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Linfoma de hodgkin
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Linfoma de hodgkin

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Linfoma de Hodgkin, generalidades, cuadro clinico, diagnostico, tratamiento y seguimiento.

Linfoma de Hodgkin, generalidades, cuadro clinico, diagnostico, tratamiento y seguimiento.

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  • 1. Linfoma de Hodgkin J. Carlos Morales Oyervides R2 MI 1
  • 2. Introducción-. LH o Enfermedad de Hodgkin proviene de Células germinales de Células B, con pocas células neoplasicas (Reed-Sternberg) en un fondo inflamatorio.  2
  • 3. Epidemiologia-. El LH representa aprox el 10% de todos los linfomas y 0.6% de todos las neoplasias en los paises desarrollados por año.    9290 nuevos casos y 1180 muertes en los EUA anualmente. 2.4 casos por cada 100,000 personas en Europa.  En EUA pico bimodal: A los 20 años y 65 años.  Mayor predominancia en hombres.  En países subdesarrollados, pico inicial en la niñez. 3 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.
  • 4. Clasificación-. Linfoma de Hodgkin  Clásico. Linfocitico Nodular.   Clásico: Derivado de células germinales B.  1. 2. 3. 4. Esclerosis nodular. Celularidad Mixta. Rico en linfocitos. Depletado de linfocitos Linfocitico Nodular  4
  • 5. 5
  • 6. Factores de Riesgo-. Estrato Socioeconómico Alto.   LH Esclerosis Nodular. Estrato Socioeconómico Bajo.     LH Variedad Mixta y LH Depletado. Relacionados con virus Epstein Barr 50%. Mononucleosis infecciosa asociado con LH Epstein-Barr +, media 2.9 años (1.8-4.9 años) posterior a infección. Inmunosupresión:     Inmunodeficiencia/VIH. Trasplante células hematopoyética/órgano solido. Uso de drogas inmunosupresoras. Familiar:    6 1% de los pacientes con EH, antecedente familiar. Riesgo aumentad en gemelos 3 a 7 veces.
  • 7. Presentación Clínica-. 1. 2. 3. 7 Linfadenopatia asintomática. Masa presente en Tele de Tórax. Presentación oculta.
  • 8. Linfadenopatia asintomática-.   8 Cervicales 60 – 70 % Mediastinales 50 – 60 %. Para aórticos 30 – 40 % Axilares 30 – 35 % Bazo 30 – 35 % Hiliares 15 – 35 % Iliacos 15 – 20 % Inguinales 8 – 15 % Hígado 2–6% 10 – 15 % 1–4% Otros  Consistencia fibrosa, no dolorosa. Dolorosa, posterior a la ingesta alcohol. Al diagnostico se encuentran involucrados 60 – 70 % ganglios mediastinales. Retroperitoneo en el 25%. % Medula Ósea  Sitio Extranodal Se presenta como masa no dolorosa en el 70% de los casos.  10 – 12 %
  • 9. Masa mediastinal-. • Masa mediastinal, asintomática. • Dolor torácico, tos o disnea. • Derrame pleural o pericardio en masa Bulky • Síndrome de Vena Cava Inferior. 9 Webb WR, Higgins CB. Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott, Williams & Wilkins 2005
  • 10. Enfermedad Bulky-. >10 cm 10
  • 11. Síntomas Sistémicos-.  Síntomas B:     Prurito:   Fiebre: Mayor de 38º. Diaforesis: Nocturna. Perdida de Peso: Mas del 10%, inexplicable, en 6 meses. 10 -15% de los pacientes. Es un signo de pronostico pobre. Otros:  Enfermedad intrabdominal, enfermedad colestasica, dérmicas, síndromes neurológicos, síndrome nefrotico, hipercalcemia (1-25 Dihidroxivitamina D3) Ami Schattner, N. Keshet. (2010) Pel-Ebstein Cyclic Fever: Not Just Lymphoma. The 11 American Journal of Medicine 123:7, e3
  • 12. Patofisiología-.  Células de Reed - Sternberg.    1-2% de las células de la masa tumoral. Derivadas de los centros germinales B, sin capacidad de producir Ac. Expresan Ag CD30 (Ki-1) y CD15 (Leu-M1) Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001. 12
  • 13. EH: Esclerosis Nodular.   60 – 80 % de los casos. Patrón Nodular.      Bandas de Fibrosis, dividen el ganglio en nódulos. Capsula adelgazada. Reed - Sternberg lacunar: Núcleo Multilobular o monolobular, nucléolo pequeño, abundante citoplasma. Adolescentes. Mediastino y supradiafragmatico. Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001. 13
  • 14. EH: Celularidad Mixta.   15 – 30 % de los casos. Infiltraltrado difuso.     Células Reed - Sternberg clásicas (largas, con núcleo doble o bilobulado, nucléolo grande eosinofilico. Afecta ganglios abdominales y bazo. Los pacientes se presentan con estadio avanzado y síntomas sistémicos. Variedad mas observada en pacientes con VIH.  100% Epstein – Barr (+) Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001. 14
