• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial
 

La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial

on

  • 2,885 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,885
Views on SlideShare
2,852
Embed Views
33

Actions

Likes
1
Downloads
0
Comments
0

2 Embeds 33

http://valmeseminariocalidad.wordpress.com 32
http://www.slideshare.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial Presentation Transcript

  • LA EFECTIVIDAD CLÍNICA COMO DIMENSIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme Sevilla, 29 de abril de 2008 Antonio Montaño Médico de Familia [email_address]
  • Al término de la sesión dejaré el archivo powerpoint de la presentación a Eduardo Briones. En el caso de que a alguno de vosotros le resulte de interés puede copiarlo. Antonio Montaño
  • TEST PREVIO
    • ¿Cuál es la causa de la tuberculosis?
    • ¿Es la experiencia profesional un medio válido para ayudarnos a decidir cuales son las intervenciones clínicas más adecuadas para nuestros pacientes?
    • ¿Podemos asumir que si un fármaco mejora sustancialmente el perfil lipídico (baja las LDL y/o sube la HDL) evitará eventos cardiovasculares?
    • ¿Debemos confiar en las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?
    • ¿Es fiable la información que publican las revistas médicas?
  • EFECTIVIDAD CLÍNICA / USO ADECUADO DE LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS: CONCEPTUALIZACION Y MAGNITUD DEL PROBLEMA Intervención clínica: cualquier procedimiento que el médico indica o aplica al paciente con el fin de mejorar, mantener o restaurar su salud.
  • ALGUNAS PRECISIONES TERMINOLÓGICAS
    • Efectividad:
    • capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera.
    • Real Academia Española. Diccionario de la Legua Española. Vigésima segunda edición. Espala Calpe, 2003.
    • Efectividad clínica :
    • capacidad de la práctica clínica (intervención, servicio, etc.) para lograr el efecto que se espera de ella (su objetivo) ->
    • -> Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico existente.
  • EFECTIVIDAD CLÍNICA: DEFINICIÓN TÉCNICA
    • Grado con el que una intervención específica, un procedimiento, un régimen o un servicio, logra lo que se espera de él en circunstancias ordinarias de aplicación. Más específicamente la evaluación del balance beneficios / riesgos de una intervención, en un enclave clínico concreto, utilizando medidas de resultado de importancia para el paciente (por ej. habilidad para realizar las actividades de la vida diaria, prolongación de la vida, etc.)
    • International Network of Agencies for Health Technology Assessment ( INAHTA). Health Technology Assessmet (HTA) Glossary. 2006.
  • ADECUACIÓN: DEFINICIÓN TÉCNICA
    • Una intervención o servicio se considera adecuado si para individuos con características clínicas y personales particulares, los beneficios de salud que se esperan superan a los riesgos por un margen suficientemente amplio como para que merezca la pena aplicarlos.
    • Brook, RH, Chassin, MR, Fink A et al. A Method for Detailed Assessment of the Appropriateness of Medical Technologies. International Journal Technology Assessment in Health Care 1986; 2:53–63.
  • CROSSING THE QUALITY CHASM: A NEW HEALTH SYSTEM FOR THE 21ST CENTURY INSTITUTE OF MEDICINE, 2001
    • PRÁCTICA CLÍNICA:
    • SEGURA : evitando daños a los pacientes derivados de la atención que pretende ayudarles.
    • EFECTIVA : prestando servicios basados en el conocimiento científico a todos los pacientes que puedan beneficiarse de ellos, y evitando prestarlos a todos aquellos en los que nos es razonable esperar beneficios.
    • CENTRADA EN EL PACIENTE: prestando atención respetuosa con, y sensible a, las preferencias, necesidades y valores de cada paciente y garantizando que sus valores guían todas las decisiones clínicas.
    • OPORTUNA : reduciendo los tiempos de espera y las demoras, a veces dañinas tanto para los que reciben como para los que proveen la atención.
    • EFICIENTE : evitando el derroche, incluyendo el derroche de equipamiento, suministro, ideas y energía.
    • EQUITATIVA : prestando atención que no difiere en calidad a causas de características personales tales como el género, grupo étnico, localización geográfica o estatus socioeconómico.
  • OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
    • Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico existente.
    • Mejorar, conservar o restablecer la salud del paciente.
     PACIENTES RESULTADOS Intervenciones clínicas 
    • Indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios (a veces considerables)…
    • … pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (a veces también considerables)…
    • … ni libres de inconvenientes y costes .
    • La adecuación aparece así como un problema de ponderación .
    • BENEFICIOS
    • ADECUACIÓN =
    • RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES
    ADECUACIÓN: UN PROBLEMA DE PONDERACIÓN
  • INTERVENCIÓN CLÍNICA ADECUADA: TRES CRITERIOS PARA FORMULAR UN JUICIO
    • ¿Es el balance beneficios/riesgos favorable ?
    • ¿Es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes ?
    • ¿Existe alguna otra intervención alternativa cuyo balance sea aún mejor?
  • INTERVENCIÓN CLÍNICA ADECUADA, INADECUADA E INCIERTA
    • INTERVENCIÓN ADECUADA :
      • El balance beneficios/riesgos, es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes (y no existe ninguna otra intervención con un balance aún mejor) .
    • INTERVENCIÓN INADECUADA :
      • El balance beneficios/riesgos no es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes.
    • INTERVENCIÓN INCIERTA :
      • No está claro si el balance beneficios/riesgos es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes (balance muy estrecho o no bien conocido).
  • CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA DE LA INADECUACIÓN
    • INFRAUTILIZACIÓN : se deja de aplicar una intervención en circunstancias en que los beneficios esperados de la misma superan claramente sus riesgos, inconvenientes y costes.
    • SOBREUTILIZACIÓN : se aplica una intervención en circunstancias en que los beneficios esperados de la misma no superan claramente sus riesgos, inconvenientes y costes.
    • Los participantes recibían el 54’9 % [IC 95 % 54’3 a 55’5] de las intervenciones recomendadas.
    • Las deficiencias identificadas en la adhesión a recomendaciones para procesos básicos de atención representan una seria amenaza para la salud de los americanos. Se necesitan estrategias para reducir estas deficiencias.
    • El 50% de los diabéticos con insuficiencia cardíaca estaban en tratamiento con un IECA.
    • El 26 % de los diabéticos con cardiopatía isquémica estaba en tratamiento con un β -bloqueante y el 39 % con una estatina.
    • El empleo de fármacos de beneficio probado en diabéticos con cardiopatía es muy limitado.
  • “ Encontramos un montón de estas ocluyendo sus arterias. Son píldoras para el colesterol.”
  •  
  • MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA INADECUACIÓN
    • En general los estudios realizados en Norteamérica y Europa sugieren que:
      • 30 – 40 % de los pacientes no reciben todas las intervenciones que necesitan  INFRAUTILIZACIÓN.
      • 20 – 25 % de las intervenciones que se les aplican no son necesarias o son potencialmente perjudiciales  SOBREUTILIZACIÓN.
      • Schuster M, McGlynn E, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q 1998; 76:515-563.
      • Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice. Med Care 2001; 39(8 Suppl 2): II46-II54.
  • IMPORTANCIA DEL PROBLEMA DE LA INADECUACIÓN
    • Hace algo más de una década el Comité Ejecutivo del Servicio Nacional de Salud Británico afirmó que su principal problema no era de orden financiero u organizativo, sino de efectividad clínica.
    • Research & Development in the New NHS: functions and responsibilities. Leeds: NHS executive, 1995.
    • Más recientemente la Mesa Redonda Sobre Investigación Clínica del Instituto Americano de Medicina ha afirmado que el fallo en la transmisión del conocimiento científico a la práctica clínica es una de las principales barreras que impiden que las personas se beneficien de los avances de las ciencias biomédicas.
    • Song NS, Crowley WF, Genel M, et al. Central challenges facing the national clinical research enterprise. JAMA 2003; 289:1278-1287.
