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  • En los últimos 15 años se ha producido, en la mayoría de los países europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma Las tasas de mortalidad por asma en España son bajas, 0,12-0,15/100.000 personas y año en el grupo de 5-34 años de edad, sin embargo el progresivo aumento en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace que se le deba prestar una especial atención a la mejora en su manejo. MORTALIDAD POR ASMA, tasa/100.000 habitantes/año: Tasa en 1960: 9,36 / 100.000 habitantes Tasa en 2005: 2,22 / 100.000 habitantes Conclusión: ha disminuido en España en este período (también en los últimos años en los países de los que se tienen datos).
  • Serias— la hospitalización casi siempre indica fallo del tratamiento preventivo y riesgo de muerte por asma Disruptivas. una parte importante de la carga social de asma. La hospitalización afecta el trabajo de una persona, la escuela y otras actividades Coste elevado -una parte importante de la carga financiera de asma las familias y las sociedades en general. Medible -un resultado claro que es comparable en muchos diferentes condiciones socioeconómicas y los sistemas de salud. Muchos países ya recogen datos sobre las hospitalizaciones por asma. PREVENIBLES La gran mayoría de las visitas de emergencia causada por el asma puede ser evitado si los pacientes evitar los factores desencadenantes de lo posible y saber cómo el uso de medicamentos cuando los síntomas aumentan
  • “ INFLAMACIÓN CRÓNICA” de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica ocasiona un aumento de la HIPERREACTIVIDAD DE LA VÍA AÉREA que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo que puede ser variable y a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento ”.
  • La ATOPIA (predisposición genética para desarrollar Ig E específicas en respuesta a aeroalergenos comunes, es el más potente factor de riesgo identificado para el desarrollo de asma.
  • GENES: múltiples genes están involucrados en la patogénesis del asma. 4 grandes áreas: Producción de Ac Ig E ante determinados alérgenos Expresión de HRB Determinación ratio Th1/Th2 (hipótesis higienista) Genes implicados en la respuesta a los beta adrenérgicos, GCI y a los AL SEXO. En la infancia el asma predomina en los niños y después en la adolescencia y edad adulta en las mujeres (mas atopia en niños, relativamente menor diámetro de vías aéreas….) ALERGENOS: ÁCAROS DEL POLVO Hay una creciente evidencia de que la exposición a alérgenos de interior (ácaros polvo sobre todo) puede desarrollar asma aunque la relación causal no está clara. No se ha demostrado la relación dosis-respuesta. Sin embargo la exposición a alérgenos de perros y gatos y a granjas de animales ha mostrado una relación inversa… LACTANCIA MATERNA Los estudios sobre la asociación entre la lactancia materna y el desarrollo de asma aportan conclusiones contradictorias . La lactancia materna exclusiva durante tres a cuatro meses se asocia con un menor riesgo de sibilancias recurrentes a los seis años de edad en la mayoría de los estudios, pero los estudios presentan sesgos y es necesario confirmarlo en estudios a largo plazo. TABACO Se ha relacionado la exposición al tabaco con la HRB y con sibilancias en al infancia. Fumar puede aumentar el riesgo de desarrollar asma pero no esta claro. Un estudio en adolescentes encuentra un RR de 3.9 de desarrollar asma en fumadores INFECCIONES Algunas infecciones en la infancia (VRS…) se han asociado a tener sibilancias pero su efecto en desarrollar asma es controvertido. Otras evidencias encuentran un efecto protector de determinadas infecciones ante el desarrollo de asma. HIPOTESIS HIGIENISTA La hipótesis higienista propone que como resultado de las prácticas modernas de salud pública, las personas que viven en el mundo industrializado tienen una relativa deficiencia en estimulación del sistema inmunológico por los microbios , haciéndolos vulnerables al desarrollo de la alergia hipersensibilidad y enfermedades asociadas OBESIDAD. Un metaanálisis del 2007 sugiere que un IMC > 30 se asocia con mayor riesgo de desarrollo de asma (7 estudios prospectivos,333.100 pacientes). También un IMC > 30 se asocia con mayor severidad de asma y la perdida de peso se asocia con mejorías de FP, disnea… Puede que este efecto este sobreestimado ya que la definición de asma se basaba en percepción de disnea o uso de Beta 2 sin medidas objetivas de obstrucción (la obesidad se asocia con disnea) PARACETAMOL El uso frecuente de paracetamol se ha asociado con asma . Puede haber factores de confusión como que el uso de paracetamol es más frecuente en niños con cuadros respiratorios frecuentes
  • Hay una creciente evidencia de que la inflamación eosinofílica de las vías aéreas está estrechamente vinculada a una respuesta positiva a corticoides inhalados
  • FeNO < 25 ppb (alto VPN asma) FeNO > 50 ppb (asma probable) PC20 = the provocative concentration of methacholine required to cause a 20% fall in FEV1 . FENO = exhaled nitric oxide concentration. PEF A%H = peak expiratory flow amplitude percent highest. *ie exercise challenge, inhaled mannitol # in untreated patients **with twice daily readings ***with four or more readings Técnica de esputo inducido , basada en la inhalación (nebulización ultrasónica) de una solución salina hipertónica que aumenta el volumen de las secreciones bronquiales, permite obtener de forma segura y no invasiva material representativo de vías aéreas inferiores
  • CICLESONIDA Eficacia. La ciclesonida se ha comparado frente a budesonida y fluticasona. En la mayoría de los estudios analizados la ciclesonida fue no inferior a la budesonida y a la fluticasona en relación a las variables espirométricas (FEV1, FVC, PEF) y el registro diario del PEF. En el único estudio de superioridad realizado, no mostró diferencias estadísticamente significativas frente a fluticasona. En relación al control de los síntomas y exacerbaciones no se observaron diferencias entre la ciclesonida y la budesonida o la fluticasona excepto en un estudio en el que la ciclesonida fue superior a la budesonida en el control de los síntomas (pero la Budesonida estaba infradosificada) Seguridad. La ciclesonida presenta una frecuencia y un perfil de efectos adversos similar a otros corticoides inhalados . La EMA ha considerado que no se dispone de evidencia suficiente del uso de la ciclesonida a dosis altas en pacientes con asma grave y ha instado al solicitante a realizar estudios a largo plazo, para poder conocer la eficacia y seguridad de la ciclesonida a dosis de 320 y 640 mcg/día en pacientes con asma grave. En asma grave un ensayo de 12 semanas con dosis de 320µg dos veces al día, reduce la frecuencia de exacerbaciones pero no mejora la función pulmonar.
