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  • Dr. Welch is a general internist at the White River Junction VA and a professor of Medicine at the Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Research. For the past two decades, Dr. Welch ’s research has focused on the problems created by medicine's efforts to detect disease early: physicians test too often, treat too aggressively and tell too many people that they are sick. Much of his work has focused on overdiagnosis in cancer screening: in particular, screening for melanoma, thyroid, lung, breast and prostate cancer. His first book, SHOULD I BE TESTED FOR CANCER? Maybe not and here's why (UC Press 2004) was written while he was a Visiting Scientist at the International Agency for Research on Cancer and was one of the six "best books" listed by Malcolm Gladwell in The Week. He has recently published his second book, OVERDIAGNOSED: Making people sick in the pursuit of health (Beacon Press 2011).
  • Results In the screening group, rates of compliance were 85% for PSA testing and 86% for digital rectal examination. Rates of screening in the control group increased from 40% in the first year to 52% in the sixth year for PSA testing and ranged from 41 to 46% for digital rectal examination. After 7 years of follow-up, the incidence of prostate cancer per 10,000 person-years was 116 (2820 cancers) in the screening group and 95 (2322 cancers) in the control group (rate ratio, 1.22; 95% confidence interval [CI], 1.16 to 1.29). The incidence of death per 10,000 person-years was 2.0 (50 deaths) in the screening group and 1.7 (44 deaths) in the control group (rate ratio, 1.13; 95% CI, 0.75 to 1.70). The data at 10 years were 67% complete and consistent with these overall findings.
  • Sin cribado de 10000 personas 104 tiene síntomas y de ellos 60 son cánceres de los cuales mueren 5 http://bdb.bertsozale.com/orriak/get/2-bertsolaritzari-buruz--historia: Doinua, errima, neurria Zotziko handian
  • Transcript

    • 1. SIEMPRE SE HA HECHO ASI¿Por qué lo llamamos diagnóstico precoz? Eulali Mariñelarena Mañeru UDMFyC Grupo MBE Osatzen
    • 2. AURKEZPENA BERTSOTANKontsultan nator esanaz He venido a la consulta por un simple katarrotxo bat dudala. catarroZure erantzuna urtetan aurrera samar noala. Tu siempre recordándome que voyBaheketa aipatu duzu cumpliendo años hori omen da normala.Prostatarentzat PSA, Me recuerdas una vez más cribado kolonoskopia zitala. PSA para la próstata. ColonoscopiaEz al da konplikazio tambíen ta kostu iturri hutsalaZer arraio zaitugu zu, Y las complicaciones .Y los costes? mediku ala fiskala?Sekula ez al duzu entzun, No se si estoy ante el médico o el gutxio gehiago dala? fiscalUtzi nazazu gutxinez etorri naizen bezala. No será mejor menos que más? o Al menos que siga como estoy
    • 3. SIEMPRE SE HA HECHO ASI… MEJOR PREVENIR QUE LAMENTAR• Actividad sanitaria relativamente reciente pero que crecido exponencialmente.• Sus bondades pocas veces cuestionadas. Valoración social rayando el entusiasmo.• En las sociedades desarrolladas la obsesión por la salud perfecta ha pasado a ser el principal patógeno.
    • 4. Prevención• Medidas impulsadas por el propio sistema sanitario.• Dirigidas a personas sanas• Como cualquier actividad sanitaria debe basarse en los principios éticos, fundamentalmente en el de “no maleficencia”.
    • 5. Actividades preventivasPrevención primaria: son las que se proporcionan alas personas a fin de prevenir el inicio de laenfermedad: Chequeos /Detección de FRPrevención secundaria: son la que pretendenidentificar o tratar a personas asintomáticas que yapresentan factores de riesgo o o enfermedadpreclínica pero en quienes aún no se ha hechoclínicamente evidente el trastorno: CRIBADOSPrevención terciaria: destinadas al tratamiento de laenfermedad establecida para evitar complicacionesPrevención cuaternaria: atenúa o evita lasconsecuencias del intervencionismo médico excesivo,que atenúa o evita los efectos perjudiciales de laintervención médica
    • 6. Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.
    • 7. CRIBADOSCRIBADO DEL CANCER: el rey
    • 8. Siempre mejor ???????
    • 9. Preguntas grales:¿cual de los siguientes afirmaciones le induce a pensar que la prueba de cribado salva vidas? – Los cánceres detectados por cribado tienen mayor supervivencia que los clínicos. – En la población cribada se detectan más cánceres que en la no cribada. – La tasa de mortalidad es menor entre las personas cribadas vs las no cribada.
    • 10. Escenarios concretos: cancer de prostata Escenario 1: Escenario 2: datos de vigilancia datos del estudio europeoepidemiológica de EEUU (adaptados a 5 años)– Supervivencia a 5 – Mortalidad años: aumenta de 68% RAR: 0,4 0/00 (de 2 a a 99% 1,6) – Incidencia:– % canceres estadio I: 27por mil vs 46 por 36% vs 54% mil
    • 11. Preguntas concretas ante 2 escenarios:– Recomendaría esta prueba de cribado?– Piensa que realizarlo salva vidas.– Cuantifique los beneficios en mortalidad.– Los datos adicionales modifican su impresión.
