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  • 1. DESARROLLO DEL TEMA La alimentación Asegurar una adecuada alimentación del lactante y del niño pequeño, en especial en lo referente a la lactancia materna y alimentación complementaria, es fundamental para su crecimiento, desarrollo y buen estado de salud. La alimentación, en los primeros años de vida, ejercen un papel fundamental en la vida de los niños, y es considera como uno de los temas fundamentales en la educación para la salud por su importancia en el desarrollo psicofísico así como la prevención de ciertas enfermedades. Conceptos fundamentales 1. Alimentación.- proceso voluntario mediante el cual se proporciona al organismo, las sustancias que son indispensables para mantener la vida (alimentos). 2. Nutrición.- proceso voluntario por el cual el organismo transforma y utiliza las sustancias contenidas en los alimentos para mantener sus funciones y por tanto el proceso de vida. Los alimentos están muy relacionados con la nutrición. Al ser un proceso voluntario y consiente, es susceptible de modificación por la acción educativa. En este sentido la familia y las escuelas juegan un papel esencial. En la medida de lo posible, hay que respetar los gustos personales, porque hay muchas formas de alimentarse, aunque una sola forma de nutrirse. Los alimentos son los “envases naturales” que contienen las diferentes sustancias nutritivas que el organismo necesita. En los distintos grupos de alimentos: carnes, pescados, frutas, verduras, hortalizas, legumbres, cereales, lácteos..., siempre puede haber uno que, aportando el mismo valor nutritivo, responda al gusto de quien lo consume. Aporte de energía y nutrientes Los aportes de energía –calorías– deben cubrir los gastos del organismo:  Energéticos: ligados al mantenimiento de la temperatura corporal (37 º C).  De crecimiento: muy elevados durante el primer año de vida, y que bajan sensiblemente después para ir aumentando de forma progresiva hasta alcanzar la adolescencia. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 1
  • 2.  Ligados a la actividad física: que en este periodo, es elevada (muy especialmente en los escolares que practican deportes). Es necesario luchar contra la vida sedentaria para mantener un peso adecuado, pues no basta reducir el aporte calórico si la actividad es escasa. Proteínas Las necesidades de proteínas se expresan en relación con el peso corporal correcto, el que corresponda a la estatura y desarrollo. Son muy altas en los lactantes, disminuyen posteriormente y se elevan de nuevo en la pubertad. Las máximas necesidades en proteínas se producen entre los 10-12 años, en el caso de las chicas, y entre los 14 y 17 años, en los chicos. Hidratos de carbono La presencia de hidratos de carbono en la dieta es esencial para cubrir las necesidades energéticas, por lo que hay que estimular el consumo de los alimentos que los contienen. Hay dos modalidades de hidratos de carbono: los complejos, como los que se encuentran en los cereales; y los simples, como el azúcar. Una alimentación saludable debe contar con cantidades adecuadas de ambos, pero con un predominio de los complejos. La fibra dietética Es una sustancia que se encuentra en los alimentos de origen vegetal. La fibra es necesaria en la alimentación porque constituye una forma de prevenir y combatir el estreñimiento, reduce el colesterol total y mejora el control glucémico de los diabéticos. Se calcula que la dieta debe contener, al menos, unos 25 gramos de fibra diaria. Grasas La cantidad de grasas consumida en los países del mundo occidental es superior a la aconsejada. Se recomienda disminuir el contenido de este nutriente en la dieta, muy especialmente las grasas de origen animal (saturadas). Por el contrario, se aconseja el consumo de grasas de origen vegetal (monoinsaturadas) sobre todo el aceite de oliva. El abuso de alimentos grasos y la fritura como procedimiento habitual en la cocina, aumentan el valor calórico de la dieta y contribuyen a la obesidad. Vitaminas Las vitaminas son sustancias nutritivas esenciales para la vida, que se encuentran disueltas en los alimentos, en el agua o grasa de composición. El mejor medio para asegurar un aporte adecuado de todas las vitaminas es proporcionar al escolar una alimentación variada, con una elevada presencia de frutas y verduras. La expresión “5 al día” sintetiza el número de raciones de frutas y verduras que hay que tomar. Las vitaminas se NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 2
  • 3. deben comprar “en el mercado”, al adquirir alimentos que las contengan, y sólo se debe recurrir a la farmacia cuando el médico lo aconseje. Minerales Igualmente los minerales son esenciales para la vida. Algunos se requieren en cantidades superiores a 100 miligramos por día (calcio, fósforo, sodio y potasio) y otros se necesitan en cantidades menores (hierro, flúor, yodo, cobre, zinc, selenio, etc.). Vamos a referirnos a algunos de ellos: El calcio Las necesidades de calcio son altas en este periodo de la vida, especialmente en la adolescencia, por lo que la alimentación debe ser rica en productos que lo contengan de la forma más asimilable. El calcio es esencial para la formación del esqueleto y, finalizada la adolescencia, hay que mantener buenos niveles de este mineral en la dieta, para reparar las pérdidas que se producen a medida que se alcanza la edad adulta. La osteoporosis –pérdida de calcio óseo en la madurez, constituye un problema importante de salud pública. Se manifiesta especialmente en las mujeres, por lo que hay que conseguir un buen esqueleto de partida – formado en la infancia y adolescencia–, seguir una dieta rica en calcio y practicar el adecuado ejercicio físico. Para lograr a que todo esto se cumpla debemos seguir con las siguientes leyes de la alimentación: SECAP o o o o o Suficiente Equilibrada Completa Adecuada Pura PIRÁMIDE DE ALIMENTACIÓN INFANTIL Como siempre decimos, ver gráficamente las cosas ayuda mucho más que escuchar o leer una gran cantidad de palabras, por eso, a modo de recomendación para la población infantil, se ha creado como parte de una pirámide maya interactiva que posee cuatro caras, una pirámide de alimentación infantil en la cual podemos ver qué deben comer los niños, en qué cantidades y con qué frecuencia. Una de las caras de la pirámide es esta pirámide de alimentación, cuyo primer eslabón está conformado por cereales, pastas, arroces, pan, plátano y féculas, alimentos que los más pequeños deben incluir a diario, en cantidades equivalentes a 6 porciones. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 3
  • 4. En el segundo eslabón encontramos a un lado frutas y verduras y al otro pero a igual nivel de la pirámide, encontramos el aceite de oliva, de ambos grupos de alimentos los niños deben ingerir un mínimo de 3 raciones diarias. En el tercer eslabón de la pirámide de alimentación infantil encontramos alimentos fuentes de proteínas, como carnes, pescados y huevos que deben consumirse 1 a 3 porciones por día y lácteos en general de los cuales deben consumirse 3 a 4 raciones por día en la dieta de los niños. En la parte superior de la pirámide encontramos los alimentos que no deben incluirse a diario pero que si deben estar presente a lo largo de la semana, por ejemplo, las legumbres y frutos secos que deben consumirse 2 a 3 raciones por semana y por supuesto, los alimentos ricos en grasas y azúcares que si bien pueden estar en la dieta infantil deben consumirse con moderación. Éste último eslabón es elaborado teniendo en cuenta la cantidad que representan los alimentos allí situados en la dieta de los niños, sin embargo, visualmente puede prestarse a confusión, porque en él se mezclan alimentos muy sanos como nueces y legumbres con otros que sólo son fuente concentrada de azúcares y grasas como son las chucherías, embutidos y demás. Algo a destacar de esta pirámide de alimentación infantil es que resulta atravesada por los líquidos, que los niños deben intentar consumir en cantidades que van desde los 5 a 8 vasos por día. Como hemos dicho antes, esta pirámide representa una de las cuatro caras de la pirámide interactiva y otra de sus caras que se complementa bien con esta pirámide alimentaria para niños y adolescentes es la pirámide de la alimentación diaria en la cual se resalta la importancia de las comidas y el tamaño que debe tener cada una de ellas, siendo de gran tamaño el eslabón donde se encuentra la comida, la cena y el desayuno, y de inferior magnitud el eslabón que indica merienda y almuerzo. En definitiva, esta pirámide no es más que un gran recurso educativo para enseñar a los niños y aprender junto a ellos, qué comer, cuánto y cuándo. Es un buen elemento para fomentar buenos hábitos alimenticios. PIRÁMIDE ALIMENTARIA La pirámide alimentaria es una guía visual que se propone para elaborar una dieta omnívora equilibrada. Este recurso gráfico se diseña con el fin de que la población siga unos objetivos dietéticos que propone una organización o una sociedad experta en materia de salud. Para su interpretación se entiende que los alimentos dispuestos en la cima o vértice superior son los que deben consumirse en menor cantidad y los que están cerca de la base son los que se deben consumir con mayor frecuencia y en cantidades mayores. La pirámide alimentaria, creada por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), y actualmente aceptada internacionalmente, data de 1992 y ha sido revisada y actualizada en 2005, con variaciones importantes En la versión inicial, surgida de la Guía dietética para los norteamericanos, la NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 4
  • 5. pirámide estaba estructurada horizontalmente según la clasificación de los alimentos en los siguientes grupos:       Cereales y derivados (en la base de la pirámide) Verduras y hortalizas Frutas frescas Leche y sus derivados Carnes, pescados, huevos y legumbres secas Azúcares y grasas (en el vértice de la pirámide) Figura 1.1. Antigua pirámide alimentaria propuesta en 1192 para la población norteamericana (fuente. departamento de agricultura de EEUU.) NUEVA PIRÁMIDE ALIMENTARIA En la nueva pirámide (basada en la Guía dietética para los norteamericanos que se emitió en ese mismo año se mantienen los 6 grupos de alimentos, pero se han sustituido las zonas horizontales por 6 franjas verticales de distintos colores que, de izquierda a derecha, son:       Anaranjado: cereales y derivados, preferentemente integrales. Verde: verduras y legumbres frescas. Rojo: frutas frescas. Amarillo: aceites y grasas. Azul: productos lácteos. Añil: carnes, pescados y legumbres secas. Se realizó Adams un modelo interactivo denominado “MY PIRAMID” que permite confeccionar a cada persona su propia pirámide, utilizando la tecnología digital de internet. Figurar 1.2 nueva pirámide alimentaria propuesta en 2005pqra la población norteamericana. Para su interpretación, léase el texto fuente. Departamento de agricultura de EEUU, My Pyramid.gov). PIRÁMIDE PROPUESTA PARA LA POBLACIÓN ECUATORIANA El Ecuador no cuenta con una tabla nutricional propia como guía alimentaria. Por ello, el Ministerio de Salud Pública, junto a la Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición (Secian), trabaja NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 5
  • 6. en la elaboración de cinco pirámides que integran alimentos autóctonos a la dieta de los ecuatorianos. Las tablas nutricionales toman en cuenta las regiones del país: dos para la Costa, una para el Oriente, una para la Sierra y una para la Región Insular. A pesar de ya estar elaboradas hace falta que sean aprobadas oficialmente por el Ministerio de Educación, de Agricultura y otras instituciones gubernamentales. La pirámide pronosticada representaría a la Sierra y estaría enfocada para adolescentes, contiene nuevos alimentos propios como: la yuca, el verde, el aguacate y los granos. La tabla recomienda que el ser humano disminuya el consumo de lácteos y aceites, y aumente el consumo de agua, así como el ejercicio físico. Según la nutricionista, Mónica Guerra, es necesario que cada país cuente con una tabla alimentaria propia. Así podríamos incluir alimentos propios y más accesibles al bolsillo. Según estudios, en el Ecuador, el exceso de peso es el segundo padecimiento que ataca a los menores. La razón es el desconocimiento en cuanto a la selección de alimentos. (MFA) Características De La Nutrición La nutrición ante todo, es la ciencia que estudia los procesos fisiológicos y metabólicos que ocurren en el organismo con la ingesta de alimentos. Muchas enfermedades comunes y sus síntomas frecuentemente pueden ser prevenidas o aliviadas con una determinada alimentación; por esto, la ciencia de la nutrición intenta entender cómo y cuáles son los aspectos dietéticos específicos que influyen en la salud. El propósito de la ciencia de la nutrición es explicar la respuesta metabólica y fisiológica del cuerpo ante la dieta. Con los avances en biología molecular, bioquímica y genética, la ciencia de la nutrición está profundizando en el estudio del metabolismo, investigando la relación entre la dieta y la salud desde el punto de vista de los procesos bioquímicos. El cuerpo humano está hecho de compuestos químicos tales como agua, aminoácidos (proteínas), ácidos grasos (lípidos), ácidos nucleicos (ADN/ARN) y carbohidratos (por ejemplo azúcares y fibra). Nutrición y salud Existen seis clases principales de nutrientes que el cuerpo necesita: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua. Es importante consumir diariamente sus seis nutrientes para construir y mantener una función corporal saludable. Una salud pobre puede ser causada por un desbalance de nutrientes ya sea por exceso o deficiencia. Además la mayoría de los nutrientes están involucrados en la señalización de células (como parte de bloques constituyentes, de hormonas o de la cascada de señalización hormonal), deficiencia o exceso de varios nutrientes afectan indirectamente la función hormonal. Así, como ellos regulan en gran parte, la expresión de genes, las hormonas representan un nexo entre la nutrición y, nuestros genes son expresados, en nuestro fenotipo. La fuerza y naturaleza de este nexo están continuamente bajo investigación, sin embargo, observaciones recientes han demostrado el rol crucial de la nutrición en la actividad y función hormonal y NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 6
  • 7. por lo tanto en la salud. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (WHO. 1996) más que el hambre, el verdadero reto hoy en día es la deficiencia de micronutrientes (vitaminas, minerales y aminoácidos esenciales) que no permiten al organismo asegurar el crecimiento y mantener sus funciones vitales. Existen múltiples enfermedades relacionadas o provocadas por una deficiente nutrición, ya sea en cantidad, por exceso o defecto, o por mala calidad.             Anemia Aterosclerosis. Algunos cánceres. Diabetes Mellitus. Obesidad. Hipertensión arterial. Avitaminosis: son poco frecuentes en los países occidentales como el beriberi, el raquitismo, el escorbuto, la pelagra. Desnutrición: que provoca el síndrome de kwashiorkor. Bocio endémico. Bulimia nerviosa. Anorexia nerviosa. Vigorexia Una mala nutrición también provoca daños bucales, debido a que en el momento en que el cuerpo deja de recibir los nutrientes necesarios para la renovación de los tejidos, su boca se vuelve más susceptible a las infecciones. El exceso de carbohidratos, almidones y azúcares producen ácidos de la placa que se adhieren al esmalte, causando así su destrucción. Alimentación Adecuada Una alimentación adecuada es la que cubre: Los requisitos de energía a través de la metabolización de nutrientes como los carbohidratos, proteínas y grasas. Estos requisitos energéticos están relacionados con el gasto metabólico basal, el gasto por la actividad física y el gasto inducido por la dieta. Las necesidades de micronutrientes no energéticos como las vitaminas y minerales. La correcta hidratación basada en el consumo de bebidas, en especial el agua. La ingesta suficiente de fibra dietética. El funcionamiento adecuado del organismo requiere una ingestión diaria de los nutrientes esenciales. Éstos se encuentran en frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado y carnes magras, aceites, semillas y frutos secos. Los nutrientes se dividen en dos grupos: los macro y los micronutrientes. Los primeros aportan energía y se requieren a diario en grandes cantidades. Son las proteínas, los glúcidos y lípidos. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 7
  • 8. Las vitaminas y los minerales constituyen los micronutrientes. Están presentes en los alimentos en pequeñas cantidades y son decisivos en el funcionamiento del organismo. Casi todos los alimentos contienen macro y micronutrientes en diversa proporción. Una dieta saludable y equilibrada consiste en comer una amplia variedad de alimentos. Balance Energético Se entiende por balance energético la relación entre el consumo de energía y el gasto energético. Cuando ingerimos algún alimento estamos obteniendo energía, cuando gastamos la misma cantidad de energía que consumimos en el día, estamos hablando de un balance positivo, por lo contrario si gastamos más energía de la que consumimos, nos referimos a un balance negativo. Existen ciertas situaciones donde es necesario tener un balance positivo, por ejemplo en el embarazo, lactancia, infancia adolescencia o cuando por algún padecimiento, enfermedad, o lesión hubo una pérdida importante de peso. Por el contrario es de desearse un balance negativo cuando el aumento de peso puede llegar a niveles no saludables. Clasificación de los alimentos Los alimentos se clasifican en grupos según su contenido en nutrientes, su origen (animal o vegetal), y su función en el organismo. A continuación se presenta una clasificación de los alimentos en forma de pirámide.         Grupos alimentos. Cereales y féculas Verduras y hortalizas Frutas Proteínas Leche y derivados lácteos Carnes, pescado, huevos y legumbres Aceites y frutos secos Es conveniente ingerir a diario alimentos de estos seis grupos para conseguir un equilibrio adecuado en la alimentación. Existen una serie de alimentos y bebidas como el azúcar, la sal, los productos azucarados, las bebidas refrescantes, estimulantes y alcohólicas, que son complementarios y se deben limitar. RACIONES RECOMENDADAS DE CADA GRUPO DE ALIMENTOS  De 2 a 4 raciones de leche y/o derivados lácteos  2 para los adultos  2-3 para los niños y ancianos NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 8
  • 9.     3-4 para los adolescentes, mujeres embarazadas y lactantes 2 raciones del grupo de carnes, aves, pescado, huevos y legumbres De 3 a 6 raciones del grupo de féculas y cereales De 2 a 3 raciones de verduras y hortalizas (al menos una de estas debería ser crudo para garantizar el aporte de vitaminas, minerales y fibras).  De 2 a 3 raciones de frutas  De 3 a 6 raciones de aceites y frutos secos  Una ración = 1 cucharada sopera = 10cc La dieta equilibrada Fue Hipócrates, padre de la medicina occidental, el que dio una buena definición de dieta, del griego "diaita", para referirse a una forma de vivir la vida armónicamente, con un cuidado especial en preparar y seleccionar los propios alimentos. Los problemas de salud de hoy en día, en su mayoría son consecuencia de los nuevos hábitos alimenticios adoptados con la civilización moderna de nuestras sociedades: comida rápida, alimentos procesados y enlatados, etc., que tienen como resultado una dieta con alto contenido en grasa saturada, pocos cereales, fruta y verdura, mucho azúcar y productos lácteos, y muy pocas vitaminas, minerales, sustancias antioxidantes y fibra. La dieta equilibrada es la que resulta de elegir adecuadamente los alimentos que proveen los nutrientes necesarios para el sustento y la procedencia de éstos. Alimentos, naturales, frescos y de temporada con una cocción adecuada para conservar los nutrientes que poseen. La dieta más equilibrada es aquella que resulta en el mejor estado de salud para cada uno. Depende de la constitución y condición individual, del medio en el que vivimos, de nuestro momento en el ciclo vital u de nuestro gasto energético. Eligiendo los alimentos más adecuados y evitando los que nos alejen de este estado óptimo de salud. nUTRICIÓN EN LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES Alimentación del lactante sano Introducción La ciencia de la nutrición es una de las que más cambios ha sufrido en el último siglo, debido al progreso tecnológico y al conocimiento de la importancia que la nutrición tiene en la prevención del riesgo de enfermar. La edad infantil es el periodo de la vida crítico, en el que se establecen unos hábitos nutricionales óptimos para conseguir el crecimiento adecuado y evitar las enfermedades relacionadas con la dieta. Periodos de la alimentación infantil NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 9
