Hemototoraks kmb AKPER PEMDA MUNA

  • 156 views
Uploaded on

 

More in: Data & Analytics
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
156
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
1
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. BAB II ( TINJAUAN TEORITIS HEMATOTORAKS ) A. KONSEP PENYAKIT 1. Pengertian Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994). Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan terjadinya perdarahan. Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan ( http://wwwdagul88.blogspot.com/2011/02/askep-trauma dada.html ). Hematotoraks adalah pengumpulan darah dalam ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Gejala dan tindakan pada waktu penderita masuk sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang ada dirongga toraks ( Arif Mansjoer,dkk, ). 2. Etiologi  Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.
  • 2.  Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan  Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI, 1995) ( http://wwwdagul88.blogspot.com/2011/02/askep-trauma dada.html ). 3. Klasifikasi Trauma thorak (hematotoraks) klasifikasikan menjadi : a. Trauma tembus (tajam) 1. Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma 2. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru 3. Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi2. Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akanmenyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yangtelah terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantarafaktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuhyang terpenetrasi. Faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringantubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena iatermasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisausebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanyadapat ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapatdiselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal. Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisamencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang samadenganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan olehpenetrasi
  • 3. peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkangelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunyadiameter 20-30 kali dari diameter peluru. b. Trauma tumpul 1. Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. 2. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blastinjuries. 3. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru 4. Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi 5. Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kiralebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:  transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks  deselerasideferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yangsecara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengantekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ organ yang berisi cairan atau gas (http://areamahasiswarantau.blogspot.com/2012/06/asuhan-keperawatan- hematotoraks.html). 4. Dampak Terhadap Berbagi Sistem Tubuh a. Sistem muskuloskeletal Dampak hematotoraks pada sisitem ini yaitu susah melakukan aktivitas karena dispnea. b. Sistem kardiovaskuler Takikardi dan frekuensi tak teratur (distritmia), tanda homman ( bunyi rendah sehubungan dengan denyut jantung, menunjukan udara dan cairan dalam medistinum ).hipertensi/ hipotensi. c. Sistem integumen Pada umumnya kuli pucat, sianosis, berkeringat, ( udara pada jaringan dengan palpasi). d. Sistem pencernaan Pada klien dengan Hematotoraks biasanya ditemukan kehilangan nafsu makan, mual muntah, hiperaktif bunyi usus. e. Sistem perkemihan
  • 4. Umumnya tidak ada gangguaan pada sistem perkemihan. f. Sitem imunitas Pada klien Hematotoraks biasanya ditemukan penurunan sisitem imun akibat kurangnya asupan nutrisi yang disebabkan hilangnya nafsu makan sehingga menyebabkan munculnya berbagai penyakit atau biasa disebut dengan komplikasi. g. Sitem persarafan Biasanya pada pasin Hematotoraks jarang ditemukan gangguan sistem persarafan (Meldawati Muslimin, 2012). 5. Patofisiologis dan Penyimpangan KDM Rongga dada terdiri dari sternum, 12 verebra torakal, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang iga yang melayang. Di dalam rongga dada terdapat paru-paru yang berfungsi dalam sistem pernafasan. Apabila rongga dada mengalami kelainan, maka akan terjadi masalah paru-paru dan akan berpengaruh juga bagi sistem pernafasan. Akibat trauma dada disebabkan karena:  Tension pneumothorak cedera pada paru memungkinkan masuknya udara (tetapi tidak keluar) ke dalam rongga pleura, tekanan meningkat, menyebabkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru kontralateral demikian juga penurunan aliran baik venosa mengakibatkan kolapnya paru. Pneumothorak tertutup dikarenakan adanya tusukan pada paru seperti patahan tulang iga dan tusukan paru akibat prosedur infasif penyebabkan terjadinya perdarahan pada rongga pleural meningkat mengakibatkan paru-paru akan menjadi kolaps.  Kontusio paru mengakibatkan tekanan pada rongga dada akibatnya paru- paru tidak dapat mengembang dengan sempurna dan ventilasi menjadi terhambat akibat terjadinya sesak nafas. Sianosis dan tidak menutup kemungkinan akan terjadi syok. (http://www.iwansain.wordpress.com) Patofisiologi hematotoraks dikaitkan dengan kebutuhan dasar manusia yaitu : Kecelakaan Lalulintas Menyebabkan ruda paksa tumpul pada toraks dan abdoment. Diikuti dengan patah tulang tertutup. Trauma torak (Hematotorak) Trauma abdoment Patah tulang
