Bab ii
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Bab ii

on

  • 196 views

 

Statistics

Views

Total Views
196
Views on SlideShare
196
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Bab ii Document Transcript

  • 1. BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Dasar Teori 1. Cefalo Pelvik Disproportion (CPD) a. Pengertian CPD adalah perbandingan antara kepala dan panggul yang tidak serasi. (Sastrawinata, 2005). CPD adalah disproporsi antara pelvik dan janin normal, letak anak tidak patologik. (Mochtar, 1998). Dari pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa CPD adalah perbandingan antara kepala janin dan panggul yang tidak serasi dan letak anak yang tidak patologik. b. Jenis dan Etiologi CPD (Buckly, 1990). 1) Absolut: terjadi ketika janin tidak bisa lahir dengan selamat melalui panggul, operasi sesarea diperlukan. 2) Relatif: disebabkan oleh faktor janin, seperti posisi atau presentasi janin yang tidak tepat, flexi yang tidak lengkap dari kepala bayi, bayi besar, ketidakmampuan relatif dari kepala bayi untuk membentuk, dan anomali janin. c. Tanda dan gejala (Buckly, 1990). CPD umumnya di indikasikan oleh abnormalitas dari persalinan, mungkin saja karena penundaan atau istirahatnya dilatasi servik selama fase awal dari
  • 2. 8 persalinan, kegagalan atau penghentian dari penurunan janin melalui panggul mungkin juga terjadi selama fase pertama maupun kedua. d. Prognosis (Wiknjosastro, 1999). Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan keputusan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin: 1) Bahaya bagi ibu: dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul, menimbulkan gangguan sirkulasi, terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. 2) Bahaya bagi janin: dengan adanya CPD kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tertentu dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebali dan pendarahan intrakranial. 2. Seksio Sesarea a. Pengertian Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.( Prawirohardjo, 1999). Seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen dan dinding uterus. (Cunningham dkk, 1990). Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa seksio sesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.
  • 3. 9 b. Jenis Seksio Sesarea (Mochtar, 1998). 1) Seksio sesarea klasik: insisi memanjang pada segmen uterus. 2) Seksio sesarea transperitonial profunda: insisi pada segmen bawah rahim, teknik ini sering dilakukan memanjang atau melintang. 3) Seksio sesarea ekstraperitonial: adalah rongga peritoneum tidak dibuka dulu, dilakukan pada pasien dengan infeksi intera uterin yang berat. c. Indikasi seksio sesarea Plasenta previa, terutama previa totalis dan sub totalis, panggul sempit, CPD, distosia servik, letak lintang, tumor yang menghalangi jalan lahir. d. Keuntungan dan Kerugian No Jenis persalinan keuntungan kerugian 1 Klasik atau korporal Mengeluarkan janin lebih cepat, tidak dijumpai komplikasi pada kandung kemih, sayatan bisa diperpanjang proximal atau distal. Infeksi mudah menyebar, sering terjadi ruptura spontan pada persalinan berikutnya. 2 Ismika atau profunda Menjahit dan menutup luka lebih mudah dan baik, perdarahan kurang, kemungkinan ruptura uteri spontan kurang atau lebih kecil. Menyebabkan arteri uterina terputus dan perdarahan yang banyak, keluhan pada kandung kemih post operatif lebih tinggi. e. Komplikasi: Peritonitis: kalau isi rahim sudah dianggap infeksi, Ruptur uteri pada kehamilan selanjutnya. f. Kontra indikasi: Infeksi dari isi rahim dan janin mati serta kelainan kongenital.
  • 4. 10 3. Anatomi Fisiologi a Panggul Gambar 1.1 Anatomi panggul Panggul terdiri dari panggul besar dan panggul kecil, batas rongga atas: pintu atas panggul, batas belakang: tulang kelangkang, batas depan: tulang kemaluan, batas samping: ligamen sakro spinosum. Pintu atas panggul berbentuk lonjong, batas-batasnya: promontorium, sayap tulang kelangkang, linea inominata atau ramus superior tulang kemaluan dan pinggir atas symfisis. Bidang luas panggul: terbentang antara pertengahan symfisis, pertengahan acetabulum, dan pertemuan antara ruas tulang kelangkang ke II dan ke III. Bidang sempit panggul: terbentang antara pinggir bawah symfisis, spina iskhiadika dan ruas tulang kelangkang V. Panggul terdiri atas:
  • 5. 11 1) Bagian keras dibentuk oleh tulang: dua os coccae terdiri dari tulang usus, tulang duduk, tulang kemaluan, satu os sacrum. 2) Bagian lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamentum: ligamen sakro iliakum, ligamaen sakro spinosum, ligamen tuberosum. Caldwell–Moloy mengemukakan empat bentuk dasar panggul: panggul gynecoid, android, antopoid, dan paltypeloid. Alat reproduksi wanita dibagi menjadi dua: alat genetalia eksterna yang terdiri dari mons veneris, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum, hymen, dan perineum, serta alat genitalia eksterna terdiri dari vagina, uterus dan avarium. b Uterus Gambar 1.2 Organ Reproduksi Interna Wanita Dalam keadaan tidak hamil terdapat dalam ruangan pelvis minor diantara vesika urinaria dan rektum, permukaan belakang sebagian besar tertutup peritoneum, permukaan depan hanya sebagian besarnya saja. Bagian bawah
  • 6. 12 dari permukaan hanya dibagian atasnya saja. Bagian bawah dari permukaan depan melekat pada dinding bagian belakang vesika urinaria. Uterus merupakan alat berongga berbentuk seperti bola lampu gepeng, uteri terbagi dua bagian: corvus uteri berbentuk segitiga dan cervix uteri berbentuk silindris. Bagian dari korpus uteri antara kedua panggal tuba disebut fundus uteri, pada anak-anak panjang uterus dua sampai tiga cm, nulipara enam sampai delapan cm, multipara delapan sampai sembilan cm, cavum uteri berbentuk segitiga, lebar didaerah fundus dan sempit ke arah servik, sebelah atas rongga rahim berhubungan dengan saluran telur dan bagian bawah dengan saluran leher rahim, hubungan antara kavum uteri dengan kanalis sevikalis disebut ostium uteri internum, muara kanalis servikalis ke dalam vagina disebut ostium uteri externum. Pars vaginal disebut juga portio, terdiri dari bibir depan dan bibir belakang portio. Saluran yang menghubungkan ostium utreri interna dan ostium uteri eksterna disebut kanalis servikalis, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Bagian uterus antara serviks dan korpus disebut isthmus, bagian ini penting artinya dalam kehamilan dan persalinan karena akan mengalami peregangan. Dinding uterus secara terdiri dari tiga lapisan: lapisan serosa, lapisan otot, dan lapisan mukosa. Sikap dan letak uterus terfiksasi dengan baik karena disokong dan dipertahankan oleh tonus otot sendiri, tekanan intra abdomen, otot-otot dasar panggul dan ligamen- ligamen. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah antefleksi dan versiofleksi, suplai darah uterus dialiri oleh arteri uterina yang berasal dari arteri iliaka interna menuju ke arteri hipogastrika dan arteri ovarika. Susunan
  • 7. 13 syaraf uterus bersifat autonom dan dikendalikan oleh syaraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis frankhauser yang terletak pada pertemuan ligamentum sacro-uterinum. Tekanan pada ganglion ini dapat mempengaruhi his dan terjadinya reflek meneran. Syaraf pusat hanya melakukan koordinasi dari kontraksi otot rahim. Fungsi uterus yaitu setiap bulan berfungsi dalam siklus haid, tempat tumbuh dan berkembang janin, serta berkontraksi terutama sewaktu dan sesudah bersalin. 4. Post Partum dengan Seksio Sesarea atas indikasi CPD a Pengertian CPD adalah perbandingan antara kepala dan panggul yang tidak serasi. (Sastrawinata, 2005). Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.( Prawirohardjo, 1999). Masa nifas atau post partum adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira enam minggu. (Wiknjosastro, 1999). Dari ketiga pengertian diatas, dapat disimpulkan post partum dengan seksio sesarea atas indikasi CPD adalah masa pemulihan setelah melahirkan dengan jalan pembedahan akibat tidak serasinya perbandingan antara kepala dan panggul dan berakhir kira-kira enam minggu.
