Dokumentasi kebidanan.2
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Dokumentasi kebidanan.2

on

  • 2,576 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,576
Views on SlideShare
2,576
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
43
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Dokumentasi kebidanan.2 Dokumentasi kebidanan.2 Presentation Transcript

  • OLEH : ASRINI, S.ST WD. SITI ASMA
  •  Pendahuluan Pelayanan Kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kes. Yg dilaksanakan sec. profesional tersedia slm 24 jam dan berkrlanjutan selama se org pasien kebidanan menjalani peraawatan.  Dokumentasi kebidanan tdk hanya merupakan dokuman sa, tetapi merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Untuk itu bidan melakukan pelay kebidanan bidan diharapkan mampu diharpkan bekerja sesuai standar profesi yang telah ada.
  • Bbrp hal yg perlu dipertimbangkan untk menetukan perlu tdknya melakukan perubahn sistem pendokumentasian Askeb antlain 1Kebutuhan untk memperbaiki kualitas dokumentasi Askeb 2.Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yg dioerlukan untuk menulis 3.Kebutuhan menghemat biaya 4. Kebut utk mengurangi duplikasi pencatatan 5. Penekanan terbaru pada asuhan multidisioliner
  •  Pengertian Dokumentasi  Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris yt: document, yg berarti satu at lbh lembar kertas resmi(official) dgn tulisan di atasnya. Dlm bhs indo dokumen berarti smua warkat asli/catatan otentik yg dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm persoalan hukum.  Dokumentasi ad sekumpulan ctatn, penyimpanan dan desiminasi dr ctatn informasi dlm sistim terintegrasi untuk penggunaan yg efisien dan mudah diterima.Dokumentasi merupakan persiapan dan ctatn komunikasi mendorong untk membuktikan suatu informasi at kejadian. 
  •  Dokumentasi jg merupakan sutu kumpulan warkat yg disimpan sec sitimatis krn mempunyai kegunaan, shgga stp kali akan digunakan dpt dgn cpt ditemukan kembali.  Dalam pelayanan kebidanan dokumentasi merupkn bgn dr kegiatan bidan stlh memberikan asuhn kebidanan.  Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi: kondisi pasien,kebut pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhdp asuhan kebidanan yg tlh diterima.  Agar memenuhi aspek legal dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm persoalan hukum, pendokumentasian asuhan kebidanan hrs sesuai dgn standar asuhan kebidanan.
  •  Dgn demikian pemahaman bidan dan penerapan ketrampilan yg sesuai standar asuhan kebidanan mutlak diperlukan bidan agar mampu melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dgn baik dan benar.  Secara terminologi menurut fishbacht (1991), isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan, antara lain sbb; 1. Tulisan yg berisi komunikasi ttg fakta ptg guna menjaga bbrp kemungkinan yg bisa terjadi dlm priode tertentu. 2. Menjaga dan memelihara kejadian2 yg pantas di perhitungkan melalui lembaran cttn at dokumen.
  • 3. Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhn asuhan kebidanan, mengidentifikasi mslh pasien merencanakan dan melaksanakan asuhn, maupun mengevaluasi hsl asuhan kebidanan. 4. Memonitor catatan profesional dan data pasien, kegiatan asuhan kebidanan, perkembangan pasien menjadi sehat at sakit serta hasil dari asuhan kebidanan. 5. Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan, termasuk diantaranya kegiatan pencegahan peny, peningkatan kes, mengurangi penderitaan dan asuhan pd pasien yg hampir meninggal dunia
  •  Tujuan Dokumentasi Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, meliputi kead sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan ms skrg, menggambarkan asuhan kebidanan yg diberikan. Dokumentasi asuhan kebidana pd pasien dibuat ut menunjang tertibnya administrasi dlm rangka upaya peningkatan pelay kes di tmpat2 pelay kebidanan,ant lain: di RS,puskesmas, Rmh bersalin at bbdn praktek swasta.