  • AFORISMO (Salón de Grados. Facultad de Medicina de Sevilla) “ Ten gran empeño de que el enfermo a tu cuidado no muera de terapéutica, ni por carencia de ella” Dr. Pedro Martínez de Torres Catedrático de Patología General de la Facultad de Medicina de Sevilla (1906-1924)
  • USO INADECUADO (INFRAUTILIZACIÓN Y SOBREUTILIZACIÓN) DE LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS: CAUSAS
  • CAUSAS DEL USO INADECUADO DE LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS
    • Numerosas y complejas.
    • Utilizando un esquema muy sencillo, podrían clasificarse en dos grupos:
      • Las que dificultan al médico el conocimiento de cuáles son las intervenciones adecuadas.
      • Las que le dificultan la indicación o aplicación de dichas intervenciones.
    • ¿Cómo podemos saber con un grado razonable de certeza cuál es el balance beneficios/riesgos, de una intervención clínica?
    • ¿Qué métodos utilizamos los médicos y cuál es la validez de los mismos?
      • La experiencia clínica personal.
      • El razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico.
      • Las recomendaciones de expertos / sociedades científicas.
      • Los estudios que publican las revistas médicas.
    UNA PREGUNTA BÁSICA
  • SUPUESTO 1
    • Un representante de la industria farmacéutica acaba de presentar a los médicos del centro donde trabajas un nuevo fármaco hipolipemiante, distinto de las estatinas, que actúa inhibiendo la absorción intestinal del colesterol procedente de la dieta y del de origen biliar.
    • El visitador médico afirma que el nuevo fármaco, asociado a estatinas, “ha demostrado mejorar considerablemente el perfil lipídico de los pacientes, de lo que puede deducirse que disminuye la tasa de eventos cardiovasculares”.
    • Al finalizar la visita les ha entregado un dossier científico con documentación al respecto.
  • SUPUESTO 1 (continuación)
    • Uno de los médicos, tras leer atentamente dicha documentación, decide que merece la pena probar el nuevo fármaco en sus pacientes y ver si realmente previene más eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o ictus mortal o no mortal) que las estatinas solas.
    • Una vez que ha logrado reunir 100 pacientes tratados durante un año con el mismo asociado a estatinas, compara lo ocurrido en otros 100 pacientes tratados durante un año solo con estatinas, obteniendo los siguientes resultados:
  • SUPUESTO 1 (continuación)
    • Ante estos resultados concluye que el nuevo hipolipemiante asociado a estatinas, comparado con las estatinas solas, reduce un 40% los eventos cardiovasculares y, por tanto, en lo sucesivo es mejor tratar a los pacientes con dicho fármaco.
    • ¿ES CORRECTA SU CONCLUSIÓN? ¿POR QUÉ?
    FÁRMACO HIPOLIPEMIANTE EVENTOS CARDIOVASCULARES Nuevo + Estatinas 3 / 100 Estatinas solas 5 / 100
  • CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICAN LOS NÚMEROS
    • Incidencia en grupo experimental:
    • I e = 3 / 100
    • Incidencia en grupo control:
    • I c = 5 / 100
    • Riesgo relativo:
    • RR = I e / I c = 3 / 5 = 0’6 = 60 / 100
    • Reducción relativa del riesgo:
    • RRR = 1 – RR = 40 %
    • Reducción absoluta del riesgo
    • RAR = I c – I e = 5 – 3 = 2 %
    • Numero de pacientes que hay que tratar:
    • NNT = 50
  • CASO 1: TORCETRAPIP PARA LA DISMINUCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
    • A los 12 meses hubo un incremento de del 72.1 % en colesterol HDL y una descenso del 24.9 % en el colesterol LDL comparados con los niveles de partida (P<0.001 para ambas comparaciones).
    • El ensayo se interrumpió prematuramente debido a un incremento en el riesgo de muerte (CR, 1.25; IC 95%, 1.09 a 1.44; P = 0.001) y de eventos cardíacos (CR, 1.58; IC 95%, 1.14 a 2.19; P = 0.006) en los pacientes que estaban recibiendo torcetrapib.
    • Torcetrapib resultó en un incremento del riesgo de muerte y de morbilidad de causa desconocida.