  • 8. 14 b Periode post partum menurut Neeson dan May (1986): 1) Periode immediete post partum dimulai dari persalinan 24 jam pertama sampai tiga hari post partum, dimana hampir seluruh sistem tubuh mengalami perubahan secara drastis. 2) Periode early post partum terjadi setelah empat hari post partum sampai akhir minggu pertama sesudah melahirkan dimana resiko sering terjadi pada ibu post partum. 3) Periode late post partum terjadi mulai minggu ke dua sampai minggu ke enam post partum dan terjadi perubahan secara bertahap c Adaptasi Post Partum dengan Seksio Sesarea 1) Adaptasi Fisik a) Adaptasi Sistem Tubuh (1) Sistem Reproduksi (a) Involusi: ukuran dan berat uterus kembali pada keadaan semula, terjadi karena proses hormonal oxytosin, rangsangan dari reflek hisap dan telan bayi bereaksi terhadap kontraksi otot uterus, maka jaringan tempat penanaman plasenta akan mengalami penutupan karena mengalami hipoksia, mati, dan akan terlepas dari jaringan yang sehat, kemudian akan dikeluarkan bersama lochea, proses ini berlangsung sampai sepuluh hari post partum, sehingga uterus mengalami involusi. (b) Autolysis: proses pelepasan jaringan decidua dari uterus, proses penghancuran protein yang berlebihan dalam darah dan urin, serta adaptasi metabolisme untuk membantu pertahanan tubuh.
  • 9. 15 (c) Lochea: pengeluaran cairan pervaginam setelah melahirkan yang berkomposisi jaringan endometrium, darah dan sel darah putih. Menurut Thompson (1995) tipe dan karakteristik lochea sebagai berikut: Tipe lochea Warna Durasi komposisi Lochea rubra Merah Satu sampai tiga hari Darah,fragmen–fragmen decidua dan mukus Lochea serosa Mendekati coklat Tiga sampai sepuluh hari Darah, mukus dan leukosit, berisi serosanguneouse Lochea alba Cairan bening 10-14 hari Mukus, berisi cairan telah bening (d) Laktasi: perubahan terjadi proliferasi jaringan terutama kelenjar, alveolus mamae dan lemak, lobus terdiri dari lobuli yang terdiri dari acini, menghasilkan air susu, tiap lobulus mempunyai saluran yang disebut ductus lactiferus, memusat menuju puting susu, mamae pada dua hari pertama sama saat kehamilan. Pada duktus laktiferus terdapat cairan kolostrum yang terdiri dari albumin dan antibodi, lebih banyak mengandung protein, garam, gulanya sama tetapi lemaknya kurang dibandingkan dengan ASI. Setelah placenta lahir, luteotropin dengan bebas merangsang laktasi, hari ke tiga post partum mamae menjadi keras dan nyeri, ini menandai permulaan sekresi air susu, kalau areola mamae
  • 10. 16 dipijat, maka akan keluar air susu putih, dapat dipengaruhi oleh: diet, gerak badan dan keadaan jiwa dan obat.Obat (e) Servik: penutupan servik tidak sesempurna seperti ke keadaan sebelum hamil, kadangkala pada daerah servik tampak edema, namun itu harus hilang dalam waktu singkat setelah melahirkan, bila pasien mengeluh adanya perdarahan banyak pervaginam dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, maka perawat harus curiga terhadap ruptur daerah servik atau vagina. (f) Vagina: klien post partum dengan seksio sesarea tidak akan mengalami perubahan pada vagina karena janin tidak dikeluarkan melalui vagina sehingga perineum utuh. (2) Sistem Kardiovaskuler: diuresis terjadi pada hari ke dua sampai dengan hari kelima post partum, ditambah adanya kehilangan darah saat persalinan untuk mengurangi penambahan volume darah pada ibu yang terakumulasi selama kehamilan, pengurangan terjadi pada minggu ke satu atau ke dua post partum, volume darah kembali normal, penurunan hematokrit dan haemoglobin, memiliki plasma fibrinogen sama selama hamil dan minggu pertama post partum, meningkatkan leukosit sampai 30.000, umumnya terjadi pada persalinan lama dan sulit sebagai pertahanan tubuh untuk melawan infeksi serta membantu penyembuhan. Denyut nadi lebih rendah, selama kehamilan distensi uterus menghambat jumlah darah ke vena kembali ke jantung. Setelah melahirkan, stroke volume meningkat untuk mengakomodasi peningkatan jumlah darah
  • 11. 17 kembali ke jantung, peningkatan stroke volume mengurangi rata-rata denyut nadi antara 60-70 kali permenit, selama pengurangan diuresis, volume darah dan tekanan darah menurun sedangkan denyut nadi meningkat. Pada akhir minggu pertama semua akan kembali normal. Nadi rata-rata harus dilihat secara cermat sebab meningkatnya nadi pada postpartum dapat menandakan terjadinya haemoragi atau nyeri hebat akibat post seksio. (3) Sistem Pencernaan: fungsi pencernaan dan absopsi kembali baik, ibu cepat merasa lapar dan haus akibat penggunaan energi ATP selama berkontraksi dan proses bersalin. Tetapi karena dilakukan seksio sesaria, maka ibu dipuasakan selama enam jam sampai peristaltik usus positif, Transportasi fekal masih lambat karena masih adanya hormon estrogen dan progesteron yang beredar dalam tubuh yang menyebabkan motilitas usus menurun. (4) Sistem Urinaria: diuresis berlebih terjadi segera setelah melahirkan, peningkatan output harian sangat tinggi, volume urin meningkat dari batas normal yaitu dari 1500-3000 ml selama hari kedua sampai hari kelima kelahiran, Tanda ini meningkat dalam produksi urin karena bladder terisi cepat. (5) Sistem Hormonal: mengalami penurunan segera setelah plasenta lahir, human chorionik gonadotropin dan human plasenta patogen jumlahnya tidak berarti, pada minggu pertama, progestin estron dan estradiol kembali pada tingkat sebelum hamil, estrol mengalami sedikit peningkatan. FSH
  • 12. 18 mengalami penurunan kira-kira 12 hari, kemudian mulai muncul siklus menstruasi yang baru. (6) Sistem Integumen: Striae gravidarum masih tampak kemerahan, terutama ketika kerutan ditegangkan. Hiperpigmentasi pada wajah, leher dan abdomen akan sedikit terlihat dalam minggu keenam, apabila diastasis rekti muncul, daerah itu akan tampak jelas melekuk, ini akan kembali seperti semula setelah enam minggu post partum. 24 jam pertama, suhu 380C akibat dari eksresi otot dehidrasi dan perubahan hormonal, dan perlu diperhatikan adanya infeksi post partum, hari ketiga atau keempat post partum ketika payudara dipenuhi air susu, temperatur akan meningkat selama kurang lebih satu jam akibat meningkatnya vaskularisasi. b) Adaptasi Psikologis Fase Adaptasi Ibu mengalami tiga fase, yaitu: (1) Taking in: Fase dependent terjadi pada hari kesatu dan kedua, ibu bertindak pasif, ketergantungan pada perawat akibat ketidaknyamanan fisik, ketidakpercayaannya dalam merawat bayi dan kelelahan yang hebat setelah persalinan, ibu biasanya ingin membicarakan tentang kehamilan, terutama persalinan dan kelahiran bayinya. (2) Taking hold: Periode tingkah laku mandiri dan ketergantungan, berlangsung pada hari ke tiga dan berakhir hari keenam, ibu sudah mulai berinisiatif untuk beraksi, memiliki ketertarikan dalam merawat bayi, waktu terbaik untuk melakukan pendidikan kesehatan, masa ini ada keinginan kuat untuk merawat bayi, terkadang merasa ragu terhadap
