Evidencias en EspañaCarles LlorCentro de Salud Jaume I, Tarragona
Conflictos de interésInformación sobre apoyos recibidos     Investigación: Becas recibidas del FIS (estudios TRANCE ypor t...
Evolución del consumo deantibiótico en España                 Lázaarro-Bengoa E et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; ...
Utilización de antibióticos en la comunidad en 33 países europeosen DHD, año 2009                 Diferencia de 4 veces en...
Campañas dirigidas a público yprofesionales      Campañas ministeriales:   Uso responsable de antibióticos.   Usándolos bi...
Estudio FaringoCat
Prescripción de antibióticos en el estudio FaringoCat
Inadecuación del tratamiento antibiótico en el estudioFaringoCat
Estructura internacional del estudio Happy Audit                     60                                             77    ...
Intervención completaIntervención parcialControl
Grupos de médicos de atención primaria en el estudio HappyAudit según intervención recibida                 Primer registr...
Esquema general del estudio Happy AuditGRUPO DE INTERVENCIÓN COMPLETA                  GRUPO DE INTERVENCIÓN PARCIAL      ...
Utilización de pruebas en la consulta por grupos demédicos. España, 2009      18      16      14      12      10          ...
Porcentaje de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitisaguda de los médicos que registraron en 2008 y 2009 según g...
Factores predictores de prescripción antibiótica en lafaringoamigdalitis aguda
Factores predictores de prescripción antibiótica en larinosinusitis aguda
Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica enla rinosinusitis aguda
No dar antibióticos en sinusitis de menos de 7 días de duración                   The Good Stewardship Working Group. Arch...
Factores predictores de prescripción antibiótica en lasinfecciones del tracto respiratorio inferior
Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica enlas infecciones del tracto respiratorio inferior
Flujo de pacientes                                          Pacientes invitados a participar                              ...
Características basales de ambos grupos                                      Antibiótico    Placebo         Total        p...
Resultados principales en el día 9-11                                 Población ITT                        Población PP   ...
Fracaso observado en ambos grupos según número de criteriosmodificados de Anthonisen      70      60                      ...
Efectos adversos observados                                         p<0.05      16      14      12      10  %   8      6  ...
Tiempo hasta la siguiente exacerbación en pacientes tratados conantibióticos y placebo en exacerbaciones de la EPOC leve-m...
Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia yplacebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta....
Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia yplacebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta....
Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia yplacebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta....
Uso de antibióticos y neumonía                                 Petersen P et al. BMJ 2007;335:982–7.
El diagnóstico clínico de la neumonía es difícilAutor y año     Ámbito de    %     Signos y/o síntomas considerados       ...
‘El objetivo no es reducir la prescripción de antibióticos porqué sí, sino prescribirlos sólo aaquellos que se van a benef...
¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios para disminuir lasresistencias? Uso racional de los antibióticos     Presc...
Propuestas de investigación futura   • Prescripción diferida de antibióticos en adultos y pediatría (proyectos     en marc...
Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (I)   n Medida   1 Si reduces el uso de antibióticos innecesarios, r...
Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (II)  n Medida  4 Si tienes que prescribir antibióticos utiliza aque...
Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (III)   n   Medida   7   No hagas servir los antibióticos de forma p...
Muchas graciascarles.llor@urv.cat
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  • In all 33 European countries studied, penicillins were the most used antibiotics and their (proportional) use further increased between 2004 and 2009. From 1997 to 2009, (proportional) use of quinolones surged. Use of cephalosporins, tetracyclines and sulphonamides, three major subgroups of antibiotics, stagnated or decreased in most European countries.
  • Durante los cinco años y medio que duró el estudio, se reclutaron un total de 353 pacientes. Un total de 43 se tuvieron que excluir por no cumplir los criterios de inclusión (leer). Aunque no está recogido en esta diapositiva muchos pacientes acudían habiéndose tomado ya algún antibiótico y tuvieron que excluirse también. Además, se hicieron placas de tórax en 64 casos y en 3 se vio consolidación pulmonar, que tuvieron que ser excluidos también.Constituyeron la población ITT 310 pacientes (158 con AMX y 152 con placebo). Sólo 2 pacientes en AMX no cumplieron con la medicación y fueron excluidos de la población PP.
