkan menjadi bilangan bulat. Pengacakan ini mendapatkan 73 sampel. Sampel yang terpilih tersebut diperiksa ulang nomor rekam medisnya dengan kelompok kasus sehingga tidak ada subjek sampel yang tercampur. Seperti penelitian dengan data sekunder lainnya, penulis menemukan kesulitan menggali informasi di ruang rekam medis. Kesulitan yang pertama adalah keharusan membuka satu per satu arsip pasien. Alangkah baiknya jika rekam medis pasien sudah berbentuk data elektrik dalam komputer. Hal ini dapat memudahkan pencarian informasi dalam waktu yang singkat untuk berbagai kebutuhan. Yang kedua merupakan masalah klasik penelitian data sekunder, yaitu ada beberapa arsip yang tidak ditemukan dalam ruang rekam medis sehingga tidak dapat diikutsertakan menjadi sampel. Sebenarnya, arsip sampel yang tidak ditemukan dalam rak penyimpanan arsip dapat dicari informasinya melalui data komputer. Namun, data elektrik yang saat ini sedang disusun oleh RSUD Wonosari tidak mengandung perjalanan penyakit/kasus pasien secara keseluruhan. Data tersebut hanya berisi identitas dan diagnosis awal yang dialami pasien. Karena tidak ada diagnosis
  55. 55. yang menyebutkan bahwa pasien tersebut mengalami PPP primer, data tersebut kurang membantu dalam penentuan sampel pada penelitian ini. G. Instrumen Pengumpulan Data Instrumen penelitian merupakan alat yang digunakan dalam mengumpulkan data (Notoatmodjo, 2010). Dalam penelitian ini, instrumen pengumpulan data yang digunakan adalah format lembar kerja yang berisi nomor urut, nomor rekam medis, kejadian PPP primer (terjadi dan tidak terjadi), paritas (P1 dan P≥4, P2-3), dan umur (U<25 dan U>35, U25-35). H. Pengolahan dan Analisis Data 1. Pengolahan Data Setelah data diperoleh kemudian dilakukan pengkajian data dengan langkah-langkah seperti di bawah ini: a. Editing Pada tahap ini, peneliti memeriksa kelengkapan dan ketepatan data. b. Coding Peneliti memberi kode numerik (angka) terhadap data untuk mempermudah pengolahan data, yaitu: 1) Kejadian PPP Primer (a) Ibu bersalin/nifas tanpa perdarahan diberi kode 0. (b) Ibu bersalin/nifas dengan PPP primer diberi kode 1. 2) Paritas (a) Paritas 2-3 diberi kode 2.
  56. 56. (b) Paritas 1 dan Paritas ≥4 diberi kode 3. 3) Umur (a) Umur 20-35 diberi kode 4 (b) Umur kurang dari 20 dan lebih dari 35 diberi kode 5 c. Entry Data Peneliti memasukkan data yang telah dikumpulkan ke dalam master tabel. d. Tabulating Peneliti melakukan penyusunan data dengan mengelompokkan data sehingga data dapat dijumlah dan disusun untuk disajikan dan dianalisis dalam bentuk tabel distribusi atau tabel silang. 2. Analisis Data a. Analisis univariat Analisis univariat bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik setiap variabel penelitian. Analisis ini menghasilkan distribusi frekuensi dan persentase dari tiap variabel. (Notoatmodjo, 2010). Analisis univariat dalam penelitian ini akan menghasilkan distribusi frekuensi kejadian PPP primer dan distribusi frekuensi paritas. Rumus yang digunakan untuk analisis univariat dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: P= f ´ 100% n Keterangan: P = persentase yang dicari
  57. 57. f = frekuensi variabel n = jumlah populasi b. Analisis bivariat Analisis bivariat adalah analisis yang dilakukan untuk melihat hubungan kedua variabel (Notoatmodjo, 2010). Analisis bivariat dalam penelitian ini diujikan pada variabel paritas (skala data nominal) dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer (skala data nominal) serta variabel umur (skala data nominal) dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer (skala data nominal). Tabel silang yang digunakan adalah 4x2 dengan nilai α sebesar 5%. Derajat kebebasan (dk) yang digunakan = 1. Analisis yang diujikan adalah analisis chi square dilanjutkan dengan analisis koefisien kontingensi (C) dan odds ratio (OR). Penghitungan chi square dan OR dilakukan dengan bantuan Program R 2.9.0, sedangkan C dihitung secara manual. Hasil pengujian chi square 2 tabel dinilai signifikan bila χ >3,481 dan p-value yang diterima <0,05. Setelah mendapatkan nilai chi square, penghitungan dilanjutkan dengan menghitung koefisien kontingensi (C). Kegunaannya adalah untuk mencari atau menghitung keeratan hubungan antara dua jenis variabel yang mempunyai gejala ordinal (kategori), paling tidak berjenis nominal. Teknik ini mempunyai kaitan erat dengan chi square yang digunakan untuk menguji hipotesis komparatif k sampel independen.