  • RESULTADOS FINALES VS RESULTADOS INTERMEDIOS FÁRMACO E INDICACIÓN RESULTADO INTERMEDIO RESULTADO FINAL Lidocaína profiláctica en el infarto agudo de miocardio Disminuye las arritmias malignas Aumenta la mortalidad Finasterida para la hiperplasia benigna de próstata Mejora la flujometría No produce cambios clínicamente importantes en las escalas de puntación de síntomas Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia Reduce el Colesterol-LDL y aumenta Colesterol-HDL No reduce la mortalidad cardiovascular y aumenta los eventos cardiovasculares en mujeres > 60 años Betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca moderad severa Reduce el gasto cardíaco Reduce la mortalidad
  • CASO 2: HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
    • En 1994 los Institutos Nacionales de la Salud norteamericanos (NIH) publicaron el Consenso sobre Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa péptica 1 . Ese mismo año se publicó en nuestro país el Consenso sobre Helicobacter pylori y patología gastroduodenal 2 .
    • 1 NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA. 1994:272:65-69.
    • 2 Arenas Mirave JI, et al. Consenso sobre Helicobacter pylori y patología gastroduodenal. An Med Intern . (Madrid) 1994;II:304-306.
  • CASO 2 (continuación) :
    • Con relación a la enfermedad ulcerosa péptica, los panelistas norteamericanos formularon las siguientes recomendaciones:
      • Todos los pacientes con úlceras gástricas o duodenales que presentan una infección por H. pylori deben ser tratados con antimicrobianos, independientemente de que se trate de la presentación inicial de la enfermedad o de una recidiva.
      • Los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica infectados por H. pylori a los que se administra un tratamiento de mantenimiento con fármacos antisecretores o que presentan antecedentes de complicaciones o de enfermedad resistente, también deben ser tratados de la infección.
      • La administración de AINE, incluyendo el ácido acetilsalicílico, como factor contribuyente no debe modificar la pauta antimicrobiana, si bien estos fármacos han de suspenderse siempre que sea posible.
      • En pacientes con antecedentes de complicación hemorrágica, parece prudente el tratamiento antisecretor de mantenimiento, aún después de erradicado H. pylori.
  • CASO 2 (continuación) :
    • Los panelistas españoles, por el contrario, recomendaron lo siguiente:
      • Es aconsejable por el momento restringir el tratamiento erradicador de H. pylori a pacientes con recurrencia ulcerosa.
      • Además, en el caso de enfermos con historia previa de hemorragia que hayan sido sometidos a erradicación, es prudente imponerles, en cualquier caso, un régimen de terapia de mantenimiento con antisecretores.
      • Recalcamos que las pautas de tratamiento antiulceroso con antisecretores son correctas y de plena vigencia, sobradamente probadas como eficaces y seguras tras años de experiencia, especialmente el tratamiento a largo plazo con antagonistas H2.
    • ¿CÓMO EXPLICARÍAS LAS DISCREPANCIAS?
  • ¿CÓMO PODEMOS SABER CON UN GRADO RAZONABLE DE CERTEZA CUÁL ES EL BALANCE BENEFICIOS/RIESGOS, DE UNA INTERVENCIÓN CLÍNICA?
    • Salvo en el caso de intervenciones de “efectos dramáticos”, el único medio de saber con un grado razonable de certeza cuál es el balance beneficios / riesgos de una intervención clínica es recurrir a los resultados de la investigación clínica bien diseñada y realizada .
    LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE (conocimientos derivados de la investigación científica bien diseñada y realizada)
  • ¿CUANDO SON INNECESARIOS LOS ENSAYOS CLÍNICOS? SEPARANDO EL TRIGO DE LA PAJA Glasziou P, Chalmers I, Rawlins M, Mcculloch P. BMJ 2007;334:349-351.
    • Insulina para la diabetes.
    • Transfusión sanguínea para el shock hemorrágico severo.
    • Sulfanilamida para la sepsis puerperal
    • Estreptomicina para la meningitis tuberculosa.
    • Desfibrilación para la fibrilación ventricular.
    • Reducción cerrada y entablillado para las fracturas con desplazamiento de los huesos largos.
    • Salicilina para el reumatismo.
    • Neostigmina para la miastenia grave.
    • Traqueostomía para la obstrucción traqueal.
