10. PROBLEMA
FRECUENTE
• 45-82% pacientes presentan dolor en
UCI
Walder B, Martin R. Swiss Med Weekly. 2004. 134: 333-346
• 80% de los pacientes heridos en la
guerra del golfo se trasladaron a
Alemania sin control del dolor
C. Buckenmaier, 2006
Malchow, Crit Care Med 2008; 36
12. CAUSAS
– Enfermedades preexistentes
– Procedimientos invasivos
– Trauma
– Elementos de monitoreo
– Dispositivos terapéuticos
– Reposo prolongado
– Actividades del cuidado diario:
• Succión
• Cambio de posición: rotación
• Venopunciones
14. Aristóteles (Ética a Nicomaco,
Libro II): forma particular de la
emoción, una dimensión del
afectado en su intimidad
El hombre elabora su dolor
Georges Canguilhem
15. EXPERIENCIA INDIVIDUAL
• Percepción de dolor
• Experiencias previas
• Expectativa de dolor
• Estado emocional
• Proceso cognitivo
• Comunicación
16. CONSECUENCIAS
RESPUESTA FISIOLOGICA DOLOR
Hipermetabolismo
Aumento del consumo de O2
Hipercoagulabilidad
Alteraciones sistema inmune
16
17. CONSECUENCIAS
• Alteraciones de sueño
• Agitación
• Alteraciones cognoscitivas
• Disfunción pulmonar
• Síndrome de estrés postraumático
• Aumenta tiempo de estancia UCI
• Aumenta costos de atención
35. RECOMENDACIONES GRADO DE
RECOMENDACIÓN
La determinación del dolor y la respuesta a la terapia debe C
hacerse regularmente usando una escala apropiada a la
población y documentada sistemáticamente.
El nivel de dolor reportado por el paciente debe ser B
considerado como el estándar para determinar el dolor y
respuesta a la analgesia en la medida de lo posible.
Aquellos pacientes que no puedan comunicarse deben B
evaluarse a través de observaciones subjetivas de
comportamientos relacionados con el dolor y medidas
fisiológicas y seguir esos cambios como respuesta al
analgésico.
Jacobi. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and
analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1
37. TRATAMIENTO
Cualquier estrategia debe mantener la
noción de administrar la droga
correcta, en la dosis correcta en el
momento correcto, por las razones
adecuadas.
38. Todo profesional de la salud es responsable del control efectivo del
dolor en los pacientes en UCI
Casi todos (si no todos) los pacientes experimentarán dolor en algún
momento de su estancia en UCI, por lo que una determinación
adecuada y manejo sistemático es apropiado
El medico debe decidir a favor del paciente si las mediciones que
buscan dolor no son posibles, medibles o distinguibles de otras causas
Es mas fácil prevenir el aumento del dolor tempranamente que tratarlo
una vez esta presente y fuera de control
Los analgésicos deben iniciarse antes o concomitantemente con
sedantes que no posean actividad analgésica
39. PRINCIPIOS
• PRIMERO
– Determinar objetivamente dolor, ansiedad, delirium
– Definir tratamiento objetivo (3/10)
• SEGUNDO
– Ajustar según patología
• TERCERO
– Intervenciones no farmacológicas
• CUARTO
– Prioridad de tratamiento
• Dolor
• Ansiedad
• Delirium
• QUINTO
– Evalúe con el equipo la respuesta
40. Aspectos farmacológicos
• VOLUMEN DE DISTRIBUCION
– Relación
• Nivel corporal
• Nivel plasma
– AFECTA
• Tamaño corporal
• Unión a tejidos
• Unión a proteínas
• Flujo sanguíneo regional
• Propiedades del medicamento
40
41. VOLUMEN DISTRIBUCION
– HIDROFILICOS (MORFINA)
• Permanecen en plasma
• BAJO vd
• Morfina
– LIPOFILICOS (MIDAZOLAM / FENTANYL)
• Salen de circulacion
• ALTO vd
47. EVENTOS ADVERSOS
• Liberación de histamina
• Aumento en la presión intracraneana
• Nauseas y emesis
• Neurotoxicidad
• Prurito
• Retención urinaria
• Rigidez
48. TOLERANCIA
• Mas en infusión IV
• Difícil evaluación:
– Analgesia
– Otra condición asociada
• Más con opioides sintéticos: alternar
• Despertar diario
49. ABSTINENCIA
• Uso mayor a una semana
• Más en opioides de vida media corta
• Disminución 25 % al día
52. RECOMENDACIONES GRADO DE
RECOMENDACIÓN
Un plan terapéutico y una meta de analgesia deben ser C
establecidos para cada paciente e informado a todos los
cuidadores, para asegurar un adecuado tratamiento analgésico.