  • 10. El lactante es el niño que se alimenta fundamentalmente de leche. Comprende la edad que va desde 1 mes a 12 meses. Los "periodos de la alimentación del niño", como definió el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría en 1982, son tres:  Periodo de lactancia. Comprende los 4-6 primeros meses de vida, durante los cuales su alimento debe ser de forma exclusiva la leche materna, y en su defecto, las fórmulas para lactantes.  Periodo transicional. Integra el segundo semestre de vida, hasta cumplir un año. En él se inicia la diversificación alimentaria (DA) o alimentación complementaria, introduciendo alimentos distintos a la leche materna o fórmula.  Periodo de adulto modificado. Abarca la edad preescolar y la escolar hasta los 7-8 años de edad. En este periodo el niño va adoptando una alimentación progresivamente más parecida a la de los adultos, y gradualmente a una dieta que proporcione un 30% de la energía total en forma de grasa, y de ésta un tercio en forma de grasa saturada. El establecimiento de estos periodos responde a las características propias de cada edad, en cuanto a requerimientos energéticos y maduración funcional, hábitos familiares y culturales. Funciones digestivas del lactante El lactante sano es capaz de una succión efectiva, con reflejo del cierre anatómico de la glotis. Sin embargo la deglución de sólidos es impedida por movimientos de extrusión de la lengua hasta el 4º ó 5º mes de vida. Los movimientos masticatorios reflejos aparecen entre el séptimo y el noveno mes de vida aunque no tenga dientes. En la saliva, tanto la amilasa, presente antes que la amilasa pancreática, y la lipasa lingual están bien desarrolladas al nacimiento e inician la hidrólisis de los triglicéridos de la leche. El tono del esfínter esofágico inferior aumenta progresivamente en los 6 primeros meses, aunque su completa madurez se alcanza a los 3 años. Las pautas de vaciado gástrico pueden verse influidas por el contenido proteico y graso del alimento. La leche materna se vacía en dos fases, una primera rápida y otra lenta. La leche de fórmula se vacía más lentamente y de forma lineal. El ritmo de vaciado gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gástrico es más alto que el del adulto; alcanza los valores de éste hacia los 3 años de edad. La secreción de pepsina es baja hasta los 3 meses, y hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto. Al ser el pH gástrico menos ácido, la acción de la pepsina sobre la digestión de proteínas es menor, lo que puede favorecer el paso a la circulación de proteínas enteras. La secreción del factor intrínseco es la mitad que la del adulto hasta los 3 meses, pero el lactante pequeño es capaz de absorber la vitamina B12 por un mecanismo distinto a este. Al mes de edad el volumen de secreción pancreática es normal. La actividad a-amilasa es nula al nacimiento y va aumentado hasta los 3 años; es inducible por el sustrato, como, por ejemplo, al dar almidón. La actividad de tripsina, quimotripsina y lipasa está presente desde el nacimiento, y la respuesta a la secretina, desde el primer mes. La secreción de sales biliares es insuficiente hasta el primer mes de vida, y la concentración micelar crítica es menor. Morfológicamente el intestino está maduro, pero bioquímicamente al nacimiento la lactasa y maltasa son un tercio de los valores del adulto. Los sistemas de absorción están presentes, pero la bomba s odio-potasio no alcanza valores normales hasta el año de edad. Las enzimas citoplasmáticas a nivel de enterocitos funcionan bien ya al nacimiento. La tolerancia NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 10
  • 11. inmunológica viene marcada por el tipo de proteínas, digestión y momento de contacto con la pared intestinal. La barrera intestinal constituye una defensa contra numerosas agresiones antigénicas: Alimentarias, bacterianas, víricas y parasitarias. La hipoacidez gástrica del lactante pequeño, disminución de sales biliares y motilidad pueden contribuir al contacto con dichos antígenos en un momento en el que no está bien desarrollado el sistema linforreticular asociado al intestino, y la introducción de proteínas heterólogas podrán ser fuente de intolerancia o alergia cuanto más precozmente se introduzcan. Otra función que tiene que alcanzar su madurez en el primer año es la renal. En los tres primeros meses, el lactante alcanza una filtración glomerular que le permite mayor tolerancia al agua y solutos, pero los valores del adulto no se alcanzan hasta los 2 años. Son bajos también los valores de excreción y reabsorción tubular. Pero si la alimentación es adecuada, el lactante puede tener una función renal satisfactoria. Es capaz de diluir la orina, siempre que no se le administren cantidades excesivas de líquidos hipotónicos. Tiene menos capacidad de concentración renal por ser más cortas la asas de Henle, bajo transporte tubular de sodio, mayor flujo medular sanguíneo, baja excreción de urea y menor respuesta tubular a la hormona antidiurética. Es muy importante tener en cuenta que el lactante no dispone de ningún sistema de excreción de sodio, y éste se controla variando la reabsorción tubular del sodio filtrado. El lactante tolera bien la ingesta moderada de sodio, pero eliminar un exceso de sodio puede acarrearle un grave problema del medio interno. Se estiman unas necesidades diarias de sodio de 2-3 mEq/100 kcal. metabolizadas o 1- 1,5 mEq/kg/día. Si el lactante recibe alimentos con elevada carga de solutos sin suplemento de agua, puede presentar un balance hídrico negativo. Lo que podría ocurrir con fórmulas distintas a la leche materna que no estuvieran adaptadas o con la introducción precoz de alimentos sólidos en la dieta. Por tanto, hay que tener muy en cuenta que los riñones maduran morfológica y funcionalmente durante el primer año de la vida. El proceso de maduración del sistema nervioso central también va marcando los distintos p e r i odos de la alimentación del niño. La maduración del sistema neuromuscular hasta los 4 meses permite deglutir líquidos. De los 4 a los 6 meses deglutirá semisólidos y posteriormente adquirirá la masticación. La sedestación a partir de los 6 meses y luego la bipedestación le permitirán distinguir objetos, colores, coger y manipular las cosas y elegir incluso alimentos. Requerimientos nutricionales El conocimiento de las necesidades nutricionales del lactante en los primeros meses se ha obtenido del modelo biológico insuperable que es la leche materna. Se admite que la leche materna es capaz de cubrir, por sí sola, las necesidades energéticas hasta los 6 meses, pero a partir de entonces podrían establecerse carencias en algunos nutrientes. La Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición establece que la alimentación complementaria no se introduzca antes de los 4 meses ni después de los 6 meses. Las fórmulas de inicio deben asemejarse todo lo NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 11
  • 12. posible a la leche de mujer. Las recomendaciones de ingesta más utilizadas son las elaboradas por el Comité de Expertos Food and Nutrition Board de la National Research Council en su edición de 1989, donde establecen las RDA, o raciones dietéticas recomendadas, para cubrir las necesidades del 97-98% de la población de referencia. Más recientemente, en 1998, el mismo Comité y la Academia Canadiense han elaborado nuevos informes sobre recomendaciones de ingesta de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D y sobre vitaminas del grupo B. Las necesidades diarias de agua son aproximadamente 150 ml/kg de peso y día. Aunque puede variar en función de la temperatura, aumento de pérdidas o carga renal de solutos de la alimentación. El NRC (National Research Council) recomienda 1,5 ml/kcal de energía administrada que es la relación agua / energía de la leche humana. Las necesidades energéticas del lactante para el crecimiento durante el primer año son muy grandes, inversamente proporcionales a la edad del niño, y varían con la velocidad de crecimiento y tipo de tejido sintetizado según la edad. Las necesidades de mantenimiento incluyen el metabolismo basal, excretas y acción dinamicoespecífica de los alimentos. Las requeridas para la actividad física oscilan entre 9 kcal/día en los primeros meses, hasta 23 kcal/kg/día en el segundo semestre. El ajuste de energía aconsejable es de 108 kcal/kg/día en los primeros 6 meses y 96 kcal/kg/día de los 6 a 12 meses. La proporción de energía suministrada por los principios inmediatos debe ser similar a la aportada por la leche humana. Así, las grasas deben aportar el 50-54% de la energía, los hidratos de carbono, el 36-40%, y las proteínas, un 7% de la energía. • Proteínas. El cálculo de la ingesta proteica en el lactante se basa en el de los alimentados a pecho es decir: 2,04 g/kg/día en los primeros 3 meses y 1,73 g/kg/día de los 3 a los 6 meses (tabla I). • Grasas. Las recomendaciones de ingesta grasa son de 3,3 g por 100 kcal (30% de las calorías totales), siendo 300 mg de ácido linoleico/100 kcal (2,7% del total energético) según la AAP. El Comité de ESPGAN recomienda cifras de 4-6 g/100 ml de fórmula (40-55% de calorías totales) y del 1-3 g/100 del aporte calórico como linoleico. Para el ácido linolénico no se han determinado cifras exactas, pero debe mantenerse la relación linoleico/linolénico de 10/1 como en la leche materna. • Hidratos de carbono. Son necesarios como aporte energético y no se pueden reemplazar por otro tipo de nutrientes. La lactosa es el disacárido predominante sintetizado por la glándula mamaria de los mamíferos. Proporciona doble cantidad de energía sin elevar la osmolaridad. La lactosa es fuente de galactosa para la formación de galactocerebrósidos. La cantidad aconsejada es de 8-12 g. por 100 kcal. (5,4-8,2 g/100 ml de fórmula). Debe proporcionar el 50-55% de las calorías de la dieta. • Minerales. El hierro es el que puede dar lugar a deficiencias. Aunque la leche materna es pobre en hierro, su biodisponibilidad es muy elevada y puede cubrir las necesidades hasta los 4-6 meses. Las fórmulas, sin embargo, deben ser suplementadas. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 12
  • 13. Lactancia materna La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento hace que deba ser el alimento aconsejado y recomendado para el recién nacido y lactante sano durante los 4-6 primeros meses de vida, ya que su composición se adapta a las limitaciones fisiológicas del tubo digestivo, del metabolismo intermediario y de la función renal, aportando además una serie de ventajas nutricionales, inmunológicas, psicológicas y económicas. El inicio de la lactancia debe ser precoz, en las primeras horas del posparto, evitando tomas de suero o biberones, incluso inmediatamente después del parto. Ello favorece el contacto madre-hijo y el primer estímulo para la secreción láctea. El tipo de lactancia materna puede ser a "demanda" o controlada. Parece tener más ventajas la lactancia a demanda, al menos en el primer mes, pero ello puede crear a veces una situación de ansiedad materna creyendo que el niño no queda satisfecho. Puede ofrecerse al niño en cada mamada uno o los dos pechos, comenzando, si son los dos, por el último que ha tomado. El tiempo de cada tetada debe ser de 15 a 20 minutos, pues el 90-95% de la leche se obtiene en los 5 primeros minutos. Prolongar la tetada puede favorecer la aparición de grietas. Las mamas deben lavarse con agua hervida antes y después de la toma y secarlas con gasa estéril. La madre debe seguir una vida normal, evitando situaciones de estrés. Es aconsejable una alimentación variada. El alcohol, el café y el tabaco pueden afectar al lactante, siendo aconsejable su supresión. Se mantendrá una lactancia materna exclusiva durante los 4-6 meses de vida realizando mensualmente una valoración antropométrica del niño. Contraindicaciones de lactancia materna serán: madres drogadictas; en países desarrollados, la infección por VIH; galactosemia, tuberculosis activa en la madre, neoplasias con tratamiento quimioterápico o gravemente afectadas, y pacientes homocigotos de fibrosis quística por la elevada concentración de ClNa en la leche. También psicosis graves pueden contraindicar la lactancia. Lactancia con fórmula Cuando no sea posible la alimentación al pecho materno, se realizará con las llamadas leches para lactantes o fórmulas de inicio. Son leches elaboradas a partir de la leche de vaca y sustituyen a la leche materna para los lactantes sanos durante los 4 ó 6 primeros meses de vida y pueden ser utilizadas junto con otros alimentos hasta el año de vida. En ellas se han realizado modificaciones, para asemejarlas a la leche materna en cuanto a contenido proteico, dada la limitación del lactante para la concentración renal y metabolismo de aminoácidos, invirtiendo la relación caseína / seroproteínas de 40/60. En los últimos años se añaden diversos aminoácidos con funciones nutricionales concretas, cuyo contenido en la leche humana es mayor que en la de vaca (taurina y carnitina). No existen recomendaciones específicas sobre la suplementación de taurina ni tampoco en nucleótidos. A éstos se les atribuyen efectos beneficiosos para el desarrollo gastrointestinal y el sistema inmune, la microflora intestinal y la absorción de hierro. Las grasas de estas fórmulas deben constituir el 40-55% del aporte calórico total; pueden ser de origen vegetal, animal o mezcla de ambas siempre que se garantice una absorción del 85%. El ácido linoleico debe constituir del 3% al 6% de la energía total (entre 500 y 1.200 mg/100 kcal), la relación linoleico/a- linolénico NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 13
  • 14. debe estar entre 5 y 15. La normativa europea limita la cantidad de ácidos láurico y mirístico, y los ácidos grasos transaturados. Se asume que el recién nacido es capaz de sintetizar ácidos grasos polisaturados de cadena larga (AGPCL), araquidónico y docosaexanoico a partir de sus precursores (linoleico y alinolénico). En los niños alimentados a pecho estos ácidos grasos están a mayor concentración, lo que sugiere a algunos autores su incorporación a las leches para lactantes. Aunque la Unión Europea permite su adición, no existen recomendaciones sobre su suplementación. La lactosa debe ser el hidrato de carbono mayoritario, pero pueden incorporarse glucosa y dextrinomaltosa. El contenido de sales minerales es reducido aunque no inferior al contenido en la leche de mujer. La relación Ca/P no debe ser inferior a 1,2 ni superior a 2. Puede estar suplementada con hierro, indicándolo si lo lleva en el etiquetado (debiendo contener 1 mg/100 kcal o 0,7 mg/100 ml). Estos preparados deben contener todos los requerimientos de vitaminas y minerales, aunque de algunos micronutrientes no se ha especificado. Preparados de continuación. Son fórmulas para la alimentación del lactante a partir de los 4-6 meses de edad, cuando comienza la alimentación complementaria. Son fórmulas menos complejas que las de inicio pues la madurez fisiológica del lactante es mayor y no requiere tantas modificaciones. Las diferencias más importantes son: un contenido proteico más elevado y sin modificar la relación caseína/lactosuero; puede contener maltodextrinas, además de lactosa y almidón. Es mayor el contenido de Na, Cl y K, así como de Ca y P, y mayor el contenido de hierro (0,7 a 1,44 mg/ 100 ml). Normas de preparación. Se seguirán las normas de reconstitución de las fórmulas dadas por el fabricante. En general se reconstruyen añadiendo una medida rasa por cada 30 ml de agua para obtener la concentración recomendada, que varía entre 12,9 y 14,5% para las fórmulas de inicio y 14-15% para las de continuación. Los utensilios, biberones, tetinas, etc., deben lavarse concienzudamente y esterilizarse para el lactante de menos de 4 meses. Las cantidades de cada toma se establecerán de acuerdo con las necesidades energéticas recomendadas anteriormente según edad y peso. Diversificación alimentaria Se entiende por diversificación alimentaria (DA), alimentación complementaria o alimentos de destete a la variación o introducción en la dieta del lactante de alimentos diferentes a la leche materna o de fórmula, ya sean líquidos, semilíquidos o sólidos. En Europa también se utiliza el término Beikost a la introducción de cualquier alimento distinto de la leche. Se trata de la alimentación complementaria, llevada a cabo gradualmente, conduciendo al niño de manera suave a la dieta del adulto modificado. Las razones para la DA son en primer lugar nutricionales, pero también adaptativas a su desarrollo neuromuscular, así como NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 14
  • 15. razones de tipo familiar, social o educacional, ya que errores en la introducción de alimentos pueden dar lugar a problemas de anorexia infantil, obesidad, hipertensión y alergias. En este periodo el contenido proteico de la leche podría ser suficiente, pero el volumen y ajuste energético resultaría inseguro. Otros oligoelementos sería insuficientes, de ahí que Fomon considere indispensable el suplemento de Fe. La administración oportuna entre los 4 y 6 meses de una papilla de cereales puede hacer compatible el trabajo materno y prolongar el periodo de lactancia, consiguiendo un crecimiento satisfactorio y beneficiándose de los factores protectores presentes en la leche materna como la IgA secretora, lisocima y lactoferrina. Será la reiteración en la oferta, la frecuencia de exposición del alimento y la selección por parte del niño la que irá determinando su aceptación. En relación con los alimentos que se deben dar, habrá que tener siempre en cuenta las preferencias y costumbres familiares, zona geográfica, cultura, etc. Los sabores dulces suelen ser mejor aceptados. Mantener una ingesta de leche de 500 ml/día a lo largo del segundo semestre nos asegura los requerimientos energéticos básicos, y las necesidades de calcio y ácidos grasos esenciales. El primer alimento que puede complementar la lactancia son los cereales, ya que su principal componente, el almidón, es tolerado y digerido perfectamente a partir del cuarto mes tanto por la amilasa pancreática como por las disacaridasas intestinales. Las primeras harinas deben ser predigeridas, sin azúcar y sin gluten (harinas de arroz, maíz o tapioca); este último se introducirá entre los 6 y los 8 meses. Las primeras tomas pueden iniciarse añadiendo 1-2 cucharaditas por cada 100 ml, comprobando la tolerancia, para ir poco a poco pasando a 5-7 cucharaditas/ 100 ml. Espesando la papilla con 8-9 cucharaditas por cada 100 ml hacia los 8-9 meses. Las papillas de cereales pueden prepararse con leche materna, fórmula de inicio o la de continuación a partir de los 6 meses. Si son lacteadas se preparan con agua. Desde el punto de vista nutricional, los cereales proporcionan energía en forma de hidratos de carbono, pocas proteínas, sales minerales, vitaminas (tiamina) y ácidos grasos esenciales (0,5 a 1 g/ 100 g de cereales). Según la ESPGAN su contenido proteico debe ser de 1-3 g/100 kcal., excepto cuando llevan leche o enriquecidas con proteínas. La adición de sacarosa no debe sobrepasar 7,5g /100 kcal., y 5g/100 kcal, en las lacteadas. De hierro, la ESPGAN sugiere 0,5 mg/g de producto seco, unos 12,5 mg/100 kcal. La mezcla de varios cereales constituye una mayor riqueza de aminoácidos. Las frutas constituyen un aporte energético por su contenido en azúcares, fibras vegetales, vitaminas y otros antioxidantes. Suelen administrarse comenzando en forma de zumo y a cucharaditas para evitar la costumbre del biberón con zumo azucarado y prevenir las caries (caries del biberón). Es aconsejable utilizar fruta fresca, e ir introduciéndolas una a una a partir de los 4-6 meses en cortos periodos, para comprobar su tolerancia. Las verduras se ofrecerán a partir de los 6 meses en forma de puré, evitando los primeros meses las espinacas, col y remolacha, que pueden ser causa de metahemoglobinemia por su contenido en nitratos; pueden ser introducidas a partir de los 12 meses. La carne aporta fundamentalmente proteínas en un 20% de su peso en forma de miosina con todos los aminoácidos esenciales. Es fuente de Fe y vitamina B. Suele ofrecerse en primer lugar el pollo por ser más digerible, de forma cocida y triturado con la verdura. Posteriormente se introduce el cordero, y después la ternera. El huevo no debe introducirse hasta los 10 meses, comenzando por yema cocida que puede añadirse a la papilla o puré de la cena. La clara cocida se NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 15
  • 16. dará a partir del año. Las legumbres pueden ofrecerse en el último trimestre, hacia el año. El pescado no se introducirá antes de los 9-10 meses por su potencial poder antigénico. La leche de vaca entera sin modificar no debe formar parte de la DA antes de los 12 meses debido a pérdidas de sangre por heces, ferropenias y sensibilizaciones en familias de riesgo; hay leche de vaca fermentada modificada adecuada para lactantes a partir de los 8-9 meses que son fuente de Ca, proteínas y energía. La ingesta de Na en niño debe ser prudente, y aunque no está suficientemente aclarada su relación con la hipertensión del adulto, es aconsejable mantener ingestas de 6-8 mEq/día de los 5 a los 12 meses. La fibra forma parte de la DA en los cereales, frutas y verduras tanto soluble como insoluble hasta aporte de 5 g/día en el segundo semestre. El flúor no se aconseja entre los 0-6 meses. De los 6 meses a los 3 años, se suplementará si el contenido en el agua es menor de 0,3 mg/l. Si las concentraciones en el agua bebida son de 0,6 mg/l, no se aconseja suplementarlo. Los requerimientos de Ca en el segundo semestre serán de 500 a 600 mg/día, que deben ser cubiertos por la fórmula de seguimiento. Recomendaciones a los padres 1. La lactancia materna o las fórmulas de inicio cubren todas las necesidades del lactante sano, como alimento exclusivo, hasta los 4-6 meses de vida. 2. No se introducirá en la alimentación ningún alimento sin el consejo de su pediatra. 3. La administración de alimentos distintos a la leche será de forma gradual, firme, sin forzar al niño. El cambio de un sabor a otro requiere repetidas ofertas. 4. Si toma el pecho, evitará la utilización de tetinas y biberones para administrar cereales o zumos. Los zumos deberán ser naturales y sin adición de azúcar. No añadirá sal a la comida durante el primer año. 6. La leche de vaca ni entera ni desnatada se ofrecerá hasta después de los 12 meses. Tampoco yogures o derivados lácteos que no estén elaborados con leche de vaca modificada . 7. Los cereales o harinas de trigo, avena, cebada y centeno, por su contenido en gluten, no deben administrarse hasta cumplidos los 6 meses. 8. De los 6 a los 12 meses, la ingesta de leche debe ser de 500 ml al día. 9. Todos los cambios dietéticos serán bien admitidos si los realiza lentamente y con intervalos para cada nuevo alimento entre 8-10-15 días. 10. El huevo y el pescado conviene no introducirlos en la dieta hasta cumplidos 9-10 meses. Se ofrecerá la yema cocida, disuelta o trituradas en caldos, purés o papillas. La clara no se ofrecerá hasta después de los 12 meses. ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR Dentro de los objetivos de la Pediatría, el mantenimiento de un estado de salud óptimo y la prevención de enfermedades no sólo infantiles, sino también su repercusión en la vida adulta, son de crucial importancia. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 16