    • 12. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A Figure 4 National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Figure 4 . Proportion of physicians who would Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd recommend a screening test on the basis of survival versus mortality rates. Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2
    • 13. Haciendo balance….• Los beneficios se sobreestiman: – Qué tipo de variable: Supervivencia/mortalidad – Qué tipo de resultado: valor absoluto/relativo• Los daños se infraestiman: – Falsos Positivos/ Falsos negativos – Sobrediagnóstico
    • 14. ES PRECOZ O ES PREMATURO? : at uro Prem s n o e uePrecoz: que se produce, q ue ro, q du desarrolla o madura ma antes a antes de tiempo lleg iempo t de
    • 15. Mortalidad total/ Mortalidad específica?/ QUALYs BMJ 2011;343:d6395 doi: 10.1136/bmj.d6395 HEAD TO HEAD Should we use total Should we use total mortality mortality rather than rather than cancer cancer specific mortality to judgespecific mortality to judge cancer screening cancer screening programmes? Yes programmes? NoRobert J C Steele clinical director 1, David H James Penston consultant physician Brewster director 2 Scunthorpe General Hospital, Scunthorpe DN15 7BH, UK 1Scottish Bowel Screening Programme; 2Scottish Cancer Registry, Edinburgh, UK
    • 16. Number of lung cancers detected after 6 years in the Mayo clinic randomized trial of chest x- ray and sputum cytology screening with the 10 additional “catch-up” cancers that appeared in the control group in the subsequent 5 years. “Extra cancers” refer to the difference between the screening group and control group (after adding the catch-up cancers to the control group). Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.
    • 17. Two distinct patterns of rapid rises in the rate of diagnosis. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.
    • 18. Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End Results data from 1975 to 2005. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.
    • 19. Heterogeneity of cancer progression. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.
    • 20. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A Figure 1 National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin,Figure 1 . Lead-time bias and overdiagnosis bias.In lead-time bias, survival rates are Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerdinflated by earlier diagnosis even if mortality remains; in overdiagnosis bias, survivalrates are inflated by the detection of nonprogressive cancer even if mortality remains Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6,unaltered. Figure reproduced from reference 2 with permission of the American 2012.Medical Association. © 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2
    • 21. Ciclo de sobre-diagnóstico que conduce a un exceso de tratamiento Mas cribado Interpretación usual: Interpretacíon usual: ¡Hay más cancer! Más canceres Cánceres precoces y ¡El tratamiento es pseudo enfermedades más efectivo! Incidencia Surpervivencia aumenta a los 5 años aumenta Welch 2004 Michel Labrecque, MD, PhD Departamento de medicina familiar y de urgencia Université Laval
    • 22. VN ¡Suerte! Fin del periplo FN ¡No se relaje!CRIBADO Susto! Y algo más? Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia urinaria, fecal Pero merecio la pena? FP Biopsias Fiebre, dolor, hematospermia, Cancer mortal hematuria o infección Lo puedo contar. urinaria, sepsis (0,4%) ¡Mereció la pena! VP
    • 23. A propósito de la próstata
    • 24. • .
    • 25. Resumen Europeo Metaanálisis Europeo 9 años 11 añosAumento de incidencia acumulada 3,4% valor absoluto RR: 1,46( 1,21-1,77)RR Mortalidad esp 0,80(0,65-0,98) O,88(0,71-1,09) 0,80(0,68-0,91)RR Mortal total 0,99 (0,17-1,01) No significativoCalidad de vida No datosRAR mortalidad 0,71 por mil 1,07 por mil= 0,1%NNT cribados 1410 1055NNT tratados 48 37
    • 26. 910 ¡Suerte! VN 921 FN 11 ¡No se relaje!1055 92 Susto! Y algo 37 Sobrediagnóstico más? Impotencia/Incontinencia urinaria, fecal Pero merecio la pena? FP 139 :Biopsias Fiebre, dolor, hematospermia, 1 Sobrevive cancer hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%) mortal Lo puedo contar. ¡Mereció la pena! VP
    • 27. Vengo a consulta a decirte que tengo un resfriadoTu respondes lo de siempre, que ya voy cumpliendo años Me aconsejas “lo normal”, que me haga un cribado PSA para la próstata y colonoscopia un regalo ¿Complicaciones y costes, eso nunca te ha importado? ¿Médico, fiscal o cuál es el papel que te han dado? Eso de “menos es más” tu nunca lo has escuchado Me gustaría al menos marcharme como he llegado
    • 28. CONCLUSIONES La prevención es seductora Utiliza formas y medidas sugerentes Aprende a reconocerla no vaya a ser que : “elijas a la más guapa y a la menos buena” Y si fuera necesario “ Haz prevención de la prevención”

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