ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN MENINGITIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC
Diposkan oleh Rizki ...
Implantasi langsung  Luka terbuka kepala
Perluasan langsung infeksi
Telinga tengah
Sinus parunasalis
Wajah
Perluasan trom...
Po’ Foto Parahasalis
Po’ Foto Throat Abnormal
F. PENATALAKSANAAN
.
ad. 1.

Bakteri Akut
Anti biotika dosis tinggi
Tergantu...
(Nilai frekuensi nafas, kualitas suara dan jalan nafas. Adanya perubahan irama,
pernafasan / irregular, adanya dyspneu dan...
Diagnosa
Tujuan
keperawatan
dan
Intervensi
/ masalah
kriteria
kolaborasi
hasil
1. Kebersihan
Setelah 1. Manajemen jalan na...
spontan/  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada
mudah
jalan nafas utama
 Suara nafas ...
dan membran
mukosa pucat

 Pembuluh
kapiler rapuh 2.
 Klien tak
mampu
menelan dan
mengunyah
makanan
 Kehilangan
rambut...
batasan
respirasi:  Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
karakteristik:
Ventilasi
 Menggunakan Indikator: 3. ...
hypotensio Monitor vital sign
n
 Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi

I...
: personal
safety
Dengan
kriteria :
kulit

pasien

intak (tidak
ada

luka,

lecet atau
hematom)
tidak

-

terjadi luka
bak...
warna kulit
19.
Nadi,
respirasi
dalam 1.
batas 2.
normal 3.
Hidrasi
adequate
1.
Pasien
2.
menyataka
3.
n nyaman
4.
Tidak
m...
13.

Berikan analgetik
mengurangi nyeri.

14.

Evaluasi kefektivan kontrol
nyeri

15.

untuk

tingkatkan istirahat

16.

K...
Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawat...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan meningitis aplikasi nanda

3,579 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,579
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
90
Actions
Shares
0
Downloads
21
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan meningitis aplikasi nanda

