La "prevención cuaternaria" es el conjunto de acciones que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del intervencionismo del sistema sanitario. Si aceptamos que el fundamento de la actividad sanitaria es el primum non nocere, la prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otro tipo de prevención o intervención. Sin embargo, inmersos en la euforia de diagnosticar precozmente patologías que aún no han desarrollado sintomatología, actualmente nos hallamos ante una creciente oferta de programas de cribado que, tras años de experiencia y evaluación, han comenzado a generar corrientes discordantes. Los programas de cribado poblacional se han publicitado como un estandarte de la práctica sanitaria carente de riesgos y efectos adversos, llegando incluso a estigmatizar a quienes no acuden a sus revisiones periódicas en un acto perverso de paternalismo social. Existen múltiples ejemplos de prácticas sanitarias innecesarias, perjudiciales o sobreutilizadas. Y bajo este precepto, recientemente, el Consejo Médico de Suiza ha recomendado retirar las mamografía universal de cribado de cáncer de mama, una práctica socialmente incuestionada y sacralizada, en parte, gracias a las campañas del "lazo rosa". Pero la polémica generada al respecto de los programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama mediante mamografía no es más que uno de tantos ejemplos... Además, es preciso tener en cuenta que el conjunto creciente de actividades sanitarias caracterizadas por una dudosa utilidad para el individuo y la sociedad implican un subsecuente beneficio para quienes las promueven y promocionan. El mundo sanitario está contaminado por ingentes conflictos de interés que dificultan la eliminación de la prácticas no avaladas por la ciencia. Por ello, la prevención cuaternaria pasa por desarrollar una capacidad de pensamiento crítico. Se trata de una cuestión social que concierne al conjunto de la población (sanos y enfermos), y resulta de especial interés en el contexto actual de creciente medicalización de la vida. Más atención sanitaria no siempre es mejor que menos atención sanitaria. Toda intervención sanitaria (incluidos los programas de diagnóstico precoz) conlleva daños. Algunas ofrecen además beneficios. No es razonable, por tanto, aceptar sin dudas todas las propuestas de prevención secundaria. En éste taller abordaremos el lado oculto de los programas de diagnóstico precoz del cáncer. Aplicaremos algunas técnicas de pensamiento crítico y desarrollaremos el sentido de la contraintuición en el desarme del dogmatismo (a)científico. Aunque resulte doloroso, es hora de mostrar la otra cara de la moneda...

1. TALLER
(de pensamiento crítico)
VII Jornadas Estatales de Estudiantes de Enfermería Bilbao 2014
Cuando prevenir no es mejor que curar…
Dr. Sendoa Ballesteros, Ph.D
Profesor asociado UPV/EHU
Enfermero. Hospital de Basurto
sendoa.ballesteros@ehu.es
Controversias actuales en los
programas de diagnóstico
precoz del cáncer
No existen conflictos de interés

3. ¿Somos los profesores capaces de
enseñar algo que Google no pueda?

4. Think vs Learn off
Educar

5. Desaprender,
para aprender

6. Contraintuición

7. Dogmatismo científico

8. ¿Prevenir es
mejor que curar?
https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information

9. Romper
dogmas

10. Video: Telediario TVE 1 (15 Sept. 2011)
http://www.rtve.es/alacarta/videos/telediario/cancer-prostata-se-convertido-segundo-mas-incidencia-hombre/1198046/

11. Epidemiología
En EEUU el 90% se diagnostican mediante cribado. En
España/RU no se realiza cribado sistemático.
El cribado por PSA se introdujo en 1986.
En EEUU al 75% de los hombres de 50 años o más, se les ha
realizado al menos una determinación de PSA.
La edad media en el momento del
diagnóstico es de 67 años, y la edad
media en el momento de la muerte es de
81 años.
Próstata
Vejiga
Colon Recto
Pulmón
Fuente: Internacional Agency for Research on Cancer (2007)

12. ¿Por qué hacemos screening?
“Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años.
¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al
cáncer de próstata en los EEUU? 82%. ¿Y
mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en
Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina
socializada”
Los datos eran correctos, pero ¿tenía
razón Giuliani? ¿Cómo pueden diferir
en mortalidad dos sistemas de salud
en países no tan distintos en cuanto
a economía y otros parámetros de
desarrollo?.
Historias reales
“Rudy” Giulliani
Dobbs M. Rudy wrong on cancer survival chances. Washington Post, 30 October 2007.