  • 13. 19 kemampuannya dalam merawat bayi, memerlukan dorongan dan penghargaan untuk meningkatkan kepercayaan dirinya. (3) Leting go: Fase Independent yang dimulai sekitar hari kutujuh. Pada fase ketiga ini, ibu menemukan peran barunya, mulai meninggalkan fantasi tentang gambaran bayinya dan mulai menerima kenyataan, meninggalkan peran yang sebelumnya tidak memiliki anak atau hanya memiliki satu sampai dua anak. Fase ini terjadi dan berlanjut selama pertumbuhan anak. 5. Pathofisiologi Seksio Sesarea atas indikasi CPD Keberhasilan dari persalinan pervaginam tergantung dari hubungan antara kekuatan kontraksi uterus dan dorongan meneran ibu, jalan lahir, panggul ibu dan bayi. Disproporsi dapat terjadi akibat perbedaan antara ukuran kepala janin dan panggul ibu yang disebabkan karena posisi janin tidak tepat, fleksi tidak lengkap dari kepala bayi, atau bayi besar, ini dapat menyebabkan persalinan tidak maju. Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, maka akan timbul bahaya bagi janin dan ibu, diantaranya jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu dapat mengganggu sirkulasi, terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Dengan CPD, kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dan mengadakan moulage, moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan
  • 14. 20 intrakranial. Karena bahaya tersebut diatas, maka seksio sesarea merupakan tindakan utama dalam menangani persalinan pada CPD. 6. Dampak Sesksio Sesarea Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia a Kebutuhan Fisiologis 1) Oksigenasi: enam jam pertama bisa terjadi akumulasi sekret dijalan nafas akibat pengaruh anastesi mensupresi pusat nafas, menyebabkan peningkatan mukus, bunyi nafas ronchi atau vesikuler, frekuensi nafas 16-24 kali permenit. 2) Nutrisi: terjadi penurunan kerja peristaltik usus akibat efek anestesi, enam jam pertama tidak diperbolehkan makan untuk mengurangi resiko aspirasi, peristaltik lemah mempengaruhi kekuatan otot abdominal, mual dan muntah post SC jarang ditemukan karena kemajuan dibidang anestesi, 24 jam pertama klien dapat infus intra vena untuk memenuhi kebutuhannya, klien dipuasakan sampai bising usus positif, lakukan test feeding setelah bising usus positif. 3) Eliminasi: anastesi dapat mengakibatkan hilangnya sensasi pada area bladder sampai anestesi hilang, kateter dapat dilepas dari setelah 12 jam operasi atau keesokan harinya. 4) Rasa nyaman: sejak penderita sadar, 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi, setelah hari pertama atau kedua rasa nyeri akan berkurang. Dengan pemberian obat-obat anti sakit, penderita yang kurang tenang dan gelisah akan merasa lebih tentram. b Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan Cemas dapat terjadi karena takut terjadi sesuatu setelah dilakukan SC.
  • 15. 21 c Kebutuhan Cinta dan Dicintai Membutuhkan perhatian dan kasih sayang yang lebih karena kelahirannya yang tidak normal dan nyeri yang dirasakan seakan melebihi persalinan normal. d Kebutuhan Harga Diri Sebagian ibu merasa gagal menjadi ibu karena tidak melahirkan melalui jalan lahir, merasa kehilangan sesuatu transisi alamiah dari hamil. e Aktualisasi Diri Perasaan kurang mampu dan percaya diri dalam mengerjakan sesuatu dengan benar akibat cara persalinan, ibu beranggapan merasa kurang berhasil dengan cara persalinannya, merasa tidak mampu mengerjakan sesuatu karena kelemahan fisik. dan pada saat yang sama, citra tubuh ibu menjadi rusak, mengakibatkan ibu merasa sensitif dan cepat tersinggung. 7. Manajemen Medik a. Therapy Untuk wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntikan intramuskuler 75 mg meperidin setiap tiga jam sekali bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit, atau dapat 10 mg morfin. Jika ibu berukuran kecil, dosis meperidin diberikan 50 mg morfin dan jika ukuran tubuhnya besar, dosis 100 mg meperidin. Obat-obat antiemetik, misalnya prometasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik.
  • 16. 22 b. Therapi Cairan 24 jam pertama penderita puasa post operasi, maka pemberian cairan perinfus dan elektrolit harus cukup, biasanya dextrosa 5-10 %, garam fisiologi dan ringer laktat secara bergantian. Jumlah tetesan tergantung pada keadaan dan kebutuhan, biasanya 20 tetes permenit. Bila kadar haemoglobin darah rendah, berikan transfusi darah sesuai kebutuhan. Jumlah cairan yang keluar ditampung dan diukur sebagai pedoman pemberian cairan dan dihentikan setelah penderita flatus, lalu mulailah pemberian makanan dan cairan peroral. c. Diet Pemberian sedikit minuman sudah boleh diberikan enam sampai sepuluh jam post operasi berupa air putih atau teh manis, jumlahnya dinaikkan pada hari pertama dan kedua post operasi. Setelah cairan infus dihentikan diberikan makan bubur saring, minuman air buah dan susu, selanjutnya secara bertahap boleh makan bubur dan akhirnya makan biasa. d. Kateterisasi Biasanya dilepas 12 jam post operasi atau keesokan paginya, kemampuan selanjutnya untuk mengosongkan vesika urinaria sebelum terjadi distensi yang berlebihan harus dipantau seperti pada persalinan pervaginam. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama post operasi, pada hari kedua bising usus tersebut masih lemah, dan kemudian baru aktif kembali pada hari ketiga. Gejala kembung dan nyeri akibat inkoordinasi gerak usus menjadi gangguan menyusahkan pada hari kedua dan ketiga post operasi. Seringkali pemberian supositoria rektal akan diikuti dengan defekasi.
  • 17. 23 e. Laboratorium Hematokrit diukur pagi hari setelah operasi, dicek lagi bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa. Jika hematokrit turun secara bermakna, pemeriksaan diulang kemudian dimulai suatu penelitian untuk mencari penyebabnya. Jika hematokrit stabil, pasien dapat melakukan ambulasi tanpa kesulitan apapun dan jika kemungkinan terjadinya kehilangan darah lebih lanjut adalah kecil, terapi zat besi untuk menghasilkan perbaikan hematologis lebih disukai daripada transfusi. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Pengumpulan Data 1) Identitas a) Identitas klien: nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, diagnosa medis, tanggal masuk, tanggal pengkajian, no medrek dan alamat. b) Identitas penamggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat serta hubungan dengan klien. 2) Riwayat Kesehatan a) Keluhan utama Keluhan yang diungkapkan saat dilakukan pengkajian, biasanya mengeluh nyeri pada daerah luka operasi.