  • 17. En este sentido, el conocimiento de unas correctas normas nutricionales por parte del pediatra debe ser un eslabón principal en la consulta diaria, que además debe comunicar estos conocimientos a la familia y a los educadores, que son a la postre los que ofrecen los diferentes alimentos a los niños. El uso de la pirámide de los alimentos (figura 1) es un método práctico y sencillo para lograr estos fines. Normas dietéticas generales Se debe incluir a diario alimentos de todos los grupos: Leche y derivados • Ingesta de 500-1.000 ml / día. • Principal fuente de calcio (tabla I) como prevención de la osteoporosis en etapas adultas. Carnes, pescados, huevos y legumbres • Preferibles las carnes y pescados magros. • Evitar la grasa visible, la piel de las aves de corral y los sesos por su alto contenido graso. • Se aconseja el consumo de pescado frente a la carne por su menor contenido energético y su mejor perfil graso. • Limitar el consumo de embutidos (ricos en grasa saturada, colesterol y sal). • Huevos no más de uno al día y de tres a la semana. • Promover el consumo de legumbres. Cereales • Se incluyen en este grupo los cereales fortificados o integrales (más aconsejables), el gofio, el pan y las pastas. • Base de la pirámide de los grupos de alimentos en una dieta equilibrada (figura 1). • Altamente recomendables en la alimentación diaria de los niños. Frutas, verduras y hortalizas • Incluir cada día frutas maduras (2-3 piezas) y verduras frescas si es posible. • Almacenar las verduras donde no les den la luz ni el aire (refrigerador o bodega). • Se aconseja ser lavadas enteras sin dejarlas en remojo, para evitar la difusión de nutrientes al agua de lavado. • Deben pelarse para evitar contaminantes. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 17
  • 18. • La cocción se realizará con el mínimo de agua o bien al vapor, en el menor tiempo posible y sin luz ni aire (recipiente con tapadera u olla a presión). Objetivos nutricionales I. Prevención de enfermedades que se presentan en el adulto y con base nutricional desde la infancia: • Enfermedad isquémica coronaria. • Osteoporosis. • Ciertos tumores. • Accidentes cerebrovasculares. • Hipertensión. • Obesidad. • Trastornos del aprendizaje y del desarrollo mental (deficiencia de hierro). II. Promoción de la "dieta mediterránea": 1. Promoción de la lactancia materna. 2. Moderación en el consumo de carne, sobre todo las procesadas. 3. Elección del aceite de oliva en lugar de otros aceites o grasas de adición. Disminución del consumo de grasa y colesterol (100 mg/1.000 kcal o menos de 300 mg/día), con 12-15% de ácidos grasos monoinsaturados (con aceite de oliva en nuestro medio), no más del 10% de poliinsaturados y menos del 10% de grasa saturada del valor calórico total. 4. Mantenimiento y promoción del consumo de frutas, verduras y pescado. 5. Asegurar el consumo de lácteos (500- 1.000 ml/ día, dependiendo de la edad). 6. Aumento de la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos (pan, legumbres, pasta, patatas y cereales) y reducir el consumo de azúcar, dulces, bollería y snacks. 7. Mantener la tradición gastronómica y la variedad en platos y recetas. 8. Disminuir el consumo de sal y prevenir el consumo de alcohol y tabaco. 9. Estimular el ejercicio físico. 10. Mantener un peso saludable estableciendo un equilibrio entre el aporte y el gasto energético. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 18
  • 19. III. Promoción de un buen desayuno, costumbre aún poco extendida en muchas áreas de nuestro país, ya que contribuye a conseguir unos aportes nutricionales más adecuados, evita o disminuye el consumo de alimentos menos apropiados (bollería, azúcares, etc.), puede contribuir a la prevención de la obesidad, además de mejorar el rendimiento intelectual, físico y la actitud en el trabajo escolar. La omisión del desayuno interfiere en los procesos cognitivos y de aprendizaje, más pronunciados en los niños nutricionalmente en riesgo. El desayuno debe contener preferentemente hidratos de carbono por su mejor control de la saciedad, con menor proporción de alimentos ricos en lípidos. Se aconseja preferentemente la tríada compuesta por lácteos, cereales y frutas o zumo de fruta fresca, que se podría complementar con otros alimentos proteicos como huevos, jamón, etc., hasta llegar al 20-25% de las necesidades energéticas diarias. Es necesario dedicar al desayuno entre 15a 20 minutos de tiempo, sentados en la mesa, a ser posible en familia, en un ambiente relajado, por lo que hay que despertar al niño con suficiente tiempo, debiéndose acostar a una hora apropiada y dejando preparado desde la noche anterior el material escolar. IV. Vigilar el consumo y la calidad de los snacks, promoviendo el consumo de frutas, cereales, lácteos u otros alimentos con buena calidad nutricional. Los snacks pueden suponer hasta casi 1/3 de las calorías totales de la dieta. Restringir la ingesta de productos con peor calidad nutricional como dulces, bollería y los llamados "alimentos chatarra o basura", en general productos manufacturados con elevadas cantidades de grasa total y saturada, azúcar, colesterol, energía, sal y con ninguno o pocos micronutrientes. No utilizarlos como recompensa o entretenimiento ni eliminarlos totalmente por su fácil acceso, por la publicidad y por su buen sabor, siendo mejor estrategia su disminución escalonada. Insistir preferentemente en las clases sociales más desfavorecidas, donde este consumo es mayor. V. Promoción del consumo de alimentos funcionales. En los últimos años el concepto científico en salud pública en cuanto a los hábitos dietéticos ha cambiado y se propone modificar la composición de los productos alimenticios reduciendo de una parte las sustancias indeseables y de otra enriqueciéndolas con sustancias deseables. Todo ello entra dentro del campo de los conocidos como alimentos funcionales, que son definidos por la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos como "alimentos que engloban productos potencialmente saludables", en los que se incluye "cualquier alimento o ingrediente alimenticio modificado que pueda proporcionar un beneficio para la salud además de los nutrientes tradicionales que contiene". Para ello debe poseer un efecto sobre una o varias funciones específicas en el organismo, mejorando el estado de salud y de bienestar o bien reduciendo el riesgo de una enfermedad. Entre otros, el consumo de probióticos, generalmente vehiculizados a través de leches fermentadas, que poseen efectos preventivos y terapéuticos en determinadas patologías; su efecto se complementa con el uso de prebióticos o mejor con una mezcla de ambos, en los conocidos como simbióticos. Alimentación del niño preescolar. Niños de 1-3 años de edad Características de esta etapa • Cambio negativo en el apetito y en el interés por los alimentos. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 19
  • 20. • Pueden realizar un gran ingreso energético en unas comidas en detrimento de otras, con un consumo calórico global normal. • Período madurativo: rápido aprendizaje del lenguaje, de la marcha y de la socialización. • A los 3 años, madurez de la mayoría de órganos y sistemas, similar al adulto. • Necesidades calóricas bajas por desaceleración del crecimiento. • Aumento de las necesidades proteicas, por el crecimiento de los músculos y otros tejidos. • Aumento de peso entre 2 a 2,5 kg por año. • Crece aproximadamente 12 cm el segundo año, 8-9 cm el tercero y 5-7 cm a partir de esta edad. Requerimientos • Energía: 1.300 kilocalorías/día (102 kcal/kg peso/día), OMS (1985), RDA (1989). En el primer año, aproximadamente de 800 a 1.000 kcal, y a los 3 años, de 1.300 a 1.500 kcal, dependiendo, entre otros, de la actividad física del individuo. • Proteínas: 1,2 g/kg de peso/día (65% de origen animal). • Calcio: 500 mg/día (RDI) (Dietary Reference Intakes). • Hierro: 10 mg/día (RDA) (Recommended Dietary Allowances) hasta los 10 años de edad. • Fósforo: 460 mg/día (RDI). • Cinc: 10 mg/día (RDA). • Flúor: — Si el consumo es de agua de abasto público, fluorización del agua si sus niveles son inferiores a 0,7 mg/litro. Contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 mg/litro) de flúor por el riesgo de fluorosis. — Si el consumo es de aguas envasadas o de abasto público con niveles inferiores a 0,7 mg/litro: 0,7 MG/día (RDI). • Resto de nutrientes: se indican en las tablas I y II como RDI; los no referidos se expresan como RDA en la tabla III. Recomendaciones dietéticas NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 20
  • 21. • Distribución dietética: 25% desayuno, 30% comida, 15% merienda y 30% cena. Evitar las ingestas entre horas. • Distribución calórica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos con no más de un 10% de refinados), 30- 35% de grasas y 10-15% de proteínas de alta calidad. • Dieta variada, equilibrada e individualizada. No aplicar normas nutricionales rígidas. Incluir alimentos de todos los grupos. Un menú variado cubre todas sus necesidades nutricionales. • Si hay dificultad aún para masticar algunos alimentos o para admitir nuevos, ofrecer alternativas de alimentos, con diferentes sabores, textura y colores, sin forzarle y dejarlo a su elección, con prevención sobre el consumo de grasas que poseen mejores características organolépticas. Tener en cuenta la preferencia y aversión del niño sobre los distintos alimentos y su actividad social. • Acostumbrarle a realizar las comidas en familia o con otros niños si lo hace en guarderías, evitando la televisión, en un buen ambiente y relajado. • No premiar o recompensar a los niños con alimentos (riesgo de sobrealimentación y de elección de alimentos con menor valor nutricional, como bollería, azúcares, etc.). Niños de 4-6 años de edad Características de esta etapa • Crecimiento estable (5-7 cm de talla y entre 2,5 a 3,5 kg de peso por año). • Bajas necesidades energéticas. • Persistencia del poco interés por los alimentos y de las bajas ingestas. • Consolidación de los hábitos nutricionales. Aprendizaje por imitación y copia de las costumbres alimentarias en su familia. Requerimientos • Energía: 1.800 kcal/día (90 kcal/kg peso/día). • Proteínas: 1,1 g/kg peso/día (OMS, RDA), (65% de origen animal). • Calcio: 800 MG/día (RDI). • Suplementación con flúor: 1 mg / día si el agua de consumo es inferior a 0,7 mg / litro (RDI. Contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 g/litro) de flúor por el riesgo de fluorosis. • El resto de necesidades de nutrientes RDI se expresan en las tablas I y II, y los no referidos se expresan como RDA en la tabla III. ecomendaciones dietéticas NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 21
  • 22. • Distribución dietética: 25% en el desayuno, 30% en la comida, 15% en la merienda y 30% en la cena. Recalcar que se aconseja el 25% de la distribución calórica en el desayuno. • Distribución calórica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos y menos de 10% de refinados), 10-15% de proteínas de alta calidad y 30-35% de grasas, con equilibrio entre las grasas animales y vegetales. • Aporte diario de alimentos de todos los grupos con una dieta variada y no más de un 25% de calorías en forma de un solo alimento. • Valorar los gustos, las condiciones socioeconómicas y las costumbres del niño. • Vigilar los menús escolares. A modo de ejemplo, se ofrecería como primeros platos: verduras, legumbres, pasta, arroz; como segundos platos: pescados, carnes magras, huevos con patatas, ensaladas o guarnición de verduras, y como postres: frutas, leche o derivados lácteos. El agua debe ser la bebida de elección y el pan el acompañamiento. Los menús escolares deben aportar el 30- 35% de los requerimientos energéticos y al menos el 50% de las proteínas diarias. Deben adaptarse a la cocina tradicional, ser atractivos y variados para su consumo, estar regulados en cuanto a macronutrientes, micronutrientes y energía, así como presentar un riguroso control sanitario. • Programas de educación sanitaria en los colegios, como complemento de la familia, sobre las mejores normas dietéticas. • Restringir a 1-2 horas diarias de televisión por su implicación en la obesidad, en la tendencia a la vida sedentaria y en la incitación al consumo de determinados alimentos. Alimentación del niño escolar. Niños de 7-12 años de edad Características de esta etapa • Tiende a ser más estable. • El crecimiento lineal es de 5 a 6 cm por año. Aumento ponderal medio de 2 kg anual en los primeros años y de 4 a 4,5 kg cerca de la pubertad. • Aumento progresivo de la actividad intelectual. • Mayor gasto calórico por la práctica deportiva. • Aumento de la ingesta alimenticia. Requerimientos • Energía: 2.000 kcal (70 kcal/kg peso/día) • Proteínas: 1 g/kg peso/día (OMS, RDA). NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 22
  • 23. • Calcio: 800-1.300 mg/día según la edad (RDI). • Si el agua de consumo tiene menos de 0,7 mg/litro de flúor, se debe administrar según las RDI 1 mg/día entre 4-8 años de edad y 2 mg/día entre 9-13 años de edad. Están contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm ( 1,5 g/litro) de flúor por el riesgo de fluorosis. • El resto de necesidades de nutrientes RDI se expresan en las tablas I y II, y como RDA en la tabla III. Recomendaciones dietéticas • Distribución dietética: 25% en el desayuno, 30% en la comida, 15% en la merienda y 30% en la cena. Recalcar que se aconseja el 25% de la distribución calórica en el desayuno. • Distribución calórica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos y menos de 10 % de refinados), 10-15% de proteínas de alta calidad y 30-35% de grasas, con equilibrio entre las grasas animales y vegetales. • Ingestión de alimentos de todos los grupos, aunque en mayor proporción. • Vigilar la calidad nutricional de los snacks. • Vigilar los menús escolares. • Televisión diaria como máximo 1-2 horas diarias. ALIMENTACIÓN DEL ADOLESCENTE Introducción La adolescencia comprende el periodo de tiempo desde el inicio de la maduración puberal hasta el fin del crecimiento somático. Este periodo, que no tiene unos límites cronológicos precisos, se divide en dos etapas a efectos prácticos: de los 9 a los 13 años (primera fase de la adolescencia) y de los 14 a los 18 años (segunda fase de la adolescencia). Características de esta etapa La adolescencia es un periodo de crecimiento acelerado con un aumento muy importante tanto de la talla como de la masa corporal. Además, en relación con el sexo, tiene lugar un cambio en la composición del organismo variando las proporciones de los tejidos libres de grasa, hueso y músculo fundamentalmente, y el compartimiento graso. De este modo se adquiere el 40-50% del peso definitivo, el 20% de la talla adulta y hasta el 50% de la masa esquelética. Los varones experimentan un mayor aumento de la masa magra tanto en forma absoluta como relativa, y en las mujeres se incrementa, sobre todo, la masa grasa. Estos cambios tienen un ritmo de desarrollo variable según el individuo, lo que origina un aumento de las necesidades nutricionales más en relación con la edad biológica que con la cronológica, y en mayor grado en los chicos que en las chicas. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 23
  • 24. Estos hechos condicionan un aumento de las necesidades de macro y micronutrientes y la posibilidad de que puedan producirse deficiencias nutricionales en esta edad si la ingesta no es adecuada. La conducta y los hábitos alimentarios del niño se adquieren de forma gradual desde la primera infancia, en un proceso en el que el chico aumenta el control e independencia frente a sus padres hasta llegar a la adolescencia. En este momento, en el que se concluye, también, la maduración psicológica, se establecen patrones de conducta individualizados marcados por el aprendizaje previo, aunque muy influidos por el ambiente, sobre todo por el grupo de amigos y los mensajes de la sociedad en general. Es frecuente que los adolescentes omitan comidas, sobre todo el desayuno, que consuman gran cantidad de tentempiés, que muestren preocupación por una alimentación sana y natural, y sin embargo exhiban hábitos absurdos o erráticos, que tengan un ideal de delgadez excesivo, que manifiesten total despreocupación por hábitos saludables, consumiendo alcohol, tabaco u otras drogas, y no realizando ejercicio físico. Todos estos factores condicionan grandes variaciones individuales en las necesidades nutricionales, debiendo particularizarse en cada caso el consejo nutricional. Requerimientos nutricionales Los estudios de requerimientos nutricionales en adolescentes son limitados, estableciéndose las ingestas recomendadas para este colectivo por extrapolación de los datos obtenidos en niños y adultos. Como las recomendaciones se indican en función de la edad cronológica, y ésta no coincide en muchos casos con la edad biológica, muchos autores prefieren expresarlas en función de la talla o el peso. Agua Las necesidades de agua se estiman en 1-1,5 ml/kcal metabolizada. Energía Los requerimientos calóricos son superiores a los de cualquier otra edad y pueden estimarse por el método factorial que supone la suma de metabolismo basal, actividad física, termogénesis inducida por la dieta y coste energético del crecimiento y aposición de nutrientes. A efectos prácticos, los cálculos para la obtención de las necesidades energéticas se realizan a partir de las cifras de gasto energético en reposo de la FAO/OMS de 1985, aplicando un factor de actividad de ligera a moderada. Las diferencias en las necesidades energéticas son muy amplias y varían fundamentalmente con el patrón de actividad, la velocidad de crecimiento y el sexo. Estos dos últimos factores condicionan cambios en la composición corporal y por tanto en la cantidad de masa magra, que es el principal condicionante del gasto energético basal. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 24
  • 25. Proteínas Los requerimientos de proteínas se establecen en función de las necesidades para mantener el componente corporal proteico y obtener un crecimiento adecuado. Los datos en adolescentes, que se detallan en la tabla I, se basan en extrapolaciones de estudios de balance nitrogenado realizados en otras edades. El límite máximo se ha establecido en el doble de las recomendaciones. Las necesidades de proteínas están influidas por el aporte energético y de otros nutrientes, y la calidad de la proteína ingerida. Las proteínas deben aportar entre un 10% y un 15% de las calorías de la dieta y contener suficiente cantidad de aquellas de alto valor biológico. Mujeres: g./día g./cm 11-14 años 46 0.29 15-18 años 44 0.26 19-24 años 46 0.28 Varones: g./día g./cm 11-14 años 45 0.28 15-18 años 59 0.33 19-24 años 58 0.33 Grasas Su alto contenido energético las hace imprescindibles en la alimentación del adolescente para hacer frente a sus elevadas necesidades calóricas. Proporcionan también ácidos grasos esenciales y permiten la absorción de las vitaminas liposolubles. El National Cholesterol Education Program (NCEP), y la Academia Americana de Pediatría: • El consumo de grasa total no será superior al 35% de la ingesta calórica diaria. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 25
  • 26. • Las grasas saturadas aportarán como máximo el 10% de la ingesta calórica diaria. Las grasas monoinsaturadas entre el 10-15% y las grasas poliinsaturadas menos del 10%. • Los aportes de colesterol con la dieta no excederán los 300 mg/día. Hidratos de carbono Deben de representar entre el 55% y el 60% del aporte calórico total, preferentemente en forma de hidratos de carbono complejos que constituyen, también, una importante fuente de fibra. Los hidratos de carbono simples no deben de constituir más del 10-12 % de la ingesta. El aporte ideal de fibra no ha sido definido. Una fórmula práctica es la de sumar 5 g al número de años. Conviene valorar los aportes en función de su solubilidad, más que en términos absolutos de fibra dietética. Vitaminas Las recomendaciones derivan del análisis de la ingesta y varios criterios de adecuación, en relación con el consumo energético recomendado (tiamina, rifoblavina o niacina), la ingesta proteica (vit. B6) o extrapolando los datos de lactantes o adultos en función del peso (resto de las vitaminas). A la vista de los conocimientos actuales, para las vitaminas D, K, B12, biotina y, como veremos posteriormente, ciertos minerales, se ha reconsiderado el tipo de recomendación, pasando de RDA (ración dietética recomendada, para la que existen datos científicamente comprobados) a AI (ingesta adecuada), que se utiliza cuando los datos existentes no son tan evidentes. Además, dada la posibilidad de que una ingesta excesiva ocasione efectos secundarios, se ha marcado un máximo nivel de ingreso tolerable para las vitaminas A, D, E, C, B6, niacina y folato. Los requerimientos de vitaminas lipo e hidrosolubles se detallan en las tablas II, III y IV. Minerales Las necesidades de minerales aumentan durante la adolescencia, siendo las de hierro, calcio y cinc de especial importancia para el crecimiento y aquellas que con más frecuencia no se alcanzan. Los datos sobre los requerimientos son poco precisos. Se formulan las recomendaciones por análisis de la ingesta y extrapolación de las necesidades del adulto. Las cifras recomendadas se muestran en las tablas V y VI. Recomendaciones prácticas en la alimentación del adolescente Los objetivos nutricionales son conseguir un crecimiento adecuado, evitar los déficits de nutrientes específicos y consolidar hábitos alimentarios correctos que permitan prevenir los problemas de salud de NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 26
