Abortus, perdarahan antepartum

  • 217 views
Uploaded on

 

More in: Education
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
217
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
4
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. ABORTUS, PERDARAHAN ANTEPARTUM, & PERDARAHAN POSPARTUM
  • 2. ABORTUS Latar Belakang Abortus provocatus adalah istilah Latin yang secara resmi dipakai dalam kalangan kedokteran dan hukum. Maksudnya adalah dengan sengaja mengakhiri kehidupan kandungan dalam rahim seseorang perempuan hamil. Karena itu abortus provocatus harus dibedakan dengan abortus spontaneus, dimana kandungan seorang perempuan hamil dengan spontan gugur. Jadi perlu dibedakan antara “ abortus yang disengaja” dan “abortus spontan”. Secara medis abortus dimengerti sebagai penghentian kehamilan selama janin belum viable, belum dapat hidup mandiri di luar rahim, artinya sampai kira-kira 24 minggu atau sampai awal trimester ketiga. Tujuan Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui macam-macam abortus, efek samping/risiko, penatalaksanaan pasca abortus, diagnostik serta teknik pengeluaran abortus. A. ABORTUS Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 g atau usia kehamilan 20 minggu. (terakhir, WHO/FIGO 1998 : 22 minggu) Etiologi Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat di bagi sebagai berikut : 1. kelainan pertumbuhan hasil konsepsi kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin atau cacat. Faktor- faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialah sebagai berikut :
  • 3. a. kelainan kromosom. Kelainan yang sering ditemukan pada abortus spontan ialah trisomi, poliploidi dan kemungkinan pula kelainan kromosom seks. b. Lingkungan kurang sempurna. Bila lingkungan di endometrium disekitar tempat implantasi kurang sempurna sehingga pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu. c. Pengaruh dari luar. Radiasi, virys, obat-obatan dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus. Pengaruh ini umumnya disebut pengaruh teratogen. 2. kelainan pada plasenta Endarteritis dapat terjadi dalam vili korialis dan menyebabkan oksigenisasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin. 3. penyakit ibu Penyakit mendadak, seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain- lain dapat menyebabkan abortus. Toksin, bakteri, virus, atau plasmodium dapat melalui plasenta masuk ke janin, sehingga menyebabkan kematian janin, dan kemudian terjadilah abortus. 4. kelainan traktus genitalis Retroversio uteri, miomata uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Tetapi, harus diingat bahwa hanya retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yng memegang peranan penting. Sebab lain abortus dalam trimester ke dua adalah servis inkompeten yang dapat disebabakan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, atau robekan serviks luas yang tidak di jahit. Patogenesis Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 6 minggu, villi kotaris belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada
  • 4. plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (lighted ovum) janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus. Manifetasi Klinis  Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.  Pada pemeriksaan fisik : Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.  Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi  Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus  Pemeriksaan ginekologi : Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam ada / tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva Inspekulo : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dario ostium. Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio dogoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi, tidak menonjol dan tidak nyeri. Pemeriksaan Penunjang  Tes kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2 – 3 minggu setelah abortus  Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup  Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion Komplikasi 1 Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengososngan uterus dari sisa-sisa konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
  • 5. 2 Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. 3 Infeksi 4 Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat. B. JENIS –JENIS ABORTUS Diagnosis Berdasarkan keadaan janin yang sudah dikeluarkan, abortus dibagi atas : Abortus iminens, perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 20 minggu, tanpa ada tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat. Abortus insipiens, bila perdarahan diikuuti dengan dilatasi serviks. Abortus inkomplit, bila sudah sebagian jaringan janin dikeluarkan dari uterus. Bila abortus inkomplit disertai infeksi genetalia disebut abortus infeksiosa Abortus komplit, bila seluruh jaringan janin sudah keluar dari uterus Missed abortion, kematian janin sebelum 20 minggu, tetapi tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Proses abortus dapat berlangsung spontan (suatu peristiwa patologis), atau artifisial / terapeutik (suatu peristiwa untuk penatalaksanaan masalah / komplikasi). Abortus spontan diduga disebabkan oleh : - kelainan kromosom (sebagian besar kasus) - infeksi (chlamydia, mycoplasma dsb) - gangguan endokrin (hipotiroidisme, diabetes mellitus) - oksidan (rokok, alkohol, radiasi dan toksin)
  • 6. 1. Abortus Iminens Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertai kontraksi, serviks masih tertutup Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal. Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan. Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan dengan alat Doppler atau Laennec. Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan. Penatalaksanaan  Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang.  Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas  Tes kehamilan dapat dilakuka. Bila hasil negatif mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.  Berikan obat penenang, biasanya fenobarbiotal 3 x 30 mg, Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600 – 1.000 mg  Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C  Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat. 2. Abortus Insipiens Abortus insipiens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih berada di dalam uterus. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka. Penatalaksanaan :
  • 7.  Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin  Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuskular.  Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam deksrtose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.  Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. 3. Abortus Inkomplit Abortus inkompletus adalah peristiwa pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar. Penatalaksanaan :  Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah  Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg intramuskular  Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.  Berikan antibiotik untuk mencegah infeks 4. Abortus Komplit Abortus kompletus adalah terjadinya pengeluaran lengkap seluruh jaringan konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu. Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa dalam uterus. Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga diperiksa kelengkapannya. Penatalaksanaan :
