Setelah
mengatakan keperawatan selama beberapa
Klien mengatakan nyeri hari nyeri berkurang secara
pada seluruh badan
1.
intensitas dan lokasi nyeri
2.
Do :
Mempertahankan kenyamanan
dokter
untuk
pemberian
sesuai indikasi
4. Evaluasi efektivitas terapi
pada seluruh badan
Perubahan nutrisi kurang dari Tup
1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA A I D S
A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian
menurunnya sistem kekebalan tubuh secara bertahap oleh infeksi kuman Human
Immunodeficiency virus (HIV).
2.
Etiologi
HIV telah ditetapkan sebagai agen penyebab dari Accuired Imunodeficiency Syndrome
(AIDS). AIDS adalah gejala dari penyakti yang mungkin terjadi saat sistem imun
dilemahkan oleh HIV. Jumlah besar infeksi oportunistik dan neoplasma merupakan tanda
suresi imun berat. Defenisi AIDS telah meliputi jumlah CD4+ kurang dari 200 sebagai
kriteria ambang batas. Sel CD4+ adalah bagian dari limfosit dan adalah satu target sel
dari infeksi HIV.
3.
‘/ Patofisiologi
Virus memasuki tubuh dan terutama menginfeksi sel yang mempunyai molekul CD4 +.
Kelompok sel besar yang mempunyai molekul CD4 + adalah limfosit T4. sel-sel target lain
adalah monosit, magrofag, sel dendrit, sel langerhans dan sel mikroglia. Setelah mengikat
molekul CD4, virus memasuki sel target dan melepaskan selubung luarnya. RNA
retrovirus ditranskripsi menjadi DNA melalui transkripsi terbalik. Beberapa DNA yang
baru terbentuk saling bergabung dan masuk ke dalam sel target dan membentuk provirus,
provirus dapat menghasilkan protein virus baru yang bekerja menyerupai pabri untuk
virus-virus baru. Sel target normal akan memperbanyak diri dan dalam proses ini juga
provirus ikut menyebarkan anak-anaknya. Secara klinis ini berarti orang tersebut
terinfeksi untuk seumur hidupnya.
4.
Manifestasi klinis
Tanda dan gejala
-
Penurunan berat badan
-
Diare
-
Sariawan dan nyeri menelan
-
Sesak napas
-
Pembesaran kelenjar limpa
2. -
Penurunan kesadaran
-
Gangguan penglihatan
-
Neuropati
-
Ensefalopati yang berhubungan dengan infeksi hiv
-
Penurunan imunitas yang hebat
5. Pemeriksaan diagnostik
-
Test antibody serum
-
Test blot western
-
Test fungsi pulmonal
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pe ngkajian
a. Pengumpulan Data
-
Aktivitas dan istrahat
Gejala
-
: Klien mengatakan tidak mampu untuk melakukan aktivitas seperti
biasa, klien mengatakan mudah lelah
Tanda
; Kelemahan otot, penurunan massa otot
Integritas ego
Gejala
: Klien mengatakan cemas dengan kondisi kesehatan, klien
Tanda
mengatakan takut akan kematian.
: Faktor stress yang berhubungan
mengkwatirkan
dengan
kehilangan,
penampilannya, mengingkari, cemas, depresi,
takut dan menarik diri
-
Eliminasi
Gejala
Tanda
-
: Klien mengatakan terjadi perubahan BAB
: Diare yang intermiten, kram abdominal, nyeri tekan abdominal,
lesi dan abses rektal
Makanan dan cairan
Gejala
Tanda
: Klien mengatakan mual dan muntah, nafsu makan menurun
: Penurunan berat badan, lesi pada rongga mulut, tugor kulit buruk
-
Higene
-
Gejala
: Tidak dapat melakukan perawatan dirinya
Tanda
: Penampilan yang buruk, kurang aktivitas perawatan dirinya
Neurosensori
Gejala
: Pusing, sakit kepala
3. -
Tanda
: Perubahan status mental, tremor
Nyeri dan kenyamanan
-
Gejala
: Nyeri umum atau lokal, sakit seperti terbakar pada kaki
Tanda
: Ekspresi wajah Nampak meringis
Pernapasan
-
Gejala
: Napas pendek, sesak
Tanda
: Takipnea, distres pernapasan
Keamanan
Tanda
: Perubahan integritas kulit, riwayat penyakit defesiensi imun, batuk
yang disertai dahak
-
Seksualitas
Gejala
Tanda
: Klien mengatakan nafsu untuk melakukan hubungan seks menurun
: Resiko terhadap ibu habil, penurunan libido
b. Pengelompokan data
Ds
Klien mengatakan tidak mampu untuk melakukan aktivitas seperti biasa
Klien mengatakan mudah lelah
Klien mengatakan cemas dengan kondisi kesehatan
mKlien mengatakan takut akan kematian.
