Evaluacion preoperatoria
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Presentación sobre los mitos y realidades sobre la estimación del riego quirúrgico-anestésico en humanos. En México se hace esta evaluación basandose en falsas premisas y creencias provocando ...

Presentación sobre los mitos y realidades sobre la estimación del riego quirúrgico-anestésico en humanos. En México se hace esta evaluación basandose en falsas premisas y creencias provocando morbimortalidad y aumento astronómico de los costos de la atención.

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Evaluacion preoperatoria Evaluacion preoperatoria Presentation Transcript

  • Estimación preoperatoria del riesgo quirúrgico anestésico.
  • ANEMIA, SIDA, ISQUEMIACARDIACA, DIABETES,HIPERTENSION,COAGULOPATIA ?????
  • Quedaré bien ? Me va a doler ? Me va a quedar cicatriz ? En verdad necesito laUniversidad de Palo Mulato operación ? Diploma Este señor sabrá operar ? Dr.Salvador T Mata Mi vida estará segura Especialista en todo. en sus manos ? Operandola la voy a curar ¡¡
  • Soy recomendada.Tu duérmela, Mi esposo es judicial.y en 10 minutos Soy perredista.esta lista. No quiero bloqueo. Éntrele sin miedo !
  • Evaluación preoperaroria Riesgos Grandes cirujanos Estimación de la probabilidad de tener grandes cicatrices !!!! una complicación transoperatoria en cada paciente.
  • Evaluación preoperatoriaCOMO ANESTESIARLOCOMO OPERARLO PORQUE NO OPERARLO
  • EVALUACION PREOPERATORIA* establecer la gran importancia de la clínica.* realizar una evaluación individualizada de acuerdo a las características de cada paciente* excluir las rutinas y estudios multifásicos* no privilegiar ningún aparato o sistema, sino hacer una revisión integral.* no sustentar la evaluación en el empleo de métodos complejos o costosos.Valoración preoperatoria integral en el adultoHalabe Cherem-Lifshitz Guinzberg
  • La pueden operarno hay bronca.Tiene un riesgoGoldman III, ASA 2, Ufff !!NYHA 2, Castorena 3 que alivio.Apache 20% (anestésiala y opérala tú)
  • Riesgo transoperatorio ??SangradosInfarto miocardicoDismetabolismosInfeccionestemor a los desconocidotemor al paciente o familiares
  • Evidencia Mortalidad quirúrgica 0.3 % en las primeras 48 horas 10% en la inducción anestésica 35% transoperatorias 85% fallas o errores en el manejo del pacienteCuál es la primera causa de muerte súbita intrahospitalaria.? TROMBOEMBOLISMO Br J Anesth 47:36 Anesthesiol 39:54 JAMA 178:271
  • Evidencia 751 pacientes. CMN SXXI Complicaciones postquirúrgicas más frecuentes Alteraciones metabólicas 16.9% Infección 7.0 Insuficiencia renal 4.6 Alteraciones cardiovasculares 3.9 Hemorragia anormal 2.2 Insuficiencia respiratoria 1.4 Alteraciones hepáticas 0.5 Defunciones 2.2 % Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)
  • Evidencia Complicación metabólica más frecuente.? Hiperglucemia Factores de riesgo: Cirugía mayor. Intracavitaria Duración mayor a 2 horas Sangrado esperado de más de 500 cc Duración de la cirugía mayor a 2.5 horas. Diabetes mellitus preoperatoria Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)
  • Evidencia Complicaciones infecciosas más frecuentes: Infección de vías urinarias Neumonía Factores de riesgo: Estertores pulmonares preoperatorios Diabetes mellitus Infección preoperatoria Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)
  • Evidencia Complicación hemorrágica anormal: 2.2% Factores de riesgo: Tiempo quirúrgico mayor a 2 horas Cirugía mayor Edad mayor a 60 años Leucocitosis preoperatoria Insuficiencia hepática subclínica Tabaquismo Tiempo parcial de tromboplastina mayor a 35 “ En todos los casos el tiempo de protombina y la cuenta de plaquetas era normal. Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)
  • Pues a mi me vale. Pa’ más seguro yo voy a seguir pidiendo estudios de laboratorio de RUTINA
  • RUTINAf. Costumbre de hacer las cosas por mera prácticay sin razonarlas.Parte de un programa de informática que puede serutilizada en otros programas Diccionario Larousse Entonces como se llaman ?
