Sistema estatal de protección social en salud
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C.P. Gloria Sierra López

C.P. Gloria Sierra López
Directora del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular)

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Sistema estatal de protección social en salud Sistema estatal de protección social en salud Presentation Transcript

  • “2010 AÑO DEL BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA NACIONAL Y CENTENARIO DE LA REVOLUCIÓN MEXICANA” “UNETE PARA PONER FIN A LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES” Sistema Estatal de Protección Social en Salud
  • REFORMA A LA LEY GENERAL DE SALUD Aprobada con 92% de votos del Senado y 73% de la Cámara de Diputados Constitución Política Ley General de Salud Artículo 4o. Párrafo 3o. Artículo 77 Bis, Párrafo 1 (primera parte) “Todos los mexicanos tienen “Toda persona tiene derecho a ser incorporados derecho a la protección al Sistema de Protección de la salud” Social en Salud”
  • El Sistema de Protección Social en Salud es un mecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de la utilización y sin discriminación a los servicios médico quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan las necesidades de salud, mediante la combinación de intervenciones, de promoción, prevención diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación.
  • Seguro Popular en Salud Objetivos General: Brindar protección financiera a la Población No Asegurada, a través de un seguro de salud público y voluntario. Específicos: • Reducir el gasto de bolsillo de la población. • Proteger a las familias de bajos ingresos contra gastos excesivos en salud. • Lograr una oportuna atención en salud. • Fortalecer el sistema público en salud disminuyendo la brecha entre la población asegurada y la no asegurada. • Contribuir a superar las inequidades en la distribución del gasto en los estados. • Transformar los incentivos del sistema al canalizar los subsidios a la demanda en lugar de la oferta, para promover calidad, eficiencia y atención a los usuarios.
  • ¿Qué es el Seguro Popular? Es un seguro médico para darles a ¿Para quién es el Seguro las familias mexicanas la seguridad Popular? de que si se llega a enfermar algún ser querido, no tendrán que Para las familias mexicanas que preocuparse sobre cómo pagar los no son derechohabientes de medicamentos o los costos de la alguna institución de seguridad atención. social, como el IMSS o el ISSSTE, que habiten en las regiones de cobertura del Seguro Popular.
  • Meta Operación: Afiliación 2010 518.800 familias •SMNG 453,086 •FES (Embarazadas) 2009 Familias •Oportunindades 386,482 Sistema Establecido en la LEY •Caravanas Familias •SMNG 370,545 •FES (Embarazadas) 2008 Familias •Oportunindades •Caravanas 355,086 Familias 296,460 •Seguro Médico para 2007 Familias una Nueva Generación 279,618 Familias 222,345 •Familias Oportunidades 2006 Familias •Red Roja 135,150 Familias 148,230 Zonas Marginadas 2005 Familias 53,642 Familias 74,115 Zonas Marginadas 2004 Familias Libre demanda 12,000 2003 Programa Familias Piloto Libre demanda 2002
  • FAMILIAS AFILIADAS INICIO 2005 12,000 5 Jurisdicciones 9 Municipios Taxco 500 Buenavista 115 Iguala 2,212 Chilapa 600 Chilpancingo 2,381 Zihuatanejo 500 Atoyac 500 San Luis Acatlán 300 Acapulco 4,892
  • FAMILIAS AFILIADAS VALIDACIÓN 2009 386,482 7 Jurisdicciones 81 Municipios 02 Norte 01 39,391 Tierra Caliente 19,061 04 Montaña 89,415 03 05 Costa Centro Grande 85,029 37,201 06 Costa 07 Chica Acapulco 74,623 41,762
  • Red de Módulos de Afiliación y Orientación 01 Tierra 02 03 04 Montaña 05 Costa 06 Costa 07 Acapulco Caliente Norte Centro Grande Chica 10 MAO’S 7 MAO’S 4 MAO’S 2 MAO’S 4 MAO’S 8 MAO’S 19 Municipios 5 MAO’S 15 Municipios 1 Municipio 9 Municipios 16 Municipios 13 Municipios 8 Municipios H.B.C. S.Luis H.B.C. H.B.C. Acatlan H.B.C. Olinala Alcozauca H.B.C. Tixtla Tecpan UMQ/ H.B.C. Arcelia H.B.C. Xalitla H.B.C. DMS Zumpango H.B.C. H.G. Copala Chilapa H. G. Tlapa H.G. Zihuata H.G. nejo Taxco H.G. H. G. H.B.C. Omete CAAPS H.B.C. Acapulco H.M.N.G. Malinal pec H. G. Acatepec H.G. Coyuca Chilpan tepec H.G. Chilpancingo cingo Atoyac Catalán H.G. H. G. Ayutla Iguala H.B.C. H.B.C. Xochihue H. G. Tlacoapa huetlán H.B.C. Renacimiento Petatlán H.B.C. Acapulco San H.B.C. H.B.C. Marcos H.G. H.B.C. Zapotitlán Huamux Huitzuco Quechul Tablas titlan tenango H.B.C. Xochistla H..B.C. H.B.C. H.B.C. huaca Filo de Heliodoro H.M.N.I.G. Caballos Castilo Tlapa Coahua 40 Módulos de yutla H.B.C. Afiliación y Orientación Cuajini cuilapa 81 Municipios 1 Brigada Móvil de Afiliación y Operación
  • ¿Cuáles son los requisitos para afiliarse al Seguro Popular? •No ser derechohabiente de la seguridad social. •Solicitar la afiliación voluntariamente. •Entregar copia de la CURP o documento oficial que la contenga, o en caso de no contar con ella, copia del acta de nacimiento de cada integrante de la familia. •Proporcionar copia de una identificación oficial con fotografía del titular. •Cubrir, en su caso, la aportación económica.