Klien mengatakan terjadi perubahan BAB
Klien mengatakan mual dan muntah
Klien mengatakan nafsu makan menurun
Klien mengatakan tidak dapat melakukan perawatan dirinya
Klien mengatakan pusing, sakit kepala
Klien mengatakan nyeri pada seluruh badan
Klien mengatakan napas pendek, sesak
Klien mengatakan nafsu untuk melakukan hubungan seks menurun
Do
Kelemahan otot, penurunan massa otot
Faktor stress yang berhubungan dengan kehilangan
Mengkwatirkan penampilannya
Mengingkari
Cemas
4. Depresi
Batuk yang disertai dahak
Takut dan menarik diri
Diare yang intermiten
Kram abdominal
Nyeri tekan abdominal
Ekspresi wajah nampak meringis
Lesi dan abses rectal
Penurunan berat badan
Lesi pada rongga mulut
Tugor kulit buruk
Penampilan yang buruk
Kurang aktivitas perawatan dirinya
Perubahan status mental
Tremor
Ekspresi wajah nampak meringis
Takipnea
Distres pernapasan
Resiko terhadap ibu habil
Penurunan libido
c. Analisa data
Symtom
Ds :
Klien mengatakan mual dan
muntah
Etiologi
Kondisi oral yang abnormal
↓
Gangguan proses mengunyah akibat
Probem
Nutrisi
5. Klien mengatakan nafsu
makan menurun
Do :
Penurunan berat badan
Lesi pada rongga mulut
Tugor kulit buruk
Ds :
Klien mengatakan pusing,
sakit kepala
Klien mengatakan nyeri
pada seluruh badan
Do :
Kram abdominal
Nyeri tekan abdominal
Ekspresi wajah nampak
meringis
Lesi pada rongga mulut
Lesi dan abses rectal
Ds :
Klien mengatakan napas
pendek, sesak g
Do :
Takipnea
Distres pernapasan
Batuk yang disertai dahak
Ds :
Klien mengatakan cemas
dengan kondisi kesehatan
Klien mengatakan takut akan
kematian.
Do :
Mengkwatirkan
penampilannya
Mengingkari
Cemas dan depresi
Ds :
Klien mengatakan mual dan
muntah
Klien mengatakan terjadi
rasa sakit
↓
Asuhan makanan tidak adekuat
↓
Kebutuhan nutrisi kurang terpenuhi
↓
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
Inflamasi/kerusakan jaringan
↓
Kerusakan mukosa kulit
↓
Merangsangan reseptor nyeri
↓
Mengeluarkan gradikinin, serotin,
histamin disampaikan kepusat saraf
↓
Dipersepsikan nyeri
Batuk parah yang produktif
↓
Adanya sputum pada jalan napas
↓
Jalan napas yang tidak efektif
Perasaan tidak berdaya
↓
Perubahan pada kehidupan
↓
Stimulasi simpatis
↓
Ansietas/ketakutan
Peningkatan produksi mukus
↓
Diare berat
↓
Menurunya intake cairan
Nyeri
Bersihan jalan
napas tak efektif
Ansietas
Resiko tinggi
kekurangan vol.
cairan
6. perubahan BAB
Do :
Diare yang intermiten
Tugor kulit buruk
↓
Resiko tinggi kekurangan velume
cairan
Kerusakan kulit
↓
Menyebabkan jaringa traumatik
↓
Pertahanan primer tidak efektif
↓
Resiko tinggi terhadap penyebaran
infeksi
Ds :
Penurunan produksi energi metabolisme
↓
Klien mengatakan tidak
Peningkatan kebutuhan energi
mampu untuk melakukan
↓
aktivitas seperti biasa
Ketidakmampuan untuk
Klien mengatakan mudah
mempertahankan aktivitas
lelah
Resiko tinggi
terhadap
penyebaran
infeksi
Intoleransi
aktivitas
Do :
Kelemahan otot, penurunan
massa otot
Kurang aktivitas perawatan
dirinya
2. Diagnosa
a. Gangguan pola napas / kebersihan jalan yang tidak efektif berhubungan dengan
penurunan kemampuan untuk batuk ditandai :
Ds :
Klien mengatakan napas pendek, sesak
Do :
Takipnea
Distres pernapasan
Batuk yang disertai dahak
b. Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan
ditandai :
Ds :
7. Klien mengatakan pusing, sakit kepala
Klien mengatakan nyeri pada seluruh badan
Do :
Kram abdominal
Nyeri tekan abdominal
Ekspresi wajah nampak meringis
Lesi pada rongga mulut
Lesi dan abses rectal
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
masukan oral, ditandai :
Ds :
Klien mengatakan mual dan muntah
Klien mengatakan nafsu makan menurun
Do :
Penurunan berat badan
Lesi pada rongga mulut
Tugor kulit buruk
d. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolisme yang
ditandai
e.