  • Auxiliares de diagnóstico y tratamientoAnálisis.- Separación y distinción de las partes de un todo.Estudio.- Aplicación del espíritu para aprender o comprender algo.Examen.- Acción y efecto de observar algo con mucho cuidado.Prueba.- Razón o argumento con que se demuestra una cosa. Ensayo, experiencia, señal, testimonio, muestra o indicio.
  • Qué tipos de pruebas de laboratorio existen.?Por su indicación:DE SELECCIÓN.- Detectan factores de riesgo enpersonas asintomáticas.DIAGNOSTICAS.- Establecen o excluyen la presenciade enfermedad en personas sintomáticas.Diagnóstico temprano. Estadifican enfermedades.PARA LA ATENCION DEL PACIENTE.- Estimar objetivay cuantitativamente la gravedad de la enfermedad.Vigilar evolución. Selección o ajuste de tratamiento.Detectar recurrencias o recidivas.
  • Se debe tomar en cuenta también:ESPECIFICIDAD: Porcentaje de resultados negativos entre individuos que NO tienen el padecimiento.SENSIBILIDAD Porcentaje de resultados positivos entre individuos que tienen el padecimiento.
  • Estimación del riesgo quirúrgico anestésicoHemoglobina mínimaPara operarse 10 g 7Para transfundir <10 g No útilTiempo de protrombina normal No útilPlaquetas normal No útilExamen general de orina normal No útilTele de tórax normal No útil Br Med J 1992; 2:21
  • La mortalidad postquirurgica se incrementa cuando lahemoglobina es menor de 8 gLancet 1988, Apr 2.Pacientes que requieren hemoglobina “normal”Mayores de 50 años.AteroesclerosisBaja tolerancia al ejercicioIsquemia miocárdica o Enfermedad cerebral vascular.Hemorragia esperada mayor a 500 cc.HipoxemiaClin Quir NA 63(6)
  • Coagulopatías con plaquetas y tiempo parcial detromboplastina NORMALES.Telangiectasia capilar (Osler-Rendu_Weber)Ehler-DanlosPúrpura de Henoch-Schonlein.Púrpura disglobulinemicaCoagulopatías con tiempo de protrombina NORMALDeficiencia de los factores VIII, IX, XI y XII.MacroglobulinemiaMielomaLupus eritematoso.
  • Probabilidad de detectar casos con auxiliares en personas asintomáticas.Diagnóstico ProbabilidadAnemia 0.001Gonorrea femenina 0.0025Diabetes mellitus 0.003Arritmia cardiaca 0.005Coronariopatía isquémica 0.005Gonorrea masculina 0.005Infección de vías urinarias 0.014Embarazo 0.011EPOC 0.019Nefropatía crónica 0.0001Coagulopatía 0.000001 Aldrete. Anestesiología. 1992
  • Toda una vida en el error.Entonces que es lo que sirve.?
  • Métodos internacionales para estimar riesgo QUIRÚRGICORiesgo anestésico ASA. American Society of AnesthesiologyRiesgo cardiovascular Goldman NYHA. New York Heart AssociationRiesgo respiratorio CastorenaRiesgo tromboembólico CastorenaRiesgo de muerte en estado crítico APACHE. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score
  • A.S.A.Riesgo Características I Sujeto normal, afección localizada II Enfermedad sistémica leve III Enfermedad sistémica no incapacitante IV Enfermedad sistémica grave, incapacitante, con riesgo para la vida. V Enfermo moribundo con sobrevida no mayor a 24 horas, con o sin cirugía JAMA 178:261
  • Método de Goldman. Riesgo cardiovascular Dato PuntosRitmo de galope o ingurgitación yugular 11Infarto miocárdico en los 6 meses previos 10Ritmo no sinusal o extrasístoles auriculares 7Más de 5 extrasístoles ventriculares por 7minutoMayor de 70 años de edad 5Intervención urgente 4Intervención intracavitaria 3Estenosis valvular aortica importante 3 0 a 5 puntos Clase 1 6 a 12 puntos Clase 2Mal estado general 3 13 a 25 puntos Clase 3 Más de 25 puntos Clase 4
  • Clasificación del riesgo de Edema Pulmonar e Insuficiencia Cardiaca de la NYHA. Riesgo de Riesgo deClase Datos Edema Insuficiencia Pulmonar % Cardiaca % Enfermedad cardiaca 1 asintomática 3 5 Asintomático en reposo, 2 síntomas con actividad habitual 7 7 Asintomático en reposo, 3 síntomas con mínima actividad 6 18 Síntomas aún en reposo 4 25 31