  • 18. 24 b) Riwayat kesehatan sekarang Pengembangan dari nyeri yang dirasakan, bertambah nyeri jika bergerak atau mengubah posisi, nyeri berkurang jika diam atau diistirahatkan. Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat benda tajam, akan mengganggu aktivitas terutama pada hari pertama post partum. Skala nyeri dua sampai empat dari skala satu sampai lima. c) Riwayat Penyakit Dahulu Untuk mendapatkan informasi mengenai masalah klien yang mungkin menyertai dan menyebabkan dilakukan tindakan pembedahan, seperti ca servik. d) Riwayat kesehatan keluarga Adakah anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, jantung. atau riwayat penyakit menular seperti hepatitis dan TBC. e) Riwayat Obstetri dan Ginekologi (1) Riwayat Ginekologi (a) Riwayat Menstruasi Usia pertama kali haid, siklus dan lamanya haid, warna dan jumlah, HPHT dan tapsiran kehamilan. (b) Riwayat Perkawinan Usia saat menikah dan usia pernikahan, pernikahan ke berapa bagi klien dan suami. (c) Riwayat Keluarga Berencana
  • 19. 25 Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil, waktu dan lamanya, apakah ada masalah, jenis kontrasepsi yang akan digunakan. (2) Riwayat Obstetri (a) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tahun persalinan, tempat persalinan, umur kehamilan, jenis kelamin anak, BB anak, keluhan saat hamil, dan keadaan anak sekarang. (b) Riwayat kehamilan sekarang Trimester satu: jumlah ante natal care (ANC) satu bulan sekali, diit menu seimbang, tambahan protein setengah gram per kg BB, adanya pemberian Fe dan multivitamin, tekanan darah tidak lebih dari 140/90 mmHg, awal kehamilan adanya morning sickness dan berpengaruh terhadap nafsu makan. Trimester dua: dirasakan gerakan anak pertama kali, jumlah ANC satu bulan sekali, diit menu seimbang, pemberian Fe dan multivitamin, tekanan darah tidak lebih dari 140/90 mmHg. Pemeriksaan USG, laboratorium, dilakukan imunisasi TT satu, perubahan BB saat kehamilan. Trimester III: ANC dua minggu sekali sampai kehamilan sembilan bulan dan periksa ulang setiap minggu setelah kehamilan sembilan bulan, diit menu seimbang, pemeriksaan USG, imunisasi TT dua, biasanya dirasakan keluhan pegal-pegal, diaforesis, sesak saat berbaring, edema pada tungkai.
  • 20. 26 (c) Riwayat persalinan sekarang Kala satu terdapat his yang baik dan normal, disertai pembukaan tetapi setelah dilakukan beberapa kali pemeriksan dalam waktu tertentu, pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai secara kasar adanya disproporsi sefalo pelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul, sedangkan tangan lain diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini menonjol diatas simfisis atau tidak (metode osborn). Pada Kala dua dan tiga dicatat jenis operasi dan anastesi, (jam, tanggal, lamanya operasi), jumlah perdarahan dua kali persalinan normal, antara 800 sampai 1000 cc, jenis kelamin janin, berat badan, APGAR score dalam satu menit pertama dan lima menit kedua, kaji adanya aspiksia. Kala empat: observasi TTV dalam 15 menit pertama setiap lima menit, kemudian 15 menit berikutnya tiap 15 menit selama dua jam diruang pemulihan sampai keadaannya stabil, tinggi fundus uteri dua jam post partum setinggi pusat, setelah keadaan stabil dikirim ke ruang nifas dan terus dipantau keadaannya. 3) Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pernafasan 16-24 kali permenit, hari ke satu bunyi pernafasan vesikuler jika tidak ada akumulasi sekret, bunyi ronchi jika terdapat sekret.
  • 21. 27 b) Sistem Kardiovaskular Peningkatan tekanan sistolik tidak lebih dari 30 dan tekanan diastolik 15 bila dibandingkan pada masa kehamilan, nadi 60 sampai 70 kali permenit pada awal post partum dan kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600 sampai 800 cc. c) Sistem Pencernaan Mulut kering, abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal, adanya konstipasi akibat penuruan peristaltik usus dampak anestesi. d) Sistem Muskuloskeletal Adanya diastasis rectus abdominalis akibat peregangan otot dan ligamen abdomen selama kehamilan, infus mungkin mengganggu pergerakan ekstrimitas, perasaan takut menggerakkan ekstremitas bawah akibat ketakutan akan bertambahnya nyeri karena dapat menekuk pada daerah luka di abdomen. e) Sistem persyarafan Kerusakan gerakan dan sensasi dibawah tingkat anastesi spinal epidural. f) Sistem Perkemihan Terpasang kateter urinarius indwelling, urin jernih pucat. g) Sistem Reproduksi 24 jam post partum, payudara lunak dan tidak nyeri tekan, puting bebas dari area pecah-pecah, kemerahan dan pembesaran payudara, nyeri tekan puting, fundus kontraksi kuat dan terletak diumbilikus, aliran lochea sedang dan bebas bekuan berlebihan atau banyak
  • 22. 28 h) Sistem Integumen Suhu 24 jam pertama sampai hari ketiga mencapai 38ºC, luka abdomen tampak sedikit kotor, kering dan utuh. Kaji adanya bengkak dan nyeri tekan. i) Sistem Endokrin Ada tidak pembersaran kelenjar tiroid, ,pembengkakan kelenjar getah bening, kaji pengeluaran ASI dan kontraksi uterus. j) Pola Aktivitas Sehari-hari Pola aktivitas sebelum dan selama hamil, serta saat di RS. Diet makanan tinggi protein, vitamin C dan zat besi, buah-buahan, sayuran dan jumlah intake cairan, eliminasi BAB yaitu frekuensi, warna dan konsistensi. Pemenuhan personal hygiene misalnya perawatan mulut, mandi, gosokan punggung, perawatan perineal, tingkat aktivitas dan ambulasi klien. 4) Aspek psikososial dan spiritual a) Pola Fikir Dapat mengungkapkan pengetahuannya tentang cara perawatan diri dan bayi, yang meliputi pemberian ASI ekslusif, rencana pemberian ASI, nutrrisi yang baik untuk menyusui dan makanan yang terbaik untuk bayi, rencana imunisasi, siapa yang akan membantu merawat bayi dirumah, apakah harapan suami klien tentang kelahiran bayinya. b) Persepsi diri Mengungkapkan harapan setelah mengalami perawatan, perubahan yang dirasa setelah melahirkan dan rencana pemberian ASI serta pandangannya terhadap budaya dilingkungan sekitar klien.
  • 23. 29 c) Konsep diri (1) Gambaran diri Mengungkapkan perasaan terhadap perubahan pada tubuhnya selama periode post partum, karena dapat mempengaruhi perilaku dan adaptasinya terhadap pengasuhan bayi. (2) Ideal diri Mengungkapkan harapan setelah kelahiran, upaya meningkatkan kemandirian dalam perawatan diri sendiri dan bayinya. (3) Peran Mengungkapkan sikap terhadap kelahiran, kesiapan untuk menjadi seorang ibu baru atau perubahan peran dengan penambahan anggota keluarga yang baru. (4) Identitas diri Mengungkapkan kepuasan menjadi seorang wanita yang telah melahirkan. (5) Harga Diri Mengungkapkan rasa bangga terhadap dirinya, kepuasan terhadap kelahiran, harga dirinya meningkat karena sudah mempunyai keturunan dan menjadi seorang ibu. d) Hubungan komunikasi Kejelasan dalam kebiasaan berbicara, bahasa utama yang digunakan, adat istiadat yang dianut serta motivasi dalam komunikasi dengan bayi
  • 24. 30 ditampakkan melalui bounding attacment dengan sentuhan, kontak mata, suara, aroma sehingga akan meningkatkan perasaan kasih sayang. e) Kebiasaan seksual Mengungkapkan kekhawatirannya dalam melakukan hubungan seksual karena adanya luka insisi. f) Sistem nilai kepercayaan Mengungkapkan orang yang menjadi sumber kekuatan, kegiatan agama atau kepercayaan yang sering dilakukan, serta kegiatan agama dan kepercayaan yang sering dilakukan di RS. 5) Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan darah Hb akan turun dari 11 gr/dl menjadi 10 gr/dl. Jika rata-rata hematokrit ibu 37 % saat persalinan, maka akan menjadi 33% pada post partum hari pertama, dan Leukosit mencapai 30.000/mm3. 6) Pemeriksaan fisik bayi a) Keadaan umum Kesadaran biasanya baik, masih sering tertidur, TTV apakah dalam batas normal. b) Kepala Dan Leher Ukuran kepala 33 sampai 38 cm lebih dari pada dada, tengkorak kepala teraba lembut, tidak menonjol, fontanel posterior lebih kecil yaitu satu sampai dua setengah cm, mata selalu tertutup, terdapat edema pada kelopak mata, pupil sama dan tampak bulat, respon terhadap cahaya, reflek kornea (+/+), pina elastis sejajar dengan kantus mata luar, reflek startel (+), mukosa mulut dan
  • 25. 31 bibir kering, palatum utuh, rooting reflek (+), suking reflek (+), swallow reflek dan gag reflek (+), bentuk hidung simetris dan bebas dari mukus, bentuk leher simetris, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, tidak ditemukan peningkatan JPV. c) Dada Lingkar dada 30,5 sampai 33 cm, adanya pernafasan perut, frekuensi 40 sampai 60 kali permenit, pola nafas dalam dan cepat, dengan disertai periode apneu selama enam sampai 16 detik, suara nafas terdengar vesikuler. Heart rate 110 sampai 160 kali permenit dengan suara murni dan reguler, frekuensi cenderung lebih, irama jantung S1 dan S2 terdengar murni dan reguler. d) Abdomen Tekstur kulit halus, lembek, sedikit transparan, elastis, warna merah muda, kuning pada permukaan kulit dikatakan fisiololgis setelah 24 jam pertama, abdomen teraba lembut, pada permukaan perut ditemukan susunan vena-vena ujung tali pusat kering dan berwarna kehitaman. Pada palpasi teraba hati lembut dan halus yang berada satu sampai dua cm dibawah garis kosta kanan, frekuensi bising usus terdengar lebih cepat dengan frekuensi normal lima sampai 35 kali permenit, lingkar perut lebih kecil dua cm dari lingkar dada yaitu 28,5 sampai 31 cm. e) Genitalia Dan Anus Bayi laki-laki adanya penurunan testis pada skrotum, warna kulit pada area pelvis dan skrotum tampak lebih jelas, terdapat anus.