  • 5. Pendarahan jaringan interstitium, Pendarahan Intra alviolar, kolaps arteri dan kapiler, kapiler kecil, hingga tahanan periver pembuluh darah paru naik , aliran darah menurun. HB turun, sesaknapas nyeri dada, pergerakan napas pendek 1. Gangguan pertukaran gas. 2. Pola pernapasan tidak efektif Kompensasi untuk mengurangi nyeri pasien berbaring dan takut bergerak, takut ngantuk. Reflek batuk menurun. 3. Pembersihan jalan nafas tidak efektif. Pecahnya usus sehingga terjadi pendarahan Vs : T  , t , DN 4. Hipertermi 5. Resiko defisit volume cairan Nyeri tekanan +, defance muskular +, suara bising usus -, kembung. 6. Gangguan rasa nyaman (nyeri). 7. Gangguan pola pernapasan. Terputusn ya / hilangnya kontinuitas dari struktur tulang. Nyeri gerak, deformitas, krepitase. Gerakan abnormal di lokasi patah tulang 8. Gangguan mobilitas (http://areamahasiswarantau.blogspot.com/2012/06/asuhan- keperawatan-hematotoraks.html). 6. Tanda dan Gejala  Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.  Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.  Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.  Dyspnea, takipnea  Takikardi  Tekanan darah menurun.  Gelisah dan agitasi  Kemungkinan cyanosis.  Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.  Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit. Pada penderita hematotoraks keluhanya nyeri dan sesak napas. Bila ada keluhan yang progresif, curigai adanya tension pneumothorakx. Pada inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin gerakan napas tertinggal atau pucat karena pendarahan.fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi yang lain. Pada perkusi di dapatkan pekak
  • 6. dengan batas seperti garis miring atau mungkin tidak jelas, tergantung pada jumlah darah yang ada di rongga toraks. Bunyi napas mungkin tidak didengar bahkan hilang ( Arif Mansjoer,dkk, ). 7. Prosedur Diagnostik  Radiologi : foto thorax (AP).  Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.  Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.  Hemoglobin : mungkin menurun.  Pa Co2 kadang-kadang menurun.  Pa O2 normal / menurun.  Saturasi O2 menurun (biasanya).  Toraksentesis: menyatakan darah/cairan (http://areamahasiswarantau.blogspot.com/2012/06/asuhan-keperawatan- hematotoraks.html). 8. Manajemen Medik a. Konservatif  Pemberian analgetik  Pemasangan plak/plester  Jika perlu antibiotika  Fisiotherapy b. Operatif/invasif  Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).  Pemasangan alat bantu nafas.  Pemasangan drain.  Aspirasi (thoracosintesis). c. Operasi (bedah thoraxis) d. Tindakan untuk menstabilkan dada:  Miring pasien pada daerah yang terkena.  Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena  Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif,didasarkan pada kriteria sebagai berikut: 1. Gejala contusio paru 2. Syok atau cedera kepala berat. 3. Fraktur delapan atau lebih tulang iga. 4. Umur diatas 65 tahun. 5. Riwayat penyakit paru-paru kronis. e. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak mengancam. f. Oksigen tambahan (http://areamahasiswarantau.blogspot.com/2012/06/asuhan-keperawatan- hematotoraks.html).
  • 7. 9. Komplikasi a. Surgical Emfisema Subcutis Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding dada, paru. Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi. b. Cedera Vaskuler Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung. c. Pneumothorak Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan paru sisi lain. d. Pleura Effusion Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok. Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok. Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka terjadi tanda – tanda :  Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi dypsnea.  Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.  Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.  Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal). e. Plail Chest Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut. Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan) f. Hemopneumothorak Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura (http://areamahasiswarantau.blogspot.com/2012/06/asuhan- keperawatan-hematotoraks.html).