  58. 58. Rumus yang digunakan adalah: c2 C= 2 c +N Keterangan: C : koefisien kontingensi 2 χ : nilai chi square hitung N : jumlah data Selanjutnya, harga C tersebut dibandingkan dengan harga C maksimum yang dihitung dengan rumus berikut ini: Cmaks = m-1 m Keterangan: m : harga minimum antara banyak baris dan kolom Dengan membandingkan C dengan Cmaks, keeratan hubungan variabel paritas dan umur dengan PPP primer ditentukan oleh persentasenya. Hubungan tersebut disimbolkan dengan Q dan mempunyai nilai antara -1 dan 1. Bila harga Q mendekati 1, hubungan tambah erat. Bila menjauhi 1, hubungan semakin kurang erat. Q= C ´ 100% Cmaks Analisis Odds ratio yaitu suatu rasio perbandingan pajanan di antara kelompok kasus terhadap pajanan pada kelompok kontrol. Dalam odds ratio, dilakukan pengujian hubungan antara sebab (pajanan) dengan akibat (hasil jadi). Yang diperbandingkan adalah insiden atau
  59. 59. proporsi antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Untuk mendampingi nilai rasio odds, diperlukan interval kepercayaan (IK) atau confident interval (CI) pula. CI biasanya dihitung pada derajat kepercayaan 95%. CI diperlukan oleh karena rasio odds hanya merupakan nilai perkiraan pada suatu titik tertentu dari suatu sampel populasi. Nilai kisaran pada suatu titik dari suatu sampel mungkin tidak tepat, masih terdapat dalam kisaran, dari terendah sampai tertinggi yang masih dapat dipercaya (Riwidikdo, 2010). 2 Interpretasi hasil analisis bivariat dilihat dengan melihat nilai χ , faktor peluang (p-value), bersama 2 dengan nilai 2 OR. Cara 2 menginterpretasi χ adalah apabila χ hitung sama dengan χ tabel, diartikan bahwa ada hubungan antara dua variabel dan dilanjutkan 2 dengan penghitungan odds ratio. Apabila χ hitung lebih kecil dari χ 2 tabel, diartikan bahwa tidak ada hubungan antara dua variabel. Hasil 2 2 penelitian dikatakan bermakna jika χ hitung lebih dari χ tabel dan pvalue < 0,05. Interpretasi penghitungan odds ratio dapat dilakukan sebagai berikut: 1) Ψ> 1 artinya faktor yang diteliti merupakan faktor risiko 2) Ψ = 1 artinya faktor yang diteliti bukan merupakan faktor risiko 3) Ψ< 1 artinya faktor yang diteliti merupakan faktor protektif Jika nilai rasio odds makin besar dan nilai batas bawah interval kepercayaan di atas satu, dapat dikatakan makin kuat dugaan bahwa
  60. 60. suatu pajanan merupakan faktor risiko terhadap hasil jadi yang sedang diteliti. Sebaliknya jika nilai rasio odds makin kecil dari 1 dan semua nilai interval kepercayaan antara 0 sampai 1, dapat dikatakan makin berasosiasi negatif, yaitu pajanan tersebut dapat dikatakan makin melindungi hasil jadi (Riwidikdo, 2010). Bila CI mencakup angka 1, berarti dalam populasi tidak terdapat perbedaan kejadian penyakit pada kelompok terpajan maupun tidak terpajan. Lebih jauh, apabila OR lebih dari 1, berarti pajanan yang diteliti merupakan penyebab atau faktor risiko. Bila kurang dari 1, berarti merupakan faktor protektif. Namun, seperti telah disebutkan di atas, apabila CI 95% mencakup angka satu, berarti dalam populasi tersebut tidak terjadi dan uji hipotesis akan menghasilkan p value>0,05 (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). c. Analisis Multivariat Analisis multivariat bertujuan untuk menganalisis hubungan beberapa variabel independen terhadap satu variabel dependen secara bersama-sama. Analisis multivariat yang digunakan adalah analisis regresi logistik yang bertujuan untuk mendapatkan model faktor risiko yang paling baik (fit) dan sederhana (parsinomy) yang menggambarkan hubungan antara variabel dependen dan variabel independen. Analisis multivariat dalam penelitian ini dikerjakan dengan bantuan Program R 2.9.0. Regresi logistik merupakan pengembangan lebih lanjut sebagai multivariat chi square, yaitu variabel dependennya dalam skala data
