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    Mesa 4 alberto ortiz Mesa 4 alberto ortiz Presentation Transcript

    • MÉDICOS DE FAMILIAY PSIQUIATRAS:COLABORANDO PARAEVITAR IATROGENIAS Alberto Ortiz Lobo Psiquiatra CSM Salamanca, Madrid
    • ¿Cómo podemos dañar a los pacientes? Tratando a los trastornos mentales de forma inadecuada, excesiva o innecesaria Tratando a personas sanas como trastornos: prevención primaria improcedente, diagnósticos innecesarios, tratamientos perjudiciales
    • Iatrogenia en salud mentalIatrogenia de la prevención primariaIatrogenia del diagnósticoIatrogenia del tratamiento psicofarmacológicoIatrogenia de la psicoterapia
    • Iatrogenia de la prevención primaria Las actividades preventivas generan iatrogenia en el presente en personas sanas para evitar, presuntamente, una posible patología en el futuro  Intervenciones en duelos Currier JM, Holland JM, Neimeyer RA. The Effectiveness of Bereavement Interventions With Children: A Meta-Analytic Review of Controlled Outcome Research. Journal of Clinical Child Adolescent Psychology 2007; 36 (2): 253-259 DOI:10.1080/15374410701279669 Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS. The effectiveness of psychotherapeutic interventions for bereaved persons: A comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, Vol 134(5), Sep 2008, 648-661. doi: 10.1037/0033-2909.134.5.648  Debriefing para sucesos vitales traumáticos Rose SC et al. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560
    • Iatrogenia del diagnóstico  Medicalización de procesos normales y sentimientos legítimos y sanos  Problemas laborales  Circunstancias familiares  Adversidades sociales…  Cosificación de la esencia del individuo, su conciencia y su subjetividad  Mensajes implícitos  Marco de creencias orientado a la patología  Rol de enfermo: desresponsabilización…  EstigmatizaciónOrtiz Lobo A, Ibáñez Rojo I. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental. Rev Esp SaludPública 2011; 85: 457-469
    • Iatrogenia del tratamiento  Se le comunica de forma latente que su problema no mejorará si no realiza el tratamiento  La dependencia respecto de la intervención profesional tiende a empobrecer los aspectos no sanitarios (saludables y curativos)  El paciente se convierte en alguien deficitario al que un experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su cuenta.  El lenguaje “psi” y sus etiquetas nos lleva a que creamos erróneamente que hemos capturado la esencia del pacienteBoisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potentialimpact of labels, language, and belief systems. American Journal of Psychotherapy 2002; 56: 244-260
    • Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicosEficacia de los antidepresivos en depresión: Kirsch I, Deacon BJ, HuedoMedina TB, Scoboria A, Moore TJ, JohnsonBT.Init ial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med.2008;5(2):e45. Fournier JC, De Rubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53. doi:10.1001 Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2011;198(1):11-6
    • Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicos La eficacia de los antidepresivos es de alrededor del 50% y la del placebo del 40%1 Se necesitan tratar a 10 pacientes para que 1 se beneficie del antidepresivo1 Las depresiones tienden a mejorar espontáneamente sin tratamiento antidepresivo21. Healy D. Psychiatric drugs explained. Churchill Livingstone, London: 20092. Posternak M. The naturalistic course of major depression in the absence of somatic therapy. Journal of Nervous and Mental Disease 2006;194:324-9.
    • Reacciones adversas de la paroxetinaLos efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la calidad de vida del paciente. Algunas reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, al continuar el tratamiento y, en general, noobligan a suspender la medicación. Las reacciones adversas que se relacionan a continuación se han clasificado por órgano, sistemas y frecuencia.Las frecuencias se han definido de la siguiente forma:muy frecuente (>1/10), frecuente (>1/100, <1/10), poco frecuente (>1/1.000, <1/100), rara (>1/10.000, <1/1.000), muy rara (<1/10.000), incluyendo informes aislados.Las reacciones frecuentes y poco frecuentes se determinaron, por lo general, a partir de una serie de datos de seguridad procedentes de una población de ensayos clínicos de >8.000 pacientes tratados con paroxetina y se citan a modo deincidencia en exceso respecto a placebo. Las reacciones raras y muy raras se determinaron, por lo general, a partir de datos postcomercialización y se refieren a la tasa de notificación más que a la verdadera frecuencia.Trastornos del sistema linfático y sanguíneo. Poco frecuentes: hemorragia anormal en la piel y membranas mucosas (principalmente, equimosis) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: hemorragiasginecológicas, sangrado gastrointestinal (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Muy raros: trombocitopenia.Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: taquicardia sinusal.Trastornos endocrinos. Raros: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).Trastornos oculares. Poco frecuentes: visión borrosa. Muy raros: glaucoma agudo.Trastornos gastrointestinales. Muy frecuentes: náuseas. Frecuentes: estreñimiento, diarrea, sequedad de boca.Trastornos generales y condiciones en el punto de administración. Frecuentes: astenia. Muy raros: edema periférico.Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: aumentos de las enzimas hepáticas. Muy raros: hepatitis, algunas veces relacionados con ictericia y/o insuficiencia hepática (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).Trastornos del sistema inmunitario. Muy raros: reacciones alérgicas (incluyendo urticaria y angioedema).Trastornos del metabolismo y nutrición. Frecuentes: disminución del apetito. Raros: hiponatremia (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: mareo, temblor. Poco frecuentes: efectos extrapiramidales (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: convulsiones Muy raros: síndrome serotoninérgico (los síntomaspueden incluir agitación, confusión, diaforesis, alucinaciones, hiperreflexia, mioclonía, escalofríos, taquicardia y temblor).Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: somnolencia, insomnio. Poco frecuentes: confusión. Raros: reacciones maníacas.Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: retención urinaria.Trastornos del sistema reproductor y de la mama. Muy frecuentes: disfunción sexual. Raros: galactorrea (hiperprolactinemia).Trastornos del tejido de la piel y subcutáneos. Frecuentes: sudoración. Poco frecuentes: erupciones cutáneas. Raros: fotosensibilidad.Trastornos vasculares. Poco frecuentes: aumentos o disminuciones transitorios en la tensión arterial generalmente en pacientes con hipertensión preexistente o ansiedad. Reacciones de Retirada. La interrupción de la administración deparoxetina (especialmente si es brusca) puede dar lugar a una reacción de retirada con síntomas tales como mareo, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia y sensación de calambres), cefalea, alteraciones del sueño, agitación oansiedad, náuseas y sudoración.
    • Iatrogenia de la psicoterapia  Entre un 3 y un 10% de los pacientes empeoran tras realizar un tratamiento psicoterapéutico:  Empeoramiento de los síntomas  Aparición de otros síntomas  Aumento de la preocupación sobre los síntomas existentes  Generando una excesiva dependencia del terapeuta  Produciendo reticencia a buscar tratamiento en el futuro  Alteraciones en el funcionamiento del individuo  Daños a terceros (familiares o amigos del paciente)  …Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on PsychologicalScience, 2, 53–70
    • Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on PsychologicalScience, 2, 53–70
    • Factores que favorecen el daño a los pacientesMitos sociales en torno a la salud mentalEl mito del infradiagnóstico de depresión en APFactores personales del profesionalEl modelo médico-tecnológico en salud mental
    • Mitos de los pacientes en torno a la salud mental  Respecto a lo que les sucede:  El sufrimiento es sinónimo de enfermedad, no hay por qué sufrir  La tristeza, la rabia, el miedo, la indignación… son innecesarios  La felicidad es posible (y casi un derecho)  Más vale prevenir que curar  Respecto al tratamiento  Algo me puede aliviar (una pastilla, una terapia)  Hay una decisión correcta en mi dilema  Respecto al profesional y la relación terapéutica  Un profesional me va a solucionar lo que me pasa  Un experto me va a aconsejar sobre lo que tengo que hacer en mi vida  El profesional tiene conocimientos científicos que fundamentan cómo hay que vivir la vida
    • El mito del infradiagnóstico en AP Defeat Depression Campaign Los médicos de AP no detectan alrededor de la mitad de las depresiones Tratan las depresiones con dosis infraterapéuticas Tratan las depresiones por periodos de tiempo demasiado brevesPaykell ES, Priest RG (1992) Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ, 305, 1198-1202.
    • El mito del infradiagnóstico en AP Las depresiones no detectadas en AP evolucionan de igual forma que si se hubieran detectado Las depresiones no detectadas en AP evolucionan mucho mejor que las detectadas Parece que las depresiones no detectadas en AP cursan con menor malestar, menor discapacidad funcional y menos síntomas psiquiátricos.Dowrick C, Buchan I. Twelve month outcome of depression in general practice: does detection or disclosure make a difference? BMJ. 1995;311:1274-6.Goldberg D, Privett M, Üstun B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br J Gen Pract. 1998;48:1840-4.
    • Necesidades personales de los profesionales Paternalismo: decidir por el paciente y fomentar inconscientemente la dependencia Omnipotencia: la necesidad de tener una respuesta para todo Lástima: incapacidad para decepcionar a los demás, aunque no tengamos nada eficaz que hacer Vanidad: intervenir para sentirse reconocido, halagado ...