    • Sutura para las heridas grandes.
    • Drenaje para el dolor asociado a los abscesos.
    • Presión o sutura para la detención de una hemorragia.
    • Éter para la inducción de anestesia.
    • Válvula unidireccional o drenaje de sello de agua para el neumotórax y el hemotórax.
    • Fototerapia para la tuberculosis cutánea.
    • Quimioterapia combinada con cisplatina, vinblastina, y bleomicina para el cáncer testicular diseminado.
    La relación entre el tratamiento y sus efectos es algunas veces tan dramática que se pueden descartar los sesgos como posible explicación. Algunos ejemplos históricos de tratamientos con efectos dramáticos:
  • CASO 3: PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR)
    • Un representante de la industria farmacéutica al que acabas de recibir afirma que “pioglitazona reduce la mortalidad, el infarto de miocardio no mortal y el ictus en los pacientes con diabetes tipo 2”. Como apoyo a su afirmación te entrega una separata de la revista The Lancet con un ensayo clínico (el estudio PROactive) que, según él, lo demuestra…
  • CASO 3 (continuación) : PIOGLITAZONA REDUCE LA VARIABLE DE VALORACIÓN COMBINADA FORMADA POR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, EL INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y EL ICTUS EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE EPISODIOS MACROVASCULARES
  • LECTURA CRÍTICA DEL ESTUDIO PROactive (Evidence-Based Medicine) PIOGLITAZONA NO REDUJO LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES Y AUMENTÓ LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Y ENFERMEDADES MACROVASCULARES
  • La variable de valoración principal fue la combinación formada por la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal (incluyendo el infarto de miocardio silente), el ictus, el síndrome coronario agudo, las intervenciones endovasculares o quirúrgicas en las arterias coronarias o de las piernas, y la amputación por encima del tobillo.
  • Un total de 514 de 2.605 pacientes del grupo de pioglitazona y 572 de los 2.633 del grupo placebo presentaron al menos un episodio de la variable de valoración principal combinada (RR 0.90; IC del 95%, 0.80 – 1.02, p = 0.095).
  • LOS NÚMEROS DE PROACTIVE: BENEFICIOS
    • I Piog = 514/2605 = 0,197 = 197/1000  20/100
    • I Plac = 572/2633 = 0,217= 217/1000  22/100
    • RR = I Piog /I Plac = 0,197/0,217= 0’90 = 90/100
    • RRR = 10 %
    • RAR = I Plac – I Pio = 0,217–0,197 = 0,02 = 2%
    • NNT = 2  100  1  50
    • RR = 0’90, IC del 95%, 0,80 a 1,02 , p = 0,095
  • La primera variable de valoración secundaria fue la combinación de la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal y el ictus. Un total de 301 pacientes del grupo de pioglitazona y 358 del grupo placebo alcanzaron esta variable de valoración (0.84, 0.72-0.98, p = 0.027).
  • La seguridad y tolerabilidad general fueron buenas, sin que se apreciara cambio alguno en el perfil de seguridad de pioglitazona. Un 6% (149 de 2.065) y un 4% (108 de 2.633) de los pacientes de los grupos de pioglitazona y placebo, respectivamente, fueron ingresados en el hospital por una insuficiencia cardiaca.
  • LOS NÚMEROS DE PROACTIVE: RIESGOS
    • I piog = 149/2605 = 0,06 = 6/100
    • I plac = 108/2633 = 0,04 = 4/100
    • RR = I Piog /I Plac = 0,06/0,04= 1’5 =150/100
    • ARR = 50 %
    • AAR = I Piog –I Plac = 0,06–0,04 = 0,02 = 2%
    • NNT = 2  100  1  50
  • PROACTIVE: UNA TRISTE HISTORIA DE ANÁLISIS INAPROPIADO E INTERPRETACIÓN INJUSTIFICADA Skyler JS. Clinical Diabetes. 2006;24:63-65 … El resultado primario […] no logró alcanzar significación estadística. En consecuencia, PROactive fue un estudio negativo y como tal debería haberse comunicado. Sin embargo, los investigadores –y la prensa– se olvidaron del resultado primario, aparentemente a causa de que no mostró el efecto que ellos hubieran deseado. De repente, apareció en escena un nuevo “resultado secundario principal”, aunque no había mención del mismo en el artículo que describía el diseño del estudio publicado el año anterior 7 . Este nuevo resultado incluía sólo mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no fatal e ictus. ¿Y adivine qué? Alcanzaba significación estadística. ¿De dónde vino? ¿Por qué no se definió a priori? ¿Por qué se le permitió que reemplazara al resultado primario? … 7. Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Skene A: The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive): can pioglitazone reduce cardiovascular events in diabetes? Study design and baseline characteristics of 5,238 patients. Diabetes Care 2004; 27:1647–1653.