  •  Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan ant lain: 1. Sebagai sarana komunkasi Dokumentasi yg dibuat dgn lengkap dan akurat, sgt berguna dlm membantu mengkomunikasikan asuhan kebidanan yg diberikan oleh anggota tim kes. Dengan adanya dokumentasi ini akan mencegah terjadinya pengulangan informasi bg pasien maupun bg anggota tim kes, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta bidan akan lebih teliti dlm memberikan asuhan kebidanan.
  •  2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat. Salah satu upaya untk melindungi pasien serta menjamin keamanan bidan ditempuh melalui pelay asuhan kebidanan yg berkualitas. Hendaknya bidan mendokumentasikan semua tindakan yg telah dilakukan terhdp pasien. Hal ini ptg sebagai langkah antisipatif terhdp ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg tlh diterima terutama berkaitan dgn mslh hukum. Dengan demikian secara hukum dokumentasi dpt dijadikan alat untuk melindungi tenaga kes dlm menjwb ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg diterima.
  •  3. Sebagai sarana informasi statistik Data statistik yg tercantum dlm dokumentasi kebidanan dpt membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan datang an lain: sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan kebutuhan tehnis. 4. Sebagai sarana pendidikan dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelay yg dilaksanakan sec baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan maupun mahasiswa bidang kes yg lain untk mendptkan penget dan membandingkan penget yg diperoleh di institusi pendidikan maup penget yg diperoleh di tempat praktik(institusi pelay)
  • 5. Sebagai sumber data pendidikan Informasi yg ditulis dlm dokumentasi asuhan kebid dpt digunakan sbg sumber dt penelitian.Hal ini erat kaitannya dgn asuhan kebidanan yg telah di berikan melalui kegiatan pelatihan ini, di harapkan akan tercipta suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman efektif dan etis. 6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kes. Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yg baik dan benar, dihrpkan akan dpt mencapai asuhan kebidanan berkualitas.
  • 7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan. Melalui dokumentasi yg baik dan benar akan didapatkan data aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan yang dilakukan oleh bidan melalui langkah-langkah manajemen asuhan kebidanan.
  •  Fungsi Dokumentasi 1. Bentuk tanggung jwb profesi bidan Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan slh satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan. Dlm pelay kebid dokumentasi merupakan bgn dr kegiatan bidan stlh memberikn asuhan kebidanan. 2. Perlindungan hukum Informasi dlm dokumentasi kebid dpt digunakan pd saat terjadi kasus malpraktek yg menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan. Dokumentasi bisa bersifat kritis dlm menentukan apkah asuhan kebidanan yg tlh diberikan tlh memenuhi standar pelay kebid at tdk
  •  Praktisi hukum (hakim,jaksa maup pengacara), pd umumnya berpendapt bhw catatan pasien pd sebuah dokumentasi kebid merupakn bukti terbaikmenyangkut hal2 yg benar2 terjadi pd diri pasien.Dokumentasi yg dibuat tpt wkt akurat dan lengkap akan melindungi diri pasien mendptkan asuhan kebidanan terbaik serta melindungi diri bidan dari adanya gugatan hukum.
  • 3. Memenuhi standar pelayanan Sebuah institusi pelay kes termsk institusi pelay kebid hrs mematuhi standar2 tertentu utk mendptkan ijin operasional dan kualitas tertentu ( akreditasi). Institusi yg terakreditasi baik tentu sj mempunyai sistim pendokumentasian yg baik. 4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi utk menyusun renc kegiatan tyg berhubungan dgn aspek efisiensi dan pembiayaan, selain itu dokumentasi jg merupakan sumber data dan informasi unk pddkn lainnya khususnya riset. Pada akhirnya dokumentasi pun dpt dipergunakan sbg alat utk memprtanggung jwbkan pelaks suatu pekarjaan/kegiatan.
  •  Prinsip-prinsip Dokumentasi Dokumentasi yang efektif tergantung pd kegiatan pencatatan ola individu.Peran, prilaku dan kemampuan individu serta hasil dari sebuah pendokumentasian jg mempengaruhi keefektifan sebuah dokumentasi. Asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yg saling berangkaian.stp hari bidan mengenal, menganalisis, merespon dan mencatat secara brvariasi kebut pasien.