  • 27. épocas posteriores de la vida que están influidos por la dieta, como son hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad y osteoporosis. Hay que asegurar un aporte calórico suficiente, de acuerdo con la edad biológica y la actividad física, que permita el crecimiento adecuado y mantener un peso saludable, evitando sobrecargas calóricas en los casos de maduración lenta. La distribución calórica de la ingesta debe mantener una proporción correcta de principios inmediatos: 1015% del valor calórico total en forma de proteínas, 50-60% en forma de hidratos de carbono y 30-35% como grasa. El reparto calórico a lo largo del día debe realizarse en función de las actividades desarrolladas, evitando omitir comidas o realizar algunas excesivamente copiosas. Es fundamental reforzar el desayuno, evitar picoteos entre horas y el consumo indiscriminado de tentempiés. Se sugiere un régimen de cuatro comidas con la siguiente distribución calórica: desayuno, 25% del valor calórico total; comida, 30%; merienda, 1520%, y cena 25-30%. La mejor defensa frente a las deficiencias y excesos nutricionales es variar la ingesta entre los alimentos de los diversos grupos de alimentos. Así, hay que moderar el consumo de proteínas procurando que éstas procedan de ambas fuente, animal y vegetal, potenciando el consumo de cereales y legumbres frente a la carne. No se aconsejan el consumo de la grasa visible de las carnes y el exceso de embutidos y se recomienda aumentar la ingesta de pescados ricos en grasa poli-insaturada, sustituyendo a los productos cárnicos, tres o cuatro veces a la semana. Se debe potenciar el consumo del aceite de oliva frente al de otros aceites vegetales, mantequilla y margarinas. Los productos de bollería industrial elaborados con grasas saturadas deben restringirse. El consumo de tres huevos a la semana permite no sobrepasar las recomendaciones de ingesta de colesterol. Los hidratos de carbono se consumirán preferentemente en forma compleja, lo que asegura un aporte adecuado de fibra. Para ello se fomentará el consumo de cereales (pan, pasta, arroz); frutas, preferentemente frescas y enteras; verduras, hortalizas, tubérculos y legumbres. Se evitará el exceso de zumos no naturales y el consumo de hidratos de carbono simples, presentes en los productos industrializados, dulces, o añadidos en forma de azúcar a los alimentos en el propio medio familiar. Debe potenciarse el consumo de agua frente a todo tipo de bebidas y refrescos, que contienen exclusivamente hidratos de carbono simples y diversos aditivos. Hay que procurar que la dieta sea variada, con vistas a proporcionar un correcto aporte de vitaminas y oligoelementos. Como fuente de vitaminas liposolubles se debe fomentar el consumo de hortalizas y verduras, en particular las de hoja verde, los aceites vegetales, el huevo y los productos lácteos no descremados. El hígado es muy rico en vitamina A. Las distintas vitaminas hidrosolubles se encuentran en muy diversas fuentes: verduras, hortalizas, frutas, cereales no refinados, carnes, derivados lácteos y frutos secos. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 27
  • 28. Para cubrir las necesidades de calcio es necesario un aporte de leche o derivados en cantidad superior a 500700 ml/día. El consumo de carnes, principalmente rojas, es una magnífica fuente de hierro de fácil absorción, mientras que en las verduras, hortalizas y cereales la biodisponibilidad es mucho menor, aunque puede mejorarse por el consumo simultáneo de alimentos ricos en ácido ascórbico (frutas y verduras). El consumo de productos marinos, o en su defecto de sal suplementada, impide el déficit de yodo. El ingreso adecuado de flúor, principalmente a través de las aguas de bebida, junto a otros factores (evitar alimentos cariógenos e higiene dental) disminuye la incidencia de caries. El consumo excesivo de sal se ha relacionado con el desarrollo de hipertensión en individuos predispuestos, por lo que se recomiendan ingestas moderadas, evitando los alimentos salados y el hábito de añadir sal a las comidas. La pirámide de alimentos, publicada en 1992, es un medio sencillo para enseñar buenas prácticas dietéticas en la consulta médica, pues clasifica los alimentos en grupos fáciles de comprender y recomienda servir raciones de cada uno para lograr los objetivos señalados anteriormente. Aplicada al adolescente, se puede modificar en relación con los hábitos y costumbres de un área determinada y en el caso de nuestro medio adaptarla a la dieta mediterránea. La base representa los alimentos que hay que consumir en mayor cantidad para asegurar un correcto aporte energético sin riesgos, y según se va ascendiendo, la ingesta se va limitando para conseguir el equilibrio de nutrientes. Es importante que los padres participen del consejo nutricional del adolescente. Nutrición enteral Introducción El desarrollo de técnicas de soporte nutricional ha mejorado la calidad de vida de muchos pacientes, sobre todo de aquellos que son portadores de enfermedad crónica y que van a ser sometidos a técnicas de diagnóstico y tratamiento agresivos o en los que no es posible mantener un adecuado aporte de nutrientes mediante la alimentación oral existiendo un decalaje entre los aportes y los requerimientos. En los pacientes que padecen una enfermedad crónica, la repercusión del decalaje aportes/ necesidades en el estado nutricional depende de: la situación previa, la intensidad del decalaje y la capacidad de adaptación metabólica del individuo. Es importante poder detectar precozmente cuándo un niño no es capaz de mantener un adecuado aporte de nutrientes en relación con la demanda. El riesgo de malnutrición en estas situaciones es elevado, siendo necesario en estas ocasiones conseguir un aporte de nutrientes adecuado. Nutrición enteral Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda. No se acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas artificiales. Es obligado utilizar el TGI si es posible; en el momento actual se cuenta con fórmulas y técnica suficientes para cubrir el requerimiento de nutrientes utilizando el TGI en la mayoría de los pacientes. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 28
  • 29. Indicaciones En primer lugar hay que indicar la necesidad de un soporte nutricional específico y posteriormente se indicará la nutrición enteral si fuera necesario. Indicación de soporte nutricional Para identificar a los pacientes que requieran un soporte nutricional específico es necesario tener en cuenta: 1. Valoración nutricional. Para la identificación de los pacientes en el primer momento de la exploración. Es conocido que los niños que presentan una malnutrición basal conllevan un riesgo añadido en caso de enfermar; por este motivo, la valoración nutricional debe tener un peso específico en la valoración general del paciente. 2. Edad del paciente. Es una consideración que habitualmente realiza el pediatra ya que todos conocemos que en la valoración de requerimientos es un factor determinante; sin embargo, no es ésta la única perspectiva; desde el punto de vista del pronóstico de maduración y crecimiento, los primeros meses de vida son decisivos, manteniéndose el riesgo hasta los 2-3 años de edad, momento en el que la maduración del tracto gastrointestinal (TGI) cumple una etapa importante de maduración. La edad del paciente como es lógico va a modular la valoración del estado nutricional y también la decisión del soporte nutricional. 3. Diagnóstico de la enfermedad de base. Es el factor más importante y decisivo. Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de anorexia o alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la masticación o deglución. En ocasiones, la disminución del ingreso de nutrientes forma parte del tratamiento de la enfermedad de base, como ocurre en las situaciones de insuficiencia renal o alteraciones metabólicas; en estos pacientes es importante acoplar la dieta a la alteración funcional. En este apartado también se deben considerar el aumento de la pérdida de nutrientes por vía digestiva (vómitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor (situaciones de hipersudoración alterada, fibrosis quística), secreciones (respiratorias, fibrosis quística), exudados, etc. La enfermedad de base va a repercutir en el estado nutricional no sólo por interferencia en la relación ingesta/pérdidas; además, el metabolismo intermediario puede afectarse de manera importante. La repercusión en el metabolismo intermediario va a depender de : — El sistema u órgano afecto. Todos los órganos del sistema participan del metabolismo intermediario, pero algunos son órganos protagonistas directos: TGI, hígado, riñón, pulmón y corazón. — Factores de actividad metabólica. En este apartado hay que considerar los factores de estrés añadido: infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de base. En ocasiones, la propia enfermedad de base conlleva factores de estrés metabólico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirúrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideración. Indicaciones de instaurar nutrición enteral NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 29
  • 30. Está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Esta vía se debe utilizar siempre que el TGI sea útil ("si el TGI funciona, utilízalo") y será necesaria en las siguientes situaciones clínicas: — Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En estos casos es necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administración continua de la fórmula. — Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos); en este caso se mantiene la administración de nutrientes de manera continua en algunos periodos del día, normalmente durante la noche. — Cuando el paciente no es capaz de deglutir: las tomas son administradas de modo fraccionado con un horario de administración determinado (4-5 tomas/día). — Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos. Contraindicaciones. En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstrucción intestinal. Elección de la vía Sonda nasogástrica. • Sonda transpilórica: nasoduodenal o nasoyeyunal. • Gastrostomía: endoscópica percutánea. Radiológica: punción. Quirúrgica. Yeyunostomía. • El nivel del TGI en el que se administrará depende de la tolerancia. • La elección de sondas u ostomías viene dada por el tiempo programado para la nutrición enteral; estos "tiempos" se cuantifican individualmente, aunque en general se acepta que el punto de corte estaría en 8-10 semanas. Elección de la fórmula La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnóstico del paciente, así como de la forma de administración. La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes. Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten aumentar la densidad caloricoproteica de las fórmulas base. Recordaremos que las fórmulas pueden ser: 1. Por la presentación de los nutrientes. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 30
  • 31. — Poliméricas. Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar. — Peptídicas. Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte de los lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono. — Elemental. Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas aparecen en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas que en las fórmulas anteriores. 2. Por la densidad energeticoproteica. — Estándar: 1 kcal/ml. — Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml. — Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total La valoración de la fórmula a elegir queda fuera de este ámbito. Hay que recordar que durante el primer año de vida se deben usar las fórmulas diseñadas para lactantes; para edades posteriores en nuestro país sólo existen cuatro fórmulas estándar pediátricas (Isosource Junior®, Pediasure® y Pediasure fibra®, y Pentaset pediátrico®) y una fórmula hipercalórica (Meritene líquido Junior®). En cuanto a las fórmulas diseñadas para las distintas situaciones patológicas, únicamente contamos con Kindergen (SHS®), para pacientes con insuficiencia renal crónica, y Generaid Plus (SHS®) para pacientes con hepatopatía crónica. También utilizamos fórmulas diseñadas para pacientes adultos; para el uso de este tipo de fórmulas, el pediatra debe valorar detenidamente la composición, osmolalidad y sobre todo el contenido de micronutrientes. Debemos recordar que existen fórmulas especialmente diseñadas para ser utilizadas en las diferentes enfermedades metabólicas por déficit enzimático. Método de administración Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración del soporte nutricional 1. Nutrición enteral fraccionada Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos niños tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones etc., ya que el volumen intragástrico es mayor. Nutrición enteral continua Permite la administración de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutrición en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito continuo únicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la edad pediátrica es importante para el desarrollo psicomotor del niño mantener el aporte oral. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 31
  • 32. Material utilizado Contamos con un material que ha permitido un mayor y mejor uso de la técnica. Sondas. En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de larga duración, estas últimas tiene un diámetro interno m a y o r, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo. Se deben elegir muy finas para que el niño esté lo más cómodo posible; para ser introducidas llevan unas guías que se deben extraer tras su colocación. Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes: — Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar. — Son expulsadas con más facilidad con los vómitos. — Son más caras. El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr y los niños mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mínimas. Únicamente se pueden introducir alimentos líquidos. Sistemas de infusión Para infundir de manera continua el alimento se pueden utilizar varias técnicas: — Por gravedad. La velocidad se controla por un mecanismo que disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo. No permite infusiones continuas y estables. Tiene el riesgo de una administración excesivamente rápida. — Por bombas de perfusión. Aseguran un flujo constante, reducen el volumen de la fórmula retenida en el estómago reduciendo el riesgo de aspiración, y además ayudan a alcanzar el volumen deseado en menos tiempo y con mejor tolerancia. Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administración; las más importantes son las de fuerza-batería y la de vacío-obstrucción. Su uso es necesario cuando la administración es continua. Hay varias clases de bombas, según: — Tipo de infusión: volumétricas (ml/h) o no volumétrica (gotas/min). — Mecanismos de control: peristálticas. Perfunden el líquido presionando y relajando el sistema, mediante un rodillo circular o rotor de jeringa cuyo émbolo es accionado por un motor de velocidad variable. Sistemas de conexión y depósito de fórmula Los sistemas de conexión entre la sonda y la bomba normalmente están diseñados para ser utilizados con cada bomba. No siempre es necesario cambiar diariamente un sistema. Los cuidadores deben aprender su correcta utilización y mantenimiento. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 32
  • 33. El depósito debe ser capaz de contener la fórmula que deba ser administrada durante la noche, o durante un tiempo prolongado. En el momento actual la tendencia es que cada fórmula venga en un envase que se puede conectar a un sistema de infusión. Nutrición enteral domiciliaria Durante los últimos años, las técnicas y los materiales relacionados con la nutrición enteral se han desarrollado tanto que han permitido ampliar las indicaciones y reducir las complicaciones, de tal manera que cuando el paciente requiere una nutrición enteral de modo prolongado, si su situación clínica es estable y su enfermedad de base está controlada, se puede mantener dicha forma de soporte nutricional en el domicilio del paciente. El pediatra extrahospitalario en ocasiones debe participar en este tipo de nutrición enteral como apoyo del seguimiento hospitalario. Condiciones para realizar una alimentación enteral domiciliaria (NED) Cuando ya no está justificado que el paciente deba estar ingresado en el Hospital porque clínicamente está estabilizado, puede continuar con alimentación artificial enteral en su domicilio (figura 2). Para que esta forma de soporte nutricional se lleve a cabo de modo seguro y efectivo, es necesario valorar detenidamente no sólo las necesidades médicas, sociales, psicológicas y financieras de la familia; el enfermo también debe ser evaluado cuidadosamente teniendo en cuenta determinados criterios de selección: 1. Tolerancia demostrada a la terapia nutricional prescrita. 2. Voluntad y habilidad de la persona encargada de cuidar al niño. 3. La certeza de que el paciente se beneficiará de una terapia continuada. Antes del alta, la cuidadora será instruida acerca del manejo y posibles complicaciones, y se acordará la cobertura del material necesario (sistemas, bombas, sondas, etc.). El programa debe ser diseñado de modo que concuerde con el estilo de vida de la familia. El control deben efectuarlo profesionales que conozcan la técnica, manejo y complicaciones. Complicaciones La NE domiciliaria es una técnica bastante segura porque las complicaciones no suelen ser graves, sin embargo no está libre de problemas, sobre todo si no se maneja con cuidado o la monitorización es inapropiada. En general, si se elige el método de administración adecuado, la fórmula apropiada y la monitorización es correcta, las complicaciones se minimizan. Aspiración pulmonar Es la complicación más importante y suele ocurrir cuando el vaciamiento gástrico está alterado; en este caso el volumen intragástrico se mantiene aumentado. Éste depende principalmente de la cantidad y características de la dieta administrada (dietas con una osmolalidad elevada, contenido lipídico o densidad calórica elevada o que condicionan un pH bajo) que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento gástrico. Este riesgo puede ser disminuido no sólo teniendo en cuenta las características de la fórmula; es necesario recomendar una elevación de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30º cuando el niño está en decúbito supino; en ocasiones puede ser útil el uso de gastrocinéticos (domperidona). Complicaciones infecciosas NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 33
  • 34. Las más frecuentes son las ORL cuando se usa sonda nasogástrica; las infecciones GI no son frecuentes en nuestro medio por el adiestramiento en la manipulación de las fórmulas. Complicaciones metabólicas No suelen ocurrir si la fórmula está bien elegida, la monitorización es adecuada y se ha probado la tolerancia en ambiente hospitalario. Complicaciones mecánicas En caso de sonda nasogástrica puede presentarse una obstrucción de la misma cuando la utilización no es correcta (introducción de alimentos triturados); también puede ocurrir una retirada accidental de la sonda o desplazamiento de la misma; ambas complicaciones mecánicas son bastante frecuentes. En caso de GEP puede presentarse pérdida de contenido gástrico periostomía; en este caso hay que proteger la piel que puede sufrir una quemadura péptica. Si la sonda es adecuada, esta situación suele corresponder a una situación de alteración intercurrente del vaciamiento gástrico (infección ORL, infección del tracto urinario, alteraciones metabólicas en pacientes con metabolopatías, incipiente síndrome de obstrucción intestinal distal en paciente con fibrosis quística, etc.); es obligado proteger la piel a la vez que se debe tratar el problema de base. En caso de tener un dispositivo de balón, la rotura accidental del mismo concidionaría una descolocación de la sonda que debe ser repuesta de modo inmediato, para evitar el cierre espontáneo y no deseado de la ostomía. Preparación de la familia La preparación será individualizada para cubrir las necesidades del niño y la familia. La información que se da a la familia debe ser: 1. Clara y concisa para evitar la confusión y ansiedad. 2. Completa, incluyendo datos anatómicos, cuidados de la sonda, de los sistemas, preparación, almacenamiento y administración de la fórmula. 3. Preventiva. Se debe informar de los posibles riesgos: propiciar el desarrollo de precauciones de seguridad apropiadas. 4. No olvidar el aprendizaje y promoción de la alimentación oral. El tiempo de entrenamiento suele ser de 4-6 días y deben participar varios miembros de la familia; es conveniente que la persona que instruya vea un proceso completo realizado por los cuidadores. Sería conveniente mantener una unidad de atención domiciliaria en el que estén incluidos médicos, enfermeras y trabajadores sociales para que el soporte sea mejor controlado. Sin embargo, en nuestro país, aunque existe en determinados centros, no es una actividad que esté organizada, ni tiene una cobertura reglamentada. A este respecto únicamente existe cobertura del material utilizado, así como de la fórmula a utilizar. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 34