13. Confundiendo la supervivencia
con la tasa de mortalidad…
Supervivencia a los 5 años de diagnóstico de Ca próstata
(datos del año 2000):
– EEUU: 82%.
– Inglaterra: 44%.
¿Diferencias entre EEUU e Inglaterra?
– EEUU: cribado por PSA.
– Inglaterra: diagnóstico por síntomas.
¿Es mejor sistema sanitario el de EEUU?
Gigerenzer G. Making sense of health statistics. Bull World Health Organ. 2009; 87(8):567.

14. El sesgo de la ventaja en el tiempo:
tasa de supervivencia ≠ tasa de mortalidad
Muerte a los
70 años
SIN CRIBADO MEDIANTE PSA
Inicio del
cáncer
Muerte a los
70 años
Cáncer diagnosticado mediante
sintomatología a los 67 años
CON CRIBADO MEDIANTE PSA
Inicio del
cáncer
Cáncer diagnosticado mediante
cribado a los 60 años
Supervivencia a los 5 años: 0%
Supervivencia a los 5 años: 100%

15. ¿Por qué hacemos screening?
La detección precoz de una
determinada enfermedad, y
el posterior tratamiento de
casos asintomáticos, puede
alargar la supervivencia y
disminuir la mortalidad, si
se compara con el
tratamiento en el momento
del diagnóstico clínico.

16. Aumentar la supervivencia no
tiene por qué ser un logro si no va
acompañado de una disminución
de la mortalidad.
Las tasas de supervivencia
siempre aumentan con el
diagnóstico precoz.
Si le dices a todo el mundo que
tiene cáncer, la tasa de
supervivencia subirá hasta el
100%.

17. ¿Qué es el sobrediagnóstico?
El sobrediagnóstico
ocurre cuando los
individuos son
diagnosticados de
enfermedades que
nunca causarán
síntomas o la muerte.
“Es la consecuencia del entusiasmo
por el diagnóstico precoz” (Welch
HG, 2011).
“La Medicina hasta hace unos años
había sido simple, inefectiva y
relativamente segura. Ahora es
compleja, efectiva y potencialmente
peligrosa” (Chantler, Lancet 1999).
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.

18. ¿Cuándo debemos hablar de
sobrediagnóstico de cáncer?
Nuevos
diagnósticos
Nuevos
diagnósticos
Muertes Muertes
TIEMPO TIEMPO
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
INCIDENCIA
INCIDENCIA
Incremento real en la
incidencia del cáncer
Sobrediagnóstico

19. Análisis de la situación actual del cáncer de próstata
Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. NEMJ 2011; 365:2013-9
?
EEUU (1975-2007)
Cómo varían los
diagnósticos de cáncer de
próstata y qué poco su
mortalidad.
La introducción del test del
PSA prácticamente dobló la
posibilidad de recibir un
diagnóstico de cáncer de
próstata a lo largo de la vida.
¿Hay sobrediagnóstico?

20. Proporción de hombres con cáncer de próstata
en función de los niveles de PSA
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
35
30
25
20
15
10
5
0
≤1 1-2 2-3 3-4 >4
% hombres con cáncer
Nivel plasmático de PSA (ng)
PSA

21. Quien busca, encuentra…
Cáncer de próstata diagnosticado por anatomía patológica
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
en autopsias por muerte accidental.
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
% de hombres con
cáncer de próstata
Grupo de edad
n=525
EDAD
Aprox. el 25% de los hombres entre 20 y 49 años tienen Ca de próstata
Powel IJ et al. Evidence supports a faster growth rate and low earlier transformation to clinically significant… J Urol. 2010; 183(5):1792-6

23. Explícame esto… ¿a qué se debe?
Ignoramos la historia natural del cáncer y no sabemos predecir cuál
de los 4 tipos distintos de progresión presentará el tumor.
Evolución
rápida
Evolución
lenta
Evolución
muy lenta
No progresivo
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
Fase preclínica
TIEMPO >>>
MUERTE POR OTRAS
CAUSAS
Células anormales
Momento en el
que el cáncer
causa muerte
Momento en el
que el cáncer
causa clínica

24. Sobretratamiento
El sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento.
• Complicaciones del tratamiento (prostatectomía):
- Disfunción eréctil (50%).
- Incontinencia urinaria (30%).
• Complicaciones post-radioterapia.
• Ansiedad.
• Disminución de la calidad de vida.