  • 8.  Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3 – 5 hari  Bila pasien anemia, berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah  Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi  Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin dan mineral. 5. Abortus Abortion kematian janin berusia sebelum 20 minggu tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Etiologi belum diketahui, tetapi diduga pengaruh hormon progesteron. Pemakaian hormon progestreon pada abortus imminens mungkin juga dapat menyebabkan missed abortion yang biasanya didahului oleh tanda –tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Setelah janin meninggal, mungkin terjadi perdarahan per vaginam atau gejala lain yang mengisyaratkan abortus iminens, mungkin juga tidak. Untuk suatu waktu, uterus tampaknya tidak mengalami perubahan ukuran, tetapi perubahan- perubahan pada payudara biasanya kembali ke semula. Wanita yang bersangkutan kemungkinan besar mengalami penurunan berat beberapa kilogram. Setelah itu, menjadi jelas bahwa, uterus bukan saja tidak bertambah besar tetapi malah mengecil. Banyak wanita yang tidak memperlihatkan gejala selama periode ini kecuali amenorrea menetap. Apabila konseptus tertahan beberapa minggu setelah kematiannya, konseptus tersebut akan menjadi kantung kisut yang mengandung janin yang mengalami maserasi. Penatalaksaan :  Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam  Bila kadar finrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi  Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, lakukan pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dalatator Hegar kemudian hasil konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.  Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3 x 5 mg lalu infus oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 100
  • 9. IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil, ulang infus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari.  Bila fundus uteri sampai 2 jari bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding perut. 6. Abortus Septik Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia, sedang abortus septik ialah abortus infeksiosa berat disertai penyebaran kuman atau toksin kedalam peredaran darah atau peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkomplet dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumnya pada abortus infeksiosus infeksi terbatas pada desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi, dan infeksi menyebar ke miometrium, tuba, parametrium, dan peritoneum. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok. Diagnosa abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas, takikardi, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang membesar, lembek serta nyeri tekan, dan leukositosis. Apabila terdapat sepsis, penderita tampak sakit berat, kadang-kadang menggigil, demam tinggi dan tekanan darah menurun. Untuk mengetahui kuman penyebab perlu diadakan pembiakan darah pada serviks uteri. Penatalaksanaan : Kepada penderita dengan abortus infeksiosa yang telah mengalami banyak pendarahan hendaknya diberikan infus dan transfusi darah. Pasien segera diberi antibiotika (pilihan): a). Gentamisin 3x 80 mg dan Penisislin 4x1,2 juta ; b). chloromycetin 4x500mg; c). cephalosporin 3x1g; d). sulbenmisilin 3x1-2g. Kuretase dilakukan dalam 6 jam dan penanganan demikian dapat dipertanggungjawabkan karena pengeluaran sisa-sisa abortus mencegah perdarahan dan menghilangkan jaringan yang nekrosis, yang bertindak sebagai medium pembiakan bagi jasat renik. Pemberian antibiotik diteruskan sampai febris tidak ada lagi selama dua hari atau ditukar bila tidak ada perubahan dalam dua hari. Pada abortus septik diperlukan pemberian antibiotik dalam dosis yang lebih tinggi. Sambil menunggu hasil pembiakan supaya dapat diberikan antibiotika yang tepat dapat diberikan
  • 10. sulbenisilin 3x2g. Antibiotika ini terbukti masih ampuh dan berspektrum luas untuk aerob dan anaerob. 7. Abortus terapeutik Dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu, atas pertimbangan / indikasi kesehatan wanita di mana bila kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya, misalnya pada wanita dengan penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal, korban perkosaan (masalah psikis). Dapat juga atas pertimbangan / indikasi kelainan janin yang berat. Pada pasien yang menolak dirujuk beri pengobatan sama dengan yang diberikan pada pasien yang hendak dirujuk, selama 10 hari Di rumah sakit : 1. Rawat pasien di ruangan khusus untuk kasus infeksi 2. Berikan antibiotik intravena, penisilin 10-20 juta IU dan streptomisin 2 g 3. Infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat disesuaikan kebutuhan cairan 4. Pantau ketat keadaan umum, tekanan darah , denyut nadi dan suhu badan 5. Oksigenasi bila diperlukan, kecepatan 6 – 8 liter per menit 6. Pasang kateter Folley untuk memantau produksi urin 7. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, hematokrit, golongan darah serta reaksi silang, analisi gas darah, kultur darah, dan tes resistensi. 8. Apabila kondisi pasien sudah membaik dan stabil, segera lakukan pengangkatan sumber infeksi 8. Abortus rekuren atau habitualis abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Etiologi abortus habitualis sama dengan sebab musabab abortus spontan seperti yang telah dibicarakan. Selain itu telah ditemukan sebab imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocyte trophoblast cross reaktive (TLX). Pasien dengan reaksi lemah atau tidak ada akan mengalami abortus. Sistem TLS ini merupakan cara untuk melindungi kehamilan. Kelainan ini dapat diobati dengan transfusi leukosit atau heparin. Dalam usaha untuk mencari sebab itu perlu dilakukan penyelidikan yang teliti: anamnesis yang lengkap, pemeriksaan golongan darah suami dan istri; ada tidaknya inkomptabilitas darah; pemeriksaan PDRL, pemeriksaan tes toleransi glukosa, pemeriksaan kromosom dan pemeriksaan mikloplasma. Aboetus habitualis yang terjadi dalam triwulan kedua dapat
  • 11. disebabkan oleh serviks uteri yang tidak sanggup terus menutup, melainkan perlahan-lahan membuka (inkompeten). Kelainan ini sering kali akibat trauma pada serviks, misalnya karena usaha pembukaan serviks yang berlebihan, robekan serviks yang luas dan sebagainya. Diagnosis abortus habitualis tidak sukar ditentukan dengan anamnesis. Gejalanya seperti abortus immines yang kemudian menghilang secara spontan disertai kehamilan menghilang, mamma agak mengendor, uterus mengecil, tes kehamilan negative. Dengan USG dapat diketahui apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Dengan human chorionic gonadotropin (hCG) tests bisa diketahui kemungkinan. Biasanya terjadi pembekuan darah. Khususnya diagnosis abortus habitualis karena inkompetensia menunjukkan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam kehamilan triwulan kedua terjadi pembukaan serviks tanpa disertai mules, ketuban menonjol dan pada suatu saat pecah. Kemudian timbul mules yang selanjutnya diikuti oleh pengeluaran janin yang biasanya masih hidup dan normal. Apabila penderita datang dalam triwulan pertama maka gambaran klinik tersebut dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan vaginal tiap minggu. Penderita tidak jarang mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir dari vagina. Diluar kehamilan penentuan serviks inkompeten dilakukan dengan histerosalpingografi yaitu ostium internum uteri melebar lebih dari 8 mm. Penatalaksanaan. Penyebab abortus habitualis untuk sebagian besar tidak diketahui. Oleh karena itu, penanganannya terdiri atas: memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sempurna, anjuran istirahat cukup banyak, larangan koitus dan olah raga. Apabila pada pemeriksaan histerosalpingografi yang dilakukan diluar kehamilan menunjukkan kelainan seperti mioma submukosum atau uterus bikornis, maka kelainan tersebut dapat diperbaiki dengan pengeluaran mioma atau penyatuan kornu uterus dengan operasi menurut strassman. Pada serviks inkompeten, apabila penderita telah hamil maka operasi untuk mengecilkan ostium uteri internum sebaiknya dilakukan pada kehamilan 12 minggu atau lebih sedikit. Dasar operasi ialah memperkuat jaringan serviks yang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutra atau dakron yang tebal. Bila terjadi gejala dan tanda abortus insipien, maka benang harus segera diputuskan, agar pengeluaran janin tidak terhalang.