  • En esta diapositiva vemos las características basales más importantes según el grupo de tratamiento. Como se trata de un ensayo clínico, hay que esperar que las distintas variables se distribuyeran de forma homogénea entre los dos grupos. Puede verse como tanto la edad, el sexo, el tabaquismo, la presencia de comorbilidad importante, el VEMS y los criterios clínicos fueron parecidos. Puede verse por ejemplo que se dieron corticoides orales en un porcentaje similar en ambos grupos. Sólo se vio un poco más de purulencia de esputo en el grupo placebo.
  • Esta diapositiva es importante porque describe el resultado principal del estudio. Tuvieron curación clínica el 74,1% de los pacientes asignados a AMX y el 60% de los asignados a placebo, con diferencias estadísticamente significativas. El porcentaje de éxito clínico (es decir, curación y mejoría juntos) fue también mayor en el grupo asignado a antibiótico (90,5% vs. 80,9%). Es importante tener en cuenta este 80,9% observado entre los no tratados con antibióticos. Los datos para la población PP son parecidos tal como puede verse en la diapositiva.
  • En esta diapositiva queda claro que a mayor número de criterios modificados de Anthonisen, mayor riesgo de fracaso, principalmente cuando no se tratan con antibióticos. Aunque también se ve entre aquellos que son tratados con antibióticos. En ambos casos, la mayor diferencia se observa entre aquellos con 3 y 4 criterios.
  • Se observaron un total de 35 reacciones adversas en los dos grupos, de las cuales 32 fueron de tipo gastrointestinal. Como puede verse en la diapositiva, el 14,5% de los pacientes tratados con amoxicilina+ácido clavulánico presentaron algún efecto secundario, mientras que este porcentaje fue significativamente menor entre los tratados con placebo, pues sólo el 7,9% los presentaron. La mayoría de las reacciones adversas fueron leves y sólo en 2 casos los pacientes tuvieron que abandonar el tratamiento antimicrobiano (corresponden a los 2 pacientes menos que se tuvieron en cuenta en la población PP).
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    1. 1. Evidencias en EspañaCarles LlorCentro de Salud Jaume I, Tarragona
    2. 2. Conflictos de interésInformación sobre apoyos recibidos Investigación: Becas recibidas del FIS (estudios TRANCE ypor temas relacionados con la PeniPneumo y de la Comunidad Europea (estudios Happyactividad actual Audit, GRACE y POETIC) Equipamientos de PCR proporcionadas por Orion Diagnostica hasta la actualidad (beca FIS) y de Strep A (StrepA Analyz, NIRCO) y Genzyme (Leti) hasta 2011Información sobre relaciones Acomodación y viajes para reuniones del estudio Happyfinancieras relevantes externas a la Audit hace 3 a. (Leti), comité científico INURA hace 3 a.actividad en los últimos 3 años (Ferrer) Ponencias y moderación (LiveMed) en 2010 y 2012 Acomodación de congreso internacional (Leti 2010), curso de investigación cualitativa (Novartis 2012) Comidas y cenas: Novartis 2010; Leti 2010; Tau 2011; Almirall 2011; Orion 2011Información sobre relaciones Ningunafinancieras de cónyuge e hijosInformación sobre asociaciones no Trabajo en un centro del ICSfinancieras relevantes Libranza 1h semanal para actividades de investigación
    3. 3. Evolución del consumo deantibiótico en España Lázaarro-Bengoa E et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(Supl 4):10-6
    4. 4. Utilización de antibióticos en la comunidad en 33 países europeosen DHD, año 2009 Diferencia de 4 veces entre Grecia (38,6 DHD) y Suiza (9,2 DHD) Adriaenssens N, et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66(Suppl 6):3–12.