  • 26. 32 f) Punggung dan Bokong Terdapat lanugo terutama pada bokong serta vernik kaseosa g) Ekstrimitas atas dan bawah Ekstremitas dalam ukuran simetris, reflek palmar pada telapak tangan dan reflek plantar pada reflek babinski pada kaki. b. Analisa Data Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data, menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan kenyataan yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan pasien. (Effendy, 1995). Data yang telah dikumpulkan harus dianalisis untuk menentukan masalah klien. Hasil analisis data berupa pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut sebagai diagnosa keperawatan c. Diagnosa Keperawatan Pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebabnya. Selain itu harus spesifik berfokus pada kebutuhan klien dengan mengutamakan prioritas dan diagnosa yang muncul harus dapat diatasi dengan tindakan keperawatan. Menurut Doengoes (2001) dan Buckly (1990), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post partum maturus dengan seksio sesarea atas indikasi CPD adalah: 1) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi atau peningkatan anggota keluarga, krisis situasi (misalnya: intervensi pembedahan, komplikasi fisik yang mempengaruhi pengenalan atau interaksi, kebanggaan diri negatif)
  • 27. 33 2) Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan dengan trauma pembedahan, efek-efek anestesis, efek-efek hormonal, distensi kandung kemih. 3) Gangguan rasa aman: cemas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi atau kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi. 4) Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan 5) Resiko injuri berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (misalnya: hipotensi ortostatik, adanya eklampsia), efek-efek anesthesi, tromboemboli, profil darah abnormal (anemia, sensitifitas terhadap rubella), trauma jaringan. 6) Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit akibat prosedur pembedahan. 7) Gangguan eliminasi: konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (diastasis rekti, kelebihan analgetik atau anesthesi, efek-efek progesteron, dehidrasi, diare pra persalinan, kurang masukan, nyeri perineal atau infeksi). 8) Kurangnya pengetahuan mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi, dan tidak mengenal sumber-sumber.
  • 28. 34 9) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanis, efek-efek hormonal (perpindahan cairan atau peningkatan aliran plasma ginjal), efek-efek anestesi. 10) Gangguan pemenuhan ADL: perawatan diri berhubungan dengan efek- efek anesthesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik. 2. Perencanaan Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk menanggulangi masalah dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien. Menurut Doengoes, alih bahasa Ester (2001) adalah: a. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi atau peningkatan anggota keluarga, krisis situasi (misalnya: intervensi pembedahan, komplikasi fisik yang mempengaruhi pengenalan atau interaksi, kebanggaan diri negatif). Tujuan: klien mampu beradaptasi terhadap perubahan proses keluarga. Kriteria: 1) Menggendong bayi bila kondisi ibu dan neonatus memungkinkan. 2) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat. 3) Mulai secara aktif mengikuti tugas perawatan bayi baru lahir dengan tepat
  • 29. 35 Intervensi Rasional 1. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, tergantung pada kondisi klien dan bayi baru lahir, Bantu sesuai kebutuhan. 2. Berikan kesempatan untuk ayah atau pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi sesuai kemungkinan situasi. 3. Observasi dan catat interaksi keluarga–bayi, perhatikan perilaku yang dianggap menandakan ikatan dan kedekatan dalam budaya tertentu 4. Disksikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. 5. Perhatikan pengungkapan perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat/ kedekatan 6. Berikan kesempatan pada orangtua untuk mengungkapkan perasaan- perasaan yang negatif tentang diri mereka dan bayi 7. Perhatikan lingkungan sekitar kelahiran sesaria, kebanggan diri orangtua dan persepsi tentang pengalaman kelahiran, reaksi awal mereka tehadap bayi dan partisipasi mereka pada pengalaman kelahiran. 8. Anjurkan dan bantu dalam menyusui tergantung pada pilihan kien dan keyakinan/ praktik budaya. 1. Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga karena ibu dan bayi secara emosional menerima isyarat satu sama lain, yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. Bantuan pada interaksi pertama atau sampai jalur intravena dilepas mencegah klien dari merasa kecewa atau tidak adekuat. 2. Membantu memudahkan ikatan atau kedekatan antara ayah dan bayi. Memberikan kesempatan untuk ibu, memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir pada waktu dimana prosedur dan kebutuhan fisiknya mungkin membatasi kemampuan interaksinya. 3. Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi wajah, berbicara pada suara nada tinggi dan menggendong bayi dengan dekat, ibu menunjukan pola progresif. 4. Membantu klien atau pasangan memahami makna dan pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. 5. Kedatangan anggota keluarga baru, bahkan bila diinginkan dan diantisipasi, menciptakan periode sementara dari disequilibrium, memerlukan penyatuan anak yang baru ke dalam keluarga yang ada. 6. Konflik tidak teratasi selama proses pengenalan awal orangtua-bayi dapat mempunyai efek-efek negatif jangka panjang pada masa depan hubungan orangtua-anak. 7. Orangtua perlu bekerja melalui hal-hal bermakna pada kejadian penuh stress seputar kelahiran anak dan orientasikan mereka sendiri terhadap realita sebelum mereka dapat memfokuskan pada bayi. 8. Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi menyusui; kontak kulit dengan kulit dan mulainya tugas-tugas ibu meningkatkan ikatan
  • 30. 36 9. Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan singkat segera bila kondisi ibu/bayi baru lahir memungkinkan. 10. Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode pasca kelahiran awal. 11. Beritahu anggota tim kesehatan tentang observasi sesuai indikasi. 12. Siapkan untuk dukungan/evaluasi terus menerus setelah pulang: misalnya Pelayanan perawat berkunjung, agensi komunitas dan kelompok dukungan orangtua. 9. Meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru ke dalam struktur keluarga. 10. Informasi menghilangkan ansietas yang dapat mengganggu ikatan atau mengakibatkan ansorbsi diri daripada perhatian terhadap bayi baru lahir. 11. Ketidakadekuatan perilaku ikatan atau intervensi buruk antara klien atau pasangan dengan bayi memerlukan dukungan dan evaluasi lanjut. 12. Banyak pasangan mempunyai konflik tidak teratasi mengenai proses pengenalan awal orangtua-bayi yang memerlukan pemecahan setelah pulang. b. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan dengan trauma pembedahan, efek-efek anesthesi, efek-efek hormonal, distensi kandung kemih/andomen. Tujuan: rasa nyaman terpenuhi dan tidak terasa nyeri Kriteria: 1) Megidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengtatasi nyeri/ketidaknyamanan dengan tepat. 2) Mengungkapkan berkurangnya nyeri. 3) Tampak relaks, mampu tidur/istirahat dengan tepat. Intervensi Rasional 1. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan nonverbal seperti meringis, kaku dan gerakan melindungi atau terbatas. 2. Berikan informasi dan petunjuk 1. Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyaman secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri pasca operasi dari terjadinya komplikasi. 2. Meningkatkan pemecahan masalah,