  • 12. C. DIAGNOSTIK 1. Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi. 2. Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan. 3. Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera ! 4. Pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium ? 5. Jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM pemeriksaan vaginal touche) 6. Pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya dilatasi serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut lainnya. D. TEKNIK PENGELUARAN SISA ABORTUS Pengeluaran jaringan pada abortus : setelah serviks terbuka (primer maupun dengan dilatasi), jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase. 1. Sondage, menentukan posisi dan ukuran uterus. 2. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus, buka dan putar 90o untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut. 3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk. 4. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua denganeksplorasi jari maupun kuret  Faktor risiko / predisposisi yang (diduga) berhubungan dengan terjadinya abortus 1. Usia ibu yang lanjut 2. Riwayat obstetri / ginekologi yang kurang baik
  • 13. 3. Riwayat infertilitas 4. Adanya kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan (misalnya diabetes, penyakit Imunologi sistemik dsb). 5. Berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dsb) 6. Paparan dengan berbagai macam zat kimia (rokok, obat2an, alkohol, radiasi, dsb) 7. Trauma abdomen / pelvis pada trimester pertama 8. Kelainan kromosom (trisomi / monosomi) Dari aspek biologi molekular, kelainan kromosom ternyata paling sering dan paling jelas berhubungan dengan terjadinya abortus. Kesimpulan Dari pembahasan makalah diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa :  Abortus hanya dipraktikkan dalam klinik atau fasilitas kesehatan yang ditunjuk oleh pemerintah dan organisaso-organisasi profesi medis.  Aborsi hanya dilakukan oleh tenaga profesional yang terdaftar dan memperoleh izin untuk itu, yaitu dokter spesialis kebidanan dan genekologi atau dokter umum yang mempunyai kualifikasi untuk itu.  Aborsi hanya boleh dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu (untuk usia diatas 12 minggu bila terdapat indikasi medis).  Harus disediakan konseling bagi perempuan sebelum dan sesudah abortus.  Harus ditetapkan tarif baku yang terjangkau oleh segala lapisan masyarakat. Saran Abortus hendaknya dilakukan jika benar-benar terpaksa karena bagaimanapun didalam kehamilan berlaku kewajiban untuk menghormati kehidupan manusia dan abortus hendaknya dilakukan oleh tenaga profesional yang terdaftar.
  • 14. PERDARAHAN ANTEPARTUM PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoretis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus. Definisi dan klasifikasi Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu; oleh karena itu, memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta. Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, ialah plasenta previa, dan solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut: (l)plasenta previa; (2) solusio plasenta; dan (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya. Perdarahan antepartum "yang belum jelas sumbernya" itu mungkin disebabkan oleh ruptura sinus marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas. Mungkin ,uga karena plasenta letak rendah atau vasa previa. Plasenta letak rendah baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau pada permulaan persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan antepartum setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada kelainan serviks dan vagina biasanya dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama, Kelainan-kelainan yang mungkin tampak ialah erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma.
  • 15. Frekuensi Perdarahan antepartum terjadi pada kira-kira 3% dari semua persalinan, yang terbagi kira- kira rata antara plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 -1975, terjadi 2114 kasus perdarahan antepartum di antara 14824 persalinan, atau kira-kira 14%. Sebagaimana tampak pada tabel 1, perdarahan antepartum terutama sangat membahayakan kehidupan janinnya. Gambaran klinik Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu-atas panggul, atau kelainan letak janin, Karena tanda pertamanya adalah perdarahan, pada umumnya penderita akan segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Beberapa penderita yang mengalami perdarahan sedikit-sedikit, mungkin tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangkanya sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahannya berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolong-an. Lain halnya dengan solusio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan per vaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus-menerus. Rasa nyeri yang terus-menerus ini sering kali diabaikan, atau disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenter yang banyak, atau setelah tampak perdarahan per vaginam, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal dalam kandungan. Pengawasan antenatal Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus-kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa dilakukan pada pengawas-an antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-eklampsia.
  • 16. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya akan sangat memudahkan untuk mendapatkan darah yang cocok apabila sewaktu-waktu diperlukan. Tidak pada semua tempat di tanah air kita ini terdapat bank donor darah. Sejak tahun 1975, setiap penduduk DKI Jakarta, pada Kartu Tanda Penduduknya tercantum golongan darahnya. Hal itu akan sangat membantu dalam usaha pemindahan darah bagi mereka yang memerlukannya. Para ibu yang menderita anemia dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan, walaupun perdarahan hanya sedikit. Pengalaman membuktikan bahwa kematian ibu karena perdarahan lebih sering terjadi pada para ibu yang menderita anemia kehamilan sebelumnya. Anemia dalam kehamilan, yang pada umumnya disebabkan oleh defisiensi besi, dapat dengan mudah diobati dengan jalan memberikan preparat besi selama kehamilan. Oleh karena itu, janganlah mengabaikan pengobatan anemia dalam kehamilan untuk mencegah kematian ibu apabila nantinya mengalami perdarahan. Walaupun rumah sakit yang terdekat letaknya jauh, para ibu hamil yang dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum hendaknya diusahakan sedapat mungkin untuk mengawaskan kehamilannya dan bersalin di rumah sakit itu. Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun, paritasnya 5 atau lebih, bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu-atas panggul, atau menderita pre- eklampsia. Janin yang letaknya melintang dan sukar diperbaiki dengan versi-luar, atau kalau berhasil juga, mutiah kembali kepada letak semula, atau bagian terbawah janin belum masuk pintu-atas panggul pada minggu-minggu terakhir kehamilan, patut pula dicurigai kemungkinan adanya plasenta previa. Pre-eklampsia atau penyakit hipertensi menahun sering kali dihubungkan dengan terjadinya solusio plasenta. Apabila hal ini benar, pencegahan dan pengobatannya secara seksama akan mengurangi kejadian solusio plasenta. Pertolongan pertama Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak dari perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apa pun penyebabnya, penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Jangan sekali-sekah melakukan pemeriksaan dalam di rumah penderita atau di tempat yang tidak memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena
  • 17. sentuhan pada serviks sewaktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh ke dalam syok, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus ke dalam pembuluh darah sebelum terjadi syok akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, apabila sewaktu-waktu diperlukan. Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera dilakukan, walaupun perdarahannya tidak seberapa banyak, Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan golongan darahnya, dan pemeriksaan kecocokan dengan darah donornya harus segera dilakukan. Dalam keadaan darurat pemeriksaan seperti itu mungkin terpaksa ditunda karena tidak sempat dilakukan sehingga terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau mentransfusikan darah golongan O rhesus positif, dengan penuh kesadaran akan segala bahayanya. Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang dhegakkan. PLASENTA PREVIA Definisi dan klasifikasi Plasenta previa ialah placenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; dan plasenta previa marginals apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen-bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut plasenta letak rendah. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan-lahir. Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsiaiis pada pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik.