  1. 1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN MENINGITIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep A. DEFINISI / PENGERTIAN Yaitu peradangan (infeksi) pada selaput meningen yang menutupi otak dan medulla spinalis. B. ETIOLOGI Meningitis merupakan infeksi akut dari meningen. Biasanya ditimbulkan oleh salah satu mikro organisme berikut ini : 1. Bakteri Akut : - Pnemococcus - Meningococcus - Stapilo Coccus - Strepto coccus - Salmonella, dll - Virus Hemofilus Influenza - Herpes Simplex 2. Bakteri Sub Akut / Kronis = Tuberkulosa Ad. 1  Neonatus (< 30 hr) Gram Negatif Entero Basiler Strepto coccus B Listeria Monosito Genetis  Bayi (30 hr – 2 th) Strepto coccus B Hemifilus Influenza Neiseria Meningitis  Balita (2 th – 5 th) Hemofilus Influenza Neisiria meningitis Strepto coccus Pnemoni  Anak sampai remaja Neisiria meningitis Strepto Coccus Aureus Hemofilus Influenza C. PATO FISIOLOGI Mikro organisme penyebab dapat masuk mencapai membrane meningen dengan berbagai cara antara lain : Hematogen / Simpatik Bakteriemi / Sepsis Langsung masuk cairan Cerebrospinal is
  2. 2. Implantasi langsung  Luka terbuka kepala Perluasan langsung infeksi Telinga tengah Sinus parunasalis Wajah Perluasan tromboplebilis kortikal dan abses otak Efek peradangan tidak terbatas, dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang – ruang yang berada di antara lapisan. Dapat pula infeksi mengenai jaringan otak disebut meningo Encephalitis dan jika mengenai pembuluh darah disebut vaskulitis. Efek Pathologis yang terjadi antara lain : 1. Hyperemia meningens 2. Edema jaringan otak 3. Eksudasi Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan tempat terhadap peningkatan TIK dan Hydrocephalus terjadi bila eksudat menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinalis. Eksudat juga dapat menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak. D. MANIFESTASI KLINIS Demam peningkatan suhu tubuh yang menyolok Nyeri kepala Penurunan kesadaan Mendadak shock Hipertensi Taki kardi Peningkatan rangsang m eningen Kejang Kadang-kadang penderita koma E. DAYA PENUNJANG  Laboratorium Pemeriksaan cairan cerebrospinalis baik secara makroskopis maupun mikroskopis. Tekanan meninggi Purulen Keruh Jumlah lekosit (Meningkat) Jumlah sel PMN(Poli morfonukleus) bertambah LCS : Jernih Kekuningan  Roentgen Po’ Foto Kepala
  3. 3. Po’ Foto Parahasalis Po’ Foto Throat Abnormal F. PENATALAKSANAAN . ad. 1. Bakteri Akut Anti biotika dosis tinggi Tergantung faktor predisposisi / sesuai penyebab Fisioterapi ad. 2 Meningitis Tuberkulosis Kombinasi obat anti TBC ditambah korsikosteroid Pengobatan simptomatik bila terdapat kejang Koreksi dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang / muntah G. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Data focus yang perlu dikaji : 1) Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama (Pasien mengeluh demam, peningkatan suhu yang menyolok, nyeri kepala, kejang, hipotensi, kaki kerdil, penurunan kesadaran) b. Riwayat Kesehatan Sekarang (Riwayat pasien saat masuk rumah sakit) c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu (Riwayat penyakit yang sama / yang lain yang pernah di derita oleh pasien seperti : OMP, Pneumoni, DM, Trauma kepala, abses otak Mastoiditis, furun kulosis, selulitis, leukemia, Hodkin’s disease d. Riwayat Kesehatan Keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama / penyakit lain yang diderita oleh anggota keluarga baik bersifat genetic atau tidak). 2) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Pemeriksaan Persistem Sistem persepsi dan sensasi (pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa) b.1. Adanya gangguan pada telinga (OMP), pada penciuman (Rinore Menaun) b.2. Sistem Persyarafan (Bagaimana tingkat kesadaran, GCS, Reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. Aphasia / dysphasia ) Kenaikan rangsangan meningen  Kaku lidah  Kernieg (+)  Brid Zinshi (+) b.3. Sistem Pernafasan
  4. 4. (Nilai frekuensi nafas, kualitas suara dan jalan nafas. Adanya perubahan irama, pernafasan / irregular, adanya dyspneu dan apnoe) b.4. Sistem Kadiovaskuler (Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi) b.5. Sistem gastro intestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum, paristaltik, eliminasi) b.6. Sistem integument (nilai warna, trgor, tekstur dari kulit pasien b.7. Sistem Reproduksi (untuk pasien wanita ) b.8. Sistem Perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAK) 3) Pola Fungsi Kesehatan a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan. b) Pola aktivitas dan latihan : Adakah keluhan lemah, pusing (nyeri kepala), mendadak shock c) Pola nutrisi dan metabolisme Adalah keluhan mual, muntah, sulit menelan d) Pola eliminasi : BAK dan BAB e) Pola tidur dan istirahat f) Pola kognitif dan perceptual g) Pola posepsi dan konsep diri h) Pola toleransi dan koping stress i) Pola seksual dan reproduksi j) Pola hubungan peran k) Pola nilai dan keyakinan 2. Diagnosa Keperawatan - Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : cerebral) berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah cerebral / peningkatan TIK - Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hipoventilasi. - Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK - Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran. - Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran - Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi - Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran. - Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi F 3. Rencana Perawatan