  • 8. B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh.Pengkajian pasien dengan trauma thoraks ( Doenges, 1999) meliputi : a. Pengumpulan Data Pengumpulan data merupakan kegiatan mengumpilkan informasi tentang klien yangdilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah masalah serta kebutuhab – kebutuhan klien. 1. Biodata Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajiannomor registrasi, diagnosa medis dan alamat. 2. Identitas penanggung jawab Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien b. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat keluhan utama merupakan gambaran keluhan saat dilakukan pengkajian sampai terjadinya penyakit saat ini dengan menggunakan metode PQRST. P: profokatif/ paliatif Apa yang menyebabkan bertambahnya atau berkurangnya keluhan. Bertambahnya keluhan pada klien hematotoraks biasanya pada saat beraktifitas atau bermain dan berkurang apabila klien beristrahat atau berbaring. Q: quantity/ quality Bagaimana bentuk atau gambaran keluhan dan sejauhmana tingkat keluhannya.klien dengan Hematotoraks biasanya sesak dirasakan terus menerus hingga klien gelisah dan merintih kesakitan. R: Region/ Radasi Lokasi keluhan dirasakan dan penyebarannya. Pada klien dengan Hematotoraks sesak dan nyeri dirasakan pada daerah dada dan pergerakan dada lebih cepat. S: skale
  • 9. Intensitas keluhan apakah sampai mengganggu atau tidak. Pada klien dengan Hematotoraks, klien sampai tidak mampu melakukan aktivitas karena sesak dan nyeri dada. T: Timing Kapan waktu mulai terjadi keluhan terjadi keluhan dan berapa lama kejadian ini berlangsung. Pada klien dengan hematotoraks, sesak biasanya dirasakan saat setelah beraktivitas dan sesak berlangsung hingga berkurang apabila klien dibaringkan. 2. Riwayat kesehatan terdahulu Pada riwayat kesehatan terdahulu, pernakah klien menderita penyakit yang sama atau perlu dikaji , apakah klien pernah mengalami penyakit yang berat atau suatu penyakit tertentu yang mungkin akan berpengaruh dengan kesehatanyasekarang. Pada klien dengan hematotoraks biasanya untuk riwayat kesehatan dahulu ada penyakit yang mempengaruhi kesehatan klien saat ini . dimana dahulu klien pernah mengalami kecelakan dimana benturan benda tumpul dan benda tajam pada bagian dada. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Dengan menggunakan genogram tiga generasi, apakah dalam keluarga klien ada yang pernah menderita penyakit yang sama.riwayat kesehatan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit Hematotoraks. 4. Kesadaran umum : Kompos Mentis  Klasifikasi Data a. Aktivitas / istirahat Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat a. Sirkulasi Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical berpindah,tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ b. Integritas ego Tanda : ketakutan atau gelisah c. Makanan dan cairan Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan. d. Nyeri/ketidaknyamanan Gejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan
  • 10. abdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah e. Pernapasan Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit parukronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ;pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ;fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ;kulit pucat, sian osis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas,bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif f. Keamanan Geajala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan g. Penyuluhan / pembelajaran Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedahintratorakal/biopsy paru  Analisa Data Symptom Etiologi Problem Ds: Klien mengatakan kesulitan saat bernapas Do: Tampak bunyi napas turun bahkan sampai tidak ada Tampak kulit pucat Berkeringat Tampak bingung dan gelisah Pingsan Adanya faktor penyebab Riwayat bedah dada/trauma Hematotoraks menyebabkan tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan terjadinya perdarahan peningkatan kerja napas bunyi napas turun atau tak ada Ketidak efektifan pola napas Pola napas tidak efektif Ds: Klien mengatakan batuk berdahak dan sesak napas Klien mengatakan nyeri pada daerah tenggorokan Terdapat penumpukan sekret pada saluran napas Inefektif bersihan jalan napas Ds: Klien mengatakan nyri pada dada Do: Klien nampak memegang dada saat Adanya faktor penyebab ( hematotoraks ) Akibat benturan benda tumpul/ tajam Terputusnya kontinuitas jaringan Nyeri
  • 11. nyeri Klien nnampak mengkerutan wajah Nampak meringis Skala : 3 (0-5) Pendarahan jaringan interstitium, Pendarahan Intra alviolar Kolaps arteri dan kapiler, Kapiler kecil, hingga tahanan periver pembuluh darah paru naik , aliran darah menurun. Implus dikirim ketalamus bagian korteks serebri Nyeri dipresepsikan Ds: Klien mengatakan adnya rasa sakit diarea pemasangan drainage Do: Tampak kemerahan pada kulit pada area pemasangan Drainage Trauma mekanik Pemasangan bullow drainage Kerusakan lokal pada kulit/ integritas kuli Kerusakan integritas kulit Ds: klien mengeluh rasa sakit pada daerah luka. Do: Terdapat balutan pada bekas operasi. Didalam balutan terdapat luka berwarna merah Pembedahan/Toraksotomi Adanya luka jahitan pada dada Kerusakan integritas kulit Media yang baik untuk perkembangan mikroorganisme patogen Perawatan luka yang in adekuat Resiko terjadinya infeksi Resiko infeksi Ds: Klien mengatakan badannya gatal – gatal dan tidak nyaman Do: Tampak lemah Kuku tangan kotor dan panjang Rambut tampak kotor dan berminyak Keadaan kulit nampak kotor Kelemahan Intoleransi aktivitas Ketidak mampuan melakukan ADL Gangguan personal higiene Gangguan personal higiene Ds: Klien mengatakan Kurangnya pengetahuan tentang penyakit Ansietas
