Diagnóstico de Hipertensión Renovascular
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Diagnóstico de Hipertensión Renovascular Diagnóstico de Hipertensión Renovascular Presentation Transcript

  • Diagnostico de HRV José Carlos Morales Oyervides
  • Características clínicas de la HRV • La HRV representa la causa corregible mas frecuente de hipertensión secundaria. • Su prevalencia es < 1% entre los pacientes con hipertensión leve a moderada. “Se requiere un índice de sospecha clínica elevado para evitar estudios de Dx innecesarios”
  • Historia clínica • Edad del paciente, circunstancias al inicio de HT, limites registrados de presión sanguínea, tratamiento previo, resultados del tratamiento, historia de daño orgánico terminal. • Buscar enfermedades u otros factores que contribuyan al desarrollo de Hipertensión. Niños Tumor de Wilms ¿Inicio Displasia Jóvenes brusco y fibromuscular progresivo? Arterioesclerosi Ancianos s de la A. renal
  • Exploración física
  • Índice clínico de sospecha como guía para la selección de pacientes para estudio
  • Factores de Riesgo de HRV Riesgo Moderado (10-20%) Alto Riesgo (>20%) 1 o 2 de los siguientes: 3 de los siguientes: Soplo abdominal o en el flanco. Retinopatia de alto grado. Signos o sintomas de enfermedad vascular periferica. Hipertension refractaria a 3 o mas antihipertensivos. Hipertension severa (diastolica > 120 mm Hg) Elevacion de creatinina serica despues de IECA Creatinina serica >1.4 mg/dL con Proteinuria leve < 1.5 g/dL. Edad >60 Encontrar incidentalmente riñones asimetricos.
  • Estudios de laboratorio • Proteinuria leve: Hallazgo de HRV. Puede ser causada por Enfermedades coexistentes (DM o Glomerulonefritis). • Uremia + Aterosclerosis generalizada + HTA → Causa arterial renal. • Hipopotasemia (en ausencia de uso de diuréticos) sugiere una HRV con hiperaldosteronismo secundario.
  • EVALUACION DIAGNOSTICA • Urografía IV de secuencia rápida. • Ecografía. • Ecografía dúplex. • Actividad de renina plasmática. • Prueba con captopril. • Estudios con radionúclidos. • Angiorresonancia magnética. • Angiotomografia computarizada.
  • Sensitivities and Specificities of Diagnostic Tests for Renal Artery Stenosis Likelihood Test Sensitivity Specificity Ratio Renogram 75% 75% 3.0 Captopril 83% 93% 11.8 renogram Peripheral 57% 66% 1.7 renin level Captopril- 96% 55% 2.1 augmented plasma renin activity Ultrasonography Any lesion 95% 90% 9.5 Lesion 90% 62% 2.4 >60% MR 88%-95% 94% 14.7 angiography
  • Diagnostic flowchart for the workup of renal artery stenosis
  • Urografía IV (de secuencia por minuto, rápida) • Se menciona como una prueba de significado Histórico. • Sensibilidad: 75-80%. Resultado Negativo: No excluye HRV. HALLAZGOS DE HRV 1. Retardo de aparición del contraste en cálices. 2. Discrepancia de tamaño de los riñones de > 1.5 cm. 3. Hiperconcentracion retardada del material de contraste (sin obstrucción). 4. Muesca en el sistema Fibromuscular dysplasia in a 36- year-old woman with difficult-to- pielocalicial (por control hypertension. Delayed circulación colateral). nephrogram phase of a flush aortogram shows a substantially reduced right kidney
  • Actividad de renina en plasma periférico. • Prueba funcional para identificar actividad excesiva de SRAA. • Esta elevada en 50-80% de los pacientes con HRV. • Sensibilidad: 80% Especificidad: 84%. ¿Cómo se hace? 1. Interrumpir antihipertensivos 2 semanas antes. 2. Corregir ARP según ingestas de Na. 3. Recolectar la sangre a mediodía, después de 4 h de ambulación. × 16% de pacientes con HTA esencial presentan  ARP. × 20% de pacientes con HRV tienen un nivel de renina plasmático normal.
  • Prueba del captopril • La medición de ARP periférica antes y después de 25 mg de captopril VO. • Se basa en: “Después de la administración de un IECA, los pacientes con HRV reaccionan con una elevación de la ARP de mayor magnitud que los pacientes con HTA esencial”. o Interrumpir 1 semana antes Tx con IECAs y diuréticos. o Dieta con sal normal o alta. o Muestra recolectarse en la misma posición antes y después de la administración de captopril. o Con presión arterial estable. o Nueva muestra de sangre 1 h después de los 25 mg de captopril.