    • Recientemente se ha afirmado que las revistas médicas no son más que una extensión de la división de marketing de las compañías farmacéuticas y que se requiere una nueva forma de publicar los ensayos clínicos, porque la manera en que las revistas los publican ha llegado a transformase en una seria amenaza para la salud pública.
    • Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PLoS Med. 2005;2:e138.
    • Smith R, Roberts I. Patient safety requires a new way to publish clinical trials. PLoS Clin Trials. 2006;1:e6.
    ¿TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS BASADA EN LA EVIDENCIA? ¡SÍ, PERO CON CAUTELA!
    • Los resultados cuestionan la reproducibilidad y la validez de las guías, y su utilidad para garantizar la calidad.
    • Las guías deberían revisarse y rediseñarse con mayor rigor científico.
  • GUIASALUD: CATÁLOGO ACTUAL (29/04/2008) http://www.guiasalud.es/newCatalogo.asp
  • ¿ESTÁN LAS AUDITORÍAS DERROCHANDO RECURSOS MIDIENDO LAS COSAS INCORRECTAS? ESTUDIO DE LOS MÉTODOS UTILIZADOS PARA SELECCIONAR LOS CRITERIOS DE REVISIÓN EN LAS AUDITORÍAS CLÍNICAS
    • LOS MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA SELECCIÓN DE LOS CRITERIOS DE REVISIÓN A MENUDO FUERON MENOS SISTEMÁTICOS DE LO DESEABLE.
    • SI LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN SE EVALÚA A PARTIR DE CRITERIOS DE REVISIÓN INAPROPIADOS, LOS RECURSOS SE DERROCHARÁN EN ACTIVIDADES DE MEJORA INEFECTIVAS.
    HM Hearnshaw, RM Harker, FM Cheater, RH Baker, GM Grimshaw. Are audits wasting resources by measuring the wrong things? A survey of methods used to select audit review criteria . Qual Saf Health Care 2003;12:24-28.
  • UN EJEMPLO CERCANO
    • Recomendación 1:
    • En pacientes con síntomas respiratorios, particularmente disnea, se debería realizar una espirometría para diagnosticar obstrucción al flujo aéreo.
    • La espirometría no debería usarse para el cribado de la obstrucción al flujo aéreo en individuos asintomáticos.
    • ( Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada )
  • USE OF SPIROMETRY FOR CASE FINDING, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. Evidence Report/Technology Assessment No. 121 Agency for Healthcare Research and Quality. September 2005.
    • La evidencia con respecto al efecto de la espirometría sobre el abandono del tabaco es limitada y de baja calidad. Los datos indican que la espirometría tiene una utilidad limitada para predecir la probabilidad de que el paciente deje de fumar en el futuro. El único estudio diseñado para evaluar el efecto independiente de la espirometría combinada con el consejo antitabaco encontró una tasa de abandono del hábito de fumar un 1 % mayor a los 12 meses en el grupo asignado a espirometría más consejo antitabaco reiterado.
    • Cinco estudios amplios de más de 1 año de duración encontraron poca o ninguna mejoría en los síntomas con medicamentos inhalados en individuos con obstrucción al flujo aéreo ligera a moderada, muchos de los cuales tenían síntomas respiratorios y fueron detectados mediante espirometría. El análisis de uno de estos estudios que incluyó individuos que no tenían síntomas mostró que el ipratropio no previno el desarrollo de síntomas a los 3 años de seguimiento.
