Proses keperawatan mencakup pengkajian berbagai aspek kesehatan pasien seperti aktivitas istirahat, sirkulasi, eliminasi, makanan dan cairan, higiene, neurosensori, nyeri dan kenyamanan, pernafasan, keamanan, dan integritas ego. Berdasarkan hasil pengkajian, diagnosis keperawatan dapat meliputi risiko infeksi, perubahan perfusi serebral, trauma, nyeri, hambatan mobilitas, dan ansietas. Rencana intervens

1. PROSES KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Aktivitas Istirahat
Gejala : perasaan tidak enak(malaise), keterbatasan aktivitas yang ditimbulkan oleh
kondisinya
Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara umum,
keterbatasan dalam rentang gerak, hipotoni.
Maturasi tulang terlambat
Aktifitas dan perhatian anak berkurang dibanding anak lain
Atrofi otot
Kelainan kulit tubuh  kulit kering, mengendor karena kehilangan lemak di
bawah kulit dan & penurunan massa otot
Otot  atrofi sehingga tulang terlihat jelas
b. Sirkulasi
Gejala : ada riwayat kardiopatologi, contoh : endokarditis.
Tanda : TD meningkat. Nadi menurun dan tekanan nadi berat(berhubungan dengan
peningkatan TIK dan berpengaruh pada pusat vasomotor, tachicardi, disritmia.
Kelainan biokimia darah
Jantung  Bradikardi
Tekanan darah  lebih rendah dibanding anak seumur
System darah  Hb rendah
Anemia ringan
c. Eliminasi
Tanda : adanya inkontinensia atau retensi
d. Makanan/cairan
Gejala : anoreksia,. Kesulitan menelan
Tanda : muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering
Pertumbuhan linier berkurang / terhenti
Kenaikan BB berkurang, terhenti dan adakalanya BB menurun
Ukuran LLA menurun
Tebal lipatan kulit normal / menurun
Kelainan kulit / rambut jarang ditemukan

2. Gangguan pertumbuhan
BB < 80 %, terdapat edema, TB berkurang terutama KKP yang lama
Edema  edema ringan / berat ditemukan sebagian besar klien asites dapat
mengiringi edema
Sistem GI  klien menolak segala macam makanan, diare, feces cair, banyak
mengandung asam laktat karena berkurangnya produksi laktosa dan enzim
disakarida, kadang ditemukan cacing & parasit
Perubahan rambut
Rambut mudah tercabut, kusam dan kering, halus jarang & warnanya berubah.
Warna rambut hitam berubah merah, kelabu atau putih.
Perubahan kulit
Terjadi crazy parament dermatosis  kering bersisik
Pembesaran hati sampai perlemakan hati
Albumin serum rendah, Globulin Serum kadang , kolestrol serum 
Lemak di bawah kulit  hilang hingga turgor berkurang
Saluran cerna  diare / konstipasi
e. Hiegyene
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri
f. Neurosesnsoris
Gejala : sakit kepala(merupakan gejala pertama dan biasanya berat), parestesia, kaku
pada semua persarafan yanbg kena, kehilangan sensasi(kerisakan pada saraf
krania;)timbul kejang. Gangguan dalam penglihatan seperti diplopia, diplopia,
ketulian, atau mungkin hipersensitif terhadap kebisibngan, adanya halusinasi
penciuman.
Tanda : status mental letargi sampai kebingungan yang berat bahkan koma, delusi dan
halusinasi/psikosis organic.
Kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan, afasia atau kesulitan
dalam berkomunikasi, mata(ukuran/reaksi pupil), anisokor atau tidak berespon
terhadap cahaya(tanda peningkatan TIK), nistagmus(bola mata bergerak terus-
menerus.
Ptosis kelopak mata atas jatuh. Perubahan pada fungsi motoris dan
sensoris(saraf cranial V dan VII yang terkena).

3. Kejang umum atau local flaxid paralysis atau spastic.
Hemiparese atau hemiplegi, tanda brudzinski positif dan tanda kernig positif
merupakan indikasi adanya iritasi meningen.
Rigiditas, refleks tendo terganggu, babinski positif, refleks abdominal
menurun, refleks kremaster pada laki-laki hilang.
Pertumbuhan mental  banyak menangis bahkan sangat apatis
Perubahan mental  anak menangis setelah makan, kesadaran  sampai
apatis
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala(berdenyut dengan hebat terutama pada frontal, ketegangan pada
leher, nyeri pada gerakan okuler, fotosensitifitas, nyeri pada tenggorokan.
Tanda : prilaku distraksi/gelisah
h. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : peningkatan kerja pernafasan, perubahan mental
Saluran nafas  frekuensi nafas menurun
i. Keamanan
Gejala : adanya riwayat infeksi saluran pernafasan atas/infeksi lain meliputi :
mastoiditis, abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit
Tanda : suhu meningkat, diafhoresis, menggigil, kelemahan secara umum, tonus otot
flaxid atau plastic, paralysis, gangguan sensasi
j. Integitas ego
Tanda : Penampilan  muka terlihat tua, anak sangat kurus
Rambut kepala  kering tipis dan mudah rontok

4. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Risiko (penyebaran)infeksi b/d diseminata hematogen dari pathogen. Stasis cairan
tubuh. Penekanan respon inflamasi(akibat obat). Pemajanan orang lain terhadap
pathogen.
• Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan
aliran darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis)
• Risiko trauma b/d iritasi korteks serebral mempredisposisikan muatan neural dan
aktivitas kejang umum. Keterlibatan area local(kejang fokal). Kelemahan umum,
paralysis, parestesia. Ataksia, vertigo.
• Nyeri b/d adanya proses infeksi/inflamasi, toksin dalam sirkulasi.
• Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan
kekuatan/ketahanan.
• Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan
merasakan. Ancaman kematian/ perubahan dalam status kesehatan(keterlibatan otak)
• Perubahan nutrisi :
• Kekurangan volume cairan
• Risiko perubahan integritas kulit
RENCANA INTERVENSI
1. Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan
aliran darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis)
 Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi
sensorik/motorik. Mendemonstrasikan TTV stabil. Melaporkan tak adanya/menurunkan
sakit kepala.
Rencana intervensi Rasional
Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala
datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi
setelah dilakukan pungsi lumbal
Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan
potensi adanya resiko herniasi batang otak
yang memerlukan tindakan medis dengan
segera.

5. Pantau/catat status neurologis dengan teratur
dan bandingkan dengan keadaan normalnya,
seperti GCS.
Pantau tanda vital, seperti tekanan darah.
Catat serangan dari/hipertensi sistolik yang
terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar
Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan
pasien jika diperlukan
Berikan obat sesuai indikasi, seperti : steroid :
deksametason, metilprednison(medrol)
Pengkajian kecenderungan adanya perubahan
tingkat kesadaran dan potensial peningkatan
TIK adalah sangat berguna dalam
menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan serebral
Normalnya, autoregulasi mampu
mempertahankan aliran darah serebral dengan
konstan sebagai dampak adanya fluktuasi
pada tekanan darah sistemik. Kehilangan
fungsi autoregulasi mungkin mengikuti
kerusakan vaskuler serebral local atau difus
yang menimbulkan peningkatan TIK.
Fenomena ini dapat ditunjukkan oleh
peningkatan TD sistemik yang bersamaan
dengan tekanan darah diastolic(tekanan darah
yang melebar)
Mendengarkan suara yang menyenangkan
dari orang terdekat/keluarga tampaknya
menimbulkan pengaruh trelaksasi pada
beberapa pasien dan mungkin akan dapat
menurunkan TIK.
Dapat menurunkan permeabilitas kapiler
untuk membatasi pembentukan edema
serebral, dapat juga menurunkan risiko
terjadinya”fenomena rebound” ketika
menggunakan manitol.
2. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan.
 Dapat ditandai dengan : enggan mengusahakan gerakan. Kerusakan koordinasi dan
penurunan kekuatan/control otot. ROM terbatas. Ketidakmamupuan untuk gerakan
bertujuan dalam lingkungan fisik.

6.  Tujuan : mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal yang
ditunjukkan oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop.
Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum. Mempertahankan integritas
kulit, fungsi kandung kemih dan usus.
Rencana intervensi Rasional
Kaji derajat imobilisasi pasien dengan
menggunakan skala ketergantungan (0-4)
Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk
menghindari kerusakan karena tekanan. Ubah
posisi pasien secara teratur dan buat sedikit
perubahan posisi antara waktu perubahan
posisi tersebut.
Berikan/Bantu untuk melakukan rentang
gerak
Berikan matras udara/air, terapi kinetic sesuai
dengan kebutuhan.
Pasien mampu mandiri(nilai 0), atau
memerlukan bantuan peralatan yang
minimal(nilai 1); memerlukan bantuan
sedang/dengan pengawasan/diajarkan(nilai
2); memerlukan bantuan/peralatan yang terus-
menerus dan alat khusus(nilai 3); tergantung
secara total pada pemberi asuhan(nilai 4).
Perubahan posisi yang teratur menyebabkan
penyebaran terhadap berat badan dan
meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian
tubuh. Jika ada paralysis atau keterbatasan
kognitif, pasien harus diubah posisinya secara
teratur dan posisi dari daerah yang sakit
hanya dalam jangka waktu yang sangat
terbatas.
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi
sendi/posisi normal ekstremitas dan
menurunkan terjadinya vena yang statis.
Menyeinbangkan tekanan jaringan,
meningkatkan sirkulasi, dan membantu
meningkatkan arus balik vena untuk
menurunkan risiko terjadinya trauma
jaringan.
3. Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan.