  61. 61. nominal (dikotomus). Regresi logistik juga disebut sebagai pemodelan logit karena regresi termasuk dalam pemodelan, regresi logistik termasuk dalam rumpun dari regresi sehingga kedudukannya sama dengan regresi linier sebagai uji prediksi atau estimasi. Namun, secara sederhana, perbedaan antara regresi biasa dengan pemodelan logit ialah pada variabel dependennya. Regresi biasa memiliki variabel dependennya berupa data kontinyu, sedangkan regresi logistik memiliki variabel dependen berupa kategorik (Riwidikdo, 2010). Analisis regresi logistik dimulai dengan mengaplikasikan metode enter, yaitu memasukkan semua variabel tanpa ada seleksi dan dianalisis secara bersamaan. Oleh karena variabel independen dalam penelitian ini hanya terdiri dari dua unit (paritas dan umur), tidak diperlukan analisis dengan metode stepwise dimana pasangan variabel yang dianalisis diubah-ubah secara manual dalam perintah analisisnya. Hasil analisis yang signifikan diketahui dengan melihat nilai Pr(>|z|) < 0,05. Analisis multivariat ini menghasilkan nilai OR bagi setiap variabel yang bermakna menimbulkan suatu efek dan nilai Z yang dapat menghitung probabilitas terjadinya suatu efek dengan faktor risiko tertentu. Berikut adalah model logit untuk probabilitas variabel independen dalam menimbulkan variabel dependen: p = a+ b1X1 + b2X2 Interpretasi hasil dari model logit tersebut bukanlah nilai kuantitatif dari respons melainkan sebagai probabilitas/peluang terjadinya suatu
  62. 62. kejadian/event dalam hal ini adalah kejadian PPP primer dengan persamaan distribusi kumulatifnya adalah: 1 p = E(Y = 1 X1 ) = 1+ e - ( a+b1X1+b1X1 ) Perlu diketahui bahwa besarnya a+ b1X1 + b2X2 = Z. Oleh karena itu, E(Y=1|X1) dibaca harga harapan/peluang terjadinya suatu kejadian/event dengan nilai kuantitatif 1 dalam hal ini adalah kejadian PPP primer dikarenakan suatu respons dengan input/prediktor variabel X. Dari hasil koefisien regresi yang diperoleh, dapat dicari OR (e=2,718) untuk variabel independen yaitu dengan rumus: OR n = eb I. n Etika Penelitian 1. Peneliti memberitahukan secara jujur dan terbuka maksud serta tujuan kedatangan peneliti kepada pejabat setempat yang memberi izin. 2. Peneliti menghargai, menghormati dan mematuhi semua peraturan dan norma di tempat penelitian dilakukan. 3. Peneliti menulis semua hasil penggalian dan pengkajian data secara jujur, benar, tidak ditambah, serta menyatakannya sesuai dengan keadaan aslinya.
  63. 63. BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian 1. Gambaran Umum Tempat Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Wonosari yang merupakan rumah sakit rujukan di Wilayah Gunung Kidul dan sekitarnya. RSUD Wonosari, berdasarkan SK Menkes No.210/SK/II/1993, merupakan rumah sakit negeri satu-satunya milik Pemerintah Kabupaten Gunung Kidul. Rumah sakit ini terletak dua ratus meter dari pusat kota Wonosari 2 2 dan memiliki luas area 22.031 m dengan luas bangunan 9.135 m . Rumah sakit ini memiliki spesialisasi sebagai standardisasi rumah sakit tipe C, yaitu pelayanan kesehatan anak, bedah, penyakit dalam, serta kebidanan dan kandungan. Selain itu, terdapat pelayanan spesialis lain seperti telinga, hidung, tenggorok (THT), mata, gigi, saraf, kulit dan kelamin, serta kesehatan jiwa. Pelayanan kebidanan di RSUD Wonosari terdiri dari rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan rawat jalan diselenggarakan di poliklinik kebidanan dan kandungan, sedangkan pelayanan rawat inap dilaksanakan di kamar bersalin dan bangsal nifas. Dalam rangka menekan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi, RSUD Wonosari selalu berusaha meningkatkan profesionalisme pelayanan yang diberikan dengan peningkatan sarana dan sumber daya manusianya. Sarana perawatan dan pelayanan kebidanan diisi oleh dua 53