  •  Ditinjau dr segi isi dokumentasi hrs mengandung nilai administratif, nilai hukum, nilai keuangan,nilai riset dan nilai edukasi. Nilai administrarif ad. Sebuah dokumentasi hrs dpt dijadikan pegangan hukum bg RS, petugas kes, maupun bg pasien. Nilai hukum dari sebuah dokumentasi yaitu rangkaian pendokumentasian kegiatan pelay kebid merupkan alat pembelaan yg sah apabila terjadi gugatan.
  •  Nilai keuangan yg dimaksud dlm dokumentasi adlh semua kegiatan pelay medis dan pelay kebid akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya yg dikeluarkan pasien dan RS.  Nilai riset karena dlm dokumentasi terdpt data informasi serta bahan yg dpt dipergunakan sebagai objek penelitian.  Nilai edukasi, informasi yg tercantum dlm sebuah dokumentasi hrs jg dpt dipergunakan sbg referensi at bhn pengajaran sesuai profesi msg-msgtermask profesi bidan.
  •  Menurut Carpenilo (1991) tiga prinsip yg hrs diperhatikan dlm sebuah dokumentasi adlh.: keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.  Ditinjau dari segi teknik pencatatan ada beberapa hal yg hrs diperhatikan dlm kegiatan pendokumentasian ant lain: 1. Menuliskan nama pasien pa stp halaman catatan bidan 2. Hendaknya tulisan mudah di baca, sebaiknya memakai tinta warna hitam at biru 3. dokumentasi segera dilaksanakan stlh dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan stp langkah asuhan kebidanan.
  • 4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat at kata yg diungkapkan oleh pasien 5 Pastikan kebenaran pd stp data di tulis 6 Bedakan antara informasi yg obyektif dan penafsiran 7. Dokumentasikan dgn baik apabila terjadi hal2 sbb: a. Perubahan kondisi pasein at muncul mskh baru b. Respon pasien trhdp tindakan yg diberikan bidan c. Respon pasien trhdp kegiatan konseling oleh bidan 8. Hindari dokumentasi yg bersifat baku krn stp pasien adlh unik intk mempunyai permasalahan yg brbeda.
  • 9. Hindari penggunaan istilah yang tdk jelas dan pergunakan singkatan yg sdh biasa dipakai dan dpt diterima 10. Apabila terjadi kesalahan dlm penulisan mk tulisan yg slh tersbut jgn di hapus. Pada tulisan yg salh di coret 1 kali, kemudian tulis kata “salah” di atasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yg benar. 11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, tanggal dan jam serta tanda tangan dan nama terang. 12. Bila pencatatan bersambung pd halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pd bagian halaman berikutnya.
  •  Dokumentasi asuha kebidanan harus mudah di baca, berisi data akurat dan dpt mengkomunikasikan informasi ptg ttg seorg pasien yg ditangani oleh bidan ke beberapa profesional.  Dlm kasus hukum dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat pembela diri bg bidan dan institusi pelay kes yg bersangkutan.  Dokumentasi kebidanan yg dibuat hrs`dpt dipertahankan secara hukum.
  •  Beberapa defenisi dsr ttg aspek legal dan etik dlm asuhan kebidanan: 1. Legal, sah ad disahkan menurut hukum 2. Kesalahan, ad kerugian individu yg dpt diberikn ganti rugi menurut hkm, biasax berupa sejmlh hukum 3. Kelalaian ad Kegagalan menjalankan perawatan dgn baik/wajar ( tdk melampaui standar) 4. Malpraktek ad Kelalaian profesi at kegagalan mematuhi standar yg hrs dijlnkan oleh seseorg. 5. Srtandar kebidanan ad standar prilaku asuhan kebidanan yg hrs dipatuhi oleh seorg bidan profesionl.
  •  Dokumentasi harus di buat sesuai dgn standar profesi yg telah di tetapkan, sbg slh satu btk perlindungan diri yg sah bg petgs kes dri gugatan hukum.  Beberapa defenisi dasar ttg aspek legal dan etnik dlm asuhan kebidanan adlh: 1. Legal, sah adalah sah menurut hukum 2. Kesalahan ad kerugian individu yg dpt diberikan ganti rugi menurut hkm, biasanya berupa sejmlh hukum. 3. Kelalaian ad kegagalan menjalankan perawatan dgn baik at wajar (tdk melampaui standar 4. Malpraktek ad. Kelalaian profesi at kegagalan mematuhi standar yg hrs dijlnkan oleh seseorg.