  • 18. Frekuensi Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 — 1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar. Etiologi Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen-bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi'yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan-lahir. Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun. Angka-angka dari Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menunjukkan bahwa frekuensi plasenta previa meningkat dengan meningkatnya paritas dan umur. Berlainan dengan angka-angka yang dikemukakan oleh Kloosterman (1973), di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 2 kali lebih besar dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada para 3 atau lebih yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 3 kali lebih besar dibandingkan dengan para 3 atau lebih yang berumur kurang dari 25 tahun. Gambaran klinik Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen-
  • 19. bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu-atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu-atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar dkentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak-lintang atau letak-sungsang. Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasl dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih prematur tidak selalu dapat dihindarkan. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan postpartum sering kali terjadi karena kekurang-mampuan serabut-serabut otot segmen-bawah uterus untuk berkontraksl menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau, karena perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam. Diagnosis Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.
  • 20. Anamnesis. Perdarahan jalan-lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dmilai dan anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan luar. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu-atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu-atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak-lintang atau letak-sungsang. Pemeriksaan in spekulo. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsmoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Penentuan letak plasenta tidak langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukanxlengan radiografi, radioisotopi, dan ultrasonografi Nilai diagnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini mulai ditinggalkan. Ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri. Penentuan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut. Perahaan fornises. Pemeriksaan mi hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu-atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikeKrukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan- lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dan kanalis
  • 21. servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak. Penanganan Di negara yang sedang berkembang, perdarahan hampir selalu merupakan malapetaka besar bagi penderita maupun penolongnya. Keadaan yang serba kurang akan memaksa penolong menangani setiap kasus secara individual, tergantung pada keadaan ibu, keadaan janin, dan keadaan fasilitas pertolongan dan penolongnya pada waktu itu. Ibu yang menderita anemia sebelumnya akan sangat rentan terhadap perdarahan, walaupun perdarahannya tidak terlampau banyak. Darah sebagai obat utama untuk mengatasi perdarahan belum selalu ada atau cukup tersedia di rumah sakit. Kurangnya kesadaran akan bahaya perdarahan, atau sukarnya pengangkutan cepat ke rumah sakit mengakijaatkan terlambatnya penderita mendapatkan pertolongan yang layak. Semua keadaan tersebut di atas, ditambah dengan fasilitas pertolongan dan tenaga penolong yang kurang, akan sangat melipatgandakan beban pekerjaan para penolongnya. Dengan demikian penanggulangannya pun tidak selalu akan berhasil dengan baik. Prinsip dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumfch sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi penama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa-dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan- dalam kecuali dalam keadaan siap operasi. Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan mem bah ay akan ibu dan/atau janinnya (yang masih hidup); dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan-dalam. Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan atau janinnya; atau kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram; atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi.
  • 22. Penanganan pasif. Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Pengalamannya membuktikan bahwa perdarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan-dalam; dan perdarahan berikutnya pun jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu tidak menderita anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan-dalam. Atas dasar pengalaman itu, tindakan pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan demikian, kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi. Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta previa ini berkat kepatuhannya menjalankan penanganan pasif seperti tersebut di atas, dan berkat tindakan seksio sesarea yang lebih liberal. Tampaknya penanganan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataan-nya, kalau dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan penama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa, atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala, daripada memperkirakan banyaknya darah yang hilang per vaginam. Ada atau tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan letak plasenta secara tidak langsung. Menurut Pedowitz (1965), penanganan pasif ini tidak akan berhasil menurunkan angka kematian perinatal pada kasus-kasus plasenta previa sentralis. Memilih cara persalinan. Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lam yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita sudah mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai. Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi yang berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan-dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen-bawah uterus.
  • 23. Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih 'dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selapjut ketuban. Akan tetapi, apabila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mftngurangi perdarahan yang timbul kemudian, maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan per vaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat membahayakan ibu dan janinnya. Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauterin, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan bantuan transfusi darah dan antlbiotika secukupnya, seksio sesarea masih lebih aman daripada persalinan per vaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesarea pada multigravida yang telah mempunyai anak-hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomia untuk menghmdarkan perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang- kurangnya dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghmdarkan kehamilan berikutnya. Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan per vaginam, dan persalinan per abdominam (seksio sesarea), Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang b'erdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan; dengan demikian, memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksJ menghentikan perdarahannya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan per vaginam. Persalinan per vaginam. Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam, karena (1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen-bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen-bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan. Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasll menghentikan perdarahan, maka terdapat 2 cara lainnya yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesalkan persalinan, yaitu pemasangan cunam Willett, dan versi Braxton-Hicks. Kedua cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan mutakhir karena seksio sesarea jauh lebih aman bagi ibu dan janinnya daripada kedua cara itu. Akan tetapi, kedua cara ini masih mempunyai tempat tertentu dalam dunia kebidanan, umpamanya dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila seksio sesarea tidak mungkin dilakukan.