  64. 64. 54 dokter spesialis kandungan, ruang beralin mempunyai 14 bidan, ruang nifas mempunyai 15 bidan, dan poliklinik KIA mempunyai seorang bidan. Jumlah ibu bersalin pada tahun 2011 di RSUD Wonosari adalah 1191 ibu dengan kasus PPP primer 115 kasus. 2. Analisis Hasil Sampel yang telah terkumpul diolah dan dianalisis sesuai dengan metode yang telah ditetapkan. Hasil analisis tersebut antara lain: Tabel 2. Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Paritas pada Ibu Bersalin/Nifas di RSUD Wonosari tahun 2011 Kasus F % Paritas P1 dan P≥4 P2-3 Jumlah 38 35 73 26,0 24,0 50,0 Kontrol f % 36 37 73 24,7 25,3 50,0 Jumlah f % 74 72 146 50,7 49,3 100,0 Pada kelompok kasus maupun kontrol, proporsi sampel paritas 23 hampir berbanding lurus dengan proporsi sampel paritas 1 dan ≥4. Tabel 3. Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Umur pada Ibu Bersalin/Nifas di RSUD Wonosari tahun 2011 Kasus F % Umur U<20 dan U>35 U20-35 Jumlah 29 44 73 19,9 30,1 50,0 Kontrol f % 19 54 73 13,0 37,0 50,0 Jumlah f % 48 98 146 32,9 67,1 100,0 Pada kedua kelompok, proporsi sampel dengan usia reproduksi sehat berjumlah hampir dua kali lipat dibandingkan sampel usia di bawah 20 tahun dan diatas 35 tahun. Perhitungan ada atau tidaknya hubungan yang signifikan antara paritas maupun umur dengan kejadian PPP primer dalam penelitian ini
  65. 65. menggunakan tabel kontingensi yang kemudian dianalisis dengan Program R 2.9.0. Tabel 4. Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari tahun 2011 Kejadian PPP Primer f Paritas P1 dan P≥4 38 35 P2-3 Umur U<20 dan U>35 29 U20-35 44 % χ P- 2 Value OR 95% CI f % 26,0 24,0 36 37 24,7 25,3 0,110 0,741 1,16 0,552,25 19,9 30,1 19 54 13,0 37,0 3,104 0,078 1,87 0,884,03 Hasil uji menunjukkan bahwa harga χ 2 hitung untuk variabel paritas 2 sebesar 0,110 dan p-value 0,741. Hal ini berarti bahwa χ hitung < 2 χ tabel dan p-value > 0,05. Maka, Ho diterima sehingga dapat diartikan tidak ada hubungan antara paritas dengan kejadian PPP primer,. Pengujian statistik kemudian dilanjutkan pada penghitungan koefisien kontingensi (C). Dari operasi hitung tersebut didapatkan Cparitas = 0,07 dan Cmaks.= 0,71. Dengan demikian, nilai Q untuk paritas = 4,23% yang berarti hubungan antara paritas dan PPP primer memiliki keeratan yang rendah. Uji statistik diteruskan pada penghitungan OR. Hasilnya adalah OR=1,16 pada rentang CI 0,55-2,25 sehingga dapat dipastikan hubungan paritas dengan PPP primer tidak bermakna secara statistik. Namun demikian, paritas yang berisiko mempunyai peluang menyebabkan PPP primer 1,16 kali lebih besar. Hasil uji bivariat untuk variabel umur menunjukkan bahwa harga χ 2 hitung sebesar 3,104 dan p-value 0,078. Hal ini berarti bahwa χ2hitung <
  66. 66. χ2tabel dan p-value > 0,05. Maka, Ho diterima sehingga dapat diartikan tidak ada hubungan antara umur dengan kejadian PPP primer. Pengujian statistik kemudian dilanjutkan pada penghitungan koefisien kontingensi (C). Dari operasi hitung tersebut didapatkan Cumur = 0,08 dan Cmaks.= 0,71. Dengan demikian, nilai Q untuk umur = 11,27% yang berarti hubungan antara umur dan PPP primer memiliki keeratan yang rendah. Meskipun demikian, keeratan hubungan umur dengan PPP primer lebih besar dari pada keeratan hubungan paritas dengan PPP primer. Lalu, dilakukan penghitungan Odds ratio dan confidence interval. Hasilnya adalah odds ratio 1,87 pada rentang CI 0,88-4,03 sehingga dapat dipastikan umur dapat mengakibatkan risiko PPP primer 1,87 kali, meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik. Analisis multivariat yang digunakan adalah analisis regresi logistic dan dikerjakan dengan bantuan Program R 2.9.0. Variabel-variabel yang masuk ke dalam model multivariat dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 5. Variabel-Variabel Kandidat Model Multivariat Variabel p-Value Paritas 0,741 Umur 0,078 Hasil regresi logistik dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 6. Hasil Analisis Multivariat Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari tahun 2011 Estimate Std. Error z value Pr(>|z|) Variabel -2.7395 1.6665 -1.644 -0.1002 Paritas 0.0138 0.3392 0.041 0.9676 Umur 0.6252 0.3632 1.722 0.0851