  •  5. Standar kebidanan ad standar prilaku asuhan kebid yg hrs dipatuhi olh seorg bdn profesional  6. Kewajiban ad tuntutan hkm bg seseorg ut mematuhi standar pelay guna melindungi org lain dari resiko gangguan yg tdk wajar.  7. Pelanggaran ad. Kegagalan untuk menjlnkan kewajiban  8. Kelalaian kaausal ad kelalaian yg menyebabkan nyata pd seseorg.  9. Liabilitas ad keputusan hukum bhw seseorg bertanggung jwb atas gangguan pada org lain dan di wjbkan untuk membayar ganti rugi.  10. Gantu rugi at denda ad sejmlh uang yg diminta melalui pengadilan oleh klien/ pasien yg disebabkan kelalaina org lain (bidan) sesuai dgn tingkat gangguan yg diderita pasien.
  •  Agar pendokumentasian yg di buat,diakui dan legal sec hukum ada beberapa pedoman yg hrs di ikuti oleh bidan : 1. Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg mungkin akan melibatkan para bidan. 2. Bidan harus memberikan informasi ttg kondisi pasien dgn tepat. 3. Bidan hrs memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yg telah diberikan secara tpt dan akurat. 4. Bidan hrs memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan sec rinci.
  •  Arti penting hukum di tinjau dari kondisi pasien Gugatan hukum yg di lakukan pasien pd umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakan lalu lintas,kecelakan kerja) Kesalahan dlm administrasi pengobatan (kesalahan dosis, at teknik pemberian), kelalaian dlm mengangkat atau mengeluarkan benda asing stlh operasi, kelalaian yg mengakibatkan luka bakar, kegagalan dlm menggunakan teknik2 aseptik, kelalaian membuat satatan yg baik dan benar serta kelalaian menyampaikan informasi ttg mslh pasien kpd dokt yg di tunjuk .
  •  Contoh tuntutan pidana ttg kasus pemerkosaan ad:  Hasil pemeriksaan dan catatan bidan ttg tindakan periksa dlm pervaginam trhdp seorg gadis dpt diajukan sbg bukti dlm persidangan. Contoh tuntutan perdata misalnya: Seorg wanita muda menderita luka bakar serius pd alat kandungannya krn ledakan pd saat bekerja disebuah pabrik. Wanita tsb kemudian melakukan gugatan trhdp pihak pabrik . Catatan di ruang instalasi rawat darurat ttg luas at derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan luka bakar wanita tsb dpt dijadikan alat bukti dan bidan bisa memberikan kesaksian slm persidangan berlangsung.
  •  Apabila seorg bidan at tenaga kes mendpt tuntunan hukum mk bidan tsb hrs mampu membuktikan bbrp unsur yg menyebabkan dirinya lalai:  Kelalaian menjalankan kewajibansbg tenaga kes, kelalaian mengikuti standar /prosedur pelay kesyg ditetapkan.
  •  Potter dan perry (1989 cit mufdlillah,dkk,2001) memberikan panduan legal sbg petunjuk cara mendokumentasikan dgn benar. 1. Jangan menghpus, menggunakan tipe-ex at mencoret tulisan yg salah ketika mencatat krn akan tampak seakan2 bidan mencoba menyembunyikan informasi dan merusak catatan. Cara yg benar ad. Dengan membuat suatu garis pd tulisan yg sala, tulis kata”salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yg benar.
  •  2. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien at tenaga kes yg lain, krn pernyataan tsb dpt digunakan sbg bukti prilaku tdk profesional at asuhan kebidanan yg tdk bermutu.  3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin krn kesalahan menulis dpt diikuti dgn kesalahan tindakan.  4. Mencatat data hanya yg berupa fakta. Catatan hrs akurat dan dpt dipercaya.  5. Jgn membiarkan bagian kosong pd catatan bidan, krn org lain dpt menambahkan informasi yg tdk benar pd bagian kosong tsb. Buat garis horizontal sepanjang bgn kosong dan paraf dibawahnya.