  • 31. 37 antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat 3. Observasi tanda-tanda vital. 4. Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya karakteristik nyeri klien: perhatikan infus oksitosin pasca operasi. 5. Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan gosokan punggung. 6. Anjurkan penggunaan pernafasan relaksasi dan distraksi. 7. Lakukan latihan nafas dalam, spirometri insentif dan batuk dengan menggunakan prosedur- prosedur pembebatan dengan tepat, 30 menit setelah pemberian analgesik 8. Anjurkan ambulasi dini. Anjurakan menghindari makanan atau cairan pembentuk gas. 9. Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri. 10. Inspeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam, penggunan kompres witch hazel dan peninggian pelvis pada bantal sesuai kebutuhan. 11. Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa kontrol. 3. Pada banyak klien, nyeri dapat menyebabkan gelisah serta dapat meningkatkan TD dan nadi. 4. Selama 12 jam pertama pascapartum kondisi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut selama dua sampai tiga hari berikutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya dikurangi. Faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara, overdistensi uterus, menyusui dan pemberian preparat ergot dan oksitosin. 5. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyanangkan, meningkatkan rasa sejahtera. 6. Relaksasi otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri 7. Nafas dalam meningkatkan upaya pernafasan. Pembebatan menurunkan ketegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. Batuk Diindikasikan bila sekresi atau ronchi terdengar. 8. Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan akibat akumulasi gas yang sering memuncak pada hari ketiga setelah kelahiran plasenta. 9. Memungkinkan gas meningkat dari kolon desendens ke sigmoid, memudahkan pengeluaran 10. Membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokonstriksi menurunkan ketidaknyamanandan gatal dan meningkatkan kembalinya fungsi usus normal. 11. Kembalinya fungsi kandung kemih normal memerlukan empat sampai tujuh hari dan over distensi kandung kemih menciptakan
  • 32. 38 12. Evaluasi terhadap sakit kepala khususnya setelah anestesi subarakhnoid. 13. Anjurkan tirah baring pada posisi datar berbaring, timgkatkan cairan, berikan minuman berkafein, bantu sesuai kebutuhan pada perawatan klien dan bayi dan berikan ikatan abdominal bila klien tegak, pada adanya sakit kepala spinal. 14. Inspeksi jaringan payudara dan puting; kaji terhadap adanya pembesaran atau puting pecah. 15. Anjurkan menggunakan bra penyokong 16. Berikan informasi tentang menyusui: frekuensi pemberian makan, memberikan kompres panas pada payudara sebelum menyusui, posisi yang tepat pada bayi dan mengeluarkan ASI secara manual 17. Anjurkan klien mulai memberi makan dari puting yang tidak nyeri tekan selama beberapa kali pemberian makan secara berkala bila hanya satu puting, perasaan dorongan dan ketidaknyamanan. 12. Kebocoran cairan serebrospinal melalui duramater ke dalam ruang ekstradural menurunkan volume yang diperlukan untuk menyokong jaringan otak, menyebabkan batang otak turun ke dasar tengkorak bila klien pada posisi tegak. 13. Menurunkan beratnya sakit kepala dengan meningkatkan cairan yang ada untuk produksi CSS dan membatasi perpindahan posisi otak. Sakit kepala berat dapat mengganggu kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri dan perawatan bayi. 14. Pada 24 jam pascapartum, payudara harus lunak dan tidak nyeri tekan, dengan puting bebas dari area pecah-pecah atau adanya kemerahan. Pembesaran payudara, nyeri tekan puting atau adanya pecah-pecah pada puting (bila klien menyusui) dapat terjadi dua sampai hari pasca partum dan memerlukan intervensi segera untuk memudahkan kontinuitas menyusui dan mencegah komplikasi lebih serius. 15. Mengangkat payudara ke dalam dan ke atas, mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot. 16. Membantu laktasi klien merangsang aliran ASI dan menghilangkan stasis dan ketegangan. Penggunaan “gendongan Football” mengarahkan kaki bayi menjauh dari abdomen. Bantal membantu menyokong bayi dan melindungi insisi dalam posisi duduk atau miring. 17. Respon menghisap pertama kuat dan mungkin nyeri. Mulai memberikan makan dengan payudara yang tidak sakit kemudian dilanjutkan pada
  • 33. 39 18. Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan menyusui. Berikan kompresi ketat dengan pengiikat selama 72 jam atau penggunaan bra penyokong ketat. Hindari pemajanan berlebihan payudara terhadap panas atau rangsangan payudara oleh bayi, pasangan seksual atau klien sampai supresi selesai. (Kira-kira satu minggu ) 19. Kolaborasi pemberian analgetik setiap tiga sampai empat jam, berlanjut dari rute IV atau IM sampai ke rute oral. Berikan obat pada klien yang menyusui 48 sampai 60 menit sebelum menyusui. payudara yang sakit mungkin mengurangi nyeri dan meningkatkan penyembuhan. 18. Pengikatan dan kompres es mencegah laktasi dengan cara– cara mekanis dan metode yang disukai untuk supresi laktasi. Ketidaknyamanan berakhir kira- kira 48 sampai 72 jam, tetapi berkurang atau hilang dengan menghindari stimulasi puting. 19. Meningatkan kenyamanan, yang memperbaiki status psikologis dan meningkatkan morbilitas. Penggunaaan obat yang bijaksana memungkinkan ibu yang menyusui menikmati dalm memberikan makan tanpa efek-efek samping pada bayi. c. Gangguan rasa aman: cemas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi atau kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpeuhi. Tujuan: rasa aman klien terpernuhi: cemas hilang Kriteria: 1) Mengungkaspkan kesadaran akan perasaan ansietas 2) Mengidentifikasi cara untuk menurunkan atau menghilangkan ansietas 3) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun ke tingkat yang dapat diatasi 4) Kelihatan rileks, dapat tidur/istirahat dengan benar.