  • Metodología: 2 estudios pragmáticos realizados en paralelo en 53 centros de A. Primaria del Reino Unido. Los pacientes reclutados tenían una edad entre 12-80 años y diagnóstico de asma. Seguimiento: 2 años El primero tuvo como objetivo evaluar en condiciones reales la efectividad de los ALT vs GCI como fármacos de primera elección en el control de los síntomas del asma. Fueron asignados aleatoriamente durante 2 años a un grupo de tratamiento abierto con antileucotrienos (n=148) o corticoides inhalados (n=158). El segundo comparó a antileucotrienos vs BALD como terapia añadida, en pacientes que ya tomaban GCI . Fueron asignados a sendos grupos tratados con antileucotrienos (n=170) o BALD (n=182) La variable de resultado principal fue la mejora de síntomas medida con la escala MiniAQLQ . Análisis por intención de tratar a los 2 meses y los 2 años. Resultados: en los pacientes tratados con ALT o GCI como fármacos de primera línea, los resultados del MiniAQLQ fueron equivalentes a los 2 meses pero no a los 2 años , ya que no se alcanzó el criterio de equivalencia preespecificado. Lo mismo ocurrió, en los pacientes tratados con antileucotrienos o BALD como tratamiento añadido Conclusión de los autores: los resultados del estudio a los 2 meses sugieren que los ALT eran equivalentes a los GCI como tratamiento de primera línea y a los BALD como tratamiento añadido en una muestra heterogénea de pacientes atendidos en atención primaria. No se pudo demostrar dicha equivalencia a los 2 años . La interpretación de los resultados de los estudios pragmáticos puede verse limitada por el entrecruzamiento entre tratamientos y la falta de un grupo placebo . Los estudios que nos ocupan tienen importantes limitaciones derivadas de un diseño metodológico, que se ve afectado por la discreta adherencia terapéutica conseguida (65% vs 41% y 74% vs 46%, respectivamente) en un esquema terapéutico que consentía -como en la vida real- el cambio de un tratamiento a otro en caso de necesidad. Por otra parte, el que sean abiertos , junto con el hecho de que los pacientes autoevalúen su estado añade una notable incertidumbre sobre la solidez de los resultados, al ser imposible obviar las preferencias de aquéllos. Tampoco podemos ignorar dos aspectos más: por un lado, la variable estudiada -orientada a la enfermedad y no al paciente, en una enfermedad con una notable mortalidad, aunque a la baja y el hecho de que la equivalencia conseguida a los 2 meses no se mantuviera a los 2 años . Sin duda alguna, como defienden algunos autores, combinar variables subjetivas , como las de este estudio, con otras objetivas (reagudizaciones, ingresos, mortalidad) habría dado una mayor credibilidad a los resultados en caso de que los resultados hubieran sido coherentes .
  • ICS vs. LTRA as first-line preventer therapy: A Cochrane review [6] of 27 RCTs in mainly adults with mild to moderate persistent asthma concluded that ICS (400 micrograms/day beclometasone or equivalent) was more effective than LTRAs given in the usual licensed doses. Another meta-analysis [7] of 18 RCTs in children and adolescents (<18 years) with mild to moderate asthma also found that ICS was more effective than montelukast for preventing severe asthma exacerbations (requiring oral steroids).   LABA vs. LTRA as add-on therapy to ICS: A 2011 Cochrane review [8] of 17 RCTs concluded that in adults with asthma that is inadequately controlled on low dose ICS (and showing significant reversibility with beta2-agonists), addition of a LABA was superior to LTRA in reducing asthma exacerbations (requiring oral steroids). There was some suggestion of a possible increased risk of serious adverse events with a LABA, compared with LTRA. En adultos con asma que no se controlan adecuadamente con dosis bajas de GCI y que muestra la reversibilidad significativa con beta2-agonistas , los BALD son superiores a los ARLT en la reducción de las exacerbaciones tratadas con esteroides orales . Las diferencias favorables de los BALD en la función pulmonar, el estado funcional y la calidad de vida son en general modestas. Hay una cierta evidencia de un mayor riesgo de reacciones adversas graves con BALD . Los resultados apoyan el uso de un inhalador único de GCI-BALD . No podemos sacar conclusiones acerca de cuál tratamiento es mejor como complemento en la terapia para los niños.
  • La seguridad de los BALD (salmeterol, formoterol) en el tratamiento del asma ha sido un tema controvertido desde que se publicaron los resultados del estudio SMART. En este estudio se observó un incremento del número de muertes relacionadas con el asma de los pacientes tratados con salmeterol que no recibían un tratamiento de base con GCI. Posteriormente a este estudio, se publicó un metanálisis de gran tamaño en asma (19 EC de BALD; n= 33.826), con resultados coincidentes.
  • En dos revisiones Cochrane se encontró que, en el tratamiento de pacientes con asma, el uso de salmeterol y de formoterol comparado con un placebo podría asociarse con un riesgo mayor de sufrir eventos adversos graves no mortales. No obstante, en otras dos revisiones que se llevaron a cabo para comparar la seguridad de las combinaciones de salmeterol y formoterol asociados a CI con los CI en monoterapia no se observó un aumento significativo de los efectos adversos graves con el uso de las combinaciones, aunque los intervalos de confianza eran demasiado amplios para dar por buenos los resultados. Cochrane 12 (SALM vs FORMO) AUTHORS' CONCLUSIONS: We identified four studies comparing regular formoterol to regular salmeterol (without randomised inhaled corticosteroids, but all participants were on regular background inhaled corticosteroids). The events were infrequent and consequently too few patients have been studied to allow any firm conclusions to be drawn about the relative safety of formoterol and salmeterol. Asthma-related serious adverse events were rare and there were no reported asthma-related deaths . Cochrane 09 (SALM-FLUTIC vs FLUTIC) No hubo diferencias significativas en efectos adversos graves fatales o no fatales en los ECAs de salmeterol con corticosteroides inhalados, en comparación con los corticosteroides inhalados a la misma dosis. A pesar de 10,873 adultos y 1173 niños han sido incluidos en los ensayos, el número de pacientes con eventos adversos es demasiado pequeño , y los resultados son demasiado imprecisos para descartar con seguridad un aumento relativo de la mortalidad por cualquier causa o efectos adversos no fatales . Cochrane 10. Salmeterol-GCI vs Formoterol-GCI en asma crónica. Eventos adversos graves 7 ECAs. 5935 adultos (Todos menos 1 en inhalador combinado. Formo 50-Bude400 vs Salm50 Fluti 250/12 h) No hubo diferencias significativas en seguridad entre el formoterol y la budesonida en comparación con el salmeterol y la fluticasona . Los eventos adversos graves relacionados con el asma fueron raros y no se informaron muertes relacionadas con esta enfermedad. En resumen: la utilización de los BALD se asocia con el incremento de sufrir eventos graves en los casos de pacientes asmáticos. Este riesgo está muy claro en los casos que no reciben tratamiento de fondo con CI. En los casos que reciben un tratamiento con CI el riesgo disminuye, pero no hay evidencia suficiente para confirmar que desaparece por completo.