  • 35. Monitorización La monitorización del paciente en soporte nutricional domiciliario es clave para conseguir una adecuada recuperación nutricional evitando las complicaciones metabólicas. Debe ser realizada en las Unidades de Nutrición Pediátrica. La frecuencia de la monitorización y los parámetros monitorizados dependen del estado clínico del paciente, así como de su enfermedad de base. La monitorización, aparte de los parámetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar posibles complicaciones mecánicas, infecciosas, metabólicas y gastrointestinales. Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje, la ingesta medicamentosa por si pudiera interferir con la nutrición enteral y la adaptación psicosocial, así como los aspectos psicosociales de los padres o cuidadores; evolutivamente se debe valorar la necesidad de mantener o retirar la nutrición enteral. DESARROLLO DEL TEMA La alimentación Asegurar una adecuada alimentación del lactante y del niño pequeño, en especial en lo referente a la lactancia materna y alimentación complementaria, es fundamental para su crecimiento, desarrollo y buen estado de salud. La alimentación, en los primeros años de vida, ejercen un papel fundamental en la vida de los niños, y es considera como uno de los temas fundamentales en la educación para la salud por su importancia en el desarrollo psicofísico así como la prevención de ciertas enfermedades. Conceptos fundamentales 3. Alimentación.- proceso voluntario mediante el cual se proporciona al organismo, las sustancias que son indispensables para mantener la vida (alimentos). 4. Nutrición.- proceso voluntario por el cual el organismo transforma y utiliza las sustancias contenidas en los alimentos para mantener sus funciones y por tanto el proceso de vida. Los alimentos están muy relacionados con la nutrición. Al ser un proceso voluntario y consiente, es susceptible de modificación por la acción educativa. En este sentido la familia y las escuelas juegan un papel esencial. En la medida de lo posible, hay que respetar los gustos personales, porque hay muchas formas de alimentarse, aunque una sola forma de nutrirse. Los alimentos son los “envases naturales” que contienen las diferentes sustancias nutritivas que el organismo necesita. En los distintos grupos de alimentos: carnes, pescados, frutas, verduras, hortalizas, legumbres, cereales, lácteos..., siempre puede haber uno que, aportando el mismo valor nutritivo, responda al gusto de quien lo consume. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 35
  • 36. Aporte de energía y nutrientes Los aportes de energía –calorías– deben cubrir los gastos del organismo:  Energéticos: ligados al mantenimiento de la temperatura corporal (37 º C).  De crecimiento: muy elevados durante el primer año de vida, y que bajan sensiblemente después para ir aumentando de forma progresiva hasta alcanzar la adolescencia.  Ligados a la actividad física: que en este periodo, es elevada (muy especialmente en los escolares que practican deportes). Es necesario luchar contra la vida sedentaria para mantener un peso adecuado, pues no basta reducir el aporte calórico si la actividad es escasa. Proteínas Las necesidades de proteínas se expresan en relación con el peso corporal correcto, el que corresponda a la estatura y desarrollo. Son muy altas en los lactantes, disminuyen posteriormente y se elevan de nuevo en la pubertad. Las máximas necesidades en proteínas se producen entre los 10-12 años, en el caso de las chicas, y entre los 14 y 17 años, en los chicos. Hidratos de carbono La presencia de hidratos de carbono en la dieta es esencial para cubrir las necesidades energéticas, por lo que hay que estimular el consumo de los alimentos que los contienen. Hay dos modalidades de hidratos de carbono: los complejos, como los que se encuentran en los cereales; y los simples, como el azúcar. Una alimentación saludable debe contar con cantidades adecuadas de ambos, pero con un predominio de los complejos. La fibra dietética Es una sustancia que se encuentra en los alimentos de origen vegetal. La fibra es necesaria en la alimentación porque constituye una forma de prevenir y combatir el estreñimiento, reduce el colesterol total y mejora el control glucémico de los diabéticos. Se calcula que la dieta debe contener, al menos, unos 25 gramos de fibra diaria. Grasas NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 36
  • 37. La cantidad de grasas consumida en los países del mundo occidental es superior a la aconsejada. Se recomienda disminuir el contenido de este nutriente en la dieta, muy especialmente las grasas de origen animal (saturadas). Por el contrario, se aconseja el consumo de grasas de origen vegetal (monoinsaturadas) sobre todo el aceite de oliva. El abuso de alimentos grasos y la fritura como procedimiento habitual en la cocina, aumentan el valor calórico de la dieta y contribuyen a la obesidad. Vitaminas Las vitaminas son sustancias nutritivas esenciales para la vida, que se encuentran disueltas en los alimentos, en el agua o grasa de composición. El mejor medio para asegurar un aporte adecuado de todas las vitaminas es proporcionar al escolar una alimentación variada, con una elevada presencia de frutas y verduras. La expresión “5 al día” sintetiza el número de raciones de frutas y verduras que hay que tomar. Las vitaminas se deben comprar “en el mercado”, al adquirir alimentos que las contengan, y sólo se debe recurrir a la farmacia cuando el médico lo aconseje. Minerales Igualmente los minerales son esenciales para la vida. Algunos se requieren en cantidades superiores a 100 miligramos por día (calcio, fósforo, sodio y potasio) y otros se necesitan en cantidades menores (hierro, flúor, yodo, cobre, zinc, selenio, etc.). Vamos a referirnos a algunos de ellos: El calcio Las necesidades de calcio son altas en este periodo de la vida, especialmente en la adolescencia, por lo que la alimentación debe ser rica en productos que lo contengan de la forma más asimilable. El calcio es esencial para la formación del esqueleto y, finalizada la adolescencia, hay que mantener buenos niveles de este mineral en la dieta, para reparar las pérdidas que se producen a medida que se alcanza la edad adulta. La osteoporosis –pérdida de calcio óseo en la madurez, constituye un problema importante de salud pública. Se manifiesta especialmente en las mujeres, por lo que hay que conseguir un buen esqueleto de partida – formado en la infancia y adolescencia–, seguir una dieta rica en calcio y practicar el adecuado ejercicio físico. Para lograr a que todo esto se cumpla debemos seguir con las siguientes leyes de la alimentación: SECAP o o o o o Suficiente Equilibrada Completa Adecuada Pura NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 37
  • 38. PIRÁMIDE DE ALIMENTACIÓN INFANTIL Como siempre decimos, ver gráficamente las cosas ayuda mucho más que escuchar o leer una gran cantidad de palabras, por eso, a modo de recomendación para la población infantil, se ha creado como parte de una pirámide maya interactiva que posee cuatro caras, una pirámide de alimentación infantil en la cual podemos ver qué deben comer los niños, en qué cantidades y con qué frecuencia. Una de las caras de la pirámide es esta pirámide de alimentación, cuyo primer eslabón está conformado por cereales, pastas, arroces, pan, plátano y féculas, alimentos que los más pequeños deben incluir a diario, en cantidades equivalentes a 6 porciones. En el segundo eslabón encontramos a un lado frutas y verduras y al otro pero a igual nivel de la pirámide, encontramos el aceite de oliva, de ambos grupos de alimentos los niños deben ingerir un mínimo de 3 raciones diarias. En el tercer eslabón de la pirámide de alimentación infantil encontramos alimentos fuentes de proteínas, como carnes, pescados y huevos que deben consumirse 1 a 3 porciones por día y lácteos en general de los cuales deben consumirse 3 a 4 raciones por día en la dieta de los niños. En la parte superior de la pirámide encontramos los alimentos que no deben incluirse a diario pero que si deben estar presente a lo largo de la semana, por ejemplo, las legumbres y frutos secos que deben consumirse 2 a 3 raciones por semana y por supuesto, los alimentos ricos en grasas y azúcares que si bien pueden estar en la dieta infantil deben consumirse con moderación. Éste último eslabón es elaborado teniendo en cuenta la cantidad que representan los alimentos allí situados en la dieta de los niños, sin embargo, visualmente puede prestarse a confusión, porque en él se mezclan alimentos muy sanos como nueces y legumbres con otros que sólo son fuente concentrada de azúcares y grasas como son las chucherías, embutidos y demás. Algo a destacar de esta pirámide de alimentación infantil es que resulta atravesada por los líquidos, que los niños deben intentar consumir en cantidades que van desde los 5 a 8 vasos por día. Como hemos dicho antes, esta pirámide representa una de las cuatro caras de la pirámide interactiva y otra de sus caras que se complementa bien con esta pirámide alimentaria para niños y adolescentes es la pirámide de la alimentación diaria en la cual se resalta la importancia de las comidas y el tamaño que debe tener cada una de ellas, siendo de gran tamaño el eslabón donde se encuentra la comida, la cena y el desayuno, y de inferior magnitud el eslabón que indica merienda y almuerzo. En definitiva, esta pirámide no es más que un gran recurso educativo para enseñar a los niños y aprender junto a ellos, qué comer, cuánto y cuándo. Es un buen elemento para fomentar buenos hábitos alimenticios. PIRÁMIDE ALIMENTARIA NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 38
  • 39. La pirámide alimentaria es una guía visual que se propone para elaborar una dieta omnívora equilibrada. Este recurso gráfico se diseña con el fin de que la población siga unos objetivos dietéticos que propone una organización o una sociedad experta en materia de salud. Para su interpretación se entiende que los alimentos dispuestos en la cima o vértice superior son los que deben consumirse en menor cantidad y los que están cerca de la base son los que se deben consumir con mayor frecuencia y en cantidades mayores. La pirámide alimentaria, creada por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), y actualmente aceptada internacionalmente, data de 1992 y ha sido revisada y actualizada en 2005, con variaciones importantes En la versión inicial, surgida de la Guía dietética para los norteamericanos, la pirámide estaba estructurada horizontalmente según la clasificación de los alimentos en los siguientes grupos:       Cereales y derivados (en la base de la pirámide) Verduras y hortalizas Frutas frescas Leche y sus derivados Carnes, pescados, huevos y legumbres secas Azúcares y grasas (en el vértice de la pirámide) Figura 1.1. Antigua pirámide alimentaria propuesta en 1192 para la población norteamericana (fuente. departamento de agricultura de EEUU.) NUEVA PIRÁMIDE ALIMENTARIA En la nueva pirámide (basada en la Guía dietética para los norteamericanos que se emitió en ese mismo año se mantienen los 6 grupos de alimentos, pero se han sustituido las zonas horizontales por 6 franjas verticales de distintos colores que, de izquierda a derecha, son:       Anaranjado: cereales y derivados, preferentemente integrales. Verde: verduras y legumbres frescas. Rojo: frutas frescas. Amarillo: aceites y grasas. Azul: productos lácteos. Añil: carnes, pescados y legumbres secas. Se realizó Adams un modelo interactivo denominado “MY PIRAMID” que permite confeccionar a cada persona su propia pirámide, utilizando la tecnología digital de internet. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 39
  • 40. Figurar 1.2 nueva pirámide alimentaria propuesta en 2005pqra la población norteamericana. Para su interpretación, léase el texto fuente. Departamento de agricultura de EEUU, My Pyramid.gov). PIRÁMIDE PROPUESTA PARA LA POBLACIÓN ECUATORIANA El Ecuador no cuenta con una tabla nutricional propia como guía alimentaria. Por ello, el Ministerio de Salud Pública, junto a la Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición (Secian), trabaja en la elaboración de cinco pirámides que integran alimentos autóctonos a la dieta de los ecuatorianos. Las tablas nutricionales toman en cuenta las regiones del país: dos para la Costa, una para el Oriente, una para la Sierra y una para la Región Insular. A pesar de ya estar elaboradas hace falta que sean aprobadas oficialmente por el Ministerio de Educación, de Agricultura y otras instituciones gubernamentales. La pirámide pronosticada representaría a la Sierra y estaría enfocada para adolescentes, contiene nuevos alimentos propios como: la yuca, el verde, el aguacate y los granos. La tabla recomienda que el ser humano disminuya el consumo de lácteos y aceites, y aumente el consumo de agua, así como el ejercicio físico. Según la nutricionista, Mónica Guerra, es necesario que cada país cuente con una tabla alimentaria propia. Así podríamos incluir alimentos propios y más accesibles al bolsillo. Según estudios, en el Ecuador, el exceso de peso es el segundo padecimiento que ataca a los menores. La razón es el desconocimiento en cuanto a la selección de alimentos. (MFA) Características De La Nutrición La nutrición ante todo, es la ciencia que estudia los procesos fisiológicos y metabólicos que ocurren en el organismo con la ingesta de alimentos. Muchas enfermedades comunes y sus síntomas frecuentemente pueden ser prevenidas o aliviadas con una determinada alimentación; por esto, la ciencia de la nutrición intenta entender cómo y cuáles son los aspectos dietéticos específicos que influyen en la salud. El propósito de la ciencia de la nutrición es explicar la respuesta metabólica y fisiológica del cuerpo ante la dieta. Con los avances en biología molecular, bioquímica y genética, la ciencia de la nutrición está profundizando en el estudio del metabolismo, investigando la relación entre la dieta y la salud desde el punto de vista de los procesos bioquímicos. El cuerpo humano está hecho de compuestos químicos tales como agua, aminoácidos (proteínas), ácidos grasos (lípidos), ácidos nucleicos (ADN/ARN) y carbohidratos (por ejemplo azúcares y fibra). Nutrición y salud NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 40
  • 41. Existen seis clases principales de nutrientes que el cuerpo necesita: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua. Es importante consumir diariamente sus seis nutrientes para construir y mantener una función corporal saludable. Una salud pobre puede ser causada por un desbalance de nutrientes ya sea por exceso o deficiencia. Además la mayoría de los nutrientes están involucrados en la señalización de células (como parte de bloques constituyentes, de hormonas o de la cascada de señalización hormonal), deficiencia o exceso de varios nutrientes afectan indirectamente la función hormonal. Así, como ellos regulan en gran parte, la expresión de genes, las hormonas representan un nexo entre la nutrición y, nuestros genes son expresados, en nuestro fenotipo. La fuerza y naturaleza de este nexo están continuamente bajo investigación, sin embargo, observaciones recientes han demostrado el rol crucial de la nutrición en la actividad y función hormonal y por lo tanto en la salud. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (WHO. 1996) más que el hambre, el verdadero reto hoy en día es la deficiencia de micronutrientes (vitaminas, minerales y aminoácidos esenciales) que no permiten al organismo asegurar el crecimiento y mantener sus funciones vitales. Existen múltiples enfermedades relacionadas o provocadas por una deficiente nutrición, ya sea en cantidad, por exceso o defecto, o por mala calidad.             Anemia Aterosclerosis. Algunos cánceres. Diabetes Mellitus. Obesidad. Hipertensión arterial. Avitaminosis: son poco frecuentes en los países occidentales como el beriberi, el raquitismo, el escorbuto, la pelagra. Desnutrición: que provoca el síndrome de kwashiorkor. Bocio endémico. Bulimia nerviosa. Anorexia nerviosa. Vigorexia Una mala nutrición también provoca daños bucales, debido a que en el momento en que el cuerpo deja de recibir los nutrientes necesarios para la renovación de los tejidos, su boca se vuelve más susceptible a las infecciones. El exceso de carbohidratos, almidones y azúcares producen ácidos de la placa que se adhieren al esmalte, causando así su destrucción. Alimentación Adecuada Una alimentación adecuada es la que cubre: NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 41
  • 42. Los requisitos de energía a través de la metabolización de nutrientes como los carbohidratos, proteínas y grasas. Estos requisitos energéticos están relacionados con el gasto metabólico basal, el gasto por la actividad física y el gasto inducido por la dieta. Las necesidades de micronutrientes no energéticos como las vitaminas y minerales. La correcta hidratación basada en el consumo de bebidas, en especial el agua. La ingesta suficiente de fibra dietética. El funcionamiento adecuado del organismo requiere una ingestión diaria de los nutrientes esenciales. Éstos se encuentran en frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado y carnes magras, aceites, semillas y frutos secos. Los nutrientes se dividen en dos grupos: los macro y los micronutrientes. Los primeros aportan energía y se requieren a diario en grandes cantidades. Son las proteínas, los glúcidos y lípidos. Las vitaminas y los minerales constituyen los micronutrientes. Están presentes en los alimentos en pequeñas cantidades y son decisivos en el funcionamiento del organismo. Casi todos los alimentos contienen macro y micronutrientes en diversa proporción. Una dieta saludable y equilibrada consiste en comer una amplia variedad de alimentos. Balance Energético Se entiende por balance energético la relación entre el consumo de energía y el gasto energético. Cuando ingerimos algún alimento estamos obteniendo energía, cuando gastamos la misma cantidad de energía que consumimos en el día, estamos hablando de un balance positivo, por lo contrario si gastamos más energía de la que consumimos, nos referimos a un balance negativo. Existen ciertas situaciones donde es necesario tener un balance positivo, por ejemplo en el embarazo, lactancia, infancia adolescencia o cuando por algún padecimiento, enfermedad, o lesión hubo una pérdida importante de peso. Por el contrario es de desearse un balance negativo cuando el aumento de peso puede llegar a niveles no saludables. Clasificación de los alimentos Los alimentos se clasifican en grupos según su contenido en nutrientes, su origen (animal o vegetal), y su función en el organismo. A continuación se presenta una clasificación de los alimentos en forma de pirámide.       Grupos alimentos. Cereales y féculas Verduras y hortalizas Frutas Proteínas Leche y derivados lácteos NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 42
  • 43.   Carnes, pescado, huevos y legumbres Aceites y frutos secos Es conveniente ingerir a diario alimentos de estos seis grupos para conseguir un equilibrio adecuado en la alimentación. Existen una serie de alimentos y bebidas como el azúcar, la sal, los productos azucarados, las bebidas refrescantes, estimulantes y alcohólicas, que son complementarios y se deben limitar. RACIONES RECOMENDADAS DE CADA GRUPO DE ALIMENTOS        De 2 a 4 raciones de leche y/o derivados lácteos 2 para los adultos 2-3 para los niños y ancianos 3-4 para los adolescentes, mujeres embarazadas y lactantes 2 raciones del grupo de carnes, aves, pescado, huevos y legumbres De 3 a 6 raciones del grupo de féculas y cereales De 2 a 3 raciones de verduras y hortalizas (al menos una de estas debería ser crudo para garantizar el aporte de vitaminas, minerales y fibras).  De 2 a 3 raciones de frutas  De 3 a 6 raciones de aceites y frutos secos  Una ración = 1 cucharada sopera = 10cc La dieta equilibrada Fue Hipócrates, padre de la medicina occidental, el que dio una buena definición de dieta, del griego "diaita", para referirse a una forma de vivir la vida armónicamente, con un cuidado especial en preparar y seleccionar los propios alimentos. Los problemas de salud de hoy en día, en su mayoría son consecuencia de los nuevos hábitos alimenticios adoptados con la civilización moderna de nuestras sociedades: comida rápida, alimentos procesados y enlatados, etc., que tienen como resultado una dieta con alto contenido en grasa saturada, pocos cereales, fruta y verdura, mucho azúcar y productos lácteos, y muy pocas vitaminas, minerales, sustancias antioxidantes y fibra. La dieta equilibrada es la que resulta de elegir adecuadamente los alimentos que proveen los nutrientes necesarios para el sustento y la procedencia de éstos. Alimentos, naturales, frescos y de temporada con una cocción adecuada para conservar los nutrientes que poseen. La dieta más equilibrada es aquella que resulta en el mejor estado de salud para cada uno. Depende de la constitución y condición individual, del medio en el que vivimos, de nuestro momento en el ciclo vital u de nuestro gasto energético. Eligiendo los alimentos más adecuados y evitando los que nos alejen de este estado óptimo de salud. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 43
  • 44. nUTRICIÓN EN LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES Alimentación del lactante sano Introducción La ciencia de la nutrición es una de las que más cambios ha sufrido en el último siglo, debido al progreso tecnológico y al conocimiento de la importancia que la nutrición tiene en la prevención del riesgo de enfermar. La edad infantil es el periodo de la vida crítico, en el que se establecen unos hábitos nutricionales óptimos para conseguir el crecimiento adecuado y evitar las enfermedades relacionadas con la dieta. Periodos de la alimentación infantil El lactante es el niño que se alimenta fundamentalmente de leche. Comprende la edad que va desde 1 mes a 12 meses. Los "periodos de la alimentación del niño", como definió el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría en 1982, son tres:  Periodo de lactancia. Comprende los 4-6 primeros meses de vida, durante los cuales su alimento debe ser de forma exclusiva la leche materna, y en su defecto, las fórmulas para lactantes.  Periodo transicional. Integra el segundo semestre de vida, hasta cumplir un año. En él se inicia la diversificación alimentaria (DA) o alimentación complementaria, introduciendo alimentos distintos a la leche materna o fórmula.  Periodo de adulto modificado. Abarca la edad preescolar y la escolar hasta los 7-8 años de edad. En este periodo el niño va adoptando una alimentación progresivamente más parecida a la de los adultos, y gradualmente a una dieta que proporcione un 30% de la energía total en forma de grasa, y de ésta un tercio en forma de grasa saturada. El establecimiento de estos periodos responde a las características propias de cada edad, en cuanto a requerimientos energéticos y maduración funcional, hábitos familiares y culturales. Funciones digestivas del lactante El lactante sano es capaz de una succión efectiva, con reflejo del cierre anatómico de la glotis. Sin embargo la deglución de sólidos es impedida por movimientos de extrusión de la lengua hasta el 4º ó 5º mes de vida. Los movimientos masticatorios reflejos aparecen entre el séptimo y el noveno mes de vida aunque no tenga dientes. En la saliva, tanto la amilasa, presente antes que la amilasa pancreática, y la lipasa lingual están bien desarrolladas al nacimiento e inician la hidrólisis de los triglicéridos de la leche. El tono del esfínter esofágico inferior aumenta progresivamente en los 6 primeros meses, aunque su completa madurez se alcanza a los 3 años. Las pautas de vaciado gástrico pueden verse influidas por el contenido proteico y graso del alimento. La leche materna se vacía en dos fases, una primera rápida y otra lenta. La leche de fórmula se vacía más lentamente y de forma lineal. El ritmo de vaciado gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gástrico es más alto que el del adulto; alcanza los valores de éste hacia los NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 44