En caso de requerir opioide endovenoso, Fentanilo, C
hidromorfona y morfina son los recomendados.
Administrar si es necesario, opioides por horario o en infusión B
continua, para garantizar analgesia.
Un dispositivo de PCA puede ser utilizado para administrar
opioides, si el paciente entiende y sabe operar el dispositivo.
En pacientes con dolor agudo se prefiere fentanilo por su C
rápido inicio de analgesia.
53. RECOMENDACIONES GRADO DE
RECOMENDACION
En pacientes con inestabilidad hemodinámica o C
insuficiencia renal, se prefiere el uso de fentanilo o
hidromorfona.
En terapia intermitente, se prefiere hidromorfona y C
morfina por su efecto analgésico de mayor duración.
AINES o paracetamol pueden ser utilizados como B
complemento al manejo con opioides, en pacientes
seleccionados.
El uso de ketorolaco debe limitarse a un máximo de B
cinco días, con una estrecha vigilancia por el desarrollo
de insuficiencia renal o sangrado gastrointestinal.
El uso de AINES por vía enteral, puede ser utilizado en
pacientes adecuadamente seleccionados.
57. BLOQUEOS REGIONALES
• Inicio proceso inflamatorio – resolución
• Preventiva
• Intercostales: Cirugía de tórax
• Bloqueo de nervio periférico continuo
• Bloqueo de plexos
58. VENTAJAS
• Disminuye estancia en UCI
• Disminuye estancia hospitalaria
• Disminuye morbilidad cardiaca
• Disminuye disfunción pulmonar
• Rápido retorno de función intestinal
• Disminuye estrés neuroendocrino
• Disminuye infecciones
Randall J. Malchow, Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S346 –S357
59. RIESGOS
• Toxicidad local del anestésico:
– Convulsiones: 1: 1000 (8000 en epidural)
– Paro cardiaco: 1: 10000
• Lesión del nervio: 0.2 – 2%.
– Mejora con el tiempo
• Neumotórax: 0.1-5%
• Bloqueo frénico: 40% bloqueos
interescalénicos
• Infección: 1:10000
• Hematoma: 1:5000 a 1:150000
• Diseminación epidural o subaracnoidea 10%
Randall J. Malchow, Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S346 –S357
60. RECOMENDACIONES
Todos los pacientes críticamente
enfermos tienen el derecho a una
adecuada analgesia y manejo de su
dolor (c).
Jacobi. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and
analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1
61. OTRAS TERAPIAS
• Calor / Frio local
• Terapia Física
• Estimulación cutánea
• Música:
– Disminuye uso de opioides ( 1mg)
– Disminuye sensación de dolor (0.5-1 50%
de pacientes)
– Disminuye ansiedad
63. Juan Mendoza Vega, MD
Amparo Buendía Hernández MD
Amparo Susana Mogollón Pérez
Ana Isabel Gómez Córdoba, MD/MSc
Andrés M. Pérez-Acosta Ph. D.
Ángela Fernanda Espinosa Aranzales
Claudia Marcela Rozo Reyes
Daniel Suarez Acevedo, MD
Francisco González López, MD
Gladys Parra Alfonso
Luis Enrique Nieto Arango
María Helena Restrepo-Espinosa
María Isabel González
Ramiro Ramírez Martínez
Ricardo Salazar Arias MD.
Rocío Gómez Gallego, MD
Rubén Ardila, Ph.D.
Ximena Palacios Espinosa
Juan Mauricio Pardo Oviedo, MD
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