    5. 5. Campañas dirigidas a público yprofesionales Campañas ministeriales: Uso responsable de antibióticos. Usándolos bien hoy mañana nos protegerán’ Es difícil medir el resultado de este tipo de intervenciones Para ser más efectivas, las campañas nacionales para el uso prudente de los antibióticos deberían continuarse en el tiempo
    6. 6. Estudio FaringoCat
    7. 7. Prescripción de antibióticos en el estudio FaringoCat
    8. 8. Inadecuación del tratamiento antibiótico en el estudioFaringoCat
    9. 9. Estructura internacional del estudio Happy Audit 60 77 31 39 102 - Región nórdica - Dinamarca 102 médicos - Suecia 77 médicos - Región báltica - Lituania 31 médicos - Rusia 39 médicos 309 - Región hispanoamericana: - España 309 médicos - Argentina 60 médicos - TOTAL 618 médicos
    10. 10. Intervención completaIntervención parcialControl
    11. 11. Grupos de médicos de atención primaria en el estudio HappyAudit según intervención recibida Primer registro (2008) Reuniones con presentación de resultados Discusión de resultados con los participantes Cursos de formación en infecciones respiratorias Distribución de folletos entre pacientes Debate público Taller en tests rápidos Provisión de StrepA/PCR Segundo registro (2009) Reuniones de seguimiento con presentación de resultados Intervención completa Intervención parcial Control
    12. 12. Esquema general del estudio Happy AuditGRUPO DE INTERVENCIÓN COMPLETA GRUPO DE INTERVENCIÓN PARCIAL GRUPO CONTROL235 Médicos fueron invitados a 97 Médicos fueron invitados a 59 Médicos fueron invitados a participar en el estudio participar en el estudio participar en el estudio 11 Médicos no 10 Médicos no quisieron participar quisieron participar224 Médicos aceptaron participar 87 Médicos aceptaron participar en el estudio en el estudio 2 Médicos no registraron los registros 224 Médicos completaron los 85 Médicos completaron losregistros en el primer año, 2008 registros en el primer año, 2008 14 Médicos no 14 Médicos no completaron la completaron la intervención intervención 210 Médicos realizaron la 71 Médicos realizaron la 59 Médicos completaron todos los intervención y completaron los intervención y completaron los registros en 2009registros en el segundo año, 2009 registros en el segundo año, 2009
    13. 13. Utilización de pruebas en la consulta por grupos demédicos. España, 2009 18 16 14 12 10 StrepA % 8 PCR 6 Rx tórax 4 2 0 Control Intervención Intervención parcial completa
    14. 14. Porcentaje de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitisaguda de los médicos que registraron en 2008 y 2009 según grupo
    15. 15. Factores predictores de prescripción antibiótica en lafaringoamigdalitis aguda
    16. 16. Factores predictores de prescripción antibiótica en larinosinusitis aguda
    17. 17. Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica enla rinosinusitis aguda
    18. 18. No dar antibióticos en sinusitis de menos de 7 días de duración The Good Stewardship Working Group. Arch Intern Med 2011;171:1385–90.
    19. 19. Factores predictores de prescripción antibiótica en lasinfecciones del tracto respiratorio inferior
    20. 20. Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica enlas infecciones del tracto respiratorio inferior