  • USE OF SPIROMETRY FOR CASE FINDING, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. Evidence Report/Technology Assessment No. 121 Agency for Healthcare Research and Quality. September 2005.
    • La espirometría para la búsqueda de casos de EPOC entre los adultos con historia de exposición a factores de riesgo pulmonar es improbable que sea beneficiosa a menos que estudios futuros demuestren:
      • que la espirometría mejora las tasas de abandono del hábito tabáquico,
      • que otros tratamientos distintos del abandono del tabaco benefician a los individuos con obstrucción al flujo aéreo sin síntomas respiratorios,
      • o que la efectividad relativa de los diferentes tratamientos es diferente para valores distintos de la espirometría basal o de las espirometrías de seguimiento de un individuo.
    • La realización de espirometrías de forma generalizada probablemente clasifique a un gran número de individuos (muchos de los cuales no tienen sintomatología respiratoria) como enfermos y ocasione considerables costes derivados de la realización de la prueba y del tratamiento subsiguiente, así como un aumento considerable en la utilización de recursos sanitarios.
    • Recomendación:
    • No realice el cribado de EPOC en adultos utilizando la espirometría ( Recomendación Grado D ).
    • ____________
    • GRADO D:
    • - Definición: recomendación en contra del servicio. Existe una certeza moderada o alta de que el servicio no tiene beneficios netos o de que los daños superan a los beneficios.
    • - Sugerencias para la práctica: disuada, desincentive el uso de este servicio.
  • EFFECT ON SMOKING QUIT RATE OF TELLING PATIENTS THEIR LUNG AGE: THE STEP2QUIT RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, et al. BMJ  2008;336:598-600.
  • CLASIFICACIÓN DE LAS BARRERAS PARA LA ADHESIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
    • BARRERAS INTERNAS:
      • Relacionadas con el conocimiento.
      • Relacionadas con las habilidades.
      • Relacionadas con las actitudes y los sentimientos.
    • BARRERAS EXTERNAS.
    Modificado de: Cabana MD et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines. A framework for improvement. Journal of the American Medical Association 1999; 282:1458-1465. Espeland A, Baerheim A. Factors affecting genral practitioners’ decisions about plain radiography for back pain: implications for classification of guideline barriers – a qualitative study. BMC Health Services Research 2003; 3:8.
  • BARRERAS RELACIONADAS CON EL CONOCIMIENTO Y CON LAS HABILIDADES
    • Desconocimiento de la recomendación:
      • No la conoce.
    • Carencia de habilidades para aplicar la recomendación:
      • No posee las habilidades necesarias.
  • BARRERAS RELACIONADAS CON LAS ACTITUDES/SENTIMIENTOS
    • Desacuerdo con la recomendación:
      • Desacuerdo con los criterios de decisión:
        • Piensa que los criterios de decisión en que se basa la recomendación son erróneos.
      • Desacuerdo con las expectativas de resultado:
        • Piensa que su aplicación empeorará (o al menos no mejorará) los resultados de salud del paciente.
      • Desacuerdo con las expectativas de proceso:
        • Piensa que su aplicación empeorará (o al menos no mejorará) el proceso de atención del paciente.
  • BARRERAS RELACIONADAS CON LAS ACTITUDES/SENTIMIENTOS (continuación)
    • Desacuerdo con las expectativas de sentimientos:
      • Piensa que seguir la recomendación le provocará sentimientos difícilmente asumibles.
    • Falta de auto-eficacia:
      • Piensa que es incompetente para aplicarla.
    • Falta de motivación / Inercia con respecto a la práctica previa:
      • No está motivado para seguirla o cambiar sus hábitos.
  • BARRERAS EXTERNAS
    • Relacionadas con la recomendación:
      • Considera que es ambigua o que su aplicación es inviable.
    • Relacionadas con el paciente o su entorno:
      • Percibe presiones por parte del paciente o su entorno contrarias a la recomendación.
  • BARRERAS EXTERNAS (continuación)
    • Relacionadas con el emplazamiento sanitario:
      • Piensa que su centro o la organización en que trabaja le dificulta seguir la recomendación por:
      • Falta de tiempo:
        • Tiempo insuficiente para informar o negociar con los pacientes.