  67. 67. Dari hasil analisis diatas, paritas memiliki nilai signifikansi lebih rendah terhadap kejadian PPP primer dengan Pr(>|z|) = 0.9676 dan besar koefisien regresi 0,0138 dibandingkan umur Pr(>|z|) = 0.0851 dan besar koefisien regresi 0.6252. Dari hasil koefisien regresi yang diperoleh, dapat dicari OR untuk variabel paritas dan umur. OR untuk paritas adalah OR1 = 1,01 OR untuk umur adalah OR2 = 1,87 Dari hasil tersebut, diketahui bahwa paritas sebagai faktor risiko terjadinya PPP primer berpeluang sebesar 1,01, sedangkan umur berpeluang sebesar 1,87. Persamaan model regresi yang didapat adalah : p = -2.7395 + 1,6665X1 + 0,6252X2 Dan persamaan kumulatifnya adalah: p = E(Y = 1 X1 ) = 1 1+ e - (- 2.7395 + 1,6665X1 + 0,6252X 2 ) Dengan persamaan tersebut, dapat dicari berbagai peluang terjadinya PPP primer pada berbagai karakteristik paritas dan usia ibu. Namun, probabilitas diatas hanya berlaku bagi populasi yang memiliki sifat mirip dengan sampel penelitian ini. Peluang terjadinya PPP primer pada ibu dengan paritas 1 (kode 2) dan usia 42 tahun (kode 5), yaitu 48%. B. Pembahasan Pada penelitian ini, homogenitas sampel diupayakan dengan menyaring sampel dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Semua sampel telah memenuhi
  68. 68. kriteria inklusi antara lain jumlah janin (tunggal), usia kehamilan (37-41 minggu), jenis persalinan (pervaginam) dan kriteria eksklusi antara lain pemberian uterotonik (tidak diberi), berat badan lahir (2500-4000 gram), serta ketersediaan data (data lengkap dan dapat diakses). Dengan demikian, diharapkan sampel yang ada dapat mencerminkan hubungan risiko antara paritas dan umur dengan PPP primer secara lebih jelas. 1. Hubungan Paritas dengan PPP Primer Menurut tabel 2, subjek pada kelompok paritas berisiko (50,7%) hampir sama jumlahnya dibandingkan pada kelompok paritas tidak berisiko (49,3%). Untuk informasi tambahan, dari 146 sampel penelitian, hanya lima ibu yang memiliki paritas lebih dari atau sama dengan empat. Bahkan dari 73 sampel kasus, hanya terdapat satu ibu dengan paritas lebih dari atau sama dengan empat. Selebihnya merupakan ibu dengan status paritas satu (P1). Karena itu, bisa jadi efek yang ditimbulkan oleh paritas lebih dari atau sama dengan empat tidak dapat muncul di sini. Analisis statistik yang dihasilkan pun lebih cenderung menggambarkan risiko primipara dengan PPP primer. Berdasarkan analisis bivariat, tidak terdapat hubungan yang 2 bermakna antara paritas dengan kejadian PPP primer (χ =0,110, PValue=0,741, OR=1,16, 95% CI 0,55-2,25). Dengan nilai tersebut, paritas dapat digolongkan menjadi faktor pemudah terjadinya PPP primer. Meskipun, berdasarkan penelitian ini, paritas bukan faktor risiko utama, kehadirannya dapat membuat lengah tenaga kesehatan sehingga dapat
  69. 69. dinalar bila kejadian PPP primer terjadi di kedua kelompok paritas (risiko dan tidak risiko). Pada kelompok paritas tidak berisiko, bisa jadi tenaga kesehatan menanggapi persalinan dengan lebih tenang namun kurang waspada. Ketika ada faktor risiko lain yang dapat memicu PPP primer dan PPP primer terjadi, meskipun prosedur tetap seperti manajemen aktif kala III pun sudah dilakukan, petugas baru segera melakukan tata laksana PPP primer. Namun, yang terpenting adalah, meskipun suatu penyakit atau kasus terjadi, hal tersebut dapat diatasi dan diminimalisasi tingkat kesakitannya serta klien yang bersangkutan terhindar dari kematian. Hasil penelitian ini mirip dengan yang ditemukan Mutiara dan Yusad (2011). Mereka menemukan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara paritas dengan kejadian PPP primer meskipun paritas berisiko (P>3) hampir 2 kali lipat dalam menyebabkan PPP primer (OR=1,53 ; 95% CI 0,62-3,77). Prechapanich dan Tongtub (2007) dalam penelitiannya juga menemukan bahwa tidak ada perbedaan prevalensi terjadinya PPP pada kelompok nullipara maupun multipara (OR 0.99 95% CI 0.39-2.51). Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan sejumlah penelitian yang menyebutkan keterkaitan paritas dengan PPP. Tsu (1993) menyebutkan adanya hubungan antara paritas rendah (dengan persalinan 0-1 sebelumnya) dengan kejadian PPP primer dengan RR 1,7 (95% CI 1,12,7) tanpa mengontrol faktor risiko intrapartum dan RR 1,5 (95% CI 0,95-