  5. 5. Diagnosa Tujuan keperawatan dan Intervensi / masalah kriteria kolaborasi hasil 1. Kebersihan Setelah 1. Manajemen jalan nafas jalan nafas dilakukan  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu tak efektif tindakan  Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi berhubungan keperawat Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan dengan an selama Pasang mayo bila perlu  fisiologis ....x24jam, Lakukan fisioterapi dada bila perlu (disfungsi diharapkan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  neuromuskul klien  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan er), dengan menunjukk Lakukan suction pada mayo batasan an jalan Berikan bronchodilator bila perlu  karakteristik: nafas yang Berikan pelembab udara   Dyspnea, paten.  Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan penurunan  Monitor respirasi dan status oksigen NOC: suara nafas  Kelainan suara respiratory2. Suction jalan nafas (3160) nafas (ronchi) status:  Pastikan kebutuhan oral suctioning airway  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning  Batuk tak patency  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning efektif/ tak (0410)  Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction ada Indikator: nasotrakheal  Produksi  Tak ada Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan  sputum kecemasa  Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan banyak n/ gelisah peningkatan saturasi O2  Klien gelisah  Frekuensi  Perubahan frekuensi dan nafas 1624x/menit irama nafas  Irama nafas teratur  Sputum dapat dikeluarka n dari jalan nafas  Tak ada suara nafas tambahan 2. Resiko Setelah 1. Suction jalan nafas (3160) aspirasi dilakukan Lihat diagnosa 1 berhubungan tindakan dengan keperawat2. Pencegahan aspirasi (3200)  penurunan an selama Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan tingkat ....x24jam  Monitor status paru paru kesadaran klien (koma) mampu  Pertahankan jalan nafas mencapai: Jaga suction selalu siap pakai  Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan 1. Respiratori Cek residu NGT sebelum memberikan makanan status:  Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak ventilasi  Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan (pertukara 3. n gas Monitoring Respirasi (3350)  Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi dalam  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, paru) retraksi otot supra klavikula, dan intercostals 0403,  Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok indikator:   Irama nafas Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. teratur   RR: 16-24 Palpasi kesamaan ekspansi paru  Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral x/mnt   Ekspansi Catat lokasi trachea  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi) dada simetris  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara  Bernafas tambahan N o
  6. 6. spontan/  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada mudah jalan nafas utama  Suara nafas Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya  bersih  Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan  Tak ada penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) retraksi  Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai dada ventilator)  Tak ada Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif  suara  Monitor sekret respirasi klien nafas  Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk tambahan  Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi 2.  Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Respiratori Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi status: gas Lakukan resusitasi k/p  exchange  Lakukan tindakan terapi respiratori (pertukara 4. n gas CO2 Posisioning (0840) dan O2 di alveoli (0402) indikator:  Bernafas mudah  Tak ada dyspnea  Tak ada cyanosis  Saturasi O2 85-100%  PaO2 70100 mmHg dan PaCO2 3545 mmHg, jika klien memakai ventilator 3. Resiko ketidakseimb angan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbs i makanan karena faktor 1. biologis (penurunan kesadaran/  koma), dengan batasan karakteristik:  Dilaporkan  adanya intake makanan kurang dari kebutuhan  yang dianjurkan  Konjunctiva NOC label: Monitoring gizi 1. Status  Monitor masukan kalori dan bahan makanan Nutrisi  Amati rambut yang kering dan mudah rontok  Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride Setelah  Monitor muntah dilakukan  Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering tindakan  Amati konjunctiva yang pucat keperawat Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi an selama Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral  ….x24jam status 2. Manajemen Nutrisi nutrisi klien Kaji apakah klien alergi makanan  meningkat/ Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak  membaik secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien Status Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan  Nutrisi  Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori (1004)  Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai Indikator:  Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah Intake sembelit makanan  Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai dan minum adequat 3. Terapi Gizi  Tanda Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat  Kolaborasi ahli gizi tanda malnutrisi  Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup tidak ada  Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, Konjunctiva chollesterol, trigliseride)  Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi dan membran  Berikan perawatan mulut mukosa