  • METAANALISIS PEDIATRICS 2011 (FDA) Objetivos: Valorar el riesgo de eventos adversos graves relacionados con asma a causa de LABAs por grupos de edad en EEUU (4 to 11, 12 to 17, 18 to 64, and older than 64 years old) RESULTS: 110 trial, 60 954 patients were included in the meta-analysis. The composite event incidence difference for all ages was 6.3 events per 1000 patient-years (95% confidence interval [CI]: 2.2-10.3) for using LABAs compared with not using LABAs . The largest incidence difference was observed for the 4- to 11-year age group (30.4 events per 1000 patient-years [95% CI: 5.7-55.1]). Differences according to age were statistically significant (P = .020). Results for the subgroup of patients with concomitant ICS use (n = 36 210) were similar to the overall results ; with assigned ICSs (n = 15 192), the incidence difference was 0.4 events per 1000 patient-years (95% CI: -3.8 to 4.6), and there was no statistically significant difference according to age group. CONCLUSIONS: The excess of serious asthma-related events attributable to LABAs was greatest among children. Additional data are needed to assess risks of LABA use for children with simultaneous ICS use. RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. Metaanalisis 2011 Se analizaron los fenotipos y las tasas de fracaso del tratamiento (empeoramiento del asma medido como uso de corticosteroides sistémicos, hospitalización, urgencias visita, disminución prolongada del flujo espiratorio máximo, el aumento en el uso de albuterol, o problemas de seguridad) en los sujetos que participaron en 10 ensayos ACRN (1993-2003 ). 1.200 pacientes, 795 blancos (66%) y 233 afroamericanos (19%) otros = 172 [14%] con una edad media = 32 se incluyeron en los análisis. Al inicio del estudio, los afroamericanos tenían menos síntomas de asma (p <0,001) y menor promedio de uso diario inhalador de rescate (p = 0,007) que los blancos. No hubo diferencias en el FEV (1) (% teórico), la calidad de vida, hiperreactividad bronquial, o FeNO Un total de 147 fracasos del tratamiento se observaron, una proporción significativamente mayor de los afroamericanos (19,7%, n = 46) experimentaron un fracaso del tratamiento en comparación con los blancos (12,7%, n = 101) ( OR = 1,7; IC 95% 1,2-2,5, p = 0,007 ). Cuando se estratificó por el tratamiento , los afro-americanos que recibían betaagonistas de acción larga tenían dos veces más probabilidad que los blancos de experimentar un fracaso del tratamiento ( OR = 2,1 ; IC 95%, 1,3-3,6, p = 0,004), incluso cuando se utilizan con otros terapias controladoras
  • Uptodate. Polimorfismo del betareceptor La expresión y el acoplamiento de los receptores adrenérgicos beta-2 se controla de forma dinámica en las células de las vías respiratorias por una variedad de mecanismos que pueden modificar el efecto de la estimulación del receptor. La taquifilaxia después de la estimulación crónica de agonistas beta se puede demostrar in vitro, pero el impacto clínico de este fenómeno no está tan bien definido. El polimorfismo Arg / Arg en la posición 16 del receptor beta-2 adrenérgico puede estar asociada con resultados adversos relacionados con el uso regular de betaagonistas de acción corta (SABA). Sin embargo, al menos dentro de un entorno de ensayo clínico, este polimorfismo no parece afectar a la seguridad o la eficacia de los agonistas beta disponibles en la actualidad de acción prolongada (LABA), cuando se utiliza en combinación con glucocorticoides inhalados
  • Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y budesonida como tratamiento de mantenimiento y alivio versus mantenimiento con esteroides inhalados para el asma crónica en adultos y niños (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Objetivos: El objetivo de esta revisión es comparar el formoterol y el corticosteroide en un solo inhalador para el mantenimiento y el alivio de los síntomas, con corticosteroides inhalados para el mantenimiento y un inhalador separado para el alivio. Resultados principales: Cinco estudios con 5 378 adultos compararon el tratamiento con un solo inhalador con la mejor práctica actual y no mostraron una disminución significativa del número de participantes con exacerbaciones que causaron hospitalización (OR de Peto 0,59; IC del 95%: 0,24 a 1,45) o con los tratados con esteroides orales (OR 0,83; IC del 95%: 0,66 a 1,03). Tres de estos estudios con 4 281 adultos no mostraron una reducción significativa del tiempo hasta la primera exacerbación grave que necesitó intervención médica (CRI 0,96; IC del 95%: 0,85 a 1,07). Estos ensayos demostraron una reducción de la dosis diaria total media de los corticosteroides inhalados con tratamiento con un solo inhalador (la reducción media varió de 107 a 267 microgramos/día, pero los resultados de los ensayos no se combinaron debido a la heterogeneidad). Se esperan los resultados completos de cuatro estudios adicionales con 4 600 adultos que compararon el tratamiento con un solo inhalador con la mejor práctica actual. Tres estudios con 4 209 adultos compararon el tratamiento con un solo inhalador con el tratamiento de mantenimiento con budesonida en dosis más altas y terbutalina para el alivio de los síntomas. Con el tratamiento con un solo inhalador no se encontraron disminuciones significativas del riesgo de los pacientes de sufrir una exacerbación de asma que requiriera hospitalización (OR de Peto 0,56; IC del 95%: 0,28 a 1,09), pero menos pacientes con el tratamiento con un solo inhalador necesitaron un ciclo de corticosteroides orales (OR 0,54; IC del 95%: 0,45 a 0,64). Estos resultados se traducen en un número necesario a tratar de 14 (IC del 95%: 12 a 18) pacientes en 11 meses, para evitar que un paciente sea tratado con corticosteroides orales por una exacerbación. El período de lavado en estos estudios incluyó el retiro de los agonistas beta2de acción prolongada, y los pacientes se reclutaron entre los que estaban sintomáticos durante el período de lavado. Conclusiones de los autores. El tratamiento con un solo inhalador puede reducir el riesgo de exacerbaciones del asma que requieren el uso de corticosteroides orales en comparación con los corticosteroides inhalados de mantenimiento de dosis fija. Las guías y la mejor práctica general indican agregar agonistas beta2de acción prolongada de forma regular a los corticosteroides inhalados para el asma no controlada y no se ha demostrado que el tratamiento con un solo inhalador reduce significativamente las exacerbaciones en comparación con la mejor práctica actual, aunque los resultados de cinco grandes ensayos están en espera de la publicación completa. El tratamiento con un solo inhalador actualmente no está autorizado para los niños menores de 18 años de edad en el Reino Unido.
  • Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y esteroide inhalado versus agonista beta2 como medicación de alivio para el asma crónica en adultos y niños (Revision Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus 2009 Objetivos Evaluar la eficacia y la seguridad de los inhaladores combinados que contienen formoterol y un corticosteroide inhalado cuando se utilizan para el tratamiento de alivio en adultos y niños con asma crónica. Resultados principales Se incluyeron tres ensayos que implicaban a 5905 participantes . No se encontraron ventajas clínicamente importantes de budesonida/formoterol como agente de alivio en comparación con formoterol como agente de alivio en los pacientes con asma leve que no necesitan tratamiento de mantenimiento. Dos estudios reclutaron pacientes con asma más grave que no se controlaron con dosis altas de corticosteroides inhalados (alrededor de 700 mcg/día en adultos), y que habían presentado una exacerbación clínicamente importante del asma en el último año. Las hospitalizaciones relacionadas con el asma en los dos estudios que compararon budesonida/formoterol para el mantenimiento y el alivio con la misma dosis de budesonida/formoterol para el mantenimiento más terbutalina para el alivio produjeron un odds ratio de 0,68 (IC del 95%: 0,40 a 1,16) , la cual no fue una reducción estadísticamente significativa. En los adultos hubo una reducción de las exacerbaciones que requirieron el uso de corticosteroides orales comparados con la terbutalina, odds ratio 0,54 (IC del 95%: 0,44 a 0,65) , lo que resulta en un número necesario a tratar, durante 12 meses, de 15 (IC del 95%: 13 a 21) . El estudio en los niños encontró eventos adversos menos graves con budesonida/formoterol usado para el mantenimiento y alivio. Conclusiones de los autores Todavía no se sabe si los pacientes con asma leve que utilizan un inhalador de budesonida/formoterol para el alivio de los síntomas del asma tienen algún beneficio clínicamente importante. En el asma más grave, dos estudios reclutaron pacientes que no se controlaban con corticosteroides inhalados y habían sufrido una exacerbación en el año anterior, y luego se había reducido su mantenimiento con corticosteroides inhalados en ambos brazos del estudio. Bajo estas condiciones los estudios demostraron una reducción del riesgo de exacerbaciones que requieren corticosteroides orales con budesonida/formoterol para el mantenimiento y alivio , en comparación con budesonida/formoterol para el mantenimiento y terbutalina o formoterol para el alivio. La incidencia de eventos adversos graves en los niños también fue menor con el uso de budesonida/formoterol para el mantenimiento y el alivio en un estudio, que de la misma manera reclutó niños que no estaban controlados con corticosteroides inhalados y que habían reducido el uso de corticosteroides inhalados de mantenimiento al comienzo del estudio. Este estudio también comparó una dosis de mantenimiento exploratoria de budesonida/formoterol que no está aprobada para el tratamiento.
  • El estudio AIRE evaluó los niveles de control del asma referidos por 2.803 pacientes de 7 países europeos : Alemania, España, Francia, Holanda, Italia, Reino Unido y Suecia. Control optimo (GINA) : Sólo el 5,3% de todos los pacientes cumplió todos los criterios para el control óptimo del asma. Pruebas función pulmonar: El 45% nunca las habían realizado El 46% de los pacientes informaron de síntomas durante el día y el 30% reportó trastornos del sueño relacionados con el asma, por lo menos una vez por semana . En los últimos 12 meses, el 25% de los pacientes reportaron una visita no programada de atención de urgencia , 10% informó de una o más visitas a la sala de emergencia y un 7% la hospitalización durante la noche debido al asma. En las últimas 4 semanas, más pacientes que habían usado receta medicamento de alivio rápido (63%) que los corticosteroides inhalados (23%). Sólo el 25,4% asma persistente grave, un 23% con asma persistente moderado y un 28% con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhalados. La percepción del paciente del control del asma no se relacionó con la gravedad de los síntomas, aproximadamente el 50% de pacientes que informaron de síntomas persistentes graves también consideraban que el asma estaba completa o bien controlada . El nivel actual de control del asma en Europa está muy lejos de las metas para el control del asma a largo plazo. Percepción de los pacientes de control del asma es diferente
  • La gravedad y el control del asma pueden basarse en medidas subjetivas (anamnesis, diarios de síntomas, cuestionarios….) u objetivas (tradicionalmente la monitorización del FEM, la espirometría y el grado de HRB)
  • Control OBSTRUCCION : Pruebas funcionales Control INFLAMACION : Técnicas invasivas o no invasivas Técnicas invasivas Biopsia bronquial Lavado brocoalveolar Cepilladp bronquial Técnicas no invasivas FeNO Eosinofilos en esputo Más recientemente se han recomendado para la monitorización del asma los marcadores de inflamación de las vías respiratorias (como los eosinófilos en el esputo, el óxido nítrico espirado y marcadores del condensado de la respiración). Estos marcadores pueden ser más sensibles que las medidas subjetivas, porque miden directamente la inflamación de las vías respiratorias, en comparación con las medidas objetivas tradicionales
  • El estudio evaluó como el stress negativo y positivo se relaciona con la percepción de disnea. 25 mujeres con asma severo y 15 controles. La percepción de disnea fue mayor antes de montar en la montaña rusa que que después de bajar, incluso en las mujeres con disminución de la función pulmonar. Este estudio sugiere que puede haber una sobrepercepción o infrapercepción de la disnea dependiendo del estado emocional.