  • 15. EH: Depleción linfocitico.   Menos del 1% de los casos. Infiltrado es difuso y aparente hipocelular.   Células de Reed-Sternberg son bizarras y sarcomatosas. Expresan proteínas Epstein – Barr. Asociada a pacientes de edad avanzada y VIH.  Usualmente se presenta con estadios avanzados de la enfermedad. Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours:  Pathology and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001. 15
  • 16. EH: Rico en linfocitos.   5% de los casos. Células Reed-Sternberg clásicas o lacunares.     Infiltrado Linfocitico. Requiere comprobación con inmunohistoquimica. Algunos casos pueden tener un patrón nodular. La presentación y sobrevida son similares a los EH Celularidad Mixta. Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001. 16
  • 17. EH: Predominante linfocitico nodular.   5 % de los casos. Células de Reed-Sternberg se encuentran ausentes o infrecuentes.    Se presentan células en palomita de maíz con fondo inflamatorio. Estas Cels en palomita, marcadores positivos para CD19 y CD20 y negativos para CD15 y CD30. Requiere diagnóstico con inmunohistoquimica. Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW, eds. WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and 17 Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
  • 18. 18
  • 19. Inmunohistoquimica-. CD 30 +. Linfoma Hodgkin Clásico. 19 CD 15 +. Linfoma Hodgkin Clásico. Proteína Membrana Latente, VEB +
  • 20. Diagnostico-.  Diagnostico patológico debe hacerse de acuerdo a la clasificación de la WHO.    Obtener una biopsia excisional de ganglio linfático adecuado. 95%: Esclerosis nodular, celularidad mixta, rico en linfocitos, depletado de linfocitos. 5%: Predominante linfocitico nodular. 20 D.A. Eichenauer, A. Engert. Hodgkin Lymphoma, Esmo Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and Follow up
  • 21. Abordaje Diagnostico-.  Imagen-.      Laboratorio-.      Rx de Tórax TAC de cuello, tórax y abdomen (contraste). PET Scan considerarse. RMN Cerebro (sospecha de presencia SNC) BH, VSG, QS, FA, DHL, PFH, TSH. Aspirado de Medula Ósea, Citometria Flujo. Screening para VIH. No se recomienda laparotomía de estadiaje. Estadificar según el sistema Costwolds - Ann Arbor. 21
  • 22. Imagenologia, indicaciones-. Paolo Toma, MD. Claudio Granata, MD Multimodality Imaging of Hodgkin Disease and Non’Hodgkin Lymphomas in Children, Radiographics. 22
  • 23. TAC Tórax-. Bulk 23 Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in children. Radiographics. Sep-Oct 2007;27(5):1335-54
  • 24. PET-. Estadiaje. 2-18F-fluoro-2-deoxyglucose 24 Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in children. Radiographics. Sep-Oct 2007;27(5):1335-54
  • 25. PET SCAN Fluorodeoxiglucosa-. - En la EH, proporciona informacion util para planear la terapia con radiacion. 25 Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in children. Radiographics. Sep-Oct 2007;27(5):1335-54
  • 26. RMN en LH-. 26 Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in children. Radiographics. Sep-Oct 2007;27(5):1335-54
  • 27. USG Abdomen en LH-. 27
  • 28. Clasificación y Estadiaje-. Clasificarlo según tipo histológico. (5 tipos) Estadiaje Cotswold-Ann Arbor. 1. 2. 1. Estratificación de Riesgo: 3. 1. 2. 3. Enfermedad Temprana/Favorable Enfermedad Temprana/No favorable. Enfermedad Avanzada. Factores de Riesgo no Favorables para Estadio I y II 4. 1. 5. I, II, III, IV, X, E, A/B. Edad, Histologia, VSG, Sintomas B, Masa mediastinal, Numero de ganglios, Lesiones Extranodales. Enfermedad Avanzada, establecer el Score Pronostico Internacional (IPS). Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice 28 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31. and
  • 29. Sistema Ann-Arbor Modificado por Cotswold Estadi o Área Involucrada I Grupo ganglios linfáticos único. II Múltiples ganglios en el mismo lado del diafragma. III Múltiples ganglios en ambos lados del diafragma. IV Múltiples sitios extraganglionares o enfermedad extraganglionar. X Masa Bulk mayor de 10 cm. E Extensión extranodal. A/B Ausencia o presencia de síntomas B. Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice 29 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31. and
  • 30. Factores de Riesgo No Favorables para Estadios I y II del LH. Factor de Riesgo GSHG EORTC NCIC Edad > 50 años. > 40 años. Histología MC o LD VSG o síntomas B > 50 si A o > 30 si B. > 50 si A o > 30 si B. > 50 si A o cualquier síntoma B. Masa mediastinal > 0.33 > 0.35 > 0.33 o masa mas de 10 cm. Numero de sitios ganglionares >2 >3 3 Lesiones extranodales Cualquiera. GSHG: German Study Hodgkin Lymphoma Study EORTC: European Organization for Research and Treatment of Group. Cancer. NCIC: National Cancer Institute of Canada. 30