  • 24. Semua cara ini mungkin mengurangi atau menghentikan perdarahan; dengan demikian, menolong ibu, akan tetapi tidak selalu menolong janinnya. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta akan mengurangi sirkulasi darah antara uterus dan plasenta, sehingga dapat menyebabkan anoksia sampai kematian janin. Oleh karena itu, cara ini cenderung dilakukan pada janin yang telah mati, atau yang prognosisnya untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlampau lama, Seksio sesarea. Di rumah sakit yang serba lengkap, seksio sesarea akan merupakan cara persalinan yang terpilih. Nesbitt (1962) melaporkan 65% dan semua kasus plasenta previanya diselesaikan dengan seksio sesarea. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 — 1975, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira 90% dari semua kasus plasenta previa, yang kebanyakan terdiri dari kasus- kasus yang tidak terdaftar. Gawat janin, atau kematian janin tidak boleh merupakan halangan untuk melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea jika itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis dengan perdarahan banyak. Dalam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih cepat dapat dilakukan daripada dengan sayatan Pfannenstiel yang lebih kosmetik itu. Sayatan pada dinding uterus sedapat mungkin menghindarkan sayatan pada plasenta, agar perdarahan dari pihak ibu dan janin jangan lebih banyak lagi. Perdarahan dari pihak janin akan sangat membahayakan kehidupannya, apabila tidak segera ditemukan tali pusatnya untuk kemudian dijepit. Walaupun diakui bahwa seksio sesarea transperitonealis profunda merupakan jenis operasi yang terbaik untuty melahirkan janin per abdominam, akan tetapi hendaknya jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding-depan uterus, untuk menghindarkan sayatan pada plasenta, dan menghindarkan sayatan pada segmen-bawah uterus yang biasanya rapuh dan penuh dengan pembuluh darah besar-besar; dengan demikian, menghindarkan perdarahan postpartum. Perdarahan yang berlebihan dari bekas insersio plasenta tidak selalu dapat diatasi dengan pemberian uterotonika, apalagi kalau penderita telah sangat anemis. Memasukkan tampon ke dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dari segmen-bawah uterus selagi melakukan seksio sesarea merupakan suatu tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan yang cepat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita; namun sebelumnya sebaiknya dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan jahitan. Apabila cara-
  • 25. cara tersebut tidak berhasil mengatasi perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteria hipogastrika. Prognosis Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas tertentu, yang belum dicukupi pada banyak tempat di tanah air kita, sehingga beberapa tindakan yang sudah lama ditinggalkan oleh dunia kebidanan mutakhir masih terpaksa dipakai juga seperti pemasangan cunam Willett, dan versi Braxton-Hicks. Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan perdarahan di mana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan demikian tindakan- tindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu daripada janinnya. SOLUSIO PLACENTA A. Definisi Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir. B. Etiologi Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain : 1. penyakit hipertensi menahun 2. pre-eklampsia 3. tali pusat yang pendek 4. trauma 5. tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior 6. uterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir ) 7. defisiensi asam folat 8. ketuban pecah sebelum waktunya 9. merokok, alcohol, kokain 10. mioma uteri
  • 26. 11. umur ibu yang tua 12. multiparitas C. Klasifikasi Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam : 1. solusio placenta ringan 2. solusio placenta sedang 3. solusio placenta berat Tiga Kelas Solusio Plasenta Berdasarkan Gejala dan Tanda Kelas Gejala Kelas 0 – asimtomatik Gejala tidak ada Diagnosis dibuat dengan menemukan pembekuan darah yang terorganisasi atau bagian yang terdepresi pada plasenta yang sudah dilahirkan Kelas 1 – ringan (Rupturan sinus marginalis atau sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak) Tidak ada atau sedikit perdarahan dari vagina yang warnanya kehitam-hitaman Rahim yang sedikit nyeri atau terus menerus agak tegang Tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal Tidak ada koagulopati Tidak ada gawat janin Kelas 2 – sedang (Plasenta lepas lebih dari 1/4- nya tetapi belum sampai 2/3 luas permukaannya) Tidak ada hingga adanya perdarahan dari vagina dalam jumlah yang sedang Nyeri pada uterus yang bersifat sedang hingga berat, bisa disertai kontraksi tetanik. Nyeri perut dirasakan terus menerus, uterus teraba tegang dan nyeri tekan Takikardi pada ibu dengan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan frekuensi nadi. Ibu dapat jatuh ke dalam keadaan syok Gawat janin Hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/dL), mungkin terjadi kelainan pembekuan darah Kelas 3 – berat (Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 luas permukaannya) Tidak ada hingga perdarahan vagina yang berat Kontraksi tetanik uterus yang sangat nyeri Syok pada ibu Hipofibrinogenemia (<150 mg/dL) Koagulopati Kematian janin Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadilah solusio placenta dengan perdarahan keluar / tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut perdarahan ke dalam/
  • 27. tersembunyi. Kadang- kadang darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahan tetap tersembunyi. D. Patologi Solusio placenta dimulai dengan perdarahan dalam desidua basalis, kemudian terjadi hematom dalam desidua yang mengangkat lapisan-lapisan di atasnya. Hematom ini makin lama makin besar sehingga placenta terdesak dan akhirnya terlepas. Jika perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan placenta, belum mengganggu peredaran darah antara uterus dan placenta, sehingga tanda dan gejalanya pun tidak jelas. Setelah placenta lahir baru didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman. Perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang teregang oleh kehamilan itu tak mampu untuk berkontraksi lebih untuk menghentikan perdarahan. Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh placenta akan terlepas. Sebagian akan menyelundup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban, atau mengadakan ekstravasasi di antara serabut otot uterus. Bila ekstravasasi berlangsung hebat, maka seluruh permukaan uterus akan berbercak ungu atau biru, disebut uterus couvelaire. Uterus seperti ini sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak romboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler dimana- mana, menyebabkan sebagian besar persediaan fibrinogen habis. Akibatnya, terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah pada uterus maupun alat-alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria dan proteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal mendadak yang masih dapat sembuh kembali, atau akibat nekrosis korteks ginjal mendadak yang biasanya berakibat fatal. Nasib janin tergantung dari luasnya placenta yang lepas. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang lepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatakan gawat janin. Waktu adalah hal yang sangat menentukan dalam beratnya gangguan pembekuan darah, kelainan ginjal dan nasib janin. Makin lama sejak terjadinya solusio placenta sampai persalinan selesai, makin hebat komplikasinya.