  • Riesgo de complicación respiratoria de Castorena %Riesgo Datos Complicación Menor de 50 años, sin enfermedad respiratoria, I espirometría normal, buen estado general, sin 5 a 10 sobrepeso, no fumador. Espirometría levemente anormal, fumador sin II EPOC, sedentario, exceso de peso del 20 a 30 25 a 30 % Mayor de 70 años, sedentario, espirometría III anormal, exceso de peso del 40% o desnutrido, 50 a 70 asmático, cardiopata. Espirometría anormal, hipoxia e hipercapnia IV crónica. estado crítico, cirugía complicada, 100 extensa o prolongada. Cardiología 1987; V(4)
  • Estimación del riesgo tromboembólico de Castorena. PUNTOS CRITERIOIntervención de próstata, cadera o fémur. 15Intervención de más de 3 horas de duración 5Varices en miembros pélvicos 5Neoplasia 5Flebitis 5 Riesgo mínimo 5 ptosArteritis 5Cardiomegalia o fibrilación auricular 5 Riesgo medio 6 – 14 ptosIntervención con duración menor a 2 horas 1Reposo prolongado 1Recibe estrógenos o progestágenos 1 Riesgo alto 15 o más ptos.Diabetes mellitus 1Enfermedad pulmonar 1Enfermedad cardiaca 1Sobrepeso del 20% o más 150 años de edad o más 1Femenino 1
  • Estimación del riesgo de hospitalización de APACHE IICriterios:Edad, insuficiencia respiratoria, renal, hepática o cardiaca.Temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuen-cia respiratoria, Glasgow, Enfermedad crónica, necesidadde cirugía urgente, inmunodeficiencia.LaboratorioGases arterialesSodio y potasio séricosCreatinina sérica.HematocritoLeucocitos (menos de 1000) Critical Care 1985;13:819-29
  • El interrogatorio y la exploración física son lasherramientas más útiles para estimar el riesgoquirúrgico anestésico.Las pruebas de laboratorio y gabinete tienen pocovalor aislado en la estimación del riesgo quirúrgico.Su uso indiscriminado no razonado representa unpeligro para los pacientes al generar falsas premi-sas sobre el estado de salud y en consecuenciadel verdadero riego riesgo.
  • 1) APACHE, Critical Care Medicine 13:819-29.1985.2) Aldrete. Texto de anestesiología teórico-práctica.Tomo I, Salvat. México. Reimpresión 1992.p3393) Blery C. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative test. Lancet 1:139 Jan 1986.4) Carson. Severity of anemia and operative mortality and morbidity. Lancet. Abr 2,1988.pp7275) Castorena. Principales complicaciones respiratorias después de cirugía toracoabdominal. Cardiología, V(4):84-85, 1987.6) Clínicas Médicas de Norteamérica.Consideraciones hematológicas y hemostáticas antes de la cirugía. Vol.6, 1979, México.pp 1157-1166.7) Droste. MemoMed Bayer. Guía Diagnóstica. Tribuna Médica. Módulo III.p 194.8) Eiseman B. Perioperative blood transfusion.Surgical Rounds. Nov 1988, pp 31-429) Eisenberg J M. Prothrombin and partial thromboplastin times as preoperative screening test. Arch Surg 117:48, 1982.10) Federación de Sociedades de Anestesiología de la República Mexicana. Anest.Mex, 8(5):256-262 Sep-Oct 96.11) Feigal. Estimación del riesgo quirúrgico.Clínicas Médicas de Norteamérica.No.6 Interamericana, México 1979. pp 1123-1135.12) Flores A G. Utilidad de la medición de la hemoglobina en la valoración del riesgo preoperatorio. Med Int Mex 1998, 14(6):263-913) Froelicher. Prediction of atheroesclerotic cardiovascular death in men using prognostic score. Am J Cardiol Vol 73:133 Jan 15, 1994.14) Goldberger A L. Utility of the routine electrocardiogram before surgery and on general hospital admission: Critical review and new guidelines. Ann Intern Med 105:552, 1986.15) Hackmann T. Anemia in pediatric day-surgery patients: Prevalence and detection. Anesthesiology 75:27, 1991.16) Halabe Ch J. La valoración preoperatoria en el adulto. Gac Méd Mex 131(3):267.1995.17) Halabe Ch J. Valoración preoperatoria integral en el adulto. Editorial Limusa. México, 1997.18) Jakobsson A. Routine preoperative electrocardiograms. Lancet 1:972, 1984.19) Johnson H. Are routine laboratory screening test necessary to evaluate ambulatory patients ? Surgery 104:639, 1988.20) Lawrence V.A. The unproven utility of preoperative urianalysis. Arch Intern Med 148:1370,1988.21) Macpherson D.S. Preoperative screening: Value of previous test. Ann Intern Med 113:969,1990.