  •  6. Semua catatan hrs`dpt dibaca dan ditulis dgn tinta, krn tulisan yg tdk trbaca dpt disalah tafsirkan.  7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bhw anda mengklarifikasi, jika bidan melakukan yg diketahui tdk benar, dpt dituntuk krn bertindak sbg dokter.  8. Menulis untuk diri bidan sendiri krn bidan bertanggung jwb atas informasi yg ditulisnya, jd jgn menulis untuk org lain.
  •  9. Menghindari penggunaan tulisan yg bersifat umum sep “ kead tdk berubah” karena informasi yg spesifik ttg kondisi klien at kasus bisa sec tdk sengaja terhpsjika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulis lengkap singkat dan padat.  10. Dokumentasi di mulai dgn waktu dan diakhiri dgn tanda tangan serta titel anda.
  •  Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelay kes memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and Camp (2005):  1. Mendokumentasikan secara detail informasi ptg yg bersifat klinis.  2. Menanda tangani stp kali menuliskan at memasukan data. Nama bidan hrs dicantumkan diakhiri di stp kali selesai memasukan at menulis data.  3. Tulisan harus jelas dan rapi.  4. Menggunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis yang tepat.  5. Mendokumentasikan dgn tinta biru atau hitam dan gunakan waktu militer (waktu 24 jam).
  •  6. Menggunakan singkatan resmi.  7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dlm bentuk grafik, Flowsheet at lembar alur.  8. Mencatat nama pasien pada stp halaman.  9. Berhati2 ketika mencatat status HIV.  10. Hindari penerimaan instruksi verbal at via telepon.  11. Menulis instruksi secara cermat dan tanyakan instruksi yg tdk tepat untuk menjaga akurasi insttruksi.  12. Mendokumentasikan asuhan at obat yg tdk diberikan disertai alasannya.
  •  13. mendokumentasikan informasi lengkap ttg obat.  14. Mendokumentasikan adanya alergi obat dan makanan pasien  15. Dokumentasikan seluruh area injeksi  16. Mencatat secara detail semua pemberian terapi intravena dan tranfusi darah.  17. Melaporkan hasil laboratorium yang tdk normal.  18. Mencatat cecara tepat.  19. Menghindari pencatatan dgn sistim blok. Mis. Memasukan data dgn catatn perkembangan dgn rentang waktu yg cukup lama mis jam 07.00-09.00.
  •  20. Mencatat segera setelah pemberian asuhan.  21. Mengisi bgn format pencatatan yg msh kosong.  22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat  23. Menghilangkan prasangka deskripsi tertulis mengenai pasien.  24. Mendokumentasikan stp perubahan kondisi pasien,  25. Mendokumentasikan secara tepat informasi yang dilaporkan kepada dokter.  26. Mendokumentasikan triase at aanjuran lewat telepon.
  •  27. mencatat hanya asuhan at supervisi yang telah dilakukan dan membubuhkan tanda tangan.  28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan  29.Mengidentifikasi data tambahan dengan benar.  Data tambahan ada karena informasi penting yang dicantumkan ditemukan setelah catatan perkembangan selesai dibuat.  30. Mencatat hanya data yang benar-benar akurat.  31. Jangan menghilangkan informai yang signifikan dari sebuah catatan.  32. Mengoreksi data yang salah secara tepat.
  •  33. Jangan menulis ulang catatan  34. Jangan menghilangkan atau menghancurkan catatan medis pasien.  35. Jangan menambah data pada catatan orang lain.  36. Mendokumentasikan ketidak patuhan pasien  37. Jangan menggunakan rekam medis untuk mengritik orang lain.  38. Dokumentasikan laporan kejadian.
  •  Manfaat Dokumentasi Ditinjau dari aspek administrasi, sbg sebuah catatan, karena berkas tsb mengandung nilai identitas, tanggal msk dan keluar serta data askes. Ditinjau dari aspek hukum, sbg alat pembuktian yang sah. Ditinjau dari aspek pendidikan untuk mendukung kegiatan pembelajaran. Ditinjau dari aspek penelitian, sbg penyedia data untuk keperluan penelitian.