  • El FEV1 pre BD es un potente predictor de control del asma (si baja el FEV1 preBD empeora el control), mientras que el FEV1 postBD es un marcador de riesgo futuro (crisis) SIGN 2011. CONTROL DEL ASMA Los factores que deben ser controlados y registrados en seguimiento son: Control de síntomas : evaluar con preguntas directas, como la RCP 3 preguntas ACQ o ACT Cuestionario de Control del Asma, Función pulmonar , evaluada por la espirometría o PEF. La función pulmonar reducida en comparación a los valores registrados previamente pueden indicar broncoconstricción actual o una disminución importante a largo plazo en la función pulmonar y debe impulsar una evaluación detallada. Los pacientes con obstrucción al flujo aéreo irreversible , puede tener un mayor riesgo de exacerbaciones. Exacerbaciones, uso de corticosteroides orales y el tiempo fuera del trabajo o la escuela desde la última evaluación Técnica de inhalación Adherencia al tratamiento Dependencia de broncodilatador, ¿cuántas veces usa el Beta 2 corta/semana? Poseer y usar el plan de acción personal del asma
  • ESTUDIO VALIDACION ACT ESPAÑOL: COVALAIR
  • EL ACT se correlaciona BIEN con los grados de control de GINA pero MAL con las medidas de inflamación (FeNO) y de obstrucción (FEV1) El papel del ACT en predecir crisis no esta establecido (tampoco el de los grados de control de GINA ni el del FEV1)
  • Los valores de FeNO están altamente correlacionados con la inflamación eosinofílica las vías respiratorias. La inflamación eosinofílica se asocia con respuesta positiva a los glucocorticoides inhalados Los niveles elevados de FeNO pueden predecir la respuesta a los GCI . El uso de GCI en el tratamiento de asma se asocia con una disminución de la FeNO , y hay una relación dosis dependiente entre el GCI y FeNO . Numerosos estudios han demostrado que los valores de FeNO en pacientes con asma guardan relación con otras características de la enfermedad como son la hiperreactividad bronquial inespecífica , la intensidad de los síntomas y el número eosinófilos en esputo . Su utilidad debe plantearse desde el pv de que aporte algún valor añadido a los criterios actuales tanto en DCO como en SEGUIMIENTO como CRITERIO DE CONTROL DEL ASMA , bien para PREDECIR EXACERBACIONES como para el propio MANEJO TERAPEUTICO . PREDECIR CRISIS: Es conocido que el NO aumenta en el aire espirado durante las exacerbaciones pero no existen trabajos en los que se determine su valor como predictor de las mismas (comparativamente los cambios en el recuento de eosinófilos han demostrado ser más sensibles que el FeNO para predecir el deterioro de la enfermedad) GUIAR TRATAMIENTO: Hay resultado controvertidos en los ECA comparativos de FENO vs síntomas , desde mejoras de disminución del 40% en las dosis de GCI sin mayores tasa de crisis (PC 30 ppb para aumentar o reducir el tratamiento) hasta otros totalmente contrarios . Otros estudios valoran si el NO aporta algo añadido a las estrategias previas… sin resultados satisfactorios.
  • Estudios incluidos en al revisión Cochrane Shaw 2007 Shaw D, Berry M, Thomas M, Green R, Brightling C, Wardlaw A, et al. The use of exhaled nitric oxide to guide asthma management. A randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:231-7. Smith 2005 Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. The New England Journal of Medicine 2005;352(21):2163-73.
  • Se necesita mas información sobre: Los valores normales del FeNO (esta influido por la edad, talla, estado atópico) Mejor valor personal FeNO?? (1) El punto de corte adecuado para ajustar la dosis de GCI (desde 15 hasta 30 ppb) (1) Smith AD, Cowan JO, Taylor DR. Exhaled nitric oxide levels in asthma: Personal best versus reference values. J Allergy Clin Immunol 2009;124:714-8.
  • 3 ECAs en adultos (221 pacientes) Recuento eosinófilios esputo EE) vs síntomas clínicos/espiro-FEM RESULTADOS Exacerbaciones : Menos exacerbaciones Menos pacientes con > 1 exacerbación. OR: 0,49 (IC 95%: 0,28 a 0,87) Menor tasa exacerbaciones/paciente Gravedad : Uso CO (ES) Hospitalizaciones (NS) Otros resultados Síntomas, calidad vida y espirometría ( NS) Dosis GCI similar en ambos grupos (NS) Resultados principales Se incluyeron tres estudios en adultos , que eran clínica y metodológicamente heterogéneos (uso de fármacos, punto de corte del porcentaje de eosinófilos del esputo y definición de una exacerbación del asma). No había estudios pediátricos elegibles. De los 246 participantes asignados al azar 221 completaron los ensayos . En el metanálisis hubo una disminución significativa del número de participantes que tuvieron una o más exacerbaciones del asma cuando el tratamiento se basó en los eosinófilos del esputo en comparación con los síntomas clínicos; el odds ratio (OR) agrupado fue 0,49 (IC del 95%: 0,28 a 0,87); el número necesario a tratar para obtener beneficio (NNTB) fue 6 (IC del 95%: 4 a 32). Hubo también diferencias entre los grupos de la tasa de exacerbación (cualquier exacerbación por año) y la gravedad de las exacerbaciones, definidas por la necesidad del uso de corticosteroides orales, pero la disminución de las hospitalizaciones no fue estadísticamente significativa . Los datos de los síntomas clínicos, la calidad de vida y la espirometría no fueron significativamente diferentes entre los grupos. La dosis media de los corticosteroides inhalados por día fue similar en ambos grupos y no se informaron eventos adversos. Sin embargo, no siempre fue posible la inducción del esputo. CONCLUSIONES La revisión apoya el uso del recuento de EE para ajustar el tratamiento del asma en adultos con exacerbaciones frecuentes y asma grave