  • 45. 3 años de edad. La secreción de pepsina es baja hasta los 3 meses, y hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto. Al ser el pH gástrico menos ácido, la acción de la pepsina sobre la digestión de proteínas es menor, lo que puede favorecer el paso a la circulación de proteínas enteras. La secreción del factor intrínseco es la mitad que la del adulto hasta los 3 meses, pero el lactante pequeño es capaz de absorber la vitamina B12 por un mecanismo distinto a este. Al mes de edad el volumen de secreción pancreática es normal. La actividad a-amilasa es nula al nacimiento y va aumentado hasta los 3 años; es inducible por el sustrato, como, por ejemplo, al dar almidón. La actividad de tripsina, quimotripsina y lipasa está presente desde el nacimiento, y la respuesta a la secretina, desde el primer mes. La secreción de sales biliares es insuficiente hasta el primer mes de vida, y la concentración micelar crítica es menor. Morfológicamente el intestino está maduro, pero bioquímicamente al nacimiento la lactasa y maltasa son un tercio de los valores del adulto. Los sistemas de absorción están presentes, pero la bomba s odio-potasio no alcanza valores normales hasta el año de edad. Las enzimas citoplasmáticas a nivel de enterocitos funcionan bien ya al nacimiento. La tolerancia inmunológica viene marcada por el tipo de proteínas, digestión y momento de contacto con la pared intestinal. La barrera intestinal constituye una defensa contra numerosas agresiones antigénicas: Alimentarias, bacterianas, víricas y parasitarias. La hipoacidez gástrica del lactante pequeño, disminución de sales biliares y motilidad pueden contribuir al contacto con dichos antígenos en un momento en el que no está bien desarrollado el sistema linforreticular asociado al intestino, y la introducción de proteínas heterólogas podrán ser fuente de intolerancia o alergia cuanto más precozmente se introduzcan. Otra función que tiene que alcanzar su madurez en el primer año es la renal. En los tres primeros meses, el lactante alcanza una filtración glomerular que le permite mayor tolerancia al agua y solutos, pero los valores del adulto no se alcanzan hasta los 2 años. Son bajos también los valores de excreción y reabsorción tubular. Pero si la alimentación es adecuada, el lactante puede tener una función renal satisfactoria. Es capaz de diluir la orina, siempre que no se le administren cantidades excesivas de líquidos hipotónicos. Tiene menos capacidad de concentración renal por ser más cortas la asas de Henle, bajo transporte tubular de sodio, mayor flujo medular sanguíneo, baja excreción de urea y menor respuesta tubular a la hormona antidiurética. Es muy importante tener en cuenta que el lactante no dispone de ningún sistema de excreción de sodio, y éste se controla variando la reabsorción tubular del sodio filtrado. El lactante tolera bien la ingesta moderada de sodio, pero eliminar un exceso de sodio puede acarrearle un grave problema del medio interno. Se estiman unas necesidades diarias de sodio de 2-3 mEq/100 kcal. metabolizadas o 1- 1,5 mEq/kg/día. Si el lactante recibe alimentos con elevada carga de solutos sin suplemento de agua, puede presentar un balance hídrico negativo. Lo que podría ocurrir con fórmulas distintas a la leche materna que no estuvieran adaptadas o con la introducción precoz de alimentos sólidos en la dieta. Por tanto, hay que tener muy en cuenta que los riñones maduran morfológica y funcionalmente durante el primer año de la vida. El proceso de maduración del sistema nervioso central también va marcando los distintos p e r i odos de la alimentación del niño. La maduración del sistema neuromuscular hasta los 4 meses permite deglutir líquidos. De los 4 a los 6 meses deglutirá semisólidos y posteriormente adquirirá la masticación. La sedestación a NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 45
  • 46. partir de los 6 meses y luego la bipedestación le permitirán distinguir objetos, colores, coger y manipular las cosas y elegir incluso alimentos. Requerimientos nutricionales El conocimiento de las necesidades nutricionales del lactante en los primeros meses se ha obtenido del modelo biológico insuperable que es la leche materna. Se admite que la leche materna es capaz de cubrir, por sí sola, las necesidades energéticas hasta los 6 meses, pero a partir de entonces podrían establecerse carencias en algunos nutrientes. La Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición establece que la alimentación complementaria no se introduzca antes de los 4 meses ni después de los 6 meses. Las fórmulas de inicio deben asemejarse todo lo posible a la leche de mujer. Las recomendaciones de ingesta más utilizadas son las elaboradas por el Comité de Expertos Food and Nutrition Board de la National Research Council en su edición de 1989, donde establecen las RDA, o raciones dietéticas recomendadas, para cubrir las necesidades del 97-98% de la población de referencia. Más recientemente, en 1998, el mismo Comité y la Academia Canadiense han elaborado nuevos informes sobre recomendaciones de ingesta de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D y sobre vitaminas del grupo B. Las necesidades diarias de agua son aproximadamente 150 ml/kg de peso y día. Aunque puede variar en función de la temperatura, aumento de pérdidas o carga renal de solutos de la alimentación. El NRC (National Research Council) recomienda 1,5 ml/kcal de energía administrada que es la relación agua / energía de la leche humana. Las necesidades energéticas del lactante para el crecimiento durante el primer año son muy grandes, inversamente proporcionales a la edad del niño, y varían con la velocidad de crecimiento y tipo de tejido sintetizado según la edad. Las necesidades de mantenimiento incluyen el metabolismo basal, excretas y acción dinamicoespecífica de los alimentos. Las requeridas para la actividad física oscilan entre 9 kcal/día en los primeros meses, hasta 23 kcal/kg/día en el segundo semestre. El ajuste de energía aconsejable es de 108 kcal/kg/día en los primeros 6 meses y 96 kcal/kg/día de los 6 a 12 meses. La proporción de energía suministrada por los principios inmediatos debe ser similar a la aportada por la leche humana. Así, las grasas deben aportar el 50-54% de la energía, los hidratos de carbono, el 36-40%, y las proteínas, un 7% de la energía. • Proteínas. El cálculo de la ingesta proteica en el lactante se basa en el de los alimentados a pecho es decir: 2,04 g/kg/día en los primeros 3 meses y 1,73 g/kg/día de los 3 a los 6 meses (tabla I). • Grasas. Las recomendaciones de ingesta grasa son de 3,3 g por 100 kcal (30% de las calorías totales), siendo 300 mg de ácido linoleico/100 kcal (2,7% del total energético) según la AAP. El Comité de ESPGAN recomienda cifras de 4-6 g/100 ml de fórmula (40-55% de calorías totales) y del 1-3 g/100 del aporte calórico como linoleico. Para el ácido linolénico no se han determinado cifras exactas, pero debe mantenerse la relación linoleico/linolénico de 10/1 como en la leche materna. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 46
  • 47. • Hidratos de carbono. Son necesarios como aporte energético y no se pueden reemplazar por otro tipo de nutrientes. La lactosa es el disacárido predominante sintetizado por la glándula mamaria de los mamíferos. Proporciona doble cantidad de energía sin elevar la osmolaridad. La lactosa es fuente de galactosa para la formación de galactocerebrósidos. La cantidad aconsejada es de 8-12 g. por 100 kcal. (5,4-8,2 g/100 ml de fórmula). Debe proporcionar el 50-55% de las calorías de la dieta. • Minerales. El hierro es el que puede dar lugar a deficiencias. Aunque la leche materna es pobre en hierro, su biodisponibilidad es muy elevada y puede cubrir las necesidades hasta los 4-6 meses. Las fórmulas, sin embargo, deben ser suplementadas. Lactancia materna La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento hace que deba ser el alimento aconsejado y recomendado para el recién nacido y lactante sano durante los 4-6 primeros meses de vida, ya que su composición se adapta a las limitaciones fisiológicas del tubo digestivo, del metabolismo intermediario y de la función renal, aportando además una serie de ventajas nutricionales, inmunológicas, psicológicas y económicas. El inicio de la lactancia debe ser precoz, en las primeras horas del posparto, evitando tomas de suero o biberones, incluso inmediatamente después del parto. Ello favorece el contacto madre-hijo y el primer estímulo para la secreción láctea. El tipo de lactancia materna puede ser a "demanda" o controlada. Parece tener más ventajas la lactancia a demanda, al menos en el primer mes, pero ello puede crear a veces una situación de ansiedad materna creyendo que el niño no queda satisfecho. Puede ofrecerse al niño en cada mamada uno o los dos pechos, comenzando, si son los dos, por el último que ha tomado. El tiempo de cada tetada debe ser de 15 a 20 minutos, pues el 90-95% de la leche se obtiene en los 5 primeros minutos. Prolongar la tetada puede favorecer la aparición de grietas. Las mamas deben lavarse con agua hervida antes y después de la toma y secarlas con gasa estéril. La madre debe seguir una vida normal, evitando situaciones de estrés. Es aconsejable una alimentación variada. El alcohol, el café y el tabaco pueden afectar al lactante, siendo aconsejable su supresión. Se mantendrá una lactancia materna exclusiva durante los 4-6 meses de vida realizando mensualmente una valoración antropométrica del niño. Contraindicaciones de lactancia materna serán: madres drogadictas; en países desarrollados, la infección por VIH; galactosemia, tuberculosis activa en la madre, neoplasias con tratamiento quimioterápico o gravemente afectadas, y pacientes homocigotos de fibrosis quística por la elevada concentración de ClNa en la leche. También psicosis graves pueden contraindicar la lactancia. Lactancia con fórmula NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 47
  • 48. Cuando no sea posible la alimentación al pecho materno, se realizará con las llamadas leches para lactantes o fórmulas de inicio. Son leches elaboradas a partir de la leche de vaca y sustituyen a la leche materna para los lactantes sanos durante los 4 ó 6 primeros meses de vida y pueden ser utilizadas junto con otros alimentos hasta el año de vida. En ellas se han realizado modificaciones, para asemejarlas a la leche materna en cuanto a contenido proteico, dada la limitación del lactante para la concentración renal y metabolismo de aminoácidos, invirtiendo la relación caseína / seroproteínas de 40/60. En los últimos años se añaden diversos aminoácidos con funciones nutricionales concretas, cuyo contenido en la leche humana es mayor que en la de vaca (taurina y carnitina). No existen recomendaciones específicas sobre la suplementación de taurina ni tampoco en nucleótidos. A éstos se les atribuyen efectos beneficiosos para el desarrollo gastrointestinal y el sistema inmune, la microflora intestinal y la absorción de hierro. Las grasas de estas fórmulas deben constituir el 40-55% del aporte calórico total; pueden ser de origen vegetal, animal o mezcla de ambas siempre que se garantice una absorción del 85%. El ácido linoleico debe constituir del 3% al 6% de la energía total (entre 500 y 1.200 mg/100 kcal), la relación linoleico/a- linolénico debe estar entre 5 y 15. La normativa europea limita la cantidad de ácidos láurico y mirístico, y los ácidos grasos transaturados. Se asume que el recién nacido es capaz de sintetizar ácidos grasos polisaturados de cadena larga (AGPCL), araquidónico y docosaexanoico a partir de sus precursores (linoleico y alinolénico). En los niños alimentados a pecho estos ácidos grasos están a mayor concentración, lo que sugiere a algunos autores su incorporación a las leches para lactantes. Aunque la Unión Europea permite su adición, no existen recomendaciones sobre su suplementación. La lactosa debe ser el hidrato de carbono mayoritario, pero pueden incorporarse glucosa y dextrinomaltosa. El contenido de sales minerales es reducido aunque no inferior al contenido en la leche de mujer. La relación Ca/P no debe ser inferior a 1,2 ni superior a 2. Puede estar suplementada con hierro, indicándolo si lo lleva en el etiquetado (debiendo contener 1 mg/100 kcal o 0,7 mg/100 ml). Estos preparados deben contener todos los requerimientos de vitaminas y minerales, aunque de algunos micronutrientes no se ha especificado. Preparados de continuación. Son fórmulas para la alimentación del lactante a partir de los 4-6 meses de edad, cuando comienza la alimentación complementaria. Son fórmulas menos complejas que las de inicio pues la madurez fisiológica del lactante es mayor y no requiere tantas modificaciones. Las diferencias más importantes son: un contenido proteico más elevado y sin modificar la relación caseína/lactosuero; puede contener maltodextrinas, además de lactosa y almidón. Es mayor el contenido de Na, Cl y K, así como de Ca y P, y mayor el contenido de hierro (0,7 a 1,44 mg/ 100 ml). Normas de preparación. Se seguirán las normas de reconstitución de las fórmulas dadas por el fabricante. En general se reconstruyen añadiendo una medida rasa por cada 30 ml de agua para obtener la concentración recomendada, que varía entre 12,9 y 14,5% para las fórmulas de inicio y 14-15% para las de continuación. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 48
  • 49. Los utensilios, biberones, tetinas, etc., deben lavarse concienzudamente y esterilizarse para el lactante de menos de 4 meses. Las cantidades de cada toma se establecerán de acuerdo con las necesidades energéticas recomendadas anteriormente según edad y peso. Diversificación alimentaria Se entiende por diversificación alimentaria (DA), alimentación complementaria o alimentos de destete a la variación o introducción en la dieta del lactante de alimentos diferentes a la leche materna o de fórmula, ya sean líquidos, semilíquidos o sólidos. En Europa también se utiliza el término Beikost a la introducción de cualquier alimento distinto de la leche. Se trata de la alimentación complementaria, llevada a cabo gradualmente, conduciendo al niño de manera suave a la dieta del adulto modificado. Las razones para la DA son en primer lugar nutricionales, pero también adaptativas a su desarrollo neuromuscular, así como razones de tipo familiar, social o educacional, ya que errores en la introducción de alimentos pueden dar lugar a problemas de anorexia infantil, obesidad, hipertensión y alergias. En este periodo el contenido proteico de la leche podría ser suficiente, pero el volumen y ajuste energético resultaría inseguro. Otros oligoelementos sería insuficientes, de ahí que Fomon considere indispensable el suplemento de Fe. La administración oportuna entre los 4 y 6 meses de una papilla de cereales puede hacer compatible el trabajo materno y prolongar el periodo de lactancia, consiguiendo un crecimiento satisfactorio y beneficiándose de los factores protectores presentes en la leche materna como la IgA secretora, lisocima y lactoferrina. Será la reiteración en la oferta, la frecuencia de exposición del alimento y la selección por parte del niño la que irá determinando su aceptación. En relación con los alimentos que se deben dar, habrá que tener siempre en cuenta las preferencias y costumbres familiares, zona geográfica, cultura, etc. Los sabores dulces suelen ser mejor aceptados. Mantener una ingesta de leche de 500 ml/día a lo largo del segundo semestre nos asegura los requerimientos energéticos básicos, y las necesidades de calcio y ácidos grasos esenciales. El primer alimento que puede complementar la lactancia son los cereales, ya que su principal componente, el almidón, es tolerado y digerido perfectamente a partir del cuarto mes tanto por la amilasa pancreática como por las disacaridasas intestinales. Las primeras harinas deben ser predigeridas, sin azúcar y sin gluten (harinas de arroz, maíz o tapioca); este último se introducirá entre los 6 y los 8 meses. Las primeras tomas pueden iniciarse añadiendo 1-2 cucharaditas por cada 100 ml, comprobando la tolerancia, para ir poco a poco pasando a 5-7 cucharaditas/ 100 ml. Espesando la papilla con 8-9 cucharaditas por cada 100 ml hacia los 8-9 meses. Las papillas de cereales pueden prepararse con leche materna, fórmula de inicio o la de continuación a partir de los 6 meses. Si son lacteadas se preparan con agua. Desde el punto de vista nutricional, los cereales proporcionan energía en forma de hidratos de carbono, pocas proteínas, sales minerales, vitaminas (tiamina) y ácidos grasos esenciales (0,5 a 1 g/ 100 g de cereales). Según la ESPGAN su contenido proteico debe ser de 1-3 g/100 kcal., excepto cuando llevan leche o enriquecidas con proteínas. La adición de sacarosa no debe sobrepasar 7,5g /100 kcal., y 5g/100 kcal, en las lacteadas. De hierro, la ESPGAN sugiere 0,5 mg/g de producto seco, NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 49
  • 50. unos 12,5 mg/100 kcal. La mezcla de varios cereales constituye una mayor riqueza de aminoácidos. Las frutas constituyen un aporte energético por su contenido en azúcares, fibras vegetales, vitaminas y otros antioxidantes. Suelen administrarse comenzando en forma de zumo y a cucharaditas para evitar la costumbre del biberón con zumo azucarado y prevenir las caries (caries del biberón). Es aconsejable utilizar fruta fresca, e ir introduciéndolas una a una a partir de los 4-6 meses en cortos periodos, para comprobar su tolerancia. Las verduras se ofrecerán a partir de los 6 meses en forma de puré, evitando los primeros meses las espinacas, col y remolacha, que pueden ser causa de metahemoglobinemia por su contenido en nitratos; pueden ser introducidas a partir de los 12 meses. La carne aporta fundamentalmente proteínas en un 20% de su peso en forma de miosina con todos los aminoácidos esenciales. Es fuente de Fe y vitamina B. Suele ofrecerse en primer lugar el pollo por ser más digerible, de forma cocida y triturado con la verdura. Posteriormente se introduce el cordero, y después la ternera. El huevo no debe introducirse hasta los 10 meses, comenzando por yema cocida que puede añadirse a la papilla o puré de la cena. La clara cocida se dará a partir del año. Las legumbres pueden ofrecerse en el último trimestre, hacia el año. El pescado no se introducirá antes de los 9-10 meses por su potencial poder antigénico. La leche de vaca entera sin modificar no debe formar parte de la DA antes de los 12 meses debido a pérdidas de sangre por heces, ferropenias y sensibilizaciones en familias de riesgo; hay leche de vaca fermentada modificada adecuada para lactantes a partir de los 8-9 meses que son fuente de Ca, proteínas y energía. La ingesta de Na en niño debe ser prudente, y aunque no está suficientemente aclarada su relación con la hipertensión del adulto, es aconsejable mantener ingestas de 6-8 mEq/día de los 5 a los 12 meses. La fibra forma parte de la DA en los cereales, frutas y verduras tanto soluble como insoluble hasta aporte de 5 g/día en el segundo semestre. El flúor no se aconseja entre los 0-6 meses. De los 6 meses a los 3 años, se suplementará si el contenido en el agua es menor de 0,3 mg/l. Si las concentraciones en el agua bebida son de 0,6 mg/l, no se aconseja suplementarlo. Los requerimientos de Ca en el segundo semestre serán de 500 a 600 mg/día, que deben ser cubiertos por la fórmula de seguimiento. Recomendaciones a los padres 1. La lactancia materna o las fórmulas de inicio cubren todas las necesidades del lactante sano, como alimento exclusivo, hasta los 4-6 meses de vida. 2. No se introducirá en la alimentación ningún alimento sin el consejo de su pediatra. 3. La administración de alimentos distintos a la leche será de forma gradual, firme, sin forzar al niño. El cambio de un sabor a otro requiere repetidas ofertas. 4. Si toma el pecho, evitará la utilización de tetinas y biberones para administrar cereales o zumos. Los zumos deberán ser naturales y sin adición de azúcar. No añadirá sal a la comida durante el primer año. 6. La leche de vaca ni entera ni desnatada se ofrecerá hasta después de los 12 meses. Tampoco yogures o derivados lácteos que no estén elaborados con leche de vaca modificada . NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 50
