Dok. kep ruang icu  AKPER PEMKAB MUNA
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Dok. kep ruang icu AKPER PEMKAB MUNA

on

  • 1,904 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,904
Views on SlideShare
1,904
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
19
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Dok. kep ruang icu  AKPER PEMKAB MUNA Dok. kep ruang icu AKPER PEMKAB MUNA Document Transcript

  • Tugas : Dokumentasi Keperawatan Dosen : Achmad Syawaluddin, S.Kep. Ns. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA AREA KHUSUS (ICU) KLIEN DENGAN GAGAL NAPAS OLEH: KELOMPOK2
  • AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB. MUNA 2012. DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS I. PENGERTIAN Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001) Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh. (Smeltzer, C Susane, 2001) II. ETIOLOGI a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan  Luka di kepala  Perdarahan / trombus di serebral  Obat yang menekan pernafasan b. Gangguan muskular yang disebabkan  Tetanus  Obat-obatan c. Kelainan neurologis primer Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi. d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru e. Trauma Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan
  • f. Penyakit akut paru Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru III. TANDA DAN GEJALA Tanda a. Gagal nafas total  Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan  Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi b. Gagal nafas partial  Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing  Ada retraksi dada Gejala  Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg  Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. BGA b. Pemeriksaan rontgen dada Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP d. EKG  Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan  Disritmia V. PENATALAKSANAAN MEDIS a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
  • c. Inhalasi nebulizer d. Fisioterapi dada e. Pemantauan hemodinamik / jantung f. Pengobatan: bronkodilator, steroid g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan CONTOH KASUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama : Tn. S Umur : 77 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA No Register : 5103659 B. Riwayat Keperawatan Keluhan Utama: klien tidak sadar Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun Riwayat Parkinson sudah 2 tahun Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun C. Pengkajian Primer
  • Airways Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir Breathing Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru. Circulation TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill <> D. Pengkajian sekunder 1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala 2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata 3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir 4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge 5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, Jungularis Vena Pe(tekanan) meningkat 6. Thorak : Paru Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-) 7. Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit
  • Perkusi : Timpani Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah 9. Data Penunjang: a. Laboratorium: Tanggal 21Juni 2005:  Kultur steril tidak ada kuman Tanggal 5 Juli 2005:  Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis  Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus  Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam Darah Urin  Hb : 8,7 gr%  PH : 6  Ht : 26,3 %  Prot : 30 mg/dl  Eritro : 2,67 jt/mmk  Red : negative  MCH : 32,70 pg Sediment  MCV : 98,70  Ep cell : 7 – 10 LPK  Leuko : 11,0 rb/mmk  Leuko : 10 – 15 LPB  Urea : 104 mg/dl  Eritrosit : 30 – 40 LPB  Creatin : 0,99 mg/dl  Ca ox : -  Na : 130 mmol/L  Asam urat : -  K : 5,0 mmol/L  Triple phosfat: -  Cl : 106 mmol/L  Amorf : -  Ca : 2,1 mmol/L  Sel hialin : -  Mg : 0,91 mmol/L  Sel granula:  Bakteri : positif BGA(Blood gas Analize)/ analisa gas darah PH : 7,36 PCO2 : 37,4 mmHg PO2 : 58,6 mmHg HCO3 : 24,5
  • BE : 0,7 BE ecf : - 0,5 AaDO2: 143 SaO2 : 93 % b. Foto Rontgen CT Scan tanggal 15 Juni 2005  Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema  Perdarahan subarachnoid  Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri Foto Thorak 15 Juni 2005  Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia c. Terapi Program Infus: Oral:  Comafusin I  Tequien 400 mg tiap 24 jam  Kalbumin I  Ticlopidin 200 mg / 24 jam  Fima Hes I  ASA 80 gr / 24 jam  RL I  CaCO3 500 mg / 8 jam Injeksi:  Propranolol 10 mg / 8 jam  Amikin 1 gr/ 24 jam Repirator  Nootrophyl 3 gram /6 jam CPAP  Vit C 1 amp / 8 jam FiO2 30 %  Vit K 1 amp /8 jam II. ANALISA DATA NO 1 DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH DS: Sumbatan jalan nafas Bersihan DO: dan kurangnya nafas tidak efektif  Jalan nafas secret kental produktif ventilasi sekunder  Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir terhadap retensi lendir jalan