  • METAANALISIS THORAX 2012 Asthma severity and control can be measured both subjectively and objectively. Traditionally asthma treatments have been individualised using symptoms and spirometry/peak flow . Increasingly treatment tailored in accordance with inflammatory markers (sputum eosinophil counts or fractional exhaled nitric oxide (FeNO) data) is advocated as an alternative strategy. The objective of this review was to evaluate the efficacy of tailoring asthma interventions based on inflammatory markers (sputum analysis and FeNO) in comparison with clinical symptoms (with or without spirometry/peak flow) for asthma-related outcomes in children and adults. Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and reference lists of articles were searched. The last searches were in February 2009. All randomised controlled comparisons of adjustment of asthma treatment based on sputum analysis or FeNO compared with traditional methods (primarily clinical symptoms and spirometry/peak flow) were selected. Results of searches were reviewed against predetermined criteria for inclusion. Relevant studies were selected, assessed and data extracted independently by at least two people. The trial authors were contacted for further information. Data were analysed as 'intervention received' and sensitivity analyses performed. Six (2 adults and 4 children/adolescent) studies utilising FeNO and three adult studies utilising sputum eosinophils were included. These studies had a degree of clinical heterogeneity including definition of asthma exacerbations, duration of study and variations in cut-off levels for percentage of sputum eosinophils and FeNO to alter management in each study. Adults who had treatment adjusted according to sputum eosinophils had a reduced number of exacerbations compared with the control group (52 vs. 77 patients with ≥1 exacerbation in the study period; p=0.0006). There was no significant difference in exacerbations between groups for FeNO compared with controls . The daily dose of inhaled corticosteroids at the end of the study was decreased in adults whose treatment was based on FeNO in comparison with the control group (mean difference -450.03 μg, 95% CI -676.73 to -223.34; p<0.0001). However, children who had treatment adjusted according to FeNO had an increase in their mean daily dose of inhaled corticosteroids (mean difference 140.18 μg, 95% CI 28.94 to 251.42; p=0.014). It was concluded that tailoring of asthma treatment based on sputum eosinophils is effective in decreasing asthma exacerbations. However, tailoring of asthma treatment based on FeNO levels has not been shown to be effective in improving asthma outcomes in children and adults. At present, there is insufficient justification to advocate the routine use of either sputum analysis (due to technical expertise required) or FeNO in everyday clinical practice.
  • El diagnóstico de asma debe basarse en la clínica, anamnesis (FR de asma) y espirometría (PBD) El papel de los marcadores de inflamación eosinofílica en el diagnóstico de asma no está bien establecido Los fármacos disponibles son en general, efectivos y seguros, pero… Muchos asmáticos siguen mal controlados y sigue habiendo ingresos y visitas a urgencias por asma El seguimiento regular y la educación (planes de acción) han demostrado disminuir las crisis y los ingresos

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  • 1. Grupo de Trabajo de Respiratorio de la svmFYC, OsatzenMª Isabel Irizar AramburuC. S. Idiazabal (Gipuzkoa)
  • 2. EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMAEl asma es una de las enfermedades crónicasmás frecuentes a nivel mundial (1 al 30% de lapoblación)La prevalencia va en aumento en la mayoría delos países, sobre todo en niños y jóvenes.El asma puede ser tratada eficazmente en lagran mayoría de los casos hasta conseguir uncontrol adecuadoLa mortalidad por asma esta disminuyendo
  • 3. 9,36 MORTALIDAD POR ASMA (estado español) 2,22 0,12-0,15 en el grupo de 5-34 años
  • 4. DIA MUNDIAL DEL ASMA ¡¡¡ PUEDES CONTROLAR TU ASMA !!! OBJETIVO EN EL 2010:REDUCIR LOS INGRESOS POR ASMA EN UN 50% PARA EL 2015  Graves  Gran impacto  Coste elevado  Medibles
  • 5. DEFINICIÓN DE ASMA (CONCEPTOS) FACTORES DE RIESGO (para desarrollar asma) INFLAMACIONHIPERREACTIVIDAD OBSTRUCCION BRONQUIAL VIAS AEREAS FACTORES DE RIESGO (para exacerbaciones) SÍNTOMAS
  • 6. FACTORES DE RIESGO DE ASMALa ATOPIA (predisposición genética para desarrollar Ig E específicas) es el más potente factor de riesgo identificado para el desarrollo de asma.
  • 7. FACTORES DE RIESGO DE ASMA
  • 8. FACTORES DE RIESGO DE ASMAGENÉTICOS SEXO TABACOAtopia (Ig E específicos)Respuesta a tratamiento(GCI, Beta adrenérgicos,antileucotrienos) LACTANCIA ALÉRGENOS OBESIDAD MATERNA (ácaros..)INFECCIONES “HIPÓTESIS PARACETAMOL(VRS, rinovirus...) HIGIENISTA ”
  • 9. +
  • 10. DIAGNÓSTICO DE ASMA INVESTIGACIONES ADICIONALES ar los utiliz n el ara ial eTest metacolinaTest ejercicio cia p nqu r ien bro e xpe ciónVariabilidad FEM ente lama e asma fici e inf su s d d ti coFeNO hay dore agnós No rca aEosinófilos esputo di m 70-80% asma no tratada: NO SON FeNO > 25 ppb ESPECÍFICAS DE Eosinófilos esputo > 2% ASMA
  • 11. ntrol egui r el co asta cons Subir h Añadir GCI 200-800Beta 2 de mcg/día corta ademanda (400 mcg)
  • 12. NOMBRE DOSIS EFICACIA SEGURIDAD > 12 años: SIMILAR a otros GCI enCICLESONIDA 160-320 μg/día asma leve y moderadaAlvesco Aerosol ® 1-2 inhalaciones Variables espirométicas160 μg 1 vez al día Estudios a corto plazo > 12 años: SIMILAR a otros GCI enMOMETASONA asma leve y moderada 200-400 μg/díaAsmanex Twisthaler ®200 μg 1-2 inhalaciones Variables espirométicas400 μg 1 vez al día Estudios a corto plazo
  • 13. ¿Cuál es el tratamiento de elección a añadiren asmáticos mal controlados con GCI?1.Betaadrenérgicos de larga duración (BALD)2.Antileucotrienos (ALT)3.Dosis altas de GCI
  • 14. Mayo 2011 Trat. inicio Terapia añadida ALT vs GCI ALT vs BALD2 ECAs abiertos, pragmáticos658 pacientes de 12 a 80 añosResultados: CdV (MiniAQLQ)Análisis por intención detratar a 2 meses y 2 años.