  • 31. Estratificación de Riesgo-. Enfermedad Temprana, Estadio Favorable. 1. 1. Estadio I o II sin factor de Riesgo GSHG/EORT/NCIC Enfermedad Temprana, Estadio No favorable 2. 1. Estadio I y II con 1 o mas Factores de Riesgo GSHC/EORT/NCIC Enfermedad Avanzada. 3. 1. Estadio IIB, III y IV. Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice 31 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31. and
  • 32. Enfermedad Avanzada; Score Pronostico Internacional (1 punto por cada factor)        Albumina < 4. Hemoglobina < 10.5 Masculino. Edad > 45 años. Estadio IV. Leucocitosis: > 15,000. Linfopenia: < 8% de Leucocitos totales o < 600 cels x uL. Pronostico bueno: IPS 0 – 1. Pronostico Intermedio: 2 -3 Pronostico pobre: 4 – 7 Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of lymphomas: implications for clinical practice 32 translational research. Hematology AM Soc Hematol Educ Program. 2009 523-31. and
  • 33. Tratamiento-. (Enf temprana, estadio favorable)  Estadio IA y IIA.       ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazine). 2 – 4 ciclos. Seguido por radioterapia de campo dosis de 20 Gy. Pacientes con menos de 2 sitios ganglionares: 2 ciclos. Cambios en la terapia deben de hacerse con biopsia, demostrando enfermedad refractaria o recaída. Administrar ABVD por 6 ciclos en pacientes con respuesta temprana y así evitar toxicidad por radiación. Hodgkins lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines of diagnosis, treatment and follow up 33
  • 34. Manejo de pacientes con enfermedad temprana, no favorable, Bulky/No Bulky  Estadio I y II:  ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazine) por 4 ciclos + Radioterapia por 30 Gy.    Radioterapia: Considerar en aquellos pacientes con masa Bulky. Falta de respuesta o respuesta lenta vista por PET FDG. Alternativa:      Regimen Stanford V Vinblastina + Doxorrubicina: Semanas 1, 3, 5 y 7. Vincristina + Bleomicina: Semanas 2, 4, 6 y 8. Mecloretamina: Semana 1 y 5. Etoposido por 2 dias: Semana 3 y 7   34 8 semanas de quimioterapia en enfermedades tempranas. 12 semanas enfermedad avanzada seguida de radioterapia.
  • 35. Enfermedad Avanzada-.  Estadios III y IV:  ABVD por 6 ciclos con o sin Radio terapia.   Radioterapia: Masa Bulky o falta de respuesta (PET Scan). IPS > 4.  Dosis escalada BEACOPP (Bleomicina, Etoposido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina y Prednisolona)    35 4 Ciclos Seguida por 4 ciclos BEACOPP Dosis estandar. Si se demuestra respuesta lenta: 4 Ciclos mas de BEACOPP.
  • 36. BEACOPP Hodgkins lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines of diagnosis, treatment and follow up 36
  • 37. Tratamiento: Recaída/Refractariedad.  20 – 30 % de los pacientes no logran una remisión con quimioterapia de 1ª línea.    Quimioterapia de rescate seguida de Trasplante autologo de células hematopoyéticas. El mejor momento del trasplante es después de la 1ª recaída. -ICE (Ifosfamida, Cura 50 % de los pacientes. Candidato a trasplante RECAIDA No Candidato a trasplante 37 carboplatino, etoposido) - DHAP (Citarabina dosis alta, cisplatino, dexametasona) - ESHAP. Gemcitabina, Vinblastina, Vinorelbina, Bendamustina, Brentuximab.
  • 38. Tratamiento: LH Linfocitico Nodular  Estadio IA sin factores de riesgo.   El resto de los Estadios:   Radioterapia 30 Gy sin quimioterapia. Igual que el Linfoma de Hodgkin Clásico Recaída de LH Linfocitico Nodular.   38 Realizar biopsia, demostrar viraje a Linfoma No Hodgkin agresivo. Tratar las recaídas con Rituximab.
  • 39. Seguimiento-.  HC, EF, BH, VSG y QS cada 3 meses por el primer año, cada 6 meses hasta el 4 año y una vez al año posterior.  TSH posterior a radiación del cuello por lo menos 5 años después.  Evaluar con TAC y Rx para confirmar la remisión.  Preguntar al paciente sobre síntomas que indiquen toxicidad cardiaca o pulmonar. 39
  • 40. Pronostico-.  La sobrevida a 5 años en pacientes con Linfoma de Hodgkin es:     Estadio I y II: 90%. Estadio III: 84% Estadio IV: 65% Sobrevivientes a LH a largo plazo    Riesgo de neoplasias secundarias (leucemia, LNH), tumores sólidos (mama, pulmón). Infecciosas. Toxicidad cardiaca, pulmonar, endocrina, etc. Keegan TH, Clarke CA, Chang ET, Shema SJ, Glaser SL. Disparities in survival afeter Hodgkin lymphoma: a population – based study. Cancer Causes Control. Jun 26 2009. 40