      • Falta de otros recursos necesarios:
        • Falta de equipamiento, personal o incentivos.
  • BARRERAS EXTERNAS (continuación)
      • Falta de una organización adecuada.
      • Riesgo de demandas judiciales.
      • Presiones de otros proveedores del sistema.
        • Presiones de otros proveedores / organizaciones dentro del sistema.
      • Accesibilidad inadecuada (por defecto o por exceso) a los servicios.
        • Acceso demasiado difícil / fácil a la consulta o a otros servicios.
  • LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD / ADECUACIÓN CLÍNICA: MODELO DE TRABAJO
  • Busque la evidencia Evalúe la evidencia Apoye o lleve a cabo la investigación necesaria para esclarecer cuál es la intervención más adecuada ¿Clarifican los nuevos hallazgos procedentes de la investigación cuál es la intervención más adecuada ? ¿ Es válida y clara la evidencia disponible? ¿ Conocemos cuál es la intervención más adecuada? ¿Hemos de cambiar nuestra práctica? ¿Disponemos de nuestras propias pruebas locales de que estamos aplicando la intervención más adecuada ? Informe a los interesados Diseñe y lleve a cabo una auditoría ¿Confirma la auditoría que estamos aplicando la intervención más adecuada? Haga lo necesario para cambiar Sí No Sí Sí No Sí Sí No No No Sí No NHS Executive. Achieving Effective Practice. A Clinical Effectiveness and Research Information Pack for Nurses, Midwives and Health Visitors. Leeds, 1999. MONITORIZACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA (AUDITORÍA) CAMBIO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA CONOCIMIENTO DE LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE (PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA) PRODUCCIÓN DE NUEVAS EVIDENCIAS (INVESTIGACIÓN CLÍNICA)
  • MODELO SISTEMÁTICO DE IMPLANTACIÓN DEL CAMBIO: SIMILITUD CON EL MODELO CLÍNICO Evaluación de las causas Diagnóstico Intervenciones a medida Problema de uso adecuado Tratamiento Presentación clínica Curación Mejoría Modificado de Grimshaw JM. Curso de Guías de Práctica Clínica organizado por la Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Barcelona, 1999. Cambio de la práctica profesional Mejora de la adecuación clínica Evaluación de las causas Diagnóstico Intervenciones a medida Tratamiento
  • ¿No nos comportamos así con frecuencia?
  • Para todo problema complejo existe una solución simple... … ¡ y, habitualmente, errónea ! Henry Louis Mencken
  • &quot;A 30% CHANCE OF RAIN TOMORROW&quot;: HOW DOES THE PUBLIC UNDERSTAND PROBABILISTIC WEATHER FORECASTS? Gigerenzer G, Hertwig R, van den Broek E, Fasolo B, Katsikopoulos KV. Risk Analysis  25:623-629. First choice. People in New York ( n = 103), Amsterdam ( n = 117), Berlin ( n = 219), Milan ( n = 203), and Athens ( n = 108) were asked what the statement &quot;There is a 30% chance of rain tomorrow&quot; refers to. The three alternatives were &quot;It will rain tomorrow for 30% of the time,&quot;&quot;in 30% of the region,&quot; and &quot;on 30% of the days like tomorrow.&quot;
  • UN LIBRO IMPRESCINDIBLES PARA SEGUIR PROGRESANDO
    • Richard Grol
    • Michel Wensing
    • Martin Eccles
    • Improving Patient Care: The Implementation of Change in Clinical Practice 
    • ELSEVIER Butterworth Heinemann
    • 2005
    • ISBN 075068819X  
  • TEST POSTERIOR
    • ¿Cuál es la causa de la tuberculosis?
    • ¿Es la experiencia profesional un medio válido para ayudarnos a decidir cuales son las intervenciones clínicas más adecuadas para nuestros pacientes?
    • ¿Podemos asumir que si un fármaco mejora sustancialmente el perfil lipídico (baja las LDL y/o sube la HDL) evitará eventos cardiovasculares?
    • ¿Debemos confiar en las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?
    • ¿Es fiable la información que publican las revistas médicas?
  • MUCHAS GRACIAS Antonio Montaño [email_address]