  • 34. 40 Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat kecemasan klien dan sumber masalah 2. Dorong klien atau pasangan untuk mengungkapkan perasaan. 3. Bantu klien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. 4. Berikan informasi yang akurat tentang keadaan klien dan bayi 5. Mulai kontak antara klien/pasangan dengan bayi sesegera mungkin. 1. Untuk mengetahui tingkat kecemasan ringan, sedang atau berat sehingga memudahkan untuk menentukan intervensi 2. Klien akan terasa lega setelah mengungkapkan perasaannya. 3. Membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru : mengurangi perasaan ansietas. 4. Khayalan yang disebabkan oleh kurangnya informasi atau kesalahfahaman dapat meningkatkan tingkat kecemasan. 5. Mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi. d. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan Tujuan: konsep diri klien tidak terganggu Kriteria: 1) Mendiskusikan masalah sehubungan dengan peran dalam dan persepsi terhadap pengalaman kelahiran dari klien/pasangan. 2) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang dapat mencetuskan situasi saat ini. 3) Mengekspresikan harapan diri yang positif Intervensi Rasional 1. Tentukan respon emosional klien atau pasangan terhadap kelahiran sesarea. 2. Tinjau ulang partisipasi 1. Kelahiran sesarea yang tidak direncanakan mungkin berdampak negatif terhadap harga diri klien, membuat klien tidak adekuat dan telah gagal sebagai wanita. 2. Memfokuskan kembali
  • 35. 41 klien/keluarga dan peran dalam pengalaman kelahiran, Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antenatal. 3. Sampaikan sikap positif terhadap kelahiran saesaria dan atur perawatan pascapartum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada klien setelah kelahiran vagina 4. Kolaborasi untuk merujuk klien/pasangan pada konseling professional bila reaksi maladaptif. klien/pasangan untuk membantu mereka memandang kehamilan dalam totalitasnya dan melihat bahwa tindakan mereka telah bermakna terhadap hasil yang optimal. 3. Klien dapat mengubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaimana persepsinya tentang kesehatannya atau penyakitnya berdasarkan pada sikap professional. 4. Klien yang tidak mampu mengatasi rasa bersuka atau perasaan negatif memerlukan bantuan professional lebih lanjut. e. Resiko injuri berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (misalnya: Hipotensi ortostatik, adanya HKK atau eklampsia), efek-efek anesthesia, tromboemboli, profil darah abnormal (anemia, sensitifitas terhadap rubella), trauma jaringan. Tujuan: injuri tidak terjadi Kriteria: 1) Mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan faktor-faktor resiko dan/atau perlindungan diri. 2) Bebas dari komplikasi Intervensi Rasional 1. Tinjau ulang catatan prenatal dan intranatal terhadap faktor-faktor yang mempredisposisikan klien pada komplikasi. Catat kadar Hb dan kehilangan darah operatif 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Inspeksi balutan terhadap 1. Adanya faktor-faktor resiko seperti kelelahan miometrial , distensi uterus berlebihan, stimulasi oksitosin lama atau tromboflebitis prenatal memungkinkan klien lebih rentan tehadap komplikasi pasca operasi. 2. Meningkatnya tanda-tanda vital menunjukkan adanya hipertensi. 3. Luka bedah dengan drain dapat
  • 36. 42 perdarahan berlebihan 4. Perhatikan karakter dan jumlah aliran lochea dan konsistensi fundus 5. Pantau intake-output, (perhatikan penampilan, warna, konsentrasi dan berat jenis urine) 6. Anjurkan ambulasi dini dan latihan. membasahi balutan, namun rembesan biasanya tidak terlihat dan dapat menunjukkan terjadinya komplikasi. 4. Tonjolan uterus mengakibatkan peningkatan aliran dan kehilangan darah. 5. Bila pengeluaran menurun, berat jenis meningkat, dan sebaliknya. Urine yang mengandung darah atau bekuan menunjukan kemungkinan truma kandung kemih berkenaan dengan intervensi pembedahan. 6. Meningkatkan sirkulasi dan aliran balik vena dari ekstremitas bawah, menurunkan resiko pembentukkan thrombus yang berkenaan dengan stasis. f. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma gangguan integritas kulit akibat prosedur pambedahan. Tujuan: Infeksi tidak terjadi Kriteria: 1) Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko dan meningkatkan penyembuhan 2) Menunjukkan luka bebas dari drainage purulen dengan tanda awal penyembuhan, uterus lunak/tidak nyeri tekan, dengan aliran dan karakter lochea normal. 3) Bebas dari infeksi, tidak demam, tidak ada bunyi nafas adventisius dan urine jernih kuning pucat.
  • 37. 43 Intervensi Rasional 1. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal, dan linen terkontaminasi dengan tepat. 2. Tinjau ulang Hb/Ht prenatal: perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pasca operasi. 3. Kaji status nutrisi klien. 4. Anjurkan masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C dan besi. 5. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. 6. Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih. 7. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus; perhatikan involusi atau adanya nyeri tekan uterus ekstrem. 8. Perhatikan jumlah dan bau rabas lochea atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa 1. Membantu mencegah dan membatasi penyebaran infeksi. 2. Anemia, diabetes, dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan perlambatan penyembuhan. 3. Klien yang BB-nya 20 % di bawah berat normal atau yang anemia atau malnutrisi lebih rentan terhadap infeksi pasca partum 4. Mencegah dehidrasi, memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urine. Protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukkan kolagen; besi diperlukan untuk sintesis Hb. 5. Rembesan dapat menandakan hematoma, gangguan penyatuan jaringan atau dehisens luka, memerlukan intervensi lanjut. 6. Demam setelah pasca operasi hari ketiga, leukositosis dan takhikardi menunjukan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38,30 C dalam 24 jam pertama sangat mengindikasikan infeksi, peningkatan sampai 380 C pada hari kedua dalam sepuluh hari pertama pasca partum adalah bermakna. 7. Perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Perkembangan nyeri tekan ekstrim menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi. 8. Secara normal lochea berbau amis; namun pada endometritis rabas mungkin purulen dan berbau busuk dan dapat gagal menunjukkan kemajuan dari lokhea rubra menjadi serosa sampai alba.
  • 38. 44 g. Gangguan eliminasi: konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (diastasis reksti, kelebihan analgetik atau anestesi, efek-efek progesteron, dehidrasi, diare pra persalinan, kurang masukan, nyeri perineal atau infeksi). Tujuan: Konstipasi tidak terjadi Kriteria: 1) Mendemonstrasikan kembali motilitas usus dibuktikan oleh bising usus aktif dan keluarnya flatus. 2) Mendapatkan kembali pola eliminasi biasanya/optimal dalam empat hari pasca partum. Intervensi Rasional 1. Auskultasi bising usus tiap 4 jam setelah kelahiran saesaria 2. Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan 3. Anjurkan cairan oral yang adekuat. Anjurkan diet makanan kasar dan buah-buahan dan sayuran dengan bijinya. 4. Anjurkan latihan kaki dan pengencangan abdominal, tingkatkan ambulasi dini. 5. Identifikasi aktivitas-aktivitas dimana klien dapat menggunakannya di rumah untuk merangsang kerja usus 6. Kolaborasi pemberian analgesik 30 menit sebelum ambulasi. 1. Menentukan kesiapan terhadap pemberian makan peroral dan kemungkinan terjadinya komplikasi 2. Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ilieus paralitik 3. Makanan kasar (buah, sayur khususnya kulit dan bijinya) dan meningkatnya cairan, merangsang eliminasi dan mencegah terjadinya konstipasi defekasi 4. Latihan kaki mengencangkan otot- otot abdomen dan memperbaiki motilitas abdomen. Ambulasi progresif setelah 24 jam meningkatkan peristaltik dan pengeluaran gas dan menghilangkan atau mencegah nyeri karena gas. 5. Membantu dalam menciptakan kembali pola evakuasi normal dan meningkatkan kemandirian 6. Memudahkan kemampuan klien untuk ambulasi namun narkotik