  • 2 DS: Akumulasi protein Gangguan DO: dan cairan dalam pertukaran gas  Ronchi terdengar seluruh lapang paru interstitial / area  Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran alveolar pneumonia  BGA 3 DS:- Ketidakmampuan Perubahan pola DO: menelan nutrisi DS: Penggunaan ventilasi Resiko cidera DO: mekanik  Terpasang NGT  Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada CT Scan tanggal 15 Juni 2005:  Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema  Perdarahan subarachnoid  Subdural higroma regio fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri 4  Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96. 5 DS: Pemasangan selang Resiko tinggi DO: ET dengan kondisi terhadap infeksi  Klien tidak sadar lemah  Klien terpasang DC, NGT, Infus  Klien terpasang ET dan ventilator  Leukosit: 11,0 rb/mmk  Gagal Nafas, PSA/SH, 6 DS: Adanya sumber Resiko terhadap DO: penularan dari penularan lewat
  •  DX Medis: Sepsis, MRSA kuman stapilokokus udara Tanggal 5 Juli 2005:  Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis  Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus  Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam  MRSA dan MRSE III. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus IV. RENCANA TINDAKAN TGL DP 1 TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI Setelah dilakukan tindakan  Catat karakteristik bunyi nafas keperawatan selama jalan nafas  Catat refleks batuk dan lendir yang keluar efektif.  Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi Kriteria hasil: kental  Bunyi nafas bersih  Berikan humidifikasi pada jalan nafas  Secret berkurang atau hilang  Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
  •  Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas  Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket  Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh  Berikan fisioterapi dada Setelah dilakukan tindakan  Kaji status pernafasan keperawatan selama 1x24 jam 2  Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau pertukaran gas adekuat yang menimbulkan ketidaknyaman dalam Criteria hasil: pernafasan  Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran  BGA dalam batas normal  Bebas distres pernafasan  Catat adanya sianosis  Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia  Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik  Kaji seri foto dada  Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2) Setelah dilakukan tindakan  Kaji status gizi klien keperawatan selama 1x24 jam  Kaji bising usus klien mempertahankan 3  Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi kebutuhan nutrisi Criteria hasil:  Laborat Hb, protein dalam batas normal tim gizi  Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi  Periksa laborat darah rutin dan protein  Makanan dapat masuk sesuai dietnya 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam  Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan klien bebas dari cidera selama  Observasi tanda dan gejala barotrauma ventilasi mekanik  Posisikan selang ventilator untuk mencegah Criteria hasil: penarikan selang endotrakeal
  •  Tidak ada cidera pada  Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap pernafasan  Pernafasan klien terkendali shift  Berikan antasida dan beta bloker lambung normal sesuai indikasi  Monitor terhadap distensi abdomen 5 Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum keperawatan selama 1x24 jam infeksi nosokomial dapat terkendali Criteria hasil:  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Leukosit dalam batas normal tiap penghisapan  Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi  Pertahankan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)  Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam  Lakukan pembersihan oral tiap shift  Monitor tanda vital terhadap infeksi  Pantau keadaan umum  Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas  Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam 6 Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan klien di ruang isolasi keperawatan selama 3x24 jam  Lakukan pemantauan alat dan bahan yang penularan tidak terjadi Criteria hasil:  Klien berada di kamar isolasi  Semua bahan dan alat yang dipakai klien ditempatkan tersendiri  Tersedianya baju khusus untuk perawat maupun pengunjung digunakan klien  Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien  Hindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien  Berikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung  Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin  Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan
  • keperawatan DAFTAR PUSTAKA Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993 Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997 Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992) Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999) Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998 Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001 www.google.com