  70. 70. 2,5) dengan mengontrol faktor risiko intrapartum. Ohkuci dalam B-Lynch et al, (2006) juga menemukan bahwa primipara berhubungan dengan kehilangan banyak darah pada persalinan pervaginam (OR 1.6, 95% CI 1.4–1.9). Sementara, Aboyeji et al (1996) menyatakan bahwa grande multiparitas mempunyai risiko satu setengah kali lebih besar untuk mengalami PPP primer dari pada paritas rendah (paritas 0-1). Secara fisiologis, uterus pada nullipara masih belum bekerja secara efisien. Kontraksinya cenderung mengalami diskoordinasi atau hipotonis. Rata-rata lama kala I persalinan pada nullipara secara bermakna lebih lambat dibandingkan dengan multipara (pada umumnya karena proses dilatasi serviks). Lama persalinannya diekspektasikan lebih lambat dan bila berlangsung terlalu lama perlu mendapatkan augmentasi sehingga menjadi persalinan dengan tindakan. Yang menarik adalah grandemultipara mengalami fase laten persalinan yang lebih lama dari pada ibu nullipara atau multipara. Namun, pembukaan serviks kemudian terjadi lebih cepat. Setelah pembukaan enam sentimeter, partogram menunjukkan lonjakan kemajuan persalinan pada multiparitas dan grandemultiparitas secara berkesinambungan. Pada ibu dengan paritas yang relatif aman (P2-3), PPP primer dapat disebabkan oleh faktor predisposisi lainnya seperti lama kala III ≥ 30 menit dan retensio plasenta. Anemia karena kekurangan gizi dan ketidakpatuhan mengonsumsi tablet tambah darah juga dapat membuka peluang dalam menyebabkan PPP primer.
  71. 71. 2. Hubungan Umur dengan PPP Primer Kelompok umur tidak berisiko mendominasi 2/3 dari seluruh sampel yaitu sebanyak 67,1% dari pada kelompok umur berisiko (32,9%). Hal ini bisa berarti bahwasanya ibu yang bersalin di RSUD Wonosari mulai memiliki kesadaran untuk membatasi jumlah kelahiran dan mulai memerhatikan batas usia reproduksinya, atau bisa jadi ibu dengan usia reproduksi tidak sehat (<20 tahun dan >35 tahun) banyak yang tidak memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga tidak dapat disertakan menjadi sampel, atau ibu dengan usia reproduksi tidak sehat di wilayah Wonosari dan sekitarnya tidak terjangkau oleh layanan kesehatan di rumah sakit sehingga tidak bersalin atau tidak dirujuk ke RSUD Wonosari. Berdasarkan hasil analisis bivariat, diketahui bahwa umur berpotensi menimbulkan PPP primer 1,87 kali meskipun angka tersebut 2 tidak bermakna secara statstik (χ =3,104, P-Value=0,078, OR=1,87, 95% CI 0,88-4,03). Hasil ini juga mirip dengan hasil analisis bivariat paritas terhadap PPP primer. Namun demikian, hubungan umur dengan PPP primer lebih dekat dari pada paritas. Oleh karena itu, umur lebih dapat memprediksi kejadian PPP primer. Umur berisiko, berdasarkan analisis tersebut, merupakan faktor predisposisi dan bukan merupakan variabel utama faktor risiko terjadinya PPP primer. Hal ini tentu bukan data baru melainkan hanya salah satu hasil penghitungan yang tidak memunculkan kemaknaan faktor risiko dari banyak penelitian tentang hubungan umur