  • 28. E. Gejala klinis 1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his. 2. Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. 3. Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang (uterus en bois). 4. Palpasi sukar karena rahim keras. 5. Fundus uteri makin lama makin naik. 6. Bunyi jantung biasanya tidak ada 7. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi uterus bertambah 8. Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia F. Diagnosis  Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri atau sakit perut yang terus menerus, pendarahan pervaginam. Dengan pemeriksaan USG sangat membantu diagnosis. Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :  Terlihat daerah terlepasnya plasenta  Janin dan kandung kemih ibu  Darah  Tepian plasenta G. Gambaran klinik Solusio plasenta ringan Ruptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman dan jumlahnya sedikit sekali. Perut
  • 29. mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang karena perdarahan terus menerus. Bagian bagian janin masih mudah teraba. Solusio plasenta sedang Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkin perdarahan telah mencapai 1000ml. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonic. Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadi pada solusio plasenta berat. Solusio plasenta berat. Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal. J. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasinya antara lain : 1. Perdarahan Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oksitosin. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3, dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire. Apabila perdarahan postpartum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan
  • 30. pembekuan darah, maka tindakan terakhir adalah histerektomia atau pengikatan arteri hipogastrika. 2. Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi. Page (1951) dan Schneider (1955) menerangkan dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenta, sehingga terjadi pembekuan darah intravascular dimana-mana, yang akan menghabiskan faktor-faktor pembekuan darah lainnya, terutama fibrinogen. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450mg% , berkisar antara 300-700mg% dalam 100cc. Di bawah 150mg per 100cc disebut hipofibrinogenemi. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100mg% per 100cc, akan terjadi gangguan pembekuan darah. Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan secara laboratorium. o Waktu pembekuan darah o Besarnya dan kemantapan bekuan darah o Adanya factor seperti heparin (antikoagulansia) dalam peredaran darah o Adanya fibrinolisin dalam peredaran darah Penentuan fibrinogen secara laboratoris memakan waktu yang lama. Oleh karena itu untuk keadaan akut baik dilakukan clot observation test,dengan cara: Kira-kira 5ml darah ibu dimasukkan ke dalam tabung reaksi berukuran 15 ml, kemudian digoyang perlahan-lahan setiap semenit sekali. Apabila dalam 6 menit
  • 31. tidak terjadi bekuan, ataupun terjadi bekuan tapi bentuknya tidak padat dan mencair 1 jam kemudian, hal itu menunjukkan adanya kelainan pembekuan darah. Besar bekuannya abnormal bila hanya menempati kurang dari 35-45% dari volume darah semula, dan kemantapannya abnormal apabila bekuannya tidak tahan kocokan beberapa kali setelah setengah jam. Waktu pembekuan seperti diperiksa pengamatan pembekuan darah itu menunjukkan kira- kira kadar fibrinogen darahnya. Apabila waktu pembekuannya kurang dari 6 menit, kadar fibrinogen darahnya kira-kira lebih dari 150mg%. Apabila waktu pembekuannya lebih dari 6 menit dan bekuannya kurang baik, kadar fibrinogen darahnya kira-kira 100-150mg%. Apabila tidak terbentuk bekuan dalam waktu 30 menit, kadar fibrinogen darahnya mungkin lebih rendah dari 100mg%. Terjadinya hipofibrinogenemi : Biasanya koagulopati terjadi dalam 2 fase yaitu : Fase 1: Pada pembuluh darah terminal (arteriol, kapiler, venol) terjadi pembekuan darah, disebut disseminated intravascular clotting. Akibatnya peredaran darah kapiler terganggu. Jadi, pada fase 1 turunnya kadar fibrinogen disebabkan pemakaian zat tersebut maka fase 1 disebut juga koagulopati konsumtif. Diduga bahwa hematom retroplasenta mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravascular tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi, terjadi kerusakan jaringan pada alat-alat yang penting karena hipoksia. Kerusakan ginjal menyebabkan oliguri / anuri dan akibat gangguan mikrosirkulasi ialah syok. Fase 2: Fase ini sebetulnya fase regulasi reparative ialah usaha badan untuk membuka kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan,akan menurunkan kadar fibrinogen hingga terjadi perdarahan patologis.
  • 32. 3. Oliguria Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita biasanya masih baik. Oleh karena itu, oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta sedang, dan solusio plasenta berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre eklampsia, atau hipertensi menahun. Terjadinya oliguria belum dapat diterangkan dengan jelas. Mungkin berhubungan dengan hipovolemi dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang banyak. Adapula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterin yang tinggi menimbulkan reflex penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan darah berperan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini. 4. Gawat janin Jarang kasus solusio plasenta datang dengan janin yang masih hidup. Kalaupun masih hidup,biasanya keadaannya sudah sedemikian gawat, kecuali pada kasus solusio plasenta ringan. K. Penanganan solusio plasenta Solusio plasenta ringan Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his. Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberian infuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5% untuk mempercepat persalinan. Pengobatan Umum :
  • 33. a. Transfusi darah. Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita waktu itu. Karena jika diagnosis solusio placenta dapat ditegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000ml. b. Pemberian O2 c. Pemberian antibiotik. d. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi. - Khusus : a. Terhadap hipofibrinogenemi : substitusi dengan human fibrinogen 10gr atau darah segar dan menghentikan fibrinolisis dengan trasylol (proteinase inhibitor) 200.000 iu diberikan IV, selanjutnya jika perlu 100.000 iu / jam dalam infus. Pemberian 1 gram fibrinogen akan meningkatkan kadar fibrinogen darah 40 mg%. Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama sekali, diperlukan sekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan di atas kadar kritis fibrinogen darah 150mg%. Biasanya diperlukan 4-6 gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glucosa 10%, diberikan IV perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak ada fibrinogen, transfusikan darah segar yang mengandung kira-kira 2 gram fibrinogen per 1000ml.Sehingga dengan transfusi darah lebih dari 2000ml, kekurangan fibrinogen dalam darah dapat diatasi. b. Untuk merangsang diuresis : manitol, diuresis yang baik lebih dari 30-40cc/jam. c. Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan infus oksitosin , satu-satunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria. d. Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasi dengan usaha-usaha yang lazim.