f.
dengan
Ds :
Klien mengatakan tidak mampu untuk melakukan aktivitas seperti biasa
Klien mengatakan mudah lelah
Do :
Kelemahan otot, penurunan massa otot
Kurang aktivitas perawatan dirinya
g. Ansietas berhubungan dengan perasaan tidak berdaya yang ditandai
Ds :
Klien mengatakan cemas dengan kondisi kesehatan
Klien mengatakan takut akan kematian.
8. Do :
Mengkwatirkan penampilannya
Mengingkari
Cemas
Depresi
h. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan :
9. 3. Perencanaan2
DX
Gangguan pola napas / Tupan :
Tujuan
kebersihan jalan yang tidak Setelah
diberikan
efektif berhubungan dengan keperawatan
penurunan
Intervensi
Rasional
1. Auskultasi bunyi napas, tandai 1. Mempertahankan
tindakan
bersihan
jalan
kemampuan napas tidak efektif teratasi
perkembangan
penurunan
infeksi pernapasan
/
kehilangan
komplikasi
/
ventilasi dan munculnya bunyi
untuk batuk ditandai :
Ds :
daerah paru yang mengalami
adanya
adventisius
Tupen :
Klien mengatakan napas Setelah
2. Catat kecepatan / kedalaman 2. Takipnea,
diberikan
tindakan
pernapasan,
sianosis,
sianosis
tak
dapat
beristrahat dan peningkatan napas
keperawatan selama beberapa
penggunaan otot aksesori /
menunjukkan
Do :
hari
peningkatan kerja pernapasan
pernapasan
Takipnea
beransur-ansur
dan
kebutuhan untuk meningkatkan
Distres pernapasan
normal dengan criteria :
pendek, sesak
Batuk
dahak
yang
disertai -
bersihan
jalan
napas
bersih
Klien tidak sesak
Frekuensi napas normal
dan
munculnya
dispnea,
ansietas
kesulitan
dan
adanya
pengawasan
3. Tinggi kepala tempat tidur, 3. Meningkatkan fungsi pernapasan
usahakan
pasien
untuk
yang optimal dan mengurangi
berbalik, batuk, menarik napas
aspirasi
sesuai kebutuhan
ditimbulkan karena atelektasis
4. Hisap
jalan
kebutuhan,
napas
gunakan
atau
infeksi
yang
sesuai 4. Membantu membersihkan jalan
teknik
napas, sehingga memungkinkan
steril dan lakukan tindakan
terjadinya pertukaran gas dan
pencegahan
mencegah komplikasi pernapasan
5. Berikan tambahan O2 yang 5. Mempertahankan
ventilasi
/
10. dilembabkan
melalui
cara
oksigenasi
yang sesuai
efektif
untuk
mencegah / memperbaiki krisis
pernapasan
6. Penatalaksanaan
pemberian 6. Pilihan terapi tergantung pada
obat sesuai indikasi
situasi
invidividu,
pemberian
obat sesuai indikasi membantu
Gangguan
nyaman
berhubungan
nyeri Tupan :
dengan Setelah
1.
diberikan
tindakan
perhatikan
inflamasi atau kerusakan keperawatan nyeri teratasi
jaringan ditandai :
Ds :
Klien
Tupen :
pusing, sakit kepala
frekuensi
diberikan
tindakan
juga
Berikan aktivitas hiburan
dengan criteria :
Ajarkan tehnik relaksasi
Kolaborasi
dengan
-
Ekspresi wajah tenang
3.
-
Klien tidak mengeluh nyeri
analgesik dan antipiretik
Nyeri tekan abdominal
Ekspresi wajah nampak
meringis
Lesi pada rongga mulut
agar
dapat
Membantu mengurangi rasa
nyeri dengan cara mengalihkan
medik dalam pemberian obat
Kram abdominal
klien
kembali
melupakan rasa sakit
tim
Do :
perkembangan
Memfokuskan
perhatian
dan distraksi bila nyeri timbul
4.
tanda
komplikasi
klien
keperawatan selama beberapa 3.
mengurangi sesak napas
Mengidentifikasikan
kebutuhan u ntuk intervensi dan
untuk mengalihkan perhatian 2.