  • 22) Marcello,P. Estudios preoperatorios "de rutina". Selección de los más adecuados para el paciente idóneo. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. No. 1 pag 11-22. 1996.23) Mendelson D.S. Preoperative chest radiography: Value as a baseline examination for comparison. Radiology 165:341,1987.24) Miller. Anestesia. Tomo I, Editorial Doyma, España.1988.pp 211-227.25) Narr B.J. Preoperative laboratory screening in healthy mayo patients: Cost-effective elimination of test and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 66:155, 1991.26) Nellen H H: Examen médico periódico. Ciencia y Cultura Latinoamericana. JGH Editores.27) OConnor M.E. Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery. Anesth Analg 70:176, 1990.28) Ramirez,J. La valoración preoperatoria del riesgo en cirugía general. Cir y Ciruj.60(6):233-248,Nov-Dic 1993.29) Robbins. Valoración preoperatoria del paciente sano. Clínicas Médicas de Norteamérica No.6. 1979. pp1137-1148.30) Rodríguez,L. Utilidad de los exámenes de laboratorio y gabinete en un servicio de urgencias. Rev.Med.IMSS.30(2):93-97.1992.31) Romero. Tratado de Cirugía. Interamericana, México. 1986.pp 210-214.32) Rucker L. Usefulness of screening chest roentgenograms in preoperative patients. JAMA 250:3209, 1983.33) Sandler. Medical practice. Costs of unnecessary test. Br Med J 2:21-24.Jul 7, 1979.34) Schroeder. Diagnóstico y tratamiento clínico. El Manual Moderno,México,1993, pp 1135) Secretaria de Salud Pública.México. Norma Técnica 52 para la elaboración, integración y uso del expediente clínico.Diario Oficial de la Federación. CCCXCVII,num 37. pp 110-112, 20 de agosto de 1986.36) Spiess. Prefacio.Clínicas de Anestesiología de Norteamérica.Interamericana, México Vol.3. 1990 pp xi-xiii.37) Spiess. Coagulación en el quirófano. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica México, Vol.3.1990. pp 449-466.38) Tape T.G. The utility of routine chest radiographs. Ann Intern Med 104:663, 1986.39) Tuman. Aporte de oxígeno a tejidos. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica, México.Vol 3. 1990, pp 421-438.40) Turnbull J.M. The value of preoperative screening investigations in otherwise healthy individuals. Arch Intern Med 147:1101, 1987.41) Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: A multivariate analysis. Surgery 109:236, 1991.42) Velanovich. Preoperative laboratory screening based on age, gender, and medical diseases. Surgery 115:56-61. Jan 94.43) Zauder. Concentraciones necesarias de hemoglobina en el preoperatorio. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Vol 3. 1990.Interamericana, México.pp 439-448.