  • 15. 2004 27 ECAsLos GCI son más efectivos que los antileucotrienoss lo deMENOS CRISIS, menos síntomas, similar efectos adversos l ape el p Arch Dis Child 2010;95:365-370 bia asma o cam en 18 ECAs (n=3757 pacientes) d io n rienos estu ucot vo ntileEl nue a 201117 ECAs (7032 pacientes)En adultos mal controlados con dosis bajas de GCI (con PBD +)los BALD son superiores a los antileucotrienos:MENOS CRISIS tratadas con CORR 0.83 (95% CI 0.71 - 0.97) NNT: 38
  • 16. SMART 2006  Exacerbaciones con hospitalización OR: 2.6 [95% CI, 1.6 to 4.3]  Exacerbación con riesgo para la vida OR: 1.8 [95% CI, 1.1 to 2.9] y  Muertes por asmaNelson HS, Weioss ST, Bleecker BR, et al. SMART Study Group. The salmeterol multicenter asthma research trial: CI, 1.3 OR: 3.5 [95% to 9.3]acomparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006;129:15-26.Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, et al. Meta-analysis: effect of long-acting â-agonists on severe asthma exacerbationsand asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006;144:904–1.
  • 17. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol for chronicasthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3) Salmeterol y formoterol VS placeboCates CJ, Cates MJ. Regulareventos adversos graves no mortales mayor riesgo de treatment with formoterol for chronic asthma: seriousadverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Salmeterol: OR: 1,14 (IC95% 1,01-1,28)Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol versus regular treatment Formoterol: OR: 1,57 (IC95% 1,06-2,31)with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database SystRev. 2012 Mar 14;3Cates Christopher J, Lasserson Toby J, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterolandSalmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapia Salmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapia inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2009,significativo de efectos adversos gravesNo hubo aumento significativo de efectos adversos gravesNo hubo aumento Issue 3. pero….. pero…..Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol and an inhaled los intervalos de confianza eran demasiado amplios para los intervalos de confianza eran demasiado amplios paracorticosteroid versus regular treatment with salmeterol and an inhaled corticosteroidfor chronic asthma: dar por buenos los resultados. Syst Rev. 2010 dar por buenos los resultados. serious adverse events. Cochrane Database
  • 18. Metaanalisis. Dic 2011Afroamericanos vs blancos: Mas fracasos OR = 1,7 (IC 95% 1,2-2,5 p=0,007)Afroamericanos tratados con BALD, doble posibilidad fracaso OR = 2,1(IC 95% 1,3-3,6 p = 0,004) incluso junto con otras terapias controladoras Metaanalisis. Nov 2011Incidencia eventos graves grupo de 4 a 11 años:30.4 más/1000 pacientes/año (95% CI: 5.7-55.1) con BALDLa edad alcanzó significación estadística P = 0.020
  • 19. 2010 20101. Contraindicar los BALD sin uso concomitante de GCI2. No usar BALD en pacientes cuyo asma se controla adecuadamente con una dosis baja o media de GCI3. Iniciar BALD con dosis bajas y revisar su eficacia antes de subir dosis4. Bajar de escalón (suspender BALD si es posible) una vez conseguido y mantenido el control del asma y mantener GCI5. Se recomiendan las combinaciones fijas de LABA-GCI para garantizar el cumplimiento en pacientes pediátricos y adolescentes que requieren la adición de un LABA al GCI
  • 20. Añadir BALD y evaluar control: Añadir GCI 200-800Beta 2 de BUEN CONTROL mcg/día corta a MANTENERdemanda INSUFICIENTE (400 mcg) GCI a 800 mcg MAL CONTROL RETIRAR y probar otros… antileucotrienos..
  • 21. Terapia SMART vs GCI-BALD (dosis GCI-BALD y PacientesTerapiamoderada-severa tratados confija) Pacientes asma moderada-severa tratados confija) 2005 asma SMART GCI-BALD (dosis GCI-BALD y mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana) mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana) Reducción exacerbaciones severas en un 28-47% Reducción exacerbaciones severas en un 28-47% Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se 2006 excluyeron SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis fija) excluyeron SMART Terapia Terapia Fluticasona-Salmeterol (dosis fija) En la Reducción 0,7 exacerbaciones/paciente/6 meses En la Reducción los estudios el grupo de comparación mayoría de los exacerbaciones/paciente/6 meses mayoría de estudios el grupo de comparación llevaba menor dosis de GCI llevaba menor dosis de GCI NNT = 14 2007 2007 Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas) Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas) NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación
  • 22. Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y esteroide inhaladoversus agonista beta2 como medicación de alivio para el asma crónica en adultos yniños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Asma leve: No diferencias significativas Asma mas severa > 1 exacerbación (2 ECAs): Puede ser una opciónMenos crisis (SMART vs Bude-Formo + Terbasmin)  en pacientes seleccionados (pacientes con asma moderada-severa95%: 0,44 a 0,65) NNT: 15 (pacientes con asma moderada-severa mal controlados con OR: 0,54 (IC del mal controlados conGCI-BALD, sobre un 5%) pero no es adecuado en los queGCI-BALD, sobre un 5%) no reconocen síntomas de asma ni en los que usan rescate con frecuencia (riesgo de sobredosificar GCI) (riesgo de sobredosificar GCI)Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y budesonida como tratamientode mantenimiento y alivio versus mantenimiento con esteroides inhalados para el asma crónica enadultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.3 ECAs. 4 209 adultos: Menos crisis OR: 0,54 (IC del 95%: 0,45 a 0,64)SMART VS Budesonida + Terbasmin NNT: 145 ECAs. 5 378 adultos: No diferencias significativasSMART VS mejor práctica actual
  • 23. n me dicació mínima Corticoides ontro l con la orales (mínima en er el c Probar: mant dosis posible) jar para Ba Añadir BALD y evaluar control: GCI 2000 mcg Mantener GCI Añadir GCI 2000 mcg 200-800 BUEN CONTROL Añadir ALT,Beta 2 de mcg/día MANTENER teofilina, Otras opciones corta a para bajar CO INSUFICIENTE beta2 oralesdemanda GCI a 800 mcg (400 mcg) Derivar MAL CONTROL RETIRAR y probar otros… antileucotrieno
  • 24. Niveles de Control del AsmaA: EVALUACIÓN CONTROL ACTUAL (ultimas 4 semanas) PARCIALMENTE CONTROLADA NO CONTROLADA CONTROLADASíntomas NO (< 2/semana) > 2 / semanadiurnosLimitación NO ALGUNA 3 o masactividades característicasSíntomas NO ALGUNA del ASMAnoche PARCIALMENTEMedicación CONTROLADA NO (< 2/semana) > 2 / semanarescate < 80% del mejorFEM / FEV1 Normal (cualquier día)B: EVALUACIÓN RIESGO FUTURO (exacerbaciones frecuentes,ingresos, deterioro rápido, FEV1 bajo, tabaco, altas dosis fármacos)
  • 25. Entrevistas telefónicas a 2.803 pacientes de 7 países europeos 46% Síntomas (4 semanas previas) 7% Ingresos año previo 10% Visitas urgencias año previo 45% nunca espirometría Percepción paciente/gravedad Ultimas 4 semanasRabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insightsand Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000 Nov;16(5):802-7.