  • 34. Alasan : Bagian placenta yang terlepas meluas Perdarahan bertambah Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambah L. Prognosis Prognosis ibu tergantung dari luasnya placenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau pre eklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya dan jarak waktu antara terjadinya solusio placenta sampai pengosongan uterus. Prognosis janin pada solusio placenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada solusio placenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luasnya placenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan yang lebih dari 2000ml biasanya menyebabkan kematian janin.Pada kasus solusio placenta tertentu sectio caesaria dapat mengurangi angka kematian janin. Persediaan darah secukupnya akan sangat membantu memperbaiki prognosis ibu dan janinnya PERDARAHAN POSTPARTUM Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan itu tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh-pembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk. Istilah perdarahan postpartum digunakan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan sekunder sesudah itu. Hal-hal yang menyebabkan perdarahan postpartum mlah: 1) atonia uteri; 2) perlukaan jalan lahir; 3) terlepasnya sebagian plasenta dari uterus; 4) tertinggalnya sebagian dari plasenta umpamanya kotiledon atau plasenta suksenturiata. Kadang-kadang perdarahan disebabkan kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipofibrinogenemia (solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban). Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu, Selanjiytnya, apabila
  • 35. sebagian besar plasenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih mtlekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan dalam masa nifas. Perlukaan pada jalan lahir yang juga menjadi sebab perdarahan dibahas dalam bab (sesuaikan). Sebab terpenting perdarahan post partum lalah atonia uteri. Ini dapat terjadi sebagai akibat: a) partus lama; b) pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar; c) multipantas; d) anestesi yang dalam; e) anestesi lumbal. Atonia juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus. Diagnosis Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernapasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik; gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan post partum dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan - setelah anak lahir - secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan satu jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan postpartum dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan untuk melahirkan plasenta dengan segera. Jikalau plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan karena atonia, uterus membesar dan lembek pada palpasi; sedang pada perdarahan karena perlukaan, uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal uterus berkontraksi dengan baik perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan di mana letaknya perlukaan dalam jalan lahir. Pada persalinan di rumah sakit, dengan fasilitas yang baik untuk melakukan transfusi darah, seharusnya kematian karena perdarahan post partum dapat dicegah. Tetapi kematian tidak selalu dapat dihindarkan, terutama apabila penderita masuk rumah sakit daiam keadaan syok karena sudah kehilangan darah banyak. Karena persalinan di Indonesia sebagian besar terjadi di luar rumah sakit, perdarahan postpartum merupakan sebab utama (terpenting) kematian dalam persalinan. Di samping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi bagian tersebut. Gejala-gejalanya ialah astenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital,
  • 36. kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabohsme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi lakfiasi. Penanganan Terapi terbaik ialah pencegahan. Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia. Apabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan banyak, kematian janin dalam uterus dan solusio plasenta. Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan post partum. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskulus segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskulus. Kadang-kadang pemberian ergometrin, setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala, menyebabkan plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus uteri plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu lahir adalah kemungkinan terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gemelli yang tidak diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir dua hal harus dilakukan, yakni menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Jika plasenta belum lahir, segera dilakukan tindakan untuk mengeluarkannya. Hal ini akan dibahas febih lanjut dalam pembicaraan tentang retensio plasenta. Setelah plasenta lahir, perlu ditentukan apakah di sini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan atonik dengan segera dilakukan massage uterus dan suntikan 0,2 mg ergometrin intravena. Jika tindakan ini tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu yang singkat, perlu dilakukan kompresi bimanual pada uterus. Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina dan sambil membuat kepalan diletakkan pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di depan serta jari-jari lain di belakang uterus. Sekarang korpus uteri terpegang antara 2 tangan; tangan kanan melaksanakan massage pada uterus dan sekalian menekannya terhadap tangan kiri. Kompresi bimanual melelahkan penolong sehingga jika tidak lekas memberi hasil, perlu diganti dengan perasat yang lain. Perasat Dickinson mudah diselenggarakan pada seorang multipara dengan dinding perut yang sudah lembek. Tangan kanan diletakkan melintang pada bagian-bagian uterus, dengan jari kelingking sedikit di atas simfisis melingkari bagian tersebut sebanyak mungkin, dan mengangkatnya ke atas. Tangan kiri memegang korpus uteri dan - sambil melakukan massage - menekannya ke bawah ke arah tangan kanan dan ke belakang ke arah promontorium. Akhirnya masih dapat dilakukan tamponade uterovaginal. Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak
  • 37. dilakukan lagi karena umumnya dengan usaha-usaha tersebut di atas perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi. Lagi pula dikhawatirkan bahwa tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak menghindarkan perdarahan dalam uterus di belakang tampon. Dengan seorang pembantu memegang dan menahan fundus uteri, tangan kiri penolong diletakkan di vagina dengan ujung-ujung jari untuk sebagian masuk ke serviks uteri. Tangan kanan dengan petunjuk tangan kiri memasukkan tampon kasa panjang ke dalam uterus sampai kavum uteri terisi penuh. Untuk menjamin bahwa tampon benar-benar mengisi kavum uteri dengan padat, kadang-kadang usaha memasukkan tampon dihentikan sebentar untuk memberi kesempatan kepada tangan dalam uterus untuk menekan tampon pada dinding kavum uteri. Dengan mengisi kavum uteri secara padat, dapat dihindarkan terjadinya perdarahan di belakang tampon. Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada miometrium untuk berkontraksi. Sesudah uterus diisi, tampon dimasukkan juga ke dalam vagina. Tampon diangkat 24 jam kemudian. Pada perdarahan di atas masih ada kemungkman untuk dengan laparotomi melakukan ikatan arteria hipogastrika kanan dan kiri atau histerektomi. Sebab-sebab hipofibrinogenemi sudah dikemukakan di atas; berhubung dengan itu perlu dipikirkan perdarahan yang disebabkan oleh gangguan pembekuan, jika terdapat solusio plasenta, retensi janm maiii dalam uterus dan emboli air ketuban. Terapi yang terbaik terhadap perdarahan disebabkan oleh hipofibrinogenemi ialah transfusi darah segar, ditambah dengan pemberian fibrinogen jikalau ada persediaan. RETENSIO PLASENTA Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah jan; n lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Sebab-sebabnya ialah: a) plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau b) plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena: a) kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva); b) plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua sampai miometrium - sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta - perkreta). Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).