  • 51. 7. Los cereales o harinas de trigo, avena, cebada y centeno, por su contenido en gluten, no deben administrarse hasta cumplidos los 6 meses. 8. De los 6 a los 12 meses, la ingesta de leche debe ser de 500 ml al día. 9. Todos los cambios dietéticos serán bien admitidos si los realiza lentamente y con intervalos para cada nuevo alimento entre 8-10-15 días. 10. El huevo y el pescado conviene no introducirlos en la dieta hasta cumplidos 9-10 meses. Se ofrecerá la yema cocida, disuelta o trituradas en caldos, purés o papillas. La clara no se ofrecerá hasta después de los 12 meses. ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR Dentro de los objetivos de la Pediatría, el mantenimiento de un estado de salud óptimo y la prevención de enfermedades no sólo infantiles, sino también su repercusión en la vida adulta, son de crucial importancia. En este sentido, el conocimiento de unas correctas normas nutricionales por parte del pediatra debe ser un eslabón principal en la consulta diaria, que además debe comunicar estos conocimientos a la familia y a los educadores, que son a la postre los que ofrecen los diferentes alimentos a los niños. El uso de la pirámide de los alimentos (figura 1) es un método práctico y sencillo para lograr estos fines. Normas dietéticas generales Se debe incluir a diario alimentos de todos los grupos: Leche y derivados • Ingesta de 500-1.000 ml / día. • Principal fuente de calcio (tabla I) como prevención de la osteoporosis en etapas adultas. Carnes, pescados, huevos y legumbres • Preferibles las carnes y pescados magros. • Evitar la grasa visible, la piel de las aves de corral y los sesos por su alto contenido graso. • Se aconseja el consumo de pescado frente a la carne por su menor contenido energético y su mejor perfil graso. • Limitar el consumo de embutidos (ricos en grasa saturada, colesterol y sal). • Huevos no más de uno al día y de tres a la semana. • Promover el consumo de legumbres. Cereales • Se incluyen en este grupo los cereales fortificados o integrales (más aconsejables), el gofio, el pan y las pastas. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 51
  • 52. • Base de la pirámide de los grupos de alimentos en una dieta equilibrada (figura 1). • Altamente recomendables en la alimentación diaria de los niños. Frutas, verduras y hortalizas • Incluir cada día frutas maduras (2-3 piezas) y verduras frescas si es posible. • Almacenar las verduras donde no les den la luz ni el aire (refrigerador o bodega). • Se aconseja ser lavadas enteras sin dejarlas en remojo, para evitar la difusión de nutrientes al agua de lavado. • Deben pelarse para evitar contaminantes. • La cocción se realizará con el mínimo de agua o bien al vapor, en el menor tiempo posible y sin luz ni aire (recipiente con tapadera u olla a presión). Objetivos nutricionales I. Prevención de enfermedades que se presentan en el adulto y con base nutricional desde la infancia: • Enfermedad isquémica coronaria. • Osteoporosis. • Ciertos tumores. • Accidentes cerebrovasculares. • Hipertensión. • Obesidad. • Trastornos del aprendizaje y del desarrollo mental (deficiencia de hierro). II. Promoción de la "dieta mediterránea": 1. Promoción de la lactancia materna. 2. Moderación en el consumo de carne, sobre todo las procesadas. 3. Elección del aceite de oliva en lugar de otros aceites o grasas de adición. Disminución del consumo de grasa y colesterol (100 mg/1.000 kcal o menos de 300 mg/día), con 12-15% de ácidos grasos monoinsaturados (con aceite de oliva en nuestro medio), no más del 10% de poliinsaturados y menos del 10% de grasa saturada del valor calórico total. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 52
  • 53. 4. Mantenimiento y promoción del consumo de frutas, verduras y pescado. 5. Asegurar el consumo de lácteos (500- 1.000 ml/ día, dependiendo de la edad). 6. Aumento de la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos (pan, legumbres, pasta, patatas y cereales) y reducir el consumo de azúcar, dulces, bollería y snacks. 7. Mantener la tradición gastronómica y la variedad en platos y recetas. 8. Disminuir el consumo de sal y prevenir el consumo de alcohol y tabaco. 9. Estimular el ejercicio físico. 10. Mantener un peso saludable estableciendo un equilibrio entre el aporte y el gasto energético. III. Promoción de un buen desayuno, costumbre aún poco extendida en muchas áreas de nuestro país, ya que contribuye a conseguir unos aportes nutricionales más adecuados, evita o disminuye el consumo de alimentos menos apropiados (bollería, azúcares, etc.), puede contribuir a la prevención de la obesidad, además de mejorar el rendimiento intelectual, físico y la actitud en el trabajo escolar. La omisión del desayuno interfiere en los procesos cognitivos y de aprendizaje, más pronunciados en los niños nutricionalmente en riesgo. El desayuno debe contener preferentemente hidratos de carbono por su mejor control de la saciedad, con menor proporción de alimentos ricos en lípidos. Se aconseja preferentemente la tríada compuesta por lácteos, cereales y frutas o zumo de fruta fresca, que se podría complementar con otros alimentos proteicos como huevos, jamón, etc., hasta llegar al 20-25% de las necesidades energéticas diarias. Es necesario dedicar al desayuno entre 15a 20 minutos de tiempo, sentados en la mesa, a ser posible en familia, en un ambiente relajado, por lo que hay que despertar al niño con suficiente tiempo, debiéndose acostar a una hora apropiada y dejando preparado desde la noche anterior el material escolar. IV. Vigilar el consumo y la calidad de los snacks, promoviendo el consumo de frutas, cereales, lácteos u otros alimentos con buena calidad nutricional. Los snacks pueden suponer hasta casi 1/3 de las calorías totales de la dieta. Restringir la ingesta de productos con peor calidad nutricional como dulces, bollería y los llamados "alimentos chatarra o basura", en general productos manufacturados con elevadas cantidades de grasa total y saturada, azúcar, colesterol, energía, sal y con ninguno o pocos micronutrientes. No utilizarlos como recompensa o entretenimiento ni eliminarlos totalmente por su fácil acceso, por la publicidad y por su buen sabor, siendo mejor estrategia su disminución escalonada. Insistir preferentemente en las clases sociales más desfavorecidas, donde este consumo es mayor. V. Promoción del consumo de alimentos funcionales. En los últimos años el concepto científico en salud pública en cuanto a los hábitos dietéticos ha cambiado y se propone modificar la composición de los productos alimenticios reduciendo de una parte las sustancias indeseables y de otra enriqueciéndolas con sustancias deseables. Todo ello entra dentro del campo de los conocidos como alimentos funcionales, que son definidos por la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos como "alimentos que engloban NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 53
  • 54. productos potencialmente saludables", en los que se incluye "cualquier alimento o ingrediente alimenticio modificado que pueda proporcionar un beneficio para la salud además de los nutrientes tradicionales que contiene". Para ello debe poseer un efecto sobre una o varias funciones específicas en el organismo, mejorando el estado de salud y de bienestar o bien reduciendo el riesgo de una enfermedad. Entre otros, el consumo de probióticos, generalmente vehiculizados a través de leches fermentadas, que poseen efectos preventivos y terapéuticos en determinadas patologías; su efecto se complementa con el uso de prebióticos o mejor con una mezcla de ambos, en los conocidos como simbióticos. Alimentación del niño preescolar. Niños de 1-3 años de edad Características de esta etapa • Cambio negativo en el apetito y en el interés por los alimentos. • Pueden realizar un gran ingreso energético en unas comidas en detrimento de otras, con un consumo calórico global normal. • Período madurativo: rápido aprendizaje del lenguaje, de la marcha y de la socialización. • A los 3 años, madurez de la mayoría de órganos y sistemas, similar al adulto. • Necesidades calóricas bajas por desaceleración del crecimiento. • Aumento de las necesidades proteicas, por el crecimiento de los músculos y otros tejidos. • Aumento de peso entre 2 a 2,5 kg por año. • Crece aproximadamente 12 cm el segundo año, 8-9 cm el tercero y 5-7 cm a partir de esta edad. Requerimientos • Energía: 1.300 kilocalorías/día (102 kcal/kg peso/día), OMS (1985), RDA (1989). En el primer año, aproximadamente de 800 a 1.000 kcal, y a los 3 años, de 1.300 a 1.500 kcal, dependiendo, entre otros, de la actividad física del individuo. • Proteínas: 1,2 g/kg de peso/día (65% de origen animal). • Calcio: 500 mg/día (RDI) (Dietary Reference Intakes). • Hierro: 10 mg/día (RDA) (Recommended Dietary Allowances) hasta los 10 años de edad. • Fósforo: 460 mg/día (RDI). • Cinc: 10 mg/día (RDA). NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 54
  • 55. • Flúor: — Si el consumo es de agua de abasto público, fluorización del agua si sus niveles son inferiores a 0,7 mg/litro. Contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 mg/litro) de flúor por el riesgo de fluorosis. — Si el consumo es de aguas envasadas o de abasto público con niveles inferiores a 0,7 mg/litro: 0,7 MG/día (RDI). • Resto de nutrientes: se indican en las tablas I y II como RDI; los no referidos se expresan como RDA en la tabla III. Recomendaciones dietéticas • Distribución dietética: 25% desayuno, 30% comida, 15% merienda y 30% cena. Evitar las ingestas entre horas. • Distribución calórica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos con no más de un 10% de refinados), 30- 35% de grasas y 10-15% de proteínas de alta calidad. • Dieta variada, equilibrada e individualizada. No aplicar normas nutricionales rígidas. Incluir alimentos de todos los grupos. Un menú variado cubre todas sus necesidades nutricionales. • Si hay dificultad aún para masticar algunos alimentos o para admitir nuevos, ofrecer alternativas de alimentos, con diferentes sabores, textura y colores, sin forzarle y dejarlo a su elección, con prevención sobre el consumo de grasas que poseen mejores características organolépticas. Tener en cuenta la preferencia y aversión del niño sobre los distintos alimentos y su actividad social. • Acostumbrarle a realizar las comidas en familia o con otros niños si lo hace en guarderías, evitando la televisión, en un buen ambiente y relajado. • No premiar o recompensar a los niños con alimentos (riesgo de sobrealimentación y de elección de alimentos con menor valor nutricional, como bollería, azúcares, etc.). Niños de 4-6 años de edad Características de esta etapa • Crecimiento estable (5-7 cm de talla y entre 2,5 a 3,5 kg de peso por año). • Bajas necesidades energéticas. • Persistencia del poco interés por los alimentos y de las bajas ingestas. • Consolidación de los hábitos nutricionales. Aprendizaje por imitación y copia de las costumbres alimentarias en su familia. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 55
  • 56. Requerimientos • Energía: 1.800 kcal/día (90 kcal/kg peso/día). • Proteínas: 1,1 g/kg peso/día (OMS, RDA), (65% de origen animal). • Calcio: 800 MG/día (RDI). • Suplementación con flúor: 1 mg / día si el agua de consumo es inferior a 0,7 mg / litro (RDI. Contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 g/litro) de flúor por el riesgo de fluorosis. • El resto de necesidades de nutrientes RDI se expresan en las tablas I y II, y los no referidos se expresan como RDA en la tabla III. ecomendaciones dietéticas • Distribución dietética: 25% en el desayuno, 30% en la comida, 15% en la merienda y 30% en la cena. Recalcar que se aconseja el 25% de la distribución calórica en el desayuno. • Distribución calórica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos y menos de 10% de refinados), 10-15% de proteínas de alta calidad y 30-35% de grasas, con equilibrio entre las grasas animales y vegetales. • Aporte diario de alimentos de todos los grupos con una dieta variada y no más de un 25% de calorías en forma de un solo alimento. • Valorar los gustos, las condiciones socioeconómicas y las costumbres del niño. • Vigilar los menús escolares. A modo de ejemplo, se ofrecería como primeros platos: verduras, legumbres, pasta, arroz; como segundos platos: pescados, carnes magras, huevos con patatas, ensaladas o guarnición de verduras, y como postres: frutas, leche o derivados lácteos. El agua debe ser la bebida de elección y el pan el acompañamiento. Los menús escolares deben aportar el 30- 35% de los requerimientos energéticos y al menos el 50% de las proteínas diarias. Deben adaptarse a la cocina tradicional, ser atractivos y variados para su consumo, estar regulados en cuanto a macronutrientes, micronutrientes y energía, así como presentar un riguroso control sanitario. • Programas de educación sanitaria en los colegios, como complemento de la familia, sobre las mejores normas dietéticas. • Restringir a 1-2 horas diarias de televisión por su implicación en la obesidad, en la tendencia a la vida sedentaria y en la incitación al consumo de determinados alimentos. Alimentación del niño escolar. Niños de 7-12 años de edad Características de esta etapa NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 56
  • 57. • Tiende a ser más estable. • El crecimiento lineal es de 5 a 6 cm por año. Aumento ponderal medio de 2 kg anual en los primeros años y de 4 a 4,5 kg cerca de la pubertad. • Aumento progresivo de la actividad intelectual. • Mayor gasto calórico por la práctica deportiva. • Aumento de la ingesta alimenticia. Requerimientos • Energía: 2.000 kcal (70 kcal/kg peso/día) • Proteínas: 1 g/kg peso/día (OMS, RDA). • Calcio: 800-1.300 mg/día según la edad (RDI). • Si el agua de consumo tiene menos de 0,7 mg/litro de flúor, se debe administrar según las RDI 1 mg/día entre 4-8 años de edad y 2 mg/día entre 9-13 años de edad. Están contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm ( 1,5 g/litro) de flúor por el riesgo de fluorosis. • El resto de necesidades de nutrientes RDI se expresan en las tablas I y II, y como RDA en la tabla III. Recomendaciones dietéticas • Distribución dietética: 25% en el desayuno, 30% en la comida, 15% en la merienda y 30% en la cena. Recalcar que se aconseja el 25% de la distribución calórica en el desayuno. • Distribución calórica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos y menos de 10 % de refinados), 10-15% de proteínas de alta calidad y 30-35% de grasas, con equilibrio entre las grasas animales y vegetales. • Ingestión de alimentos de todos los grupos, aunque en mayor proporción. • Vigilar la calidad nutricional de los snacks. • Vigilar los menús escolares. • Televisión diaria como máximo 1-2 horas diarias. ALIMENTACIÓN DEL ADOLESCENTE Introducción NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 57
  • 58. La adolescencia comprende el periodo de tiempo desde el inicio de la maduración puberal hasta el fin del crecimiento somático. Este periodo, que no tiene unos límites cronológicos precisos, se divide en dos etapas a efectos prácticos: de los 9 a los 13 años (primera fase de la adolescencia) y de los 14 a los 18 años (segunda fase de la adolescencia). Características de esta etapa La adolescencia es un periodo de crecimiento acelerado con un aumento muy importante tanto de la talla como de la masa corporal. Además, en relación con el sexo, tiene lugar un cambio en la composición del organismo variando las proporciones de los tejidos libres de grasa, hueso y músculo fundamentalmente, y el compartimiento graso. De este modo se adquiere el 40-50% del peso definitivo, el 20% de la talla adulta y hasta el 50% de la masa esquelética. Los varones experimentan un mayor aumento de la masa magra tanto en forma absoluta como relativa, y en las mujeres se incrementa, sobre todo, la masa grasa. Estos cambios tienen un ritmo de desarrollo variable según el individuo, lo que origina un aumento de las necesidades nutricionales más en relación con la edad biológica que con la cronológica, y en mayor grado en los chicos que en las chicas. Estos hechos condicionan un aumento de las necesidades de macro y micronutrientes y la posibilidad de que puedan producirse deficiencias nutricionales en esta edad si la ingesta no es adecuada. La conducta y los hábitos alimentarios del niño se adquieren de forma gradual desde la primera infancia, en un proceso en el que el chico aumenta el control e independencia frente a sus padres hasta llegar a la adolescencia. En este momento, en el que se concluye, también, la maduración psicológica, se establecen patrones de conducta individualizados marcados por el aprendizaje previo, aunque muy influidos por el ambiente, sobre todo por el grupo de amigos y los mensajes de la sociedad en general. Es frecuente que los adolescentes omitan comidas, sobre todo el desayuno, que consuman gran cantidad de tentempiés, que muestren preocupación por una alimentación sana y natural, y sin embargo exhiban hábitos absurdos o erráticos, que tengan un ideal de delgadez excesivo, que manifiesten total despreocupación por hábitos saludables, consumiendo alcohol, tabaco u otras drogas, y no realizando ejercicio físico. Todos estos factores condicionan grandes variaciones individuales en las necesidades nutricionales, debiendo particularizarse en cada caso el consejo nutricional. Requerimientos nutricionales Los estudios de requerimientos nutricionales en adolescentes son limitados, estableciéndose las ingestas recomendadas para este colectivo por extrapolación de los datos obtenidos en niños y adultos. Como las recomendaciones se indican en función de la edad cronológica, y ésta no coincide en muchos casos con la edad biológica, muchos autores prefieren expresarlas en función de la talla o el peso. Agua Las necesidades de agua se estiman en 1-1,5 ml/kcal metabolizada. Energía NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 58
  • 59. Los requerimientos calóricos son superiores a los de cualquier otra edad y pueden estimarse por el método factorial que supone la suma de metabolismo basal, actividad física, termogénesis inducida por la dieta y coste energético del crecimiento y aposición de nutrientes. A efectos prácticos, los cálculos para la obtención de las necesidades energéticas se realizan a partir de las cifras de gasto energético en reposo de la FAO/OMS de 1985, aplicando un factor de actividad de ligera a moderada. Las diferencias en las necesidades energéticas son muy amplias y varían fundamentalmente con el patrón de actividad, la velocidad de crecimiento y el sexo. Estos dos últimos factores condicionan cambios en la composición corporal y por tanto en la cantidad de masa magra, que es el principal condicionante del gasto energético basal. Proteínas Los requerimientos de proteínas se establecen en función de las necesidades para mantener el componente corporal proteico y obtener un crecimiento adecuado. Los datos en adolescentes, que se detallan en la tabla I, se basan en extrapolaciones de estudios de balance nitrogenado realizados en otras edades. El límite máximo se ha establecido en el doble de las recomendaciones. Las necesidades de proteínas están influidas por el aporte energético y de otros nutrientes, y la calidad de la proteína ingerida. Las proteínas deben aportar entre un 10% y un 15% de las calorías de la dieta y contener suficiente cantidad de aquellas de alto valor biológico. Mujeres: g./día g./cm 11-14 años 46 0.29 15-18 años 44 0.26 19-24 años 46 0.28 Varones: g./día g./cm 11-14 años 45 0.28 15-18 años 59 0.33 NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 59
  • 60. 19-24 años 58 0.33 Grasas Su alto contenido energético las hace imprescindibles en la alimentación del adolescente para hacer frente a sus elevadas necesidades calóricas. Proporcionan también ácidos grasos esenciales y permiten la absorción de las vitaminas liposolubles. El National Cholesterol Education Program (NCEP), y la Academia Americana de Pediatría: • El consumo de grasa total no será superior al 35% de la ingesta calórica diaria. • Las grasas saturadas aportarán como máximo el 10% de la ingesta calórica diaria. Las grasas monoinsaturadas entre el 10-15% y las grasas poliinsaturadas menos del 10%. • Los aportes de colesterol con la dieta no excederán los 300 mg/día. Hidratos de carbono Deben de representar entre el 55% y el 60% del aporte calórico total, preferentemente en forma de hidratos de carbono complejos que constituyen, también, una importante fuente de fibra. Los hidratos de carbono simples no deben de constituir más del 10-12 % de la ingesta. El aporte ideal de fibra no ha sido definido. Una fórmula práctica es la de sumar 5 g al número de años. Conviene valorar los aportes en función de su solubilidad, más que en términos absolutos de fibra dietética. Vitaminas Las recomendaciones derivan del análisis de la ingesta y varios criterios de adecuación, en relación con el consumo energético recomendado (tiamina, rifoblavina o niacina), la ingesta proteica (vit. B6) o extrapolando los datos de lactantes o adultos en función del peso (resto de las vitaminas). A la vista de los conocimientos actuales, para las vitaminas D, K, B12, biotina y, como veremos posteriormente, ciertos minerales, se ha reconsiderado el tipo de recomendación, pasando de RDA (ración dietética recomendada, para la que existen datos científicamente comprobados) a AI (ingesta adecuada), que se utiliza cuando los datos existentes no son tan evidentes. Además, dada la posibilidad de que una ingesta excesiva ocasione efectos secundarios, se ha marcado un máximo nivel de ingreso tolerable para las vitaminas A, D, E, C, B6, niacina y folato. Los requerimientos de vitaminas lipo e hidrosolubles se detallan en las tablas II, III y IV. Minerales Las necesidades de minerales aumentan durante la adolescencia, siendo las de hierro, calcio y cinc de especial importancia para el crecimiento y aquellas que con más frecuencia no se alcanzan. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 60