Klien mengatakan nyeri nyeri beransur – ansur berkurang
pada seluruh badan
lokasi
serta waktu
2.
mengatakan Setelah
Pantau keluhan nyeri dan 1.
focus
4.
Memberikan
nyeri
dan
penurunan
tidak
mengurangi demam
nyaman,
11. Lesi dan abses rectal
Perubahan nutrisi kurang Tupan :
dari
kebutuhan
berhubungan
tubuh Setelah
1. Kaji
diberikan
tindakan
dengan keperawatan gangguan nutrisi
kemampuan
untuk 1. Lesi
mulut,
tenggorok
dan
mengunyah, merasakan, dan
esophagus dapat menyebabkan
menelan
disfagia, penurunan kemampuan
penurunan masukan oral, teratasi
pasien untuk mengolah makanan
ditandai :
dan mengurangi keinginan untuk
Ds :
Tupen :
Klien mengatakan mual Setelah
makan
diberikan
tindakan 2. Auskultasi bising usus
2. Hipermotilitas saluran entestinal
keperawatan selama beberapa
umum terjadi dan dihubungkan
Klien mengatakan nafsu hari kebutuhan nutrisi beransur-
dengan munta dan diare, yang
dan muntah
ansur terpenuhi dengan criteria :
dapat mempengaruhi pilihan diet/
Do :
-
Porsi makan dihabiskan
c ara makan
Penurunan berat badan
-
Nafsu makan meningkat
Lesi pada rongga mulut
-
Berat badan meningkat
makan menurun
Tugor kulit buruk
3. Timbang berat badan sesuai 3. In dicator kebutuhan nutrisi /
kebutuhan.
Evaluasi
berat
pemasukan yang adekuat
badan dalam hal adanya berat
badan
yang
tidak
Gunakan
sesuai.
serangkaian
pengukuran berat badan dan
antropometrik
4. Hilangkan
rangsangan 4. Mengurangi
lingkungan yang berbahaya
atau
kondisi
memperburuk reflex gag
yang
stimulus
muntah di medulla
pusat
12. 5. Berikan perawatan mulut yang 5. Mengurangi ketidaknyaman yang
terus menerus, avasi tindakan
berhubungan
dengan
pencegahan sekresi. Hindari
mual/muntah,
lesi
oral,
obat kumur yang mengandung
pengeringan
mukosa,
dan
allkohl
balitosis. Mulut yang bersih akan
meningkatkan nafsu makan
6. Rencakan diet dengan pasien / 6. Melibatkan pasien dalam rencana
orang
terdekat,
memungkinkan.
jika
Sarankan
memberikan
perasaan
lingkungan
dan
control
mungkin
makanan dari rumah, sediakan
meningkatkan
pemasukan.
makanan sedikit tapi sering
Memenuhi
berupa mpadat nutrisi, tidak
makanan
non
institusionhal
bersifat asam
mungkin
juga
meningkatkan
kebutuhan
akan
pemasukan
7. Batasi
makanan
menyebabkan
muntah
mual
yang 7. Rasa sakit pada mulut atau
dan
ketakutan akan mengiritasi lesi
mulut
mungkin
menyuebabkan
untuk
makan.
akan
pasien
enggan
Tindakan
ini
mungkin akan berguna dalam
meningkatkan
pemasukan
makanan
8. Memenuhi
kebutuhan
nutrisi
13. 8. Kolaborasi dalam pemberian
Kelemahan
diet yang sesuai buat klien
1. Kaji pola tidur dan catat 1. Berbagai
berhubungan Tupan :
dengan penurunan produksi Setelah
diberikan
tindakan
energi metabolisme yang keperawatan intoleransi aktivitas
ditandai dengan
perubahan
dalam
proses
berpikir/perilaku
teratasi
tidur,
penyakit
SSP,
obat obatan / kemoterapi
untuk Setelah
mampu
2. Rencanakan perawatan untuk 2. Periode instrahat yang sering
diberikan
tindakan
aktivitas keperawatan selama beberapa
hari klien beransur-ansur dapat
seperti biasa
mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari
-
Do :
Kelemahan
otot,
penurunan massa otot
aktivitas -
perawatan dirinya
Klien
dapat
perawatan
menyediakan
Atur
fase
aktivitas
pasien
sangat
istrahat.
pada
wktu
berenergi.