  • Prueba del captopril Criterios para la positividad de la prueba 1. ARP poscaptopril > de 12 ng/ml/h. 2.  absoluto de la ARP > de 10 ng/ml/h. 3.  de la ARP basal del 400%. Sensibilidad: 74% Especificidad: 89%
  • Renina en venas renales “ Hipersecreción de renina por parte del riñón isquémico combinada con la supresión de la secreción de renina por el riñón contralateral” Secreción Renina en Renina en neta de sangre sangre renina arterial (VCI) venosa (vena renal)  Hipersecreción de renina (> 50% de ARP) por parte del riñón isquémico confirma el Dx de HRV.  La supresión de la secreción de renina por el riñón contralateral indica una respuesta apropiada al aumento de la presión arterial.
  • Renografia con captopril “Perdida de la vasoconstricción preferencial de la arteriola eferente (mediada por la AII) y mantiene el gradiente de presión glomerular en casos de estenosis de la arteria renal” • ↓ IFG distal a la estenosis, se mide con radionúclido. • Captopril VO 25-50 mg o Enalapril IV 0.04 mg/kg. DTPA 99Tc: Acido Dietilenotriaminopentaacetico. OIH 131I: Ortoyodohipurato. MAG3 99Tc: Mercaptoacetiltriglicina. Sensibilidad: 90 - 93% Especificidad: 93 – 98 %
  • Renografia con captopril Renal artery stenosis/renovascular hypertension: Sonograms of the kidneys on a 46-year old woman with difficult to control hypertension showing uneven sizes of the kidneys the right kidney is 2.5 cm smaller in size. An isotope renogram obtained with technetium mercaptoacetyltriglycine (Tc-MAG3) shows a markedly depressed renal function in the right kidney (purple).
  • Ecografía dúplex • Estudio anatómico no invasivo excelente para el diagnostico de estenosis arterial renal. • ECO modo B + Eco doppler color.  Flujo turbulento en la sístole en el área postestenotica. ↓ de la velocidad de flujo durante la diástole.  VSM: > 180 cm/seg.  VSMrenal/VSMaortica: RRA > 3.5 = Estenosis severa (> 60%). S y E: 98% Gray-scale US scan of the abdominal aorta obtained with a right coronal approach shows the left renal artery (arrows). However, results of duplex US were nondiagnostic. (b) Color Doppler US scan obtained after injection of a contrast agent shows strong signal inside the aorta and left renal artery (arrow)
  • Angiorresonancia magnética • Modalidad diagnostica anatómica-funcional no invasiva para el diagnostico de estenosis arterial renal. • DTPA-gadolinio realza la señal sanguínea. • No requiere radiación, baja tasa de fracasos, no requiere contraste yodado (útil en IRC). Fase dinámica de ARM o Dimensional phase-contrast magnetic “tiempo de vuelo”, normal resonance angiographic (MRA) image of normal renal arteries
  • Angiorresonancia magnética MRA show medial fibroplasia, which appears as classic string-of-beads sign. This sign is due to multiple stenoses with intervening outpouchings that form a chain. In this case, the lesions involve the main right renal artery and the right accessory renal artery in a 37- year-old man with difficult-to-control hypertension. Sensibilidad: 93% Especificidad:90%
  • Angiotomografia computarizada • Barrido a través de las A. renales utilizando cortes de 2 mm durante la fase de inyección de contraste, mientras se retiene la respiración. • Se reconstruye 3D la imagen axial para ver la aorta abdominal con sus ramas. • No permite ver un proceso patológico distal al tronco de la arteria renal principal y requiere gran cantidad de contraste IV. Angiotac mostrando stent ocluido de arteria renal derecha, con Angiotac mostrando una buena perfusión y circulación colateral. funcionamiento en un riñón trasplantado.
  • Arteriografía • Continua siendo el Goldstandar para el Dx de enfermedad arterial renal y la modalidad con la que se comparan los otros estudios. • Utilidad diagnostica y terapéutica (stents). • Es invasiva (radiación ionizante, punción arterial, manipulación de catéteres e inyección de contraste yodado). Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Left, Flush aortogram in a 63-year-old man with hypertension shows marked stenosis of the right renal artery and complete occlusion of the left renal artery. Note the extensive atheroma in the aorta and iliac arteries. Right, nephrogram-phase image shows a significantly smaller left kidney with a faint nephrogram. Some blood supply to the left kidney is retained via collaterals
  • Arteriografía Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Digital subtraction flush aortogram in an 83-year-old mildly hypertensive man shows complete occlusion of the left renal artery; only a stub of the artery is visualized. Note the diffuse aortic atheroma. The patient presented with lower-limb claudication.