  72. 72. dengan PPP primer. Diperlukan kajian ahli yang lebih mantap untuk mempertimbangkan kaitan umur dan PPP primer. Hasil penelitian ini mirip dengan yang ditemukan Mutiara dan Yusad (2011). Mereka menemukan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara umur dengan kejadian PPP primer (OR=0,64 ; 95% CI 0,25-1,62). Mereka juga menemukan bahwa ibu dengan usia reproduksi tidak sehat (>35 tahun) lebih sedikit (31,7%) dibandingkan dengan jumlah ibu berusia reproduksi sehat (20-35 tahun) (68,3%). Hasil tersebut berbeda dengan hasil penelitian Abdullah tahun 2002 yang menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan kejadian PPP adalah umur ibu <20 tahun dan >35 tahun dengan OR = 2,53. Naturrini (2010) juga melaporkan bahwa karakteristik ibu yang berhubungan dengan kejadian PPP adalah ibu yang berhubungan dengan kejadian PPP adalah usia ibu (p = 0,041). Ifadah (2011) menyebutkan hal yang sama yaitu bahwa umur ibu berisiko mengalami PPP sebesar ,28 kali (OR=2,28, 95% CI 1,15-4,62). Pada usia dibawah 20 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia 35 tahun sudah mengalami penurunan (Saifuddin, 2008). Pada umur <20 tahun, pertumbuhan tubuh belum optimal. Begitu pula dengan pertumbuhan organ reproduksi yaitu uterus mengalami hipoplasia uteri dan kesempitan panggul (Wahyudi, 2000). Perineum yang rapuh biasanya terdapat pada
  73. 73. grandemultipara dan usia >35 tahun yang dapat memicu terjadinya perdarahan postpartum (Oxorn, 2010). Pada ibu dengan usia reproduksi sehat (20-35 tahun), PPP primer dapat disebabkan oleh faktor predisposisi lainnya. Misalnya, ibu tersebut menderita diabetes mellitus sehingga janin yang dikandungnya cenderung menjadi besar menurut kehamilan, makrosomia sehingga terjadi peregangan uterus yang berlebihan dan mengakibatkan PPP primer. Peregangan yang sama juga dapat disebabkan oleh hidramnion. 3. Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer Meskipun hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa umur dan paritas tidak bermakna secara statistik mempengaruhi perdarahan postpartum primer, kedua faktor tersebut dimasukkan ke dalam model multivariat karena keduanya secara substansi keilmuan berisiko menyebabkan PPP primer. Ketidakbermaknaan yang muncul tersebut dapat dikarenakan keterbatasan penelitian seperti keterbatasan seleksi sampel dan keterbatasan akurasi data sekunder. Dari uji variabel independen, paritas dan umur bukan merupakan faktor risiko PPP primer, Berdasarkan analisis regresi logistik, disimpulkan bahwa ibu dengan paritas berpeluang menimbulkan PPP primer sebesar 1,01 kali dan umur berisiko 1,87 kali, meskipun keduanya tidak bermakna secara statistik. Perpaduan faktor paritas dan umur dinilai dapat mempengaruhi prognosis kasus obstetrik (Bobak et al, 1995). Namun, kombinasi
  74. 74. tersebut diantaranya adalah ibu nullipara dengan umur 16 tahun ke bawah, ibu multipara dengan umur 40 ke atas, dan ibu dengan status grandemultipara (riwayat lima persalinan atau lebih). Oleh karena itu, kegagalan penelitian ini menghasilkan hubungan yang bermakna bisa jadi dikarenakan ketiga tipe kelompok di atas dalam penelitian ini sedikit jumlahnya sehingga tidak menunjukkan efek yang sesungguhnya. Penjelasan yang sesuai kaitannya PPP primer dengan paritas dan umur, terutama yang disebabkan oleh atonia uteri, adalah adanya perubahan yang terjadi pada jaringan konektif dan otot uterin yang melemahkan kontraksi uteri dan retraksi setelah kelahiran. Faktor penyumbang lain yang mungkin menyebabkan PPP antara lain pelebaran berlebihan pada uterus dan persalinan memanjang (Aboyeji, 1996). C. Keterbatasan penelitian Dalam penelitian ini peneliti menyadari bahwa masih banyak terdapat keterbatasan, antara lain: 1. Pemilihan sampel kasus didasarkan pada penggunaan uterotonik cytotek sebagai terapi atonia uteri sehingga penyebab PPP primer yang lain kurang dicermati. 2. Ada arsip rekam medis yang tidak ditemukan sehingga subjek yang arsipnya tidak dapat ditemukan tidak dapat diikutsertakan menjadi sampel penelitian.
  75. 75. 3. Ada kemumngkinan terjadi bias pada proses seleksi sampel kasus dan kontrol sehingga tidak memunculkan nilai hubungan paritas dan umur dengan PPP primer yang sebenarnya. 4. Ada faktor lain yang tidak diteliti tetapi justru berpengaruh besar terhadap penyakit yang diteliti yang dapat menimbulkan bias perancu seperti diabetes mellitus, anemia, dan persalinan memanjang.