  7. 7. dan membran mukosa pucat   Pembuluh kapiler rapuh 2.  Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan  Kehilangan rambut yang  cukup banyak (rontok)  tidak pucat Turgor kulit baik Status nutrisi: Biochemic al Measures (1005) Indikator: Protein total: 5,38,9 gr/dl Albumin: 3,8-4,4 gr/dl  Globulin: 1,5-4,5 gr/dl  Hmt: 37-47 %  Hb: 10-16 gr/dl  GDS: 180 mg%  Cholesterol: 140-250 mg%  Trigliseride: 45-160 mg% 3. Nutrisi status: Food and Fluid intake (1008) Indikator:  Intake makanan per NGT adekuat  Intake cairan per NGT adekuat  Intake Total Protein Nutrition (TPN) adekuat  Intake cairan parenteral adekuat NB: skala adekuat 15 4. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskul er dan hipoventilasi dengan 1. Setelah 1. Manajemen airway dilakukan Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas tindakan keperawat2. Terapi Oksigen  an selama Bersihkan jalan nafas dari sekret ....x24jam  Pertahankan jalan nafas tetap efektif  Berikan oksigen sesuai instruksi klien mencapai: Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier  Status Observasi tanda tanda hipoventilasi
  8. 8. batasan respirasi:  Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen karakteristik: Ventilasi  Menggunakan Indikator: 3. Monitoring Vital Sign  otot  Status Monitor TD, nadi, suhu, dan RR pernafasan respirasi:  Catat adanya fluktuasi TD tanmbahan ventilasi  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Dyspnea pergeraka  Monitor kualitas nadi   Ortopnea n udara ke Monitor adanya pulsus paradoks   Perubahan dalam dan Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung  pengembang keluar paru Monitor bunyi jantung  an dada  Kedalaman Monitor frekuensi dan irama pernafasan  Nafas pendek inspirasi  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Tahan dan ekspansi kemudaha Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, berlangsung n bernafas peningkatan sistolik)  sangat lama  Ekspansi Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign dada  Pernafasan rata rata 16simetris 4. Monitor Respirasi  24x/menit  Suara nafas Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi  Kedalaman tambahan  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals pernafasan: tidak ada  Monitor suara nafas, seperti dengkur Nafas tidal volume  500ml saat pendek  Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot istirahat tidak ada  2. Vital sign Palpasi kesamaan ekspansi paru  Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral status Indikator:  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)   Status Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan tanda vital suara tambahan  (RR, TD) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama dalam rentang  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya  Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital yang  diharapkan Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan  RR: 16- penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) 24x/mnt  Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara   TD: 120- Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)  140 mmHg Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif  Monitor sekret respirasi klien 70 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk  Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi -90  Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p  Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi  Lakukan resusitasi k/p  Lakukan tindakan terapi respiratori 5. Resiko ketidakseimb angan volume cairan Setelah 1. Monitor cairan (4130) dilakukan  Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi tindakan  Tentukan factor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi keperawat diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, an selama infeksi) ....x24jam  Monitor vital sign balance  Monitor intake dan output cairan  Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan adekuat  Jaga keakuratan catatan intake dan output Balance  Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus Cairan  Monitor warna dan jumlah urine (0601)  Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan Kriteria  Monitor akses intravena hasil:  Monitor tanda dan gejala asites  Tekanan Berikan cairan  darah  Pertahankan aliran infus sesuai advis normal 2.  Nadi perifer Manajemen cairan (4120) teraba  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output   Tidak Pasang kateter kalau perlu  Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan terjadi darah) ortostatik
  9. 9. hypotensio Monitor vital sign n  Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi  Intake- vena leher, asites, edema pulmo) output  Berikan cairan intravena seimbang  Monitor status nutrisi dalam 24 Berikan intake oral selama 24jam  jam  Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu  Serum, Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit  elektrolit  Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan dalam 3. Monitoring Elektrolit (2020) batas normal  Monitor elektrolit serum   Hmt dalam Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit  Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, batas tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri normal  Tidak ada tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma suara nafas tambahan 4. Manajemen Elektrolit (2000)  BB stabil  Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit   Tidak ada Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis asites,  Bilas NGT dengan normal saline edema  Berikan diit makanan yang kaya kalium perifer  Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan  Tidak ada neurologis atau neuromuskuler distensi  Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap vena leher Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit   Mata tidak Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit cekung  Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl,  Tidak Kalsium Glukonas) bingung  Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter  Rasa haus tidak berlebihan/ rakus  Membran mukosa lembab  Hidrasi kulit adekuat 6. Resiko Setelah 1. Environmented Management safety trauma pada dilakukan a. Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan pasien saat tindakan serangan keperawat berhubungan an selama2. Fall prevention : dengan ...x 24 jam, Ciptakan lantai yang tidak licin a. penurunan tidak b. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan mobilisasi tingkat terjadi 3. Teaching : disease proces kesadaran trauma a. Jelaskan pada klien efek dari serangan epilepsi yang mg memungkinkan pasien dan b. Modifikasi lingkungan untukmeminimalkan resiko trauma (pasang pagar pengaman, jauhkan benda tajam dan mudah terbakar) kejang pada tonik-klonik cidera pasien . b. Jelaskan pada klien aktivitas apa saja yang aman untuk pasien epilepsi NOC : - c. Anjurkan pada pasien untuk bedrest pada fase akut Safety status : physical injury Knowladge
  10. 10. : personal safety Dengan kriteria : kulit pasien intak (tidak ada luka, lecet atau hematom) tidak - terjadi luka bakar tidak terjadi fraktur klien - mampu menjelask an resiko jika terjadi serangan dan cara mengantisi pasinaya 1. - Hipertermi b.d, peningkatan metabolik, viremia Batasan karakteristik : Suhu tubuh > nor-mal Kejang Takikardi Respirasi meningkat Diraba hangat Kulit memerah - - - Setelah dilakukan1. tindak-an 2. perawatan 3. selama … 4. X 24 jam 5. suhu 6. badan 7. pasien 8. normal, dengan kriteria : 1. 2. Termoreg 3. ulasi 4. (0800) 5. Suhu kulit 6. normal 7. Suhu 8. badan 9. 35,9˚C- 10. 37,3˚C 11. Tidak ada 12. 13. sakit kepa14. la / pusing Tidak ada 15. nyeri otot 16. Tidak ada 17. 18. perubahan Pengaturan Panas (3900) Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor suhu dan warna kulit Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi Berikan obat antipiretik Berikan obat untuk mencegah atau me-ngontrol menggigil Pengobatan Panas (3740) Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor IWL Monitor suhu dan warna kulit Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor derajat penurunan kesadaran Monitor kemampuan aktivitas Monitor leukosit, hematokrit, Hb Monitor intake dan output Monitor adanya aritmia jantung Dorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intravena Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin Dorong atau lakukan oral hygiene Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam Berikan oksigen Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
  11. 11. warna kulit 19. Nadi, respirasi dalam 1. batas 2. normal 3. Hidrasi adequate 1. Pasien 2. menyataka 3. n nyaman 4. Tidak menggigil5. 6. Tidak iritabel 7. / 8. gra-gapan / kejang - - - Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat Manajemen Lingkungan (6480) Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman Batasi pengunjung Mengontrol Infeksi (6540) Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan Gunakan sabun untuk mencuci tangan Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP Berikan perawatan kulit di area yang odem Dorong klien untuk cukup istirahat Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter 1. Nyeri akut b/d. agen injuri (fisik, kelainan musculo sketelal dan sisrm syaraf vaskuler) dengan batasan karakteristik. Verbal Menarik merintih nafas Mengeluh nyeri Motorik Setelah dilakukan Manajemen nyeri A. tindakan Keperawatan Lakukan pengkajian nyeri selama … x 24 1. jam klien mampu mencapai secara komprehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, : kualitas, dan factor presipitasi. Tingkat nyeri dengan 2. Observasi reaksi non verbal indicator : dari ketidaknyamanan. panjang, Skala nyeri berkurang / 3. Gunakan teknik kom, terapetik menurun untuk mengetahui Pengalaman nyeri klien. 4. Kontrol nyeri dengan indicator : Kaji kultur/ budaya yang mem pengaruhi respor nyeri. - Menyeringaikan wajah. - Langkah yang terseok5. Evaluasi pengalaman nyeri Klien melaporkan seok bahwa nyeri berkurang masa lampau. Postur yang kaku/tidak dengan menggunakan Evaluasi bersama klien dan tim 6. manajemen nyeri. stabil. kes-lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa Gerakan yang amat lambat Tingkat kenyamanan, lampau. dengan indicator : atau terpaksa - - Respon autonom - - Perubahan vital sign 7. Klien melaporkan Bantu klien dan keluarga untuk dan menemukan kebutuhan tidur dan mencari dukungan. istirahat tercukupi 8. Diseruptive nyeri efect, dengan indicator : - kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan pencahayaan, dan Klien mampu kebisingan) menggunakan metode 9. non formakologi untuk Kurangi factor presipitasi nyeri. mengurangi nyeri. 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan interpersonal 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
  12. 12. 13. Berikan analgetik mengurangi nyeri. 14. Evaluasi kefektivan kontrol nyeri 15. untuk tingkatkan istirahat 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. 17. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. B. Andministrasi Analgetik 1) Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat. 2) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi. 3) Cek riwayat alergi 4) Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu. 5) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri. 6) Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal. 7) Pilih rute pemberian secara ivim untuk pengobatan nyeri secara teratur 8) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 10) Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan) DAFTAR PUSTAKA
  13. 13. Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika. Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book. Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River. Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby-Year Book.

×