  • 39. 45 7. Kolaborasi pemberian pelunak faeces atau katartik ringan 8. Berikan sabun hipertonik atau kecil untuk enema bila digunakan dapat menurunkan motilitas usus. 7. Melunakkan faeces, merangsang peristaltiik dan membantu mengembalikan fungsi usus. 8. Meningkatkan evakuasi usus dan menghilangkan distensi karena gas. h. Kurangnya pengetahuan mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber- sumber. Kriteria: 1) Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis, kebutuhan- kebutuhan individu, hasil yang diharapkan. 2) Melakukan aktivitas-aktivitas/prosedur yang perlu dengan benar dan penjelasan untuk alasan tindakan. Intervensi Rasional 1. Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar. Bantu klien dan pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan 2. Berikan rencana penyuluhan tertulis 3. Perhatikan status psikologis dan respon terhadap kelahiran sesarea serta peran menjadi ibu 1. Periode paska partum dapat menjadi pengalaman positif bila kesempatan penyuluhan diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu, maturasi, dan kompetensi. 2. Membantu menjamin kelengkapan informasi yang diterima orang tua dari anggota staf dan menurunkan konfusi klien yang disebabkan oleh desiminasi nasihat atau informasi yang menimbulkan konflik 3. Ansietas yang berhubunan dengan kemampuan untuk merawat diri sendiri dan anaknya, kekecewaan pada pengalaman kelahiran, atau masalah-masalah berkenaan
  • 40. 46 4. Berikan informasi yang berhubungan dengan perubahan fisiologis dan psikologis yang normal berkenaan dengan kelahiran sesarea dan kebutuhan-kebutuhan berkenaan dengan periode paska partum. 5. Demonstrasikan teknik-teknik perawatan bayi. Observasi demonstrasi ulang oleh klien dan pasangan 6. Tinjau ulang informsi berkenaan dengan pilihan tepat untuk pemberian makan bayi, misal: fisiologi menyusui, pengubahan posisi, perawatan paayu dara dan puting, diet, dan pengangkatan bayi dari payudara: jenis-jenis formula atau preparat dan posisi bayi selama menyusu dari botol. 7. Diskusikan rencana-rencana untuk penatalaksanaan dirumah: membantu pekerjaan rumah, susunan fisik rumah, pengaturan tidur bayi. 8. Diskusikan memulai hubungan koitus seksual lagi dan rencana- rencana kontrasepsi. Berikan informasi tentang metoda yang tersedia, termasuk keuntungan dan kerugian 9. Berikan atau kuatkan informasi yang berhubungan dengan pemeriksaan pasca partum lanjutan dengan perpisahannya dari anak dapat mempunyai dampak negative pada kemampuan belajar dan kesiapan klien 4. Membantu klien mengenali perubahan normal dari respon- respon abnorma yang mungkin memerlukan tindakan. 5. Membantu orang tua dalam penguasaan tugas-tugas baru 6. Meningkatkan kemandirian dan pengalaman pemberian makan optimal. 7. Klien yang telah menjalani kelahiran sesarea memerlukan bantuan lebih banyak bila pertama kali di rumah daripada klien yang mengalami kelahiran pervagina. 8. Hubungan dapat dilakukan kembali sesegera mungkin saat klien mulai merasa nyaman dan pemulihan telah mengalami kemajuan, umumnya enam minggu pasca partum. Pasangan mungkin perlu mengklarifikasi ketersediaan metoda-metoda kontrasepsi dan kenyatan bahwa kehamilan dapat terjadi bahkan pada kandungan enam minggu 9. Evaluasi pasca partum untuk klien yang telah mengalami kelahiran sesarea mungkin dijadwalkan minggu ketiga daripada minggu keenam karena peningkatan resiko infeksi dan pelambatan pemulihan
  • 41. 47 i. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma/diversi mekanis, eek-efek hormonal (perpindahan cairan dan peningkatan aliran plasma ginjal), efek-efek anestesi Kriteria: 1) Mendapatkan pola berkemih yang biasa/optimal setelah pengangkatan kateter 2) Mengosongkan kandung kemih pada setiap berkemih. Intervensi Rasional 1. Pehatikan dan catat jumlah, warna, dan konsentrasi drainage urin 2. Tes urine terhadap albumin dan aseton 3. Berikan cairan peroral: misal enam sampai delapan gelas perhari bila tepat. 4. Palpasi kandung kemih. Pantau tinggi fundus dan lokasi serta jumlah aliran lochea 5. Perhatikan tanda dan gejala infeksi saluran kemih ( ISK). 6. Gunakan metoda-metoda untuk memudahkan pengangkatan kateter setelah bekemih 1. Oliguria (keluaran kurang dari 30 ml perjam) mungkin disebabkan oleh kelebihan kehilangan cairan, ketidakadekuatan penggantian cairan, atau efek-efek antidiuretik dari infus oksitosin 2. Proses katalitik berkenaan dengan involusi uterus dapat mengakibatkan proteinuria normal (positif satu) setelah dua hari pertama pasca partum. Aseton dapat menandakan dehidrasi berkenaan dengan persalinan yang lama dan atau kelahiran lama 3. Cairan meningkatkan hidrasi dan fungsi ginjal, dan membantu mencegah statis kandung kemih. 4. Aliran plasma ginjal, yang meningkat 25 % sampai 50% selama periode prenatal, tetap tinggi pada minggu petama pasca partum, mengakibatkan meningkatkan pengisian kandung kemih. 5. Adanya kateter indwelling mempredisposisikan klien pada masuknya bakteri dan ISK 6. Klien harus berkemih dalam enam sampai delapan jam setelah pengangkatan kateter, masih mungkin mengalami kesulitan pengosongan kandung kemih secara lengkap
  • 42. 48 7. Anjurkan klien untuk melakukan kegel exercise setiap hari setelah efek-efek anestesi berkurang 8. Petahankan infuse intravena selama 24 jam setelah pembedahan, sesuai indikasi. Tingkatkan jumlah cairan infus jika haluaran 30 ml perjam atau kurang. 9. Lepaskan kateter perprotokol sesuai indikasi 10. Pantau tes hasil laboratorium, seperti BUN dan urine 24 jam untuk protein total, klirens kreatinin, dan asam urat sesuai indikasi 7. Melakukan latihan kegel 100 kali perhari meningkatkan sirkulasi ke perineum, membantu memulihkan dan menyembuhkan tonus otot pubokkoksigeal, dan mencegah atau menurunkan stres inkontinensia 8. Biasanya, tiga liter cairan, meliputi larutan ringer laktat, adekuat untuk menggantikan kehilangan aliran ginjal 9. Secara umum kateter mungkin aman dilepaskan antara enam sampai 12 jam pasca partum: tetapi sebaiknya tidak dilepaskan sampai pagi hari setelah pembedahan. 10. Pada klien yang telah mengalami HKK, gangguan ginjal atau vaskuler dapat menetap, atau ini tampak pertama kali selama periode pasca partum. Bila kadar steroid menurun setelah kelahiran, fungsi ginjal, dibuktikan oleh BUN dan klirens kreatinin, mulai kembali pada normal dalam satu minggu: perubahan anatomi (missal dilatasi ureter dan pelvis ginjal) memerlukan waktu sampai satu bulan untuk kembali ke normal j. Gangguan pemenuhan ADL: perawatan diri berhubungan dengan efek- efek anesthesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik Kriteria: 1) Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan- kebutuhan perawatan diri 2) Mengidentifikasi/mengguanakan sumber-sumber yang tersedia.
  • 43. 49 Intervensi Rasional 1. Pastikan berat/durasi ketidaknyamanan. Perhatikan adanya sakit kepala pasca spinal 2. Kaji status psikologis klien 3. Tentukan tipe-tipe anestesi: perhatikan adanya pesanan atau protocol mengenai pengubahan posisi. 4. Ubah posisi klien setiap satu sampai dua jam: Bantu dalam latihan paru, ambulasi dan latihan kaki 5. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan hygiene (misal perawatan mulut, mandi, gosokan punggung dan perawatan perineal) 6. Berikan analgesic setiap tiga sampai empat jam, sesuai kebutuhan 1. Nyeri berat mempengaruhi respon emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak berfokus pada aktifitas perawatan diri sampai kebutuhan fisiknya terhadap kenyamanan terpenuhi 2. Pengalaman nyeri fisik mungkin disertai dengan nyeri mental yang mempengaruhi keinginan klien dan motivasi untuk mendapatkan otonomi 3. Klien yang telah menjalani anestesi spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar dan tanpa bantal untuk enam sampai delapan jam setelah pemberian anestesi 4. Membantu mencegah komplikasi bedah seperti phlebitis atau pneumonia, yang dapat terjadi bila ketidaknyamanan mempengaruhi pengubahan/aktifitas normal klien 5. Memperbaiki harga diri: menngkatkan perasaan kesejahteraan. 6. Menurunkan ketidaknyamanan, yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri 3. Implementasi Pelaksanaan pada klien post partum dengan section caesaria dilaksanakan sesuai dengan perencanaan perawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan oleh perawat maupun hasil kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya serta memperhatikan kondisi dan keadaan klien.
  • 44. 50 4. Evaluasi Evaluasi dilakukan setelah diberikan tindakan perawatan dengan melihat respon klien, mengacu pada kriteria evaluasi, tahap ini merupakan proses yang menentukan sejauh mana tujuan telah tercapai.