  • 12. khawatir dengan penyaktnya Klien selalu berharap supaya cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya Do: Penampilan klien tampak cemas dan gelisah Ekspresi wajah tegang Merupakan stresor psikologis Koping tidak efektif Ansietas  Prioritas Masalah a) Gangguan pernapasan/ pola napas tidak efektif b) Inefektif bersihan jalan napas c) Kerusakan integritas kulit d) Nyeri e) Resiko infeksi f) Gangguan personal Higiene g) Ansietas/ kecemasan 2. Diagnosa Keperawatan a) Ketidakefektifan pola pernapasan b/d ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. b) Inefektif bersihan jalan napas b/d peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. d) Nyeri berhubungan dengan rasa aman dan nyaman /perilaku distraksi e) Infeksi berhubungan dengan f) Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan otot g) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit 3. Intervensi Setiap Diagnosa Intervensi keperawatan yang muncul pada pasien dengan trauma thorax ( hematotoraks ) (Wilkinson, 2006) meliputi :  Diagnosa 1 : Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma. Tujuan : Pola pernapasan efektive.
  • 13. Kriteria hasil :  Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.  Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.  Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.  Diagnosa II : Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. Tujuan : Jalan napas lancar/normal Kriteria hasil :  Menunjukkan batuk yang efektif.  Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.  Klien nyaman.  Diagnosa III : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai. Kriteria Hasil :  tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.  luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.  Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. 4. Implementasi a. Intervensi : Diagnosa 1 : Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma. 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
  • 14. Rasionalnya : Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. 2. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. Rasionalnya : Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. 3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. Rasionalnya : Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. Rasionalnya : Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. Rasionalnya : Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam : 1. Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar. rasiobalnya : Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan. 2. Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan. rasionalnya : Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural. 3. Observasi gelembung udara botol penempung. Rasionalnya : gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.
  • 15. 4. Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu. rasionalnya b: osisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan. c. Intervensi : Diagnosa II : Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. 1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. Rasionalnya : Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. Rasionalnya : Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi. d. Intervensi : Diagnosa III : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. 1. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka. rasionalnya : mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. 2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka. rasionalnya : mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah 3. Pantau peningkatan suhu tubuh. Rasionalnya : suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. 4. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas. Rasionalnya : tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. 5. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement. Rasionalnya : agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.
  • 16. 6. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan. rasionalnya : balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi. 7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. Rasionalnya : antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi. 5. Evaluasi Hasil pasien Data yang menunjukan bahwa hasil dicapai Pola pernapasan efektive.  Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.  Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.  Adaptive mengatasi faktor- faktor penyebab Jalan napas lancar/normal  Menunjukkan batuk yang efektif.  Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.  Klien nyaman. Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai  tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.  luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.  Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.