1. La exploración física
basada en la evidencia en
la práctica de la medicina
familiar y comunitaria
Javier Zamora Romero
Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria.
CIBERESP
2. Índice
Exploración física basada en el razonamiento
probabilístico (basada en la evidencia)
– Fundamento
– Visión crítica y dificultades
• A priorismo
• Validez diagnóstica
– Estimación del rendimiento diagnóstico
– Interpretación
• Toma de decisiones
5. Razonamiento probabilístico
Qué pensamos Información Qué pensamos
antes de la prueba después
Pre-prueba Post-prueba
(Probabilidad a Cocientes de
(Probabilidad a
priori) probabilidad
posteriori)
6. Toma de decisiones
Probabilidad a posteriori
0% 50% 100%
Más exploración y pruebas
Umbral Diagnóstico Umbral de actuación
9. Puntos críticos (I)
Probabilidad pre-pueba
A priori
Prevalencia
Validez
Estudios de signos
A posteriori
decisión
decisión
“aproximación cualitativa”
10. Probabilidades a priori: estudios empíricos
Término Rango probabilidad
Moderada probabilidad 20-75%
Alta probabilidad 55-95%
Certeza absoluta (patognomónico) 55-100%
Bryant GD, NEJM 1980;302(7):411
1.00
83% confirmar
Probabilidad
0.75
0.50
0.25
93% descartar
0.00
Baja prob. Alta prob.
11.
12. Evaluación del valor de la
Puntos críticos (II) exploración
Factibilidad/ Reproducibilidad
A priori
Posición de la exploración
en la ruta diagnóstica
Validez
A posteriori Validez diagnóstica
decisión
decisión
Impacto
13. Diseño básico de evaluación de validez
Serie de pacientes
Verdaderos
positivos
Enfermos
+
Prueba evaluada
- Falsos
negativos
Falsos
No enfermos
+ positivos
Estándar de referencia
-
Verdaderos
negativos
Clasificación cruzada
14. Diseño básico de evaluación de validez
Serie de pacientes
Enfermo No enfermo
Verdaderos Verdaderos
positivos positivos
Enfermos
+
Prueba evaluada +
Test VP FP
- Falsos Falsos
negativos negativos
Falsos Falsos
No enfermos
Test - +
positivos
FN VN positivos
Estándar de referencia
-
Verdaderos Verdaderos
negativos negativos
Clasificación cruzada
Clasificación cruzada
15. Resultados: Valores predictivos
Enfermo No enfermo Enfermo No enfermo
Test + VP FP Test +
VP FP
Test - Test -
FN VN FN VN
Baja Prevalencia : ↑FP
Alta Prevalencia : ↑FN
¿Utilidades-costes?
16. Resultados: Sensibilidad y especificidad
Enfermo No enfermo Enfermo No enfermo
Test + VP FP
Test + VP FP
Test - FN VN
Test - FN VN
Efecto del espectro
¿ efecto umbral ?
17. Resultados: Cocientes de probabilidad
Si No
Exploración + VP FP
Exploración -- FN VN
Cociente de probabilidad positivo
negativo
Probabilidad de un resultado -
+ entre los enfermos
-
Probabilidad de un resultado + entre los no enfermos
19. Dificultades
Enfermedad
Dificultades con los Índices de validez
• Sensibilidad/Especificidad (Espectro)
Exploración Presente Ausente Total • SnNout/SpPin
Positiva 256 25 281
• CP informativos
Negativa 19 62 81
• Valores predictivos (Prevalencia)
Total 275 87 362
95% CI 1.00
Sensibilidad 93.1% 90.1% a 96.1% 0.80
Especificidad 71.3% 61.8% a 80.8% 0.60
0.40
VPP 91.1% 87.8% a 94.4%
VPN 76.5% 67.3% a 85.8% 0.20
CP+ 3.24 2.32 a 4.52 0.00
Sensibilidad Valores Cocientes de
CP - 0.10 0.06 a 0.15 Especificidad predictIvos probabilidad
20. Puntos críticos (III)
Decisión
A priori Contexto Clínico
Utilidades y costes de los errores
Validez
A posteriori Calibración de la exploración
decisión
decisión
Calibración de los umbrales
Concatenación de pruebas
21. Contexto clínico
1. Ruta diagnóstica – Decisiones tras la prueba 2. Contexto patológico
• Definición de sospecha de
enfermedad.
• Objetivo de la prueba Confirmar /
Descartar
• Coste de un Falso Negativo
(meningitis)
• Coste de un Falso Positivo
(amigdalitis)
Boussuyt, P BMJ 2006; 332:1089-92
0% Probabilidad a posteriori
100%
Más exploración y pruebas
22. Calibración de la exploración y de los umbrales de decisión
Bachmann L. BMJ 2003;326;417-420
23. Concatenación de exploraciones
• La aplicación secuencial de pruebas/exploraciones asume la
independencia entre estas pruebas (Teorema de Bayes).
Signo o Exploración Positiva
Factor de
Puede riesgo 1
Aumenta la Puede
modificar
probabilidad modificar el
propiedades
a priori espectro
de la prueba Factor de Factor de
riesgo 2 riesgo 3
El CP de fumar no es el mismo en infartados
que en población general, a no ser que
asumamos independencia
24. Conclusiones
• Modelo de razonamiento probabilístico
• es complejo pero robusto
• cabrían aproximaciones “cualitativas”
• Debe ponerse un énfasis similar en los tres aspectos:
1. Estimación y actualización de probabilidades a priori
2. Estimación “adecuada” de la validez (CPs)
3. Una adecuada gestión de los umbrales de decisión
• Análisis crítico calidad de estudios de evaluación
• Contexto, precisión y rendimiento diagnóstico
• Validez interna y externa
• Formación e investigación (qué, cuándo, cómo,
cuáles, porqué)