sangat
dibutuhkan
memperbaiki
energy,
,
dalam
menghemat
perencanaan
akan
melakukan
diri
Ikutsertakan pasien / orang
membuat pasien menjadi aktif
terdekat
dengan criteria :
mudah lelah
Kurang
dapat
tekanan emosi dan efek samping
Klien mengatakan tidak Tupen :
Klien
factor
meningktkan kelelahan, termasuk
kurang
Ds :
melakukan
klien
pada
pada
penyusunan
rencana
dimana
tingkat
energy lebih tinggi, sehingga
secara
dapat
mandiri
memperbaiki
perasaan
sehat dan control diri
Dapat memenuhi kebutuhan 3. Tetapkan
sehari-hari dengan mandiri
waktu
keberhasilan 3. Mengusahakan control diri dan
aktivitas yang realistis dengan
perasaan
berhasil.
pasien
timbulnya
perasaan
Mencegah
frustasi
akibat kelelahan karena aktivitas
berlebihan
4. bBantu memenuhi kebutuhan 4. Rasa lemas dapat membuat AKS
perawatan
pribadi,
hampir
tidak
mungkin
bagi
14. pertahankan
dalam
tempat
posisi
tidur
rendah
pasien untuk menyelesaikannya.
dan
Melindungi pasien dari cedera
tempat lalu lalang bebas dari
selama melakukan aktivitas
perabotan
5. Dorong
pasien
melakukan
apapun
untuk 5. Memungkinkan
yang
mungkin
pengehmatan
energy, peningkatan stamina dan
mengizinkan pasien untuk lebih
aktif
tanpa
menyebakan
kepenatan dan rasa frustrasi
6. Anjurkan keluarga klien untuk 6. Membantu memenuhi kebutuhan
ikut serta dalam memenuhi
Ansietas
dengan
kebutuhan klien
1. Jamin
pasien
berhubungan Tupan :
perasaan
berdaya yang ditandai
tidak Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan ansietas teratasi
kerahasiaan
dalam
tentang 1. Memberikan penentraman hati
batasan
situasi tertentu
lebih lanjut dan kesempatan bagi
pasien
Ds :
Klien
klien
untuk
memecahkan
masalah pada situasi yang dian
mengatakan Tupen :
cemas dengan kondisi Setelah
kesehatan
tisipasi
diberikan
tindakan 2. Pertahankan hubungan yang 2. Menjamin bahwa pasien tidak
keperawatan selama beberapa
akan kematian.
Do :
Mengkwatirkan
hilang dengan criteria :
-
Klien
dapat
menerima
kondisi kesehatannya
pasien.
akan sendiri atau ditelantarkan,
Berbicara dan berhubungan
menunjukkan rasa menghargai
dengan
Klien mengatakan takut hari ansietas beransur ansur
sering
dengan
dan menerima orang tersebut,
pasien.
Batasi
penggunaan baju pelindung
membantu
dan masker
percaya
meningkatkan
rasa
15. penampilannya
-
Klien mau ikut serta dalam 3. Berikan informasi akurat dan 3. Dapat mengurangi ansietas dan
proses pengobatan
konsisten mengenai prognosis.
ketidakmampuan pasien untuk
Cemas
Hindari argumentasi mengenai
membuat
Depresi
persepsi
berdasarkan realita
Mengingkari
pasien
terhadap
keputusan/pilihan
situasi tersebut
4. Berikan lingkungan terbuka 4.
Membantu pasien untuk merasa
dimana pasien akan merasa
aman untuk mendiskusikan
tinggi
penyebaran
berhubungan dengan :
diberikan
keperawatan
terhadap
meningkatkan perasaan harga diri
untuk berbicara
1. Cuci tangan sebelum
terhadap Tupan :
infeksi Setelah
tanpa perasaan dihakimi dan
perasaan atau menahan diri
Resiko
diterima pada kondisi sekarang
tindakan
resiko
tinggi
penyebaran
infeksi
teratasi
sesudah
seluruh
perawatan
dan control
dan 1. Mengurangi resiko kontaminasi
kontal
silang
dilakukan.
Instruksikan pasien / orang
terdekat untuk mencuci tangan
sesuai indikasi
2. Berikan
lingkungan
yang 2. Mengurangi
pathogen
pada
bersih dan berventilasi bai.
Periksa pengunjung / staf
Tupen :
Setelah
diberikan
tindakan
system imun dan mengurangi
kemungkinan pasien mengalami
terhadap tanda infeksi dan
infeksi nosokomial
keperawatan selama beberapa
pertahankan
hari tanda tanda penyebaran
sesuai indikasi
infeksi tidak terjadi
kewaspadaan
3. Diskusikan tingkat rasional 3. Meningkatkan kerja sama dengan