  • 61. Los datos sobre los requerimientos son poco precisos. Se formulan las recomendaciones por análisis de la ingesta y extrapolación de las necesidades del adulto. Las cifras recomendadas se muestran en las tablas V y VI. Recomendaciones prácticas en la alimentación del adolescente Los objetivos nutricionales son conseguir un crecimiento adecuado, evitar los déficits de nutrientes específicos y consolidar hábitos alimentarios correctos que permitan prevenir los problemas de salud de épocas posteriores de la vida que están influidos por la dieta, como son hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad y osteoporosis. Hay que asegurar un aporte calórico suficiente, de acuerdo con la edad biológica y la actividad física, que permita el crecimiento adecuado y mantener un peso saludable, evitando sobrecargas calóricas en los casos de maduración lenta. La distribución calórica de la ingesta debe mantener una proporción correcta de principios inmediatos: 1015% del valor calórico total en forma de proteínas, 50-60% en forma de hidratos de carbono y 30-35% como grasa. El reparto calórico a lo largo del día debe realizarse en función de las actividades desarrolladas, evitando omitir comidas o realizar algunas excesivamente copiosas. Es fundamental reforzar el desayuno, evitar picoteos entre horas y el consumo indiscriminado de tentempiés. Se sugiere un régimen de cuatro comidas con la siguiente distribución calórica: desayuno, 25% del valor calórico total; comida, 30%; merienda, 1520%, y cena 25-30%. La mejor defensa frente a las deficiencias y excesos nutricionales es variar la ingesta entre los alimentos de los diversos grupos de alimentos. Así, hay que moderar el consumo de proteínas procurando que éstas procedan de ambas fuente, animal y vegetal, potenciando el consumo de cereales y legumbres frente a la carne. No se aconsejan el consumo de la grasa visible de las carnes y el exceso de embutidos y se recomienda aumentar la ingesta de pescados ricos en grasa poli-insaturada, sustituyendo a los productos cárnicos, tres o cuatro veces a la semana. Se debe potenciar el consumo del aceite de oliva frente al de otros aceites vegetales, mantequilla y margarinas. Los productos de bollería industrial elaborados con grasas saturadas deben restringirse. El consumo de tres huevos a la semana permite no sobrepasar las recomendaciones de ingesta de colesterol. Los hidratos de carbono se consumirán preferentemente en forma compleja, lo que asegura un aporte adecuado de fibra. Para ello se fomentará el consumo de cereales (pan, pasta, arroz); frutas, preferentemente frescas y enteras; verduras, hortalizas, tubérculos y legumbres. Se evitará el exceso de zumos no naturales y NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 61
  • 62. el consumo de hidratos de carbono simples, presentes en los productos industrializados, dulces, o añadidos en forma de azúcar a los alimentos en el propio medio familiar. Debe potenciarse el consumo de agua frente a todo tipo de bebidas y refrescos, que contienen exclusivamente hidratos de carbono simples y diversos aditivos. Hay que procurar que la dieta sea variada, con vistas a proporcionar un correcto aporte de vitaminas y oligoelementos. Como fuente de vitaminas liposolubles se debe fomentar el consumo de hortalizas y verduras, en particular las de hoja verde, los aceites vegetales, el huevo y los productos lácteos no descremados. El hígado es muy rico en vitamina A. Las distintas vitaminas hidrosolubles se encuentran en muy diversas fuentes: verduras, hortalizas, frutas, cereales no refinados, carnes, derivados lácteos y frutos secos. Para cubrir las necesidades de calcio es necesario un aporte de leche o derivados en cantidad superior a 500700 ml/día. El consumo de carnes, principalmente rojas, es una magnífica fuente de hierro de fácil absorción, mientras que en las verduras, hortalizas y cereales la biodisponibilidad es mucho menor, aunque puede mejorarse por el consumo simultáneo de alimentos ricos en ácido ascórbico (frutas y verduras). El consumo de productos marinos, o en su defecto de sal suplementada, impide el déficit de yodo. El ingreso adecuado de flúor, principalmente a través de las aguas de bebida, junto a otros factores (evitar alimentos cariógenos e higiene dental) disminuye la incidencia de caries. El consumo excesivo de sal se ha relacionado con el desarrollo de hipertensión en individuos predispuestos, por lo que se recomiendan ingestas moderadas, evitando los alimentos salados y el hábito de añadir sal a las comidas. La pirámide de alimentos, publicada en 1992, es un medio sencillo para enseñar buenas prácticas dietéticas en la consulta médica, pues clasifica los alimentos en grupos fáciles de comprender y recomienda servir raciones de cada uno para lograr los objetivos señalados anteriormente. Aplicada al adolescente, se puede modificar en relación con los hábitos y costumbres de un área determinada y en el caso de nuestro medio adaptarla a la dieta mediterránea. La base representa los alimentos que hay que consumir en mayor cantidad para asegurar un correcto aporte energético sin riesgos, y según se va ascendiendo, la ingesta se va limitando para conseguir el equilibrio de nutrientes. Es importante que los padres participen del consejo nutricional del adolescente. Nutrición enteral Introducción El desarrollo de técnicas de soporte nutricional ha mejorado la calidad de vida de muchos pacientes, sobre todo de aquellos que son portadores de enfermedad crónica y que van a ser sometidos a técnicas de diagnóstico y tratamiento agresivos o en los que no es posible mantener un adecuado aporte de nutrientes mediante la alimentación oral existiendo un decalaje entre los aportes y los requerimientos. En los pacientes que padecen una enfermedad crónica, la repercusión del decalaje aportes/ necesidades en el estado nutricional depende de: la situación previa, la intensidad del decalaje y la capacidad de adaptación NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 62
  • 63. metabólica del individuo. Es importante poder detectar precozmente cuándo un niño no es capaz de mantener un adecuado aporte de nutrientes en relación con la demanda. El riesgo de malnutrición en estas situaciones es elevado, siendo necesario en estas ocasiones conseguir un aporte de nutrientes adecuado. Nutrición enteral Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda. No se acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas artificiales. Es obligado utilizar el TGI si es posible; en el momento actual se cuenta con fórmulas y técnica suficientes para cubrir el requerimiento de nutrientes utilizando el TGI en la mayoría de los pacientes. Indicaciones En primer lugar hay que indicar la necesidad de un soporte nutricional específico y posteriormente se indicará la nutrición enteral si fuera necesario. Indicación de soporte nutricional Para identificar a los pacientes que requieran un soporte nutricional específico es necesario tener en cuenta: 1. Valoración nutricional. Para la identificación de los pacientes en el primer momento de la exploración. Es conocido que los niños que presentan una malnutrición basal conllevan un riesgo añadido en caso de enfermar; por este motivo, la valoración nutricional debe tener un peso específico en la valoración general del paciente. 2. Edad del paciente. Es una consideración que habitualmente realiza el pediatra ya que todos conocemos que en la valoración de requerimientos es un factor determinante; sin embargo, no es ésta la única perspectiva; desde el punto de vista del pronóstico de maduración y crecimiento, los primeros meses de vida son decisivos, manteniéndose el riesgo hasta los 2-3 años de edad, momento en el que la maduración del tracto gastrointestinal (TGI) cumple una etapa importante de maduración. La edad del paciente como es lógico va a modular la valoración del estado nutricional y también la decisión del soporte nutricional. 3. Diagnóstico de la enfermedad de base. Es el factor más importante y decisivo. Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de anorexia o alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la masticación o deglución. En ocasiones, la disminución del ingreso de nutrientes forma parte del tratamiento de la enfermedad de base, como ocurre en las situaciones de insuficiencia renal o alteraciones metabólicas; en estos pacientes es importante acoplar la dieta a la alteración funcional. En este apartado también se deben considerar el aumento de la pérdida de nutrientes por vía digestiva (vómitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor (situaciones de hipersudoración alterada, fibrosis quística), secreciones (respiratorias, fibrosis quística), exudados, etc. La enfermedad de base va a repercutir en el estado nutricional no sólo por interferencia en la relación ingesta/pérdidas; además, el metabolismo intermediario puede afectarse de manera importante. La repercusión en el metabolismo intermediario va a depender de : NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 63
  • 64. — El sistema u órgano afecto. Todos los órganos del sistema participan del metabolismo intermediario, pero algunos son órganos protagonistas directos: TGI, hígado, riñón, pulmón y corazón. — Factores de actividad metabólica. En este apartado hay que considerar los factores de estrés añadido: infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de base. En ocasiones, la propia enfermedad de base conlleva factores de estrés metabólico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirúrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideración. Indicaciones de instaurar nutrición enteral Está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Esta vía se debe utilizar siempre que el TGI sea útil ("si el TGI funciona, utilízalo") y será necesaria en las siguientes situaciones clínicas: — Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En estos casos es necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administración continua de la fórmula. — Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos); en este caso se mantiene la administración de nutrientes de manera continua en algunos periodos del día, normalmente durante la noche. — Cuando el paciente no es capaz de deglutir: las tomas son administradas de modo fraccionado con un horario de administración determinado (4-5 tomas/día). — Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos. Contraindicaciones. En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstrucción intestinal. Elección de la vía Sonda nasogástrica. • Sonda transpilórica: nasoduodenal o nasoyeyunal. • Gastrostomía: endoscópica percutánea. Radiológica: punción. Quirúrgica. Yeyunostomía. • El nivel del TGI en el que se administrará depende de la tolerancia. • La elección de sondas u ostomías viene dada por el tiempo programado para la nutrición enteral; estos "tiempos" se cuantifican individualmente, aunque en general se acepta que el punto de corte estaría en 8-10 semanas. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 64
  • 65. Elección de la fórmula La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnóstico del paciente, así como de la forma de administración. La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes. Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten aumentar la densidad caloricoproteica de las fórmulas base. Recordaremos que las fórmulas pueden ser: 2. Por la presentación de los nutrientes. — Poliméricas. Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar. — Peptídicas. Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte de los lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono. — Elemental. Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas aparecen en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas que en las fórmulas anteriores. 2. Por la densidad energeticoproteica. — Estándar: 1 kcal/ml. — Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml. — Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total La valoración de la fórmula a elegir queda fuera de este ámbito. Hay que recordar que durante el primer año de vida se deben usar las fórmulas diseñadas para lactantes; para edades posteriores en nuestro país sólo existen cuatro fórmulas estándar pediátricas (Isosource Junior®, Pediasure® y Pediasure fibra®, y Pentaset pediátrico®) y una fórmula hipercalórica (Meritene líquido Junior®). En cuanto a las fórmulas diseñadas para las distintas situaciones patológicas, únicamente contamos con Kindergen (SHS®), para pacientes con insuficiencia renal crónica, y Generaid Plus (SHS®) para pacientes con hepatopatía crónica. También utilizamos fórmulas diseñadas para pacientes adultos; para el uso de este tipo de fórmulas, el pediatra debe valorar detenidamente la composición, osmolalidad y sobre todo el contenido de micronutrientes. Debemos recordar que existen fórmulas especialmente diseñadas para ser utilizadas en las diferentes enfermedades metabólicas por déficit enzimático. Método de administración Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración del soporte nutricional 1. Nutrición enteral fraccionada NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 65
  • 66. Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos niños tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones etc., ya que el volumen intragástrico es mayor. Nutrición enteral continua Permite la administración de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutrición en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito continuo únicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la edad pediátrica es importante para el desarrollo psicomotor del niño mantener el aporte oral. Material utilizado Contamos con un material que ha permitido un mayor y mejor uso de la técnica. Sondas. En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de larga duración, estas últimas tiene un diámetro interno m a y o r, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo. Se deben elegir muy finas para que el niño esté lo más cómodo posible; para ser introducidas llevan unas guías que se deben extraer tras su colocación. Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes: — Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar. — Son expulsadas con más facilidad con los vómitos. — Son más caras. El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr y los niños mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mínimas. Únicamente se pueden introducir alimentos líquidos. Sistemas de infusión Para infundir de manera continua el alimento se pueden utilizar varias técnicas: — Por gravedad. La velocidad se controla por un mecanismo que disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo. No permite infusiones continuas y estables. Tiene el riesgo de una administración excesivamente rápida. — Por bombas de perfusión. Aseguran un flujo constante, reducen el volumen de la fórmula retenida en el estómago reduciendo el riesgo de aspiración, y además ayudan a alcanzar el volumen deseado en menos tiempo y con mejor tolerancia. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 66
  • 67. Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administración; las más importantes son las de fuerza-batería y la de vacío-obstrucción. Su uso es necesario cuando la administración es continua. Hay varias clases de bombas, según: — Tipo de infusión: volumétricas (ml/h) o no volumétrica (gotas/min). — Mecanismos de control: peristálticas. Perfunden el líquido presionando y relajando el sistema, mediante un rodillo circular o rotor de jeringa cuyo émbolo es accionado por un motor de velocidad variable. Sistemas de conexión y depósito de fórmula Los sistemas de conexión entre la sonda y la bomba normalmente están diseñados para ser utilizados con cada bomba. No siempre es necesario cambiar diariamente un sistema. Los cuidadores deben aprender su correcta utilización y mantenimiento. El depósito debe ser capaz de contener la fórmula que deba ser administrada durante la noche, o durante un tiempo prolongado. En el momento actual la tendencia es que cada fórmula venga en un envase que se puede conectar a un sistema de infusión. Nutrición enteral domiciliaria Durante los últimos años, las técnicas y los materiales relacionados con la nutrición enteral se han desarrollado tanto que han permitido ampliar las indicaciones y reducir las complicaciones, de tal manera que cuando el paciente requiere una nutrición enteral de modo prolongado, si su situación clínica es estable y su enfermedad de base está controlada, se puede mantener dicha forma de soporte nutricional en el domicilio del paciente. El pediatra extrahospitalario en ocasiones debe participar en este tipo de nutrición enteral como apoyo del seguimiento hospitalario. Condiciones para realizar una alimentación enteral domiciliaria (NED) Cuando ya no está justificado que el paciente deba estar ingresado en el Hospital porque clínicamente está estabilizado, puede continuar con alimentación artificial enteral en su domicilio (figura 2). Para que esta forma de soporte nutricional se lleve a cabo de modo seguro y efectivo, es necesario valorar detenidamente no sólo las necesidades médicas, sociales, psicológicas y financieras de la familia; el enfermo también debe ser evaluado cuidadosamente teniendo en cuenta determinados criterios de selección: 1. Tolerancia demostrada a la terapia nutricional prescrita. 2. Voluntad y habilidad de la persona encargada de cuidar al niño. 3. La certeza de que el paciente se beneficiará de una terapia continuada. Antes del alta, la cuidadora será instruida acerca del manejo y posibles complicaciones, y se acordará la cobertura del material necesario (sistemas, bombas, sondas, etc.). El programa debe ser diseñado de modo que concuerde con el estilo de vida de la familia. El control deben efectuarlo profesionales que conozcan la técnica, manejo y complicaciones. Complicaciones La NE domiciliaria es una técnica bastante segura porque las complicaciones no suelen ser graves, sin embargo no está libre de problemas, sobre todo si no se maneja con cuidado o la monitorización es NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 67
  • 68. inapropiada. En general, si se elige el método de administración adecuado, la fórmula apropiada y la monitorización es correcta, las complicaciones se minimizan. Aspiración pulmonar Es la complicación más importante y suele ocurrir cuando el vaciamiento gástrico está alterado; en este caso el volumen intragástrico se mantiene aumentado. Éste depende principalmente de la cantidad y características de la dieta administrada (dietas con una osmolalidad elevada, contenido lipídico o densidad calórica elevada o que condicionan un pH bajo) que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento gástrico. Este riesgo puede ser disminuido no sólo teniendo en cuenta las características de la fórmula; es necesario recomendar una elevación de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30º cuando el niño está en decúbito supino; en ocasiones puede ser útil el uso de gastrocinéticos (domperidona). Complicaciones infecciosas Las más frecuentes son las ORL cuando se usa sonda nasogástrica; las infecciones GI no son frecuentes en nuestro medio por el adiestramiento en la manipulación de las fórmulas. Complicaciones metabólicas No suelen ocurrir si la fórmula está bien elegida, la monitorización es adecuada y se ha probado la tolerancia en ambiente hospitalario. Complicaciones mecánicas En caso de sonda nasogástrica puede presentarse una obstrucción de la misma cuando la utilización no es correcta (introducción de alimentos triturados); también puede ocurrir una retirada accidental de la sonda o desplazamiento de la misma; ambas complicaciones mecánicas son bastante frecuentes. En caso de GEP puede presentarse pérdida de contenido gástrico periostomía; en este caso hay que proteger la piel que puede sufrir una quemadura péptica. Si la sonda es adecuada, esta situación suele corresponder a una situación de alteración intercurrente del vaciamiento gástrico (infección ORL, infección del tracto urinario, alteraciones metabólicas en pacientes con metabolopatías, incipiente síndrome de obstrucción intestinal distal en paciente con fibrosis quística, etc.); es obligado proteger la piel a la vez que se debe tratar el problema de base. En caso de tener un dispositivo de balón, la rotura accidental del mismo concidionaría una descolocación de la sonda que debe ser repuesta de modo inmediato, para evitar el cierre espontáneo y no deseado de la ostomía. Preparación de la familia La preparación será individualizada para cubrir las necesidades del niño y la familia. La información que se da a la familia debe ser: 1. Clara y concisa para evitar la confusión y ansiedad. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 68
  • 69. 2. Completa, incluyendo datos anatómicos, cuidados de la sonda, de los sistemas, preparación, almacenamiento y administración de la fórmula. 3. Preventiva. Se debe informar de los posibles riesgos: propiciar el desarrollo de precauciones de seguridad apropiadas. 4. No olvidar el aprendizaje y promoción de la alimentación oral. El tiempo de entrenamiento suele ser de 4-6 días y deben participar varios miembros de la familia; es conveniente que la persona que instruya vea un proceso completo realizado por los cuidadores. Sería conveniente mantener una unidad de atención domiciliaria en el que estén incluidos médicos, enfermeras y trabajadores sociales para que el soporte sea mejor controlado. Sin embargo, en nuestro país, aunque existe en determinados centros, no es una actividad que esté organizada, ni tiene una cobertura reglamentada. A este respecto únicamente existe cobertura del material utilizado, así como de la fórmula a utilizar. Monitorización La monitorización del paciente en soporte nutricional domiciliario es clave para conseguir una adecuada recuperación nutricional evitando las complicaciones metabólicas. Debe ser realizada en las Unidades de Nutrición Pediátrica. La frecuencia de la monitorización y los parámetros monitorizados dependen del estado clínico del paciente, así como de su enfermedad de base. La monitorización, aparte de los parámetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar posibles complicaciones mecánicas, infecciosas, metabólicas y gastrointestinales. Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje, la ingesta medicamentosa por si pudiera interferir con la nutrición enteral y la adaptación psicosocial, así como los aspectos psicosociales de los padres o cuidadores; evolutivamente se debe valorar la necesidad de mantener o retirar la nutrición enteral. NUTRICIÓN DEL LACTANTE, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Página 69