25. 2011 (60 años): Analítica con PSA
elevado. Se solicita biopsia para
confirmar cáncer de próstata.
Tras la biopsia (negativa) presenta
septicemia que precisa ingreso en UCI.
2006 (71 años): acude al médico y en un
análisis rutinario se solicita PSA.
2010: Muere a los 75 años.
Un testimonio digno de leer:
http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/03/05/oncologia/1267806203.html

26. ¿Y qué dicen las sociedades científicas?
U.S. Preventive Services Task Force (2011):
Existe una aceptable evidencia para recomendar la adopción
de NO hacer PSA (y evitar activamente que se haga).
PAPPS - Programa de Actividades Preventivas y de Promoción
de la Salud (2012, ratificado en 2014):
La determinación del PSA no debería recomendarse como
prueba de cribado del cáncer de próstata en población
asintomática de riesgo medio (evidencia moderada,
recomendación débil en contra).
Marzo-Castillejo M. et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:23-35.

27. Pero la realidad es ésta…
En Barcelona existe un
incentivo para los médicos
para que NO soliciten PSA en
personas mayores de 75 años.
Sin embargo… en 2008 al
21,8% de esta población se le
solicitaron estas pruebas… ??¿¿?
Prevención cuaternaria

28. El necesario cambio de paradigma en
la relación sanitario - paciente
Sanitario decide Paciente obedece
¿Existe paternalismo en
los programas de
cribado?
Sanitario informa Paciente decide
¿Es deseable un
cambio de paradigma?

29. El cribado del cáncer de próstata: ¿Es el
sobrediagnóstico la excepción o la norma?
EEUU, 1975-2005
Moynihan R et al. BMJ 2012;344:e3502

30. Contraintuición
“Es la consecuencia del
entusiasmo
por el diagnóstico
precoz” (Welch)

31. El Dogma de
dogmas
Manifiesto de la FADSP sobre el Día Internacional del Ca mama

32. Algunos apuntes para pensar…
140
120
100
80
60
40
20
Incidencia y mortalidad por cáncer de mama. País Vasco, 1981–2011
Datos del Registro del Cáncer de Euskadi. Elaboración propia.
0
Tumor maligno de mama (País Vasco)
Tasas brutas x100.000 mujeres
Mortalidad Incidencia

33. Algunos apuntes para pensar…
Seguimiento de los programas de screening y mortalidad por cáncer de mama.
Autier P et al. BMJ 2011;343:d4411
Suecia vs Noruega, 1980–2006
Sweden
(% screened)
Norway
(% screened)

34. Beneficios vs Riesgos de la mamografía cribado
2000 mujeres
sin cribado
(mamografía)
2000 mujeres
con cribado
(mamografía)
BENEFICIOS
¿Cuántas mujeres (50-69) mueren de cáncer de mama? 5 4
¿Cuántas mujeres mueren de otros tipos de
cáncer?
42 42
RIESGOS
¿Cuántas mujeres sin cáncer tendrán falsas alarmas
o biopsias? (Falsos positivos)
- 200
¿Cuántas mujeres con cáncer no progresivo sufrirán
mastectomías totales o parciales de forma
innecesaria? (Sobretratamiento)
- 10
En términos relativos, la mamografía-cribado reduce la mortalidad un 20%.
En términos absolutos, evita 1 muerte por cada 2000 mujeres (50-69) cribadas.
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Update of Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD001877.

35. Paternalismo
Culpabilización
Chantaje
emocional
¿Ha cambiado algo?
The American Cancer Society (1980s)

36. ¿Engañan los medios de (des)información?
Gigerenzer G. Breast cancer screening pamphlets mislead women. BMJ 2014;348:g2636.

37. Cause-Related
Marketing
“Todas las mujeres y sus organizaciones de mujeres deben romper los
lazos rosas y hacer campaña por una información honesta”
Gigerenzer G. BMJ 2014;348:2636
http://www.nogracias.eu/2014/05/02/think-before-you-pink/

38. Primum non nocere,
¿qué fue de eso?
Toda actividad sanitaria tiene riesgos.
La prevención secundaria es una
actividad sanitaria.
ergo…
La prevención secundaria tiene
riesgos.

39. Deberes para casa….
…

40. Presentación disponible desde
BiONorte
www.bionorte.org