  • ¿Qué ofrece el Seguro Popular? Es un seguro voluntario que ofrece atención médica en Centros de Salud y Hospitales de la Secretaría de Salud, cubriendo las enfermedades mas frecuentes y los medicamentos requeridos. El Seguro Popular ofrece a todos los miembros de las familias afiliadas, el paquete de servicios médicos incluidos en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), que contempla entre otras cosas: Consulta Hospitalización Atención de General y y las cirugías partos y Medicamentos más frecuentes cesáreas Exámenes de Exámenes preventivos Laboratorio y radiografías
  • ¿Cómo participa el Estado? •Firma Acuerdo de Coordinación con ¿Cuánto cuesta el Seguro el Ejecutivo Federal por conducto de Popular? su Secretaria de Salud. •Coordina inversiones dentro del Sistema de Protección Social en El Financiamiento es cubierto por Salud. las aportaciones que realizan los •Paga Aportación Solidaria Estatal gobiernos federales y estatales así de $461.8 por cada PERSONA que se como las propias familias. Para afilie, para recibir de la Federación determinar el monto de la cuota de $890.6 por cada PERSONA cada familia, que se establece en (comprende recurso transferible de función de su nivel de ingresos, se la Aportación Solidaria Federal + le aplica un estudio Cuota Social Transferible). socioeconómico. Las familias que se ubican en los niveles más bajos de ingresos no realizan ninguna aportación para ser beneficiarias del Seguro Popular
  • La Ley General de Salud: Artículos 77 Bis 3, Bis 13 y Bis 5 numeral IX establece: Las familias y personas que no sean derechohabientes de las instituciones de seguridad social o no cuenten con algún otro mecanismo de previsión social en salud, se incorporarán al Sistema de Protección Social en Salud que les corresponda en razón de su domicilio, con lo cual gozarán de las acciones de protección en salud a que se refiere este Título. •Para sustentar el Sistema de Protección Social en Salud, el Gobierno Federal y los gobiernos de los estados y del Distrito Federal efectuarán aportaciones solidarias por familia beneficiaria…… •Corresponde a los gobiernos de los estados y el Distrito Federal, dentro de sus respectivas circunscripciones territoriales......... Promover la participación de los municipios en los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud y sus aportaciones económicas mediante la suscripción de convenios, de conformidad con la legislación estatal aplicable.
  • Aportación Solidaria Municipal (ASM) complementaria a la Aportación Solidaria Estatal (ASE) Para que la Federación continué otorgando los subsidios para brindar atención médica a las familias afiliadas y podamos incorporar a más familias hasta llegar a ofrecer cobertura a todas, es necesario que cada municipio participe: • Firmando un Convenio con la Secretaría de Salud estatal. •Informando el monto de sus gastos dirigidos a la atención médica de las personas, programados para el año. •Reportando el gasto realizado en atención médica de las personas.