    21. 21. Flujo de pacientes Pacientes invitados a participar (n: 353) Presentaron una ratio FEV1/FVC > 70% (n: 14) Presentaron un FEV1<50% (n: 18) Pacientes cumplieron criterios de inclusión (n: 321) Presentaron radiográfia de neumonía (n: 3)Pacientes asignados a antibiótico Población ITT. Aleatorización Pacientes asignados a placebo (n: 162) (n: 318) (n: 156) Retiraron consentimiento (n: 4) Retiraron consentimiento (n: 4) Pacientes válidos para análisis Pacientes válidos para análisis (n: 158) (n: 152) Medicación no tomada (n: 2) Población PP Población PP (n: 156) (n: 152)
    22. 22. Características basales de ambos grupos Antibiótico Placebo Total p (n: 158) (n: 152) (n: 310)Edad (años), media (DE) 68.4 (9.9) 67.8 (11.0) 68.1 (10.4) NSSexo masculino, n (%) 132 (83.5) 119 (78.3) 251 (81.0) NSFumador:- Actual, n (%) 86 (54.4) 89 (58.6) 175 (56.5)- Antiguo, n (%) 72 (45.6) 63 (41.4) 135 (43.5) NSCardiopatía isquémica, n (%) 15 (9.5) 19 (12.5) 34 (11.0) NSFEV1 (%), media (DE) 64.2 (11.8) 65.9 (12.1) 65.0 (11.9) NSAumento de volumen de esputo, n (%) 125 (79.1) 117 (77.0) 242 (78.1) NSAumento de la disnea, n (%) 109 (69.0) 98 (64.5) 207 (66.8) NSPurulencia de esputo, n (%) 85 (53.8) 99 (65.1) 184 (59.4) < 0.05Fármacos administrados:- Agonistas β-adrenérgicos, n (%) 54 (34.2) 53 (34.9) 107 (34.5) NS- Corticoides orales, n (%) 26 (16.5) 27 (17.8) 53 (17.1) NSPCR, media (RIC) 18 (35) 17 (23) 18 (31) NS
    23. 23. Resultados principales en el día 9-11 Población ITT Población PP Antibiótico Placebo, p Antibiótico, Placebo, pResultado n/total (%) n/total (%) n/total (%) n/total (%)Curación clínica 117/158 91/152 0.016 117/156 91/152 0.007en el día 9-11 (74.1) (59.9) (75.0) (59.9)Éxito clínico en el 143/158 123/152 0.022 143/156 123/152 0.008día 9-11 (90.5) (80.9) (91.7) (80.9)
    24. 24. Fracaso observado en ambos grupos según número de criteriosmodificados de Anthonisen 70 60 • Aumento de la disnea 50 • Aumento 40 % del volumen 30 de esputo 20 • Purulencia 10 del esputo 0 • PCR ≥ 40 Uno Dos Tres Cuatro mg/l Amoxicilina/clavulánico Placebo
    25. 25. Efectos adversos observados p<0.05 16 14 12 10 % 8 6 4 2 0 Antibiótico Placebo
    26. 26. Tiempo hasta la siguiente exacerbación en pacientes tratados conantibióticos y placebo en exacerbaciones de la EPOC leve-moderada Tratamiento Mediana de días Placebo 160 (66 – 110) Antibiótico 233 (110 – 365) Log-rank test 0.089
    27. 27. Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia yplacebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.Flujo de pacientes Patients invited to participate in this study (n=433) Randomization Patients assigned to antibiotic Patients assigned to ibuprofen Patients assigned to placebo Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis (n=145) (n=142) (n=146) Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/ exclusion criteria (n=8) exclusion criteria (n=6) exclusión criteria (n=3) Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis (n=137 ) (n=136) (n=143) Lost during follow-up Lost during follow-up Lost during follow-up (n=21) (n=10) (n=14) Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis (n=116) (n=126) (n=129)
    28. 28. Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia yplacebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.Días de tos desde la visita inicial 100 AMX IBU PBO 80 Percentage of patients with cough 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 Days
    29. 29. Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia yplacebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.Score global de síntomas desde la visita inicial 100 AMX IBU PBO 80 Percentage of patients with symptoms 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 Days
    30. 30. Uso de antibióticos y neumonía Petersen P et al. BMJ 2007;335:982–7.