  • Utilidad de las pruebas de laboratorio en la estimación del riesgo quirúrgico PRUEBA UTILIDAD Hemoglobina Solo en mujeres y en menores de 6 meses Hematocrito Ninguna Leucocitos NingunaTiempo de protrombina Paciente con Hepatopatías, hemorragias o uso de anticoagulantes. Tiempo parcial de Paciente con Hepatopatías, hemorragias o uso de anticoagulantes. tromboplastina Glucemia Mayores de 60 años, diabéticos o que toman de esteroides.Examen general de orina Ninguna Plaquetas Paciente con Hemorragias Urea y creatinina Mayores de 60 años, cardiópatas, nefrópatas,diabéticos, uso de digoxina o diuréticos. Tele de tórax Mayores de 60 años, cerdioneumópata, fumador, cáncer. Electrocardiograma Hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años, cardiópatas, fumadores, diabéticos, obesos, toma de digoxina. Grupo sanguíneo Sólo para intervenciones en las que se espera hemorragia mayor a 500 cc ó 25 % del volumen Clin Quir NA.1996;1:16
  • Valor diagnóstico comparativo “RUTINA” LABORATORIOAREA DE HISTORIA CLINICA O GABINETEINTERES % %Cardiovascular 4 91 Neurológica 3 75 Endócrina 11 47 Digestiva 0 27 Respiratoria 17 69 Urinaria 5 63 Varias 8 56 TOTAL 5 56 Br Med J. 2:21
  • CREENCIA EVIDENCIALa hemoglobina menor a 10 g/dl Los pacientes con anemia crónica toleran mejor la agresión quirúrgica. La hemodilución pre yincrementa el riesgo quirúrgico transoperatoria disminuye el riesgo de complicaciones.El tiempo de protrombina evalúa el Los pacientes con deficiencia de factores de la coagulación lo tienen normal. El tiempo de protrombinariesgo de hemorragia transoperatoria. prolongado es protector contra tromboembolismo. En pacientes de alto riesgo se administran anticoagulantes para disminuir el riesgo.La cuantificación de plaquetas evalúa Se requieren cifras tan bajas como 50 000 para que represente un riesgo. La probabilidad de encontrarlasel riesgo de hemorragia anormales en una persona asintomática es de uno en untransoperatoria. millón.La glucemia puede ser anormal en CIERTOpersonas asintomáticas.En todo paciente que se intervendrá Conocer previamente el grupo sanguíneo de un paciente que se intervendrá quirúrgicamente sólo es útil sí sequirúrgicamente es útil investigar el dispondrá de sangre de reserva y/o se espera unagrupo sanguíneo. hemorragia de más del 25% del volumen sanguíneo.La valoración cardiológica debe En adultos sanos, asintomáticos no es útil. Los métodos de Goldman y de la NYHA no requieren pruebas derealizarse en todo paciente mayor de laboratorio. Puede ser útil el electrocardiograma.40 años que se intervendrá En algunos casos sólo la prueba de esfuerzo seráquirúrgicamente. anormal. La tele de tórax y EKG en reposo normales, generarán una estimación baja del riesgo quirúrgico, pero la respuesta del paciente a la agresión quirúrgica puede provocar complicaciones graves.
  • 60% de las pruebas ? de laboratorio y gabinete NO están justificadas. COSTO30 000 MILLONES USD ANUALES
  • Uso no razonado de los auxiliares de diagnósticoMolestias al paciente injustificadas: Ausentismo Ayuno Desplazamientos Dolor RadiacionesExposición laboral.Morbimortalidad por falsas premisas de seguridad.Deterioro de la especificidad y sensibilidad de las pruebas.Consumo y distracción de recursos.Diferimiento en la atención médica.Incremento del costo de la atención médica.Desvío de la precisión diagnóstica de la clínica haciael laboratorio y gabinete.Promoción en la población hacia el uso de los auxiliaresde diagnóstico antes de la asistencia al médico.
  • RECOMENDACIONES Al hacer la evaluación preoperatoria: •Recordar y aplicar la gran importancia de la clínica. •Realizar una estimación individualizada del riesgo de acuerdo a las características de cada paciente. •Excluir los estudios multifásicos. •No privilegiar ningún aparato o sistema, sino hacer una revisión integral. •No sustentar la revisión en el empleo de métodos complejos o costosos. Halabe-Cherem. Valoración preoperatoria integral del adulto.
  • TUMORES MALIGNOS DE MAMA EVIDENTES. EL GINECOLOGO SE NEGABA A ATENDERLAS SI NO SE REALIZABAN MASTROGRAFIA. SU ARGUMENTO ERA QUE SIN LA MASTOGRAFIA NO TENIA FORMA DE HACER UN DIAGNOSTICO. OBVIAMENTE EL ESTUDIO ES INUTIL EN ESTOS CASOS. PERO ASI ESTA LA PRACTICA DE LA MEDICINA. LLENA DE PARADIGMAS. ESTO SUCEDE CON LA ESTIMACION DEL RIESGO QUIRURGICO-ANESTESICO.SERGIO EDUARDO POSADA AREVALO MEDICO CIRUJANOESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL MAESTRO EN CIENCIAS MEXICO s_e_posada_a@hotmail.com