  • ¿Dónde informa cada municipio el monto de sus gastos dirigidos a la atención médica de las personas? En el Anexo IV del Convenio de Colaboración
  • Anexo IV del Convenio de Colaboración AQUÍ SE INFORMA EL MONTO PROGRAMADO PARA EL AÑO
  • ¿Cómo y dónde reporta cada municipio el gasto realizado en atención médica de las personas? Mediante el formato que viene en el Anexo IV del Convenio de Colaboración
  • Anexo V del Convenio de Colaboración ANEXO V Secretaría de Salud Servicios de Salud en el Estado de Guerrero Seguro Popular CONCEPTO: APORTACIÓN SOLIDARIA MUNICIPAL AL SPSS 2008 Formato de Certificación de Gasto de la Partida MUNICIPIO: FECHA: ____________ Tipo de documento Número Fecha Proveedor y/o Beneficiario Importe Observaciones Aquí se (1) (2) (3) (4) (5) (6) reportan los gastos realizados durante el año, una hoja por cada SUBTOTAL DE LA HOJA 0.00 partida. TOTAL ACUMULADO 0.00 LA DOCUMENTACION ORIGINAL COMPROBATORIA CORRESPONDIENTE CUMPLE CON LOS REQUISITOS FISCALES, ADMINISTRATIVOS Y NORMATIVOS VIGENTES VINCULADOS AL PROGRAMA Y SE ENCUENTRA PARA SU GUARDA Y CUSTODIA EL H. AYUNTAMIENTO, MISMA QUE ESTA A DISPOSICION DE LA SECRETARIA DE SALUD PARA SU REVISIÓN O EFECTOS QUE SE CONSIDEREN PROCEDENTES. PRESIDENTE MUNICIPAL TESORERO O SECRETARIO GENERAL (1) Describir sí se trata de Factura, Recibo o Nómina (2) Detallar el Número de factura o documento correspondiente. En caso de tratarse de Nómina (s/n) (3) Corresponde a la fecha en que fue expedida la Factura, Recibo o Nomina (4) Detallar la razón social o nombre del beneficiario (5) Importe de Factura, Recibo o Nomina. (6) Concepto del documento. En caso de tratarse de nómina describir el periodo en cuestión.
  • Operación: Conformación de la RED de Prestadores de Servicios Médicos. 14 Hospitales Generales 20 Hospitales Básicos Comunitarios “En 954 Centros de Salud 2008, (incluye 49 unidades móviles de salud) todas las unidades 2 Hospitales de la Madre y el Niño de salud están 2 Institutos Estatales en la RED” 1 Unidad Médico Quirúrgica Total: 993 Unidades de Salud
  • BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD  Es la lista de intervenciones de salud que se oferta a los beneficiarios  Incluye procedimientos de prevención, detección, consejería, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación  Se entrega al beneficiario con la finalidad de garantizar su conocimiento (como anexo a su carta de derechos y obligaciones) Evolución del CAUSES 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 6 7 8 0 4 2
  • EL CATÁLOGO DE SERVICIOS DE SALUD • ES LA LISTA DE INTERVENCIONES DE SALUD QUE SE OFERTA A LOS BENEFICIARIOS • INCLUYE PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN, CONSEJERÍA, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN • SE ENTREGA AL BENEFICIARIO CON LA FINALIDAD DE GARANTIZAR SU CONOCIMIENTO (COMO ANEXO A SU CARTA DE DERECHOS Y OBLIGACIONES)
  • BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008 Los servicios que incluye el CAUSES se dividen en: I. Salud Publica ( 26 acciones) II. Consulta de Medicina General o Familiar y de Especialidades ( 99 acciones) III. Odontología ( 8 acciones) IV. Urgencias ( 26 acciones) V. Hospitalización ( 38 acciones) VI. Cirugía ( 69 acciones) 266 Intervenciones y 307 medicamentos asociados
  • BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008 I. Salud Publica  Servicios de Detección y Prevención dirigidas a prevenir enfermedades durante la línea de vida. (Menores de 5 anos, para niñas y niños de 5 a 9 anos, adolescentes de 10 a 19 anos, hombres de 20 a 59 anos, mujeres de 20 a 59 anos y mujeres y hombres de 60 anos y mas)  Promoción a la salud de vacunación y planificación familiar  Vacunación  Detección de diabetes, hipertensión arterial y tuberculosis  Diagnóstico oportuno y atención especializada de alcoholismo, tabaquismo y de violencia familiar y sexual. II. Consulta de Medicina General o Familiar y de Especialidades  Diagnostico y tratamiento de las enfermedades infecciosas y crónicas que se presentan en niños y adultos en el primer nivel de atención y aquellas que se refieren a un segundo nivel con el especialista  Salud reproductiva.  Atención del Embarazo y sus complicaciones  Atención del recién nacido sea sano o con complicaciones.  Rehabilitación. fracturas no complicadas y de parálisis facial.
  • BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008 III. Odontología  Prevención de enfermedades dentales.  Eliminación de caries y de infecciones dentales  Extracción y restauración de piezas dentales IV. Urgencias  Considera el manejo en la sala de urgencias de lesiones de menor grado como los esguinces, hasta situaciones que ponen en peligro la vida IV. Hospitalización  Diagnóstico y tratamiento de padecimientos agudos y crónicos, que requieren atención por médicos especialistas y la atención del paciente en un área de hospitalización para su seguimiento y tratamiento médico. VI. Cirugía  Intervenciones quirúrgicas de padecimientos agudos y de aquellos que permiten manejar la cirugía programada o ambulatoria, incluye los estudios para la confirmación diagnóstica.  Las intervenciones quirúrgicas mas frecuentes.  Diagnostico y tratamiento de fracturas y el material de osteosintesis
  • Servicios otorgados a pacientes afiliados al Sistema de Protección Social en Salud 2005 – 2009* FUENTE: Formato de Servicios Otorgados a afiliados del SPSS, DPSS. * Hasta Septiembre
  • Atención Médica Segundo Nivel Septiembre 2009 SE OTORGARON UN TOTAL DE: Por servicio 651,560 ATENCIONES Por especialidad FUENTE: Formato de servicios otorgados a pacientes afiliados al SPSS, DPSS. FUENTE: Formato de servicios otorgados a pacientes afiliados al SPSS, DPSS.
  • PORTABILIDAD DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD Garantizar la portabilidad de los derechos que gozan los afiliados del Sistema de Protección Social en Salud para recibir un conjunto de servicios Médicos en cualquier estado de la República Mexicana, independientemente de la entidad federativa donde se haya incorporado, mediante un mecanismo de compensación que cubra los costos en que incurran las unidades por la provisión de dichos derechos.
  • PACIENTES INTERESTATALES ATENDIDOS EN EL ESTADO DE GUERRERO SEPTIEMBRE 2009 FUENTE: ARCHIVO SICOM 2009 TOTAL DE MONTO TOTAL: REGISTROS: 282 $ 1,763,534.69 FUENTE: ARCHIVO SICOM 2009
  • PACIENTES INTERESTATALES DEL ESTADO DE GUERRERO ATENDIDOS EN OTRAS ENTIDADES SEPTIEMBRE 2009 MONTO TOTAL: TOTAL DE REGISTROS: $2,808,796.16 516
  • ESTRATEGIA: EMBARAZO SALUDABLE A partir de mayo de 2008 se están afiliando a todas las mujeres embarazadas junto con sus familias, para garantizarles una adecuada atención médica, coadyuvando a disminuir el riesgo de muerte materna y neonatal.
  • ESTRATEGIA: SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA GENERACIÓN OBJETIVO “Reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la población de los recién nacidos contribuyendo a “El Seguro Médico para una Nueva un crecimiento y desarrollo saludables durante los Generación, ofrecerá cobertura médica primeros años de vida, mejorando la salud de las (consultas, tratamientos y medicinas) a familias de menos ingresos y avanzando hacia un todos los niños mexicanos nacidos en esquema de Aseguramiento Universal”. territorio nacional a partir del 1° de diciembre de 2006, y que no se encuentran adscritos en ningún esquema de seguridad social tradicional como el IMSS o el ISSSTE”. 111 Intervenciones quedaron en el CAUSES y 44 a Gastos Catastróficos. 116 Patologías fuera de CAUSES con tabulador
  • FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS (FPCGC) Es un fondo constituido para financiar el tratamiento de enfermedades que se consideran de Gastos Catastróficos y que por su alta complejidad de atención implican un alto costo en virtud de la frecuencia con la que ocurren, siendo éste un fondo sin límites de anualidad presupuestal, con reglas de operación definidas y que recibe el 8% del total de los recursos que se asignan a cada estado para la atención de familias beneficiarias del Seguro Popular. Enfermedades financiadas por el FPCGC:  Cáncer en Niños y Adolescentes  Cáncer Cervicouterino  Cáncer de Mama  Cataratas  Prematurez  Malformaciones congénitas  Tratamiento del VIH/SIDA.
  • RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN DE PADECIMIENTOS DEL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS • CANCER EN NIÑOS INSTITUTO ESTATAL DE CANCEROLOGIA • CANCER CERVICOUTERINO • CANCER DE MAMA HMNIG TLAPA HMNG • CUIDADOS INTENSIVOS CHILPANCINGO NEONATALES H.GRAL. ACAPULCO INSTITUTO ESTATAL DE OFTALMOLOGIA • CIRUGIA DE CATARATAS A través de CENSIDA se está financiando la atención de pacientes con VIH-SIDA
  • ACTIVIDADES DEL GESTOR MÉDICO 1. Asesoría médica 6. Seguimiento clínico 2. Satisfacción del usuario 7. Alcance de los beneficios ofertados 3. Oportunidad de los servicios 8. Supervisión de farmacias 4. Directorio de la red 9. Red de Alta Especialidad 5. Retroalimentación con prestadores 10. Informes
  • Brindar protección social en materia de salud es atender un compromiso prioritario establecido en la Constitución Política, además es una estrategia de combate de la pobreza.