  • 38. Penanganan Apabila plasenta belum lahir l /2 jam setelah anak lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. Dapat dicoba dahulu perasat menurut Crede. Tindakan ini sekarang tidak banyak dianjurkan karena memungkinkan terjadinya inversio uteri; tekanan yang keras pada uterus dapat pula menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Akan tetapi, dengan teknik yang sempurna hal-hal itu dapat dihindarkan. Salah satu cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt. Dengan salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut di atas simfisls sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak di permukaan depan rahim, Idra-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan tekanan ke arah atas belakang, maka badan rahim akan terangkat. Apabila plasenta telah lepas, maka tali pusat tidak tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simfisis diarahkan ke bawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta. Yang selalu tidak dapat dicegah ialah bahwa plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya, melainkan sebagian masih ketinggalan yang harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Dengan tangan kiri menahan fundus uteri supaya uterus jangan naik ke atas, tangan kanan dimasukkan ke dalam kavum uteri. Dengan mengikuti tali pusat, tangan itu sampai pada plasenta dan mencari pinggir plasenta. Kemudian jari-jari tangan itu dimasukkan antara pinggir plasenta dan dinding uterus. Biasanya tanpa kesulitan plasenta sedikit demi sedikit dapat dilepaskan dari dinding uterus untuk kemudian dilahirkan. Banyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta. Plasenta hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong dan bahaya perdarahan serta perforasi mengancam. Apabila berhubungan dengan kesulitan-kesulitan tersebut di atas akhirnya diagnosis plasenta inkreta dibuat, sebaiknya usaha mengeluarkan plasenta secara bimanaal dihentikan, lalu dilakukan histerektomi. Pada plasenta yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan karena lingkaran konstriksi (inkarserasio plasenta} tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina dan ke bagian bawah uterus dengan dibantu oleh anestesla umum untuk melonggarkan konstriksi. Dengan tangan tersebut sebagai petunjuk dimasukkan cunam ovum melalui lingkaran konstriksi untuk memegang plasenta, dan perlahan-lahan plasenta sedikit demi sedikit ditarik ke bawah melalui tempat sempit itu. INVERSIO UTERI Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam
  • 39. kala III atau segera setelah plasenta keluar. Menurut perkembangannya inversio uteri dapat dibagi dalam beberapa tingkat. Gejala-gejala klinik Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Pada wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk atau meneran, dapat menyebabkan masuknya fundus ke dalam kavum uteri yang merupakan permulaan inversio uteri. Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri ialah perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik, dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi, apabila kelainan itu sejak awalnya tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang keras dan bisa menyebabkan syok. Rasa nyeri keras disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa serta ligamentum infundibulopelvikum dan ligamentum rotundum kanan dan kiri ke dalam terowongan inversio dan dengan demikian mengadakan tarikan yang kuat pada peritoneum parietal. Kecuali jika plasenta yang seringkaK belum lepas dari uterus masih melekat seluruhnya pada dinding uterus, terjadi juga perdarahan. Diagnosis Diagnosis tidak sukar dibuat jika diingat kemungkinan inversio uteri. Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak di atas serviks uteri atau dalam vagina, sehingga diagnosis inversio uteri dapat dibuat. Pada mioma uteri submukosum yang lahir dalam vagina terdapat pula tumor yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa, sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus uteri setelah persalinan. Selanjutnya jarang sekali mioma submukosum ditemukan pada persalinan cukup bulan atau hampir cukup,, bulan. Prognosis Walaupun inversio uteri kadang-kadang bisa terjadi tanpa banyak gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15—70%). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.
  • 40. Penanganan Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio uteri. Tarikan pada tali pusat sebelum plasenta benar-benar lepas, jangan dilakukan dan apabila dicoba melakukan perasat Crede harus diindahkan sepenuhnya syarat-syaratnya. Apabila terdapat inversio uteri dengan gejala-gejala syok, gejala-gejala itu perlu diatasi lebih dahulu dengan infus mtravena cairan elektrolit dan transfusi darah, akan tetapi segera sesudah itu reposisi harus dilakukan, Makin kecil jarak waktu antara terjadinya inversio uteri dan reposisinya, makrn mudah tindakan ini dapat dilakukan. Untuk melakukan reposisi, yang perlu diselenggarakan dengan anestesia umum, tangan seluruhnya dimasukkan ke dalam vagina sedang jari-jari tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri yang mungkin sudah mulai menciut, telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tetapi terus menerus ke arah atas agak ke depan sampai korpus uteri melewati serviks dan inversio ditiadakan. Suntikan intravena 0,2 mg ergomtrin kemudian diberikan dan jika dianggap masih perlu, dilakukan tamponade uterovaginal. Apabila reposisi per vaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan menurut Haultem. Dikerjakan laparotomi, dinding belakang lingkaran konstriksi dibuka, sehingga memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka di belakang uterus dijahit dan luka laparotomi ditutup. Pada inversio uteri menahun, yang ditemukan beberapa lama setelah persalinan, sebaiknya ditunggu berakhlrnya involusi untuk kemudian dilakukan pembedahan per vaginam (pembedahan menurut Spinelli).
  • 41. DAFTAR PUSTAKA Arif Manjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan, Kapita Selekta Kedokteran, Fakultas Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta : 2002 K. Bertens, Aborsi sebagai Masalah Etika PT. Gramedia, Jakarta : 2003 Sarwono, Pengantar Ilmu Kandungan, 1991, Yayasan Pustaka. Sarwono. Pengantar Ilmu Acuan Nasional, 2002 Yayasan Pustaka Internet, Catatan Kuliah Obstetri dan Ginekologi Plus buat ko-as FKUI