    • Modelo médico-tecnológico de la salud mental En el modelo médico-tecnológico prevalecen los síntomas, diagnósticos e intervenciones Los significados, las atribuciones, los valores, el contexto interpersonal, el entorno social, académico-laboral, familiar, los modos de afrontamiento pasados y actuales, las expectativas, las demandas… quedan relegados a un segundo plano
    • ¿Qué es la prevención cuaternaria? Es la actividad sanitaria que evita o atenúa las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema de salud
    • Trabajando juntosen no dañar a los pacientesCuestionar los mitosRechazar un modelo médico reduccionistaFormulación en vez de diagnóstico clínicoCuestionar nuestro intervencionismoIndicar no-tratamiento cuando proceda
    • Formulación en vez de diagnóstico No es un formato de historia clínica Es un proceso de organización de la información A diferencia del diagnóstico, estructura la información clínica en el contexto de la experiencia única de un sujeto concreto Genera hipótesis de tratamiento Es dinámico, no es estático Su valor se mide en su utilidad, no en que sea verdad
    • Formulación de casos de salud mental 1. Diagnóstico clínico descriptivo. 2. Diagnóstico situacional. 3. Modelo explicativo del paciente 4. Expectativas y demandas del paciente 5. Plan terapeútico 6. DevoluciónMata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Formulación de casos de salud mental: una guía de entrenamiento. En:Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. Asociación Española deNeuropsiquiatría. Estudios 41, 2009.
    • 1-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DESCRIPTIVO Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.2-DIAGNÓSTICO SITUACIONAL 2.1 Factores desestabilizadores actuales 2.2 Factores protectores/ vulnerabilidad desde las dimensiones bio-psico-social: Antecedentes médicos generales Antecedentes psiquiátricos Factores familiares Factores sociales (económicos, laborales, red social, ocio..) Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento3-MODELO EXPLICATIVO DEL PACIENTE Significado de los síntomas, atribuciones etiológicas.4-EXPECTATIVASY DEMANDAS DEL PACIENTE5-PLAN TERAPEÚTICO 5.1 Objetivos 5.2 ¿Necesita ser derivado a Salud Mental? Razonamiento. 5.3 Si el paciente se atiende en Atención Primaria: Tratamiento psicofarmacológico (tipo, duración, dosis..) Consejo, apoyo u otras intervenciones psicológicas (quién, con que objetivos..) Intervenciones sociales, familiares y sobre el ambiente6-DEVOLUCIÓNExplicación sencilla y razonada de lo que le sucede al paciente que procure incluir los síntomas clínicos, los factoresbiopsicosociales y que pueda integrar, al menos parcialmente, el modelo explicativo del paciente y que dé una respuestarealista a sus expectativas. En la devolución se comunica al paciente el plan de tratamiento: En qué va a consistir: -medicación -apoyo, consejo, entrevistas de seguimiento.. -intervenciones sociales Con qué objetivos Una estimación pronóstica y secuencia esperada de la recuperación Durante cuanto tiempo Qué se espera del paciente Cuál es el papel del médico o de otro profesionales
    • Cuestionar nuestro intervencionismoAnte el problema humano que tengo delante,¿voy a obtener mejores resultados considerándolo una enfermedad (o una pre-enfermedad o una sub- enfermedad) que si no fuera tratado como tal?
    •  No nace de un pesimismo terapéutico  No se sustenta en una limitación de los recursos asistenciales  Se basa en que lo mejor para esa persona es no intervenirOrtiz Lobo A, Murcia García L. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En:Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española deNeuropsiquiatría. Estudios 41;2009.
    • Mapa psicoterapéutico de la indicación de no-tratamientoFases Objetivos Trabajos Intervenciones1ª Escucha •Enterarnos de lo que le sucede al Reflejo de sentimientos, paciente •Cuál es el problema silencio, paráfrasisempática preguntas abiertas... •Que el paciente sepa que nos •Cómo se explica el estamos enterando problema2ª Construcción de Acordar con el paciente una versión •Qué quiere (demanda) Clarificaciones, inicial de forma conjunta y qué papel nos otorga recapitulaciones...la versión inicial •Sentimientos asociados3ª Deconstrucción Desvincular el problema que nos Confrontaciones, presenta el paciente de lo metacomunicaciones, patológico y su solución del ámbito •Del problema y su interpretaciones, dar de lo sanitario explicación información…4ª Resignificación Co-construir una nueva versión que: •De la demanda Interpretaciones, •la problemática que plantea el •De la relación recapitulaciones, dar paciente quede vinculada a su terapéutica información... contexto cotidiano saludable •Trabajo sobre las •la carga emocional esté legitimada emociones y normalizada • el rol de enfermo cambie a uno más activo e independiente5ª Cierre Despedirse •Condiciones del alta Recapitulaciones, dar •Cómo tendría que información… volver
    • Trabajar en Salud Mental Tolerar e involucrarse en:  la compleja esencia de los problemas mentales (lejos del reduccionismo médico-tecnológico)  en la naturaleza intrincada de las relaciones personales y negociar el uso de este conocimiento singular que se construye en colaboración con el paciente, para otorgarle una mayor capacidad y autonomía
    • Primum nonnocere Hipócrates