    31. 31. El diagnóstico clínico de la neumonía es difícilAutor y año Ámbito de % Signos y/o síntomas considerados Probabilidad de presentar estudio neumonía neumonía confirmada radiológicamenteDiehr P et al, Atención 2,6% Fiebre, sudoración nocturna, mialgias, 6 criterios presentes: 100% de198464 primaria expectoración diaria, frecuencia respiratoria probabilidad de neumonía > 25 resp./minuto y ausencia de 4 criterios presentes: 27% Un rinorrea/odinofagia criterio presente: 9%Melbye H et Atención 5,0% Disnea, dolor torácico, crepitantes y Valor predictivo positivo: 17%al, 199265 primaria ausencia de catarro/odinofagia Valor predictivo negativo: 79%González MA Urgencias 37,6% Auscultación patológica, neutrofilia, dolor Valor predictivo positivo: 24%et al, 199565 hospital pleural y disnea Valor predictivo negativo: 88%Hopstaken Atención 13,1% Tos seca, temperatura > 38ºC y diarrea Los 3 signos presentes: 76% deRM et al, primaria probabilidad de neumonía200367 Los 2 primeros signos: 36% Ningún signo presente: 6%Saldías F et Urgencias 34,5% Temperatura > 38ºC, frecuencia respiratoria Valor predictivo positivo: 89%al, 200768 hospital > 20 resp./minuto y pulsioximetría < 90% Valor predictivo negativo: 66%Khalil A et al, Urgencias 10,2% Tos, dolor torácico, disnea, temperatura > Valor predictivo positivo: 30%200769 hospital 38ºC, frecuencia cardiaca > 100 lat./minuto, Valor predictivo negativo: 99% frecuencia respiratoria > 20 resp./minuto y pulsioximetría < 95%
    32. 32. ‘El objetivo no es reducir la prescripción de antibióticos porqué sí, sino prescribirlos sólo aaquellos que se van a beneficiar de su utilización’
    33. 33. ¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios para disminuir lasresistencias? Uso racional de los antibióticos Prescribir menos antibióticos Si se tiene que prescribir antibióticos, evitar los antibióticos de amplio espectro: - Aminopenicilinas, esp. amoxicilina y ácido clavulánico - Cefalosporinas de 3ª y 4a generación - Macrólidos - Quinolonas
    34. 34. Propuestas de investigación futura • Prescripción diferida de antibióticos en adultos y pediatría (proyectos en marcha) • Empowerment de pacientes y farmacéuticos • Tiempo de la consulta • Habilidades comunicativas para profesionales sanitarios • Efectividad de los antibióticos de espectro reducido vs. amplio espectro • Nuevas herramientas diagnósticas para distinguir las causas graves
    35. 35. Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (I) n Medida 1 Si reduces el uso de antibióticos innecesarios, reduces las tasas de resistencia en la comunidad 2 No todas las infecciones necesitan tratamiento antibiótico. Incluso, muchos procesos de etiología bacteriana tienen un curso autolimitado y el efecto de los antibióticos es muy limitado en cuanto a la mejoría de los síntomas y la evitación de complicaciones graves 3 Explica detalladamente la pauta y la duración de los antibióticos a los pacientes. La resistencia a los antibióticos es más probable que pase en los casos de mala adherencia por parte del paciente, con la administración de forma intermitente y/o a dosis infraterapéuticas
    36. 36. Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (II) n Medida 4 Si tienes que prescribir antibióticos utiliza aquellos que se ajusten mejor a la posible etiología, probabilidad de resistencia y localización de la infección, evitando los antibióticos de amplio espectro 5 Siempre que estén disponibles, utiliza las técnicas rápidas de diagnóstico microbiológico en aquellos procesos en qur estas pruebas tengan la suficiente fiabilidad y validez para establecer un diagnóstico etiológico (Strep A para amigdalitis y PCR para bronquitis-neumonía). De esta forma podrás reducir la incertidumbre diagnostica 6 Utiliza tus habilidades comunicativas con los pacientes. No presupongas que los pacientes siempre quieren que les prescribas un antibiótico. Si tienes dudas sobre la evolución de la infección, puedes recomendar la prescripción diferida de antibióticos
    37. 37. Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (III) n Medida 7 No hagas servir los antibióticos de forma preventiva en los casos en que no estén plenamente establecida esta indicación 8 No presupongas que los pacientes están informados sobre el uso adecuado de los antibióticos. Si no prescribes un antibiótico al paciente, infórmale sobre su enfermedad y los riesgos de utilizar los antibióticos cuando no están indicados 9 Si no estás de acuerdo con la indicación, no prescribas un tratamiento con antibióticos indicado por otro médico y/o profesional sanitario o dispensado en una oficina de farmacia sin receta 10 Retira el antibiótico pautado por otro profesional o autoadministrado por el propio paciente, si consideras que no lo necesita
    38. 38. Muchas graciascarles.llor@urv.cat

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