  76. 76. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Pada penelitian tentang hubungan paritas dan umur dengan kejadian PPP primerdidapatkan populasi sebanyak 1191 ibu bersalin. Setelah diambil sampel, didapatkan sampel sebanyak 73 kasus dan 73 kontrol. Dari analisa data yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa: 1. Proporsi ibu bersalin/nifas dengan paritas berisiko (P1 dan P≥4) adalah 50,7% dan dengan paritas tidak berisiko (P2-3) adalah 49,3%. 2. Proporsi ibu bersalin/nifas dengan umur berisiko (U<20 dan U>35 tahun) adalah 32,9% dan dengan umur tidak berisiko (U20-35) adalah 67,1%. 2 3. Tidak terdapat hubungan antara paritas dengan PPP primer (χ = 0,110, PValue = 0,741, C = 0,009). 2 4. Tidak terdapat hubungan antara umur dengan PPP primer (χ = 3,104, PValue = 0,078, C = 0,14). 5. Paritas berisiko 1,16 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik (OR = 1,16, 95% CI = 0,55-2,25). 6. Umur berpeluang 1,87 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik (OR = 1,87, 95% CI = 0,88-4,03). 7. Berdasarkan analisis multivariat, OR untuk paritas adalah 1,01, sedangkan OR untuk umur adalah 1,87 meskipun nilai Pr(>|z|) keduanya <0,05. Berdasarkan model logit probabilitas dan persamaan kumulatif faktor paritas 66
  77. 77. 67 67 dan umur dalam penelitian ini, didapatkan bahwa seseorang dengan status primipara dan berumur 42 tahun memiliki peluang sebesar 48% untuk mengalami PPP primer. B. Saran Saran yang dapat dikemukakan berdasarkan kesimpulan penelitian di atas adalah sebagai berikut: 1. Bagi Direktur RSUD Wonosari Membuat kebijakan yang mendukung peningkatan pelayanan kebidanan dan kualitas rekam medis sehingga dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian serta membawa manfaat bagi banyak kepentingan. 2. Bagi bidan pelaksana dan tenaga kesehatan terkait Melakukan deteksi dini dan perhatian pada ibu hamil, bersalin dan nifas sehingga dapat mencegah komplikasi perdarahan seperti penyuluhan maupun konseling prakehamilan. Bidan di Ruang bersalin maupun di bangsal nifas dapat melengkapi dokumentasi dengan menuliskan diagnosis dini dan final dari keadaan yang dialami pada ibu bersalin/nifas. 3. Bagi staf rekam medis di RSUD Wonosari Senantiasa meningkatkan kinerja dalam menyimpan data rekam medis dan melengkapi data elektrik sehingga dapat bermanfaat bagi banyak kepentingan termasuk untuk kepentingan penelitian dan pengembangan informasi kesehatan.
  78. 78. 68 68 4. Bagi peneliti selanjutnya dapat melanjutkan dan menyempurnakan penelitian dengan mengeliminasi kelemahan dan keterbatasan pada penelitian seperti mengendalikan faktor perancu maupun dengan variabel lain yang memiliki kontribusi yang besar dalam mempengaruhi perdarahan postpartum seperti diabetes gestasional, kala II lama, kala III lama, dan preeklampsia.
  79. 79. 69 69 DAFTAR PUSTAKA Abdullah, SM. 2002. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di Kota Palu. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada Aboyeji A.P., M.A. Ijaiya, dan D. Abubakar. 2003. Analysis of 348 Consecutive Cases of Primary Postpartum Haemorrhage at A Tertiary Hospital in Nigeria diunduh pada tanggal 16 Juli 2012 jam 15.38 WIB dari http://www.unilorin.edu.ng/publications/maiijaiya/Analysis%20of%20348%20Con secutive%20Cases.pdf Aliyu MH, Jolly PE, Ehiri JE, Salihu HM. 2005. High parity and outcomes: exploring the maze. Alabama: Department of University of Alabama at Birmingham School of Public Health tanggal 6 September 2012 jam 12.18 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15725205 adverse birth Epidemiology, diunduh pada WIB dari Amiruddin, Ridwan. 2007. Faktor Risiko Partus Lama di RSIA Siti Fatimah Makassar diunduh pada tanggal 29 Agustus 2012 jam 12.58 WIB dari http://ridwanamiruddin.com/2007/05/31/faktor-risiko-partus-lama-di-rsia-sitifatimah-makassar/ Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian (Suatu Pendekatan Praktik). Jakarta: Rineka Cipta B-Lynch, Christopher, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. 2006. A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Dumfriesshire: Sapiens Publishing diunduh pada tanggal 13 Maret 2012 jam 15.07 WIB dari http://www.sapienspublishing.com/pph_pdf/PPH.pdf Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. 2007. Laporan Perkembangan Pencapaian Millennium Development Goals Indonesia 2007. Jakarta: Kementerian Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional diunduh pada 12 Januari 2012 jam 12.31 WIB dari http://www.undp.or.id/pubs/docs/UNDP%20%20%20MDGR%202007%20(bahasa).pdf Bais, JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. 2004. Postpartum haemorrhage in nulliparous women: incidence and risk factors in low and high risk women. A Dutch population-based cohort study on standard (> or = 500 ml) and severe (> or = 1000 ml) postpartum haemorrhage. Amsterdam: Department of Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Center, Benson, Ralph C. dan Martin L.Pernoll. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9. Jakarta: McGraw-Hill Education Asia dan EGC

×