7.  Dapat ditandai dengan : peningkatan tegangan/keputusasaan. Ketakutan/ketidakpastian
hasil, berfokus pada diri sendiri. Stimulasi simpatis. Gelisah.
 Tujuan : mengakui dan mendiskusikan rasa takut. Mengungkapkan keakuratan
pengetahuan tentang situasi. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai
pada tingkat dapat diatasi.
Rencana intervensi Rasional
Kaji status mental dan tingkat ansietas dari
pasien/keluarga. Catat adanya tanda-tanda
verbal atau non verbal.
Berikan penjelasan hubungan antara proses
penyakit dan gejalanya.
Jawab setiap pertanyaan dengan penuh
perhatian dan berikan informasi tentang
prognosa penyakit
Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan
prosedur sebelum duilakukan
Berikan kesempatan pasien/keluarga untuik
mengumgkapkan isi pikiran dan perasaan
takutnya.
Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan.
Berikan petunjuk mengenai sumber-sumbner
penyokong yang ada, seperti keluarga,
Gangguan tingkat kesadaran dapat
mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak
menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas
akan dipengaruhi bagaimana informasi
tersebut diterima oleh individu.
Meningkatkan pemahaman, mengurangi resa
takut karena ketidaktahuan dan dapat
membantu menurunkan ansietas.
Penting untuk menciptakan kepercayaan
karena diagnosa enfeksi otak mungkin
menakutkan, ketulusan dan informasi yang
akurat dapat memberikan keyakinan pada
pasien dan juga keluarga.
Dapat meringankan ansietas terutama ketika
pemeriksaan tersebut melibatkan otak.
Mengungkap ,rasa takut secara terbuka di
mana rasa takut dapat ditunjukkan.
Meningkatkan perasaan control terhadap diri
dan meningkatkan kemandirian.
Memberikan jaminan bahwa bantuan yang
diperlukan adalah penting untuk

8. konselor professional dan sebagainya peningkatan/menyokong mekanisme koping
pasien.
1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d tidak adekuatnya intake
• Tujuan : klien akan menunjukkan pemenuhan nutrisi adekuat dengan criteria : BB
dalam batas normal, nafsu makan baik/meningkat, tidak ditemukan defisiensi nutrisi
Rencana intervensi Rasional
Kaji riwayat nutrisi, makanan yang disukai
Kaji antropometri setiap hari
Berikan intake makanan TKTP, mineral atau
vitamin
Tingkatkan frekuensi makan. Berikan diet
halus, rendah serat. Hindari makan
pedas/terlalu asam
Berikan anti jamur/pencuci mulut, anestetik
jika diperlukan
Berikan suplemen nutrisi, misalnya ensure
bila diindikasikan
Mengidentifikasi defisiensi serta pemberian
intervensi
Perubahan antropometri mengindikasikan
perubahan status nutrisi
Diet TKTP mineral dan vitamin dapat
memenuhi kebutuhan gizi bagi klien
Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe
makanan yang dapat ditoleransi klien
Stomatitis biasanya ada pada PEM, untuk
meningkatkan penyembuhan jaringan mulut
dan memudahkan masukan diet
Meningkatkan masukan protein dan kalori
2. Kekurangan volume cairan b/d intake cairan kurang
• Tujuan : klien akan menunjukkan volume cairan terpenuhi, dengan criteria : tidak ada
tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit normal, membrane mukosa lembab, mata tidak
cekung, frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal.
Renacana intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda dehidrasi
Berikan cairan adekuat sesuai kondisi (per
oral)
Berikan cairan/nutrisi perenteral, pantau
kepatenan infuse
Hitung intake dan out put
Monitor TTV
Pantau adanya over load cairan
Mengidentifikasi adanya/derajat dehidrasi
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh tanpa
kontraindikasi
Intake cairan parenteral dapat memenuhi
kebutuhan secara sistemik
Mengetahui balance cairan tubuh
Pada dehidrasi dapat terjadi perubahan TTV
Pemberian cairan yang berlebihan dapat
menimbulkan overload
1. Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi/inflamasi

9. Dapat ditandai dengan : klein melaporkan sakipt kepala, nyeri otot, prilaku distraksi,
perilaku berlindung, tegangan muskuler, perubahan TTV.
Tujuan: Melaporkan nyeri hilang/terkontrol ditandai dengan :
menunjukkan postur rileks dan mampu istirahat/tidur dengan tepat
Rencana intervensi Rasional
Berikan lingkungan yang tenang, ruangan
agak gelap sesuai dengan indikasi
Letakkan kantung es pada kepala, pakaian
dingin diatas mata
Tingkat tirah baring, bantulah kebutuhan
perawatan diri yang penting
Dukung untuk menemukan posisi yang
nyaman sperti kepala agak tinggi sedikit pada
meningitis
Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif
secara tepat dan masase otot daerah leher dan
bahu.
Berikan analgetik seperti asetaminofen,
kodein
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi
dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan
meningkatkan istirahat/rileksasi
Meningkat kan vasokonstriksi,
menumpulkan resepsi sensorik yang
selanjutnya akan menurunkan nyeri
Menurunkan gerakan yang dapat
meningkatkan nyeri
.Menurunkan iritasi meningeal, resultan
ketidaknyamanan lebih lanjut
Dapat membatu merelsasikan ketegangan
otot yang meningkatkan reduksi nyeri
atau rasa tidak nyaman tersebut.
Mungkin diperlukan untuk
menghilangkan nyeri yang berat,
catatan : narkotik mungkin merupakan
kotra indikasi sehingga menimbulkan
ketidakakuratan dalam pemeriksaaan
neurologis

10. Risiko perubahan integritas kulit b/d