  • 26. 531 1 2 3 4-1-3-5
  • 27. Simon Rietveld, Ilja van Beest.Rollercoaster Asthma: When positiveemotional stress interferes withdyspnea perception. BehaviourResearch Therapy vol 45 2007 pp977-87
  • 28. Función pulmonar  Espirometría: Monitorización del FEV1  FEM: Monitorización FEMValoración clínica  Síntomas  ACT (Test de control del asma)  ACQ (Cuestionario de control del asma)Marcadores de inflamación bronquial  FENO  Eosinofilia en el esputo
  • 29. ASTHMA CONTROL TEST > 20 5 25
  • 30. FEV1Arch Bronconeumologia 2010 46(7):370-377 ACT>20 GINA risis cir c r ede n p cido T e ble FeNO el AC esta el d esta El pap no
  • 31. Función pulmonar  Espirometría: Monitorización del FEV1  FEM: Monitorización FEMValoración clínica  Síntomas  ACT (Test de control del asma)  ACQ (Cuestionario de control del asma)Marcadores de inflamación bronquial  FENO  Eosinofilia en el esputo
  • 32. Fracción exhalada de oxido nítrico Eosinófilos en esputo inducidoUTILIDAD FeNO/EOSINOFILOS ENESPUTO: valorar si aportan un valor añadido asíntomas/FP en:
  • 33. FeNO – AJUSTE TRATAMIENTO Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B Chang. Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Número de pacientes con > 1 exacerbaciónAdultos 2 ECA adultos y 4 ECA niñosNiños-Adolescentes (1.010 pacientes) Exacerbaciones del asma: NS Síntomas, CdV y espirometría (NS) Dosis GCI: Significativamente mayores en niños y menores en adultos (post-hoc)
  • 34. Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B Chang. Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4.LIMITACIONESPocos estudiosDefinición crisis variable rPunto de corte variable en da m(entre 15 y 30 ppb) r eco e m ite ste d per l ajuValores normales FeNO?? ble no a ra eDweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATSon i N Op a isp Med el Fe sm clinical(FENO) for clinical applications. Am J Respir d Care apractice guideline: Interpretation of exhaled nitric oxide levels n cia Crit ón d n el i de aci to e2011;184:602-15. ev z a Taylor DR. Exhaledori oxide levelsmienMejor valor personal FeNO?? L it a inSmith AD, Cowan JO, on nitric tJrAllergy Clin mreference values. at la Adultos con > 1 crisis/año:asthma: Personal best versusImmunol 2009;124:714-8. 30% (control síntomas) 27% (control FeNO)
  • 35. CONCLUSIONLa combinación de FENO y el FEV1% es útil paraestratificar el riesgo de exacerbación del asma. CHEST 2006; 129:1492–1499 RIESGO ALTO RIESGO BAJO
  • 36. EOSINOFILOS – AJUSTE TRATAMIENTO Petsky HL, Kynaston JA, Turner C, Li AM, Cates CJ, Lasserson TJ, Chang AB. Intervenciones específicas basadas en el recuento de eosinófilos en el esputo versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Número 2. OTROS Síntomas, CdV y FP (NS) Dosis GCI similar (NS) OR: 0,49 (IC95%: 0,28-0,87)Menos pacientes con > 1 exacerbación NNT: 6 (IC95%: 4-32)La revisión apoya el uso de EE en ajustetratamiento en adultos con asma severa con exacerbaciones frecuentesLIMITACIONES3 estudios en adultos (221 pacientes)Definición exacerbación no uniformePunto corte recuento EE no uniforme OR: 0,54 (IC 95%: 0,37 a 0,78)Menor tasa exacerbaciones/paciente
  • 37. 2012;67:199-208. nario el u so ruti osRecuento de EE en ajuste del tratamiento a abog ar por nocimient del asma: eficaz en par co ia ufic iente del asmafalta de clínica diar disminución de las exacerbaciones esputo ( en adultos. ns tica ju stificació inófilos en la prác No hay isis de eos O en l ni d el FeN FeNO en el aná deletratamiento del asma: NO ha demostrado ser d ajuste n cesarios) en nicos eficaz técmejora de los resultados del asma en niños y adultos Can Respir J Vol 19 No 2 March/April 2012 Se recomienda el recuento de EE añadido a las medidas de control estandar en adultos con asma severa en centros especializados (GRADE 1B) NO se recomienda el uso del FeNo (en lugar de ni añadido a las medidas de control estandar) en niños ni adultos con asma (GRADE 2B)
  • 38.  El diagnóstico de asma debe basarse en la clínica, anamnesis (FR de asma) y espirometría (PBD) Los GCI en monoterapia son los fármacos de elección en el inicio del tratamiento del asma Es imprescindible un seguimiento regular para ajustar el tratamiento en función del grado de control Para la mayoría de asmáticos el control basado en síntomas puede ser suficiente (preguntas directas o ACT) pero…. Los pacientes con FEV1 bajo o exacerbaciones en el año previo precisan un control más estricto No hay información suficiente para utilizar el FeNO y/o eosinófilos esputo para ajuste del tratamiento