  •  Ditinjau dari aspek ekonomi suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana yang hrs dikeluarkan sehingga mengurangi terjadinya pemborosan.  Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yg lengkap dan disimpaan dgn baik menunjukan adanya manajemen data yg baik pula.
  •  Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip dokumen. 1. Teknik penyimpanan dokumen Sistim penyimpanan dokumen atau warkat ada lima macam yaitu: a. Penyimpanan menurut abjad Semua dokumen disimpan menurut abjad dari nama2 org, organisasi yg t ertera dlm surat. b. Penyimpanan menurut pokok soal masalah Semua dokumen yang telah dikelompokan menurut pokok soal atau masalah diurutkan abjad judul.
  • c. Penyimpanan menurut wilayah Penyimpanan semua dokumen atau surat menurut kota tempat tinggal masing2 anggota d. Penyimpanan menurut nomor Semua dokumen mempunyai nomor disimpan menurut urut-urutan dari angka bilangan kecil hingga lbh besar. e. Penyimpanan menurut tanggal Dokumen disimpan menurut urut- urutan tanggal yg tertera pada setiap warkat
  •  2. Penyingkiran arsip dokumen Jangka waktu kegunaan dokumen pada umumnya tdk berlangsung lama. Untuk mengatasi bertumpuknya dokumen mk dilakukan proses penyusutan arsip, dengan menggolongakn semua dokumen dlm kelas tingkat kepentingannya ad sbb: a. Dokumen vital, ad surat2 sangat penting yang menjadi dasar kelangsungan I nstansi yg bersangkutan mis, ijazah,SIP dan IMB.
  • ◦ b. Dokumen penting adalah surat yang mempunyai kegunaan besar membantu kelancaran instansi. ◦ C. Dokumen berguna, adalah surat yang mempunyai sifat nilai sementara kadang diperlukan kembali bila hilang mudah diganti. ◦ d. Dokumen tidak penting ad surat yang hadis kegunaannya setelah selesai dibaca.
  •  A. Narrative Progress Note  Merupakan btk dokumentasi tradisional paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelay kes dilembagakan) dan paling fleksibel. Sering juga sbg dikumentasi yang berorientasi pd sumber.  Pencatatan naratif ad catatan harian atau format cerita yg dignakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuahn kebidanan pd pasien yg terjadi selama jam dinas.
  •  Petunjuk pendokumentasian dengan teknik naratif yaitu:  1. Menggunakan istilah standar, mis pengkajian data, diagnosis, tujuan suhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.  2. Mengkuti tahap2 berikut: pengkajian data pasien, identifijasi mslh dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhdp asuhan medis dan kebidanan.  3. Menulis mempebaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan.
  •  4. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis pasien,asuhan kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter KIE dan perkembangan pasien.  5. Melaporkan evaluasi setiap saat antara lain pada saat pasien masuk,dirujuk, pulang atau jika terjadi perubahan.  6. Penting sekali untuk diingat dlm teknik pencatatan naratif, tdk boleh meninggalkan bagian/jarak yg kosong.
  •  B. Flow Sheet dan Checklist  Lembar alur atau flowsheet dan checklist di gunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan.  Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini antara lain: untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan.
  •  Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist ini meningkatkan kualitas catatan,lebih mudah dibaca, memperkuat standar asuhan,dokumentasi lbh tepat,mengurangi adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan data beberapa priode informasi yang dicatat benar2 bermanfaat dan legal, narasi sedikit.
  •  Keterbatasan dar teknik flowsheet dan checklist ini ant lai: catatan medik pasien menjadi lebih banyak sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.
  •  Desain dan bagian umum dalam flowsheet dan checklist ant lain: 1. Kolom untuk nama petugas yg melakukan pemeriksaabn atau tindakan 2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan dll. 3. Hasil observasi atau intervensi khusus 4. Nama pasien, waktu(tanggal, bulan dan tahun) nama bidan dan tanda tangan. 5. Hanya menuliskan judul tindakan sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pd catatan perkembangan.